Термическое повреждение - это вид травмы, возникшей вследствие действия высокой, (ожоги, ожоговая болезнь) и низкой (отморожение, ознобление) температуры. По виду фактора, который вызвал повреждение, можно подразделить ожоги: термические, электрические, химические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется определенной глубиной и площадью поражения.

Классификация ожогов имеет 4 степени согласно клиническим проявлениям и глубине поражения тканей.

При ожоге I степени в ткани возникает асептическое воспаление, наблюдаются его характерные признаки боль, припухлость, покраснение, повышение температуры и нарушение функции.

При ожоге II степени во внесосудистое русло диффузией поступает плазма, при этом отслаивается эпидермис, образуются пузыри с прозрачным, желеобразным содержимым, которое может помутнеть при инфицировании.

При ожоге III-а степени характерным является развитие некроза кожи, который частично захватывает сосочковый слой. Отмечается выраженная отечность тканей, напряжение, поверхность на вид белесоватая или покрыта сухим струпом, снижены болевая и тактильная чувствительность. При I–III-а степени поражения рана заживает самостоятельно, эпителизируется за счет росткового слоя дермы, так как это поверхностные повреждения.

При ожоге III-б степени возникает некроз всех слоев кожи. Поверхность покрывается сухим буровато-коричневым струпом, спаянным с глубжележащими тканями. Нет болевой и тактильной чувствительности.

При ожоге IV степени возникает некроз кожи, и глубжележащих тканей. Струп плотный и толстый, может иметь черный цвет. Самостоятельное восстановление кожи при данной степени ожога невозможно, и рана заживает рубцеванием. Такой ожог является глубоким. Глубина поражения сразу не выявляется, а лишь предполагается, истинную глубину ожога можно определить только спустя неделю. Для ориентировочной оценки глубины термического поражения осуществляют проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление волоса).

Для определения площади ожога имеется «правило ладони», согласно которому размер ладонной поверхности кисти равен 1% от общей площади кожного покрова. Кроме того, площадь ожоговой поверхности можно установить по «правилу девятки», при этом рассчитывают, что площадь кожи частей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). Всего насчитывается 11 девяток, в сумме 99% всей поверхности тела и 1% на промежность и наружные половые органы. Данные методы не являются абсолютно точными, поэтому для более точного определения размера раневой поверхности можно воспользоваться другими способами, например, по таблице Постникова, весовым и другими способами.

Выделяют термин ожоговая болезнь. При термическом поражении прежде и раньше повреждается кожа, выполняющая важнейшие функции в организме: защитную, детоксикационную, терморегулирующую, дыхательную и иммунокомпетентную. Потеря кожным покровом данных функций в результате ожогового повреждения ведет к вторичному поражению внутренних органов и развитию ожоговой болезни. Чаще она развивается при глубоких ожогах при площади поражения более 10% и при поверхностных – более 20%. При ожоговом поражении верхних дыхательных путей возможность развития ожоговой болезни увеличивается. В развитии ожоговой болезни есть 4 стадии: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок - это патологическое состояние, сопровождающееся нарушением функции эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем со значительным нарушением микроциркуляции и обмена веществ организма. В состоянии шока выделяют две фазы, причем в первую (эректильную) фазу в клинике больной в состоянии возбуждения, он суетится, кричит вследствие интенсивного болевого синдрома. Характерным является длительная вторая фаза (торпидная) – до 3 суток, в течение которых больной заторможен. Когда восстанавливается кровоснабжение в области повреждения, токсические вещества в больших количествах переходят в сосудистое русло, в результате чего наступает острая ожоговая токсемия. Одним из первых ее проявлений будет повышение температуры до 38-39° С. Интоксикация организма в целом вызывает энцефалопатию, печеночно-почечной недостаточность.

Течение ожогового повреждения, состояние пациента, исход зависят от своевременности, правильности выбора лечения и адекватности ухода за пациентом. Комбустиологическая травма может завершиться различно: выздоровлением с полным восстановлением функции раневой области, заживлением ожоговой раны со снижением уровня трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%.

Первая помощь и лечение при ожоге. Сначала необходимо остановить влияние повреждающего фактора, с помощью холодной воды производят охлаждение поверхности ожога. Для ее обработки какие-либо мазевые повязки, пудры, молоко, яйца применять запрещено. Рекомендуется наложить сухую асептическую повязку, при ожоге конечности осуществляют транспортную иммобилизацию, отвезти в стационар.

Первая помощь при химических ожогах также направлена на прекращение действия агента, для чего кожу промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Лишь в случае, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), при взаимодействии которого с водой возникает реакция с образованием тепла, воду не используют, иначе возникнет дополнительное повреждение. После промывания вещества, проникшие в глубину тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью – 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью – 20% раствором сахара, при поражении органическими соединениями алюминия – бензином, керосином в виде повязок или примочек. В последующем химический ожог лечат по тем же принципам, что и термическое поражение. Амбулаторно лечат ожоги I-II степени с площадью поражения менее 10% поверхности тела. Всех других пострадавших необходимо лечить стационарно. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности также желательно лечить в стационаре.

Особенности ухода при лечении ожогов. Больных госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. Таких больных лучше лечить в отдельных палатах.

Если площадь ожога велика, то она часто инфицируется. Данные микроорганизмы чрезвычайно устойчивы ко многим современным антибиотикам, вызывая развитие госпитальной инфекции. В ее лечении возникают трудности, из-за трудности выбора высокоэффективного средства. Ожоговые больные могут становиться источником для инфицирования других пациентов. Вследствие чего необходимо соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, и специальный халат или фартук. При предстоящем контакте с больным проводят гигиену рук и надевают перчатки, работая затем так, чтобы не дотрагиваться до окружающих предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После контакта с пациентом фартук и перчатки снимают и снова моют руки. При загрязнении одежды ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.

Очень важно поддержание чистоты в палатах при уходе за ожоговыми больными. Для этого проводится влажная уборка, осуществляемая 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения. Чаще, чем в других палатах, меняется постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывается в специальные мешки и отправляется в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся на проведении различных медицинских манипуляций вне палаты. Специальными дезсредствами протирают поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в палате. При очень обширных площадях ожогов для предотвращения нагноения важно эффективно поддерживать стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении в управляемой абактериальной среде. Пациенты находятся в палатах-изоляторах на кроватях-сетках с воздушными матрацами. С помощью однонаправленного ламинарного потока поддерживается постоянная влажность и температура воздуха. Данные условия в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией снижают обсемененность ран и ускоряют подготовку к кожной пластике.

Смены повязок при обширных ожогах выполняется только под общим обезболиванием. Для облегчения снятия повязки пострадавшего можно сначала уложить в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассечь и снять повязку. Затем больного закутывают в стерильную простыню и доставляют в перевязочную. При ожоге обеих рук больные нуждаются в помощи при различных гигиенических процедурах, принятии пищи. Ожоги лица очень опасны, так как часто бывают глубокими с повреждением глаз, ротовой полости и верхних дыхательных путей.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты. Коньюнктивальную полость промывают физиологическим раствором с помощью резинового баллончика. После данной процедуры, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают пипеткой 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Таким образом осуществляется профилактика и лечение воспаления слизистой оболочки глаза – коньюнктивита.

Особенности ухода при лечении ожоговой болезни. С первого дня данные больные нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее рациональна. Необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная смена загрязнившегося материала, фиксирующего катетер к коже. Это предупреждает развитие септических осложнений, когда катетер становится входными воротами инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену необходимо тут же прекратить, а катетер удалить. Состояние ухудшают потери жидкости и белков через значительную раневую поверхность. Восполнение ведется с помощью парентерального питания. По объему оно может быть полным, то есть составлять суточную потребность питательных веществ и витаминов, и неполным, дефицит восполняется на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. В качестве парентерального питания используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (полиамин, аминокровин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (дисоль, трисоль, Рингера).

При восстановлении двигательной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное сочетают с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом растворы вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

Отморожения. При холодовой травме возможно поражение как организма в целом, так и различных его частей. Чаще всего бывает отморожение (congelatio) конечностей, ушей, носа и щек.

Причинами возникновения отморожения являются низкая температура окружающей среды, повышенная влажность воздуха, значительная скорость ветра. Местно развитию повреждения способствуют различные факторы, в том числе сосудистые заболевания (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен ног), перенесенные переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. Значительно ускоряют наступление отморожения алкогольное опьянение, переутомление, истощение, адинамия, бессознательное состояние, некоторые физические недостатки.

В развитии отморожение выделяют 2 периода: дореактивный, - от получения травмы до восстановления нормальной температуры пораженной области и реактивный период. По клиническим проявлениям и глубине поражения выделяют четырехстепенную классификацию отморожений.

Отморожение I степени не влияет на общее состояние организма. В дореактивный период кожа цианотична, в реактивный становится гиперемированной. После согревания возникает болевой синдром, движения в суставах активны. Выздоровление наступает на 5-7 день. После выздоровления в области бывшего повреждения могут быть гиперпигментация, повышенная потливость или сухость кожи. Расстройства кровообращения, которые возникали при возникновении травмы, в пораженной зоне обусловливают большую возможность в этой области повторного отморожения. При II степени отморожения характерны более интенсивный болевой синдром, зуд, жжение, возникновение отека области повреждения. Данные симптомы в течение двух дней исчезают, после чего появляются пузыри. Отек постепенно может переходить за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий слущивается, происходит эпителизация. При III степени отморожения ткани поражены более глубоко. Возникают геморрагические пузыри, так как повреждается кожа, подкожная жировая клетчатка с кровеносными сосудами. Клинически отмечается интенсивная локальная боль, потеря тактильной, температурной чувствительности, общие признаки интоксикации. Через 2-3 недели происходит отторжение некротизированных тканей, и формируется раневая поверхность. Заживление раневого дефекта длится 1-3 месяца путем образования соединительнотканного рубца.

Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубоколежащих тканей вплоть до костей. Глубина поражения более-менее четко определяется лишь через 5-7 дней при образовании четких границ мертвых тканей, окончательный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение некротических участков идет несколько месяцев и может осложниться влажной гангреной.

Первая помощь и лечение при отморожении. Лечение отморожения необходимо начать на догоспитальном этапе, так как его результаты напрямую зависят от адекватности и своевременности оказания первой помощи. Чаще ее оказывают в дореактивном периоде отморожения. Первоочередной задачей является устранение действия повреждающего агента, после чего необходимо восстановить кровообращение в зоне, подвергшейся действию холода, которое осуществляется двумя путями. Сняв с конечностей промерзшие одежду и обувь, на пораженные участки накладывается изолирующая повязка, пострадавшему дается горячее питье и организуется скорейшую его доставку в ближайший стационар. Согласно другому методу, пораженную конечность помещают в воду, температура которой равна 17-18°С, и постепенно (в течение 1 часа) доводят ее до 36°С. При возникновении гиперемии, активных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» зоны поражения процедуру заканчивают. Осушив сухим полотенцем конечность, на нее накладывается ватно-марлевая повязка и надевается целлофановый мешок.

Пациенту также дается горячее питье и его укладывают в постель.
Таким образом в зоне поражения создают усиление местного кровообращения, реактивную гиперемию. Нельзя оттирать пораженный участок снегом в связи с дополнительной травматизацией участка и еще большим снижением температуры данной области.

Особенности ухода при лечении отморожения. Больных с отморожением нужно госпитализировать в «гнойную» палату, так как некротизированные ткани являются благоприятной средой для присоединения и развития инфекционных осложнений. У пациентов возможны нагноение пузырей, острый лимфангит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит, сепсис. При выполнении перевязок и хирургических вмешательств необходимо строго придерживаться правил асептики, а также соблюдать меры личной и общественной гигиены при манипуляциях, связанных непосредственно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья). Данные меры помогают предупредить развитие внутрибольничной инфекции, присоединение тяжелых инфекционных осложнений.

Наличие большого количества некротизированных тканей при отморожении сопутствует созданию благоприятных условий для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Флора таких ран имеет смешанный аэробно-анаэробный характер. Анаэробные микроорганизмы вызывают появление специфического неприятного запаха, исходящего от раны. Устраняют неприятные запахи с помощью специальных средств с дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Не менее 2 раз в сутки нужно выполнять перевязки, во время которых для рук и ног делают ванночки с антисептическими растворами. Травме чаще подвержены руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения весьма характерна интенсивная боль, усиливающаяся после согревания пораженной области и при движениях. При отморожении I степени имеется некоторая тугоподвижность в межфаланговых суставах, которая может сохраняться до двух недель. Это обусловливает значительное снижение двигательной функции рук и ног. Общее состояние страдает мало (кроме 4 степени) и обычно быстро нормализуется. У пациентов сохранен аппетит, двигательная активность, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Но функциональная несостоятельность пораженных конечностей, особенно рук, затрудняет, или исключает возможность проведения больным самостоятельно гигиенических мероприятий, кормления, физиологических отправлений. Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи. Очень важна социальная адаптация пациента, которая осуществляется при участии медицинских работников.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 4458 | Нарушение авторских прав

| | | | | | 7 | | | | | | | | | | |

Под термическим повреждением понимают такой вид травмы, который вызван действием высокой (ожоги, ожоговая болезнь) и низкой (отморожение, ознобление) температуры. По данным ВОЗ по частоте распространения ожоги занимают третье место среди других травм и встречаются у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Отморожения наблюдаются реже, однако длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации придают этому виду травмы не меньшую актуальность. Своевременное оказание первой помощи и проведение адекватных лечебных мероприятий с надлежащим уходом в условиях хирургического или травматологического стационара является залогом того, что процент неблагополучного исхода, в том числе и выход пострадавших на инвалидность, снижается. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения названных вопросов, которые включены в программу по курсу ухода за хирургическими больными.

Ожоги

В зависимости от фактора, вызвавшего повреждение выделяют термические, химические, электрические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется глубиной и площадью поражени я.

Пользуются четырехстепенной классификацией ожога. При ожоге I степени в тканях развивается асептическое воспаление, и клинически наблюдается боль, покраснение, припухлость, повышение температуры и нарушение функции. При ожоге II степени за пределы сосудов обильно поступает плазма, которая отслаивает эпидермис, образуя пузыри. Их содержимое прозрачное, желеобразное, при инфицировании мутнеет. При ожоге III -а степени развивается некроз кожи, частично захватывая сосочковый слой. Клинически отмечается отечность тканей, их напряжение, поверхность белесоватая или покрыта сухим струпом, болевая и тактильная чувствительность снижены. При I-III-а степени поражения рана самостоятельно эпителизируется за счет росткового слоя дермы, это поверхностные повреждения.

Для ожога III -б степени характерен некроз всех слоев кожи. Поверхность покрыта сухим буровато-коричневым струпом, он спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. При ожоге IV степени развивается некроз кожи, и глубже лежащих тканей. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета. В обоих случаях самостоятельное восстановление кожи невозможно, и рана заживает рубцеванием. Такой ожог называется глубоким.

Истинную глубину ожога можно определить только спустя неделю. Тем не менее, проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление волоса) изначально позволяет ориентировочно судить о глубине термического повреждения.

Для определения площади ожога пользуются «правилом ладони», по которому размеры ладонной поверхности кисти равны 1% от общей площади кожного покрова. По «правилу девятки» площадь кожи отдельных областей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). С учетом того, что у человека две руки и две ноги, всего насчитывается 11 девяток, т.е. 99% от общей поверхности тела и 1% приходится на промежность и наружные половые органы. Точнее площадь ожога определяют по таблице Постникова, весовым и другим способом.

Ожоговая болезнь. При ожогах чаще всего страдает кожа, которая выполняет защитную, терморегулирующую, детоксикационную, дыхательную и иммунокомпетентную функции. Некомпенсированная утрата функций кожи вследствие ожога приводит к вторичной патологии внутренних органов, и развивается ожоговая болезнь. Считается, что она имеет место при глубоких ожогах с площадью поражения больше 10% и при поверхностных - более 20%. Ожог верхних дыхательных путей повышает вероятность развития ожоговой болезни.

В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок - это патологическое состояние с дисфункцией нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных реакций в организме. В первую (эректильную) фазу ожогового шока наблюдается возбуждение пострадавшего, больной суетлив, кричит от боли, зовет на помощь. Другой особенностью ожогового шока является большая продолжительность второй его фазы (торпидной) - до 3 суток, когда имеет место психо-эмоциональная и двигательная заторможенность пациента.

При восстановлении микроциркуляции в зоне травмы происходит массивное поступление токсинов в сосудистое русло, и развивается следующий период болезни - острая ожоговая токсемия . Первым ее признаком является повышение температуры до 38 - 39° С. Нарастание интоксикации сопровождается энцефалопатией, печеночно-почечной недостаточностью.

Нагноение ожоговой раны является точкой отсчета другого периода - ожоговой септикотоксемии , когда ведущее значение приобретает микробный фактор. Вследствие бактериемии формируются отдаленные метастатические гнойники (абсцесс легких), генерализуется воспалительный процесс и развивается сепсис. Этот период характеризуется полиорганными нарушениями и прогрессированием катаболизма вплоть до кахексии.

Когда ожоговая рана заживает, а патологические изменения в органах (миокардит, пиелонефрит, энтерит) сохраняются, речь идет о заключительном периоде болезни - реконвалесценции . В это время происходит восстановление функции жизненно важных органов и систем. При благоприятном ходе болезни преобладают анаболические реакции. Если же раны не заживают, развивается раневое истощение, которое нередко становится причиной летального исхода.

Исход ожога зависит от правильности лечения и адекватности ухода за пострадавшими. Комбустиологическая травма может завершиться выздоровлением с полным восстановлением функции поврежденной области, заживлением ожоговой раны с утратой трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%.

Первая помощь и лечение при ожоге

Оказывая первую помощь при ожоге, устраняют действие повреждающего фактора, струей холодной воды охлаждают ожоговую поверхность. Для ее обработки какие-либо мазевые повязки, пудры, яйца, молоко использовать нельзя. По возможности накладывают сухую асептическую повязку, а при ожоге конечности выполняют транспортную иммобилизацию, и пострадавшего доставляют в стационар.

Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют случаи, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), взаимодействие которого с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. В результате возможно дополнительное термическое повреждение. После промывания водой остатки веществ, проникших вглубь тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью - 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью - 20% раствором сахара, при повреждении органическими соединениями алюминия - бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от термического повреждения тканей.

В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Пострадавших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.

При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны, осторожно обмывая ее 1% новокаином или физиологическим раствором. На рану накладывают сухую асептическую повязку или используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол и т.д.). Для обезболивания применяют наркотики, ненаркотические анальгетики или орошение раны раствором новокаина. Больные выздоравливают через 3-5 дней после травмы.

При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают раствором новокаина и накладывают повязку с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь). Заживление, как правило, наступает в течение 10-12 дней.

При ожогах III - IV степени помимо указанного проводят хирургическую обработку ожога или кожную пластику. Все операции выполняют только после выведения больного из шока.

Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.

При ожоговом шоке купируют боль, проводят лечение гипоксии, сердечно-сосудистых расстройств, печеночно-почечной недостаточности, коррекцию белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия крови; детоксикацию организма и антибактериальную терапию. Критерием их эффективности является улучшение показателей гомеостаза.

При лечении в период острой ожоговой токсемии ведущее значение приобретает детоксикация организма, коррекция метаболических нарушений, профилактика и лечение инфекционных осложнений и сердечно-легочной недостаточности.

Основными задачами лечения в период ожоговой септикотоксемии являются терапия инфекционных осложнений, коррекция анемии и метаболических расстройств. При этом важное значение приобретает восполнение колоссальных энергетических затрат, используя искусственное лечебное питание.

Особенности ухода при лечении ожога

Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.

У обожженных обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции . В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барьеров» . Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким образом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.

При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения. Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.

Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства одноразового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрац меняют. После выписки больного матрац подвергают специальной обработке в дезокамере.

Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.

Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что все обожженные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока. В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.

Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снимают повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.

Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.

Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомическими областями.

Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда - уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза - коньюнктивита.

Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы - паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.

Крайне неприятны ожоги промежности , поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем заноса с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей обработки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.

Особенности ухода при лечении ожоговой болезни

Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная замена загрязнившегося материала, которым фиксируют катетер к коже. Это позволяет предупредить развитие септических осложнений, когда катетер становится проводником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. С целью профилактики воздушной эмболии во время переливания следят за герметичностью системы в месте ее соединения с катетером, а после завершения инфузионной терапии его канюлю закрывают специальной пробкой-заглушкой. Во избежание тромбоэмболических осложнений регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают катетер физиологическим раствором с гепарином.

Во время ухода контролируют состояние пациента и оценивают эффективность терапии. При этом определяют цвет, температуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является изучение почасового и суточного диуреза . Для этого у тяжелых больных катетеризируют мочевой пузырь. Выведение мочи в количестве 1 мл на 1 кг веса в 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения.

У больных с ожоговой болезнью практически всегда развивается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к ингаляции кислорода через катетер , подведенный к носу пострадавшего. При ожогах верхних дыхательных путей, когда имеются отек слизистой и бронхоспазм, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусственную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево.

Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лекарственных средств и осуществления трахео-бронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматична, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных требуется соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная обработка и замена.

Длительное время у больных с ожоговой болезнью в организме преобладают процессы катаболизма. Состояние усугубляется потерями жидкости и белков через обширную раневую поверхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питания . По объему оно может быть полным, когда обеспечивают суточную потребность питательных веществ и витаминов, и неполным, когда их дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисоль).

Таким образом, правило «трех катетеров»: введение катетера в нос для ингаляции увлажненного кислорода, в вену - для инфузионной терапии и в мочевой пузырь - для измерения почасового диуреза , в полной мере позволяет реализовать необходимые требования по качественному лечению пациентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними.

У некоторых больных при условии восстановления двигательной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное сочетается с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом питательные смеси, содержащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

В целом же в первые дни болезни показано питание по типу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим аппетитом больного рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем после выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11 , при которой увеличивают содержание молочных продуктов (творог, сыр), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количество хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая ценность при этом достигает 3500-3800 ккал.

Надо помнить еще одно обстоятельство, доказана возможность инфицирования ожоговых ран микробами, поступающими в организм с пищей. Проходя через желудочно-кишечный тракт, они с фекалиями переносятся на раневую поверхность. Поэтому рекомендуют использовать термически обработанные продукты, а сырые фрукты и овощи исключают из рациона.

Отморожение

Холодовой травме может подвергаться как организм в целом, так и различные его области. Чаще всего наблюдается отморожение (congelatio) конечностей, носа, ушей и щек.

Среди причин развития отморожения отмечают главную - влияние низкой температуры окружающей среды, и второстепенные - повышенную влажность воздуха и большую скорость ветра. Существуют местные факторы, способствующие развитию отморожения , в том числе сосудистая патология конечностей (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен ног), перенесенные ранее переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. К общим факторам относят алкогольное опьянение, переутомление, истощение, адинамию, бессознательное состояние, а также физические недостатки.

Отморожение развивается в 2 периода: дореактивный, - с момента получения травмы до нормализации температуры отмороженной области и реактивный период .

Клиника отморожений . Чаще всего используют четырехстепенную классификацию отморожений [Арьев Т.Я., 1940].

Отморожение I степени , как правило, не оказывает влияния на общее состояние организма. В дореактивный период кожа цианотичная, в реактивный она становится гиперемированной. После согревания усиливается боль, движения в суставах активны. Выздоровление обычно наступает на 5-7 день. Иногда наблюдаются остаточные явления в виде гиперпигментации, повышенной потливости или сухости кожи. Имевшиеся расстройства кровообращения в пораженной зоне обусловливают предрасположенность этой области к повторному отморожению.

Для II степени отморожения характерна более интенсивная боль, зуд, жжение, возникает отек. Эти симптомы, обычно, в течение двух дней исчезают, и тогда появляются пузыри. Отек распространяется за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий слущивается, а поврежденная поверхность покрывается молодым эпидермисом.

При III степени отморожения наблюдается более глубокое поражение тканей, включая кожу и подкожную клетчатку с имеющимися в ней сосудами, вследствие чего возникают геморрагические пузыри. Клинически отмечается выраженная локальная боль, теряется тактильная и температурная чувствительность, появляются общие признаки интоксикации. Через 2-3 недели происходит отторжение омертвевших тканей, и образуется рана. Заживление раневого дефекта продолжается 1-3 месяца и идет путем образования соединительнотканного рубца.

Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей. Глубину поражения сразу определить нельзя, это возможно через 5-7 дней, когда сформируется отграничивающий барьер, а окончательный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение омертвевших участков длится несколько месяцев и часто осложняется влажной гангреной

Среди других видов холодовой травмы встречается ознобление , которое является видом хронического отморожения. Его появлению способствует повышенная влажность воздуха и ветер. Оно возникает чаще на открытых частях тела - на лице, на стопах, и у лиц пожилого и старческого возраста.

Клиника ознобления аналогична отморожению I степени и проявляется дерматитом. Кожа с синюшным оттенком, на ощупь холодная, отечность не выражена, болевая и тактильная чувствительность снижена. Впоследствии здесь образуются трещины.

Еще одной формой холодового повреждения является «траншейная стопа» . При высокой влажности воздуха под влиянием низкой температуры окружающей среды происходит поражение ног, обутых в тесные ботинки или сапоги. Состояние тканей усугубляется повторяемостью воздействия холода и согревания конечности (холод - тепло, холод - тепло). У пострадавшего наблюдается бледность кожи, понижение болевой и тактильной чувствительности, нарастает отек тканей стопы, и снятую обувь трудно одеть. Отек постепенно распространяется за пределы пораженной области. В дальнейшем довольно быстро может развиться тотальный некроз стопы по типу влажной гангрены, которая сопровождается симптомами интоксикации.

Первая помощь и лечение при отморожении

Лечение отморожения начинают на догоспитальном этапе, и его результаты зависят от адекватности оказания первой помощи. Чаще ее осуществляют в дореактивном периоде отморожения. Устранив действия холода, ее основной задачей является восстановление в пораженной зоне кровообращения, которое осуществляют двумя путями. Считается, что целесообразнее это делать согреванием «изнутри». Освободив конечность от промерзшей одежды и обуви, на пораженные участки накладывают изолирующую повязку, пострадавшему дают горячее питье и организуют скорейшую его доставку в стационар.

По мнению других, нужно согревать конечность «снаружи». Для этого ногу или руку помещают в воду, температура которой равна 17-18° С, и постепенно (в течение 1 часа) подогревают ее до 36°С. При появлении гиперемии, свободных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» пораженной зоны процедуру заканчивают. Осушив конечность, на нее накладывают ватно-марлевую повязку и надевают целлофановый мешок. Пациенту дают горячее питье и укладывают в постель.

В любом случае речь идет о необходимости создания реактивной гиперемии в зоне поражения, а предпочтение отдается тактике, которой придерживаются в «головном» специализированном лечебном учреждении региона обслуживания. И еще: примечательно, что большинство врачей, занимающихся отморожением, выступают категорически против оттирания пораженного участка снегом, шерстяной тканью и возражают в отношении массажа на этапе оказания первой помощи. При этом кровообращение восстанавливается за счет тепла рук, а само оттирание и массирование приводит лишь к образованию микротравм, которые становятся входными воротами для инфекции.

При поступлении отмороженного в стационар в дореактивный период первую помощь осуществляют в том же объеме и последовательности. После обработки конечности на нее накладывают асептическую повязку. Наряду с этим для восстановления кровообращения в пострадавшей зоне тотчас начинают лечебные мероприятия, включающие проведение футлярной или периневральной проводниковой новокаиновой блокады, внутриартериальное или внутривенное введение спазмолитиков и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман).

В ранний реактивный период , когда имеются микроциркуляторные нарушения и тромбозы, проводят инфузионную терапию реологическими и детоксикационными кровезаменителями. В поздний реактивный период , когда вследствие ишемии, гипоксии и некроза тканей развиваются инфекционные осложнения, используют компоненты крови (плазма, эритроцитарная масса), трансфузию иммунологических средств (антистафилококковая плазма), а также парентеральное питание.

При необратимых изменениях в тканях выполняют хирургические манипуляции . В первые три дня с момента получения травмы при выраженном отеке конечности, при ее похолодании и потере чувствительности рассекают кожу и подлежащие ткани в области поражения, т.е. проводят некротомию, которую называется превентивной хирургической обработкой отморожения.

При гангрене показана некрэктомия (иссечение некрозов), которую выполняют на 2-4 неделе лечения и редко - по экстренным показаниям, когда имеется тотальное поражение крупных сегментов конечности с выраженной токсемией и существует угроза жизни пострадавшего. Для восстановления целости кожного покрова используют пересадку кожи. Ампутация отмороженного сегмента предполагает формирование функционально способной культи, а для повышения ее функциональных свойств в более поздние сроки выполняют реконструктивные операции.

Особенности ухода при лечении отморожения

Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, поскольку при его развитии формируются некрозы, которые становятся благоприятной средой для инфекции. У пациентов возникает нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и даже сепсис. В связи с изложенным при выполнении перевязок и хирургических вмешательств тщательно придерживаются правил асептики , а также соблюдают меры личной и общественной гигиены во время манипуляций, связанных непосредственно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Тем самым достигается предупреждение госпитальной инфекции и развитие грозных инфекционных осложнений.

Наличие обширных некрозов при отморожении сопряжено с тем, что в пораженной области создаются оптимальные условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Бактериальные исследования подтверждают смешанный аэробно-анаэробный характер микрофлоры в зоне развитие гнойно-некротического процесса. Именно анаэробы, вырабатывая газообразные вещества с неприятным запахом, определяют зловоние, которое исходит от повязок. Устраняют неприятные запахи с помощью антисептиков, обладающих дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Для этого не менее 2 раз в сутки выполняют перевязки, во время которых для рук и ног делают ванночки с названными растворами.

При организации ухода за больным с отморожением надо помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения характерна интенсивная боль, которая усиливается после отогревания и при движениях. Кроме того, даже при отморожении I степени имеет место тугоподвижность в межфаланговых суставах, она сохраняется до двух недель. Эти два обстоятельства обусловливают значительную несостоятельность двигательной функции рук и ног.

Вместе с тем, при отморожении общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в том числе в связи с образованием демаркационного барьера при глубоком поражении. У пациентов сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Однако функциональная неполноценность конечностей, особенно рук , существенно затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения гигиенических мероприятий (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Длительное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выписки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за содействием к соседям по палате, к медицинскому персоналу.

Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться т.п.). Немаловажное значение приобретает социальная адаптация пациента , которая осуществляется при непосредственном участии медицинских работников. В нее входит, в том числе обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспечение каждого больного индивидуальным креслом-каталкой.

И еще (из раздела медицинской этики): помимо всего прочего при уходе за отмороженным особо значимым становится чувство сострадания к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого чувства является основой создания атмосферы так нужного благоприятного морального климата в палате и в отделении.

Под термическим повреждением понимают такой вид травмы, который вызван действием высокой (ожоги, ожоговая болезнь) и низкой (отморожение, ознобление) температуры. По данным ВОЗ по частоте распространения ожоги занимают третье место среди других травм и встречаются у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Отморожения наблюдаются реже, однако длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации придают этому виду травмы не меньшую актуальность. Своевременное оказание первой помощи и проведение адекватных лечебных мероприятий с надлежащим уходом в условиях хирургического или травматологического стационара является залогом того, что процент неблагополучного исхода, в том числе и выход пострадавших на инвалидность, снижается. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения названных вопросов, которые включены в программу по курсу ухода за хирургическими больными.

Ожоги

В зависимости от фактора, вызвавшего повреждение выделяют термические, химические, электрические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется глубиной и площадью поражени я.

Пользуются четырехстепенной классификацией ожога. При ожоге I степени в тканях развивается асептическое воспаление, и клинически наблюдается боль, покраснение, припухлость, повышение температуры и нарушение функции. При ожоге II степени за пределы сосудов обильно поступает плазма, которая отслаивает эпидермис, образуя пузыри. Их содержимое прозрачное, желеобразное, при инфицировании мутнеет. При ожоге III -а степени развивается некроз кожи, частично захватывая сосочковый слой. Клинически отмечается отечность тканей, их напряжение, поверхность белесоватая или покрыта сухим струпом, болевая и тактильная чувствительность снижены. При I-III-а степени поражения рана самостоятельно эпителизируется за счет росткового слоя дермы, это поверхностные повреждения.

Для ожога III -б степени характерен некроз всех слоев кожи. Поверхность покрыта сухим буровато-коричневым струпом, он спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. При ожоге IV степени развивается некроз кожи, и глубже лежащих тканей. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета. В обоих случаях самостоятельное восстановление кожи невозможно, и рана заживает рубцеванием. Такой ожог называется глубоким.

Истинную глубину ожога можно определить только спустя неделю. Тем не менее, проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление волоса) изначально позволяет ориентировочно судить о глубине термического повреждения.

Для определения площади ожога пользуются «правилом ладони», по которому размеры ладонной поверхности кисти равны 1% от общей площади кожного покрова. По «правилу девятки» площадь кожи отдельных областей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). С учетом того, что у человека две руки и две ноги, всего насчитывается 11 девяток, т.е. 99% от общей поверхности тела и 1% приходится на промежность и наружные половые органы. Точнее площадь ожога определяют по таблице Постникова, весовым и другим способом.

Ожоговая болезнь. При ожогах чаще всего страдает кожа, которая выполняет защитную, терморегулирующую, детоксикационную, дыхательную и иммунокомпетентную функции. Некомпенсированная утрата функций кожи вследствие ожога приводит к вторичной патологии внутренних органов, и развивается ожоговая болезнь. Считается, что она имеет место при глубоких ожогах с площадью поражения больше 10% и при поверхностных - более 20%. Ожог верхних дыхательных путей повышает вероятность развития ожоговой болезни.

В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок - это патологическое состояние с дисфункцией нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных реакций в организме. В первую (эректильную) фазу ожогового шока наблюдается возбуждение пострадавшего, больной суетлив, кричит от боли, зовет на помощь. Другой особенностью ожогового шока является большая продолжительность второй его фазы (торпидной) - до 3 суток, когда имеет место психо-эмоциональная и двигательная заторможенность пациента.

При восстановлении микроциркуляции в зоне травмы происходит массивное поступление токсинов в сосудистое русло, и развивается следующий период болезни - острая ожоговая токсемия . Первым ее признаком является повышение температуры до 38 - 39° С. Нарастание интоксикации сопровождается энцефалопатией, печеночно-почечной недостаточностью.

Нагноение ожоговой раны является точкой отсчета другого периода - ожоговой септикотоксемии , когда ведущее значение приобретает микробный фактор. Вследствие бактериемии формируются отдаленные метастатические гнойники (абсцесс легких), генерализуется воспалительный процесс и развивается сепсис. Этот период характеризуется полиорганными нарушениями и прогрессированием катаболизма вплоть до кахексии.

Когда ожоговая рана заживает, а патологические изменения в органах (миокардит, пиелонефрит, энтерит) сохраняются, речь идет о заключительном периоде болезни - реконвалесценции . В это время происходит восстановление функции жизненно важных органов и систем. При благоприятном ходе болезни преобладают анаболические реакции. Если же раны не заживают, развивается раневое истощение, которое нередко становится причиной летального исхода.

Исход ожога зависит от правильности лечения и адекватности ухода за пострадавшими. Комбустиологическая травма может завершиться выздоровлением с полным восстановлением функции поврежденной области, заживлением ожоговой раны с утратой трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%.

Первая помощь и лечение при ожоге

Оказывая первую помощь при ожоге, устраняют действие повреждающего фактора, струей холодной воды охлаждают ожоговую поверхность. Для ее обработки какие-либо мазевые повязки, пудры, яйца, молоко использовать нельзя. По возможности накладывают сухую асептическую повязку, а при ожоге конечности выполняют транспортную иммобилизацию, и пострадавшего доставляют в стационар.

Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют случаи, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), взаимодействие которого с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. В результате возможно дополнительное термическое повреждение. После промывания водой остатки веществ, проникших вглубь тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью - 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью - 20% раствором сахара, при повреждении органическими соединениями алюминия - бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от термического повреждения тканей.

В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Пострадавших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.

При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны, осторожно обмывая ее 1% новокаином или физиологическим раствором. На рану накладывают сухую асептическую повязку или используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол и т.д.). Для обезболивания применяют наркотики, ненаркотические анальгетики или орошение раны раствором новокаина. Больные выздоравливают через 3-5 дней после травмы.

При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают раствором новокаина и накладывают повязку с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь). Заживление, как правило, наступает в течение 10-12 дней.

При ожогах III - IV степени помимо указанного проводят хирургическую обработку ожога или кожную пластику. Все операции выполняют только после выведения больного из шока.

Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.

При ожоговом шоке купируют боль, проводят лечение гипоксии, сердечно-сосудистых расстройств, печеночно-почечной недостаточности, коррекцию белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия крови; детоксикацию организма и антибактериальную терапию. Критерием их эффективности является улучшение показателей гомеостаза.

При лечении в период острой ожоговой токсемии ведущее значение приобретает детоксикация организма, коррекция метаболических нарушений, профилактика и лечение инфекционных осложнений и сердечно-легочной недостаточности.

Основными задачами лечения в период ожоговой септикотоксемии являются терапия инфекционных осложнений, коррекция анемии и метаболических расстройств. При этом важное значение приобретает восполнение колоссальных энергетических затрат, используя искусственное лечебное питание.

Особенности ухода при лечении ожога

Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.

У обожженных обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции . В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барьеров» . Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким образом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.

При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения. Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.

Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства одноразового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрац меняют. После выписки больного матрац подвергают специальной обработке в дезокамере.

Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.

Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что все обожженные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока. В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.

Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снимают повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.

Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.

Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомическими областями.

Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда - уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза - коньюнктивита.

Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы - паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.

Крайне неприятны ожоги промежности , поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем заноса с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей обработки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.

Особенности ухода при лечении ожоговой болезни

Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная замена загрязнившегося материала, которым фиксируют катетер к коже. Это позволяет предупредить развитие септических осложнений, когда катетер становится проводником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. С целью профилактики воздушной эмболии во время переливания следят за герметичностью системы в месте ее соединения с катетером, а после завершения инфузионной терапии его канюлю закрывают специальной пробкой-заглушкой. Во избежание тромбоэмболических осложнений регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают катетер физиологическим раствором с гепарином.

Во время ухода контролируют состояние пациента и оценивают эффективность терапии. При этом определяют цвет, температуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является изучение почасового и суточного диуреза . Для этого у тяжелых больных катетеризируют мочевой пузырь. Выведение мочи в количестве 1 мл на 1 кг веса в 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения.

У больных с ожоговой болезнью практически всегда развивается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к ингаляции кислорода через катетер , подведенный к носу пострадавшего. При ожогах верхних дыхательных путей, когда имеются отек слизистой и бронхоспазм, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусственную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево.

Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лекарственных средств и осуществления трахео-бронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматична, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных требуется соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная обработка и замена.

Длительное время у больных с ожоговой болезнью в организме преобладают процессы катаболизма. Состояние усугубляется потерями жидкости и белков через обширную раневую поверхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питания . По объему оно может быть полным, когда обеспечивают суточную потребность питательных веществ и витаминов, и неполным, когда их дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисоль).

Таким образом, правило «трех катетеров»: введение катетера в нос для ингаляции увлажненного кислорода, в вену - для инфузионной терапии и в мочевой пузырь - для измерения почасового диуреза , в полной мере позволяет реализовать необходимые требования по качественному лечению пациентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними.

У некоторых больных при условии восстановления двигательной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное сочетается с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом питательные смеси, содержащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

В целом же в первые дни болезни показано питание по типу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим аппетитом больного рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем после выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11 , при которой увеличивают содержание молочных продуктов (творог, сыр), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количество хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая ценность при этом достигает 3500-3800 ккал.

Надо помнить еще одно обстоятельство, доказана возможность инфицирования ожоговых ран микробами, поступающими в организм с пищей. Проходя через желудочно-кишечный тракт, они с фекалиями переносятся на раневую поверхность. Поэтому рекомендуют использовать термически обработанные продукты, а сырые фрукты и овощи исключают из рациона.

Отморожение

Холодовой травме может подвергаться как организм в целом, так и различные его области. Чаще всего наблюдается отморожение (congelatio) конечностей, носа, ушей и щек.

Среди причин развития отморожения отмечают главную - влияние низкой температуры окружающей среды, и второстепенные - повышенную влажность воздуха и большую скорость ветра. Существуют местные факторы, способствующие развитию отморожения , в том числе сосудистая патология конечностей (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен ног), перенесенные ранее переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. К общим факторам относят алкогольное опьянение, переутомление, истощение, адинамию, бессознательное состояние, а также физические недостатки.

Отморожение развивается в 2 периода: дореактивный, - с момента получения травмы до нормализации температуры отмороженной области и реактивный период .

Клиника отморожений . Чаще всего используют четырехстепенную классификацию отморожений [Арьев Т.Я., 1940].

Отморожение I степени , как правило, не оказывает влияния на общее состояние организма. В дореактивный период кожа цианотичная, в реактивный она становится гиперемированной. После согревания усиливается боль, движения в суставах активны. Выздоровление обычно наступает на 5-7 день. Иногда наблюдаются остаточные явления в виде гиперпигментации, повышенной потливости или сухости кожи. Имевшиеся расстройства кровообращения в пораженной зоне обусловливают предрасположенность этой области к повторному отморожению.

Для II степени отморожения характерна более интенсивная боль, зуд, жжение, возникает отек. Эти симптомы, обычно, в течение двух дней исчезают, и тогда появляются пузыри. Отек распространяется за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий слущивается, а поврежденная поверхность покрывается молодым эпидермисом.

При III степени отморожения наблюдается более глубокое поражение тканей, включая кожу и подкожную клетчатку с имеющимися в ней сосудами, вследствие чего возникают геморрагические пузыри. Клинически отмечается выраженная локальная боль, теряется тактильная и температурная чувствительность, появляются общие признаки интоксикации. Через 2-3 недели происходит отторжение омертвевших тканей, и образуется рана. Заживление раневого дефекта продолжается 1-3 месяца и идет путем образования соединительнотканного рубца.

Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей. Глубину поражения сразу определить нельзя, это возможно через 5-7 дней, когда сформируется отграничивающий барьер, а окончательный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение омертвевших участков длится несколько месяцев и часто осложняется влажной гангреной

Среди других видов холодовой травмы встречается ознобление , которое является видом хронического отморожения. Его появлению способствует повышенная влажность воздуха и ветер. Оно возникает чаще на открытых частях тела - на лице, на стопах, и у лиц пожилого и старческого возраста.

Клиника ознобления аналогична отморожению I степени и проявляется дерматитом. Кожа с синюшным оттенком, на ощупь холодная, отечность не выражена, болевая и тактильная чувствительность снижена. Впоследствии здесь образуются трещины.

Еще одной формой холодового повреждения является «траншейная стопа» . При высокой влажности воздуха под влиянием низкой температуры окружающей среды происходит поражение ног, обутых в тесные ботинки или сапоги. Состояние тканей усугубляется повторяемостью воздействия холода и согревания конечности (холод - тепло, холод - тепло). У пострадавшего наблюдается бледность кожи, понижение болевой и тактильной чувствительности, нарастает отек тканей стопы, и снятую обувь трудно одеть. Отек постепенно распространяется за пределы пораженной области. В дальнейшем довольно быстро может развиться тотальный некроз стопы по типу влажной гангрены, которая сопровождается симптомами интоксикации.

Первая помощь и лечение при отморожении

Лечение отморожения начинают на догоспитальном этапе, и его результаты зависят от адекватности оказания первой помощи. Чаще ее осуществляют в дореактивном периоде отморожения. Устранив действия холода, ее основной задачей является восстановление в пораженной зоне кровообращения, которое осуществляют двумя путями. Считается, что целесообразнее это делать согреванием «изнутри». Освободив конечность от промерзшей одежды и обуви, на пораженные участки накладывают изолирующую повязку, пострадавшему дают горячее питье и организуют скорейшую его доставку в стационар.

По мнению других, нужно согревать конечность «снаружи». Для этого ногу или руку помещают в воду, температура которой равна 17-18° С, и постепенно (в течение 1 часа) подогревают ее до 36°С. При появлении гиперемии, свободных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» пораженной зоны процедуру заканчивают. Осушив конечность, на нее накладывают ватно-марлевую повязку и надевают целлофановый мешок. Пациенту дают горячее питье и укладывают в постель.

В любом случае речь идет о необходимости создания реактивной гиперемии в зоне поражения, а предпочтение отдается тактике, которой придерживаются в «головном» специализированном лечебном учреждении региона обслуживания. И еще: примечательно, что большинство врачей, занимающихся отморожением, выступают категорически против оттирания пораженного участка снегом, шерстяной тканью и возражают в отношении массажа на этапе оказания первой помощи. При этом кровообращение восстанавливается за счет тепла рук, а само оттирание и массирование приводит лишь к образованию микротравм, которые становятся входными воротами для инфекции.

При поступлении отмороженного в стационар в дореактивный период первую помощь осуществляют в том же объеме и последовательности. После обработки конечности на нее накладывают асептическую повязку. Наряду с этим для восстановления кровообращения в пострадавшей зоне тотчас начинают лечебные мероприятия, включающие проведение футлярной или периневральной проводниковой новокаиновой блокады, внутриартериальное или внутривенное введение спазмолитиков и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман).

В ранний реактивный период , когда имеются микроциркуляторные нарушения и тромбозы, проводят инфузионную терапию реологическими и детоксикационными кровезаменителями. В поздний реактивный период , когда вследствие ишемии, гипоксии и некроза тканей развиваются инфекционные осложнения, используют компоненты крови (плазма, эритроцитарная масса), трансфузию иммунологических средств (антистафилококковая плазма), а также парентеральное питание.

При необратимых изменениях в тканях выполняют хирургические манипуляции . В первые три дня с момента получения травмы при выраженном отеке конечности, при ее похолодании и потере чувствительности рассекают кожу и подлежащие ткани в области поражения, т.е. проводят некротомию, которую называется превентивной хирургической обработкой отморожения.

При гангрене показана некрэктомия (иссечение некрозов), которую выполняют на 2-4 неделе лечения и редко - по экстренным показаниям, когда имеется тотальное поражение крупных сегментов конечности с выраженной токсемией и существует угроза жизни пострадавшего. Для восстановления целости кожного покрова используют пересадку кожи. Ампутация отмороженного сегмента предполагает формирование функционально способной культи, а для повышения ее функциональных свойств в более поздние сроки выполняют реконструктивные операции.

Особенности ухода при лечении отморожения

Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, поскольку при его развитии формируются некрозы, которые становятся благоприятной средой для инфекции. У пациентов возникает нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и даже сепсис. В связи с изложенным при выполнении перевязок и хирургических вмешательств тщательно придерживаются правил асептики , а также соблюдают меры личной и общественной гигиены во время манипуляций, связанных непосредственно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Тем самым достигается предупреждение госпитальной инфекции и развитие грозных инфекционных осложнений.

Наличие обширных некрозов при отморожении сопряжено с тем, что в пораженной области создаются оптимальные условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Бактериальные исследования подтверждают смешанный аэробно-анаэробный характер микрофлоры в зоне развитие гнойно-некротического процесса. Именно анаэробы, вырабатывая газообразные вещества с неприятным запахом, определяют зловоние, которое исходит от повязок. Устраняют неприятные запахи с помощью антисептиков, обладающих дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Для этого не менее 2 раз в сутки выполняют перевязки, во время которых для рук и ног делают ванночки с названными растворами.

При организации ухода за больным с отморожением надо помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения характерна интенсивная боль, которая усиливается после отогревания и при движениях. Кроме того, даже при отморожении I степени имеет место тугоподвижность в межфаланговых суставах, она сохраняется до двух недель. Эти два обстоятельства обусловливают значительную несостоятельность двигательной функции рук и ног.

Вместе с тем, при отморожении общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в том числе в связи с образованием демаркационного барьера при глубоком поражении. У пациентов сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Однако функциональная неполноценность конечностей, особенно рук , существенно затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения гигиенических мероприятий (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Длительное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выписки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за содействием к соседям по палате, к медицинскому персоналу.

Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться т.п.). Немаловажное значение приобретает социальная адаптация пациента , которая осуществляется при непосредственном участии медицинских работников. В нее входит, в том числе обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспечение каждого больного индивидуальным креслом-каталкой.

И еще (из раздела медицинской этики): помимо всего прочего при уходе за отмороженным особо значимым становится чувство сострадания к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого чувства является основой создания атмосферы так нужного благоприятного морального климата в палате и в отделении.

Роль медицинской сестры в лечении больных с ожогами огромна. Такие больные практически всегда испытывают значительный дискомфорт и грамотная, профессиональная работа медицинского персонала может значительно облегчить негативные последствия травмы, поспособствовать скорейшему выздоровлению и более полной реабилитации пациента.
Лечение ожоговых больных – длительный процесс. Особенно сложными пациентами могут быть дети и пожилые взрослые, что требует от медицинской сестры педиатрических и гериатрический знаний и навыков.
В современных условиях медицинская сестра из сиделки и исполнителя врачебных указаний превратилась в самостоятельного профессионала, занимающегося выявлением проблем пациента, разработкой плана их решения и реализацией этого плата вплоть до достижения конечных целей.

Введение 3
1.1. Общая характеристика ожоговых травм 5
1.2. Первая помощь при ожоговых травмах 9
1.3. Сестринский процесс при ожоговых травмах 10
Заключение 14
Список литературы 15
Приложение А 16

Введение

Невзирая на тот факт, что в последнее время достигнуты большие успехи в лечении тяжелообожженных пациентом, летальность их остается на высоком уровне. Дополнительную актуальность проблеме ожогов придает рост числа техногенных аварий, катастрофа с участием опасных химических веществ, боевых действий. В многомиллионной статистике травм и отравлений ожоги по своему удельному весу (3,2–3,3%) занимают сейчас довольно скромное место. В то же время они играют в два раза более весомую роль среди всех причин смерти от травм, составляя уже 8,3%. Иными словами, каждый 12-й погибший от травм умирает от ожогов. В абсолютных цифрах это означает, что ежегодно в лечебных учреждениях России погибает более 5 тыс. обожженных.
Несмотря на уменьшение общего уровня ожогового травматизма, летальность от ожогов в целом по стране не только не сократилась, а напротив, заметно возросла. Это делает работу специализированных ожоговых центров и ожоговых отделений многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крайне важной .
Большую роль в успешной работе любого медицинского учреждения играют медицинские сестры, т.к. именно медицинская сестра постоянно находится рядом с пациентом. В последние годы сфера деятельности медицинских сестер значительно расширилась, были введены понятия сестринского процесса, эффективности сестринской помощи, появились сдвиги в подготовке медицинских сестер, получил развитие высший институт сестринства. Медицинские сестры трудятся во всех направлениях медицины, в том числе и в таком трудоемком и сложном как лечение ожоговых больных. Высокий уровень профессионализма медицинских сестер является залогом снижения летальности, успешного лечения и эффективной реабилитации таких пациентов.
Целью нашей работы является изучение роли медицинской сестры в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с ожогами.
Исходя из цели в работе нами было поставлено несколько задач:
1. Описать этиологию, патогенез, клиническую картину, методы диагностики и принципы лечения ожогов.
2. Изучить особенности сестринского процесса при ожогах.

Фрагмент работы для ознакомления

По методу И.И. Глумова, или «Правилу ладони», площадь ожога сравнивается с площадью ладони взрослого человека, которая принимается за 1%. По методы Г.Д. Вилявина, распространенность ожогового процесса, его характер и глубину необходимо наносить на специальные таблицы («скиццы»), которые корректируют в процессе лечения пациента (Приложение А). Ожоги значительной площади несут в себе значительную угрозу жизни больного и требуют использования методик прогнозирования. Ведущими являются «Правило сотни» и индекс Франка. При использовании «Правила сотни» складывается возраст пациента и площадь повреждения кожи в % от общей площади кожи. При значении меньше 60 прогноз благоприятный, от 61 до 80 – относительно благоприятный, от 81 до 100 – сомнительный, свыше 100 – неблагоприятный. При использовании индекса Франка складываются площадь поверхностных ожогов (степени I, II и IIIа) и утроенная площадь глубоких (степени IIIб и IV). При значении индекса ниже 30 – прогноз благоприятный, от 31 до 60 – относительно благоприятный, от 61 до 90 – сомнительный, свыше 90 – неблагоприятный. Помимо разделения ожогов по характеру поражающего фактора, глубине и площади поражения выделяется ряд других классификаций. По обстоятельствам получения ожоги разделяются на производственные, бытовые и полученные в военное время. По локализации ожоги делятся на ожоги конечностей, тела, лица, волосистой части головы, верхних дыхательных путей, промежности.Обширные и глубокие ожоги вызывают специфическую общую реакцию организма, ведущую к нарушениям функций внутренних органов и называемую ожоговой болезнью. Ожоговая болезнь развивается при ожогах свыше 15-20% площади тела в случае с поверхностными и свыше 10% площади тела в случае с глубокими поражениями. Для детей и пожилых взрослых эта цифра может снизиться до 5%. Принято выделять четыре стадии ожоговой болезни:1 стадия, или ожоговый шок проявляется выраженным нарушением микрогемодинамики и длится до 72 часов. 2 стадия, или острая ожоговая токсемия является следствием поступления продуктов распада обожженных тканей в кровяное русло. Стадия длится до начала возникновения инфекционного процесса в тканях – 8-15 дней. 3 стадия – это септикотоксемия. Она связана с началом инфекционного процесса в ранах и длится от 2 недель до нескольких месяцев. 4 стадия (реконвалесценция) начинается после заживления ран. Первая помощь при термических ожогах должна заключаться в прекращении действия термического агента на кожу, охлаждении обожженных участков, наложения асептической повязки, обезболивания и противошоковых мероприятий, доставки пострадавшего в стационар. Химические и лучевые ожоги имеют свои особенности. Химические ожоги I – II степени проявляются так же как и термические ожоги. Более глубокие ожоги обычно характеризуются сухим некрозом. Первая помощь заключается в удалении с кожи химических веществ и дальнейшем лечении в стационаре. При лучевых ожогах выделяется три стадии развития клинических симптомов. При первичной реакции, развивающейся в первые минуты воздействия, появляется покраснение кожи, отеки и умеренная болезненность в зоне поражения. Среди общих симптомов выделяется слабость, головная боль, тошнота, рвота. Особенности скрытого периода заключаются в относительной слабости проявлений симптомов. Вслед за скрытым периодом развивается период некротических изменений. Он проявляется гиперемией, болью, уплотнением на коже и ее отеками. При более сильном поражении развиваются пузыри с серозной жидкостью, эрозия, лучевые некротический язвы. Первая помощь заключается в удалении радиоактивных веществ с поверхности кожи вплоть до иссечения части кожи вместе с пораженным участком . Глава 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОЖОГАХСестринский процесс – это процесс оказание помощи пациенту в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. Технология сестринского процесса призвана гарантировать качество медицинской помощи, оказываемой медицинской сестрой пациенту. Сестринский процесс как технология состоит из нескольких этапов. Это – сестринское обследование, сестринская диагностика, формулировка целей и планирование сестринского ухода, осуществление плана сестринского ухода, оценка эффективности сестринского ухода.Сестринское обследование имеет своей целью выявление нарушенных потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Целью оценки является определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе. Сестринское обследование не зависит от врачебного и не может им подменяться, так как перед этими обследованиями стоят разные задачи. Среди методов сестринского обследования выделяются субъективные (беседа) и объективные (осмотр). Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных данных, начинается следующий этап сестринского процесса.Сестринская диагностика предполагает разработку индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Как правило, у пациента одновременно наблюдается несколько проблем, ряд из которых существует на данном этапе, а некоторые могут возникнуть в будущем. И существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные (наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения) и второстепенные (проблемы, решение которых может быть отсрочено).Если говорить об ожогах, то наиболее серьезными проблемами пациентов в случае с тяжелыми поражениями и развитой стадией ожоговой болезни является дефицит жизненноважных функций, таких как дыхание, выделение, сердцебиение.

Список литературы

1. Аббясов И.Х. Основы сестринского дела/ И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасева. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 336 с.
2. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.
3. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела/ Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. – Издание 6-е. –Ростов-н/Д: Феникс, 2005. – 505 с.
4. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 480 с.
5. Проблемы специализированной помощи обожженным в России/ В.В. Азолов, В.А. Жегалов, Н.А. Пономарева// Международный медицинский журнал. – Харьков, 2003. - №2. – С. 102 – 107.
6. Сестринское дело/ Под ред. А.Ф. Краснова. – Т.1 (гуманитарный, психолого-педагогический, административно-управленческий блоки). – С.: ГП «Перспектива», 2000. – 368 с.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. «СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ»

Данная тема актуальна, так как ежегодно в России около 1000 человек погибают в результате несчастных случаев, связанных с электрическим током, в то время как еще 200 человек умирают в результате поражения молнией. В стационарном лечении нуждаются более 3000 больных с ожогами. В течение 1 года погибают от ожогов около 2100 человек.

Зимой в стационарном лечении нуждаются около 450 человек, получившие отморожение.

Ожог

Ожог - повреждение ткани организма в результате местного воздействия высоких температур, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Причины термических поражений

Термические ожоги возникают в следствие непосредственно контакта с нагретым предметом (открытым пламенем, паром, горячими жидкостями).

Факторы:

• 1. Температурные воздействия.
• 2. Время контакта с горячим агентом.
• 3. Влажность.
• 4. Теплопроводимость.
• 5. Состояние кожных покровов и организма человека в целом.

Диагностика ожогов

При определении глубины ожога могут оказать помощь сведения о характере термического фактора и длительности его воздействия. Ожоги пламенем, расплавленным металлом, горячим паром под давлением, как правило, глубокие. Кратковременное воздействие высокой температуры, пламени электрической дуги, воспламенившегося газа, кипятка чаще приводит к поверхностным повреждениям кожных покровов. В то же время длительное воздействие агентов сравнительно невысокой температуры (горячая вода и пища) может вызвать глубокие ожоги.

Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или снижена, а при глубоких, как правило, отсутствует. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. Для определения глубины ожога можно использовать инфракрасную термографию.

Определение площади ожоговой поверхности

Для определения площади ожога используют метод «правило девяток », а так же «правило ладони ».

Правило девяток - метод основан на том, что площадь каждой анатомической области измеряется в процентах:

• - голова, шея - 9%
• - предплечья и задняя поверхность туловища - 18%
• - каждая верхняя поверхность - по 9%
• - каждая нижняя поверхность - по 18%
• - промежность и половые органы - 1%

Правило ладони - площадь ладони пациента принимается за 1% от площади всей поверхности тела. Это правило применяется при небольших по площади ожогов.

Рис. 1

Рис. 2

Степени и клиника ожогов

Первая степень - поражение эпидермиса.

Рис. 1

Клиника: Проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2-3 дня серозный выпот рассасывается, гиперемия проходит, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, и к концу 1-й недели наступает заживление ожога. После этого остается шелушение кожи. Данная степень термических ожогов считается самой легкой.

Вторая степень - отслойка эпидермиса с образованием пузыря.

Рис. 2

Клиника: На фоне резко выраженного отека и гиперемии кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные прозрачной, слегка желтоватой жидкостью. Повреждение более глубоких слоев отсутствует. При данной степени ожогов, эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверхность. Сильные боли в первые 2-3 дня. Через 3-4 дня воспалительно-экссудативные проявления уменьшаются и начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 8-10-й день. Рубцов ожоги 2 степени, как правило, не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.

Третья степень (а) - омертвление поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волос луковиц, потовых и сальных желез.

Рис. 3

Третья степень (б) - гибель всех слоев кожи.

Рис. 4

Клиника: Возникает некроз всех слоев кожи. При ожогах 3 степени образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп (в зависимости от вида термического агента). Струп захватывает кожу до росткового слоя. На фоне струпа нередко заметны розовые очаги - частично сохранившие жизнеспособность сосочки кожи. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживление протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Полное заживление наступает через 4-6 недель, нередко с образованием в дальнейшем гипертрофических и келоидных рубцов.

Четвертая степень - некроз кожи и предлежащих тканей (подкожно - жировой слой, мышечный, кости).

Рис. 5

Клиника: Струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета. Местами сквозь него просвечивает рисунок поверхностных тромбированных вен (ожоги пламенем). При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп имеет серовато-мраморный цвет и тестоватую консистенцию. Развивается гнойное демаркационное воспаление. Через 3-5 дней ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и выполняется грануляциями. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием собственно кожи.

Сестринский уход за больными с термическими поражениями

Нарушенные потребности:

• - питание;
• - выделение;
• - движение;
• - отдых;
• - досуг;
• - дыхание;

Проблемы

Настоящие:

• - боль;
• - нарушение дыхания, связанное с болью;
• - нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
• - нарушение сна;
• - нарушение аппетита;
• - снижение двигательной активности;
• - повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;
• - ограничение самоухода;
• - страх, тревога;

Приоритетные:

Потенциальные:

• - ожоговая болезнь;
• - ожоговый шок;
• - ожоговая токсемия;
• - ожоговая септикотоксемия;

Действия медицинской сестры:

• - введение лекарственных средств (обезболивание);
• - наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);
• - подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.
• - профилактика пролежней.
• - организация диетического питания (пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями).
• - помощь в проведении гигиенических мероприятий.
• - помощь при повышении температуры.
• - работа с пациентом и родственниками.

Профилактика ожогов

Во избежание возникновения солнечных ожогов необходимо выполнять следующие правила:

• - Необходимо избегать прямого контакта с солнцем в период с десяти до шестнадцати часов.
• - В особо жаркие дни предпочтительней носить темную одежду, так как она лучше белых вещей защищает кожу от солнца.
• - Перед выходом на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства.
• - Во время приема солнечных ванн использование солнцезащитного средства является обязательной процедурой, которую необходимо повторять после каждого купания.
• - Поскольку солнцезащитные средства обладают разными факторами защиты, их необходимо подбирать к определенному фототипу кожи.

Существуют следующие фототипы кожи:

• - скандинавский (первый фототип );
• - светлокожий европейский (второй фототип );
• - темнокожий среднеевропейский (третий фототип );
• - средиземноморский (четвертый фототип );
• - индонезийский или средневосточный (пятый фототип );
• - афроамериканский (шестой фототип ).

При первом и втором фототипах рекомендуется использовать средства с максимальными факторами защиты - от 30 до 50 единиц. Третьему и четвертому фототипу подходят средства с уровнем защиты от 10 до 25 единиц. Что касается людей пятого и шестого фототипа, то для защиты кожи они могут использовать средства защиты с минимальными показателями - от 2 до 5 единиц.

Во избежание возникновения ожогов в бытовых условиях необходимо выполнять следующие рекомендации:

• - Не следует пользоваться электроприборами с поврежденной изоляцией.
• - Выключая электроприбор из розетки, не следует тянуть шнур, необходимо удерживать непосредственно основания вилки.
• - Если вы не профессиональный электрик, не стоит самостоятельно ремонтировать электроприборы и проводку.
• - Не следует пользоваться электроприборами в сыром помещении.
• - Не следует оставлять детей без внимания.
• - Необходимо следить за тем, чтобы в зоне доступа детей не было горячих предметов (например, горячей еды или жидкости, розетки, включенного утюга и т.д. ).
• - Те предметы, которые могут привести к возникновению ожогов (например, спички, раскаленные предметы, химикаты и другие ), следует держать подальше от детей.
• - Необходимо проводить с детьми старшего возраста разъяснительные мероприятия в отношении их безопасности.
• - Следует отказаться от курения в постели, поскольку это является одной из частых причин пожаров.
• - Рекомендуется установить противопожарную сигнализацию во всем доме или хотя бы в тех местах, где вероятность возникновения воспламенения выше (например, в кухне, комнате с камином ).
• - Рекомендуется иметь в доме огнетушитель.