Дыхательная система. Общие сведения………………………………………...4
Нос…………………………………………………………………………..5
Гортань……………………………………………………………………...7
Трахея……………………………………………………………………...13
Главные бронхи…………………………………………………………...15
Легкое……………………………………………………………………...15
Плевра……………………………………………………………………...21
Средостение……………………………………………………………………...24
Мочевая система. Мужская половая система. Женская половая система. Общие сведения……………………………………………..………………….26
Мочевые органы…………………………………………………………………27
Почка………………………………………………………………………28
Мочеточник………………………………………………………………..33
Мочевой пузырь…………………………………………………………..35
Женский мочеиспускательный канал……………………………………37
Мужские половые органы………………………………………………………37
Внутренние мужские половые органы…………………………………..37
Наружные мужские половые органы……………………………………44
Женские половые органы……………………………………………………….48
Внутренние женские половые органы…………………………………..48
Наружные женские половые органы…………………………………….53
Промежность……………………………………………………………………..55
Вопросы тестового самоконтроля знаний……………………………………...59
Ситуационные задачи…………………………………………………………...74
Эталоны правильных ответов…………………………………………………..83
Дыхательная система
Общие сведения
Дыхательная система , sistema respiratorium обеспечивает газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью, а также является главной частью аппарата голосообразования. Дыхательная система состоит из дыхательных путей и собственно дыхательного органа – легких.
Дыхательные пути – это полые органы, которые проводят воздух к легочным альвеолам. Различают верхние дыхательные пути – наружный нос, полость носа и глотка, и нижние дыхательные пути – гортань, трахея, бронхи.
Развитие. В процессе филогенеза органы дыхания наземных позвоночных образуются в виде выроста кишечной трубки. Полость носа обособляется в классе рептилий от полости рта в результате формирования нёба. Эти же процессы повторяются в развитии эмбриона человека. Формирование нёба происходит на 2-м месяце эмбрионального периода. Вместе с этим образуется перегородка носа, которая делит полость носа на правую и левые части. Наружный нос образуется из срединного, медиального и латерального носовых выступов на лице эмбриона. Гортань и трахея закладываются на вентральной стенке первичной глотки в виде гортанно-трахеальной борозды, которая обособляется от первичного пищевода и образует гортанно-трахеальную трубу – зачаток гортани и трахеи. В зачатке гортани формируются хрящи гортани из хрящей III-IV жаберных дуг.
Дистальный конец гортанно-трахеальной трубы расширяется, образуя легочную почку. Последняя разделяется на зачатки правого и левого главных бронхов. Путем почкования образуются сначала долевые бронхи (3 в правом и 2 в левом легком), а затем бронхи третьего и следующего порядков. В результате этого формируется бронхиальное дерево. Из мезенхимы, которая окружает бронхи, образуется дыхательная паренхима легких. Вокруг легких образуются серозные плевральные полости. Начиная с 5-го месяца внутриутробного периода, формируются легочные альвеолы, и легкие могут обеспечить дыхание плода вне организма матери.
Различают наружный нос и полость носа (внутренний нос).
Наружный нос , nasus externus , (греч. – rhis, rhinos ) имеет:
1) корень , radix nasi ;
2) спинку , dorsum nasi ;
3) верхушку , apex nasi ;
4) крылья , alae nasi .
Нижние края крыльев носа ограничивают отверстия, ведущие снаружи в полость носа – ноздри, nares. Костную основу наружного носа образуют носовые кости лобные отростки верхних челюстей. Костный скелет дополняют хрящи носа, cartilagines nasi:
а) латеральный хрящ носа , cartilage nasi lateralis ;
б) большой и малые хрящи крыльев, cartilagines alares major et minores ;
в) добавочные носовые хрящи , cartilagines nasalis accesoriae ;
г) хрящ перегородки носа , cartilage septi nasi .
Наружный нос представляет специфическую особенность человека, он не выражен даже у антропоидов. Формы и размеры носа имеют расовые и этнические различия, индивидуально они очень изменчивы. По размерам выделяют большой и малый; по массе – тонкий и толстый; по форме – узкий, широкий, искривленный. Линия спинки носа может быть прямой, выпуклой (горбатый нос) или вогнутой (седлообразный нос). Основание носа может быть горизонтальным, приподнятым (курносость) или опущенным.
Полость носа , cavitas nasi , парная, разделена перегородкой носа , septum nasi . В перегородке различают:
1) перепончатую часть, которая примыкает к ноздрям;
2) хрящевую часть, основу которой составляет хрящ перегородки носа;
3) костную часть, которая состоит из перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника, клиновидного и нёбного гребней.
Часть полости носа, примыкающая к ноздрям, называется преддверием носа , vestibulum nasi ; оно отделено от собственно полости носа выступающим порогом , limen nasi ; покрыто кожей, которая содержит потовые и сальные железы волосы – вибриссы. Собственно полость носа подразделяется на две части – обонятельную , pars olfactoria , и дыхательную , pars respiratoria . Обонятельная область занимает верхнюю носовую раковину и верхнюю часть перегородки носа. Здесь находятся обонятельные рецепторные клетки и начинаются обонятельные нервы. Дыхательная область охватывает всю остальную часть полости носа. Она выстлана реснитчатым эпителием, содержит многочисленные серозные и слизистые железы, кровеносные и лимфатические сосуды. В подслизистой основе средней и нижней носовых раковин находятся пещеристые венозные сплетения; повреждение слизистой оболочки в этой части полости носа может приводить к сильным носовым кровотечениям.
Слизистая оболочка полости носа продолжается в слизистую оболочку, выстилающую околоносовые пазухи, которые открываются в носовые ходы. У новорожденных полость носа низкая и узкая, носовые раковины толстые, носовые ходы короткие и узкие; из околоносовых пазух выражена только верхнечелюстная, остальные находятся в зачаточном состоянии и формируются в детском возрасте. В старческом возрасте происходит атрофия слизистой оболочки и ее желез.
Функции полости носа:
1) проведение воздуха при дыхании;
2) увлажнение вдыхаемого воздуха;
3) очищение воздуха от инородных частиц.
Аномалии наружного носа и полости носа
1. Ариния – врожденное отсутствие носа.
2. Дириния – удвоение носа, чаще бывает расщеплена его верхушка.
3. Искривление перегородки носа. Приводит к затруднению носового дыхания и оттока жидкости из околоносовых пазух.
4. Атрезия хоан. Делает невозможным носовое дыхание, наблюдается при некоторых наследственных врожденных пороках развития (синдромах).
Гортань
Гортань , larynx, относится к нижним дыхательным путям и является органом голосообразования.
Топография
Голотопия: гортань располагается в средней части передней области шеи, она выступает под кожей, образуя выступ гортани , prominentia laryngis , более выраженный у мужчин (адамово яблоко).
Скелетотопия : у взрослых гортань располагается на уровне IV-VI шейных позвонков.
Синтопия: вверху гортань подвешена к подъязычной кости, внизу продолжается в трахею. Спереди и с боков от нее лежит щитовидная железа. Латерально проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи (сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Спереди гортань неполностью прикрывают подподъязычные мышцы с предтрахеальной пластинкой шейной фасции. Сзади располагается гортанная часть глотки. Здесь находится вход в гортань , aditus laryngis ; его ограничивают надгортанник и две складки слизистой оболочки, которые идут от надгортанника вниз и кзади. У заднего конца этих складок выступают рожковидный бугорок , tuberculum corniculatum , и клиновидный бугорок , tuberculum cuneiforme , которые соответствуют одноименным хрящам, расположенным в толще складки.
От верхнего края надгортанника идут к корню языка непарная срединная и парная латеральная языко-надгортанные складки, plicae glossoepiglotticae mediana et laterales. Они ограничивают ямки надгортанника, valleculae epiglotticae.
Строение гортани
Скелет гортани образуют непарные и парные хрящи.
Щитовидный хрящ , cartilago thyroidea , непарный, гиалиновый. Он состоит из двух пластинок, которые сходятся под углом друг к другу. У мужчин этот угол острый. В месте соединения пластинок сверху имеется вырезка , incisura thyroidea . От заднего края каждой пластинки сверху и снизу отходят верхние рога, cornu superior, – длинные и узкие, и нижние рога, cornu inferior, – короткие и широкие. Нижние рога соединяются с перстневидным хрящом. На наружной поверхности щитовидного хряща видна косая линия , linea oblique , – место прикрепления грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц.
Перстневидный хрящ , cartilago cricoidea , непарный, гиалиновый, лежит в основании гортани. Передняя его часть образует дугу, задняя часть – пластинку. По бокам пластинки находится парная суставная поверхность для сочленения с щитовидным хрящом, а в ее верхней части – парная поверхность для сочленения с черпаловидными хрящами.
Черпаловидный хрящ , cartilago arytenoidea , парный, гиалиновый, в форме пирамиды. У него различают верхушку и основание. На основании находится суставная поверхность для сочленения с перстневидным хрящом. От основания отходят два отростка:
2) мышечный отросток , processus muscularis , – место прикрепления мышц гортани, построен из гиалинового хряща.
Надгортанник , epiglottis , непарный, эластичный. Внизу он суживается, образуя стебелек , petiolus .
Клиновидные и рожковидные хрящи , cartilagines cuneiformis et corticulatae , парные, эластические, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей.
Хрящи гортани соединяются между собой и с соседними образованиями посредством связок, мембран и суставов.
Между гортанью и подъязычной костью располагается щито-подъязычная мембрана , membrana thyrohyoidea , в которой выделяют срединную и парные латеральные щито-подъязычные связки. Последние отходят от верхних рогов щитовидного хряща. Надгортанник фиксирует две связки:
1) подъязычно-надгортанная, lig. hyoepiglotticum;
2) щитовидно-надгортанная, lig. thyroepiglotticum .
Щитовидный хрящ соединяется с дугой перстневидного хряща посредством перстне-щитовидной связки , lig. cricothyroideum . Перстневидный хрящ соединяется с трахеей перстне-трахеальной связкой , lig. cricatracheale . Под слизистой оболочкой располагается фиброзно-эластическая мембрана гортани , membrana fibroelastica laryngis ; в верхней части гортани она образует четырехугольную мембрану , membrana quadrangularis , а в нижней части – эластический конус , conus elasticus . Нижний край четерехугольной мембраны образует парную преддверную связку , lig. vestibulare , а верхний край эластического конуса – парную голосовую связку , lig. vocale , которая натянута между углом щитовидного хряща и голосовым отростком черпаловидного хряща.
Суставы гортани парные, комбинированные:
1. Перстнещитовидный сустав , art. cricothyroidea , образован сочленением суставных поверхностей перстневидного хряща с нижними рогами щитовидного хряща. Имеет одну поперечную ось вращения. При движении щитовидного хряща вперед голосовые складки удлиняются и натягиваются, а при движении назад расслабляются.
2. Перстнечерпаловидный сустав , art. cricoarytenoidea , образован сочленением суставных поверхностей перстневидного хряща с суставными поверхностями черпаловидных хрящей. Имеет вертикальную ось вращения. При вращении черпаловидных отростков кнутри, голосовые связки сближаются (голосовая щель суживается), а при вращении наружу – удаляются друг от друга (голосовая щель расширяется).
Мышцы гортани поперечнополосатые, произвольные, перемещают хрящи гортани относительно друг друга, изменяют размеры голосовой щели и напряжение голосовых связок (складок). Выделяют наружные и внутренние мышцы гортани.
По функции мышцы гортани делятся на три группы.
а) латеральная перстнечерпаловидная мышца , m. crycoarytenoideus lateralis.
Начало : верхний край дуги перстневидного хряща.
Прикрепление : мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция : поворачивает черпаловидный хрящ вокруг вертикальной оси; при этом голосовой отросток перемещается медиально и голосовые связки сближаются.
б) щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus .
Начало : внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща.
Прикрепление : передне-боковая поверхность черпаловидного хряща.
Функция : аналогичная предыдущей мышце.
в) поперечная черпаловидная мышца , m. arytenoideus transversus.
г) косая черпаловидная мышца , m. arytenoideus obliquus .
Начало и прикрепление : задние поверхности черпаловидных хрящей.
Функция : обе мышцы приближают черпаловидные хрящи к срединной плоскости, способствуя замыканию голосовой щели.
д) черпало-надгортанная мыша , m. aryepiglotticus , является продолжением косой черпаловидной мышцы, проходит в одноименной складке.
Функция : суживает вход в гортань и преддверие гортани, тянет надгортанник назад и вниз, прикрывая вход в гортань при глотании.
а) задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior .
Начало: задняя поверхность пластинки перстневидного хряща.
Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция: вращает черпаловидный хрящ вокруг вертикальной оси, поворачивая голосовые отростки латерально, при этом голосовая щель расширяется.
а) перстнещитовидная мышца , m. cricothyroideus.
Начало : дуга перстневидного хряща.
Прикрепление : нижний край щитовидного хряща и его нижний рог.
Функция: наклоняет щитовидный край вперед, увеличивая расстояние между ним и голосовым отростком, при этом голосовые связки удлиняются и натягиваются;
Начало: внутренняя поверхность щитовидного хряща.
Функция: мышца содержит продольные, вертикальные, и косые волокна. Продольные волокна укорачивают голосовую связку, вертикальные - напрягают ее, косые – напрягают отдельные участки голосовой связки.
Полость гортани , cavitas laryngis , напоминает песочные часы и подразделяется на три отдела: преддверье гортани, межжелудочковую часть и подголосовую полость.
Преддверие гортани , vestibulum laryngis , простирается от входа в гортань до преддверных складок, в состав которых входят преддверные связки.
Межжелудочковая часть , pars interventricularis , располагается от преддверных до голосовых складок, самое узкое место гортани, высотою до 1 см. Голосовые складки, plicae vocales , содержат в своей задней части голосовые отростки черпаловидных хрящей, а в передней части – эластическую голосовую складку и голосовую мышцу. Обе голосовые складки ограничивают голосовую щель, rima glottidis s. vocalis . В ней различают заднюю – межхрящевую часть , pars intercartilaginea , и переднюю – межперепончатую часть , pars intermembranacea . Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны имеется углубление – желудочек гортани, ventriculus laryngis .
Подголосовая полость , cavitas infraglottica , простирается от голосовых складок до начала трахеи. Слизистая оболочка гортани выстлана многослойным реснитчатым эпителием. Исключение составляют голосовые складки, покрытые многослойным плоским эпителием.
Функция гортани как органа дыхания и голосообразования. Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости (над- и подъязычные), поднимают, опускают или фиксируют гортань. При глотании гортань поднимается действием надподъязычных мышщ, корень языка перемещается кзади и давит на надгортанник так, что он прикрывает вход в гортань. Этому способствует сокращение щито-надгортанной и черпало-надгортанной мышц.
При спокойном дыхании и шепоте межперепончатая часть голосовой щели закрыта, а межхрящевая часть открыта в виде треугольника действием латеральной перстне-черпаловидной мышцы. При глубоком дыхании обе части голосовой щели открыты в форме ромба действием задней перстне-черпаловидной мышцы. В начале голосообразования голосовая щель замыкается, голосовые связки напрягаются. Поток выдыхаемого воздуха вызывает колебания голосовых складок, в результате чего возникают звуковые волны. Сила звука определяется силой воздушного потока, которая зависит от просвета голосой щели, тембр голоса – частотой колебаний голосовых складок. Установку голосовых складок производят перстне-щитовидная мышца и мышцы, прикрепляющиеся к мышечному отростку, а более точно – ее моделирует голосовая мышца.
Резонаторами звука, производимого голосовым аппаратом, являются глотка, ротовая и носовая полости, околоносовые пазухи. От индивидуальных особенностей строения резонаторов звука зависит высота голоса. Благодаря положению гортани у человека звучащий поток воздуха направляется к органам речи – нёбу, языку, зубам и губам. При кашле замкнутая голосовая щель открывается экспираторными толчками.
Возрастные особенности. У новорожденных гортань находится на уровне II-IV шейных позвонков. Надгортанник касается язычка. Гортань короткая и широкая, ее полость воронкообразная, выступ гортани отсутствует. Голосовые складки короткие, желудочки гортани неглубокие. Быстрый рост гортани происходит у детей 3-х лет, в 5-7 лет и особенно в пубертатном периоде. В 12-13 лет у девочек длина голосовых складок увеличивается на 1/3, а у мальчиков в 13-15 лет на 2/3. Это вызывает мутацию (перелом) голоса у мальчиков. У мужчин рост голосовых складок продолжается до 30 лет. Половые различия голоса обусловлены большей длиной голосовых складок и голосовой щели у мужчин. В старческом возрасте происходит обызвествление хрящей гортани, голосовые связки становятся менее эластичными, что ведет к изменению голоса.
Аномалии гортани
1. Атрезия, стеноз.
2. Образование перегородок в полости гортани.
3. Аплазия надгортанника. При этом не закрывается вход в гортань.
4. Гортанно-пищеводные свищи. Образуются при неполном отделении зачатка гортани от пищеварительной трубки.
Трахея
Трахея , trachea , (дыхательное горло), – непарный трубчатый орган, служит для проведения воздуха.
Топография
Голотопия : шейная часть, pars cervicalis, располагается в нижней части передней шейной области; грудная часть, pars thoracica, лежит в передней части верхнего средостения.
Скелетотопия: у взрослых начинается на уровнеVI шейного позвонка и оканчивается на уровне V грудного позвонка (2-3 ребро), где образует бифуркацию, bifurcatio tracheae , то есть делится на два главных бронха.
Синтопия : к шейной части спереди и с боков прилежит щитовидная железа, а также располагаются подъязычные мышцы. Между краями мышц по срединной линии имеется промежуток, где трахею прикрывает лишь предтрахеальная пластинка шейной фасции. Между этой пластинкой и трахеей находится предтрахеальное клетчаточное пространство, сообщающееся со средостением. Грудная часть трахеи граничит спереди с дугой аорты, плечеголовным стволом, левой плечеголовной веной, левой общей сонной артерией, вилочковой железой, латерально – со средостенной плеврой, сзади – с пищеводом на всем протяжении трахеи.
Строение трахеи
Скелет трахеи составляют 16-20 гиалиновых полуколец , cartilagines tracheales . Они соединяются между собой фиброзными кольцевыми связками , ligg. anularia . Вверху трахея соединяется с перстневидным хрящем гортани перстне-трахеальной связкой. Хрящи трахеи образуют переднюю и боковые стенки, задняя стенка трахеи – перепончатая, paries membranaceus , содержит соединительную ткань, циркулярные и продольные пучки гладких мышц. Полость трахеи выстлана слизистой оболочкой с многослойным реснитчатым эпителием, она содержит разветвленные слизистые железы и лимфатические фолликулы. Снаружи трахея покрыта адвентициальной оболочкой.
Возрастные особенности . У новорожденных трахея начинается на уровне IV шейного позвонка, а ее бифуркация проецируется на III грудной позвонок. Трахеальные хрящи и железы развиты слабо. Рост трахеи происходит наиболее интенсивно в первые 6 месяцев после рождения и в пубертатном периоде. Окончательное положение трахеи устанавливается после 7 лет. В пожилом возрасте наблюдается атрофия слизистой, желез, лимфоидной ткани, обызвествление хрящей.
Аномалии трахеи
1. Атрезия и стеноз.
2. Деформация и расщепление хрящей.
3. Трахео-пищеводные хрящи.
Главные бронхи
Главные бронхи , правый и левый , bronchi principales dexter et sinister , отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый бронх. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.
Легкое
Легкое , pulmo (греч. pneumon ), – главный орган газообмена. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместe с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку , apex pulmonis , и основание , basis pulmonis . Легкое имеет три поверхности:
1) реберная поверхность , facies costalis , прилегает к ребрам;
2) диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , вогнутая, обращена к диафрагме;
3) медиальная поверхность , facies medialis . Медиальная поверхность в своей передней части граничит со средостением – pars mediastinalis , а в своей задней части – с позвоночным столбом , pars vertebralis .
Реберную и медиальную поверхности разделяет передний край легкого , margo anterior ; в левом легком передний край образует сердечную вырезку , incisura cardiaca , которая снизу ограничена язычком легкого , lingula pulmonis . Реберная и медиальная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого , margo inferior . Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares. Косая щель , fissura obliqua , начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю от нижней доли легкого , lobus pulmonissuperior et inferior . Горизонтальная щель, fissura horizontalis , имеется только у правого легкого, располагается на уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius . Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.
Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты, являющиеся анатомо-хирургической единицей легкого. Бронхолегочный сегмент – это участок легочной ткани, окруженный соединительнотканной оболочкой, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а в соединительнотканной ткани между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).
На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких, hilum pulmonis . Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis, образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы). В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена лёгочная артерия; еще ниже и вентральнее – легочные вены (БАВ). В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее-бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).
Бронхиальное дерево , arbor bronchialis , составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (XVI-XVIII порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 1).
Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1 порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares . Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).
Долевые бронхи делятся на сегментарные бронхи (3 порядка), bronchi segmentales , вентилирующие бронхеолегочные сегменты. Сегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи , bronchi lobulares . Долька легкого, lobules pulmonis , – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол , bronchiole terminales . Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.
Каждая терминальная бронхиола делится на дыхательные бронхиолы , bronchiole respiratorii , на стенках которых появляются легочные пузырьки, или альвеолы , alveolae pulmonales . Дыхательные бронхиолы образуют 3-4 порядка ветвлений, после чего радиарно делятся на альвеолярные ходы , ductuli alveolares . Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из легочных альвеол диаметром 0,25-0,3 мм. Альвеолы разделяются перегородками, в которых располагаются сети кровеносных капилляров. Через стенку альвеол и капилляров осуществляется обмен между кровью и альвеолярным воздухом. Общее количество альвеол в обоих легких составляет у взрослого человека около 300 млн., а их поверхность – около 140 м 2 . Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют альвеолярное дерево , или дыхательную паренхиму легкого. Функционально-анатомической единицей легкого считается ацинус . Он представляет собой часть альвеолярного дерева, на которую разветвляется одна терминальная бронхиола (рис. 2). Каждая долька легкого содержит 12-18 ацинусов. Общее число ветвлений бронхиального и альвеолярного дерева от главного бронха до альвеолярных мешочков составляет у взрослого человека 23-25 порядков.
Строение легкого обеспечивает при дыхательных движениях постоянную смену воздуха в альвеолах и контакт альвеолярного воздуха с кровью. Это достигается дыхательными экскурсиями грудной клетки, сокращением дыхательных мышц, сокращением дыхательных мышц, включая диафрагму, а также эластическими свойствами самой легочной ткани.
Возрастные особенности. Легкие недышавшего плода отличаются от легких новорожденного ребенка своим удельным весом. У плода он выше единицы, и легкие тонут в воде. Удельный вес дышавшего легкого 0,49, и оно в воде не тонет. Нижние границы легких у новорожденных и грудных детей располагаются на одно ребро ниже, чем у взрослых. В легких хорошо развиты эластическая ткань и междолевые перегородки, поэтому на поверхности лёгкого четко выделяются границы долек.
После рождения быстро нарастает объем легких. Жизненная емкость у новорожденного составляет 190 см 3 , к 5 годам она увеличивается в пять раз, к 10 годам – в десять раз. До 7-8 лет образуются новые альвеолы и возрастает число порядков ветвления альвеолярного дерева. Размеры альвеол составляют у новорожденного 0,05 мм, у ребенка 8 лет – 0,2 мм и у взрослого – 0,3 мм.
В пожилом и старческом возрасте наступает атрофия слизистой оболочки бронхов, желез и лимфоидных образований, обызвествляются хрящи в стенках бронхов, снижается эластичность соединительной ткани, наблюдаются разрывы межальвеолярных перегородок.
Аномалии бронхов и лёгких
1. Агенезия и аплазия главного бронха и лёгкого.
2. Отсутствие одной из долей лёгкого вместе с долевым бронхом.
3. Атрезия бронха с врождённым ателектазом (спадением) соответствующей части лёгкого (доли или сегмента).
4. Добавочные доли, расположенные вне лёгкого, не связанные с бронхиальным деревом и не участвующие в газообмене.
5. Необычное деление лёгкого на доли при отсутствии горизонтальной щели в правом лёгком или при отделении верхней части нижней доли посредством добавочной щели.
6. Аномальная доля непарной вены lobus venae azygos, образуется при прохождении непарной вены через верхушку правого лёгкого.
7. Отхождение правого верхнедолевого бронха непосредственно от трахеи (трахеальный бронх).
8. Бронхо-пищеводные свищи. Имеют такое же происхождение, как и трахеально-пищеводные свищи.
9. Бронхолёгочные кисты – врождённые расширения бронхов (бронхоэктазы) с жидким содержимым.
Плевра
Плевра , pleura , – серозная оболочка лёгкого, состоящая из висцеральной и париетальной пластинок. Висцеральная (лёгочная) плевра , pleura visceralis (pulmonalis), срастается с тканью лёгкого и заходит в междолевые щели. Образует лёгочную связку , lig. рulmonale , которая идёт от корня лёгкого к диафрагме. Имеет ворсинки, которые выделяют серозную жидкость. Эта жидкость сцепляет висцеральную плевру с париетальной, уменьшает трение поверхностей лёгких при дыхании, обладает бактерицидными свойствами. На корне лёгкого висцеральная плевра переходит в париетальную.
Париетальная плевра, pleure parietalis , срастается со стенками грудной полости, в ней имеются микроскопические отверстия (стомата), через которые серозная жидкость всасывается в лимфатические капилляры.
Париетальная плевра топографически подразделяется на три части:
1) рёберная плевра , pleura costalis , покрывает рёбра и межреберные промежутки;
2) диафрагмальная плевра , pleura diafragmatica покрывает диафрагму;
3) средостенная плевра , pleura mediastinalis , идёт в сагиттальной полости, ограничивая средостение. Над верхушкой лёгкого париетальная плевра образует купол плевры.
В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются углубления – плевральные синусы , sinus pleuralis . Это – резервные пространства, в которые лёгкие заходят при глубоком вдохе. В них также может скапливаться серозная жидкость при воспалениях плевры, когда нарушаются процессы ее образования или всасывания.
1. Рёберно-диафрагмальный синус , recessus costodiafragmaticus , парный, образуется при переходе рёберной плевры в средостенную, выражен слева в области сердечной вырезки лёгкого.
2. Диафрагмально-средостенный синус , recessus phrenicomediastinalis , парный, расположен при переходе средостенной плевры в диафрагмальную.
3. Реберно-средостенный синус, recessus costomediastinalis , расположен в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную; выражен слабо.
Полость плевры , cavitas pleurae, – это щелевидное пространство между двумя висцеральными или между двумя париетальными листками плевры с минимальным количеством серозной жидкости.
Границы лёгких и плевры
Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы лёгких и плевры.
Верхняя граница одинакова для правого и левого лёгкого и купола плевры находится на 2 см выше ключицы или на 3-4 см выше первого ребра; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница проходит позади грудино-ключичного сустава к месту соединения рукоятки и тела грудины и отсюда опускается по грудинной линии до хряща VI ребра справа и хряща IV ребра слева. Справа на уровне хряща VI ребра передняя граница переходит в нижнюю границу.
Слева граница лёгкого идёт горизонтально позади IV ребра до среднеключичной линии, а граница плевры – на том же уровне до окологрудинной линии. Отсюда границы левого лёгкого и плевы опускаются вертикально вниз до VI ребра, где переходят в их нижние границы.
Между передними границами правой и левой плевры образуются два треугольных пространства:
1) верхнее межплевральное пространство поле , area interpleuricasuperior , находится позади рукоятки грудины, здесь располагается вилочковая железа;
2) нижнее межплевральное поле , area interpleurica inferior , располагается позади нижней трети грудины, здесь между правой и левой плеврой лежит сердце с перикардом.
Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра (табл. 1). Нижняя граница левого легкого в основном идет так же, как и справа, но приблизительно на ширину ребра ниже (по межреберным промежуткам). Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева она также располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по вышеописанным линиям VII-XI межреберные промежутки.
Таблица 1
Нижние границы правого лёгкого и плевры
Несовпадение нижних границ плевры и лёгких обусловлены рёберно-диафрагмальными синусами. Нижние границы лёгких и плевры индивидуально изменчивы. При брахиморфном типе телосложения с широкой грудной клеткой они могут располагаться выше, чем у людей долихоморфного типа с узкой длинной грудной клеткой.
Задняя граница у обоих легких проходит одинаково. Задний тупой край органа проецируется вдоль позвоночного столба от шейки XI ребра до головки II ребра.
Средостение
Средостение , mediastinum , – это комплекс органов, расположенный в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Спереди оно ограничено грудиной и рёберными хрящами; сзади – грудными позвонками; справа и слева – средостенными плеврами; снизу – диафрагмой. Вверху средостение сообщается с областью шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.
Наибольшее клиническое значение имеет разделение средостения на переднее и заднее , mediastinum anterius et posterius . Разделяет их фронтальная плоскость, условно проведенная через трахею и корни легких.
К органам переднего средостения относятся сердце с околосердечной сумкой и началом крупных сосудов, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, перикардиально-диафрагмальные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды, лимфатические узлы.
В заднем средостении находятся пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы, симпатические стволы, лимфатические узлы.
Существует и другая классификация, предполагающая деление средостения на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проходящая спереди через место соединения рукоятки с телом грудины, сзади – через диск между IV и V грудными позвонками, т.е. на уровне бифуркации трахеи.
В верхнем средостении, mediastinum superior располагаются: вилочковая железа, крупные присердечные сосуды, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, грудной лимфатический проток, верхняя часть грудного отдела пищевода.
В нижнем средостении mediastinum inferior , в свою очередь выделяют переднее, среднее и заднее средостение. Граница между ними идет по передней и задней поверхности околосердечной сумки:
· переднее средостение , mediastinum anterior , содержит жировую клетчатку и сосуды;
· среднее средостение ,mediastinum medius , соответствует расположению сердца с перикардом, крупных присердечных сосудов и корней легких. Здесь также проходят диафрагмальные нервы в сопровождении диафрагмально-перикардиальных сосудов и находятся лимфатические узлы корня легкого;
· заднее средостение , mediastinum posterior , содержит грудную часть нисходящей аорты, непарную и полунепарную вены, правый и левый симпатические стволы, блуждающие, внутренностные нервы, грудной лимфатический проток, среднюю и нижнюю часть грудного отдела пищевода, лимфатические узлы.
Легкие покрыты плеврой, pleura (рис. ; см. рис. , ). Она, как и брюшина, представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку, tunica serosa . Различают париетальную плевру, pleura parietalis , и висцеральную (легочную), pleura visceralis (pulmonalis) , между которыми образуется щель – плевральная полость, cavitas pleuralis , заполненная небольшим количеством плевральной жидкости.
Висцеральная (легочная) плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд.
Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и образует реберную плевру, pleura costalis , и диафрагмальную плевру, pleura diaphragmatica , а также ограничивающую с боков средостение медиастинальную плевру, pleura mediastinalis (см. рис. , ). В области ворот легкого париетальная плевра переходит в легочную, покрывая переходной складкой корень легкого спереди и сзади.
Ниже корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру – легочную связку, lig. pulmonale .
В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, cupula pleurae , который в верхних отделах прилегает дорсально к головке I ребра, а переднебоковой поверхностью примыкает к лестничным мышцам.
Части плевральной полости в виде острого угла между двумя париетальными листками, переходящими с одной стенки на другую, называют плевральными синусами, recessus pleurales (см. рис. ).
Различают следующие синусы:
- реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus , располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную;
- реберно-медиастинальные синусы, recessus costomediastinales , образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную; передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба;
- диафрагмомедиастиналъный синус, recessus phrenicomediastinalis , залегает в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную.
Нижние границы легких не совпадают с границами париетальной плевры (см. рис. , , , ).
Нижняя граница париетальной плевры проходит: по linea mediana anterior – на VI-VII ребре; по linea medioclavicularis (mamillaris) – на VII ребре (нижний край); по linea axillaris media – на X ребре; по linea scapularis – на XI-XII ребре; по linea paravertebralis – на XII ребре.
Таким образом, глубина реберно-диафрагмального синуса наибольшая по linea axillaris media.
Передняя граница париетальной плевры обоих легких проходит от грудино-ключичных суставов вниз позади рукоятки и тела грудины до нижнего края грудинных концов IV ребер. Здесь передний край плевры правого легкого продолжается вниз до пересечения VI ребра с linea mediana anterior, а левого легкого на уровне IV ребра поворачивает влево и, описывая дугу сердечной вырезки, следует книзу до места пересечения VII ребра с linea medioclavicularis.
| Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы Метод определения границ – перкуссия, т.е. выстукивание. Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами звук получается глухим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое более звонкое звучание (легочный перкуторный звук). Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см. Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Передняя граница от верхушки правого легкого идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра , где переходит в нижнюю границу легкого.
Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см.
Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра .
Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра.
На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в нижнюю границу .
Нижняя граница. Для ее измерения требуется знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя по указанным линиям сверху вниз до смены легочного перкуторного звука на тупой. Следует также знать, что граница передняя левого легкого не симметрична правому за счет наличия кармана для сердца.
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Верхушка | ||
| Впереди | 2 см над ключицей | 2 см над ключицей |
| Сзади | VII шейный позвонок | VII шейный позвонок |
| Переход в нижнюю границу | хрящ 6-го ребра | хрящ 6-го ребра |
| Нижняя граница (вертикальные линии на грудной клетке) | ||
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.
Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.
Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме).
| Изменения границ легкого | Причины |
| Нижние границы опущены | 1. Низкое стояние диафрагмы 2. Эмфизема легких |
| Нижние границы приподняты | 1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях |
| Верхние границы опущены | Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например при туберкулезе) |
| Верхние границы приподняты | Эмфизема легких (В результате болезни разрушаются перегородки между альвеолами и расширяются конечные разветвления бронхов. Легкие раздуваются, увеличивается их объем, в ткани органа образуются воздушные пустоты. Это приводит к расширению грудной клетки, приобретающей характерную бочкообразную форму. Причины: инфекционные, вредные производства, возрастные и т.д.) |
Плевра – серозная оболочка, покрывает оба легких, заходит в щели между долями (висцеральная плевра) и выстилает стенки грудной полости (париетальная плевра).
Висцеральная (легочная) плевра плотно срастается с тканью легкого и в области его корня переходит в париетальную плевру. Книзу от корня легкого висцеральная плевра образует вертикально расположенную легочную связку .
Париетальной плевры имеет реберную, медиастинальную (средостенную) и диафрагмальную части.
1. Реберная плевра прилежит изнутри к стенкам грудной полости
2. Медиастинальная плевра (средостенная) ограничивает сбоку органы средостения, сращена с перикардом.
3. Диафрагмальная плевра покрывает сверху диафрагму.
Между париетальной и висцеральной плеврами расположена узкая плевральная полость , которая содержит незначительное количество серозной жидкости, увлажняющей плевру, устраняющей трение ее листков друг от друга при дыхании.
В местах перехода реберной плевры в медиастинальную и в диафрагмальную плевру у плевральной полости имеются углубления - плевральные синусы .
Реберно-диафрагмальный синус находится в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Диафрагмально-медиастинальный синус находится при переходе переднего отдела реберной плевры в медиастинальную плевру.
|
|
|
ПЛЕВРА.
ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛЕГКИХ.
В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает по легочным артериям ветвящимся соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви – капилляры оплетают альвеолы, в которые в силу законов осмоса выделяется углекислый газ и получают взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную) и образующие затем более крупные венозные стволы, формирующие легочные вены.
Артериальную кровь легкие получают по бронхиальным ветвям из грудной части нисходящей аорты и подключичной артерии. Они питают бронхи и легочную ткань.
Плевра как и другие серозные оболочки имеет сложное строение и состоит из 2-ух листков: висцерального и пристеночного. Между ними капиллярная щель – полость плевры, содержащая небольшое количество жидкости (1-2 мл). За счет плевры легкое нигде не связано с наружными стенками и диафрагмой и фиксировано только в области ворот легкого. Висцеральный листок плевры плотно сращен с легким и в области ворот переходит в париетальный листок, который делится на 3 части:
1) реберная плевра (прилежит изнутри к ребрам);
2) средостенная плевра (прилежит к органам средостения);
3) диафрагмальная плевра (покрывает диафрагму, кроме ее центра, к которому прирастает перикард.
Сверху реберная и средостенная плевры образуют купол плевры . В местах перехода одной части париетальной плевры в другую часть париетальной плевры образуются углубления – резервные пространства, не заполняемые легкими даже в момент самого глубокого вдоха, так называемые плевральные синусы (рецессусы):
1. реберно диафрагмальный синус
2. диафрагмально-средостенный синус
3. реберносредостенный синус
Различают верхнюю, переднюю и нижнюю границы легких и плевры. Первые 3 границы легких и плевры совпадают, а нижняя граница плевры на одно ребро ниже.
Верхняя граница легких и плевры соответствует проекции верхушки легких и купулы. Кпереди она проецируется на 2-3 см выше ключицы или на 3-4 см выше 1 ребра. Сзади граница соответствует горизонтальной линии, проведенной на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Передняя граница легких и плевры.
Справа проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько правее и вдоль Линии.
Слева проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько левее и вдоль линии.
Нижняя граница плевра по всем указанным линиям на 1 ребро ниже.
Задняя граница легких и плевры проходит от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка до уровня остистого отростка 11 грудного позвонка.
Плевра (pleura) - серозная оболочка легких. Делится на париетальную и висцеральную, между которыми находится плевральная полость.
Плевральные полости с лёгкими (а), средостение с перикардом, сердцем и крупными
сосудами (6).а: 1 - трахея; 2 - левая общая сонная артерия; 3 - левая подключичная артерия;
4 - левая плечеголовная вена; 5 - 1 ребро; 6 - верхняя доля лёгкого; 7 - внутригрудная фасция;
8 - сердце (прикрытое перикардом); 9 - сердечная вырезка (левого лёгкого); 1 0 - язычок левого лёгкого; 11- рёберная плевра (отрезана); 12 - нижняя доля лёгкого; 13 - диафрагмальная плевра; 14 - рёберно-диафрагмальный синус; 15 - нижняя доля (правого легкого); 16 - средняя доля (правого лёгкого); 17 - верхняя доля правого лёгкого; 18 - вилочковая железа; 19 - правая плечеголовная вена; 20 – правая подключичная артерия; 21 - купол плевры; 22 - правая общая сонная артерия, б: 1 - левая общая сонная артерия; 2 - левая подключичная артерия; 3 - 1 ребро; 4 - дуга аорты; 5 - легочной ствол; 6 - переход висцеральной плевры в средостенную; 7 - перикард; 8 - верхушка сердца; 9 - язычок левого лёгкого; 10 - рёберная плевра; 11 - верхняя полая вена; 12 - средостенная плевра; 13 - плечеголовной ствол; 14 - правая подключичная артерия; 15 - купол плевры; 16 - трахея; 17 - правая общая сонная артерия.
Участки пристеночной плевры:
· Реберная плевра (pleuracostalis) покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно срощена с внутригрудной фасцией.
· Диафрагмальная плевра(pleuradiaphragmatica) выстилает верхнюю поверхность диафрагмы.
· Медиастинальная плевра(pleuramediastinalis) служит боковыми стенками средостения.
· Купол плевры (cupulapleurae) имеет вверху спереди борозду подключичной артерии (a. subclavia) от одноименной артерии. Укреплен: поперечно-плевральной связкой (lig. transversopleurale)- от поперечного отростка VII шейного позвонка, позвоночно-плевральной связкой (lig.vertebrepleurale)- от передней поверхности тела I грудного позвонка, реберно-плевральной связкой (lig.costepleurale)- тянется от I ребра.
Синусы плевры :
· Реберно-диафрагмальный синус (recessuscostodiaphragmaticus) образован листками реберной и диафрагмальной плевры, вступающими в соприкосновение. Расположен горизонтально. При вдохе листки расходятся, заходящим туда нижним краем легкого.
· Реберно-медиастинальный синус (recessuscostomediastinalis) образован листками реберной и медиастинальной плевры, так же соприкасающихся. Расположен вертикально. При вдохе листки расходятся, заходящими в синус передними краями легких. Начиная от IV ребра на левой стороне, граница синуса отходит влево, образуя сердечную вырезку.
· Диафрагмально-медиастинальный синус (recessusphrenicomediastinalis) расположен горизонтально в сагиттальном направлении при переходе медиастинальной плевры в диафрагмальную.
Плевральные синусы (схема), а - горизонтальный распил. 1 - париетальная плевра(реберная часть); 2 - задний реберно-средостенный синус; 3 - париетальная плевра (средостеннаячасть); 4 - пищевод; 5 - перикард; 6 - передний реберно-средостенный синус; 7 - аорта;8 - диафрагмальный нерв, б - фронтальный распил. 1 - париетальная плевра (реберная часть); 2 - реберно-диаффрагмальный синус; 3 - париетальная плевра (медиастинальная часть); 4 - перикард;5 - диафрагмально-средостенный синус; 6 - париетальная плевра (диафрагмальная часть).