Одна из самых распространенных травм челюстно-лицевой области - это перелом альвеолярного отростка. В МКБ 10 это повреждение выделено как отдельный диагноз. Повреждение обычно возникает вследствие механического воздействия. Травма может быть изолированной или сочетаться с повреждением гайморовой пазухи или челюстной дуги. Чаще встречается перелом альвеолярного отростка верхней челюсти, что обусловлено особенностями ее структуры и анатомическим положением.
Причины
Травма часто возникает у детей в момент смены зубов. Это обусловлено наличием в альвеолярном отростке фолликулов коренных зубов, что делает костную ткань более податливой.
Повреждение верхней челюсти характерно для людей, имеющих нарушение прикуса, а именно - резко выдвинутую вперед верхнюю челюсть. В таком положении она принимает на себя удар первой. В этом случае часть усилия не передается на нижнюю челюсть, поскольку она находится на несколько миллиметров или даже сантиметров позади.
Повреждение альвеолярного отростка может возникнуть при ударе в область верхней челюсти, падении с высоты, во время ДТП. В некоторых случаях даже незначительное усилие может привести к серьезным повреждениям.
К располагающим факторам относятся: остеопороз, опухоли и . У пациентов, имеющих такие поражения , перелом может возникнуть спонтанно, при воздействии незначительного усилия. Пациенты, у которых отсутствуют моляры и премоляры, также находятся в зоне риска, поскольку нарушается распределение нагрузки при ударе.
Виды переломов альвеолярного отростка
Виды травматических повреждений:
- При частичном переломе конфигурация челюсти не изменяется, нарушается лишь целостность наружного слоя кости.
- При неполном переломе повреждаются все слои костного вещества, но альвеолярный отросток не меняет форму и не изменяет своего анатомического положения.
- При полном переломе четко виден просвет между фрагментами челюсти.
- Образование дефекта кости характеризуется полным отрывом определенного участка альвеолярного отростка.
- Оскольчатый перелом тяжелая травма, поскольку образуется несколько отломков, которые могут смешаться в разных направлениях.
Наиболее благоприятные переломы без смещения. При них в большинстве случаев удается восстановить челюсть полностью. Смещение образуется за счет механического воздействия, а также сокращения мышц, которые растягивают костные фрагменты в разных направлениях.
Клинические проявления
Первый признак перелома альвеолярного отростка - это резкая, выраженная боль. Обычно ее возникновение связано с механической травмой. Пациент не может полностью закрыть рот, осуществлять глотание и жевание. Прикус нарушен.
При осмотре обычно определяется гематома или разрыв мягких тканей в месте повреждения. Если перелом частичный, деформация может быть выражена незначительно. При полных переломах со смещением осколки кости могут выходить наружу, прорывая мягкие ткани.
Зубы в области травмы обычно подвижны, характерны их вывихи. В большинстве случаев наблюдается выраженное кровотечение.
Если травмирован ребенок, последствия могут быть неблагоприятными. При переломе альвеолярного отростка, в котором находились зачатки постоянных зубов, они погибают, поэтому единственным выходом в будущем будет протезирование.
Диагностика
На начальном этапе врач выслушает жалобы пациента, выяснит механизм травмы. Далее специалист переходит к осмотру, позволяющему получить много ценной информации. При тяжелых переломах со смещением диагноз удается поставить уже на этом этапе.
Подвижность отломков при полном переломе можно определить при пальпации. На основании этих данных можно предположить место и направление перелома.
Осуществляется на основе рентгенографического исследования. На снимке четко визуализируется линия перелома, направление смещения отломков. Более подробную информацию позволяет получить компьютерная томография. Эта методика дает возможность сделать снимки послойных срезов поврежденного участка, а также определить состояние мягких тканей и положение отломков относительно других анатомических структур.
При переломе в области альвеолы страдают зубы. Стоматолог должен определить, какие из них можно попытаться сохранить. С этой целью определяется жизнеспособность пульпы с помощью ЭОД. В сомнительных случаях исследование проводится повторно спустя 1-2 недели, пульпа может подвергнуться некрозу или восстановить жизнеспособность. На основании полученного результата определяется дальнейшая тактика.
Принципы лечения
Первое, что нужно сделать - провести обезболивание. В некоторых случаях болевой синдром настолько интенсивный, что может привести к развитию болевого шока. После купирования боли можно приступать к другим манипуляциям.
Если есть открытая рана, нужно произвести ее первичную хирургическую обработку, остановить кровотечение. В хорошей клинике эти манипуляции проведут качественно, что позволяет предотвратить возникновение гнойных процессов в будущем.
Проводят ревизию раны, убирают мелкие осколки, сглаживают острые фрагменты отломков. Если смещения нет, производят ушивание и наложение асептической повязки. При наличии смещения проводят репозицию, челюсть фиксируют металлической шиной, которая прикрепляется к зубам. Если зубы, которые могут удерживать конструкцию, отсутствуют, для шинирования изготавливают конструкцию из специального полимера.
Пациенту назначают обезболивающие препараты и антибактериальную терапию. Это позволяет предотвратить развитие осложнений. В процессе реабилитации нужно регулярно посещать стоматолога для контроля положения отломков и смены фиксирующих лигатур.
Лечение длится в среднем 8 недель. Если пациент обратился за стоматологической помощью не сразу, может сформироваться ложный сустав, развиться остеомиелит. Лечение таких случаев намного сложнее, чем при ранней репозиции, сроки восстановления увеличиваются.
Если альвеолярный отросток сильно поврежден, разрушены корни зубов, нарушены кровоснабжение и иннервация, то отломанный фрагмент с большой вероятностью будет отторгаться, зубы сохранить тоже не удастся.
Перелом альвеолярного отростка - тяжелая болезнь. Сломать челюсть легко, а лечить - долго и сложно. Если беда все же случилась, нужно немедленно обратиться к стоматологу. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на полное восстановление.
В предыдущих статьях об осложнениях, возникающих во время и после удаления зубов, мы выяснили, что стоматологи достаточно часто сталкиваются с различными проблемами во время операции удаления. В этой статье мы рассмотрим такие осложнения во время удаления зуба, как перелом альвеолярного отростка челюсти, вывих и перелом нижней челюсти и аспирация.
Перелом альвеолярного отростка челюсти
Перелом альвеолярного отростка челюсти может произойти как по вине врача (грубая работа, нарушение техники удаления), так и из-за патологического процесса (спаивание зуба со стенкой альвеолы).
Виды перелома альвеолярной части челюсти:
перелом в пределах альвеолы удаляемого зуба;
перелом в пределах периодонта нескольких зубов;
перелом альвеолярного отростка, распространяющийся за пределы зубного ряда (отлом бугра верхней челюсти).
Причины перелома:
Сдавление кости во время фиксации щипцов.
Слишком активное вывихивание, которое приводит с перегибу и отлому стенки альвеолы.
Патологические процессы, приводящие к снижению прочности кости (кисты, опухоли, остеомиелит).
Остеоидный тип сочленения.
Диагностика перелома альвеолярного отростка челюсти
Диагностика перелома альвеолярного отростка челюсти основывается на характере жалоб, анамнезе заболевания, осмотре и рентгенологическом исследовании.
Иногда во время возникновения перелома можно услышать характерный звук - треск.
При переломе альвеолярного отростка верхней челюсти вместе с бугром может возникнуть достаточно сильное кровотечение из венозного сплетения.
Симптомы:
появление в ране вспененной крови;
прохождение струи воздуха в рот во время повышения давления в полости носа (ротоносовая проба);
появление крови из носового хода на стороне поражения.
Лечение перелома альвеолярного отростка челюсти
Если отломок альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, то его фиксируют металлической шиной. В противном случае отломок удаляют, сглаживают острые края. После этого в альвеолу можно ввести остеотропный биопрепарат, края десны сблизить швами.
Перелом нижней челюсти
Перелом нижней челюсти происходит чаще всего во время удаления моляров элеватором или долотом. Применение долота и молотка для «выдалбливания» зуба или корня, рекомендовавшееся раньше, делает реальной опасность возникновения такого осложнения. Поэтому долото не следует использовать для удаления зубов. Менее травматично и более эффективно использование для этого электрической бормашины с вращающимися режущими инструментами (боры, фрезы).
Перелом может считаться патологическим, если в анамнезе установлено наличие воспалительного заболевания- кисты, опухоли, ретенция зубов, остеомиелит. Такие патологические состояния приводят к снижению прочности, что в свою очередь является фактором риска возникновения перелома.
В случае возникновения патологического перелома во время удаления зуба необходимо осуществить транспортную иммобилизацию нижней челюсти подбородочно-теменной повязкой и направить больного в челюстно-лицевой стационар.
Перелом челюсти, который возник во время удаления зуба, не всегда можно распознать сразу. После операции пациент может предъявлять жалобы на боль в челюсти, затрудненное открывание рта и жевание. Тщательное клиническое обследование и ретгенограмма позволяют установить наличие перелома.
Вывих нижней челюсти
При широком открывании рта во время проведения анестезии и удаления зуба может произойти вывих нижней челюсти. Такое осложнение чаще встречается у пациентов с привычным вывихом. Возникновению вывиха может способствовать расслабление жевательных мышц под влиянием проводниковой анестезии.
Клиника и диагностика вывиха нижней челюсти
Клиника и диагностика вывиха нижней челюсти основывается на жалобах пациента, клиническом осмотре. Основная жалоба - боль в предушной области и невозможность сомкнуть зубы. Боль у пациентов с привычным вывихом может быть умеренной, так же как и у больных, которым была сделана проводниковая анестезия
Клинические проявления: пациент не может закрыть рот, при одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем — вперед.
Характерным для вывиха является симптом упругой подвижности. Врач, захватив указательными и большими пальцами нижнюю челюсть с двух сторон, предпринимает попытку установить ее в положение центральной окклюзии. В какой-то мере это удается, но стоит прекратить удерживать нижнюю челюсть, как она возвращается в исходное положение.
Вывих височно-нижнечелюстного сустава а — передний б — задний
Лечение вывиха нижней челюсти
Завершаем удаление зуба и затем проводим лечение вывиха нижней челюсти.
Первый способ. Кресло опущено, спинка его установлена вертикально. Боль¬ной упирается затылком в подголовник и фиксирует руки на подлокотниках. Врач встает спереди от больного, обворачивает большие пальцы правой и левой кистей марлевыми салфетками или полотенцем. Затем он захватывает нижнюю челюсть двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы лежали на жевательной поверхности моляров, а остальные охватывали нижний край челюсти. После этого врач сильно надавливает большими пальцами на моляры, перемещая нижнюю челюсть вниз. Не прекращая отдавливать нижнюю челюсть книзу, врач перемещает ее кзади. Раздавшийся щелчок и исчезновение симптома упругой фиксации свидетельствует о том, что вывих устранен. Предупредив больного о возможности повторения вывиха при широком открывании рта, врач накладывает больному подбородочно-теменную повязку для ограничения открывания рта. Повязку рекомендуют носить 5-6 дней.
Второй способ. Больного усаживают в кресле в той же позиции. Врач встает спереди от больного, вводит указательные пальцы правой и левой кистей в преддверие рта и продвигает их по переднему краю ветви максимально вверх, к вершине венечного отростка. Затем врач резко и сильно надавливает на передний край венечного отростка. Суть метода заключается в том, что, почувствовав боль в зоне переднего края венечного отростка, больной пытается избежать ее путем устранения давления пальцев врача. Переместить голову и все тело кзади он не может, так как они упираются в спинку и подголовник кресла. Поэтому подсознательно он пытается переместить нижнюю челюсть вниз и кзади, т.е. осуществить то движение нижней челюсти, которое необходимо для устранения вывиха. При этом врачу не приходится преодолевать силу сокращения жевательных мышц, как это делается при использовании для вправления вывиха первого способа.
Аспирация
Еще одно осложнение, которое может возникнуть в ходе удаления зуба – аспирация.
Аспирация- проникновение инородных тел в дыхательные пути во время вдоха. Во время операции удаления зуба встречаются случаи аспирации зуба, частей зуба, игл, ватных тампонов, боров.
Возникновению аспирации способствует снижение рвотного рефлекса после анестезии и положение больного в кресле, операционном столе с запрокинутой кзади головой. Инородное тело может находиться над голосовыми связками, в гортани, в трахее и бронхах.
Клиника аспирации
Клинические признаки аспирации: внезапно возникающий лающий кашель, резко выраженная одышка, цианоз кожных покровов, губ и слизистой оболочки полости рта, двигательное беспокойство и «исчезновение» удаленного зуба, его части или инструмента.
Неотложная помощь. Больного переводят в сидячее положение с наклоном туловища вперед и вниз, предлагают ему «откашляться». В перерыве между приступами кашля осматривают и пальпируют ротоглотку, оттягивая язык вперед. При обнаружении инородного тела в ротоглотке его удаляют пинцетом или пальцем.
Если инородного тела в ротоглотке не обнаружено, а признаки асфиксии (удушения) нарастают, можно думать о наличии инородного тела в гортаноглотке или в гортани. В такой ситуации кто-либо из персонала лечебного учреждения вызывает по телефону реанимационную бригаду, готовит все необходимое для трахеотомии. Врач тем временем, усадив больного на табурет и стоя сзади, обхватывает его грудную клетку руками. Затем он резко сдавливает грудную клетку, приподнимая больного, форсируя тем самым выдох. Этот прием искусственного дыхания он повторяет несколько раз. Если указанные реанимационные мероприятия не помогают, асфиксия нарастает, производят трахеотомию.
Профилактика аспирации
Профилактика аспирации заключается в следующих мерах: осторожное использование мелкого инструментария, проверка фиксации иглы на шприце, аккуратная техника удаления. При исчезновении каких-либо фрагментов зуба необходимо осмотреть полость рта и при обнаружении инородного тела удалить его.
При попадании мелких инструментов, зубов, их фрагментов в полость рта следует предложить больному наклониться вперед и сплюнуть содержимое полости рта в плевательницу, ополоснуть рот водой и еще раз сплюнуть.
Осложнения Во Время Удаления Зуба-Вывих И Перелом Нижней Челюсти обновлено: Июнь 5, 2018 автором: Валерия Зелинская
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти (примерно в соот- ношении 5: 1)
Классификация переломов альвеолярного отростка (К. С. Ядрова, 1968 г.):
Частичные - линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка и возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части межзубных перегородок.
Полные - две вертикальные линии, объединенные одной горизон- тальной, проходят через всю толщину кости альвеолярного отростка.
Неполные - линии перелома проходят через всю толщину альвео- лярного отростка в виде трещины, а смещение отломка не определяется.
Оскольчатые - линии переломов пересекаются в нескольких направлениях.
С дефектом кости - отрыв альвеолярного отростка. Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок. Преиму- щественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней че- люсти, что связано с ее анатомическими особенностями. Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челю- сти по размерам в 2 раза превышает отросток нижней челюсти, он ничем незащищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отросткам и зубами, подбородком, его боковые отделы - соответствующим участком нижней челюсти скуловой дугой. Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влия- нием продолжающегося действия приложенной силы: кзади во фронтальном участке и вовнутрь - в боковом. Смещение иногда столь значитель- но, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. Линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко - только через наружную компактную пластинку и губча- тое вещество без повреждений внутренней пластинки. Переломы альвеолярного отростка могут возникать как осложнение операции удаления зуба: возможен перелом альвеолярного отростка верх- ней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубо- ко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отро- сток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеоляр- ного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отла- мывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвео- лярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой обо- лочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной ком- пактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зу- бами до гребня альвеолярного отростка. Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т. е. на верхней челюсти - выше вер- хушек, на нижней - ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны и отлом- ленный фрагмент часто не приживается. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области челюстей, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевыва- ния пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфи- гурация зубной дуги нарушена, прикус перелома можно определить, ак- куратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя его подвижность под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отлом- ленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реаги- ровать на перкуссию, быть подвижными. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов.
Лечение
Главными принципами лечения переломов альвеолярного отростка являются те же принципы, что и в лечении любых переломов, а именно:
‒ правильная репозиция;
‒ иммобилизация.
Иммобилизацию можно обеспечить при помощи:
1) гладкой шины-скобы;
2) зубонадесневой шины:
‒ М. М. Ванкевича;
‒ А. И. Степанова; ‒ Вебера
Шины-каппы
При переломах альвеолярного отростка важно тщательно вправить и надежно зафиксировать отломок. К. С. Ядрова (1968) в зависимости от степени и направления смещения отломков рекомендует:
При смещении отломка кнутри шину изгибать, отступя от сме- щенных зубов кнаружи за пределы ранее расположенных зубов на 1–2 мм. После прикрепления шины к зубам неповрежденных участков альвеолярного отростка под местной анестезией отломок вручную пере- мещают кнаружи до соприкосновения коронок зубов с дугой шины.
При смещении отломка книзу после репозиции проволочную шину фиксируют к зубам специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность.
При смещении тугоподвижного отломка кнаружи шину изгибают в соответствии с неправильным положением зубов. На шине вблизи и по ходу поврежденного участка изгибают «петли укорочения». После за- крепления шины на зубах неповрежденных и поврежденных участков альвеолярного отростка «петли укорочения» поочередно сдавливаются, что приводит к вправлению отломков. После вправления и закрепления отломка альвеолярного отростка необходимо тщательно зашить разорванную слизистую оболочку десны.
ЛИТЕРАТУРА
Основная 1. Тимофеев, А. А. Основы челюстно-лицевой хирургии: учеб. пособие / А. А. Тимофеев. М. : Мед. информ. агентство, 2007. 696 с. 2. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно- челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. М. : Медицинская литература, 1999. 456 с. Дополнительная 3. Агапов, В. С. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии / В. С. Агапов, Н. В. Емельянова, Т. П. Шип- кова. М. : Мед. информ. агентство, 2005. 251 с. 4. Бельченко, В. А. Черепно-лицевая хирургия: руководство для врачей / В. А. Бельченко. М. : Мед. информ. агентство, 2006. 340 с. 5. Квашук, В. В. Атлас клинической анатомии головы и шеи: учеб. пособие / В. В. Квашук. Ростов на/Д: Феникс, 2002. 72 с. 6. Кислых, Ф. И. Челюстно-лицевая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов / Ф. И. Кислых, В. Н. Перепилицын, И. А. Баландина. Ростов на/Д: Феникс, 2007. 160 с. 7. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / под ред. В. Н. Балина, Н. М. Александрова. СПб. : Спец. Лит., 2005. 574 с. 8. Лукъяненко, А. В. Ранения лица / А. В. Лукъяненко. М. : Мед. книга; Н. Нов- город: НГМА, 2003. 160 с. 9. Рузин, Г. П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Г. П. Рузин, М. П. Бурых. Харьков, 2000. С. 269–273. 10. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2 т. / под ред. В. М. Безрукова, Т. Г. Робустовой. М. : Медицина, 2000. Т. 1. 520 с. 11. Семенов, Г. М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия для сто- матологов / Г. М. Семенов, В. А. Лебедев. СПб. : Питер, 2008. 304 с.
Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Наибольшее распространение получила классификация переломов альвеолярного отростка, разработанная К.С.Ядровой (1968). Согласно этой классификации, выделяют следующие виды переломов:
▲ частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка; возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах лунок нескольких зубов и части межзубных перегородок;
▲ неполный — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярного отростка, захватывая наружную и внутреннюю компактные пластинки, губчатое вещество; смещения отломков не происходит;
▲ полные — две вертикальные линии перелома объединены одной горизонтальной и проходят через толщу всего альвеолярного отростка;
▲ оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;
▲ с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.
Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем отросток нижней. Это связано с анатомическими особенностями. Известно, что зубы и альвеолярный отросток верхней челюсти у большинства больных несколько перекрывают зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, альвеолярный отросток которой, таким образом, более уязвим при ударе во фронтальной плоскости. Единственным препятствием в этом случае, т.е. защитой для него, является лишь хрящевая часть носа, тогда как альвеолярная часть нижней челюсти при этих же условиях оказывается защищенной выступающим подбородочным бугром и альвеолярным отростком верхней челюсти (при широкой площади ранящего предмета). Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти длиннее и тоньше такого же отростка нижней челюсти. Компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Альвеолярный отросток ломается преимущественно во фронтальном отделе, реже — в боковом.
При ударе сбоку, когда сила приложена на значительной площади, защитой для бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти могут оказаться скуловая дуга и кость, а также утолщенный за счет косой линии боковой участок тела нижней челюсти. Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: при переломе во фронтальном отделе — кзади в полость рта, а при переломе в боковом отделе — медиально, в полость рта. Дополнительно отломок может еще развернуться вокруг своей продольной оси. На верхней челюсти во фронтальном отделе он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти, т.е. удар нанесен по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии моляров и премоляров.
Возможен перелом альвеолярного отростка верхней, реже альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе при удалении резцов и клыков, когда щипцы продвигают слишком глубоко под слизистую оболочку десны, захватывая ими альвеолярный отросток. При этом вместе с удаленным зубом выламывают часть альвеолярного отростка. Иногда ломается альвеолярный отросток верхней челюсти в боковом отделе при удалении верхнего третьего моляра. При этом отламывается и часть бугра верхней челюсти. Отломанный участок альвеолярного отростка чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой хотя бы с одной стороны, реже происходит полный его отрыв. Перелом альвеолярного отростка нередко сопровождается переломом или вывихом зубов. Линия перелома всегда имеет аркообразную форму. Так, начавшись на гребне альвеолярного отростка в межзубном промежутке, она поднимается вверх, идет вдоль нескольких зубов с неодинаковым уровнем расположения верхушек корней и неодинаковой толщиной компактной пластинки соответственно им, затем опускается вниз между зубами до гребня альвеолярного отростка.
Перелом бокового отдела альвеолярного отростка возникает при нанесении удара узким предметом (ломик, труба, металлический прут и др.), который проходит между скуловой костью и телом нижней челюсти. При переломе бокового участка альвеолярного отростка верхней челюсти может произойти отлом дна верхнечелюстной пазухи. Линия перелома чаще проходит вне корней зубов, т.е. на верхней челюсти — выше верхушек, на нижней — ниже их. Реже она может располагаться в пределах корней зубов, что сочетается с их переломом в верхушечной трети. Во втором случае условия для лечения крайне неблагоприятны, и отломленный фрагмент часто не приживается.
Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие боли. Указанные жалобы связывают с ударом по лицу чаще узким предметом. Отмечаются выраженный отек мягких тканей в приротовои области, Щек; ссадины, раны, кровоподтеки. Рот чаще всего полуоткрыт, иногда выделяется окрашенная кровью слюна. На слизистой оболочке губ или щек — рвано-ушибленные раны, кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома. Через рану на слизистой оболочке может быть виден излом костной ткани. Конфигурация зубной дуги нарушена: зубы на сломанном фрагменте смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости. Поэтому при смыкании их в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они часто подвижны, перкуссия их болезненна.
Иногда после сильного резкого удара удается наблюдать два довольно типичных варианта клинической картины:
. при осмотре преддверия рта фронтальные зубы не видны, на их месте находятся фестончатая «занавеска» скальпированной с наружной поверхности альвеолярного отростка слизистой оболочки. Несколько приподняв ее, можно увидеть, что альвеолярный отросток занимает почти горизонтальное положение и линией излома обращен вперед. Из этой костной раны выступают верхушки
корней зубов;
. при втором варианте в преддверии рта видна длинная и широкая костная рана. Сломавшийся альвеолярный отросток вместе с сохранившейся на нем слизистой оболочкой принимает положение, близкое к горизонтальному, и поверхность его излома находится под костной раной тела челюсти. Из альвеолярного отростка могут выступать верхушки корней зубов. Разрыва слизистой оболочки может не быть при незначительном смещении отломка или отсутствии его. Однако обязательно определяется кровоизлияние по переходной складке, наиболее интенсивное в проекции линии перелома.
Перкуссия зубов, между которыми проходит перелом, болезненна. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый фрагмент в переднезаднем или вестибулярно-оральном направлении и пальпаторно определяя пальцами другой руки его подвижность. Проецируя ряд подвижных точек на слизистую оболочку десны, можно воспроизвести на ней проекцию линии перелома.
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить диагноз: линия перелома альвеолярного отростка верхней челюсти видна в виде полосы просветления с нечеткими и неровными краями. На нижней челюсти такая линия перелома более четкая, что объясняется отличием ее анатомического строения. По рентгенограмме можно также проследить взаимоотношение ее с верхушками зубов отломка.
Для дифференциальной диагностики перелома альвеолярного отростка от перелома и вывиха зубов можно применить следующий прием: расположив палец на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и покачивая один зуб в переднезаднем направлении, можно ощутить подвижность отломленного фрагмента альвеолярного отростка. При вывихе зуба покачивание его не сопровождается этим признаком и определяется лишь подвижность всего корня зуба, а при переломе корня — только смещение части корня зуба.
Травма челюсти влечет за собой нарушения анатомического характера целостности зуба и окружающей его ткани, с дальнейшим изменением зубного ряда. Основной причиной травмы подобного характера являются повреждения при падении или удары в челюстную область лица. В большинстве случаях травмам подвержены резцы верхнего ряда. Как правило, верхняя челюсть немного прикрывает нижнюю и отросток в ней длиннее и тоньше, нежели в нижней.
Схематическое изображение перелома альвеолярного отростка
Строение по анатомическим признакам
Альвеолярный отросток верхней челюсти внешне представлен выгнутой косной структурой. Помимо этого он имеет небную поверхность, а также края. На краях располагаются восемь альвеол. Состоит верхний альвеолярный отросток из пластин, заполненных губчатой жидкостью. Наружная пластина немного тоньше, нежели средняя, особенно в области верхних передних зубов.
Альвеолярный отросток верхней челюсти
Нижний альвеолярный отросток содержит в общей сложности 16 луночек, поровну с каждой стороны. Луночки резцовых зубов немного сдавлены со всех сторон, и их дно находится ближе к губной компактной пластине. Именно из-за этого стенки луночек намного толще, нежели стенка губной пластины.
На нижней челюсти область кости в которой располагаются зубы называется альвеолярная часть!
Классификация перелома альвеолярного отростка
В зависимости от вида повреждения, переломы опоры подразделяют на несколько видов:
- Полный перелом альвеолярного отростка нижней челюсти или верхней. Повреждается полностью весь альвеолярный отросток.
- Неполный перелом – это повреждение, которое проходит сквозь весь отросток, при этом задевает компактные пластины, а также перекладины. В данном случае отломки при переломе не смещаются.
- Частичный перелом. В данном случае задевается только внешняя опора. При этом переламывается пластина в области между зубами, смещение не происходит.
- Оскольчатое повреждение. В данном случае, отверстия, образовавшиеся в процессе получения травмы, скрещиваются в нескольких местах.
- Костный дефект. При повреждении костная часть является открытой.
Полный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном участке
Симптоматика и клиническая картина при переломе альвеолярного отростка
При переломе альвеолярного отростка больной может жаловаться на кровотечения в полости рта. Болевые ощущения в нижней или верхней части челюсти, в зависимости от места предполагаемого перелома. Боль может значительно усиливаться при прикусе, а также употреблении пищи или глотании.
При переломе начинают отекать ткани в области рта и щек. Нередко у больного наблюдаются ссадины, а также раны с кровоподтеками. В некоторых случаях пациенты не могут до конца закрывать ротовую полость, в результате этого из нее выделяется , нередко с примесью крови. Если причиной перелома был удар в область челюсти, но на губах и внутренних частях щеки образовываются рваные раны.
Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти характеризуется смещением верхних зубов и кровоизлиянием.
Клинический случай. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти в боковом отделе.
При смещении обломка, в ходе перелома нередко наблюдается разрыв тканей отростка. В данном случае нередко можно увидеть сломанную кость, через трещину на слизистой поверхности. Зубы смещаются в полость рта или в стороны, в зависимости от травмы, что приводит впоследствии к деформации косной дуги. В большинстве случаев при смыкании челюсти, контактируют только деформированные зубы (в этот момент они подвижны), при этом пациент ощущает сильную боль.
При незначительном смещении зубов в ходе перелома, разрыв тканей может и не произойти, при этом практически во всех случаях кровоизлияние наблюдается, как и болевой синдром.
Причины перелома альвеолярного отростка
Основной причиной перелома является травма. Травмы могут быть получены вследствие падения с высоты, ушибов или удара в область челюсти. Нередко с такими травмами к специалистам обращаются профессиональные спортсмены.
Помимо этого существуют и факторы риска, к ним относят:
- Остит фиброзного характера;
- Злокачественные опухоли;
Вышеизложенные факторы, могут спровоцировать патологический перелом даже от воздействия небольшой силы.
На характер и разновидность смещения (если он есть), оказывают влияние мышечная тяга, площадь отломка, а также энергия, с которой был сделан удар. Если травма была нанесена узким предметом, то перелом будет наблюдаться в участке моляров.
Защищают альвеолярный отросток от повреждений и переломов носовой хрящ, а также скуловая дуга и кость. предохраняет подбородочный бугор и косые линии.
Диагностирование
В первую очередь для постановки диагноза, врач проводит общий осмотр и опрашивает пациента касаемо жалоб. После пациента направляют на рентгенографию области челюсти. При осмотре врач, может наблюдать припухлость в области челюстных костей, а также рваные раны кожных покровов. Открытие ротовой полости при переломе будет значительно затруднено. В полости рта на слизистой оболочке могут наблюдаться рваные раны и ушибы. Помимо этого специалист отмечает подвижность зубов на поврежденном фрагменте кости и нарушение прикуса.
При исследовании перелома стоматологи нередко применяют метод пальпации, это позволяет определить, насколько серьезен перелом, а также с точностью выявить место повреждения кости. При надавливании на альвеолярный отросток пациент испытывает сильную боль. Заключительным в постановке диагноза является результат рентгенографии. Посредствам рентгена на снимке видны поврежденные кости, а также неровности.
Рентгенография проводится внутри рта, это позволяет определить щель травмированной области отростка. После проводится боковая рентгенография, для выявления смещения отломка поврежденной области.
Помимо рентгена для постановки диагноза больному назначается компьютерная томография. Она позволяет с точностью определить место локации перелома, а также область расположения гематомы.
Эндодонтическое лечение пациента с переломом альвеолярного отростка. Полная клиническая картина данного пациента на фото ниже.
Определить состояние пульпы зубов в поврежденном фрагменте можно посредствам . Диагностику необходимо проводить не менее двух раз. На первичном исследовании в большинстве случаев чувствительность пульпы значительно снижена. Второе исследование проводится по истечению 2 недель с момента перелома. Через несколько недель врач стоматолог может уже с точностью определить дальнейший ход лечения, так как за этот срок жизнеспособность пульпы может полностью восстановиться. В нормальных показателях ЭОД исследование должно составлять 6 мкА, если же оно варьируется в пределах от 20 до 100 мкА, то это говорит о наличии у пациента пульпита. Показатели превышающие 100 мкА, свидетельствуют о развитии паталогического процесса и больному диагностируется некроз пульпы и впоследствии это может ему грозить периодонтитом.
Переломы альвеолярных отростков челюстей сопоставляют с иными травмами и повреждениями мягких тканей челюстно-лицевого отдела. Лечением и корректировкой такого рода травм и повреждений занимается челюстно-лицевой хирург.
Лечение перелома альвеолярного отростка
Лечение травмы дополнительной опоры (отростка) производится в два этапа. Из которых, первый будет направлен на устранение симптоматики заболевания, а именно купирование болевого синдрома и проводится он на момент первичного осмотра больного. Второй этап, будет проводиться только после постановки точного и соответствующего диагноза и включает он в себя методики остеосинтеза стоматологического направления.
Для купирования сильного болевого синдрома, больному рекомендуются к применению сильнодействующие анальгетики, а также препараты противовоспалительного действия. При серьезных ситуациях на приеме у врача, пациенту могут провести местную анестезию. При первичном обращении, в стоматологическом кабинете пациенту проводят обработку рваных ран анестетиком. Помимо этого проводится первичная хирургическая обработка поврежденного участка.
На приеме пациенту проводят ручную репозицию обломков, а также . Иммобилизация позволяет провести дополнительные исследования, так как делает неподвижными поврежденные участки костей и зубы. Посредствам иммобилизации у больного снижается ярко выраженный болевой синдром, а также предотвращается повреждение мягких тканей в полости рта.
Репозиция в свою очередь должна производиться исключительно под рентгенографическим контролем. При полном сопоставлении поврежденных отломков пациенту накладывается шина. Сквозь шину просверливается отверстие в неповрежденную часть альвеолярного отростка, с двух сторон. Через образованные каналы вводится капроновая или проволочная лигатура, после она связывается над областью расположенной шины в передней части челюсти.
Если линия перелома произошла на уровне корней зубов, то в данном случае пациенту показано удаление этих зубов. Так как при таком переломе лунки зубов разрушают, что сопровождается большим смещением и если зубы не удалить в кабинете у стоматолога, то в ближайшее время они выпадут сами, сохранить их в данной ситуации просто невозможно. Не полностью поврежденные зубы с целыми лунками сохраняются. Сохраняются также поврежденные зубы, но не вывихнутые.
Некоторые челюстно-лицевые хирурги рекомендуют удалять не только поврежденные зубы в ходе перелома, но и сам травмированный альвеолярный отросток вместе с верхней или нижней челюстью. Рану после удаления закрывают надкостницей и слизистой оболочкой полости рта. Специалисты утверждают, что полное восстановление альвеолярного отростка, тем более, если он сопровождался разрывами мягких тканей просто невозможно.
Поэтапное лечение в фото
Пациент 15 лет. Обратился за помощью в отделение ЧЛХ ~ через 3 часа. Травму получил в драке.
Диагноз: Перелом альвеолярного отростка в области зубов 11, 12. Экструзивный вывих зубов 11, 12.
Проведена хирургическая репозиция отломков, наложены швы.
Charisma Opal Flow syr BASELINER и стекловолоконная лента Everstick NET
Клиническая картина через 6 недель
Результат после перелома альвеолярного отростка верхней челюсти через 4 месяца