Верхняя треть бедра топографическая анатомия. Топографическая анатомия области бедра. Материально-техническое обеспечение занятия

Кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
Дисциплина «Топографическая
анатомия и оперативная хирургия»

Нижняя конечность
(membrum inferius)
состоит из
фиксированного пояса
нижней конечности и
свободной нижней
конечности.

Пояс нижней
конечности
представлен тазовой
костью, состоящей из
трёх сросшихся
костей: подвздошной,
седалищной
и лобковой с
образованием
вертлужной впадины.
К поясу нижней
конечности относится
ягодичная область.

Свободная нижняя
конечность включает в
себя бедро, колено,
голень и стопу.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область
ограничена
сверху - гребнем
подвздошной кости,
снизу - ягодичной
складкой,
латерально - линией,
соединяющей
верхнюю переднюю
подвздошную ость с
большим вертелом,
медиально - крестцом
и копчиком.

Ягодичная фасция в
верхнелатеральном отделе
образует для средней
ягодичной мышцы ложе,
замкнутое сверху и
имеющее сообщение
спереди с
подфасциальным
пространством передней
поверхности бедра, а сзади
с надгрушевидным
отверстием.

Расщепляясь на
поверхностный и глубокий
листки, фасция образует
для большой ягодичной
мышцы футляр. От
поверхностного листка
фасции
отходят к мышце
многочисленные
фиброзные перегородки.

Надгрушевидное
отверстие (2)
расположено между
нижним
краем средней
ягодичной мышцы (1)
и верхним краем
грушевидной мышцы
(3).

Через
надгрушевидное
отверстие проходят
верхние ягодичные
артерия, вена и
нерв.

Подгрушевидное
отверстие
расположено между
нижним
краем грушевидной
мышцы и верхним
краем крестцовоостистой связки.

Проекция
подгрушевидного
отверстия – линия,
соединяющая верхнюю
заднюю подвздошную
ость с наружным краем
седалищного бугра,
точка
между нижней и
средней третью этой
линии

Через подгрушевидное
отверстие проходят
нижние ягодичные
артерия вена и нерв,
седалищный нерв,
задний кожный нерв
бедра, и внутренние
половые артерия, вена
и половой нерв.

Осложнение перелома головки бедра

ОБЛАСТЬ БЕДРА

Верхняя граница бедра
спереди – линия,
идущая от верхней
передней
подвздошной ости к
лобковому бугорку.
Сзади – ягодичная
складка и линия,
являюшаяся её
продолжением

Нижняя граница –
круговая линия,
проходящая на 4 см
выше основания
надколенника
(непосредственно
выше верхнего
заворота коленного
сустава).

По бокам линия
располагается на 4 см
выше верхнего края
мыщелков бедренной
кости, сзади на 10-12
см выше нижней
поперечной
подколенной кожной
складки.

Выделяют переднюю и
заднюю области бедра
линиями,
проведёнными от
медиального
надмыщелка бедра к
лобковому симфизу и
от латерального
надмыщелка бедра к
верхней передней
подвздошной ости.

Подвздошно-гребешковая дуга делит все пространство,
заключенное между паховой связкой и костями таза, на два
отдела: наружный - мышечную лакуну и внутренний сосудистую лакуну.

Мышечная лакуна ограничена: спереди - паховой
связкой, медиально - подвздошно-гребенчатой дугой,
сзади и латерально - тазовой костью.

Через мышечную лакуну на бедро проходят:
подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и
латеральный кожный нерв бедра.

Сосудистая лакуна ограничена спереди - паховой связкой,
сзади - гребенчатой связкой, медиально - лакунарной
связкой, латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, вена
лежит медиальнее артерии. Сосуды окружены общим
влагалищем, артерия отделена от вены перегородкой.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая
промежутку между бедренной веной и лакунарной
связкой, носит название бедренного кольца.

Границы бедренного кольца: сверху и спереди - паховая
связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная
связка, латерально - влагалище бедренной вены.

The relationship of an indirect inguinal and a femoral hernia to the pubic
tubercle; the inguinal hernia emerges above and medial to the tubercle, the femoral
hernia lies below and lateral to it.

Бедренный канал

В случае выпячивания брюшины на месте
бедренного кольца и выхождения
внутренностей образуется бедренная
грыжа. Путь, прокладываемый при этом
грыжей, называется бедренным каналом
(canalis femoralis).
В бедренном канале различают наружное
бедренное кольцо, внутреннее бедренное
кольцо и три стенки.

Бедренный канал

Стенки бедренного канала: сверху и спереди серповидный край широкой фасции, сзади и изнутри гребенчатая фасция, снаружи - влагалище бедренной
вены.

Наружное бедренное кольцо расположено на расстоянии
2-2,5 см книзу от пупартовой связки и представлено
овальной ямкой, которая ограничена верхним и нижним
рогом серповидного края широкой фасции бедра.

Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у
внутреннего края ее подворачивается под паховую
связку, сливаясь с лакунарной связкой.

Нижний рог проходит под большую подкожную
вену и сливается с гребенчатой фасцией.

Овальная ямка покрыта решетчатой пластинкой,
прободая которую v. saphena magna впадает в
бедренную вену.

Внутреннее бедренное кольцо (annulus
femoralis internus) находится со
стороны брюшной полости в самом
нижнем отделе передней стенки
живота, на уровне паховой связки и
лобковой кости.

Углубление кольца ограничено:
спереди - медиальным отрезком
паховой связки, сзади - гребенчатой
связкой, медиально - лакунарной
связкой, латерально – влагалищем
бедренной вены.

На внутренней поверхности брюшной
стенки это кольцо прикрыто
поперечной фасцией, имеющей вид
продырявленной пластинки.

Границы бедренного
(скарповского)
треугольника:
латерально портняжная мышца,
медиально - длинная
приводящая мышца,
основанием служит паховая связка.

Границы бедренного (скарповского) треугольника:
латерально - портняжная мышца (13), медиально длинная приводящая мышца (17),

Мышцы дна бедренного треугольника:
латерально - подвздошно-поясничная мышца (10) и медиально –
гребенчатая мышца (11)

портняжной мышцей, латерально
медиальной широкой мышцей (21),
медиально длинной приводящей мышцей

Передняя борозда бедра ограничена спереди
портняжной мышцей (2), латерально медиальной
широкой мышцей (22), медиально длинной
приводящей мышцей (7)

Приводящий канал (Гунтеров) имеет
трёхгранную форму и следующие стенки:

латеральная – медиальная широкая мышца

медиальная и задняя - большая приводящая
мышца

передняя - межмышечная перегородка между
сухожилием большой приводящей мышцей и
медиальной широкой мышцей

Канал имеет три отверстия: верхнее, нижнее и
переднее.
Через верхнее отверстие в приводящий канал входит
бедренная артерия и подкожный нерв.

Через переднее отверстие приводящего канала в
пластинке, перекинутой между медиальной
широкой и большой приводящей мышцами,
выходят нисходящая коленная артерия, отходящая
от бедренной артерии, и подкожный нерв.

Через нижнее отверстие приводящего канала,
расположенное между сухожилием большой
приводящей мышцы и бедренной костью, в
подколенную ямку выходит бедренная артерия и
заходит из подколенной ямки бедренная вена.

Задняя поверхность бедра

Седалищный нерв выходит из таза через
подгрушевидное отверстие, лежит строго по
средней линии в желобке между длинной
головкой двуглавой мышцы с заднелатеральной
стороны, полусухожильной и полуперепончатой
мышцами с заднемедиальной стороны и большой
приводящей мышцей - спереди.

Запирательный канал

Содержимым запирательного канала являются
запирательные сосуды и запирательный нерв, где
кнутри и кзади от нерва лежит артерия, а кнутри
от артерии вена.
Проекция наружного отверстия запирательного
канала на кожу бедра соответствует уровню ее
расположения на 2-2,5 см кнаружи от лонного
бугорка и на 1-1,5 см книзу от паховой связки.

Область колена

Колено ограничено сверху поперечной линией,
расположенной на 4 см выше верхнего края
надколенника, а снизу проходит на уровне
бугристости большеберцовой кости. Две
вертикальные линии, проведённые по задним
краям мыщелков бедренной кости, отделяют
переднюю область колена от задней области
колена

Медиально и сверху
подколенную ямку
ограничивают
полуперепончатая и
полусухожильная
мышцы,

латерально и сверху двуглавая мышца
бедра,

снизу латерально и
снизу медиально соответственно
латеральная и
медиальная головки
икроножной
мышцы

- planum popliteum - треугольная площадка на
бедренной кости, ограниченная расходящимися по
направлению к мыщелкам губами шероховатой
линии;

Дно подколенной ямки образуют:
- задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей
ее;
- подколенная мышца.

Наиболее
поверхностно, по
срединной линии,
проходит
большеберцовый
нерв

глубже и кнутри от
него лежит
подколенная вена

еще глубже кнутри,
ближе всего к
кости, подколенная
артерия.
Сосуды и нерв уходят
в
голеноподколенны
й канал.

Общий
малоберцовый
нерв лежит
латерально.

ГОЛЕНЬ

Верхней границей
служит условная
поперечная линия,
проведенная на уровне
бугристости
большеберцовой кости.
Нижняя граница
определяется
поперечной линией,
проходящей на уровне
основания лодыжек.

Между мышцами
передней и
латеральной групп в
мышечнофасциальных каналах
расположены сосуды
и нервы

Голеноподколенный канал

Голеноподколенный канал расположен в задней
области голени между поверхностными и
глубокими сгибателями.
Канал имеет четыре стенки и три отверстия.

Передняя стенка канала образована задней
большеберцовой мышцей.

Медиальная стенка канала образована
длинным сгибателем пальцев.

Латеральная стенка канала образована длинным
сгибателем большого пальца стопы.

Задняя стенка канала образована глубоким
листком фасции голени и прилегающей к
ней сзади камбаловидной мышцей.

Верхнее отверстие канала ограничено спереди
подколенной мышцей, а сзади - сухожильной дугой
камбаловидной мышцы. Через верхнее отверстие из
подколенной ямки в канал входят подколенная
артерия и большеберцовый нерв, и выходит в
подколенную ямку подколенная вена.

Переднее отверстие расположено на 1-2 см ниже
предыдущего в пределах верхнего отдела
межкостной мембраны. Через него передняя
большеберцовая артерия выходит в переднее
мышечное ложе, располагаясь на межкостной
перегородке, а большеберцовая вена, наоборот,
входит.

Нижнее отверстие расположено на границе
нижней и средней трети голени и открывается
из-под медиального края камбаловидной
мышцы. Из нижнего отверстия выходят задняя
большеберцовая артерия и большеберцовый
нерв, а в него входит задняя большеберцовая
вена.

В голеноподколенном канале подколенная
артерия делится на переднюю и заднюю
большеберцовые артерии.

Задняя большеберцовая артерия, сопровождаемая
двумя одноимёнными венами и большеберцовым
нервом, выходит из голеноподколенного канала
через нижнее отверстие, расположенное на
границе нижней и средней трети голени, проходит
под глубоким листком фасции голени
направляется к лодыжковому каналу в области
медиальной лодыжки.

Малоберцовая артерия направляется вниз и
латерально, на уровне средней трети голени
проникает в нижний мышечно-малоберцовый
канал. Канал ограничен: латерально малоберцовой костью, сзади - длинным
сгибателем большого пальца ноги, спереди задней большеберцовой мышцей.

Верхний мышечно-малоберцовый канал

Верхний мышечно-малоберцовый канал расположен
между малоберцовой костью и длинной
малоберцовой мышцей.

В canalis musculoperonaeus superior общий
малоберцовый нерв делится на поверхностный и
глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв в пределах
canalis musculoperonaeus superior спускается до
уровня середины голени, где прободает фасцию
голени, выходит в толщу жировых отложений.

ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ

Между удерживателем сухожилий сгибателей и пяточной
костью расположен медиальный лодыжковый канал.

От удерживателя сухожилий сгибателей к пяточной кости отходят
фиброзные перемычки, разделяющие медиальный лодыжковый
канал на четыре костно-фиброзных канала, пропускающие на
подошву сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок.

В первом канале, тотчас за медиальной лодыжкой,
проходит окружённое синовиальным
влагалищем сухожилие задней большеберцовой
мышцы (т. tibialis posterior), которое тянется до
ладьевидной кости.

Во втором канале, расположенном позади
предыдущего, проходит окружённое

сгибателя пальцев, которое тянется до уровня
ладьевидной кости.

В третьем канале кзади, между сухожилиями т. flexor
digitorum longus и т. flexor hallucis longus проходит
сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят
задние большеберцовые сосуды и большеберцовый
нерв.

Отдав пяточные ветви, артерия и нерв по выходе из
канала или выше делятся на конечные ветви - аа. и пп.
plantares medialis и lateralis. Последние вместе с
сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного
сгибателя большого пальца переходят на подошву в
пяточный канал.

В четвёртом канале, сзади огибающем опору
таранной кости, располагается окружённое
синовиальным влагалищем сухожилие длинного
сгибателя большого пальца стопы, которое
тянется до уровня основания I плюсневой кости.

Стопа

Медиальный лодыжковый канал является связующим звеном
между глубокими клетчаточными пространствами задней
области голени и подошвы. Сообщение между обоими
пространствами осуществляется по ходу сухожилий и
посредством клетчатки, сопровождающей vasa tibialia
posteriora и n. tibialis.

Пяточный канал расположен между
пяточной костью и m. abduсtor hallucis. В
нём проходят те же образования, что и в
медиальном лодыжковом.

Подошвенный канал является продолжением
пяточного и представляет собой проксимальную
часть глубокого среднего ложа подошвы. Канал
располагается между длинной подошвенной
связкой и глубокой фасцией подошвы.
Содержимое – длинная мышца, сгибающая
пальцы и подошвенные сосудисто-нервные
пучки.

Подошвенный
апоневроз
начинается от
пяточного бугра,
идёт вперёд, до
головок
плюсневых костей

Мышечные ложа подошвы
I, II, III, IV, V - соответствующие кости плюсны. 1 - кожа; 2 - подкожная
клетчатка; 3 – поверхностный листок подошвенного апоневроза; 4 межкостная фасция; 5 - медиальная межмышечная перегородка; 6 латеральная межмышечная перегородка; 7 - среднее мышечное ложе; 8 –
медиальное мышечное ложе; 9 - латеральное мышечное ложе; 10 - ложе
межкостных мышц.

Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки.

Границы треугольника:

ü сверху – паховая связка (lig. inguinale) ;

ü латерально – портняжная мышца (m. sartorius) ;

ü медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus) .

Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea) .

В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis) , кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis) , кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis) .

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudenda externa) . На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) , которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis) . Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы.

Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus) .

Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии.

3.7 Топография запирательного канала (canalis obturatorius)

В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой (sulcus obturatorius ) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus . Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое : запирательный нерв (n. obturatorius) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия (a. obturatoria) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии).

3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала (canalis femoralis)

Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.

Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septum femorale) .

Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus) . Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa).

Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae) , сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (lamina profunda faciae latae) , прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.

Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.

3.9 Топография приводящего (Гунтерова) канала (canalis adductorius, seu canalis vastoadductorius, seu canalis Hunteri)

В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcus femoralis anterior) , служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту борозду образуют медиальная широкая мышца бедра (m vastus medialis) (латерально) и длинная приводящая мышца (m. adductor longus) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей.

В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria , которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра.

Стенки канала приводящих мышц следующие:

ü спереди и латерально – медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра (septum intermusculare mediale et m. vastus medialis) ;

ü сзади и медиально – большая приводящая мышца (m. adductor magnus) ;

ü медиально и спереди – lamina vastoadductoria .

Канал имеет три отверстия : верхнее, переднее и нижнее.

Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые формируют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкожный нерв).

Переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria . Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей коленной артерии (a. genus descendens) , которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала.

Нижнее отверстие – сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatus tendineus adductorius) . Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где становятся подколенными сосудами.

3.10 Топографическая анатомия задней поверхности бедра (regio femoris posterior)

Границы :

ü сверху – ягодичная складка;

ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;

ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.

Послойная топография:

2) подкожная жировая клетчатка,

3) поверхностная фасция,

4) широкая фасция бедра. Представлена одним листком.

Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасциальные ложа бедра:

ü наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale ), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра;

ü задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris posterior ), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра.

5) Мускулатура области представлена 3 мышцами: полуперепончатой (m. semimembranosus) и полусухожильной (m. semitendinosus) (лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) (латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps , а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor magnus .

На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на переднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал.

Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной.

6) Бедренная кость (femur) .

Границы области. Верхняя граница бедра представлена спереди паховой, а сзади - ягодичной складками. Нижняя грани­ца проводится на б см выше надмыщелков бедра.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция составляют поверхностные слои области

Фасциальный остов бедра. Собственная фасция бедра, или широкая фасция, имеет три особенности. Во-первых, она дает три межмышечных перегородки (медиальную, латеральную и заднюю, задняя выражена слабее). Межмышечные перегородки фиксированы к бедренной кости (кроме задней, которая в ниж­ней трети смещается латерально). Перегородки заключают мыш­цы бедра в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, заднее и медиальное. Во-вторых, не все мышцы бедра лежат в фасциаль- ных ложах, три мышцы имеют собственные фасциачьные футля­ры. Это m. sartorius, т. gracilis и т. tensor fascii lata. В-третьих, в верхней трети бедра, в бедренном треугольнике (скарповеком) широкая фасция бедра имеет два листка: поверхностный и глу­бокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный отдел, более плотный, называется margo falciformis - серповидный край и ограничивает овальное отвер­стие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них - v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бе­дра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции на бедро. При формировании бедренного канала грыжевой мешок расслаивает два листка собственной фасции бедра.

Мышцы бедра. В переднем мышечно-фасциальном ложе находится четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, соединенных общим сухожилием: прямой мышцы, вну­тренней, наружной и промежуточной широких мышц. В заднем мышечно-фасциальном ложе находятся двуглавая, полусухожиль­ная и полуперепончатая мышцы бедра. Во внутреннем ложе на­ходятся длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы. Портняжная мышца, нежная мышца и на- прягатель широкой фасции, как было отмечено выше, лежат в соб­ственных футлярах.

Сосуды и нервы. На бедре проходят два крупных сосудисто- нервных пучка. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищ­ным нервом и сопровождающи ми его сосудами.

В верхней трети бедра основной сосудисто-нервный пу- | ; | Ч чок (бедренная артерия, бедренная

ff ? / вена и бедренный нерв) лежит в

i ! бедренном (скарповском) треу­

гольнике (рис. 47).

Его границы: вверху - пахо­вая связка, латерально - портняж­ная мышца, медиально - длинная приводящая мышца. Необходимо выделить основные топографо- анатомические особенности хода сосудисто-нервного пучка:

1. Бедренные сосуды (арте­рия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешко­вой ямке на гребешковой фасции.

2. От бедренной артерии отходят основные ветви. Поверх­ностные: поверхностная надчрев­ная, поверхностная, огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии. Глубокие: глубо­кая артерия бедра, которая являет­ся основным добавочным коллек­тором. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латераль­ная, огибающие бедренную кость артерии и прободающие артерии. Первая прободающая артерия от­ходит на уровне ягодичной склад­ки, вторая и третья - каждые на

6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводя­щие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через от­верстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и ге­матомы, нарастая, могут распространяться в подколенную ямку.

3. Бедренный нерв на 2-3 см ниже паховой связки делит­ся на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв.

4. В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 см ниже лонного бугорка открывается запирательный канал, из ко­торого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.

В средней трети бедра основной сосудисто-нервный пу­чок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и п. saphenus) из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра, образованную медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей мышцей (т. adductor longus), сверху бо­роздка прикрыта портняжной мышцей. В нижней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал. Этот канал называется каналом приводящих мышц, бедренно-подколенным, или гунтеровым каналом. Канал имеет трехгранную форму, его ограничивают: снаружи - медиальная широкая мышца (m. vastus medialis), из­нутри - большая приводящая (m. adductor magnus), спереди - lamina vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius). Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria в канал входит сосудисто-нервный пучок бедра. Выходных отверстий два: перед­нее отверстие в lamina vastoadductoria, через которое выходят под­кожный нерв (п. saphenus) и нисходящая коленная артерия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку (рис. 48).

Взаимоотношения сосудов и нервов бедра в средней трети показаны на поперечном срезе бедра (рис. 49).

Седалищный нерв- самый большой нерв человеческого тела - проходит в заднем ложе бедра. В верхней трети бедра нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком
отрезке прикрыт только еооственнои фасцией. Здесь его пересекает длин­ная головка двуглавой мышцы и нерв ложится в бороздку между полусухо­жильной и полуперепончатой мыш­цами с одной стороны и двуглавой мышцей с другой стороны и идет до подколенной ямки. На всем протяже­нии заднего ложа бедра седалищный нерв лежит на большой приводя­щей мышце, отделенный от нее зад­ней межмышечной перегородкой. В верхнем углу поколенной ямки нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв (п. tibialis и п. peronaeus communis) (табл. 6).

Топографическая анатомия подколенной ямки. Границы об­ласти. Подколенная ямка состав­ляет заднюю часть области колена. Сверху и латерально подколенная ямка ограничена сухожилием двугла­вой мышцы бедра, сверху и медиаль­но - сухожилием полусухожильной и полуперепончатой мышц, снизу - головками икроножной мышцы.

Слои. Поверхностные слои об­ласти составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция подко­ленной ямки является продолжени­

ем широкой фасции бедра, здесь она более толстая и носит апоневротический характер-подколенный апоневроз. По бокам фасция сращена с мыщелками бедра и боль- шеберцовой кости, кпереди продожается в удерживатель надколен­ника (retinaculum patellae). Книзу фасция переходит в собственную фасцию голени. Дно подколенной ямки образуют треугольная пло­щадка бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой подколенной связкой и подколенная мышца.

Таблица 6 Ход сосудисто-нервных пучков области бедра Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Главный сосудисто- нервный пучок: бе­дренная ар­терия, вена, бедренный нерв, его ветви Лежит в переднем мышечно-фасци- альном ложе, в бедренном треу­гольнике, артерия и вена лежат под поверхностным листком широкой фасции, нерв - под глубоким. Вена лежит кнутри от артерии, нерв - кнаружи. В нижней части треу гольника от бедренного нерва отходит п. saplienus и присоединяет­ся к сосудам. От артерии отходит глубокая артерия бедра Лежит в перед­нем мышечно- фасциальном ложе, в передней бороздке бедра, образованной m. adductor long, et т. vastus medialis, прикрыт m. sartorius, вена лежит позади артерии, п. saplienus - кнаружи Лежит в перед­нем мышечно- фасциальном ложе, в бедренно- подколенном канале, об­разованном m.add.magnus et т. vastus medialis, при­крыт lamina vastoadductoria, вена лежит по­зади артерии, п. saplienus кнаружи и по­кидает канал через отверстие в пластинке Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Глубокая артерия бе­дра и вены Отходит от бе­дренной артерии на 3-5 см ниже паховой связки, уходит во вну­треннее ложе Лежит во вну­треннем ложе между длин­ной и большой приводящими мышцами, отдает прободающие артерии Последняя про­бодающая арте­рия предлежит к кости Седалищ­ный нерв и сопрвож- даюшие сосуды Лежит в заднем ложе бедра под широкой фасци­ей бедра между нижним краем ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы Лежит в заднем ложе бедра под длинной голов­кой двуглавой мышцы на боль­шой приводящей мышце Лежит в заднем ложе бедра между полусухо- жильной мыш­цей и двуглавой на большой при­водящей мышце

Сосуды и нервы. Сразу под собственной фасцией в под­коленной ямке лежат ветви се­далищного нерва: большеберцо- вый нерв и общий малоберцовый нерв (рис. 50).

Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis) направ­ляется кнаружи по внутреннему краю сухожилия двуглавой мыш­цы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икронож­ной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой ко­сти, огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице, и попадает в верхний канал малоберцовых мышц, о чем будет сказано ниже. Большеберцовый нерв (п. tibialis), являясь непосредственным про­должением седалищного нерва, формирует с подколенными сосу­дам! подколенный сосудисто-нервный пучок. Глубже и кнутри от большеберцового нерва лежит подколенная вена v. poplitea, а еще глубже, между мыщелками бедренной кости, - подколенная арте­рия, a. poplitea, здесь она резко сужается из-за отхождения боковых ветвей. Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и в подколенную ямку приходит с передней поверхности бедра через hiatus adductorius. Из подколенной ямки сосудисто- нервный пучок переходит на заднюю поверхность голени.

Проекционные линии сосудов и нервов области бедра:

1. Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на гра­нице между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

2. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соот­ветствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней под­вздошной ости к наружному краю седалищного бугра.

3. Бедренная артерия (a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) проводится от середины расстояния между перед­ней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему над- мыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи (рис. 51).

4. Седалищный нерв (п. ischiadic us). Проекционная линия проводится:

а) от середины расстояния между большим вертелом и седа­лищным бугром к середине подколенной ямки;

I ^___ „- б) от середины ягодичной складки к

\/(, / середине расстояния между надмьнцелками

бедра сзади (рис. 52).

5. Подколенная артерия (a. poplitea). Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.

6. Общий малоберцовый нерв (п. ре- roneus communis). Проекционная линия про-

г водится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцо- вой кости; на голени проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной че­рез основание головки малоберцовой кости.

Клетчаточные пространства бедра. В переднем фасцнальном ложе бедра выде­ляют четыре клетчаточных пространства:

1) фасциальное влагалище сосудисто- нервного пучка;

2) поверхностное (мышечно-фасци- альное) пространство под собственной фас­цией бедра;

3) глубокое межмышечное простран­ство между промежуточной мышцей и за­дними поверхностями латеральной и меди­альной широких мышц бедра:

4) глубокое околокостное клетчаточ- ное пространство, где при гнойном остео­миелите формируются флегмоны.

Клетчатка околокостного простран­ства может сообщаться с поверхностным мышечно-фасциальным пространством и клетчаткой подколенной ямки. В заднем ложе бедра выделяют заднее межфасциальное клетчаточное про­странство, в котором лежит седалищный нерв.

Тазобедренный сустав

Один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме это ореховидная разновидность шаровидного сустава. Тазо­
бедренный суетав образован суставной поверх­ностью головки бедра и вертлужной впадиной тазовой кости. На нижневнутренней поверх­ности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело - подушка.

Тазобедренный сустав со всех сторон заключен в очень плотную фиброзную кап­сулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дис- тальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. Таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную, поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практи­ке в пожилом и старческом возрасте, относят­ся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхно­стей определяет малую емкость сустава, всего 15-20 см 3 , и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной кап­сулы дополняется связками: lig. iliofemoral (У-образная), связка Бертини, 1 см ее выдержи­вает растяжение до 350 кг, lig. pubofemoral, lig. ishiofemorale, lig. transversum, zona orbicularis Weberi, lig. capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4 см и толщиной до 5 мм выдерживает на разрыв до 14 кг, наделена большой удерживающей силой.

Однако фиброзная капсула тазобедрен­ного сустава имеет слабые места, что обуслов­лено характером хода волокон связок. Слабые места располага­ются между связками. Первое - в передневнутреннем отделе капсулы. Второе- между связкой Бертини и лонно-бедренной

связкой. Третье - в нижнем отделе капсулы, между лонно- бедренной и седалищно-бедренной связками. Четвертое - сзади, между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками. В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматиче­ских вывихах бедра, которые встречаются реже, чем вывихи в об­ласти верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов конечностей довольно часты (от 5 до 20 %, по разным данным). В зависимости от направления смещения головки бе­дренной кости вывихи бедра могут быть задними, передними и подвздошными. Тазобедренный сустав со всех сторон окружен мощными мышцами, он хорошо защищен от травматических воздействий, поэтому вывих головки бедренной кости возможен лишь при воздействии значительных сил. Обычно это происхо­дит при дорожных травмах.

Тазобедренный сустав отличается большим объемом дви­жений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обе­спечивают: 1) сильные мышцы; 2) прочная фиброзная капсула, хорошо укрепленная связками; 3) глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углубленной хрящевой гу­бой.

Между m. iliopsoas и eminentia iiiopectinea подвздошной ко­сти имеется слизистая сумка (bursa iiiopectinea). Кроме того, име­ются вертельная и седалищно-ягодичная слизистые сумки.

Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И, наоборот, при задних и под­вздошных вывихах бедра пульсация исчезает Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется примерно на I см кнаружи от пульсации артерии.

На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи бедра иногда сопровождаются травмой седалищного нерва. Правильность анатомических взаи­моотношений в области тазобедренного сустава при обследова­нии больных подтверждает ряд ориентирных линий (рис. 53).

1. Линия Розера- Нелатона. Это прямая линия, соединяю­щая три точки: переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina
iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35°.

2. Линия Шемакера. Это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок.

3. Треугольник Бриана, сторонами которого являются ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведенная от передней верхней ости кзади, соединяясь, они образуют прямоу­гольный треугольник, катеты которого примерно равны.

Практическое занятие

Топографическая анатомия нижней конечности (продолжение). Топографическая анатомия голени и стопы. Топографическая анатомия коленного сустава

Границы области голени. Область голени ограничена ввер­ху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над основаниями обеих лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, под­кожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше- берцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости от­ходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя (septum intermuscular© anterius) и задняя (septum intermusculare posterius). Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у соб­ственной фасции голени выделяют глубокий листок, который разде­ляет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.

Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе находятся передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечно- фасциальном ложе в поверхностном слое находятся икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа располагаются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами.

Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пу­чок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голено­стопного сустава сосудисто-нервный пучок переходит в меди­альный лодыжковый канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва. В наружном ложе находится поверх­ностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верх­нем канале малоберцовых мышц. Особенностью топографии сосудисто-нервных пучков голени является их расположение в мышечно-фасциальных каналах (табл. 7, рис. 54).

Таблица 7

Ход сосудисто-нервных пучков области голени Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Передняя больше- берцовая артерия и глубокий малоберцо­вый нерв Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней большеберцовой мышцей и длин­ным разгибателем пальцев, нерв кна­ружи от артерии Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней большеберцовой мышцей и длин­ным разгибате­лем 1-го пальца, нерв кпереди от артерии Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней больше-берцовой мышцей и сухо­жилием длинного разгибателя 1 -го пальца, нерв кну- три от артерии Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Поверхност­ный мало­берцовый нерв Лежит в наружном ложе, в верхнем канале малоберцо­вых мышц (между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей) Лежит в наружном ложе между ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами и н иже выходит под соб­ственную фасцию голени Лежит в наруж­ном ложе, пробо­дает собственную фасцию голени и ложится на нес Задние боль- шсберцовыс артерия, вены и боль- шеберцовый нерв Лежат в заднем ложе под глубоким листком собственной фасции в голеноподколенном канале, ограниченном сна­ружи длинным сгибателем 1-го пальца, изнутри - длин­ным сгибателем пальцев, спреди - передней большебер­цовой мышцей, сзади - камбаловидной мышцей, нерв лежит кнаружи от сосудов Малоберцо­вая артерия и вены Отходит от задней большеберцо­вой артерии и лежит в голено­подколенном канале Лежат в нижнем канале малобер­цовых мышц (между малоберцовой костью и длинным сгибателем 1 -го пальца)

М. ext. digitorum / longus

7

М. tibialis

Мышечно-фасциальные каналы голени:

1. Голеноподколенный канал (груберов) находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком соб­ственной фасции. Спереди канал ограни чен задней большеберцовой мышцей, сзади - глубоким листком собственной фасции и при­мыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально-длинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большого пальца. В канале проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и болыпеберцо­вый нерв. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие в канал ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через входное отверстие в канал проходит, являющая­ся продолжением подколенной артерии, задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен и болыпеберцового нерва. Выход­ные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в меж­костной мембране. Через него проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухо­жилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и боль- шеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.

2. Нижний канал малоберцовых мышц является ответвле­нием груберова канала. В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала. Канал ограничен сзади длинным сгибателем 1 -го пальца стопы, спереди - малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основа­ния латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латераль­ные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.

3. Верхний канал малоберцовых мышц находится в наруж­ном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и голов­кой малоберцовой кости. Канал имеет два отдела: верхний и ниж­ний. В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхност­ный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, - вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.

4-6. Три фиброзных канала находятся на передней поверх­ности области голеностопного сустава. В дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий - retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, об­разующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1 -го пальца. Далее сосудисто-нервный пучок из этого канала перейдет на тыл стопы.

7. Медиальный лодыжковый канал (рис. 55) образуется за счет уплотненного участка собственной фасции - удерживателя сгибателей (retinaculum musculorum flexomm). который перекиды­вается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канат пропу­скает идущие из груберова каната на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв. Таким образом, медиальный ло­дыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы.

8. Канал fluрогова находится в верхней половине задней по­верхности голени, где в расщеплении собственной фасции прохо­дит v. saphena parva. «

Проекционные линии сосудисто-нервных пучков обла­сти голени:

1. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глу­бокий малоберцовый нерв проецируются от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцо­вой кости к середине расстояния между лодыжками спереди (рис. 56).

2. Проекционная линия задней больше- берцовой артерии (a. tibialis posterior) и больше- берцового нерва проводится:

а) на один поперечный палец кзади от ме­диального гребня большеберцовой кости к сере­дине расстояния между задним краем внутрен­ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;

б) от середины подколенной ямки к сере­дине расстояния между задним краем внутрен­ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.

В просторечии бедром называют внешнюю сторону таза. Но бедро человека на самом деле находится вовсе не там. Правильно называть так верхнюю треть ног от тазобедренного до коленного сочленения. Ясная картина анатомии этого отдела позволяет на ранних сроках выявить различные патологии, способные привести к обездвиживанию человека и инвалидности.

Анатомия человеческого бедра

Бедро, на латинском языке именуемое femur – расположенная ближе к телу часть ног. Оно состоит из костных структур, мускульных массивов, связочного аппарата, нервных ответвлений. Ткани пронизывают сосуды кровеносной и лимфатической системы.

Топографическая анатомия человеческого бедра включает такие области:

• тазобедренное сочленение, образованное вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной;
• передняя часть бедра, располагающаяся спереди ноги от лобкового бугорка до надколенника;
• задняя область, которая начинается от поперечной складки ягодицы и завершается на шесть сантиметров выше коленного сгиба;
• зона над коленом – на пять сантиметров выше коленной чашечки.

Внутреннее строение каждой области бедра человека различается, но все его элементы связаны между собой, позволяя совершать разнообразные движения и способствуя прямохождению. Снаружи этот участок тела защищен кожным покровом, под которым находится слой жировой клетчатки. Эпидермис внутри бедра мягкий и подвижный, снаружи – упругий и плотный.

Костное строение

В основе этой части конечности – крепкая бедренная кость, окруженная мощной мускулатурой. Эта часть скелета равна четверти человеческого роста. По строению она напоминает удлиненную трубу, расширяющуюся на обоих концах, внутри которой желтый костный мозг. Сверху располагается круглая головка, соединяющаяся с телом кости шейкой. На месте стыка есть два бугра – большой и малый вертелы, необходимые для прикрепления мышечных волокон.

На нижнем крае расположены два мыщелка с надмыщелками – латеральный и медиальный. Они необходимы для закрепления связочных волокон.

Костную поверхность покрывает соединительнотканный слой, который пронизывают нервные окончания и сосудистая сетка. Он называется надкостницей. В ее внутреннем слое расположены стволовые клетки. Они способствуют росту скелетных тканей и заживлению трещин, переломов.

Само тело кости состоит из минеральной трубчатой ткани, она достаточно жесткая и плотная. На концах трансформируется в губчатую структуру, напоминающую пемзу. Она умеет постепенно «приспосабливаться» к изменениям при ходьбе при занятиях спортом, ношении каблуков. Полное строение кости можно увидеть на фото.

Мышечные массивы

Мышцы обволакивают бедренную кость со всех сторон, разделяясь при этом на следующие группы:

• переднюю;
• медиальную;
• заднюю.

Мускулы придают бедру объем, упругость и позволяют совершать вращательные и сгибательные движения ногами.

Мускульные массивы состоят из поперечно-полосатой мышечной ткани. Она способна к растяжению и сжатию. Каждая мышца «одета» в чехол из соединительной ткани (фасцию) и завершается пучками сухожилий, закрепляющимися на костных бугорках.

В первую группу входят сгибатели бедра – мускулы, помогающие приблизить эту часть тела к корпусу. К ним относят квадрицепс и портняжную мышцу. Они как бы перекидываются от таза по переднебоковой поверхности через суставы бедра и колена до голени.

Обратное движение – разгибание – исполняют мускулы задней поверхности. К ним относятся такие мышечные массивы, как полусухожильный, полуперепончатый и двуглавый.

Два первых относят к внутренним мышцам. Они располагаются близ большого приводящего мускула. Бицепс же находится сбоку и присоединяется к латеральному массиву. На уровне верхней границы третьей части бедра снизу мускульные волокна расходятся и обхватывают со всех сторон впадину под коленкой.

Мышцы медиальной внутренней подгруппы являются аддукторами: помогают свести ноги – приводят бедро. Также они способствуют удержанию равновесия и вертикальности, вращательным движениям ногой. К ним относят такие мускулы, как:

• гребенчатый;
• тонкий;
• длинный;
• короткий;
• большой.

Все они идут от лонно-седалищной области. Три последних закрепляются на большом участке неподалеку от запирательного отверстия. Сухожилие тонкого мускула соединяется с большой берцовой костью. Гребенчатая мышца крепится к малому вертелу.

На передней поверхности располагается также Скарпов треугольник бедра. Его ограничивает сверху связка паха, сбоку – портяжный, а от центра тела – длинный приводящий мускул.

Топография треугольника важна для того, чтобы при необходимости прощупать пульс.

Фасции и связки

Фасция – оболочка из соединительной ткани, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц. В области бедра можно выделить широкую фасцию, которая является наиболее толстой в человеческом организме. По прочности она не уступает сухожильному пучку, особенно на участке средней части бедра. В районе Скарпова треугольника она разделяется на две пластины: поверхностную (подкожную) и глубокую. Подкожная теряет плотность и становится рыхлой, поскольку через нее проходят подкожные вены, лимфатические сосуды, нервы, жировая ткань.

Капсулу тазобедренного сустава укрепляет мощная связочная система. Спереди это подвздошно-бедренная и лобково-бедренная, сзади – седалищно-бедренная связка.

Кровеносные и лимфатические сосуды

Через бедренную часть проходит множество сосудов, каждый питает определенные органы и структуры. Самым главным является бедренная артерия (по латыни – a. femoralis). Она продолжает подвздошный сосуд, спускается по передненаружной части бедра сквозь сосудистую лакуну в подколенную впадину, где трансформируется в одноименную артерию. В Скарповом треугольнике главный сосуд бедра прикрыт только соединительной тканью и кожей. От него отходят другие артерии бедра:

• поверхностная;
• глубокая;
• поверхностная надчревная;
• медиальная;
• латеральная;
• прободающие;
• наружные половые;
• нисходящая коленная.

Бедренная вена начинается от непарной подколенной и имеет около восьми периферийных ответвлений. Одним из них является глубокая вена, «работающая» на заднюю часть бедра. Также крупные венозные сосуды проходят медиально и латерально и обслуживают соответствующие отделы верхней части конечности. Поверхностная кровеносная сеть располагается непосредственно под кожей.

В бедренной области располагаются крупные лимфатические узлы – поверхностные и глубокие паховые. Первые находятся под кожей на широком соединительнотканном элементе вдоль паховой складки и на ее переднелатеральной поверхности. Их реально нащупать пальцами. Вторые располагаются в глубине бедра близ вены. Самый крупный находится непосредственно у сосудистой лакуны.

Дополнительные маленькие лимфоузлы единично и группами располагаются в разных бедренных отделах по ходу лимфатических сосудов.

Последние также различаются по глубине расположения. Поверхностные сосуды идут от стенки брюшины и половых органов к лимфоузлам, а глубинные – от лимфокапилляров мускулов, сочленений, костных структур. Связанные сосудистой сеткой лимфоузлы бедренной части образуют паховое лимфатическое сплетение. Полную схему сосудов можно увидеть на фото.

Нервное строение

Нервные окончания нижних конечностей спускаются от пояснично-крестцового сплетения. Их функция – передача сигналов от ЦНС и обратно, чтобы дать мышцам возможно правильно двигать конечностью. Также они позволяют коже чувствовать касания и перепады температуры. Если есть нарушения в этой области, у человека начинаются проблемы с мускулами бедренной части, сгибанием и разгибанием коленей.

Главный нерв, проходящий проходит через малый таз по задней и наружной областям бедренной части, носит аналогичное название. Его ответвления обеспечивают связь с ЦНС почти всех органов и тканей верха ноги. От главного ствола ветвятся периферийные нервы:

• подкожный;
• внутренний кожно-мышечный;
• боковой и передние кожные;
• срединные мускульные.

Важную роль играет также идущий от поясничного сплетения вдоль боковой стенки малого таза запирательный нерв. Он расходится на две ветви – суставную и мускульную, которые связывают с ЦНС соответствующие структуры близ запирательного канала.

Соответствующая часть бедренно-полового нерва иннервирует косые и поперечные мускулы во внутренней части бедра и кожу близ треугольника Скарпа.

От крестцового сплетения отходят седалищный и задний кожный нервы.

Первый из них при помощи боковых ответвлений иннервирует мускульные ткани дорсальной поверхности бедра, участвуя в сгибании коленного сочленения. Дополнительно он передает сигналы в волокна срединного бедренного отдела, помогая его приводящим действиям. Завершается седалищный нерв двумя большими ответвлениями – общим малоберцовым и большеберцовым.

Второй с помощью вспомогательных ветвей формирует условия для двигательной иннервации мышечной ткани сзади голени. Своими действиями он способствует разгибанию голеностопного сочленения и сгибанию пальцев ног. Ответственными за их двигательную функцию являются два окончания нерва, располагающихся в подошве стопы.

Общее малоберцовое ответвление иннервирует соответственные мускулы, а также вентральные ткани голени, что позволяет свободно сгибать и сдвигать вбок голеностоп. Влияние этой ветки отвечает и за разгибание пальцев.

Задняя кожная ветвь участвует в двигательной иннервации таза, создавая условия для работы большого ягодичного мускула. Кроме этого, его деятельность помогает отведению бедренного сочленения, и обеспечивает чувствительность дорсальной бедренной поверхности и верха голеностопного сочленения.

Заболевания мускульных тканей, сосудов, костей, нервов бедра – не редкость. Знание анатомического строения и использование современных аппаратных методик диагностики позволяет выявлять их на ранней стадии, не допуская осложнений и инвалидности.

1. Кожа (cutis) более толстая на латеральной поверхности бедра, весьма тонкая и нежная - на медиальной. С подлежащей жировой клетчаткой не сращена, поэтому может быть легко отсепарована.

2. Жировые отложения {panniculus adiposus) развиты хорошо, состоят из двух слоев, отделённых друг от друга тонкой фасциаль-ной пластинкой - поверхностной фасцией {fascia superficialis). В поверхностном слое располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Глубокий слой жировых отложений неплотно сращён с глубжележащей широкой фасцией бедра, поэтому при флегмонах бедра нередко жировая клетчатка отслаивается вместе с кожей, иногда на большом протяжении. В глубоком слое жировых отложений ниже паховой связки расположены поверхностные паховые лимфатические узлы. В расщеплении поверхностной фасции проходят крупные подкожные вены, ветви артерий и кожные нервы (рис. 3-27).

Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) проникает на бедро позади медиального надмыщелка, проецируется на бедре по линии, проведённой от точки, расположенной между медиальной и средней третью паховой связки, к медиальному надмыщелку бедра. Дойдя до подкож-

214 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 3

Рис. 3-27. Поверхностные образования передней области бедра. 1 - широкая фасция, 2 - поверхностные паховые лимфатические узлы, 3 - латеральный кожный нерв бедра и его ветви, 4 - поверхностные артерия и вена, огибающие подвздошную кость, 5 - поверхностные надчревные артерия и вена, 6 - наружные половые артерии и вены, 7 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва, 8 - передние кожные ветви бедренного нерва, 9 - большая подкожная вена ноги, 10 - добавочная большая подкожная вена ноги. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 215

ной щели (hiatus saphenus), вена проходит через неё и впадает в бедренную вену.

Поверхностные артериальные сосуды передней поверхности бедра представлены ветвями бедренной артерии.

Передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei anteriores n. femoralis) в числе 3-5 располагаются на передней и медиальной поверхностях бедра, иннервируя кожу этих участков.

Кожная ветвь запирательного нерва (г. cutaneus п. obturatorii) иннервирует кожу бедра в нижней половине его медиальной поверхности.

Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) иннервирует кожу наружной поверхности бедра.

Бедренная ветвь бедренно-полового нерва (г. femoralis n. genitoftmoralis) выходит на бедро через сосудистую лакуну, располагаясь латеральнее бедренной артерии. Иннервирует кожу в области верхней части бедренного треугольника.

3. Широкая фасция (fascia lata) бедра - весьма плотная пластинка, окружающая всё бедро; латерально она уплотняется с образованием прочного подвздошно-большеберцового тракта (tractus iliotibialis). В верхнемедиальной части передней области бедра широкая фасция бедра образует серповидный край и его верхний и нижний рога, ограничивающие подкожную щель (hiatus saphenus). Подкожная щель прикрыта решётчатой фасцией (fascia cribrosa).

4. Передняя группа мышц бедра [четырёхглавая мышца бедра (т. quadriceps femoris), портняжная мышца (т. sartorius)] и медиальная группа мышц бедра [гребенчатая мышца (m.pectineus) , большая, длинная и короткая приводящие мышцы (т. adductor magnus, т. adductor longus, m. adductor brevis), тонкая мышца (т. gracilis)].

5. Бедренная кость (os femoris).