Послойное мышечное строение лобно теменно затылочной. Топографическая анатомия головы: мозговой отдел. Принципы операций на мозговом отделе головы. Основные кости мозгового черепа

ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии мозгового отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного лечения травм черепа, сосудистой и онкологической патологии мозга.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию мозгового отдела головы и технику оперативных вмешательств на мозговом отделе головы.
Конкретные цели (знать, уметь):

Знать послойное строение областей мозгового отдела головы.
Уметь давать топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом в лобно-теменно-затылочной и височной областях, области сосцевидного отростка.
Знать особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы, трепанации сосцевидного отростка.
Уметь давать топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам для производства костно-пластической и декомпрессионной трепанации черепа.
Уметь давать обоснование технике трепанации сосцевидного отростка.
Знать этапы и осложнения операций на мозговом отделе головы.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, череп.
Таблицы и муляжи по теме занятия
Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№	Этапы	Время	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Клиническая ситуация

В нейрохирургическое отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с кровотечением из повреждённых мягких тканей правой височной области. На рентгенограмме кости черепа не повреждены.

Задания:

Почему травмы височной области являются опасными?
Как остановить кровотечение из мягких тканей?

Решение задачи:

Травмы височной области опасны тем, что височная кость более тонкая, состоит из 2-х пластин и не имеет диплое, поэтому легко подвергается перелому с образованием осколков. Со стороны полости черепа в височной области, между костью и твёрдой мозговой оболочкой, залегает средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, при повреждении которой, формируется обширная гематома.
Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краёв раны к кости, а затем сосуды коагулируют и перевязывают.

Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nushae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.

На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода, все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу (рис. 1).

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix craniі) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность.

Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrum sphenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости (crista infratemporalis) и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже – к основанию черепа.

В пределах свода выделяют следующие области: 1) лобно-теменно-затылочную – regio frontoparietooccipitalis; 2) височную – region temporalis; 3) область сосцевидного отростка - regio mastoidea.

Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа , потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.
На черепе лобно-теменно-затылочную область отграничивают: спереди – верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы.
Слои лобно-теменно-затылочной области

Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном (рис. 2). На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы.

Рис. 1. Области мозгового отдела головы. А – вид сбоку; В – вид сзади:

А – области мозгового отдела головы, вид сбоку:

1 – лобная область, regio frontalis;

2 – сосцевидная часть правой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae;

3 – затылочная область, regio occipitalis;

4 – ушная раковина, auricula regionis auriculotemporalis dextrae;

5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis dextrae;

6 – правая теменная область, regio parietalis dextra.

В – области мозгового отдела головы, вид сзади:

1 – правая теменная область, regio parietalis dextra;

2 – затылочная область, regio occipitalis;

3 – сосцевидная часть левой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae;

4 – ушная раковина, auricula regionis auriculotemporalis sinistrae;

5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis sinistrae;

6 – левая теменная область, regio parietalis sinistra.
В лобном отделе области распределяются аа.supratrochlearis (frontalis – BNA) supraorbitalis – конечные ветви глазничной артерии (a.ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии). Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов ; лобный и надглазничный нервы являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus) и иннервируют кожу лба. Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках на верхнем крае глазницы (incisura frontalis и supraorbitalis) (вместо вырезок могут существовать отверстия). А.supratrochlearis и n.frontalis располагаются ближе к срединной линии, чем а. и n.supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят примерно на 2 см от срединной линии, вторые – на 2,5 см.

В наружной части лобного отдела области проходят веточки лицевого нерва, направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза.

В теменном отделе области распределяются конечные ветви a.temporalis superficialis (из системы наружной сонной артерии). Они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и аа.auricularis posterior occipitalis – сзади. Поверхностную височную артерию и одноименные вены сопровождает n.auriculotemporalis – из третьей ветви тройничного нерва (n.mandibularis); конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела области.

Рис. 2. Послойное строение мозгового отдела головы, вид на фронтальном срезе. А - общий вид мозгового отдела головы; В - фронтальный срез мозгового отдела головы:

1 – кожа, cutis;

3 – апоневротический шлем, galea aponeurotica;

4 – надкостница, periosteum;

5 – диплое, diploe;

6 – грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoidalis;

7 – паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis (encephali);

8 – мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali);

9 – твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali);

10 – подапоневротическая волокнистая соединительная ткань, textus connectivus fibrosus laxus;

11 – вена, vena;

12 – артерия, arteria.
В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа.auricularis posterior et occipitalis (обе из наружной сонной артерии). Первая проходит непосредственно позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcus a.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами. Заднюю ушную артерию сопровождает n.auricularis posterior – ветвь лицевого нерва, снабжающая заднюю мышцу ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии отчасти сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который представляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу медиальной половины затылочного отдела. N.occipitalis major становится поверхностным на уровне верхней выйной линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии: ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной части затылочного отдела области проходит n.occipitalis minor.

Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь к темени, как к центру, и составляют три группы – переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области – лобному, затылочному и теменному (рис. 3). Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом, и вследствие этого зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в регионарные узлы (рис. 3), располагающиеся примерно по линии arcus zygomaticus -Linea nuchae superior и образующие три группы: поверхностные околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), заушные (nodi lymphatici retroauriculares) и затылочные (nodi lymphatici occipitales). На своде черепа лимфатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и части теменного отдела впадают в поверхностные околоушные узлы, сосуды задней половины теменного отдела – в позадиушные, сосуды затылочного отдела – в затылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глубокие шейные узлы.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение мозгового отдела головы; вид сбоку:

1 – надглазничная артерия, a. supraorbitalis; 2 – надблоковая артерия, a.supratrochlearis; 3 – угловая артерия, a.angularis; 4 – поперечная артерия лица, a.transversa faciei; 5 – верхняя губная артерия, a.labialis superior; 6 – нижняя губная артерия, a.labialis inferior; 7 – лицевая артерия, a.facialis; 8 – задняя ушная артерия, a.auricularis posterior; 9 – затылочная артерия, a.occipitalis; 10 – поверхностная височная артерия, a.temporalis superficialis.

Рис. 3. Пути оттока лимфы от мягких тканей мозгового отдела головы:
1 – лицевые лимфатические узлы,

nodi lymphatici faciales;

2 – поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares;

3 – нижнеушные лимфатические узлы, nodi lymphatici infraauriculares;

4 – предушные лимфатические узлы, nodi lymphatici preauriculares;

5 – сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei;

6 – затылочные лимфатические узлы,

nodi lymphatici occipitales;

7 – затылочная область, regio occipitalis;

8 – теменная и ушно-височная область, regio parietalis et regio auriculotemporalis;

9 – лобная и ушно-височная область, regio frontalis et regio auriculotemporalis;

10 – передний отдел лобной области, regio frontalis.
Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек), а с надкостницей – рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении от надкостницы. Несмотря на то что скальпированные раны черепа относятся к числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно оказанной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению покровов черепа.

Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество – diploe.

Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то время как наружная остается неповрежденной. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.

В губчатом слое костей свода заложены костные вены – так называемые диплоэтические (vv.diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов – так называемых выпускников (vv.emissariae). Из них наиболее постоянными являются v.emissaria parietalis и v.emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху. V.emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior).

Благодаря наличию связей между внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах и роже затылка) с последующим развитием менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Аналогичную выпускникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены – vv.diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения. При этом замечено, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев.

Границы височной области

Границы височной области несколько выходят за пределы височной мышцы и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представление об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы.

Глубокие слои височной и лобно-теменно-затылочной области резко отграничены друг от друга благодаря тому, что височный апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по верхней височной линии (рис. 4).

Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно-теменно-затылочной области . В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.

В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной paковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a.temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и n.auriculotemporalis. Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов. Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между n.auriculotemporalis и n.facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви n.infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного.

Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы.

Поверхностная фасция образует здесь тонкий листок. Он, как полагают, является продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица.

Рис. 4. Послойное строение височной области; вид на срезе во фронтальной плоскости:

1 – кожа, cutis;

2 – подкожная основа, tela subcutanea;

3 – поверхностная фасция, fascia superficialis;

4 – апоневротический шлем, galea aponeurotica;

5 – височная фасция, fascia temporalis;

6 – височная мышца, m.temporalis;

7 – поверхностный листок височной фасции;

8 – глубокий листок височной фасции;

9 – межапоневротическое клетчаточное пространство;

10 – скуловая дуга, arcus zygomaticus;

11 – околоушная железа, glandula parotidea;

12 – жевательная мышца, m.masseter;

13 – медиальная крыловидная мышца, m.pterygoideus medialis;

14 – межкрыловидное клетчаточное пространство, spatium interpterygoideum;

15 – латеральная крыловидная мышца, m.pterygoideus lateralis;

16 – крыловидный отросток, processus pterygoideus;

17 – основание черепа, basis cranii;

18 – оболочки головного мозга, meninges encephali

Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий листок к внутренней. Между листками заключен второй слой жировой клетчатки – межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна.

Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся подним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда – на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой клетчатки – подапоневротический. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок Биша .

Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.

В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m.temporalis, mm.pterygoidei и m.masseter.

Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в nodi lymphatici parotidei profundi и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому. Ввиду того, что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозгового вещества.

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a.mаxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа , где делится на две главные ветви: переднюю (r.frontalis) и заднюю (r.parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, выпуклостью обращенную кпереди, в то время как задняя ветвь идет кзади и кверху, но нередко имеет почти горизонтальное направление.

Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Артерию сопровождают две vv.meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине случаев проходит на небольшом протяжении в костном канале – это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной.

Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находят смежные отделы трех долей головного мозга – лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важнейшими бороздами: роландовой и сильвиевой.

Обе ветви a.meningea media в своем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли. Эти данные важны для диагностики экстрадуральных (иначе – эпидуральных) гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола артерии или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры.

Область сосцевидного отростка (regio mastoidea)

Cоответствует сосцевидной части височной кости, легко прощупываемой через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтальной линии, составляющей продолжение кзади слуховой дуги (рис. 5).

Кожа в переднем отделе области (вблизи места прикрепления ушной раковины) более тонка, чем в заднем.

4 – скуловая дуга, arcus zygomaticus;

5 – мыщелковый отросток, processus condylaris;

6 – шиловидный отросток, processus styloideus;

7 – барабанное кольцо, anulus tympanicus;

8 – лицевой нерв, n.facialis;

9 – трепанационный треугольник Шипо;

10 – сосцевидный отросток, processus mastoideus;

11 – сигмовидный венозный синус, sinus sigmoideus;

12 – линия основания сосцевидного отростка.
В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (иначе – барабанной полости, cavum tympani). Самой крупной клеткой является так называемая сосцевидная пещера – antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrurum с верхним этажом барабанной полости – надбарабанным карманом, recessus ерitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточки, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой – tegmen tympani. Antrum mastoideum проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2,1 см от поверхности кости

В задненижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-o6разная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая в одноименной костной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника. В случаях так называемого предлежания пазухи ее проекция сильно перемещаетеся кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник.

Тотчас кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидной части височной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.

По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки выполняют весь отдел кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо.

Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также последующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение краев раны производят в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, т.к. при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефектов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга .

При повреждении только мягких тканей (резаные, рубленые раны) иссечение раны покровов черепа производят послойно с целью сохранения надкостницы, если последняя не повреждена и нет данных о травме кости.

Излишнее удаление надкостницы может служить причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости.

Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают.

Подготовка больного.

Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, а затем протирают бензином или эфиром и смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию и удаляют до 30-40 мл спинномозговой жидкости. Жидкость необходимо выпускать медленно и следить за общим состоянием больного.

Техника операции.

Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя 0,5-1,0 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала удаляют отломки наружной пластинки, а затем – внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы отверстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. В результате становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях черепа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой величины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случае проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором. Мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки, осторожно протирая влажными ватными тампонами и промывая рану струей теплого физиологического раствора. Для удаления мелких инородных тел можно рекомендовать пережатие внутренних яремных вен или покашливание больного: при этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию инородных тел из раны мозга. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, т.к. это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. После первичной обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают, на кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски – выпускники.
Трепанация

Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами:

а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона);

б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга.

Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва.

Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.

Техника костнопластической трепанации черепа

Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 6). С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона, После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Поскольку череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки.

Рис. 6. Костно-пластическая трепанация по способу Оливекрона.

A – кожно-апоневротический лоскут откинут, рассечение мышцы и надкостницы;

B – образование фрезевых отверстий, перепиливание кости проволочной пилой Оливекрона;

C – проведение проводника Поленова между костью и твёрдой оболочкой головного мозга;

D – кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твёрдая оболочка головного мозга;

E – вскрытие твёрдой оболочки головного мозга. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.).
В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Если внимательно изучить человеческий череп, то можно выделить основные его составляющие. Также стоит отметить, что эта часть скелета включает смешанные плоские и пневматические кости. Каждая из составляющих имеет интересную непростую структуру, требующую отдельного внимания.

Общая анатомия скелета головы

Топография черепа позволяет оценить все обилие его функций: он является опорой для начальных элементов дыхательных путей (полость носа и рта), пищеварительного тракта. Более того, эта часть скелета играет роль вместилища для органов чувств и головного мозга.

Череп можно разделить на два основных отдела: лицевой и мозговой. Граница между ними находится на верхнем крае глазницы: она следует вдоль него и проходит через лобно-скуловой шов. В итоге линия разделения доходит до вершины сосцевидного отростка и отверстия слухового прохода.

Лучший способ подробно изучить структуру головы человека - черепа. Анатомия данной части тела в этом случае становится значительно понятней. Ведь при отдельном изучении костей, как правило, остаются в стороне различные важные образования (отверстия и каналы), лежащие на стыках.

Мозговой отдел

Фактически полость мозгового черепа является продолжением позвоночного канала. Данная часть скелета состоит из четырех непарных костей (затылочной, клиновидной, лобной и решетчатой), а также двух парных (височной и теменной).

Если обратить внимание на мозговой отдел, то можно заметить, что он имеет яйцевидную форму и разделяется на основание и свод (крышу). Роль границы между ними играет плоскость, которую можно провести от наружного возвышения затылочной кости к надбровным дугам.

Структура свода и основания

Крыша состоит из затылочных, височных, и чешуи лобной. Топография мозгового черепа позволяет увидеть, что все эти составляющие имеют особенную структуру - две пластины. Одна из них обращена к внутренней части головы, вторая является внешней.

Самая нижняя часть черепа, называемая основанием, также имеет наружную и внутреннюю поверхности. Здесь находятся задние, передние и средние черепные ямки. Расположены они в области внутренней поверхности основания. В случае с наружной частью топография основания черепа позволяет увидеть на ней мыщелки и отростки костей, апертуры, а также хоаны.

Как можно заметить, структура данных отделов достаточно сложная.

Основные кости мозгового черепа

Изучая ключевые составляющие данной части скелета головы, нельзя обойти вниманием дорсальную поверхность. Именно здесь находится затылочная кость. Снаружи она имеет выпуклую форму, внутренняя часть - вогнутая. Эта кость ограничена большим затылочным отверстием, соединяющим позвоночный канал с полостью.

Топография мозгового отдела черепа поможет найти височную кость, которая является парной и при этом наиболее сложной. Именно в ней находится орган равновесия и слуха. Эту область скелета головы можно разделить на три части: каменистую, барабанную и чешуйчатую.

Внутри височной кости проходят несколько важных каналов: мышечно-трубный, сонный, лицевой, сосцевидный каналец и др. По этой причине травмы в данной области очень опасны.

Также топография черепа позволяет заметить в мозговой части клиновидную кость. Она состоит из трех парных отростков и тела. А располагается между лобной (спереди) и затылочной костью (сзади). Медиальная пластина, являющаяся частью крыловидных отростков, образует

В мозговой части скелета головы находится также лобная, теменная и решетчатая кость.

Топография лицевого черепа

Если обратить внимание на данную часть скелета головы, то можно увидеть достаточно непростую структуру. Начать стоит с верхней челюсти, которая является парной и состоит из четырёх отростков (нёбный, лобный, скуловой, альвеолярный) и тела. В самом теле выделяют носовую, глазничную, подвисочную и переднюю поверхности.

Стоит отметить, что участвует в образовании полости носа, крыловидной-нёбной и подвисочной ямок, а также рта и глазниц.

Топография черепа дает возможность определить Она также парная и выполняет функцию укрепления лицевой части. Эта составляющая скелета головы соединяется с лобной, височной костями и верхней челюстью.

Нёбная кость также играет немаловажную роль. Ее можно найти за верхней челюстью. Границы этого элемента черепа выходят за переднюю часть крыловидного отростка клиновидной кости. Область нёба состоит из перпендикулярной и горизонтальной пластин.

В свою очередь, является непарной костью и единственным подвижным элементом скелета головы. Она имеет две ветви и тело. Вместе с височной костью образует височно-нижнечелюстной сустав. Непосредственно само тело имеет изогнутую форму и состоит из наружной выпуклой и внутренней вогнутой поверхностей.

Также в лицевой части скелета головы есть носовая, слезная, подъязычная кость, сошник и мыщелковый отросток.

Таким образом, топография черепа позволяет прийти к выводу, что эта часть человеческого тела является одной из самых сложных и выполняет опорную и защитную функции, а также играет важную роль в дыхательной и пищеварительной системах.

Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.

Различают мозговой и лицевой отделы головы , граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода

Рис. 5.1. Граница между мозговым и лицевым (красный пунктир) отделами и сводом и основанием (желтый пунктир) черепа .

Мозговой отдел головы. Топография головы.

В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа. Топография свода черепа.

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.

8.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ

Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость черепа.

Граница между сводом и основанием черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, внутренней поверхности основания сосцевидного отростка, подвисочному гребню клиновидной кости, передним краям малых крыльев и клюву клиновидной кости.

Наружное основание черепа (basis cranii externa) делится на два отдела: передний и задний (рис. 8.1).

Границей между ними является линия, проведенная через передний отдел большого затылочного отверстия и соединяющая сосцевидные отростки. Передний отдел наружного основания черепа в своей значительной части прикрыт костями лицевого отдела черепа.

В образовании переднего отдела принимают участие глазничные и носовые части лобной кости, продырявленная пластинка решетчатой кости, малые и большие крылья, тело клиновидной кости и пирамиды височных костей. В переднем отделе находятся многочисленные отверстия, через которые проходят черепные нервы, сосуды. Все эти отверстия располагаются симметрично по двум прямым линиям, которые проводятся от шилососцевидного отверстия к резцовому отверстию. У резцового отверстия обе линии сходятся под острым углом. При различных формах черепа величина угла различная. У лиц брахиморфного типа телосложения угол приближается к прямому, у лиц долихоморфного типа телосложения угол значительно более острый.

Рис. 8.1. Границы наружного основания черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

Задняя часть наружного основания черепа образована различными частями затылочной и височных костей. Почти в центре наружного основания черепа расположено большое затылочное отверстие, кзади от него - наружный затылочный гребень с отходящими от него в стороны верхней и нижней выйными линиями. По бокам большого затылочного отверстия расположены суставные мыщелки, а сзади от них - суставные ямки с непостоянными суставными отверстиями. Кпереди от большого затылочного отверстия расположены поверхность тела затылочной кости с глоточным бугорком и нижняя поверхность тела клиновидной кости. В стороны от тела затылочной кости располагаются нижние поверхности пирамиды височной кости с наружными сонными отверстиями, ярем- ными ямками, шиловидными отростками и шилососцевидными отверстиями. К пирамидам височных костей прилежат барабанные их части, ограничивающие наружные слуховые проходы, а также сосцевидные части височных костей с сосцевидными отростками, на которых видны сосцевидные вырезки, борозды затылочных артерий, непостоянные сосцевидные отверстия. Барабанная и сосцевидная части височных костей ограничивают барабанно-сосцевидные щели, а барабанные части и чешую височных костей - барабанночешуйчатые щели. Пирамиды отделяются от затылочной кости и больших крыльев клиновидных костей каменисто-затылочными и клиновидно-каменистыми щелями. Между пирамидой височной кости, телом затылочной кости и телом клиновидной кости с каждой стороны расположены рваные отверстия, между яремными ямками пирамид и яремными вырезками затылочных костей - яремные отверстия.

На наружных поверхностях основания черепа выделяются костные гребни, началом которых являются наружные пластинки крыло- видных отростков. Далее гребни продолжаются на внутренние края овальных отверстий и наружные края наружных отверстий каналов сонных артерий, идут к шиловидным отросткам и от них к сосцевидным отросткам. Область, ограниченная между правым и левым костным гребнем, носит название срединной части основания черепа. Отделы, расположенные кнаружи от этой области, называются лате- ральными отделами основания черепа.

В центре срединной части наружного основания черепа располагается глоточная ямка, составляющая верхнюю стенку носог- лотки. У долихоцефалов глоточная ямка больше вытянута в длину,

у брахицефалов - в ширину. В сагиттальной плоскости глоточная ямка имеет форму свода, причем высота свода больше у брахицефалов и меньше у долихоцефалов.

В пределах свода черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область, состоящую из лобной, парной теменной и затылочной областей, и парные: височную область и область сосцевидного отростка.

8.2. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparietooccipitalis) ограничена надглазничным краем, верхней височной линией, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром.

Слои (рис. 8.2). Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости она относительно подвижна. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных

Рис. 8.2. Слои лобно-теменно-затылочной области:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - мышечно-апоневротический шлем; 4 - подапоневротическая жировая клетчатка; 5 - надкостница; 6 - поднадкостничная жировая клетчатка; 7 - кость; 8 - твердая мозговая оболочка; 9 - паутинная оболочка; 10 - мягкая мозговая оболочка

и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви тройничного нерва - лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В теменном отделе кожа иннервируется ушно-височным нервом (n. аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви второго шейного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из шейного нервного сплетения.

Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет своеобразие патологических процессов в ней, их ограниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдавливание сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому раны головы характеризуются обильным кровотечением.

В лобном отделе области располагаются надблоковая (a. supratrochlearis) и надглазничная (a. supraorbitalis) артерии - ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. Их сопровождают лобный и надглазничный нервы (рис. 8.3).

В теменном отделе области распределяются конечные ветви поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) из системы наружной сонной артерии. Их сопровождают ветви одноименных вен и ушно-височных нервов.

В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкожной клетчатке располагается задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) - ветвь наружной сонной артерии и одноименный нерв (ветвь лицевого нерва). Несколько кзади лежат затылочная артерия (a.occipitalis) - ветвь наружной сонной артерии, большой и малый затылочные нервы.

Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направляясь к темени, как к центру. Имеются многочисленные артериальные как межсистемные анастомозы (между ветвями наружной и внутренней сонных артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное кровоснабжение повышает регенеративную способность тканей.

Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более

глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены) и венозными синусами твердой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены подкожного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приводить к широкому распространению инфицированного тромбоза.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в три группы регионарных лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы.

Рис. 8.3. Источники кровоснабжения и иннервации лобно-теменно-затылочной области:

I - надблоковая артерия; 2 - надглазничная артерия; 3 - поверхностная височная артерия; 4 - позадиушная артерия; 5 - затылочная артерия; 6 - надблоковый (лобный) нерв; 7 - надглазничный нерв; 8 - ушно-височный нерв; 9 - большой затылочный нерв; 10 - малый затылочный нерв;

II - большой ушной нерв

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными сухожильными перемычками, а с надкостницей - рыхло. При травмах нередко наблюдаются скальпированные раны, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тканей от надкостницы. Однако благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей раны хорошо заживают.

Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой подапоневротической клетчатки.

Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка.

Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобнотеменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных костных пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный слой отличается высокой прочностью и определяет защитные свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и при чрезмерных динамических нагрузках может изолированно повреждаться с образованием большого количества осколков.

На своде черепа выделяют места наибольшей прочности - контрфорсы, располагающиеся в радиальных направлениях (рис. 8.4). Начинаются они или на лицевом отделе черепа, или на основании черепа.

Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает большую часть срединного отдела в области лба. Непосредственно к переднему примыкает верхнечелюстной контрфорс, начинающийся на верхней челюсти и скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области надбровных дуг. Третий контрфорс сосцевидный, начинается в области одноименного отростка височной

кости и прилежащей части затылочной кости. Идет снизу вверх по задней части теменной кости. Этот контрфорс соединятся с верхнечелюстным посредством скуловой дуги. Четвертый контрфорс расположен вдоль срединной части чешуи затылочной кости.

В губчатом веществе располагаются диплоические вены. Они связаны с венозной сетью поверхностных тканей и сину- сами твердой оболочки головного мозга посредством венвыпускников (эмиссариев). Эти венозные образования являются частью системы регуляции моз- гового кровообращения и имеют определенное значение также в терморегуляции.

Рис. 8.4. Контрфорсы на своде черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,

1968)

1 - передний; 2 - верхнечелюстной; 3 - сосцевидный; 4 - затылочный

8.3. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соответствующие сверху верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), снизу - скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка, спереди - наружному краю глазницы.

Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более тонка и подвижна. Имеется большое количество сальных и потовых желез, волосяных фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями тройничного нерва, в задних - малым затылочным нервом. Подкожная жировая клетчатка расположена между кожей и поверхностной фасцией. Здесь может располагаться поверхностная флегмона. Содержимым этого слоя являются поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена, впадающая в позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей

Рис. 8.5. Слои височной области:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - скуловая дуга; 5 - поверхностный и глубокий листки височного апоневроза; 6 - межапоневротическая жировая клетчатка; 7 - подапоневротическая жировая клетчатка; 8 - височная мышца; 9 - надкостница; 10 - чешуя височной кости

ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis). Позади ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior), большого ушного (n. auricularis magnus) и малого затылочного (n.occipitalis minor) нервов. Здесь же располагаются рудиментарные мышцы ушной раковины.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные лимфоузлы.

Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его

листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок - к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая межапоневротическая клетчатка, в которой могут образовываться гнойники или при переломе скуловой дуги ограниченные гематомы. Она замкнута или в переднем ее отделе может через щелевидное пространство соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой клетчаткой). Остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения межапоневротической клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из соседних отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия (a.temporalis medialis) и сопровождающие ее одноименные вены.

Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки - подапоневротический. Он располагается в промежутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены. Здесь могут располагаться срединные подапоневротические флегмоны. Подапоневротическая клетчатка посредством

Рис. 8.6. Варианты расположения абсцессов (флегмон) височной области (из: Соловьев М.М., О.П. Большаков О.П., 1997):

I - в подкожной жировой клетчатке; II - в межапоневротической клетчатке; III - в подапоневротической клетчатке; IV - в глубоком (подмышечном) пространстве

жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным пространством щеки, височно-крыловидным и межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной поверхности височной мышцы - с пространствами, расположенными под жевательной мышцей.

Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщается с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон височной области.

Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n. temporalia profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отхо- дят от его двигательной порции, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter.

Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области.

Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и легко подвергается перелому. Так как к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества.

Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой оболочкой головного мозга проходит средняя менингеаль- ная артерия, являющаяся основной артерией твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Средняя менингеальная артерия и ее ветви довольно плотно соединены с твердой оболочкой, а на костях образуют бороздки.

На покровах черепа положение средней менингеальной артерии и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой дуги). Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь - на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.

8.4. ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Своеобразие области ушной раковины (regio auricularis) заключается в том, что она расположена на стыке между мозговым и лицевым отделами черепа.

Размеры и форма ушной раковины сугубо индивидуальны. Она расположена между основанием сосцевидного отростка и височнонижнечелюстным суставом.

Слои. Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в верхних отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis) из третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis, а нижний отдел - большим ушным нервом (n. auricularis magnus) из шейного сплетения. В дерме содержатся придатки кожи в виде волосяных фолликулов и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха. Надхрящница покрывает хрящ ушной раковины, она содержит сосуды, кровоснабжающие его. В центральной части ушной раковины расположено отверстие наружного слухового прохода.

Наружный слуховой проход (рис. 8.7) состоит из двух частей: наружной (хрящевой) и внутренней (костной); соотношение их размеров 1:2, т.е. длина костной части в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение наружного слухового прохода - его перешеек. Чаще всего именно на уровне перешейка могут локализоваться инородные тела, что довольно часто наблюдается у детей. В наиболее глубокой части прохода расположена барабанная перепонка, отделяющая его от среднего уха. Нижняя стенка хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели), формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость наружного слухового прохода.

Рис. 8.7. Наружное и среднее ухо.

1 - крыша барабанной полости; 2 - наковальня; 3 - выступ латерального полукружного канала; 4 - лицевой нерв; 5 - ножки стремени; 6 - мыс; 7 - барабанная полость; 8 - наружный слуховой проход; 9 - ушная раковина; 10 - барабанная перепонка; 11 - надбарабанное углубление; 12 - головка молоточка

Наружный слуховой проход имеет аналогичное с ушной раковиной послойное строение. Кожа иннервируется ветвями блуждающего нерва. В костной части снаружи он покрыт надкостницей, отделяющей его от кости.

Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-нижнечелюстным суставом, что может привести к ее перелому при ударе в челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади - с ячейками сосцевидного отростка.

Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной артерии - поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, крыловидное венозное сплетение, а дренаж лимфы - в передние и задние ушные узлы.

8.5. ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

Область соответствует сосцевидной части височной кости и ограничена сверху линией, составляющей продолжение скуловой дуги, а спереди достигает основания ушной раковины.

Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым затылочным и большим ушным нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения). Иннервация мышц осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого нерва).

Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухожильного шлема.

Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепана- ционного треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая. К кости снизу прикрепляется ряд мышц шеи.

В передневерхнем отделе области располагается треугольная площадка (трепанационный треугольник Шипо) (рис. 8.8). В этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха. Его границами являются спереди задний край наружного слухового отверстия, сзади - сосцевидный гребешок, сверху - линия продолжения скуловой дуги. К задней стороне трепанационного треугольника прилежит сигмовидная венозная пазуха, а спереди проходит в толще кости нижний отдел канала лицевого нерва.

Рис. 8.8. Область сосцевидного отростка и треугольник Шипо (из: Золотко Ю.Л., 1976):

1 - затылочная вена; 2 - затылочная артерия; 3 - сосцевидный отросток; 4 - сосцевидная эмиссарная вена; 5 - височная мышца; 6 - надпроходная ость; 7 - наружный слуховой проход; 8 - задние ушные артерия и вена

По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки заполняют весь отдел кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо.

8.6. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА

На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus), средняя черепная ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

8.6.1. Передняя черепная ямка

Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. Передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня (CTista galli) лежат обонятельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты.

Наиболее кпереди располагается слепое отверстие. В него входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным венозным выпускником, связывающим подслизистое венозное сплетение стенок полости носа с верхним сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной артерии в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного нерва). Твердая оболочка плотно прикрепляется к костной основе, образует углубление в области продырявленной пластинки и сопровождает обонятельные нервы в пределах кости.

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока - экзофтальм. Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества. При

повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия).

Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обоняния различной степени. При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Может возникать повреждение зрительного нерва при переломе переднего наклоненного отростка клиновидной кости, к которому прикрепляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой). Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кровоизлияние.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного про- цесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и лимфатических путей, а наличие свя- зей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок полости носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный синус.

8.6.2. Средняя черепная ямка

Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой располагается перекрест зрительных нервов (рис. 8.9). С боков от турецкого седла

Рис. 8.9. Места выхода черепных нервов через твердую оболочку головного мозга на внутреннем основании черепа (препарат В.И. Кима); 1 - зрительный нерв; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - тройничный и отводящий нервы; 4 - блоковый нерв; 5 - лицевой и преддверно-улитковый нервы; 6 - языкоглоточный; блуждающий и добавочный нервы; 7 - подъязычный нерв

расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного мозга, спереди и сзади турецкого седла соединяющиеся между собой межпещеристыми пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турецкого седла проходят из задней черепной ямки глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis) и отводящий (n. abducens) нервы. Тройничный нерв, проникая в твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней поверхности пирамиды височной кости около ее верхушки и образует полулунный узел, который располагается в тройничной полости (cavum Meckeli). Последняя образована расщеплением твердой оболочки. Вокруг турецкого седла

на поверхности твердой оболочки формируется артериальный (виллизиев) круг, который окружает сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных путей.

Рис. 8.10. Топография мест выхода черепных нервов на внутреннем основании черепа после удаления твердой мозговой оболочки:

I - обонятельный нерв (продырявленная пластинка); II - зрительный нерв (зрительный канал); III - глазодвигательный нерв; IV - блоковый; VI - отводящий нервы (верхняя глазничная щель); V - тройничный нерв (верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия); VII - лицевой и

VIII - преддверно-улитковый нервы (внутреннее слуховое отверстие);

IX - языко-глоточный; X - блуждающий; XI - добавочный нервы (яремное отверстие); XII - подъязычный нерв (подъязычный канал)

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга.

Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал (canalis opticus), выстланный твердой оболочкой, по которому в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в пещеристую пазуху, и глазодвигательный (III), блоковый (IV), глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной щели лежат круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник. Еще более кзади и латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится остистое отверстие с расположенной здесь средней оболочечной артерией (a. meningea media) (из верхнечелюстной артерии). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное хрящом, через который проходит большой каменистый нерв (n.petrosus major), являющийся ветвью лицевого нерва. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии. Все эти анатомические образования и отверстия покрыты твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней черепной ямки имеют относительно гладкий рельеф.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются крово- течения из носа и носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость.

Рис. 8.11. Места типичных переломов на внутреннем основании черепа (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения.

Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются глазные вены, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением функции проходящих через пазуху или в толще ее стенок черепных нервов: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При нарушении целостности этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс. Иногда

развивается разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

8.6.3. Задняя черепная ямка

Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки на скате, и мозжечок, заполняющий остальную часть ямки. Черепные нервы, в отличие от средней черепной ямки, располагаются над твердой оболочкой и, покидая полость черепа, проникают через нее.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечные, переходящие в сигмовидные, затылочная и краевые пазухи.

Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, располагаются базилярная артерия и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к средней черепной ямке проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий и тройничный нервы. Костные отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улитковый (VIII) и промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через передний отдел которого проходят языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Задний отдел покрыт твердой оболочкой и является местом расположения луковицы внутренней яремной вены. Большое затылочное отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через него проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут- реннее позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки добавочного нерва. Сбоку от большого затылочного отверстия располагается подъязычный канал, содержащий одноименный нерв (XII).

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния и характеризуются клиническими симптомами повреждения мозжечка и расположенных здесь черепных нервов. Отогенные гнойные процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной пазухи, гнойный лептоменингит, абсцессы мозжечка.

8.7. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Тв е р д а я о б о л о ч к а г о л о в н о г о м о з г а (dura mater encephali). Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая. Она состоит из двух листков. Благодаря этому поверхностный листок оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Н.Н. Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхлой эпидуральной клетчаткой и легко отслаивается. На основании черепа она прикрепляется к костям очень прочно, особенно позади продырявленной пластинки решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей. Меньшее количество эпидуральной клетчатки и особенности ее расположения обусловливают более редкую встречаемость эпидуральных гематом на основании черепа по сравнению со сводом.

От петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в сагиттальной плоскости по своду черепа располагается верхний серповидный отросток твердой оболочки - серп большого мозга, разде- ляющий полушария большого мозга. Нижний край серпа достигает мозолистого тела. В заднем отделе серп большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком твердой оболочки - наметом мозжечка. Последний отделяет мозжечок от больших полушарий и имеет вырезку намета, через которую проходит стволовая часть мозга. Ниже намета по срединной линии располагается отросток твердой оболочки - серп мозжечка, проникающий между его полушариями.

Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух, которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свойства и при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений (рис. 8.12). Серп большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, которые располагаются по его верхнему и нижнему краям. На линии соединения серпа большого мозга и намета мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха и большие вены мозга. В толще серпа мозжечка располагается затылочная пазуха, источниками формирования которой являются краевые пазухи, лежащие в окружности большого затылочного отверстия. Слияние верхней сагиттальной, прямой и затылочной пазух обозначается как синусный сток. От него берут начало поперечные пазухи, лежащие по периметру

намета мозжечка и переходящие в сигмовидные пазухи (рис. 8.14). Последние в области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. По обе стороны от турецкого седла имеются анастомозирующие между собой пещеристые пазухи, собирающие кровь от мелких пазух твердой оболочки. В пещеристые пазухи впадают глазные вены; через эмиссарии пещеристая пазуха сообщается с крыловидным венозным сплетением глубокого отдела околоушно-жевательной области. Пазухи твердой оболочки имеют

Рис. 8.12. Синусы твердой оболочки головного мозга:

1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - прямой синус; 4 - поперечный синус; 5 - сигмовидный синус; 6 - затылочный синус; 7 - краевые синусы; 8 - верхний каменистый синус; 9 - нижний каменистый синус; 10 - клиновидно-теменной синус; 11 - пещеристый синус; 12 - венозное сплетение основания мозга

значительные сообщения посредством эмиссарных вен с поверхностной венозной системой головы.

Кроме отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга формирует стенки и диафрагму турецкого седла, тройничную полость, выстилает ряд костных отверстий внутреннего основания черепа.

Рис. 8.13. Венозные синусы твердой оболочки головного мозга на внутреннем основании черепа (из: Синельников Р.Д., 1979). 1, 2 - передний и задний межпещеристые синусы; 3 - пещеристый синус; 4 - базилярное венозное сплетение; 5 - нижний каменистый синус; 6 - верхний каменистый синус; 7 - краевой синус; 8 - поперечный синус; 9 - верхний сагиттальный синус; 10 - прямой синус

Оболочка кровоснабжается передними, средними и задними менингеальными артериями. Вены проходят в толще оболочки вместе с артериальными стволами и имеют большое количество анастомозов. Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между ее наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфатические узлы головы и шеи. В иннервации твердой оболочки принимают участие блоковый, тройничный, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.

П а у т и н н а я (arachnoidea mater encephali) и м я г к а я (pia mater encephali) о б о л о ч к и г о л о в н о г о м о з г а. Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, субдуральным пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и, в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы грануляции), прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях.

К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где ее складки с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство, которое переходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Имеется сообщение с желудочками мозга. Расширенные отделы подпаутинного пространства обозначаются как цистерны. Наибольшее практическое значение имеет мозжечково-мозговая цистерна, ограниченная мозжечком и продолговатым мозгом.

8.8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА

Кровоснабжение головного мозга (рис. 8.14) осуществляется из бас- сейнов 4 артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на скате затылочной кости сливаются, образуя базилярную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии - передние и средние мозговые

артерии, а также задние соединительные артерии. Последние соединяют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз (передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает виллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края

Рис. 8.14. Источники кровоснабжения головного мозга.

1 - внутренняя сонная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - базилярная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - передняя соединительная артерия; 8 - задняя соединительная артерия

перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутреннем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга - сосцевидные тела, серый бугор и пере- крест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя. В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нарушения кровообращения.

В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий. Иногда не происходит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анастомозы с задними соединительными артериями своей стороны.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые - в глубине мозга.

Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полушарий и формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь, несет кровь в синусный сток.

Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и внутреннее позвоночное венозное сплетение.

При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить:

Через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи (теменные, затылочные, сосцевидные венозные выпускники);

Через систему глазных вен в вены лица;

Через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловидное венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внутренние яремные вены.

8.9. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ

Схема черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии Кренлейна дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Схема строится следующим образом (рис. 8.15). От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от

Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну-Брюсовой (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979).

1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - верхняя горизонтальная линия; 3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия Брюсовой

верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды) между лобной и теменной долей определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Рис. 8.16. Сагиттальная срединная МР-томограмма головы. 1 - прямая извилина; 2 - передняя спайка; 3 - тело свода; 4 - задняя спайка; 5 - четверохолмие; 6 - намет мозжечка; 7 - IV желудочек; 8 - продолговатый мозг; 9 - мост; 10 - спинной мозг; 11 - гипофиз; 12 - скат затылочной кости

8.10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

8.1. Нейрохирург выполняет операцию по поводу проникающего ранения свода черепа. Определите последовательность рассечения слоев мягких тканей:

1. Кожа.

2. Мышечно-апоневротический слой.

3. Надкостница.

4. Подапоневротическая жировая клетчатка.

5. Подкожная жировая клетчатка.

6. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.2. Каждый клетчаточный слой лобно-теменно-затылочной области имеет особенность строения и распространения на своде головы. Установите соответствие между клетчаточным слоем и его осо- бенностью:

A. Ограничена пределами каждой кости свода черепа. Б. Разделена соединительнотканными перегородками.

B. Распространяется по всей области.

8.3. Нейрохирург выполняет внутричерепной оперативный доступ в височной области. Определите последовательность рассечения слоев мягких тканей:

1. Височная мышца.

2. Височная фасция, глубокий листок.

3. Височная фасция, поверхностный листок.

4. Второй клетчаточный слой.

5. Кожа.

6. Надкостница.

7. Поверхностная фасция.

8. Подкожный жировой слой.

9. Третий клетчаточный слой.

8.4. В больницу доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной в теменной области вследствие отслойки мягких тканей. Определите клетчаточный слой, в котором произошла отслойка:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.5. Гематома мягких тканей свода черепа занимает область, соответствующую левой теменной кости. Определите слой, в котором она располагается:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.6. У пострадавшего обнаружена гематома мягких тканей лобнотеменно-затылочной области, распространившаяся по всей поверхности свода черепа. Определите клетчаточный слой, в котором она находится:

1. Подкожная жировая клетчатка.

2. Подапоневротическая жировая клетчатка.

3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.

8.7. Известно, что раны мягких тканей головы и лица отличаются более быстрым заживлением и редкими нагноениями по сравнению с ранами других областей тела, что обусловлено:

1. Высокими регенераторными способностями эпителия.

2. Хорошим кровоснабжением тканей.

3. Наличием разнообразных межвенозных анастомозов.

4. Наличием многочисленных скоплений лимфоидной ткани.

8.8. При первичной хирургической обработке черепно-мозговой раны свода головы рассечение раны рекомендуется проводить преимущественно:

1. В любом направлении.

2. В поперечном направлении.

3. В радиальном направлении.

4. Всегда по форме раны.

8.9. При ранении мягких тканей покровов головы обычно наблюдается сильное и длительное кровотечение по всей окружности раны, что обусловлено двумя ее особенностями из перечисленных:

1. Наличием крупных кровеносных сосудов в подкожной клетчатке.

2. Множественными источниками кровоснабжения мягких покровов головы.

3. Формированием сети кровеносных сосудов в подкожной жировой клетчатке.

4. Сращениями стенки сосудов с соединительнотканными перемычками подкожной жировой клетчатки.

5. Наличием связей поверхностных вен покровов головы с венозными синусами твердой мозговой оболочки.

8.10. Основным источником артериального кровоснабжения лобнотеменно-затылочной области являются 4 артерии из перечис- ленных:

1. Глубокая височная артерия.

2. Затылочная артерия.

3. Лицевая артерия.

4. Надблоковая артерия.

5. Надглазничная артерия.

7. Средняя височная артерия.

8. Средняя менингеальная артерия.

8.11. В переднем отделе лобно-теменно-затылочной области имеются анастомозы между артериями, принадлежащими системам наружной и внутренней сонных артерий. Определите последовательность анастомотического пути между наружной и внутренней сонной артерией:

1. Наружная сонная артерия.

2. Артериальная сеть.

3. Глазная артерия.

4. Лобная ветвь поверхностной височной артерии.

5. Надглазничная артерия.

6. Поверхностная височная артерия.

7. Внутренняя сонная артерия.

8.12. Основная масса кровеносных сосудов лобно-теменно-затылочной области располагается в:

1. Коже.

2. Мышечно-апоневротическом слое.

3. Надкостнице.

4. Подапоневротической клетчатке.

5. Подкожной клетчатке.

6. Поднадкостничной клетчатке.

8.13. Через верхнюю глазничную щель проходят 4 нерва из перечисленных:

1. Блоковый.

2. Верхнечелюстной.

3. Глазной.

4. Глазодвигательный.

5. Зрительный.

6. Лицевой.

7. Отводящий.

8.14. Зрительный нерв проходит в:

1. Верхней глазничной щели.

2. Зрительном канале.

3. Надглазничной вырезке (отверстии).

4. Нижней глазничной щели.

8.15. Определите правильный вариант выхождения из черепа первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва:

1. Круглое, овальное и остистое отверстия.

2. Верхняя глазничная щель, круглое и остистое отверстия.

3. Верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.

4. Верхняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.

5. Нижняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.

6. Нижняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.

8.16. Лицевой нерв выходит из черепа на его наружном основании через:

1. Круглое отверстие.

2. Овальное отверстие.

3. Остистое отверстие.

4. Сосцевидное отверстие.

5. Шилососцевидное отверстие.

8.17. Через яремное отверстие из полости черепа выходят:

1. Блуждающий, добавочный, подъязычный нервы.

2. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы.

3. Языкоглоточный, блуждающий, добавочный нервы.

4. Языкоглоточный, добавочный, подъязычный нервы.

8.18. У больного с правосторонним мозговым инсультом обнаружены нарушения чувствительности и паралич левой половины лица. Определите, в бассейне какой артерии развилось кровоизлияние:

1. Передней мозговой.

2. Средней мозговой.

3. Задней мозговой.

8.19. У больного с кровоизлиянием в полушарии большого мозга одним из ведущих симптомов было нарушение зрения, что позволяет предположить локализацию очага в бассейне:

1. Передней мозговой артерии.

2. Средней мозговой артерии.

3. Задней мозговой артерии.

8.20. В артериальном (виллизиевом) круге задняя соединительная артерия соединяет:

1. Внутреннюю сонную и базилярную артерии.

2. Внутреннюю сонную и заднюю мозговую артерии.

3. Внутреннюю сонную и позвоночную артерии.

4. Среднюю мозговую и заднюю мозговую артерии.

5. Среднюю мозговую и позвоночную артерии.

8.21. У больного в течение нескольких лет развилось сужение левой внутренней сонной артерии, что не привело к значительным нарушениям кровоснабжения левого полушария большого мозга. Определите, пользуясь номерами в перечне артерий, последовательный путь крови из правой внутренней сонной артерии по передней полуокружности артериального (виллизиевого) круга в сосуды левого полушария:

1. Левая внутренняя сонная артерия.

2. Левая передняя мозговая артерия.

3. Левая средняя мозговая артерия.

4. Передняя соединительная артерия.

5. Правая внутренняя сонная артерия.

6. Правая передняя мозговая артерия.

8.22. В зрительном канале располагаются следующие нерв и кровеносный сосуд из перечисленных:

1. Глазной нерв.

2. Глазодвигательный нерв.

3. Зрительный нерв.

4. Верхняя глазная вена.

5. Глазная артерия.

6. Нижняя глазная вена.

8.23. Верхняя глазная вена выходит из глазницы через:

1. Верхнюю глазничную щель.

2. Зрительный канал.

3. Надглазничную вырезку (отверстие).

4. Нижнюю глазничную щель.

5. Подглазничное отверстие.

8.24. Верхняя глазная вена впадает в:

1. Верхний каменистый синус.

2. Верхний сагиттальный синус.

3. Клиновидно-теменной синус.

4. Нижний сагиттальный синус.

5. Пещеристый синус.

8.25. Определите последовательность венозных сосудов и синусов, по которым происходит отток крови от верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга:

1. Верхний сагиттальный синус.

2. Поперечный синус.

3. Сигмовидный синус.

4. Синусный сток.

5. Внутренняя яремная вена.

6. Поверхностные мозговые вены.

8.26. В синусный сток впадают три синуса из перечисленных:

1. Верхний сагиттальный.

2. Затылочный.

3. Левый поперечный.

4. Правый поперечный.

5. Прямой.

8.27. Из синусного стока венозная кровь оттекает по двум синусам из перечисленных:

1. Верхнему сагиттальному.

2. Затылочному.

3. Левому поперечному.

4. Правому поперечному.

5. Прямому.

8.28. Среди перечисленных венозных синусов твердой мозговой оболочки на внутреннем основании черепа располагаются следующие 5:

1. Верхний каменистый.

2. Затылочный.

3. Клиновидно-теменной.

4. Нижний сагиттальный.

5. Нижний каменистый.

6. Пещеристый.

7. Прямой.

8.29. Синусами, соединяющими пещеристый синус с поперечным и сигмовидным, являются два из перечисленных:

1. Верхний каменистый.

2. Задний межпещеристый.

3. Затылочный.

4. Краевой.

5. Нижний каменистый.

6. Передний межпещеристый

8.30. Ветвями внутренней сонной артерии являются следующие три из перечисленных:

1. Базилярная артерия.

2. Глазная артерия.

3. Задняя мозговая артерия.

Отдельные кости черепа, соединяясь между собой, образуют череп, вмещающий в своих полостях головной мозг, органы зрения, слуха, равновесия и обоняния. Череп является также костной основой начального отдела пищеварительной и дыхательной систем. Все кости черепа, кроме нижней челюсти, при помощи швов прочно и практически неподвижно соединены между собой. Только нижняя челюсть соединена с остальными костями черепа подвижно парным височно-нижнечелюстным суставом.

Череп устроен сложно, он имеет несколько поверхностей с различным рельефом, в нем выделяют полости, ямки, содержащие жизненно важные органы. Через отверстия в костях черепа проходят сосуды и нервы. Для удобства изучения целого черепа еще в середине XIX в. К. Бэр предложил рассматривать его с пяти различных точек зрения (пять норм). Сверху (вертикальная норма, norma verticalis) виден свод, или крыша черепа; снизу (базилярная норма, norma basilaris) видно наружное основание черепа; спереди - лицевая норма (norma facialis), по которой изучается лицевая поверхность черепа; сбоку - латеральная норма (norma lateralis). На боковой поверхности черепа имеются ямки, отверстия. Сзади находится затылочная норма (norma occipitalis), соответствующая задней поверхности черепа.

Для характеристики размеров и формы мозгового черепа проводят измерения трех основных его диаметров: продольного, поперечного и высотного - и их соотношений (указателей). Для этого в краниологии (учение о черепе) и антропологии (учение о человеке) используют краниометрические точки.

Глабелла (glabella) - наиболее выступающая вперед точка в области надпереносья, где лобная кость образует более или менее выраженную выпуклость (на детских черепах эта выпуклость отсутствует).

Гнатион - точка на нижнем крае нижней челюсти по средней линии.

Метопион - точка, лежащая на месте пересечения линии, соединяющей вершины лобных бугров с сагиттальной плоскостью (линией сагиттального шва).

Брегма - точка на месте схождения сагиттального и венечного швов.

Ламбда - точка, расположенная на месте пересечения ламбдовидного шва с сагиттальным.

Базион - точка на середине переднего края большого (затылочного) отверстия.

Назион - точка пересечения носолобного шва с сагиттальной плоскостью.

Инион - наружный затылочный выступ.

Продольный размер (диаметр ) - наибольшая длина черепа - представляет собой расстояние между глабеллой и наиболее удаленной точкой затылка в сагиттальной плоскости (инион). У современного человека этот размер составляет 167-198 мм. Поперечный диаметр измеряется в месте наибольшей ширины черепа во фронтальной плоскости между наиболее выступающими кнаружи точками боковой поверхности черепа, лежащими на теменной кости (эурион). Этот размер колеблется в пределах 123-160 мм.

Высотный диаметр измеряется на черепе как расстояние между точками базион - брегма, он варьирует от 124 до 145 мм. Соотношение указанных размеров (диаметров) выражают с помощью указателей (индексов), вычисляя величину одного в процентах к другому. Головной, или черепной (поперечно-продольный), указатель - это отношение поперечного диаметра к продольному, высотно-продольный - отношение высотного размера к продольному, высотно-поперечный - высотного к поперечному.

Топинарда линия - линия, соединяющая глабеллу и гнатион, используется в краниометрии (Топинард Поль (Topinard Paul, 1830- 1912) - французский антрополог).

Мозговой череп . Верхняя часть мозгового черепа - свод, или крыша черепа, нижняя часть черепа - его основание. Границей между сводом и основанием на наружной поверхности черепа служит условная линия, которая проходит через наружный затылочный выступ, затем по верхней выйной линии до основания сосцевидного отростка, над наружным слуховым отверстием, по основанию скулового отростка височной кости и по подвисочному гребню большого крыла клиновидной кости. Эта линия поднимается затем кверху до скулового отростка лобной кости и по надглазничному краю достигает носолобного шва.

Свод (крыша) черепа (calvaria) образован чешуей лобной кости, теменными костями, чешуей затылочной и височных костей, латеральными отделами больших крыльев клиновидной кости. На наружной поверхности свода черепа по срединной линии расположен сагиттальный шов (sutiira sagittalis), образованный соединением медиальных краев теменных костей. Перпендикулярно этому шву на границе лобной чешуи с теменными костями во фронтальной плоскости проходит венечный шов (sutura coronalis nalis). Между теменными костями и чешуей затылочной кости находится ламбдовидный шов (sutiira lambdoidea), по форме похожий на греческую букву «ламбда». На боковой поверхности свода черепа с каждой стороны между чешуйчатой частью височной кости и теменной костью имеется чешуйчатый шов (sutura squamosa), а также зубчатые швы (suturae serratae) между латеральной частью большого крыла клиновидной кости и соседними костями (височной, теменной и лобной).

Зубчатые швы видны между сосцевидным отростком височной кости, теменной и затылочной костями. По ходу швов и в родничках могут образовываться добавочные кости черепа - Андернаха косточки (син.: вормиевы кости, вставочные кости) (Андернах Гюнтер (Ап-dernach Gunther Johann, 1487-1574) - французский анатом и хирург). Например, непостоянные маленькие изолированные косточки могут располагаться в каменисто-затылочном шве - Риолановы кости (Риолан Жан (Riolan Jean, 1577-1657) - французский врач и анатом). В области птериона - места схождения лобной, теменной и височной костей и большого крыла клиновидной кости - могут образовываться добавочные кости черепа - Флоуэра кости (Фло-уэр Вильям (Flower William Henry, 1831-1899) - английский хирург и анатом). Нередко верхний отдел затылочной чешуи обособляется в Гёте кость (син.: межтеменная кость, os interparietale) (Гёте).

В передних отделах свода черепа находится выпуклая часть - лоб (frons ), образованный чешуей лобной кости. На лобной чешуе (squama frontalis ) по бокам видны лобные бугры, или лобные возвышения (tuber frontale; eminentia frontalis), над глазницами - надбровные дуги (arcus superciliares), а в середине - небольшая площадка - глабелла. На боковых поверхностях свода черепа выступают теменные бугры, или теменные возвышения (tuber parietale; eminentia parietalis). Ниже каждого бугра от основания скулового отростка лобной кости до места соединения теменной кости с затылочной проходит дугообразной формы верхняя височная линия (linea temporalis superior), к которой прикрепляется височная фасция.

Ниже этой линии видна - более четко выраженная нижняя височная линия (linea temporalis inferior ), где начинается височная мышца.

Переднебоковой отдел свода черепа, ограниченный сверху нижней височной линией, а снизу - подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости - височная ямка (fossa temporalis ). Подвисочный гребень отделяет ее от подвисочной ямки (fossa infratemporalis). С латеральной стороны височная ямка ограничена скуловой дугой (arcus zygomaticus), а спереди - височной поверхностью скуловой кости (facies temporalis ossis zygomatici).

На внутренней (мозговой) поверхности свода черепа видны швы (сагиттальный, венечный, ламбдовидный, чешуйчатый) и пальцевидные вдавления (impressiones digitatae) - отпечатки извилин большого мозга, а также узкие, иногда довольно глубокие артериальные и венозные борозды (sulci arteriosi et venosi) - места прилегания артерий и вен. Вблизи сагиттального шва располагаются ямочки грануляций (foveolae granulares) - Пахионовы ямки - округлые углубления различной величины на внутренней пластинке костей свода черепа по обеим сторонам от сагиттальной борозды, содержащие выпячивания паутинной оболочки, которые сообщаются с диплоическими каналами костей свода черепа (Пахиони Антонио (Pacchioni Antonio, 1665-1726) - итальянский анатом и врач).

В губчатом веществе костей свода черепа находятся костные каналы для диплоических вен - Бреше каналы (син.: Дюпюитрена каналы, диплоические каналы, canales diploid) (Бреше Жильбер (Breschet Gilbert, 1784-1860) - французский анатом; Дюпюитрен Гийом (Dupuytren Guillaume, 1777-1835) - французский хирург).

Как и свод черепа, его основание может быть рассмотрено с двух позиций: снаружи (снизу) - наружное основание черепа и изнутри - внутреннее основание черепа (рассмотрены в отдельных статьях на сайте), после произведенного горизонтального распила на уровне границы со сводом или сагиттального распила черепа. В этом случае рассматривается мозговая поверхность основания, или внутреннее основание черепа. Граница между сводом и внутренним основанием черепа на мозговой поверхности не определяется, только в задней части за нее можно принять борозду поперечного синуса, соответствующую верхней выйной линии на наружной поверхности затылочной кости.

Учебное видео урок швы и роднички головки плода - плод как объект родов

Другие видео по данной тематике размещены