Хирургические операции на верхней челюсти. Остеотомия верхней челюсти: кому она поможет, и как подготовиться к операции. Что такое остеотомия

Хирургия - крайность в стоматологии (да и вообще в медицине). Без особенной необходимости к хирургическим операциям врачи стараются не прибегать. Однако, это как козырной туз в рукаве — спасёт тогда, когда ничто другое уже не способно помочь.

В ортодонтии ситуация в точности такая же. Обычно прикус успешно лечится брекетами или каппами. Ну или трейнерами. Но есть специфические случаи, когда традиционное лечение оказывается бессильно. Вот тогда на помощь и приходит хирургия. К счастью, таких бескомпромиссных ситуаций, когда требуется операция по исправлению прикуса, немного.

В основном к операции на прикус приходится прибегать, когда имеют место очень сильные деформации костей челюсти или лица. Если кости несимметричны, перекошены, имеются серьёзные щели.

Показания и нюансы хирургического исправления прикуса

Открытый фронтальный прикус

Это когда даже при сомкнутых зубах между зубными рядами присутствует щель в аккурат по центру челюсти. То есть зубы расположены как бы аркой. При этом плохо смыкаются губы, становится трудно жевать и говорить. При открытом прикусе поможет только операция.

Детали операции:

1. Общий наркоз.
2. Кость верхней челюсти освобождается в своей основе с помощью надреза.
3. Врач удаляет излишки кости с дальних концов освобождённой челюсти.
4. Челюсть «задвигается вперёд» и фиксируется шурупчиками и пластинками.
5. Для большей надёжности доктор накладывает шину.
6. Кость срастается, все шины и шурупы стоматолог убирает.

Открытый боковой прикус

Такая же щель, как и в предыдущем случае, только сбоку. На передний план выходят проблемы с жеванием. Вплоть до того, что одной стороной рта жевать становится просто невозможно.

Детали операции (дистракционный остеогенез):

• Общий наркоз.
• Хирург аккуратно ломает челюсть в месте, где присутствует дефект.
• Две разделённые половинки челюсти разводятся в стороны и фиксируются с помощью дистракторов.
• Теперь насильно «разлучённые» части кости будут тянуться друг ко другу. А значит организм будет вынужден наращивать новую кость.
• Когда кости соединятся и срастутся, исправление дефекта можно считать законченным.

Дисплазия подбородка

Этапы операции:

1. Наркоз (обычно общий, реже местный).
2. Врач надрезает слизистую, высвобождая подбородок.
3. Стоматолог сдвигает кость подбородка в нужное положение и фиксирует её пластинкой из титана.

Асимметрия лица

Очень часто возникает после серьёзной травмы челюсти (перелом, ранение). Ещё одна причина - долгое и упорное сосание большого пальца. Последствия - страдает эстетика, возможны боли в позвоночнике. Челюсть ставится на место с помощью несложной операции.

Мезиальный прикус

Нижняя челюсть слишком сильно выдвинута вперёд. Операция при мезиальном прикусе очень часто оказывается единственным выходом.

Дистальный прикус

Случай аналогичен предыдущему, только здесь чрезмерно выступает вперёд верхняя челюсть. Опять-таки иногда только операция может «починить» дистальный прикус.

Стоимость лечения

Цена на хирургическое исправление прикуса сильно зависит от клинической ситуации, сложившейся у конкретного пациента. От 8000 рублей.

Исправление прикуса хирургическим путём - так ли необходимо?

Впрочем, операция нужна в редких и очень уж «запущенных» случаях. Вполне может статься, что вам она не понадобится, и проблему можно будет решить каким-то более гуманным способом.

Единственная возможность выяснить это - консультация хорошего доктора. Посетите одну из стоматологических клиник, и врач посоветует вариант лечения, который подходит именно вам.

Все оперативные методы лечения открытого прикуса, применяемые на верхней челюсти, можно условно объединить в 5 групп: 1) остеотомия или остэктомия во фронтальном отделе верхней челюсти; 2) перемещение всей верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия с компак тост ео томней; 4) удаление групп зубов с частичной альвеолэктомией и последующим протезированием (показано при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); 5) остэктомия боковых отделов верхней челюсти. Такое деление, естественно, условное, но оно объясняет целесообразность применения тех или иных видов операций в зависимости от вида и степени челюстных деформаций, обусловивших открытый прикус.
Операции 1-й группы. К ним относится метод, предложенный


Waismund.
ней челюсти надламывался и смешался книзу и кзади (рис. 75). В после операционном периоде фиксация осуществлялась при помощи наэубных шин. Как отмечали автор и другие хирурги, при данном оперативном методе не исключены такие осложнения, как отхождение секвестров, повреждение корней зубов и др.
М. Wassmund (1935) так же, как и G. Cohn-Stock, устраняя изолированную форму открытого прикуса, не прибегал к удалению зубов верхней челюсти. На пеовом этапе он производил остеотомию фронтального отдела верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, а на втором, спустя 2 нед после первой операции, осуществлял межчелю^т
ную резиновую тягу при помощи назубных шин. Прикус, по данным М. Wassmund, устанавливается в правильное окклюзионное соотношение через 3 дня. В случае сочетания открытого прикуса с верхней прогнатией автор начинал операцию с удаления обоих премоляров, а затем производил остэктомию при помощи фнссурного бора и остеотома.
Для устранения сочетанной аномалии прикуса (верхней прогнатии с открытым прикусом) Н. Kole (1959) производил остэктомию фронтального отдела верхней челюсти по следующей методике. Вначале он удалял с обеих сторон по одному из премоляров (4-й или 5-й), а затем, несколько отступя от уровня лунки кзади, проводил два вертикальных разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивался, производилась остэктомия альвеолярного отростка на уровне лунок, от верхних участков которых в горизонтальном направлении производилась остеотомия до грушевидного отверстия. Пересекалась перегородка носа. Со стороны неба он производил срединный разрез слизистой оболочки, а затем через тоннели - остэктомию небной кости по направлению к лункам удаленных зубов при помощи фиссурного бора и остеотома. Слизистая оболочка со стороны преддверия рта ушивалась, срединный разрез на небе заживал без наложения швов (см. рис. 57). Начиная с 5-го дня после операции осуществлялась резиновая межчелюстная фиксация с тягой вначале кзади, а затем через несколько дней ~ и вертикальном направлении. После установления зубов в ортогнатическом прикусе Н. Kole проводил дальнейшую фиксацию фрагмента в течение 3--4 нед при помощи жесткого лигатурного межчелюстного связывания или путем фиксации зубов перемещенного фрагмента к пластмассовой небной пластинке; последнему способу фиксации автор отдает предпочтение. Основной принцип остеотомии фронтального фрагмента верхней челюсти сохранили в своих методиках и другие хирурги fPichler Н., Trauner R., ! 959; Reichenbach Е., 1960; Jacobsow U., 1961, и др.].
П. Ф. Мазано в (1961, 1965) внес существенные изменения в приведенные выше методики. При открытом прикусе, развившемся от недоразвития альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, он производил поворот остеотомнрованного фрагмента верхней челюсти 90 фронтальной плоскости. Ось, вокруг которой поворачивается фрагмент верхней челюсти, ориентировочно проходит через точки пересечения осей двух плоскостей: вертикальной на уровне удаленных 4-го или 5-го зубов и горизонтальной на уровне основания сошника. Методика операции заключается в следующем.
Со стороны преддверия рта проводятся вертикальные разрезы слизистой оболочки от переходной складки в направлении пятых зубов, т. е. дистальнее намечаемых к удалению четвертых зубов и предполагаемой линии остеотомии. После этого примерно на 1 см отслаиваются сл из исто-надкостничные лоскуты в медиальном направлении до уровня четвертых зубов (следует помнить о возможности повреждения подглазничного сосудисто-нервного пучка). Затем удаляются четвертые зубы (иногда пятые), г е. те, с которых начинается разобщение прикуса; удалять зубы следует так, чтобы не повредить корни соседних.

От лунок удаленных зубов при помощи узкого распатора образовываются тоннели по направлению к средней линии (рис. 76).
Остеотомию фронтального участка верхней челюсти П. Ф. Мазаное рекомендует проводить при помощи фиссурного бора N* 3 (диаметр 0,5 мм) как со стороны щеки, так и со стороны неба; при остеотомии со стороны неба с целью сохранения слизистой оболочки автор предлагает пользоваться защитной желобоватой металлической пластинкой собственной конструкции. Ширина линии остеотомии на альвеолярном отростке может быть увеличена в случае сочетания открытого прикуса с верхней прогнатией до I см. Верхний уровень вертикального распила соединяется с наружным краем нижнего отдела грушевидного отверстия при помощи бора или остеотома. Повреждение слизистой оболочки верхнечелюстной полости никаких осложнений не вызывало. Для остеотомии перегородки носа н-сошника производится линейный горизонтальный разрез слизистой оболочки у уздечки верхней губы. Через этот разрез отсекается сошник при помощи узкого ступенчатого долота.
Смещение фронтального отдела верхней челюсти книзу осуществляется надавливанием на него пальцами хирурга. На раны слизистой оболочки накладываются швы кетгутом. Смещенный участок верхней челюсти фиксируется при помощи межчелюстной резиновой тяги за крючки паяных шин, наложенных перед операцией на фронтальные и дистальные отделы челюстей. Через 3 нед после операции резиновые кольца снимаются только во время приема пищи. Окончательное снятие резиновой тяги и назубных шин проводится через 4-5 нед после операции.
Операции 2-й группы. Операции перемещения всей верхней челюсти при открытом прикусе в изолированной форме применяются редко. Чаше всего такой метод применяется при верхней прогнатии или ретрогнатии, а также при сочетании их с открытым прикусом.
М. Wassmund (1935) в тех редких случаях открытого прикуса, при которых окклюэируют только последние моляры, рекомендует проводить "тотальную” мобилизацию всей верхней челюсти с последующим ее разворотом до полного сопоставления всех зубов верхней и нижней челюстей. Операция, предложенная М. Wassmund, предусматривает полное отсоединение костей челюсти без повреждения крыловидных отростков (по типу перелома по Jle Фор I). Разрез слизистой оболочки проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. На этом же уровне проводится горизонтальная остеотомия верхней челюсти. Пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа на глубину не более 3 см. Вероятность повреждения при этом верхушек зубов и слизистой оболочки верхнечелюстной и носовой полости невелика. После того как верхняя челюсть становится упруго подвижной, ка слизистую оболочку накладываются швы. Через 2 нед вся верхняя челюсть смещается под действием межчелюстной резиновой тяги до достижения полной окклюзии. В этом положении верхняя челюсть должна удерживаться как минимум в течение месяца.
1. Cupan (1955), F. Celesnik (1959) после тотальной мобилизации

верхней челюсти книзу в линию остеотомии помещали костный трансплантат, предотвращающий возврат фрагмента в прежнее положение.
W. Н. Bell, К. L. McBride (1977) при синдроме удлиненного лица с открытым прикусом проводят горизонтальную остеотомию альвеолярного отростка верхней челюсти до крыловидных отростков с пересечением выступа носовой ости, а для проведения вертикальной остеотомии удаляют премоляры. Отделяются крыловидные отростки от бугров верхней челюсти. Таким образом, альвеолярный отросток челюсти разделяется на три участка: фронтальный и два боковых. Фронтальный отдел смещается книзу, чему способствуют остеотомия лате- ного распила. Со стороны неба проводится остеотомия небного отростка на уровне клыков или моляров. Смещенные кверху латеральные фрагменты верхней челюсти фиксируются костными швами к краю грушевидного отверстия и к скуловой кости, кроме того, металлической проволокой назубная шина фиксируется за нижний орбитальный край (рнсГ. 77).
Операции 3-й г р у п п ы. Г, В. Кручинский (1968) предложил для расширения верхней челюсти метод фрагментарной остеотомии с компактостеотомией, который может быть применен и при устранении открытого прикуса. Автор во время операции расчленяет верхнюю челюсть с обеих сторон на ряд фрагментов в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. После разреза по переходной складке проводится остеотомия переднебоковой поверхности челюсти от нижнего края грушевидного отверстия и далее - за бугор, Крыловщ- ные отростки пересекаются при помощи долота. Чтобы придать мобильность альвеолярному отростку вместе с зубами, от горизонтального распила производится компактостеотомия в вертикальном направлении на уровне межзубных перегородок. Со стороны неба через два разреза слизистой оболочки у основания альвеолярных отростков бором перепиливают небные пластинки, оставляя небольшой мостик у переднего края (рис. 78). Костные фрагменты надламываются. На слизистую оболочку со стороны преддверия рта накладываются швы кетгутом (на небе раны не зашиваются). Ортодонтическое лечение начинается спустя 10-12 дней после операции. Достоинства метода Г. В. Кручин- ского состоят в сравнительно малой травматичности, широкой возможности смещения отдельных фрагментов и всей верхней челюсти в нужном направлении и сокращении сроков стационарного лечения. Оперативный метод Г. В. Кручинского с успехом применялся и другими хирургами [Арцыбушев В. И., 1968; Богацкнй В. А., 1968, и др.].
Операции 4-й группы. Существует немного приверженцев таких операций, суть которых заключается в удалении отдельных групп зубов (иногда с частичной альвеолэктомией) с последующим протезированием, предусматривающим установление правильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей. Так, И, М. Старобинский (192S) у 20-летнего больного при открытом прикусе, обусловленном чрезмерным развитием альвеолярного отростка верхней челюсти, произвел двустороннее удаление верхних моляров с резекцией на этом уровне альвеолярного отростка с последующим протезированием (рис. 79). А, А. Лим-

1. СКтоотомш фронтального отдела верхней челюсти по методу Cohn-Slock.
2. Остеотомия фронтального отдела верхнее челюсти по методу Мазаном
3. Остсотомжя фронтального отпела верхнем челюсти по методу Bell. Me Bride.

берг (1933) при сочетании верхней прогнатии с открытым прикусом или без него рекомендует удалять ’’безобразно” вы стоящие фронтальные зубы с резекцией переднего края альвеолярного отростка, з затем замешать зубной дефект зубным протезом (см. рис. 55).
Операции 5-й группы. К ним относятся остэктомии в боковых отделах верхней челюсти. К. Schuchardt (1955) при устранении открттого прикуса, обусловленного чрезмерным развитием боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти, рекомендовал осуществлять операцию в два этапа. Вначале он проводил через два разреза на слизистой оболочке неба остэктомию небных пластинок от уровня клыков до заднего края твердого неба. Во время этого этапа сл из исто-надкостничный лоскут отслаивали от кости полностью, оставляя в целости небную артерию. В послеоперационном периоде поверх ушитой раны на слизистой оболочке неба укладывается защитная пластмассовая пластинка. Через 3 нед проводится вторая операция - двусторонняя остэктомия верхней челюсти на уровне премоляров и моляров с вестибулярной стороны (рис. 80). Во время второго этапа операции автор старался сохранить неповрежденными верхушки корней зубов. Слизистая оболочка верхнечелюстной полости повреждалась при этом всегда, однако под действием антибиотиков, введенных непосредственно ¦ в пазуху, никаких осложнений не наблюдалось.

1. Celesnik (1959), К. Reichenbach (I960) успешно применяли в своей практике метод, предложенный К. Schuchardt, отмечая при этом чрезвычайно важную роль послеоперационной фиксации костных фрагментов и межчелюстной резиновой тяги, способствующей достижению хорошей окклюзии в короткие сроки.

Y. Kufner (1960) пишет о том, что в 1955 г. он модифицировал метод, предложенный К. Reichenbach, так, что линию вертикальной остеотомии проводил не за последним верхним моляром, а с захватом бугра верхней челюсти (рис. 81). К. Reichenbach с соавт. (1970) утверждают, что такая модификация технически сложнее и не имеет никаких преимуществ перед классическим методом, предложенным К. Schuchardt.
М. Kapovits, G. Pfeifer (1961) из клиники К. Schuchardt проводили небный разрез после удаления верхних зубов мудрости, а через 4 нед -остеотомию через лунки удаленных зубов. Основное преимущество этого простого оперативного доступа - возможность сохранить неповрежденными бугры верхней челюсти. Мобилизованный после остеотомии фрагмент альвеолярного отростка вместе с зубами смещался кверху после надавливания пальцами хирурга; окончательное установление зубов в состояние правильной окклюзии осуществляется путем постукивания по пластмассовой каппе со стороны жевательных поверхностей моляров и премоляров. Фиксация и компрессия смещенных фрагментов достигаются при помощи подбородочно-головной шапочки с резиновой тягой.
В. С. Дмитриева и В. И, Арщыбушев (1967) осуществили модификацию оперативного метода, предложенного К. Schuchardt, детальное совершенствование которого приведено в ряде работ [Арцыбушев В. И., 1967, 1968; Богацкий В. А. и др., 1968]. Сущность данной модификации

81 а

83 а

1. Остжтовоа боковых отделов верхней челюсти по методу Kufnei.
2. Остеотомия с частично* реэекцие* боковых отделов верхней челюсти по методу Дмитриевой и Арцыбушеаа.

8J. Устранение открытого прикуса остеотомией фронтального отпала ммжмей челюсти с коспюв пластиков по методу Лрасаицева [Лржаииеа П. 3.. Су ка- чем В А.. 1974].

заключается в одномоментной остеотомии и частичной горизонтальной резекции верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, а также в том, что линия остеотомии заканчивается не за бугром верхней челюсти, а включает и крыловидные отростки основной кости.
Операция начинается с разреза слизистой оболочки и надкостницы в вертикальном направлении между 3-м и 4-м зубом с вестибулярной стороны длиной 2-2,5 см, а на небе - 1,5 см. От верхнего края разреза делают двусторонний горизонтальный разрез по своду переходной складки до уровня 7-го зуба. Края раны мягких тканей мобилизуются. В сторону бугров верхней челюсти и крыловидных отростков при помощи плоского остеотома формируется тоннель. Точно так же формируют тоннель под слизистой оболочкой неба, отступя на 1 см от срединной линии, до уровня перехода твердого неба в мягкое. Остеотомия переднебоковой поверхности верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон осуществляется при помощи фиссурного бора, остеотома и фрезы. С вестибулярной стороны ширина резецируемой полоски кости должна позволять ввести изогнутый распатор для отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной полости от ее костного дна. Со стороны неба остеотомия (не сквозная, чтобы не повредить слизистую оболочку носа и тем самым не вызвать сильного кровотечения) проводится в тоннелях при помощи удлиненного бора. Долотом осуществляется вертикальная небная остеотомия, а также пересечение крыловидных отростков (с вестибулярной стороны). .
После проведения указанных приемов костные фрагменты дистальных отделов верхней челюсти надламываются рычагообразными движениями рук хирурга. Затем эти фрагменты смещаются кверху; при необходимости проводится дополнительная ре зек идя верхних отделов фрагментов. На сл из исто-надкостничные лоскуты накладываются швы кетгутом. Фиксация костных фрагментов в заданном положении на Ш мес проводится при помощи восьмиобразной лигатурной вязи от 1-го до 6-го зубов и назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой (рис. 82).
С учетом утвердившегося мнения многих хирургов [Арцыбушев В. И., 1968; Богаикий В, А. и др., 1968, и др.] при сочетанной форме аномалии прикуса (открытый прикус III степени с верхней ретрогнатией Г степени) мы вначале установили нормальное положение зубов на верхней челюсти, осуществив остэктомию дистальных отделов верхней челюсти по методу, предложенному К. Schuchardt (В. А. Сукачев), а затем провели корригирующую операцию на альвеолярном отросгке фронтального отдела нижней челюсти на уровне 5432ill2345 зубов с сохранением ментальных нервов (П. 3. Аржанцев). Линии вертикальных разрезов при этом проходили на уровне б(б зубов. После смещения фрагмента альвеолярного отростка вместе с зубами кверху до контакта с фронтальными зубами верхней челюсти произведена резекция избыточной части подбородка на уровне 3|3 зубов. Боковые отделы нижней челюсти сведены медиально, а образовавшийся дефект закрыт расщепленным подбородочным трансплантатом [Аржанцев П. 3., Сукачев В. А., 1974] (рис. 83).

Верхние и нижние челюсти определяют структуру большой части лица. Из-за врожденной или приобретенной проблемы с челюстями лицо может показаться слишком плоским, а подбородок - слишком большим. Также из-за челюстных нарушений могут возникнуть трудности с жеванием, речью, а также портится общий внешний вид лица.

Верхняя челюсть может быть слишком узкой, слишком широкой, слишком короткой или слишком далеко выдаваться вперед или назад, чтобы соответствовать нижней челюсти должным образом.

Операция на верхней челюсть (остеотомия верхней челюсти) является единственным способом, чтобы исправить эти патологии. Асимметрия между различными сторонами лица также может быть исправлена путем изменения верхней челюсти.

Показанием к остеотомии является и дефект альвеолярного отростка верхней челюсти обусловленный врожденной расщелиной.

Хирургическая процедура остеотомии может проводиться и на нижней челюсти, в случае ее деформации и при значительных нарушениях прикуса.

Для большинства людей ортогнатическая хирургии является личным выбором. Поскольку остеотомия верхней челюсти требует длительного периода восстановления, нужно тщательно взвесить все выгоды и тяготы от операции. Для тех немногих людей, которые также имеют серьезные функциональные проблемы, такие как проблемы с жеванием или закрытием рта, ортогнатическая операция может быть необходимостью.

Многочисленные факторы риска могут изменить план лечения или полностью исключают хирургическое вмешательство.

К таким факторам относятся:

• активная или поздняя стадия заболевания пародонта;
• дискразия крови - патологическое изменение кровяных клеток или элементов свертываемости крови;
• системное заболевание;
• местные факторы, которые могут повлиять на нормальное заживление ран;
• детский и подростковый возраст. У ребенка челюсти еще не сформировались.

Подготовка к операции

Когда стоматолог идентифицирует пациента как кандидат на ортогнатическую хирургию, он назначает полный рентгенографический анализ. Челюстно-лицевой хирург и врач-ортодонт будут работать вместе, и рассмотрят, как корректирующая операция повлияет на функционирование челюсти и эстетический вид лица пациента.

Довольно часто перед остеотомией верхней челюсти пациенту приходится пройти ортодонтическое лечение для выравнивания зубов. Это может иметь огромную пользу для прикуса и общего состояния здоровья человека.

Возможно, пациенту потребуется носить брекеты около 8-16 месяцев. Скобки необходимы, чтобы выровнять зубы в достаточной степени, в рамках подготовки выравнивания челюсти. При посещении ортодонта до начала операции брекеты будут изменены таким образом, чтобы их можно было использовать во время остеотомии верхней челюсти.

После выравнивания зубов пациента направят на консультацию с челюстно-лицевым хирургом. Он оценит достигнутый результат лечения и обсудит с больным план хирургического и послеоперационного лечения.

Как устраняется асимметрия челюсти и чего ожидать после операции

Хирургическая операция под названием «остеомия» помогает изменить положение верхней челюсти по отношению к нижней и исправить такие проблемы как патологии прикуса, аномальное развитие челюстей и последствия неудачной хирургии врожденных расщелин неба. Операция будет проходить под общим наркозом: то есть пациент будет погружен в глубокий сон.

Проведение остеотомии

Операция осуществляется с внутренней части рта, так что не останется никаких видимых рубцов на коже лица. Хирург сделает разрез через десну над верхними зубами пациента, чтобы получить доступ к челюстной кости.

Затем он разрежет верхнюю челюсть небольшой пилой и переместит отпиленный фрагмент в новое положение. Он будет удерживаться на месте небольшими металлическими пластинами и винтами. Они изготовлены из титана, который является очень инертным металлом и безопасен для использования в организме.

Там, где была асимметрия челюсти, на месте разреза останутся растворимые швы, которые исчезнут через две недели или чуть больше.

Пациентам, которым делают остеотомию, возможно, потребуется костный трансплантат. Часть кости обычно берут из бедра, чтобы установить верхнюю челюсть в ее новое положение. Эта процедура происходит во время операции на челюсти.

Вся операция занимает около 2 часов. При этом пациент находится под комбинированным (эндотрахеальным) наркозом, то есть наркоз будет поступать и в кровь и в дыхательные пути.

Реабилитационный период

Операция не особенно болезненная, однако в течение первых нескольких дней в послеоперационный период пациенту могут быть предписаны обезболивающие препараты. Кроме того, врачу необходимо будет убедиться, что область заживает без какой-либо инфекции и поэтому пациенту будут ввозиться антибиотики через вену на руке, пока он находится в больнице.

Сразу после операции лицо будет опухшим, в области рта могут быть гематомы, и сам рот не будет открываться широко. В первые 1-2 недели после того, как асимметрия челюсти была устранена, нос может не дышать и пациенту, возможно, придется дышать через рот. Глотать будет трудно, а горло может болеть - это последствие наркоза.

Отек может быть уменьшен с помощью холодных компрессов и вертикального положения подушки во время сна. Обычно отек исчезает спустя две недели, но иногда он держится несколько месяцев.

После ликвидации асимметрии челюсти в первые два дня пациент может питаться только жидкостью, однако он довольно быстро сможет перейти на мягкую пищу, а через несколько недель вернется к своему обычному рациону.

Длительность нахождения в больнице зависит от возраста и состояния здоровья человека, но большинство пациентов проводят одну или иногда две ночи в больнице после операции.

Положение челюсти будет проверяться с помощью рентгеновских лучей, прежде чем врач разрешит пациенту вернуться домой.

Большинство людей возвращаются на работу спустя три недели после операции. Важно помнить, что вы не сможете управлять механизмами в течение 48 часов после общей анестезии.

Устранение асимметрии челюсти имеет ряд потенциальных осложнений, как и в случае с любым хирургическим вмешательством. К счастью, при этом типе операции осложнения встречаются редко. Тем не менее важно знать о них и иметь возможность обсудить их с хирургом.

• Кровотечение. Небольшое кровотечение из разрезов внутри рта является нормальным и его следует ожидать. Часто можно заметить небольшое кровотечение из носа, обычно оно проходит спустя неделю после операции. Однако серьезное кровотечение из носа - очень необычно, но, если оно произойдет, помощь заключается в применении давления на нос в течение по крайней мере 10 минут.
• Онемение . Верхняя губа будет онемевшей и в ней будет ощущаться покалывание после операции. Подобные ощущения возникают после инъекции у стоматолога. Онемение может держаться несколько недель.
• Инфекция. Небольшие пластины и винты, которые удерживают челюсть в новом положении, как правило, остаются на месте постоянно. Иногда они могут быть заражены и должны быть удалены, но если это произойдет, то спустя несколько месяцев после операции. Металлические детекторы в аэропортах и других заведениях не реагируют на титан, из которого изготовлены пластины и винты.
• Осложнения со стороны легких. У астматиков или курильщиков существует повышенный риск осложнений со стороны легких. Поэтому перед операцией очень рекомендуется бросить курить. Это может быть трудным и, возможно, потребует использования никотинового пластыря или специальной жевательной резинки. Физиотерапия может потребоваться для стимулирования функции легких на ближайшем послеоперационном этапе.
• Изменение прикуса. В течение нескольких недель после операции часто бывает необходимо поставить резинки на ортодонтические брекеты, чтобы изменить прикус в новое положение. Редко может потребоваться вторая небольшая операция, чтобы переместить крепежные пластины и винты, если новый прикус не совсем анатомически верен.

Часто после операции пациенты чувствуют себя грустными и подавленными. Это чувство, как правило, проходит после того, как пациенты выздоравливают и возвращаются к привычным делам.

По отзывам остеотомия верхней челюсти дает превосходные результаты. Разница на фото видна невооруженным взглядом.

Цена такой операции составляет от 130 тысяч рублей и выше в зависимости от сложности и выбранной методики. Например, операция по Безрукову в некоторых клиниках стоит 240 тысяч рублей.

При аномалиях прикуса и механических повреждениях рекомендована остеотомия челюсти. Оперативное вмешательство проводится по настоянию лечащего врача, после подтверждения неэффективности других терапевтических методик. Крайне важно подробно изучить противопоказания и возможные побочные эффекты процедуры, направленной на восстановление функционирования зубочелюстной системы.

Восстановление челюсти с помощью остеотомии

Своевременно проведенная хирургическая процедура возвращает психологический комфорт пациента, а также не дает развиться сопутствующим заболеваниям, которые провоцирует деформация. Например, понижается риск расстройства желудочно-кишечного тракта и нарушения дыхания.

Операция при сильных деформациях костных структур является наиболее эффективным методом лечения. Восстановлению может подвергаться как одна часть челюсти, так и одновременно обе, в зависимости от типа аномалии. Правильно проведенная хирургическая процедура оказывает такое воздействие на организм:

• восстановление эстетически привлекательного визуального соотношения челюстей;
• нормализация пережевывания пищи;
• уменьшение нагрузки на ;
• улучшение работы желудочно-кишечного тракта;
• замедление разрушения зубов, вызванного нарушением прикуса.

Показания к операции

Операция показана при недоразвитии нижней челюсти.

Врач может назначить проведение операции при таких нарушениях зубочелюстной системы:

• изменение формы подбородка;
• диспропорция лица;
• излишне развитая или недоразвитая нижняя/верхняя челюсть;
• неполное смыкание зубов с образованием щелевидного зазора;
• нарушение жевательных функций.

Как проходит операция?

Подготовка к остеотомии челюсти

Врач может отказать в проведении оперативного вмешательства, если пациент предварительно не подготовил зубы. Операция показана только после ортодонтического лечения с помощью брекетов, установки несъемных протезов на протяжении года. В зависимости от типа деформации больному может быть показано удаление зубов, пластика уздечки верхней губы и щечных тяжей, а также обнажение коронки. Комплекс необходимых подготовительных процедур уточняется у врача.

Также перед операцией больному необходимо пройти комплексное обследование, включающее:

• рентген для определения плотности костей и типа деформации;
• МРТ, чтобы выявить возможное воспаление и оценить состояние сосудистой системы;
• полный анализ крови, учитывающий способность к свертыванию.

Описание лечебной процедуры

Остеотомия при деформации нижней челюсти

Перед смещением в правильное положение кость распиливается симметрично с двух сторон.

Хирургическая операция проходит под общим или локальным наркозом. Длительность процедуры варьируется от 1 до 5 часов, основываясь на степени деформации. Остеотомия нижней челюсти включает в себя следующие манипуляции:

1. Вводится анестезирующий препарат. Дозировка меняется в зависимости от времени операции.
2. Производится надрез соединительной ткани, закрывающей челюстные кости, и слизистые оболочек рта, чтобы подступиться к нижней челюсти. Кожный покров после операции полностью восстановится.
3. С помощью пилы симметрично разрезается нижняя челюсть с 2-х сторон.
4. Деформированная область иммобилизируется в анатомически правильной позиции титановыми пластинками.

После операции больному необходимо оставаться в стационаре под наблюдением не менее 3 суток. В случае возникновения осложнений понадобится госпитализация на 10 дней.

Остеотомия при деформации верхней челюсти

Процедура проводится под интубационным наркозом, характеризующимся глубоким сном, расслаблением мышечного каркаса и остановкой самостоятельного дыхания. Длительность операции варьируется от 1 до 3 часов. Остеотомия верхней челюсти проводится по такой схеме:

Суть процедуры – отсечение кости верхней челюсти, ее перемещение и фиксация в правильном положении.

1. При помощи медикаментозного средства пациент засыпает.
2. Производится надрез слизистой рта в клапанной зоне верхней челюсти.
3. Края надреза раздвигаются, открывая доступ к участку деформации.
4. Производится разрезание с помощью специальной пилы по заранее отмеченным точкам на боковой и передней стенки челюсти.
5. Деформированный участок перемещается в правильное положение и фиксируется титановыми пластинами.

Послеоперационный период

Отечность, уменьшение чувствительности и дискомфорт после проведения процедуры может сохраняться от 30 до 40 дней. Легкое онемение должно полностью пройти спустя 3-4 месяца после остеотомии. Первые 2 недели послеоперационного периода пациент должен употреблять исключительно жидкую или мелко перетертую пищу, а также широко не раскрывать рот. Чтобы не возникло инфицирования, врачи прописывают курс антибиотиков. Швы удаляются, спустя 2 недели, а винты - через 4 месяца.

Может быть показано наложение шин и имплантов для ускорения процесса регенерации. Для правильного смыкания зубов дополнительно назначается ношение ортодонтических брекетов, но больному также необходимо самостоятельно следить за постановкой зубов. Длительность реабилитации зависит от индивидуальных особенностей организма. Окончательный результат остеотомии можно будет увидеть спустя 6 месяцев.

В настоящее время имеется довольно большое число вариантов хи­рургических вмешательств на верхней челюсти при злокачественных опухолях данной локализации. Наиболее распространенной опера­цией является удаление верхней челюсти. В зависимости от распро­страненности опухолевого процесса объем вмешательства может быть расширен. Вместе с челюстью удаляют содержимое орбиты, клетки решетчатого лабиринта, производят ревизию основной пазухи, кры-лонебной ямки, резецируют вертикальную ветвь нижней челюсти. Операция довольно травматична. Послеоперационный период про­текает тяжело. Как правило, после этих вмешательств в дальнейшем необходимы пластические операции.

В основном различные варианты операций на верхней челюсти отличаются доступом к удаляемой опухоли. Эндоназальное вмеша­тельство при злокачественных опухолях не дает достаточного обо­зрения и широкого доступа, следовательно, может быть нарушен ос­новной принцип операции - радикальность. Мало отличаются от эн-^оназальных вмешательств доступы с рассечением мягких тканей хрящевой части наружного носа. При таком доступе операционное поле ограничивается размерами грушевидного отверстия. Эндона-зальные вмешательства и доступы с рассечением лишь мягких тка­ней можно применять как исключение при ограниченных новообра­зованиях нижней части перегородки носа.

Наиболее щадящим доступом при ограниченных новообразованиях полости носа является операция по Денкеру. Однако и это вмеша­тельство при злокачественных опухолях имеет очень ограниченные показания. Операция применима только при локальных процессах в передненижней части латеральной стенки носа. При более распро­страненных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обозрения и свободы действий хирурга.

Наиболее распространенными при таких заболеваниях являются вмешательства с наружным доступом, через разрезы на лице. Таких доступов известно довольно много. Б. А. Шварц (1961) разделил эти

Операции при опухолях ЛОР-органов

доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до­ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через естественные пути. Следующую группу составляют доступы через наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире­ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб­ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.

Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе­рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла (рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже­ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта. Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в данной области, то и операцию производят редко.

Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди­фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че­люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне­челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы (рис. 391, д).

При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не могут быть применены. В этом случае можно применить операцию, предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон­тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ­водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че­люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по­скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори­зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз­реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство, как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам, однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен­ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад­ние отделы носа, основание черепа и носоглотку.

Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости) при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве­чают основным требованиям онкологических операций, в клинике эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-

рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра­ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.

В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые доступы, предусматривающие расширение операционного поля за счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под­черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас­пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда­ление верхней челюсти.

Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му­ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен­него угла глазницы, затем - вдоль боковой стенки носа, огибает его крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до­полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти­кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).

После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль­веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че­рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от­деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд­ным моментом операции является расчленение челюстных костей по средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции, следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над­костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба, которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль­зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры­ловидного отростка основной.

После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ­ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат­ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки. Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить. При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа и верхней челюсти.

а - по Муру; б - по Прайсингу; в - наша модификация разреза по Прайсингу; г, д - модификации разреза по Муру; е - по Головину.

мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та­кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона, как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от­сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб­лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны, мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж­ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень­шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более тщательно.

После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж­но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу­холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области, при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми­ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде­ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно

ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор­гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо­дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа­ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до> операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре­менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан­ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче, если о них знаешь заблаговременно.

После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб­щается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе­рации, изготавливают временный протез подлежащей удалению-части альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об­разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон пол­ностью удаляем на 3-4-й день после операции. Длительное пребы­вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3-4 дня до­статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кро­ме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро­ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда­ление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци­онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю­щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.