Пмп при проникающем ранении с выпадением кишки. Виды ран и оказание первой помощи при ранениях. Закрытая травма и ушиб

Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.

Ушиб брюшной стенки. Возникает вследствие прямой травмы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы. Боль усиливается при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутренних органов.

Пострадавшего следует в лежачем положении доставить в хирургический стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спазмолитики не вводят, противопоказано также тепло на живот.

Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением. Возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом состоянии. Имеются признаки геморрагического шока: бледность, холодный пот, снижение АД, иногда до критических значений. Пострадавший щадит живот при дыхании из-за боли, он умеренно вздут, равномерно болезнен при пальпации, но большую болезненность обнаруживают в месте приложения травмирующей силы. Из-за скопления крови в брюшной полости при перкуссии определяют притупление звука в отлогих частях живота. Положителен симптом Щеткина. Перистальтика ослаблена, а при нарастании перитонита может отсутствовать.

Неотложная помощь. Максимально быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар, при явлениях шока III степени - минуя приемное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит АД, но усилит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока. Транспортировка лежа, максимально щадящая.

Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого органа. Механизм повреждения такой же, как при повреждениях с кровотечением, тем более что разрыв полого органа - желудка, кишечника, мочевого пузыря - очень часто сопровождается кровотечением, шоком. Выход содержимого полых органов в брюшную полость, раздражение брюшины при этом дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс воспаления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления перитонита, вначале местного, затем диффузного (менее двух этажей брюшной полости), а затем и разлитого (более двух этажей). Пострадавший бледен, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Сухой язык. Живот резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, в первые 1-2 ч - в месте травмы, а далее, но мере распространения перитонита - по всему животу. При перкуссии живота может отсутствовать печеночная тупость из-за выхода в брюшную полость воздуха и скопления его над печенью.

Диагноз в типичных случаях не затруднен, сложнее определить травму живота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой.

Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении АД - полиглюкин, реополиглюкин, гормоны.

Ранение живота. Подразделяют на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютными признаками проникающего ранения будут:

Выпадение в рану петли кишечника, сальника;

Истечение мочи, желчи.

Все остальные признаки - относительные, и окончательный диагноз ставят только в стационаре.

Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото-резаными, огнестрельными. Клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган.

Неотложная помощь . На рану накладывают стерильную повязку, ее укрепляют лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы, так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их следует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина, изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки проникающего ранения, следует ввести наркотики, если этих признаков нет, от их введения лучше воздержаться. При необходимости проводят противошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае не давать пострадавшему пить.

Госпитализация в хирургическое отделение, лежа.

Травмой, или повреждением, называют анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате воздействия факторов внешней среды. Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов.

Наиболее часто повреждения вызывают непосредственные действия механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытыми повреждениями считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относят ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов).

Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей).

Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного, сильного воздействия на ткани организма, называют острой травмой. Повреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму, называют хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей вызывает те или иные общие изменения в организме: нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, обмена веществ и др.

Открытые повреждения живота являются следствием колото-резаных, осколочных или огнестрельных ранений.

Признаки

Для открытых повреждений живота характерны следующие признаки: резкая боль в области ранения, кровотечение (рис. 2), эмоциональное возбуждение, быстро нарастающая слабость, бледность кожных покровов, головокружение; при обширных, например осколочных, ранениях может наблюдаться эвентрация, т. е. выпадение органов брюшной полости (части желудка, петель кишечника) через раненое отверстие в брюшной стенке.

Первая помощь при открытых повреждениях живота

Первая помощь при открытых повреждениях живота следующая: остановка кровотечения методом тампонирования (тампонады), обработка раны по общим принципам, обезболивание производить только инъекционным путем; при эвентрации - выпавшие органы не трогать и невправлять! Их необходимо накрыть стерильной салфеткой, марлей или любым другим чистым хлопчатобумажным материалом или сформировать из валиков кольцо вокруг выпавших органов таким образом, чтобы оно оказалось выше их; после чего можно произвести аккуратное бинтование (рис. 3).

Во всех случаях открытого повреждения живота необходима срочная госпитализация пострадавшего в медицинское учреждение в положении только лежа на спине.

Первая помощь при ранении живота оказывается по следующему алгоритму.

Повязки на живот и таз. На область живота обычно наклады­вают спиралевидную повязку, но с целью укрепления часто при­ходится сочетать ее с колосовидной повязкой таза. Односторонняя колосовидная повязка очень удобна. В зависимости от цели она может прикрывать нижнюю часть живота, верхнюю треть бедра и ягодицу. В зависимости от места, где производится пересечение туров бинта, различают зад­нюю, боковую и переднюю (паховую) колосовидные повязки. Циркулярными турами вокруг пояса накладывают укрепляющий бинт, затем бинт ведут сзади наперед по боковой, далее по перед­ней и внутренней поверхности бедра. Бинт обходит заднюю полу­окружность бедра, выходит с его наружной стороны и проходит косо через паховую область на заднюю полуокружность тулови­ща. Ходы бинтов повторяют. Повязка может быть восходящей, если каждый последующий ход будет выше предыдущего, или нисходящей,если они будут накладываться ниже (рис. 76).

Двусторонняя колосовидная повязка применя­ется для закрытия верхних третей обоих бедер и ягодиц. Как и предыдущую, ее начинают циркулярным ходом вокруг пояса, но бинт ведут по передней поверхности другого паха, затем по на­ружной поверхности бедра, охватывают его заднюю полуокруж­ность, выводят на внутреннюю поверхность и проводят по пахо­вой области на заднюю полуокружность туловища. Отсюда ход бинта идет так же, как при односторонней колосовидной повязке. Бинт накладывают на обе конечности поочередно до тех пор, по­ка не будет закрыта поврежденная часть тела. Повязку закрепля­ют циркулярным ходом вокруг тела (рис. 77).

Повязка на промежность. Применяют восьмиобразную повязку с пересечением ходов бинта на промежности рис.78).

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ К ЗАНЯТИЮ № 6. Дисциплина «Первая помощь при ЧС».

1. Верхняя граница живота проходит:

2. по линии Лесгафта;

2. Наружная граница живота проходит:

1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;

2. по линии Лесгафта;

3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.

3. Нижняя граница живота проходит:

1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;

2. по линии Лесгафта;

3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.

4. Кардиальное отверстие желудка находится:

5. Дно желудка находится:

1. слева от XI грудного позвонка;

2. на уровне X грудно­го позвонка;

3. на уров­не XII грудного позвонка и мечевидного отростка.

6. Малая кривизна желудка находится:

1. слева от XI грудного позвонка;

2. на уровне X грудно­го позвонка;

3. на уров­не XII грудного позвонка и мечевидного отростка.

7. Печень распола­гается на уровне:

1. X-XI грудных позвонков;

2. VIII - IX грудных позвонков;

3. VIII - VII грудных позвонков.

8. Селезёнка расположена:

1. в правом под­реберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;

2. в левом под­реберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;

3. в левом под­реберье на уровне VIII - IХ рёбер по средней подмышечной линии.

9. Селезёнка:

1. парный парен­химатозный орган;

2. непарный парен­химатозный орган;

3. парный пполостной орган.

10. Селезёнка имеет прибли­зительный размер:

1. 8x5x1,5 см;

11. Селезёнка имеет массу:

1. около 80 г;

2. около 100 г;

3. около 150 г.

12. Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло:

13. Длина толстой кишки в среднем равна:

14. Почка:

1. парный орган;

2. не парный орган.

15. Почка имеет размер около:

16. Почка имеет массу приблизи­тельно:

17. Почки расположены:

1. в подреберье;

2. в лопаточной области;

3. в поясничной об­ласти.

18. Почки располагаются по бокам от позвоночни­ка на уровне:

1. с XI грудного до I пояс­ничного позвонка;

2. с XII грудного до II пояс­ничного позвонка;

3.с X грудного до XII грудного позвонка.

19. После того как Вы на месте происшествия определили, что именно произошло, необходимо:

1. убедится, что Вам ничего не угрожает;

2. определить наличие пульса у пострадавшего;

3. выяснить количество пострадавших.

20. При первичном осмотре пострадавшего в третью очередь выполняют:

3. проверку дыхания.

21. Пульс пострадавшего, который находится без сознания, проверяется на:

1. лучевой артерии;

2. плечевой артерии;

3. сонной артерии.

22. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква В обозначает:

23. При первичном осмотре пострадавшего вначале выполняют:

1. проверку реакции пострадавшего;

2. аккуратно запрокидывают голову пострадавшего;

3. проверку дыхания.

24. Наличие сознания у человека обычно определяется по:

1. пульсу;

2. его реакции на слово;

3. дыханию.

25. Дыхание пострадавшего, который находится без сознания, проверяется в течение:

1. 5 – 7 секунд;

2. 60 секунд;

3. 1-2 минут.

26. Реанимационные мероприятия будут более эффективными, если их проводить:

1. на больничной кровати;

2. на диване;

3. на полу.

27. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква С обозначает:

1. искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

2. контроль и восстановление проходимости дыхательных путей;

3. наружный (непрямой) массаж сердца (НМС).

28. Для закрытом повреждении печени характерно:

1. боль в правом боку;

2. боль в левом боку;

29. Для закрытом повреждении селезёнки характерно:

1. боль в правом боку;

2. боль в левом боку;

3. боль в правой подгрудной области.

30. При повреждении полых органов живота имеются следующие признаки:

1. резкие боли за грудиной, редкий пульс;

2. резкие боли, распространяющиеся по всему животу, «доскообразный живот», частый пульс, отдышка;

3. резкие боли в правой подгрудной области, кровохарканье.

Доклад «Ранения и травмы живота», представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» в Санкт-Петербурге.

В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии ( , эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы.

Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими .

Проникающие ранения живота бывают касательными , слепыми и сквозными . При непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

По виду поврежденных органов ранения и механические травмы живота могут быть без повреждения органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов - продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить направление раневого канала по локализации входных и выходных отверстий. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно производится рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

живота (FAST — Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений живота

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, используются инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота : исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая .

Исследование раны зажимом является самым простым методом и при правильном применении позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого.

Техника исследования раны зажимом : в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности нанесения дополнительного повреждения. В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (т.е. ревизия) раны брюшной стенки. Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается - повреждена париетальная брюшина или нет.

Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот).

Показания к применению лапароцентеза:

• – множественные ранения брюшной стенки;
• – локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• – в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым;
• – при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими огнестрельными ранениями живота).

Техника лапароцентеза по методике В.Е. Закурдаева.

Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперед к острию для предупреждения излишне глубокого введения троакара). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка с отверстиями на конце. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по катетеру ничего не выделяется, он последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация раствора шприцем.

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость для введения трубки осуществляется через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на трубке, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж . Введенная в малый таз трубка временно фиксируется к коже, по ней в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого трубка наращивается через переходник другой длинной прозрачной трубкой и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости и динамического наблюдения. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10000х1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию , а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения — лапаротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (таблица 1, 2 Приложения). При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» . В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного в полость малого таза.

Только при невозможности исключить проникающий характер ранения живота этими методами допустимо выполнение диагностической (эксплоративной) лапаротомии .

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений живота является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота , а лапаротомия является оперативным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях (по ходу раневого канала).

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением по неотложным показаниям.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной является средне-срединная лапаротомия, т.к. она позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранения живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения . Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех внутрибрюшных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка, мочевой пузырь) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов: 1-й ряд накладывается через все слои рассасывающейся нитью, 2-й - серо-серозные швы из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к установке тампонов в брюшную полость при ранениях живота крайне ограничены:

• – неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);
• – неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения инфекционного процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются , антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с установкой (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике МХЛ или «damage control»), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных кровеносных сосудов живота встречаются у 7–11,0% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно повреждаются органы живота, а у 75,0% раненных в живот имеются также сочетанные ранения иной локализации.

Состояние большинства раненых этой категории (79,8%) тяжелое либо крайне тяжелое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14,0% из этих раненых не превышает 1 л, у 41,0% она варьирует от 1 до 2 л и у 45,0% раненых - превышает 2–2,5 л.

При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике у раненого осуществляется временное - до 20–30 мин - сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе (пальцами, тупфером или сосудистым зажимом) для предупреждения необратимой кровопотери (Degiannis E., 1997). Этот маневр производится доступом через малый сальник после мобилизации левой доли печени (с отведением кверху и латерально) и оттягивания желудка книзу. Пищевод и параэзофагеальная клетчатка отводятся пальцами, что позволяет нащупать аорту.

В большинстве случаев такого пережатия аорты бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезенки или поджелудочной железы, ранения сосудов брыжейки).

В специализированных многопрофильных центрах для временного гемостаза из крупных сосудов живота может эффективно применяться метод временной эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены) требует применения специальных технических приемов.

Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей осуществляется ротация внутренних органов вправо : пересекается селезеночно-почечная связка, затем рассекается париетальная брюшина (от селезеночного изгиба ободочной кишки по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки). Эти образования тупо отслаиваются в медиальном направлении над левой почкой.

При таком забрюшинном доступе становится доступной вся брюшная аорта и ее основные ветви (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия, подвздошные артерии).

Если аорта ранена ниже инфраренального отдела, то проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут чрезбрюшинным доступом после отведения тонкой кишки вправо, поперечно-ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево. Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, двенадцатиперстная кишка мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа - левая почечная вена, пересекающая аорту спереди.

Доступ к инфраренальному отделу нижней полой вены осуществляется после ротации внутренних органов влево : путем рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки. Затем отслаиваются и отводятся медиально над правой почкой слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки.

При необходимости выделения супраренального отдела нижней полой вены производится также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с внутренней ротацией двенадцати- перстной кишки и головки поджелудочной железы либо может понадобиться срединная стернотомия и рассечение диафрагмы.

Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены, а также печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям с летальностью 69,2% и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. печеночной артерии и воротной вены.

В этом случае показана остановка кровотечения тугой тампонадой раны для осуществления тактики МХЛ или «damage control». При неэффективности тампонады производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом временного гемостаза для устранения повреждений проксимальных отделов нижней полой вены и печеночных вен.

Эффективным и безопасным методом временного гемостаза при повреждении супраренального отдела нижней половой вены является ее эндоваскулярная окклюзия двухбаллонным зондом с сохранением кровотока, введенным через большую подкожную вену бедра.

Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой после обеспечения проксимального контроля гемостаза путем отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния, значительные технические трудности), а также при реализации тактики МХЛ или «damage control» допустима перевязка верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения в нее почечных вен), а также одного из трех основных притоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). В случае перевязки печеночной артерии или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться запланированная релапаротомия (лучше видеолапароскопия) как «операция второго взгляда» для контроля над состоянием ишемизированных участков органов живота. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов.

Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе выше впадения почечных вен (как и перевязка аорты) несовместима с жизнью. Перевязка одной из печеночных вен, как правило, отрицательных последствий не вызывает.

По проанализированному нами опыту лечения 206 раненых с повреждением 275 крупных кровеносных сосудов живота летальность составила 58,7%, в т.ч. более половины раненых (59,0%) умерли от кровопотери в ходе операции и в течение 1-х сут. после нее. Характер хирургического вмешательства на сосудах был следующим: у 45,8% раненых выполнена перевязка сосудов или тугая тампонада раны; восстановление проходимости сосудов достигнуто в 28,8% случаев (боковой шов - 11,5%, циркулярный шов - 10,1%, пластика сосудов - 7,2%). Одним из перспективных методов временного интраоперационного гемостаза является эндовазальная баллонная окклюзия .

В связи с крайне тяжелым состоянием раненых и продолжающимся профузным интраоперационным кровотечением в четверти случаев вмешательств (25,4%) операция сводилась к попыткам временной остановки кровотечения с наступлением летального исхода на столе. У 92,0% раненых, выживших после оперативного вмешательства, развились тяжелые осложнения в т.ч. в 18% случаев потребовавшие выполнения релапаротомии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом.

В критических ситуациях при обширных повреждениях печени с целью гемостаза применяется временное сдавление печени, тугая тампонада или гепатопексия (1,7%) - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При поверхностных мелкоосколочных ранениях без признаков кровотечения шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При обширных повреждениях органа выполняется атипичная резекция печени (9,5%). В этом случае обязательна наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

В случае повреждения внепеченочных желчных путей хирургическая тактика определяется обширностью ранения и наличием повреждений других органов живота. При краевом ранении гепатикохоледоха достаточно произвести наружное дренирование протока через рану. При полном перерыве общего желчного протока, особенно в случае повреждения других органов живота и тяжелой сочетанной травмы, накладывается концевая гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При изолированной травме и стабильном состоянии раненого с полным перерывом гепатикохоледоха предпочтительным является первичное восстановление пассажа желчи в кишку наложением билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже.

Наиболее частые осложнения ранений печени - вторичные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы (1–9%), желчные свищи (3–10%), кисты печени, гемобилия и желчный перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений печени : непроведение быстрого временного гемостаза при профузном кровотечении из раны печени сдавлением печеночной ткани вокруг раны (и печеночно-двенадцатиперстной связки); попытки остановить кровотечение из глубины раневого канала ушиванием входного (и выход- ного) отверстия.

Летальность при ранениях печени достигает 12%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Повреждение селезенки при огнестрельных ранениях, как правило, является показанием к (97,0%). При выделении селезенки и наложении зажима на селезеночную ножку необходимо избегать повреждения хвоста поджелудочной железы.

В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или отрыва связок селезенки возможно ее ушивание (П-образными швами, с подшиванием пряди сальника на ножке) или применение физических методов гемостаза (3,0%).

Наиболее частые осложнения ранений селезенки - вторичные кровотечения и абсцессы левого поддиафрагмального пространства (5%). Спленэктомия у раненых старше 20 лет не сопровождается выраженным иммунодефицитом .

Ошибки при хирургическом лечении ранений селезенки : грубое выделение селезенки с повреждением окружающих тканей - особенно опасно повреждение хвоста поджелудочной железы и дна желудка; нерациональные попытки сохранить поврежденную селезенку.

Летальность при ранениях селезенки составляет 10%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением окружающих органов панкреатодуоденальной зоны.

При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях железы ушивание ее не требуется (71,3%). Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба обо- дочной кишки).

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой (5,9%). Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения у таких раненых оказываются более благоприятными.

При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с панкреатоеюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной раны.

При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объема повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство дренированием сальниковой сумки, назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

В послеоперационном периоде обязательно применение ингибиторов секреции железы (сандостатин либо октреотид) и ингибиторов ее ферментов (контрикал), направленных антибиотиков (абактал, метронидазол)

Наиболее частые осложнения ранений поджелудочной железы - образование панкреатических свищей (6%) и внутрибрюшных абсцессов (5%), посттравматический панкреатит, забрюшинная флегмона, аррозивное кровотечение, формирование псевдокист поджелудочной железы.

Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен желчи под париетальной брюшиной; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции поврежденной железы при крайне тяжелом состоянии раненого; неприменение в послеоперационном периоде сандостатина (октреотида).

Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 24%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка . Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция (1,5%).

Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

Наиболее частые осложнения ранений желудка - кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка : просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведет к несостоятельности шва; некачественный гемостаз, сопровождающийся желудочным кровотечением в послеоперационном периоде; невыполнение дренирования желудка зондом.

Летальность при ранениях желудка составляет 6%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении (70% всех операций при ранениях двенадцатиперстной кишки). Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки производится мобилизация кишки по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка, наложения обходного гастроэнтероанастомоза.

При обширном повреждении кишки дистальнее Фатерова сосочка производится следующее вмешательство: накладывается анастомоз между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки, дистальный конец двенадцатиперстной кишки заглушается. Для профилактики несостоятельности швов также производится отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания выходного отдела желудка.

Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика МХЛ. В ходе 1-го вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция.

Наиболее частые осложнения ранений двенадцатиперстной кишки - гастродуоденальное кровотечение, несостоятельность швов с формированием дуоденальных свищей и внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений двенадцатиперстной кишки : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции кишки, непроведения ревизии двенадцатиперстной кишки при пятнах желчи под париетальной брюшиной; невыполнение дренирования области повреждения кишки в забрюшинном пространстве и непроведение зонда в тонкую кишку для энтерального питания; нерациональная хирургическая тактика при обширных повреждениях кишки.

Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки достигает 30%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран (45,0%) или резекция участка кишки (55,0%). Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения - терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец в конец - 42,0% или бок в бок - 55,2%) определяется по выбору . ем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов.

В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей (2,8%).

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки . Показаниями к ее осуществлению являются:

• – множественный характер ранения кишки;
• – обширное повреждение брыжейки;
• – выраженные явления перитонита с парезом кишки.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому.

Наиболее частые осложнения ранений тонкой кишки - несостоятельность швов, острая , сужение области кишечного анастомоза с нарушением пассажа, формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений тонкой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края; неадекватная хирургическая обработка огнестрельных ран стенки кишки при их ушивании; формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведет к несостоятельности шва; ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией кишки вместо выполнения резекции участка кишки; невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии перитонита; послойное ушивание брюшной стенки при выраженном парезе кишечника, которое сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом.

Летальность при ранениях тонкой кишки достигает 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом (22,0%) допустимо только при небольших ее размерах (до 1/3 окружности кишки), ранних сроках операции (до 6 ч после ранения), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также повреждений других органов живота и тяжелой сочетанной травмы. Тем не менее следует учитывать, что до 40% операций ушивания огнестрельных ран ободочной кишки сопровождаются несостоятельностью швов.

Если указанные условия отсутствуют, выполняется либо выведение подвижного поврежденного участка кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (50,4%).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо (при перитоните) выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной (21,7%). Техника экстраперитонизации заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки ушитой поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения через 8–10 дней петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия (5,9%). Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением концевой илеостомы.

Операция на толстой кишке завершается обязательной ее декомпрессией путем девульсии (растяжения) ануса или введенным через прямую кишку толстокишечным зондом, при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов.

Наиболее частые осложнения ранений толстой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных абсцессов, перитонит, забрюшинная флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений толстой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края или забрюшинно расположенных участков; неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки или «проваливанию» колостомы; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки или наложения толстокишечных анастомозов при огнестрельных ранениях.

Летальность при ранениях толстой кишки достигает 20%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки встречаются у 5,2% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.

При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. После этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором от каловых масс. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанав- ливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.

Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений прямой кишки : неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки; отказ от формирования противоестественного заднего прохода; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки и наложения толсто- и прямокишечных анастомозов на неподготовленной кишке; неэффективное дренирование параректального пространства.

Летальность при ранениях прямой кишки составляет 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Повреждения почек встречаются у 11,9% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Хирургическим доступом к поврежденной почке является только срединная лапаротомия . Обнажение почки выполняется путем рассечения париетальной брюшины по Мэттоксу и поворота ободочной кишки вправо или влево соответственно.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (15,9%).

При более массивных ранениях (проникающих в лоханочную систему), особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки, показана нефрэктомия (77,0%).

П е р е д ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки! При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов и стабильном состоянии раненого возможно выполнение органосохраняющей операции - резекции полюса почки (7,1%), которая обязательно дополняется нефропиело- или пиелостомией.

Повреждения мочеточника встречаются у 1,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота, но часто поздно диагностируются - уже по факту появления мочи в отделяемом по дренажу, оставленному в брюшной полости (внимание привлекает необычно большое количество отделяемого).

При повреждениях мочеточника производится ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта или резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо его циркулярный шов на мочеточниковом катетере (стенте) с разгрузочной нефропиело- или пиелостомией, либо производится нефрэктомия.

Наиболее частые осложнения ранений почек и мочеточников - кровотечение, несостоятельность швов с образованием мочевых затеков и забрюшинной флегмоны, мочевые свищи, пиелонефрит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений почек и мочеточников : невыполнение ревизии почки при гематоме в ее области; неправильная ревизия почки через брыжейку кишки либо без предварительного контроля кровотечения из почечных сосудов; неэффективное дренирование паранефрального пространства; поздняя диагностика ранения мочеточника; чрезмерная мобилизация при ушива нии поврежденного мочеточника, ведущая к его стриктуре.

Летальность при ранениях почек достигает 17%.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота возникают при автоавариях, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей тяжелой черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (чаще при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и увеличением ЧДД. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы . Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость).

Закрытые повреждения почек сопровождаются бол ями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, котора я может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа от давления образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Во всех случаях обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (вы явление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете), к атетеризацию мочевого пузыря (при отсутствии самостоятельного мочеиспускания) с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Ориентировочное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз. УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота , что требует применения других методов исследования.

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограничений:

• — не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;
• — имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;
• — требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;
• — имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;
• — затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

О сновным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Единственная особенность — при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважом брюшной полости , поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество. Пороговым уровнем содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х10 12 , как при ранениях, а 100 000х10. 12

Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости (содержание эритроцитов в лаважной жидкости более 750 000х1012 является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и считается основанием для выполнения лапаротомии). При содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия.

Хирургическое лечение повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

При разрывах печени , в зависимост и от тяжести повреждения паренхимы, применяется ее ушивание либо атипичная резекция (лучше с тампонадой прядью большого сальника). Обширные повреждения печени с повреждением крупных сосудов могут потребовать применения тугой тампонады в рамках тактики МХЛ. При инерционных разрывах связок с небольшими надрывами селезенки следует попытаться обеспечить гемостаз прошиванием или (лучше) коагуляцией и сохранить орган. Разрывы брыжейки кишки могут сопровождаться выраженным кровотечением, а при обширных отрывах кишки - некрозом ее стенки. Наличие таких разрывов брыжейки при закрытой травме живота свидетельствует о значительном травмирующем воздействии. Забрюшинные гематомы , выявленные при лапаротомии, подлежат обязательной ревизии за исключением случаев, когда они исходят из области переломов костей таза.

ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

При крайне тяжелых ранениях и травмах живота с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественным повреждением внутрибрюшных органов и массивной кровопотерей, тяжелыми нарушениями гомеостаза: выраженный ацидоз (рН менее 7,2), гипотермия (температура тела менее 35°С), коагулопатия (РТ более 19 с и/или РТТ более 60 с) для спасения жизни раненого предпринимается тактика МХЛ или «damage control», которая применительно к повреждениям живота обозначается как сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (СЛ–ПР).

Конкретизировать показания к тактике СЛ-ПР при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ–ХТ (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ХТ - хирургическая тактика), которая была разработана на основе статистического анализа результатов лечения 282 раненных в живот.

Шк а л а ВПХ–ХТ для огнестрельных ранений живота

Ф а к т о р ы	З н а ч е н и е	Б а л л
САД при поступлении - <70 мм рт.ст.	Нет	0
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии	Нет	0
Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл	1000	0
На личие обширной забрюшинной или внутритазовой гематомы	Нет	0
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области	Нет	0
Наличие сложноустранимого источника кровотечения	Нет	0
Наличие трех и более поврежденных органов живота и таза или двух, требующих сложных хирургических вмешательств	Нет	0
Наличие разлитого перитонита в токсической фазе	Нет	0
Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов	Нет	0

При значении индекса шкалы 13 баллов и более вероятность летального исхода составляет 92%, поэтому показана сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией.

Методика выполнения 1-го этапа тактики СЛ–ПР при ранениях и травмах живота заключается в следующем. Обеспечивается быстрый временный гемостаз путем перевязки сосуда, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения).

Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины.

Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением зажимов (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость может отграничиваться от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки.

Применение тактики СЛ–ПР у 12 раненых с крайне тяжелыми ранениями живота на Северном Кавказе позволило снизить летальность с 81,3 до 50%.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Все лапароскопии подразделяются на диагностические и лечебные . Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тыс в 1 мм3. При количестве эритроцитов свыше 750 тыс в 1 мм3 показана неотложная лапаротомия.

Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях у раненых . Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, да же при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.

Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях у раненых. Основными видами операций являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание небольших ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и неинтенсивном капиллярном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.

Спленэктомия . Положение раненого на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10-мм и 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.

Ушивание раны диафрагмы. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости: 1-й шов- держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рана последовательно ушивается Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом: 1-й ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, 2-й ряд - серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочноободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа «веер», осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

Оперативные вмешательства лапароскопическим способом были выполнены 104 раненым и пострадавшим. Во всех случаях алгоритм диагностики повреждений органов живота включал выполнение лапароцентеза с перитонеальным лаважем по оригинальной методике. Доля диагностических лапароскопий составила 52,8%, частота конверсий - 18,6%. Частота переходов на лапаротомию изменялась в зависимости от вида травмы. Так, при пулевых ранениях она составила 28,6%, осколочных - 16,7%, колото-резаных - 31,3%, а при закрытых травмах - 27,3%.

В результате диагностических вмешательств удалось исключить проникающий характер пулевых и осколочных (по 18,1% соответственно) и в 20% - колото-резаных ранений, а также в 43,6% случаев - повреждение внутренних органов живота при закрытой травме. Наиболее частым видом лечебной лапароскопии была спленэктомия - 27,4% (11 при закрытой травме и 3 при осколочных ранениях). В остальных случаях лапароскопическим способом удалось коагулировать раны печени (3,7%), ушить раны диафрагмы и передней стенки желудка поровну по 5,5%, произвести холецистэктомию (3,7%) при отрыве желчного пузыря и в 11,1% случаев при повреждениях селезенки произвести остановку кровотечения с помощью аргонусиленной плазменной коагуляции.

Таким образом, в лечении пострадавших чаще применялись диагностические лапароскопии, что позволило более чем в половине случаев избежать напрасных лапаротомий.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит при ранениях и травмах является инфекционным осложнением, патогенетическую сущность которого составляет воспаление брюшины, развивающееся в результате повреждения органов (преимущественно полых) брюшной полости . В зависимости от распространенности инфекционного процесса перитонит может относиться к местным инфекционным осложнениям (ИО) , если воспаление брюшины имеет ограниченный характер, или к генерализованным ИО (абдоминальный сепсис), если инфекционный процесс распространяется на всю брюшину.

Современные взгляды на этиологию и патогенез перитонита, классификацию, диагностику, хирургическое лечение и интенсивную терапию изложены в практическом руководстве «Перитонит» под редакцией В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда и М.И. Филимонова (М., 2006).

Этиологическая классификация различает первичный, вторичный и третичный перитониты.

Первичный перитонит может осложнять течение туберкулеза, других редких инфекций и не встречается в хирургии повреждений.

Наиболее частый вариант - это вторичный перитонит , который объединяет все формы воспаления брюшины вследствие ранений и травм или деструкции органов брюшной полости либо после планового оперативного вмешательства.

Третичный перитонит развивается в послеоперационном периоде у раненых и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты и с присоединением к инфекционному процессу бактерий с низкой патогенностью или грибковой микробиоты. Эта нозологическая форма выделяется, если после адекватно выполненного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита и проведения полноценной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики и процесс воспаления брюшины приобретает вялотекущий, рецидивирующий характер.

В зависимости от распространенности перитонита выделяют две его формы: местный и распространенный . Местный подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный , когда процесс локализуется в одном из карманов брюшины. При этой форме перитонита задача операции - устранение источника перитонита, санация области поражения и предотвращение дальнейшего распространения процесса. При распространенном (разлитом) перитоните (поражение более двух анатомических областей брюшной полости) требуется обширная санация с многократным промыванием всей брюшной полости.

Клиническое течение перитонита зависит от характера воспалительного экссудата (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический или их сочетания ) и патологических примесей (желудочное и тонкокишечное содержимое, кал, желчь, моча ), поступающих из полых органов живота. Существенное значение имеет микробиологическая характеристика экссудата: асептический, аэробный, анаэробный или смешанный . Характер патологического содержимого брюшной полости определяет качественные различия в клиническом течении перитонита и существенно влияет на прогноз.

При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки и поджелудочной железы бурная клиническая картина в первые часы обусловлена развитием асептического (химического) перитонита . Удаление в короткие сроки агрессивного содержимого из брюшной полости создает благоприятные условия для прекращения патологического процесса.

Химическим по своей природе является также мочевой перитонит , возникающий при разрывах мочевого пузыря. Он протекает медленно, со стертой клинической симптоматикой, поэтому поздно диагностируется. Сходное клиническое течение имеет желчный и геморрагический перитонит .

При малой информативности неинвазивных методов исследования выполняется диагностическая лапароскопия , которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки перитонита (мутный экссудат, наложение фибрина на висцеральной брюшине истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого из поврежденных органов и другие патологические изменения) и определить степень его распространенности, а также в некоторых случаях ликвидировать источник перитонита, санировать полость брюшины и адекватно ее дренировать (лапароскопическая санация брюшной полости ).

Диагноз калового перитонита вследствие обильного загрязнения экссудата содержимым терминального отдела подвздошной или ободочной кишки определяет быстрое начало, яркую клиническую картину, тяжелое течение и неблагоприятные исходы анаэробного перитонита.

В настоящее время выделяют четыре фазы течения перитонита (с абдоминальным сепсисом и без):

1) отсутствие сепсиса;

2) сепсис;

3) тяжелый сепсис;

4) септический (инфекционно-токсический) шок.

А бд о м и н а л ь ны й сепсис имеет ряд отличительных особенностей, определяющих лечебную тактику:

• – наличие множественных, плохо отграниченных очагов деструкции, затрудняющих их одномоментную санацию;
• – длительное существование синхронных или метахронных инфекционно-воспалительных очагов;
• – средства дренирования или искусственного отграничения воспалительных очагов становятся источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;
• – сложность дифференциальной диагностики асептических форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, кишечных дис- бактериозов) и прогрессирования инфекционно-воспалительной деструкции тканей по мере развертывания клинической картины абдоминального сепсиса;
• – быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности и септического шока.

Частота посттравматического перитонита.

По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными, множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита составила 33,5%, абсцессов брюшной полости - 5,7% и забрюшинных флегмон - 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего хирургического вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита; 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости; 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания медицинской помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено

Последовательность операции при распространенном перитоните.

1. Доступ . Наиболее рациональным доступом, обеспечивающим максимальные обзор и удобство выполнения последующих этапов операции, является срединная лапаротомия . При необходимости доступ может быть продлен в верхней части с обходом мечевидного отростка слева, в нижней - разрезом до лонного сочленения.
2. Удаление патологического содержимого . По данным войны в Афганистане 1979–1989 гг., наряду с кровью и реактивным выпотом у 6,8% раненых в брюшной полости обнаружено желудочное содержимое, у 59,8% - содержимое кишечника, у 2,8% - моча, у 5,7% - желчь и у 1,0% - гнойный экссудат.
3. Ревизия органов брюшной полости выполняется последовательно с целью выявления источника перитонита.
4. Устранение или отграничение источника перитонита - наиболее важная и ответственная часть оперативного вмешательства. Во всех случаях вопрос о выборе способа операции решается индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки полого органа, степени его кровоснабжения, общего состояния раненого.

Н аложение швов и анастомозов полых органов противопоказано в условиях выраженного перитонита, сомнительного кровоснабжения, при тяжелом или крайне тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является обструктивная резекция полого органа с выведением приводящего конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего отдела кишки (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются ушивание и анастомозирование поврежденного начального отдела тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит от характера деструкции и степени кровоснабжения кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца.

При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах.

1. Санация брюшной полости осуществляется большими объемами теплого физиологического раствора, достаточными для механического удаления экссудата и всех патологических примесей.
2. Дренирование тонкой кишки показано при наличии резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, при дряблой, отечной, вяло перистальтирующей, с темными пятнами (субсерозные кровоизлияния) стенке кишки.

Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем постановки назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель - опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок.

Длительность дренирования тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут.

1. Дренирование брюшной полости . Традиционно подводятся одноили двухпросветные мягкие силиконовые дренажи к источнику перитонита и в наиболее отлогие места брюшной полости: полость малого таза, боковые каналы.
2. Закрытие лапаротомной раны . При прогнозировании благоприятного течения перитонита проводится послойное ушивание раны брюшной стенки. Если имеется парез кишечника, сопровождающийся висцеральным , с целью декомпрессии брюшной полости про- водится ушивание только кожи и подкожной клетчатки.

При вероятном неблагоприятном течении перитонита после однократной хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов.

Релапаротомия - повторное вмешательство на органах брюшной полости, обусловленное:

• – прогрессированием перитонита при не устраненном первичном источнике либо при появлении новых источников или третичном перитоните;
• – кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;
• – неэффективностью лечения синдрома кишечной недостаточности;
• – возникновением или осложнением течения сопутствующего заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства
• – осложнением, возникшим вследствие нарушения хирургической техники.

Принципы выполнения релапаротомии:

• – доступ – снятие швов с лапаротомной раны;
• – устранение причины повторного вмешательства на органах брюшной полости (некрсеквестрэктомия, остановка кровотечения, устранение спаечной непроходимости);
• – санация брюшной полости большими объемами (5-10 л) теплого физиологического раствора;
• – проведение кишечной декомпрессии;
• – редренирование брюшной полости;
• – закрытие лапаротомной раны. Способ его зависит от принятия решения о дальнейшей тактике ведения раненого: хирургическая обработка краев, послойное ушивание раны или ушивание только кожи и подкожной клетчатки при прогнозируемом благоприятном течении перитонита либо временное сведение краев раны при переходе к тактике запрограммированных релапаротомий.

Запрограммированная релапаротомия – повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности однократного хирургического вмешательства.

Показания к тактике запрограммированных релапаротомий:

• – невозможность устранения или отграничения источника перитонита при однократной хирургической коррекции;
• – тяжесть состояния раненого, не позволяющая выполнить необходимый полный объем первичного вмешательства;
• – состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
• – невозможность сведения краев лапаротомной раны из-за опасности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии;
• – разлитой фибринозно-гнойный или анаэробный перитонит.

П р ин ц ип ы выполнения запрограммированных релапаротомий :

• – этапное удаление или отграничение источника перитонита (некрсеквестрэктомии, выполнение отсроченных операций на полых органах и т.д.);
• – повторные санации брюшной полости теплым физиологическим раствором;
• – контроль проходимости и правильности стояния назогастроинтестинального зонда для кишечной декомпрессии;
• – коррекция способов дренирования брюшной полости;
• – временное сведение краев лапаротомной раны, определение необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков окончательного закрытия брюшной полости.

Интенсивная терапия распространенного перитонита (абдоминального сепсиса). Интенсивная терапия является обязательным компонентом программы лечения абдоминального сепсиса.

Основные направления интенсивной терапии

1. Профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности.
2. Направленная (аргументированная) анти-микробная терапия.
3. Активная и пассивная иммуноориентированная терапия.
4. Нутриционная поддержка (раннее энтеральное, полное парентеральное и смешанное пит ние).
5. Респираторная терапия (ИВЛ, ВВЛ, в т.ч. неинвазивная вентиляция легких, санационные ФБС).
6. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
8. Экстракорпоральная гемокоррекция.
9. Контроль и коррекция уровня гликемии.
10. Антикоагулянтная терапия.

Особым направлением интенсивной терапии является лечение синдрома кишечной недостаточности , который может клинически проявляться в виде пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При парезе кишечника проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная или физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника, динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости с использованием лабораторной и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8-12 ч служит показанием к релапаротомии.

При ранней спаечной кишечной непроходимости из лечебной программы удаляются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики кишечника. Показанием к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8-12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут.

К методам лечения синдрома кишечной недостаточности относится селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта , направленная на профилактику распространения и локальное уничтожение условно-патогенных бактерий кишечного микробиоценоза, а также выведение токсинов. Проводится она через установленный назогастральный или назогастроинтестинальный зонд путем введения комбинации препаратов:

• – тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут либо ципрофлоксацин - 1000 мг/сут;
• – полимиксин Е (колистин) или М - 400 мг/сут;
• – амфотерицин В - 2000 мг/сут;
• – флуконазол - 150 мг/сут.

Суточная доза разбивается на четыре введения. Длительность селективной деконтаминации составляет 7 сут и более в зависимости от динамики процесса.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Содержание статьи

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.
Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.
Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.
Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.
Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.
Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:
I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.
Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:
1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Открытые повреждения живота являются следствием колото-резаных, осколочных или огнестрельных ранений.

Признаки

Для открытых повреждений живота характерны следующие признаки: резкая боль в области ранения, кровотечение (рис. 2), эмоциональное возбуждение, быстро нарастающая слабость, бледность кожных покровов, головокружение; при обширных, например осколочных, ранениях может наблюдаться эвентрация, т. е. выпадение органов брюшной полости (части желудка, петель кишечника) через раненое отверстие в брюшной стенке.

Первая помощь при открытых повреждениях живота

Первая помощь при открытых повреждениях живота следующая: остановка кровотечения методом тампонирования (тампонады), обработка раны по общим принципам, обезболивание производить только инъекционным путем; при эвентрации - выпавшие органы не трогать и невправлять! Их необходимо накрыть стерильной салфеткой, марлей или любым другим чистым хлопчатобумажным материалом или сформировать из валиков кольцо вокруг выпавших органов таким образом, чтобы оно оказалось выше их; после чего можно произвести аккуратное бинтование (рис. 3).

Во всех случаях открытого повреждения живота необходима срочная госпитализация пострадавшего в медицинское учреждение в положении только лежа на спине.

Первая помощь при ранении живота оказывается по следующему алгоритму.

Повязки на живот и таз. На область живота обычно наклады­вают спиралевидную повязку, но с целью укрепления часто при­ходится сочетать ее с колосовидной повязкой таза. Односторонняя колосовидная повязка очень удобна. В зависимости от цели она может прикрывать нижнюю часть живота, верхнюю треть бедра и ягодицу. В зависимости от места, где производится пересечение туров бинта, различают зад­нюю, боковую и переднюю (паховую) колосовидные повязки. Циркулярными турами вокруг пояса накладывают укрепляющий бинт, затем бинт ведут сзади наперед по боковой, далее по перед­ней и внутренней поверхности бедра. Бинт обходит заднюю полу­окружность бедра, выходит с его наружной стороны и проходит косо через паховую область на заднюю полуокружность тулови­ща. Ходы бинтов повторяют. Повязка может быть восходящей, если каждый последующий ход будет выше предыдущего, или нисходящей,если они будут накладываться ниже (рис. 76).

Двусторонняя колосовидная повязка применя­ется для закрытия верхних третей обоих бедер и ягодиц. Как и предыдущую, ее начинают циркулярным ходом вокруг пояса, но бинт ведут по передней поверхности другого паха, затем по на­ружной поверхности бедра, охватывают его заднюю полуокруж­ность, выводят на внутреннюю поверхность и проводят по пахо­вой области на заднюю полуокружность туловища. Отсюда ход бинта идет так же, как при односторонней колосовидной повязке. Бинт накладывают на обе конечности поочередно до тех пор, по­ка не будет закрыта поврежденная часть тела. Повязку закрепля­ют циркулярным ходом вокруг тела (рис. 77).

Повязка на промежность. Применяют восьмиобразную повязку с пересечением ходов бинта на промежности рис.78).

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ К ЗАНЯТИЮ № 6. Дисциплина «Первая помощь при ЧС».

1. Верхняя граница живота проходит:

2. по линии Лесгафта;

2. Наружная граница живота проходит:

1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;

2. по линии Лесгафта;

3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.

3. Нижняя граница живота проходит:

1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;

2. по линии Лесгафта;

3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.

4. Кардиальное отверстие желудка находится:

5. Дно желудка находится:

1. слева от XI грудного позвонка;

2. на уровне X грудно­го позвонка;

3. на уров­не XII грудного позвонка и мечевидного отростка.

6. Малая кривизна желудка находится:

1. слева от XI грудного позвонка;

2. на уровне X грудно­го позвонка;

3. на уров­не XII грудного позвонка и мечевидного отростка.

7. Печень распола­гается на уровне:

1. X-XI грудных позвонков;

2. VIII - IX грудных позвонков;

3. VIII - VII грудных позвонков.

8. Селезёнка расположена:

1. в правом под­реберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;

2. в левом под­реберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;

3. в левом под­реберье на уровне VIII - IХ рёбер по средней подмышечной линии.

9. Селезёнка:

1. парный парен­химатозный орган;

2. непарный парен­химатозный орган;

3. парный пполостной орган.

10. Селезёнка имеет прибли­зительный размер:

1. 8x5x1,5 см;

11. Селезёнка имеет массу:

1. около 80 г;

2. около 100 г;

3. около 150 г.

12. Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло:

13. Длина толстой кишки в среднем равна:

14. Почка:

1. парный орган;

2. не парный орган.

15. Почка имеет размер около:

16. Почка имеет массу приблизи­тельно:

17. Почки расположены:

1. в подреберье;

2. в лопаточной области;

3. в поясничной об­ласти.

18. Почки располагаются по бокам от позвоночни­ка на уровне:

1. с XI грудного до I пояс­ничного позвонка;

2. с XII грудного до II пояс­ничного позвонка;

3.с X грудного до XII грудного позвонка.

19. После того как Вы на месте происшествия определили, что именно произошло, необходимо:

1. убедится, что Вам ничего не угрожает;

2. определить наличие пульса у пострадавшего;

3. выяснить количество пострадавших.

20. При первичном осмотре пострадавшего в третью очередь выполняют:

3. проверку дыхания.

21. Пульс пострадавшего, который находится без сознания, проверяется на:

1. лучевой артерии;

2. плечевой артерии;

3. сонной артерии.

22. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква В обозначает:

23. При первичном осмотре пострадавшего вначале выполняют:

1. проверку реакции пострадавшего;

2. аккуратно запрокидывают голову пострадавшего;

3. проверку дыхания.

24. Наличие сознания у человека обычно определяется по:

1. пульсу;

2. его реакции на слово;

3. дыханию.

25. Дыхание пострадавшего, который находится без сознания, проверяется в течение:

1. 5 – 7 секунд;

2. 60 секунд;

3. 1-2 минут.

26. Реанимационные мероприятия будут более эффективными, если их проводить:

1. на больничной кровати;

2. на диване;

3. на полу.

27. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква С обозначает:

1. искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

2. контроль и восстановление проходимости дыхательных путей;

3. наружный (непрямой) массаж сердца (НМС).

28. Для закрытом повреждении печени характерно:

1. боль в правом боку;

2. боль в левом боку;

29. Для закрытом повреждении селезёнки характерно:

1. боль в правом боку;

2. боль в левом боку;

3. боль в правой подгрудной области.

30. При повреждении полых органов живота имеются следующие признаки:

1. резкие боли за грудиной, редкий пульс;

2. резкие боли, распространяющиеся по всему животу, «доскообразный живот», частый пульс, отдышка;

3. резкие боли в правой подгрудной области, кровохарканье.