Герпетическая инфекция (простой герпес, herpes simplex) - широко распространённая антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением наружных покровов (кожи и слизистых), нервной системы и хроническим рецидивирующим течением.

Коды по МКБ -10
B00.0. Герпетическая экзема.
B00.1. Герпетический везикулярный дерматит.
B00.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит.
B00.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0*).
B00.4. Герпетический вирусный энцефалит (G05.1*).
B00.5. Герпетическая вирусная болезнь глаз.
B00.7. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь.
B00.8. Другие формы герпетической вирусной инфекции.
B00.9. Герпетическая вирусная инфекция неуточнённая.

Причины (этиология) простого герпеса

Возбудитель - вирус простого герпеса (ВПГ) типа 1 и 2 (вирус герпеса человека типа 1 и 2), семейство Herpesviridae, подсемейство Alphaherpesviruses, род Simplexvirus.

Вирус простого герпеса

Геном вируса герпеса человека представлен двуспиральной линейной ДНК, молекулярная масса около 100 мДа. Капсид правильной формы, состоит из 162 капсомеров. Репликация вируса и сборка нуклеокапсидов происходят в ядре инфицированной клетки. Вирус обладает выраженным цитопатическим действием, вызывая гибель поражённых клеток, однако проникновение вируса герпеса в некоторые клетки (в частности, нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Клетка оказывает на вирусный геном угнетающее влияние, приводя его в латентное состояние, когда существование вируса совместимо с её нормальной активностью. Через какое-то время может произойти активация вирусного генома с последующей репликацией вируса, в некоторых случаях вновь могут появляться герпетические высыпания, что свидетельствует о реактивации и переходе латентной формы инфекции в манифестную. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% гомологичны. Оба вируса могут вызывать поражения кожи, внутренних органов, нервной системы, гениталий.

Однако ВПГ-2 вызывает поражения гениталий значительно чаще. Есть данные, свидетельствующие о возможности мутации вируса простого герпеса с приобретением новых антигенных свойств.

Вирус простого герпеса устойчив к высушиванию, замораживанию, при температуре 50–52 °С инактивируется в течение 30 мин. Липопротеидная оболочка вируса растворяется под действием спиртов и кислот.

Обычные дезинфицирующие средства существенного влияния на вирус герпеса не оказывают. Ультрафиолетовое облучение быстро инактивирует вирус.

Эпидемиология простого герпеса

Герпетическая инфекция распространена повсеместно. Антитела к ВПГ обнаруживают более чем у 90% населения в возрасте старше 40 лет. Эпидемиология герпетической инфекции, вызванной вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2, различна. Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в первые годы жизни (от 6 мес до 3 лет), чаще всего проявляется везикулёзным стоматитом.

Антитела к ВПГ-2 обнаруживают, как правило, у лиц, достигших половой зрелости. Наличие антител и их титр коррелируют с половой активностью. У 30% лиц, имеющих антитела к ВПГ-2, в анамнезе есть указания на перенесённую или текущую инфекцию половых органов, сопровождаемую высыпаниями.

Источник ВПГ-1 - человек в период реактивации герпетической инфекции с выделением вируса в окружающую среду. Бессимптомное выделение со слюной ВПГ-1 отмечено у 2–9% взрослых и у 5–8% детей.

Источник ВПГ-2 - больные генитальным герпесом и здоровые лица, в секрете слизистой оболочки половых органов которых содержится ВПГ-2.

Различны и механизмы передачи ВПГ-1 и ВПГ-2. Ряд авторов относят ВПГ-1 к инфекции с аэрозольным механизмом передачи возбудителя. Однако, хотя инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте, в отличие от других детских капельных инфекций для инфекции ВПГ-1 очаговость (например, в детских учреждениях) и сезонность не характерны. Основные субстраты вируса - слюна, секрет слизистой оболочки ротоглотки, содержимое герпетических пузырьков, то есть передача вируса происходит путём прямого или непрямого (игрушки, посуда, другие ослюнённые предметы) контакта. Поражение респираторного тракта, наличие катаральных явлений, обеспечивающих воздушно-капельный путь передачи возбудителя, мало значимы.

Основной механизм передачи ВПГ-2 - также контактный, но реализуется он преимущественно половым путём. Поскольку и передача ВПГ-1 также возможна половым путём (орально-генитальные контакты), герпетическую инфекцию относят к заболеваниям, передающимся половым путём. Вирус простого герпеса можно обнаружить в слюне и половых путях у клинически здоровых лиц. Однако при наличии активных проявлений инфекции частота выделения вируса возрастает в несколько раз, а титр вируса в поражённых тканях - в 10–1000 раз и более. Возможна трансплацентарная передача вируса при наличии у беременной рецидива герпетической инфекции, сопровождаемого вирусемией. Однако чаще инфицирование плода происходит при прохождении через родовые пути.

Передача вируса возможна при гемотрансфузии и трансплантации органов. Восприимчивость высокая. В результате перенесённой герпетической инфекции формируется нестерильный иммунитет, который в силу многообразных эндо- и экзогенных причин может нарушаться.

Патогенез герпетической инфекции

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки, повреждённую кожу (в клетках ороговевающего эпителия кожи рецепторы к вирусу отсутствуют). Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их гибели с образованием очагов некроза и везикул. Из первичного очага вирус герпеса путём ретроградного аксонального транспорта мигрирует в сенсорные ганглии: ВПГ-1 преимущественно в ганглий тройничного нерва, ВПГ-2 - в поясничные ганглии. В клетках сенсорных ганглиев репликация вируса подавляется, и он персистирует в них пожизненно. Первичная инфекция сопровождается формированием гуморального иммунитета, напряжённость которого поддерживается периодической активацией вируса и проникновением его в слизистые оболочки ротоглотки (ВПГ-1) и половых органов (ВПГ-2). В некоторых случаях реактивация вируса сопровождается клиническими проявлениями в виде пузырьковых высыпаний (рецидив герпетической инфекции). Возможно и гематогенное распространение вируса, о чём свидетельствует появление генерализованных высыпаний, поражение ЦНС и внутренних органов, а также обнаружение вируса в крови методом ПЦР. Рецидивы герпетической инфекции связывают со снижением уровня специфического иммунитета под воздействием неспецифических факторов (избыточная инсоляция, переохлаждение, инфекционные болезни, стрессы).

Как правило, от одного больного выделяют один штамм вируса герпеса человека, но у больных с иммунодефицитом можно выделить несколько штаммов одного и того же подтипа вируса.

Иммунный статус организма во многом определяет вероятность развития заболевания, тяжесть течения, риск развития латентной инфекции и персистенции вируса, частоту последующих рецидивов. Имеет значение состояние как гуморального, так и клеточного иммунитета. Заболевание у лиц с нарушениями клеточного иммунитета протекает значительно тяжелее.

Герпетическая инфекция может вызывать иммунодефицитные состояния. Доказательством этого служит способность вируса размножаться в T- и B-лимфоцитах, что приводит к снижению их функциональной активности.

Симптомы (клиническая картина) простого герпеса

Классификация герпетической инфекции

Общепринятая клиническая классификация отсутствует. Различают врождённую и приобретённую герпетическую инфекцию, последнюю подразделяют на первичную и рецидивирующую. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, глаз, нервной системы, внутренних органов, гениталий, генерализованный герпес.

Основные симптомы герпеса и динамика их развития

Клинические признаки и течение заболевания зависят от локализации процесса, возраста больного, иммунного статуса и антигенного варианта вируса.

Первичная инфекция часто сопровождается системными признаками. При этом поражаются как слизистые оболочки, так и другие ткани. При первичном инфицировании продолжительность клинических проявлений и период выделения вируса больше, чем при рецидивах. Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы. Клинически инфекция, вызванная ВПГ-1 или ВПГ-2, неразличима.

Реактивация инфекции половых путей, вызванной ВПГ-2, происходит в два раза чаще, а рецидивы - в 8–10 раз чаще, чем при поражении половых путей ВПГ-1. И наоборот, рецидивы поражений ротовой полости и кожи при инфекции ВПГ-1 происходят чаще, чем при инфекции ВПГ-2.

Симптомы простого герпеса на губах

Врождённую герпетическую инфекцию наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. В зависимости от сроков инфицирования возможно формирование различных пороков развития плода (микроцефалия, микрофтальмия, хориоретинит, внутриутробная смерть) или гибель новорождённого при клинических проявлениях генерализованной герпетической инфекции.

Приобретённая герпетическая инфекция возможна у новорождённых при инфицировании во время прохождения через родовые пути, а затем в различные периоды жизни, чаще в детском возрасте. Чем раньше происходит заражение, тем тяжелее протекает заболевание, но возможна и бессимптомная инфекция (антитела к ВПГ-1 определяют в сыворотке крови 60% детей в возрасте до 6 лет).

Инкубационный период при первичной герпетической инфекции составляет 5–10 дней (возможны колебания от 1 до 30 дней).

Поражение слизистых оболочек и кожи

Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, раздражительностью, миалгией, затруднением при приёме пищи, гиперсаливацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность заболевания - от нескольких дней до двух недель.

Герпетическое поражение глотки обычно приводит к экссудативному или язвенному изменению её задней стенки и (или) миндалин. В 30% случаев одновременно могут поражаться язык, слизистая оболочка щёк и дёсен. Продолжительность лихорадки и шейной лимфаденопатии составляет от 2 до 7 дней. У лиц с недостаточностью иммунитета вирус может распространиться вглубь слизистой оболочки и в подлежащие ткани, приводя их к разрыхлению, некрозу, кровоточивости, образованию язв, что сопровождается сильными болями, особенно при жевании.

Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7–14 дней. Излюбленная локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с локализацией высыпаний на отдалённых участках кожи.

Острые респираторные заболевания

ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, - так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные для герпетической инфекции высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3–5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать.

Герпетическое поражение глаз

Герпетическое поражение глаз может быть первичным и рецидивирующим. Чаще развивается у мужчин в возрасте до 40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Клинически различают поверхностные и глубокие поражения. К поверхностным относятся герпетический кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы; к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит.

Поражение герпесом нервной системы

В этиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю герпетической инфекции. Болеют преимущественно лица в возрасте 5–30 лет и старше 50 лет. Заболеваемость составляет 2–3 на 1 000 000 (данные США), в течение года заболеваемость равномерная. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.

Патогенез герпетического энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичное инфицирование может манифестировать энцефаломиелитом.

Предполагают, что экзогенно попавший вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки генерализованной инфекции, в части случаев поражение слизистых оболочек и кожи, а затем поражение ЦНС, то есть в ЦНС вирус может проникать гематогенно.

Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети пациентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно-катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2–3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговая симптоматика сочетается с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы, параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер. При отсутствии противовирусной терапии летальность достигает 50–80%.

Характерная черта герпетического энцефалита - поражение височной доли с одной или с обеих сторон, что проявляется изменениями личности со снижением интеллектуальных функций и психическими расстройствами.

Исследование СМЖ выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. При МРТ головного мозга обнаруживают очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным вовлечением коры. МРТ при герпетическом энцефалите имеет существенное преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать поражение мозга уже в первую неделю болезни.

Возможны атипичные проявления герпетического энцефалита с поражением ствола мозга и подкорковых структур, абортивное течение болезни, хроническое и рецидивирующее течение герпетического энцефалита по типу медленной инфекции ЦНС.

Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы - серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2, обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфекции ВПГ среди вирусных менингитов не превышает 3%.

Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании СМЖ наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300–400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

Другая частая форма поражения нервной системы ВПГ-2 - синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями.

Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в СМЖ. Есть данные о выделении ВПГ-1 из СМЖ больных шейным и поясничным радикулитом. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевых нервов (паралич Белла).

Герпетическое поражение внутренних органов

Герпетическое поражение внутренних органов - результат вирусемии. В процесс вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Герпетический эзофагит может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротоглотки в пищевод или возникает вследствие реактивации вируса. В этом случае вирус достигает слизистой оболочки по блуждающему нерву. Доминирующие симптомы эзофагита: дисфагия, загрудинные боли и снижение массы тела. При эзофагоскопии обнаруживают множественные овальные язвы на эритематозном основании. Чаще поражается дистальный отдел, но по мере распространения процесса происходит диффузное разрыхление слизистой оболочки всего пищевода.

У лиц, перенёсших пересадку костного мозга, в 6–8% случаев возможно развитие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммунодепрессивным состоянием высокая (80%).

Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, при этом повышается температура тела, появляется желтуха, увеличивается концентрация билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Герпетическое поражение гениталий

Генитальный герпес чаще вызван ВПГ-2. Может быть первичным или рецидивирующим. Типичные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой оболочке полового члена, у женщин - в уретре, на клиторе, во влагалище.

Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.

Генерализованная герпетическая инфекция

Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ-инфекции). Болезнь начинается остро, протекает тяжело с поражением многих органов и систем. Характерна высокая лихорадка, распространённые поражения кожи и слизистых оболочек, диспепсический синдром, поражение ЦНС, гепатит, пневмония. Без применения современных противовирусных препаратов болезнь в большинстве случаев заканчивается летально.

К генерализованным формам болезни относят герпетиформную саркому Капоши, которую наблюдают у детей, страдающих экссудативным диатезом, нейродермитом или экземой. Она характеризуется тяжёлой интоксикацией, обильными высыпаниями на коже, особенно в местах её предшествующего поражения. Высыпания распространяются на слизистые оболочки. Содержимое везикул быстро мутнеет, они часто сливаются между собой. Возможен летальный исход.

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации латентной инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаки генерализации - распространение вируса со слизистой оболочки полости рта на слизистую оболочку пищевода, появление хориоретинита. Поражения кожи у ВИЧ-инфицированных более обширные и глубокие с образованием не только эрозий, но и язв. Репаративные процессы происходят крайне вяло, характерно длительное незаживление язв и эрозий. Значительно возрастает число рецидивов.

Осложнения простого герпеса

Осложнения обычно обусловлены присоединением вторичной микрофлоры.

Диагностика простого герпеса

Диагноз при поражении кожи и слизистых оболочек устанавливают на основании клинических данных (характерная герпетическая сыпь). При поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах необходима лабораторная диагностика. Диагноз герпетической инфекции подтверждают выделением вируса или серологически. Материалом для выделения вируса простого герпеса от больного служит содержимое герпетических пузырьков, слюна, кровь, СМЖ. У умерших для исследования берут кусочки мозга, внутренних органов. Для серологической диагностики используют РПГА, ИФА и другие методы, выявляющие специфические антитела (иммуноглобулины класса M, уровень которых нарастает уже к 3–5-му дню болезни).

Поражение ЦНС диагностируют с помощью ПЦР. Для исследования используют СМЖ. Кроме того, определяют уровень антител в СМЖ и сыворотке крови (не ранее 10-го дня болезни). На высоком уровне антитела сохраняются в течение 1,5–2 мес и более. Для обнаружения специфического антигена в СМЖ применяют РИФ. Важное значение имеет обнаружение при МРТ характерных очагов в височных долях головного мозга.

Дифференциальная диагностика герпетической инфекции

Дифференциальную диагностику проводят, в зависимости от локализации процесса и формы болезни, с вирусными стоматитами, герпангиной, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией, менингоэнцефалитами и менингитами другой этиологии, кератоконъюнктивитом аденовирусной этиологии, поражением глаз при туляремии, доброкачественном лимфоретикулёзе.

Показания к консультации других специалистов

Консультация невролога показана при поражении ЦНС, стоматолога - при стоматите, гинеколога - при генитальном герпесе, офтальмолога - при офтальмогерпесе.

Пример формулировки диагноза

B00.4. Герпетический вирусный энцефалит, тяжёлое течение, кома степени II (методом ПЦР в СМЖ обнаружен ВПГ-1).

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при генерализованных формах болезни, поражении ЦНС, офтальмогерпесе.

Лечение герпетической инфекции

Лечение назначают с учётом клинической формы болезни.

Этиотропное лечение простого герпеса

Этиотропное лечение герпетической инфекции предусматривает назначение противовирусных препаратов (табл. 18-25). Наиболее действенный из них - ацикловир (зовиракс, виралекс).

Таблица 18-25. Противовирусные препараты, используемые для лечения герпетической инфекции

Противовирусный препарат	Локализация герпетической инфекции	Доза и продолжительность курса	Путь введения
Ацикловир		250 мг 3 раза в сутки 7–10 дней	Внутривенно
	Поражение кожи и слизистых	200 мг 5 раз в сутки 10 дней	Внутрь
	Поражение кожи, слизистых оболочек, генитальная инфекция	5% мазь 4–6 аппликаций в день до заживления	Местно
	Профилактика рецидива герпетической инфекции кожи, слизистых оболочек, генитальной инфекции	5 мг/кг 2–3 раза в сутки в период ожидаемого рецидива	Внутривенно
	Рецидив генитального герпеса	200 мг 4–5 раз в сутки 2–3 мес	Внутрь
	Профилактика рецидива генитального герпеса	400 мг 2 раза в сутки в течение длительного времени (до 6 мес)	Внутрь
	Менингоэнцефалит	30 мг/кг 3 раза в сутки 10 дней	Внутривенно
Реаферон (интерферон альфа-2)		250–500 тыс. ЕД 2 раза в сутки 10 дней
Интерферон гамма	Поражение кожи, генитальный герпес	250 тыс. ЕД 2 раза в сутки 10 дней	Внутривенно в изотоническом растворе
Виферон (интерферон альфа-2)	Поражение кожи, генитальный герпес	1 млн МЕ	Ректальные свечи
Алпизарин	Поражение кожи и слизистых оболочек	0,1 г 3–4 раза в сутки 10 дней	Внутрь
Алпизарин	Поражение кожи и слизистых оболочек	5% мазь 4–6 аппликаций в сутки	Местно
Госсипол	Поражение кожи и слизистых оболочек	2% мазь для слизистых оболочек, 4–6 аппликаций в сутки	Местно
Госсипол	Поражение кожи и слизистых оболочек	3% линимент наносят на поражённые участки кожи	Местно
Хелепин	Поражение кожи и слизистых оболочек	0,2 г 3 раза в сутки 5–7 дней	Внутрь
	Поражение кожи и слизистых оболочек	5% мазь 4–6 аппликаций в сутки до заживления	Местно
	Поражение кожи и слизистых оболочек	1% мазь для слизистых оболочек	Местно

Патогенетическая терапия простого герпеса

Противовоспалительные препараты (НПВС - индометацин и др., системные энзимы - вобэнзим).
Десенсибилизирующие препараты - антигистаминные и антисеротониновые средства.
Иммуномодуляторы - индукторы интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, полудан, пирогенал, продигиозан и др.), антиоксиданты, пробиотики.
Препараты, стимулирующие регенеративные и репаративные процессы (солкосерил, масло семян шиповника, масло облепихи).

При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные и противовоспалительные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг. Проводят дегидратацию, дезинтоксикационную и противосудорожную терапию.

Профилактику рецидивов герпетической инфекции проводят с учётом локализации процесса (лабиальный, генитальный герпес), частоты рецидивов, иммунного и интерферонового статуса организма, которые исследуют в межрецидивный период. При наличии нарушений в иммунной системе назначают имунофан по
1 мл внутримышечно через день, десять инъекций на курс. При дефиците в системе интерферона имунофан чередуют с препаратами интерферона (лейкинферон).

Показаны природные адаптогены (элеутерококк, эхинацея). На фоне неспецифической профилактики вводят вакцину витагерпавак: 0,2 мл внутрикожно 1 раз в неделю, пять инъекций.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от формы и тяжести течения болезни.
В большинстве случаев герпетических поражений кожи и слизистых оболочек трудоспособность не нарушается или нарушается кратковременно (до 5 сут). При поражении ЦНС, глаз, генерализованных формах болезни сроки нетрудоспособности определяют индивидуально.

Диспансеризация

Диспансеризация не регламентирована. В диспансерном наблюдении нуждаются пациенты, перенёсшие герпетическое поражения ЦНС, и лица с часто рецидивирующим герпесом для проведения противорецидивного лечения.

Профилактика герпетической инфекции

Профилактика направлена на предупреждение рецидивов герпеса путём комплексного применения противовирусных препаратов, противогерпетической вакцины и иммуномодуляторов ().

Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. Основной путь передачи герпетической инфекции контактный, но возможна воздушно-капельная и трансплацентарная передача вируса. Отличительной особенностью герпетической инфекции является способность вирусов длительно персистировать в нервных ганглиях. Это приводит к возникновению рецидивов герпеса в периоды снижения защитных сил организма. К проявлениям герпетической инфекции относятся герпес лабиалис, генитальный герпес, висциральный герпес, генерализованный герпес, герпетический стоматит и конъюнктивит.

Общие сведения

Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. В настоящее время различают два типа вируса простого герпеса. I тип вируса преимущественно поражает слизистые оболочки и кожные покровы рта, носа, глаз, передается преимущественно контактно-бытовым путем, II тип вызывает генитальный герпес , передается преимущественно половым путем. Резервуаром и источником герпетической инфекции является человек: носитель или больной. Выделение возбудителя может продолжаться весьма длительное время.

Механизм передачи – контактный, вирус выделяется на поверхность пораженных слизистых оболочек и кожных покровов. Помимо основных путей передачи для I типа вируса может так же реализоваться воздушно-капельный, воздушно-пылевой, а тип II может передаваться вертикально от матери к ребенку (трансплацентарно и интранатально). Вирусы, проникшие в организм, склонны к длительному сохранению (преимущественно в клетках ганглиев), вызывая рецидивы инфекции в периоды ослабления защитных сил организма (простуды, авитаминозы). Чаще первичная инфекция протекает латентно, заболевание проявляется позднее, острая инфекция отмечается только у 10-20 % заразившихся.

Герпетическая инфекция классифицируется по преимущественному поражению тех или иных тканей: герпес кожи, слизистой оболочки рта, глаз, ОРВИ , генитальный герпес, висцеральный герпес, герпетическое поражение нервной системы, герпес новорожденных, генерализованная форма.

Симптомы герпетической инфекции

Инкубационный период герпетической инфекции обычно составляет 2-12 дней, начало может быть как острым, так и постепенным, часто первичная инфекция вовсе остается незамеченной больным, течение заболевания становится рецидивирующим. Рецидивы могут возникать как 2-3 раза в год, так и крайне редко – 1-2 раза в 10 лет и реже. Рецидивы склонны развиваться на фоне ослабления иммунитета, поэтому нередко клинические проявления герпеса сопровождают ОРВИ, пневмонии , другие острые инфекции .

Герпетические поражения кожи локализуются преимущественно на губах и крыльях носа. Сначала субъективно ощущается зуд и жжение в локализованной области кожи, затем эта область уплотняется, на ней формируются везикулы, наполненные прозрачным содержимым, постепенно мутнеющим. Пузырьки вскрываются, оставляя после себя неглубокие эрозии, корочки, заживающие через несколько дней без последствий. Иногда через поврежденные покровы проникает бактериальная флора, вызывая вторичное нагноение и затрудняя заживление. Может отмечаться регионарный лимфаденит (узлы увеличены, слегка болезненны). Общей симптоматики не наблюдается, либо заболевание протекает на фоне других инфекций, вызывающих дополнительную клинику.

Герпетические поражения слизистой оболочки рта характеризуется возникновением острого или рецидивирующего стоматита . Заболевание может сопровождаться явлениями общей интоксикации, лихорадкой. Слизистая оболочка ротовой полости покрывается группами мелких везикул, наполненных прозрачным содержимым, быстро вскрывающихся и оставляющих болезненные эрозии. Эрозии в ротовой полости могут заживать до 2 недель. Заболевание может протекать в виде афтозного стоматита (происходит формирование афт – единичных, медленно заживающих эрозий слизистой оболочки полости рта). При этом общие клинические проявления (интоксикация, гипертермия), как правило, отсутствуют. Герпетический стоматит склонен к рецидивированию.

Герпес по типу ОРВИ нередко протекает без характерных пузырьковых высыпаний на слизистых и коже, напоминая по клинике другие респираторные вирусные заболевания. В редких случаях герпетическая везикулярная сыпь формируется на миндалинах и задней стенке глотки (герпетическая ангина).

Генитальный герпес обычно проявляется как местными высыпаниями (везикулы преимущественно образовываются на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти у мужчин и на больших и малых половых губах у женщин), так и общими признаками (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит). Больные могут отмечать боль внизу живота и в области поясницы, в местах локализации сыпи - жжение и зуд.

Высыпания при генитальном герпесе могут прогрессировать, распространяясь на слизистую влагалища и шейку матки, уретры. Хронический генитальный герпес может стать причиной рака шейки матки . Во многих случаях генитальным высыпаниям сопутствует герпес слизистых оболочек рта и глаз.

Висцеральные формы герпеса протекают в соответствии с клиникой воспалительных заболеваний пораженных органов. Это могут быть герпетические пневмонии, гепатиты , панкреатиты , нефриты , эзофагиты , герпес надпочечников. При герпетическом поражении полых органов, доступных для эндоскопии, на слизистой оболочке могут отмечаться везикулярные высыпания и эрозии.

У новорожденных и больных с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся высокой распространенностью кожных проявлений, поражений слизистых оболочек и внутренних органов на фоне общей интоксикации и лихорадки. Генерализованная форма у больных СПИД нередко протекает в виде герпетиформной экземы Капоши .

Опоясывающий лишай

Одной из форм герпетической инфекции является опоясывающий лишай . Началу заболевания нередко предшествуют продромальные явления – общее недомогание, головные боли , подъем температуры до субфебрильных цифр, диспепсические симптомы. Могут отмечаться жжение и зуд в области проекции периферических нервных стволов. Продромальный период протекает от одного дня до 3-4 суток, может отличаться различной интенсивностью признаков в зависимости от состояния организма больного. Во многих случаях отмечается острое начало: температура резко поднимается до фебрильных цифр, отмечается общая интоксикация, появляются герпетиформные высыпания на коже по ходу иннервации спинальных ганглиев.

Процесс может распространяться в пределах одного или нескольких нервных стволов. Чаще всего высыпания локализуются вдоль проекции межреберных нервов или ветвей тройничного нерва на лице, реже отмечается поражение конечностей, гениталий. Высыпания представляют собой группы везикул с серозным содержимым, располагающиеся на участках гиперемированной уплотненной кожи. В зоне высыпаний отмечается жжение, интенсивные боли вегетативного характера. Боли возникают приступообразно, чаще по ночам. Могут отмечаться расстройства тактильной чувствительности в зоне иннервации пораженных нервов, корешковые парезы лицевого и глазодвигательного нервов, сфинктера мочевого пузыря, мышц брюшной стенки и конечностей. Лихорадка отмечается на протяжении нескольких дней, после чего стихает, вместе с ней исчезает симптоматика интоксикации.

Абортивная форма опоясывающей герпетической инфекции протекает в виде кратковременной папулезной сыпи без формирования везикул. При буллезной форме герпетические везикулы сливаются, образуя крупные пузыри – буллы. Буллезная форма нередко может прогрессировать в буллезно-геморрагическую, когда содержимое булл приобретает геморрагический характер. В некоторых случаях буллы сливаются по ходу нервного волокна, формируя единый протяженный в виде ленты пузырь, оставляющий после вскрытия темный некротический струп.

Тяжесть течения опоясывающего лишая зависит от локализации поражения и состояния защитных сил организма. Особенно тяжело протекает лишай в области иннервации нервов лица и головы, при этом часто поражаются веки, роговица глаза. Длительность течения может составлять от нескольких дней (абортивная форма), до 2-3 недель, в некоторых случаях затягиваясь на срок до месяца и более. После перенесения опоясывающего лишая рецидивы герпетической инфекции в такой форме отмечаются довольно редко.

Диагностика герпетической инфекции

Диагностику герпетической инфекции проводят с помощью вирусологического анализа содержимого везикул и соскоба эрозий. Кроме того, возбудитель может быть выделен из крови, мочи, слюны, спермы, смывов из носоглотки, ликвора. В случае посмертной диагностики возбудителя выделяют из биоптатов тканей. Выделение вируса простого герпеса не дает достаточных диагностических данных об активности процесса.

К дополнительным методикам диагностирования можно отнести РНИФ мазков-отпечатков (выявляются гигантские многоядерные клетки с включениями Коудри типа А), РСК, РН, ИФА в парных сыворотках. Исследование иммуноглобулинов : нарастание титра иммуноглобулинов М говорит о первичном поражении, а иммуноглобулина G – о рецидиве. В последнее время распространенным методом диагностики герпетической инфекции является ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Лечение герпетической инфекции

Разнообразие клинических форм герпетической инфекции обуславливает широкий круг специалистов, которые занимаются ее лечением. Лечение генитального герпеса проводят венерологи, у женщин - гинекологи. Лечением герпетической инфекции нервной системы занимаются неврологи. Тактика лечения герпетической инфекции выбирается в зависимости от клинической формы и течения заболевания. К этиотропной терапии можно отнести ацикловир, другие противовирусные препараты. В легких случаях применяют местное лечение (мази с ацикловиром, жидкость Бурова). Глюкокортикостероидные мази противопоказаны.

Общее лечение противовирусными препаратами назначают курсами, при первичном герпесе - до 10 дней, хронический рецидивирующий герпес является показанием к длительному лечению (до года). Генерализованные, висцеральные формы, герпес нервной системы лечат с помощью внутривенного введения противовирусных препаратов, желательно начинать курс лечения в максимально ранние сроки, длительность его составляет обычно 10 дней.

При часторецидивирующем герпесе рекомендована иммуностимулирующая терапия на период ремиссии. Назначаются иммуномодуляторы, адаптогены, иммуноглобулины, вакцинация, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Широко используется физиотерапия: УФО , инфракрасное облучение , магнитотерапия , КВЧ и др.

Прогноз и профилактика герпетической инфекции

Неблагоприятный прогноз имеет герпетическая инфекция с поражением центральной нервной системы (герпетический энцефалит имеет высокий риск летального исхода, после него остаются тяжелые стойкие расстройства иннервации и работы ЦНС), а также герпес у лиц, страдающих СПИД. Герпес роговицы глаза может способствовать развитию слепоты, герпес шейки матки – раку. Опоясывающий герпес нередко оставляет после себя на некоторое время различные расстройства чувствительности, невралгии.

Профилактика герпеса типа I соответствует общим мерам предупреждения респираторных заболеваний, герпеса типа II – профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Вторичная профилактика рецидивов герпеса заключается в иммуностимулирующей терапии и специфическом

Вирусный фарингит и стоматит наблюдают чаще у детей и лиц молодого возраста. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, недомоганием, эаздражительностью, миалгией. затруднением при приёме пищи, гиперсализацией. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. На слизистой оболочке щёк, дёсен, внутренней поверхности губ. реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин появляются сгруппированные везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. Длительность заболевания - от нескольких дней до двух недель.

При герпетическом поражении кожи возникает локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, которое затем мутнеет. Пузырьки могут вскрываться с образованием эрозий, покрывающихся коркой, или ссыхаться, также покрываясь коркой, после отпадения которой обнаруживают эпителизированную поверхность. Длительность болезни 7-14 дней. Излюбленная локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с локализацией высыпаний на отдалённых участках кожи.

Острые респираторные заболевания

Вирус простого герпеса может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ, - так называемая герпетическая лихорадка, для которой характерно острое начало, выраженная температурная реакция, озноб и другие симптомы интоксикации. Катаральные явления в носоглотке выражены слабо. Возможно покашливание из-за сухости слизистых, умеренная гиперемия дужек и мягкого нёба. Такая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. Типичные симптомы простого герпеса (герпетической инфекции), а именно, высыпания не всегда наблюдаются в первые дни болезни, а могут присоединиться на 3-5-й день от начала лихорадочного периода или отсутствовать.

Герпетическая инфекция глаз

Герпетическая инфекция нервной системы

В этиологической структуре вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов) около 20% приходится на долю герпетической инфекции. Болеют преимущественно лица в возрасте 5-30 лет и старше 50 лет. Заболеваемость составляет 2-3 на 1 000 000 (данные США), в течение года заболеваемость равномерная. Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызван ВПГ-1.

Патогенез герпетического энцефалита различен. У детей и лиц молодого возраста первичное инфицирование может манифестировать энцефаломиелитом. Предполагают, что экзогенно попавший вирус проникает в ЦНС, распространяясь от периферии через обонятельную луковицу. У большей части взрослых сначала появляются клинические признаки генерализованной инфекции, в части случаев поражение слизистых оболочек и кожи, а затем поражение ЦНС, то есть в ЦНС вирус может проникать гематогенно.

Начало болезни всегда острое, с повышением температуры тела до высоких цифр. Больные жалуются на недомогание, упорную головную боль. У трети пациентов в первые дни болезни возможен умеренно выраженный респираторно-катаральный синдром. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко. Через 2-3 дня состояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счёт развития неврологических симптомов. Угнетается сознание, развивается менингеальный синдром, появляются генерализованные или фокальные тонико-клонические судороги, многократно повторяющиеся в течение дня. Общемозговые симптомы простого герпеса (герпетической инфекции) сочетаются с очаговыми проявлениями (нарушение корковых функций, поражение черепных нервов, гемипарезы, параличи). Дальнейшее течение болезни неблагоприятное, через несколько дней развивается кома. В течение всего заболевания температура тела остаётся высокой, лихорадка носит неправильный характер. При отсутствии противовирусной терапии летальность достигает 50-80%.

Исследование спинно-мозговой жидкости выявляет лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз. повышение уровня белка, ксантохромию и появление примеси эритроцитов. Возможны изменения на ЭЭГ. При МРТ головного мозга обнаруживают очаги поражения с преобладанием изменений в передних отделах височных долей с преимущественным вовлечением коры. МРТ при герпетическом энцефалите имеет существенное преимущество перед КТ, так как позволяет визуализировать поражение мозга уже в первую неделю болезни.

Ещё одна форма поражения ЦНС герпетической природы - серозный менингит. Серозный менингит чаще всего вызывает ВПГ-2. обычно заболевание развивается у лиц, страдающих генитальным герпесом. Доля инфекции вируса простого герпеса среди вирусных менингитов не превышает 3%.

Клинически менингит характеризуется острым началом, головной болью, повышением температуры тела, светобоязнью, наличием менингеальных симптомов. При исследовании спинно-мозговой жидкости наблюдают плеоцитоз от 10 до 1000 клеток в мкл (в среднем 300-400) лимфоцитарного или смешанного характера. Клинические симптомы сохраняются около недели, затем самостоятельно исчезают без неврологических осложнений. Возможны рецидивы.

Другая частая форма поражения нервной системы вирусом простого герпеса-2 - синдром радикуломиелопатии. Клинически он проявляется онемением, парастезиями, болями в области ягодиц, промежности или нижних конечностей, тазовыми нарушениями. Возможно появление плеоцитоза, повышения концентрации белка и снижения содержания глюкозы в спинно-мозговой жидкости. Есть данные о выделении ВПГ-1 из спинно-мозговой жидкости больных шейным и поясничным радикулитом. Подтвердилось предположение о связи ВПГ-1 с поражением лицевых нервов (паралич Белла).

Герпетическая инфекция внутренних органов

У лиц, перенёсших пересадку костного мозга, в 6-8% случаев возможно развитие интерстициальной пневмонии, что доказано результатами биопсии и аутопсии. Смертность от герпетической пневмонии у больных с иммунодепрессивным состоянием высокая (80%).

Герпетическая инфекция гениталий

Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер.

Образуются везикулы, эрозии, язвы. Отмечается гиперемия, отёчность мягких тканей, локальная болезненность, дизурия. Могут беспокоить боли в пояснице, в области крестца, внизу живота, в промежности. У части больных, особенно при первичной герпетической инфекции, наблюдается паховый или бедренный лимфаденит. Существует связь между частотой генитального герпеса и раком шейки матки у женщин, раком предстательной железы у мужчин. У женщин рецидивы возникают перед началом менструации.

Генерализованная герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных

Симптомы герпеса. Герпес лица и полости рта. Герпетическое поражение глаз. Генитальный герпес. Герпес новорожденных. Диагностика герпетической инфекции

Используемая в нашем центре Программа лечения хронических вирусных инфекций дает возможность:
в короткие сроки подавить активность инфекционного процесса

эффективно восстановить иммунную защиту организма

снизить дозы противовирусных препаратов и уменьшить токсический эффект этих препаратов на организм пациента

повысить чувствительность к традиционным противовирусным препаратам

профилактировать рецидив инфекции

Это достигается за счет применения:
метода Криомодификации аутоплазмы позволяющего удалить из организма токсические метаболиты микроорганизмов, медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы

технологий Инкубации клеточной массы с противовирусными препаратами , обеспечивающих доставку препаратов непосредственно в очаг инфекции

технологий Экстракорпоральной иммунофармакотерапии , работающих непосредственно с клетками иммунной системы и позволяющих эффективно и на длительное время повысить противовирусный иммунитет

Симптомы герпеса

Вирус простого герпеса способен поражать практически все внутренние органы и слизистые, а также любые участки кожи. Симптомы и течение герпеса зависят от локализации вирусного поражения, возраста, состояния иммунитета больного и типа вируса герпеса. Первичный герпес (то есть развившийся у серонегативного по вирусу герпеса больного) часто сопровождается нарушением общего состояния и локализацией вирусного поражения как на слизистых, так и вне их.

Независимо от типа вируса герпеса, вызвавшего инфекцию, первичный герпес отличается от рецидивов:

более длительным течением
более продолжительным выделением вируса в окружающую среду
большей частотой осложнений

И вирус простого герпеса 1 типа и вирус простого герпеса 2 типа вызывают как герпес лица и полости рта, так и герпес половых органов, и по клинической картине определить тип вируса герпеса невозможно. В то же время частота рецидивов герпетической инфекции зависит от типа вируса герпеса и локализации инфекции . Герпес половых органов, вызванный вирусом простого герпеса типа 2, реактивируется в 2 раза чаще, а рецидивирует в 8–10 раз чаще, чем вызванный вирусом простого герпеса типа 1. И наоборот, герпес лица и полости рта, вызванный вирусом простого герпеса типа 1, рецидивирует чаще, чем вызванный вирусом простого герпеса типа 2.

Спектр симптомов герпетической инфекции отличается значительным многообразием. Предложены различные классификации герпетической инфекции, однако общепринятой клинической классификации герпетической инфекции не существует. Один из наиболее удачных вариантов классификации простого герпеса, приведен ниже.

Клиническая классификация инфекции, вызванной вирусом простого герпеса

(В. А. Исаков, Д. К. Ермоленко, 1991)

1.	В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме
	1.1.	Непродолжительная циркуляция вируса простого герпеса в организме:
		а)	острая форма герпетической инфекции;
		б)	инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.
	1.2	Длительная персистенция вируса простого герпеса в организме:
		а)	латентная форма герпетической инфекции;
		б)	хроническая форма (с рецидивами);
		в)	медленная форма герпетической инфекции
2.	С учетом механизма заражения.
	2.1.	Врожденная герпетическая инфекция
	2.2.	Приобретенная герпетическая инфекция:
		а)	первичная;
		б)	вторичная (рецидивирующая).
3.	В зависимости от клиники и локализации патологического процесса
	3.1.	Типичные формы:
		а)	герпетические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит и др.);
		б)	герпетические поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);
		в)	герпетические поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т. д.);
		г)	генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т. д.);
		д)	герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т. д.);
		е)	генерализованный простой герпес:
			- висцеральная форма (пневмонии, гепатит, эзофагит и т. д.);
			- диссеминированная форма генерализованного герпеса (клиника вирусного сепсиса)
	3.2.	Атипичные формы:
		а)	отечная;
		б)	зостериформный простой герпес;
		в)	герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши);
		г)	язвенно-некротическая;
		д)	геморрагическая

Следует отметить, что атипичные формы герпеса чаще встречаются у лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза.

Симптомы герпеса лица и полости рта

Первичный герпес, вызванный вирусом простого герпеса типа 1, чаще всего проявляется такими симптомами, как - стоматит или фарингит, а рецидивы – герпетическим поражением губ. Поскольку стоматит и фарингит присущи первичной инфекции, они встречаются в основном у детей и молодых людей. Герпетический стоматит длится от 3 до 14 сут. Клиническая картина включает такие симптомы, как: лихорадка, недомогание, миалгия, невозможность приема пищи, раздражительность, увеличение шейных лимфоузлов. Высыпания локализуются на твердом и мягком небе, деснах, языке, губах и коже лица. При герпетическом фарингите, вызванном любым типом вируса простого герпеса, на задней стенке глотки и небных миндалинах появляются налет или эрозии. У трети больных позже возникают герпетические высыпания на языке, слизистой щек и деснах. Характерными симптомами являются лихорадка продолжительностью 2 – 7 сут и увеличение шейных лимфоузлов. Герпетический фарингит может быть неотличим от бактериальной ангины, фарингита, вызванного Mycoplasma pneumoniae, и изъязвлений слизистой иной этиологии (например, при синдроме Стивенса - Джонсона). Убедительных данных о том, что рецидивы герпеса лица и полости рта могут протекать в виде фарингита, нет.

Реактивация вируса простого герпеса в тройничном ганглии может сопровождаться выделением вируса герпеса со слюной в отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений, герпетическими высыпаниями на слизистой рта, красной кайме губ и коже лица. После декомпрессии корешка тройничного нерва рецидив герпеса лица и полости рта возникает у 50 – 70% серопозитивных по вирусу герпеса больных, после удаления зуба – у 10 – 15% (в половине случаев это происходит в первые 3 сут после вмешательства).

При ослабленном иммунитете герпетическая инфекция распространяется в глубокие слои кожи и слизистых. Возникают язвы, некроз, кровотечение, сильная боль. Больные часто не в состоянии есть и пить. Герпетическое поражение слизистых по симптомам неотличимо от вызванного цитостатиками, травмой, грибковой или бактериальной инфекцией. Хронический язвенный герпес – одна из наиболее частых инфекций у больных СПИДом. При этом – герпесу нередко сопутствует кандидоз. Прием ацикловира ускоряет заживление и утоляет боль при поражении слизистых у больных с ослабленным иммунитетом. У страдающих диффузным нейродермитом встречается герпетическая экзема Капоши – тяжелая форма герпеса лица и полости рта, быстро охватывающая большие участки кожи и иногда осложняющаяся поражением внутренних органов. Герпетическая экзема Капоши быстро разрешается при в/в введении ацикловира.

Герпес нередко осложняется полиморфной экссудативной эритемой; сообщалось, что около 75% случаев этого заболевания спровоцированы именно вирусом герпеса. При этом антигены вируса простого герпеса обнаруживают в циркулирующих иммунных комплексах и биоптатах пораженной кожи. Больным с тяжелой полиморфной экссудативной эритемой, обусловленной вирусом герпеса, показан постоянный прием противовирусных препаратов.

Недавно выяснилось, что вирус простого герпеса может играть роль в этиологии паралича Белла (идиопатической нейропатии лицевого нерва). Может ли противовирусная терапия повлиять на его течение, неясно.

Симптомы генитального герпеса – герпеса половых органов

Первичный герпес половых органов сопровождается такими симптомами, как: лихорадка, головная боль, недомогание, миалгия. Преобладающими местными симптомами генитального герпеса являются:

болезненное мочеиспускание
выделения из влагалища и мочеиспускательного канала
увеличение и болезненность паховых лимфоузлов

Характерно обширное двустороннее поражение наружных половых органов; нередко одновременно имеются элементы сыпи на разных стадиях развития – везикулы, пустулы, болезненные гиперемированные эрозии.

При первичном генитальном герпесе более чем у 80% женщин поражаются шейка матки и мочеиспускательный канал. У лиц, ранее инфицированных вирусом простого герпеса типа 1, первичный герпес половых органов разрешается быстрее и реже сопровождается нарушением общего состояния.

Клиническая картина первичного герпеса половых органов не зависит от типа вызвавшего его вируса, но на частоту рецидивов тип вируса влияет . Если заболевание вызвано вирусом простого герпеса типа 2, в течение первых 12 мес рецидивы возникают у 90% больных, если возбудителем служит вирус простого герпеса типа 1 – у 55% (медиана числа рецидивов за год в первом случае равна 4, во втором – не достигает 1). При герпесе половых органов, вызванном вирусом простого герпеса типа 2, частота рецидивов неодинакова у разных больных и, кроме того, меняется с течением времени. Как у мужчин, так и у женщин вирус герпеса обнаруживается в моче и мазках из мочеиспускательного канала в отсутствие высыпаний. Для герпетического уретрита характерны болезненное мочеиспускание и прозрачное слизистое отделяемое из мочеиспускательного канала. Вирус простого герпеса обнаруживают в мочеиспускательном канале у 5% женщин с уретральным синдромом. У женщин герпес половых органов иногда осложняется эндометритом и сальпингитом, у мужчин – простатитом.

Оба типа вируса простого герпеса вызывают поражение прямой кишки, заднепроходного канала и перианальной области, которое может протекать бессимптомно. Герпетический проктит обычно наблюдается у больных, практикующих анальные половые сношения. Однако у ряда гетеросексуальных мужчин и женщин, не практикующих анальные половые сношения, вирус герпеса выделяется из заднепроходного канала в окружающую среду в отсутствие клинических проявлений. Этот феномен обусловлен сохранением вируса герпеса в крестцовых ганглиях после перенесенного первичного герпеса половых органов . При реактивации герпетической инфекции, которая часто бывает бессимптомной , вирус герпеса оказывается в слизистой заднепроходного канала и коже перианальной области. Герпетический проктит проявляется болью и выделениями из прямой кишки, тенезмами, запором. При ректороманоскопии обнаруживают герпетические поражение слизистой прямой кишки на глубине до 10 см, при биопсии – изъязвление, некроз, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой, иногда – гигантские клетки с внутриядерными включениями. Герпетические поражение заднепроходного канала и перианальной области встречается на фоне ослабленного иммунитета, в частности у больных, получающих цитостатики. Эта форма герпеса, как и герпетический проктит, часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных и протекает тяжело.

Герпетический панариций

Герпетический панариций развивается как осложнение первичного герпеса лица и полости рта или половых органов либо как самостоятельная инфекция, например, вследствие профессионального заражения. В обоих случаях вирус герпеса внедряется в кожу пальца через поврежденный эпидермис. Заболевание начинается внезапно с отека, покраснения и боли в пораженном пальце. Возникающие везикулы и пустулы неотличимы от тех, которыми проявляются пиодермии. Нередки лихорадка и увеличение локтевых и подмышечных лимфоузлов. Герпетический панариций может рецидивировать. Очень важно сразу поставить диагноз, чтобы избежать ненужного и чреватого осложнениями хирургического вмешательства и предупредить распространение инфекции. Для ускорения заживления обычно назначают противовирусные средства.

Herpes gladiatorum

Герпес может поражать любые участки кожи. Среди спортсменов-борцов отмечаются вспышки герпеса, при которых наблюдаются герпетические поражения кожи груди, ушных раковин, лица, рук. Передаче герпетической инфекции способствуют травмы кожи во время поединков. Чтобы пресечь распространение инфекции, необходимо своевременно поставить диагноз и начать лечение.

Симптомы герпетического поражения глаз

В США герпетический кератит служит самой частой причиной помутнения роговиц ы. Заболевание проявляется такими симптомами, как - внезапная боль в глазу, ухудшение зрения, хемоз, конъюнктивит и изъязвление роговицы, имеющим форму ветвящегося дерева (древовидным кератитом). Местное применение глюкокортикоидов ухудшает состояние и приводит к поражению внутренних структур глаза. Хирургическая обработка, противовирусные средства для местного применения и препараты интерферона ускоряют выздоровление. Однако рецидивы возникают часто. Возможно повреждение внутренних структур глаза за счет иммунных механизмов. Герпетический хориоретинит обычно развивается на фоне генерализованного герпеса и встречается у новорожденных и ВИЧ-инфицированных. Вирус простого герпеса, как и вирус varicella-zoster, изредка вызывает острый некроз сетчатки.

Поражение нервной системы при герпесвирусной инфекции

В США герпес – самая частая из распознаваемых причин острого вирусного энцефалита ; 10 – 20% спорадических случаев приходятся на герпетический энцефалит . Заболеваемость герпетическим энцефалитом составляет примерно 2,3 на 1 млн человек в год. Сезонные колебания ей не свойственны. Два пика заболеваемости приходятся на 5 – 30 лет и возраст старше 50 лет. Более чем в 95% случаев возбудителем герпетического энцефалита служит вирус простого герпеса типа 1.

Патогенез заболевания неоднороден. У детей и молодых людей в форме энцефалита может протекать первичный герпес. При этом вирус герпеса, по-видимому, попадает в ЦНС со слизистой носа, транспортируясь по аксонам обонятельных нейронов в обонятельную луковицу.

Однако большинство взрослых больных, страдающих герпетическим энцефалитом, либо имеют герпес в анамнезе, либо серопозитивны в отношении вируса простого герпеса типа 1.

Приблизительно у 25% больных герпетическим энцефалитом в слизистой ротоглотки и ткани головного мозга обнаруживают разные штаммы вируса герпеса. В этих случаях энцефалит обусловлен повторным заражением иным штаммом вируса простого герпеса типа 1 с проникновением возбудителя в ЦНС. Для объяснения причин энцефалита в тех случаях, когда в слизистой ротоглотки и ткани головного мозга обнаруживают один и тот же штамм вируса герпеса, предложено две гипотезы. Согласно первой, реактивация вируса герпеса в тройничном или вегетативных ганглиях сопровождается его распространением в ЦНС по нервам, иннервирующим среднюю черепную ямку. Согласно второй, вирус герпеса длительное время покоится в латентном состоянии непосредственно в ЦНС, где и реактивируется. Во всяком случае, с помощью олигонуклеотидных зондов ДНК вируса простого герпеса была обнаружена в ткани головного мозга взрослых людей, умерших не от герпеса.

Для герпетического энцефалита характерно острое начало с лихорадкой и очаговой неврологической симптоматикой; особенно характерны симптомы поражения височных долей. Отличить герпетический энцефалит от других вирусных энцефалитов и иных очаговых инфекционных и неинфекционных заболеваний ЦНС непросто.

Самый чувствительный неинвазивный метод ранней диагностики – выявление ДНК вируса простого герпеса в СМЖ с помощью ПЦР. Титр антител к вирусу простого герпеса и в СМЖ, и в сыворотке при герпетическом энцефалите, как правило, повышается, но это редко происходит в первые 10 сут заболевания. Поэтому серологические методы пригодны только для ретроспективного подтверждения диагноза.

Биопсия позволяет выявить антигены и ДНК вируса простого герпеса в ткани головного мозга и выделить из нее вирус в культуре клеток. Это высокочувствительный метод, сопряженный с низкой частотой осложнений. Кроме того, биопсия головного мозга дает возможность диагностировать и другие излечимые энцефалиты.

Противовирусные средства, назначаемые в/в, позволяют снизить летальность при герпетическом энцефалите. Ацикловир эффективнее, чем видарабин. Однако, несмотря на лечение, нередки остаточные неврологические дефекты, особенно у больных старше 35 лет. Большинство специалистов при подозрении на герпетический энцефалит рекомендуют начинать в/в введение ацикловира, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.

Вирус простого герпеса выделяют из СМЖ у 0,5 – 3% больных, госпитализированных по поводу серозного менингита. Герпетическим менингитом часто осложняется первичный герпес половых органов . Это острое заболевание, длящееся 2 – 7 сут и разрешающееся самостоятельно. Основные симптомы – головная боль, лихорадка, слабовыраженная светобоязнь. В СМЖ наблюдается лимфоцитарный цитоз. Остаточные неврологические дефекты нехарактерны.

Вирус простого герпеса – наиболее частая из распознаваемых причин менингита Молларе . В этом случае в СМЖ выявляют антитела к вирусу простого герпеса или вирусную ДНК. Ежедневный прием противовирусных средств снижает вероятность реактивации вируса.

Подобно вирусу varicella-zoster, вирус простого герпеса может служить причиной вегетативной нейропатии, особенно при поражении крестцовых ганглиев. Описаны парестезии в ягодицах и промежности, задержка мочи, запоры, импотенция. В СМЖ обнаруживается цитоз. Симптомы постепенно разрешаются в течение нескольких дней или недель. В ряде случаев на протяжении многих месяцев отмечаются гипестезия или слабость в ногах. Изредка герпес приводит к развитию поперечного миелита с быстро прогрессирующим параличом ног и синдрому Гийена-Барре. С реактивацией вируса простого герпеса типа 1, по-видимому, может быть связано и поражение периферической нервной системы, в частности паралич Белла и полинейропатия черепных нервов. Ведущими симптомами последней являются преходящая гиперестезия в зоне иннервации тройничного нерва и вестибулярные нарушения. Данных о влиянии противовирусной терапии на частоту и тяжесть этих неврологических расстройств нет.

Герпетическое поражение внутренних органов

Висцеральные формы герпеса обычно обусловлены виремией . Характерно полиорганное поражение, хотя иногда наблюдаются только герпетический эзофагит , герпетическая пневмония или герпетический гепатит .

Герпетический эзофагит возникает при непосредственном распространении инфекции со слизистой ротоглотки либо при реактивации и миграции вируса герпеса в слизистую пищевода по блуждающему нерву. Основные симптомы – боль при глотании, дисфагия, боль за грудиной, похудание. На слизистой пищевода появляются множественные овальные эрозии с гиперемированным дном, часть из которых покрыта фибринозными пленками. Страдают преимущественно дистальные отделы пищевода, но в тяжелых случаях слизистая пищевода поражается на всем своем протяжении. Ни эзофагоскопия, ни рентгенография с контрастированием бариевой взвесью не дают возможности отличить герпетический эзофагит от кандидозного и лучевого эзофагита, термических и химических ожогов. Однако цитологическое и вирусологическое исследование материала, полученного при эзофагоскопии, оказывает большую помощь в диагностике. Противовирусные средства облегчают состояние больного и ускоряют заживление эрозий.

Герпетическая пневмония встречается редко. Подвержены ей только больные с глубоким иммунодефицитом. Герпетическая пневмония, возникающая при распространении герпетического трахеобронхита на паренхиму легких, носит характер некротической бронхопневмонии. При гематогенной диссеминации вируса герпеса у больных герпесом лица и полости рта или половых органов развивается двусторонняя интерстициальная герпетическая пневмония. Герпетической пневмонии часто сопутствует бактериальная, грибковая или протозойная. Среди больных с ослабленным иммунитетом летальность в отсутствие противовирусной терапии превышает 80%. Вирус простого герпеса обнаруживают и при РДСВ, но его роль в патогенезе этого состояния неясна.

Герпетический гепатит тоже редко встречается на фоне нормального иммунитета. Заболевание сопровождается лихорадкой, быстрым повышением концентрации билирубина и активности аминотрансфераз в сыворотке, лейкопенией (менее 4000 лейкоцитов в 1 мкл), иногда ДВС-синдромом.

Описаны и иные осложнения герпеса – герпетический моноартрит , некроз надпочечников, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит. Генерализованный герпес при нормальном иммунитете встречается редко. У лиц с ослабленным иммунитетом, истощенных, пострадавших от ожогов, герпес иногда поражает надпочечники, поджелудочную железу, тонкую и толстую кишку, костный мозг. У беременных гематогенная диссеминация вируса герпеса при первичном герпесе может закончиться гибелью и плода, и матери. К счастью, бывает это редко, как правило – при заражении герпесом в III триместре беременности.

Герпес новорожденных

Среди новорожденных (точнее, среди грудных детей младше 6 нед) частота висцеральных форм герпеса и герпетического энцефалита наиболее высока. В отсутствие лечения эти формы герпетической инфекции развиваются более чем у 70% заразившихся герпесом новорожденных. Летальность при нелеченом герпесе новорожденных составляет 65% . Среди перенесших герпетический энцефалит нормально развиваются менее 10% детей. Везикулярная герпетическая сыпь, по которой легко заподозрить диагноз, у многих новорожденных появляется только в разгар заболевания.

По данным большинства исследований, возбудителем в 70% случаев служит вирус простого герпеса типа 2. Заражение им почти всегда происходит во время прохождения ребенка по инфицированным родовым путям, однако описан и врожденный герпес – обычно у детей, матери которых во время беременности перенесли первичный герпес. Заражение вирусом простого герпеса типа 1 тоже большей частью обусловлено первичным герпесом половых органов у матери, развившимся в конце беременности, и прохождением ребенка по инфицированным родовым путям. В то же время этим вирусом новорожденный может заразиться и после рождения – дома, в результате контакта с членом семьи, страдающим герпесом лица и полости рта (в том числе во время бессимптомной реактивации вируса), либо в родильном доме. Противовирусная терапия снижает летальность до 25%, но переболевшие герпесом новорожденные часто становятся инвалидами. Особенно опасен герпетический энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа 2.

Диагностика герпетической инфекции

Диагноз герпетической инфекции опирается как на клинические, так и на лабораторные критерии. Клинический диагноз точен, если имеются расположенные группами везикулы на гиперемированном основании. Однако появляется все больше сообщений о том, что высыпания при герпесе бывают нетипичными и имитируют другие кожные болезни. Герпетический уретрит или фарингит вообще не всегда сопровождаются высыпаниями на коже. Для подтверждения диагноза и выбора терапии рекомендуется пользоваться лабораторными методами. В соскобах со дна везикул, окрашенных по Райту, Гимзе (проба Цанка) и Папаниколау, видны характерные для герпеса гигантские клетки и внутриядерные включения. Эти методы полезны для быстрого подтверждения диагноза у амбулаторных больных. Однако они относительно малочувствительны и не позволяют отличить герпес от опоясывающего лишая. Кроме того, для обнаружения в мазках гигантских клеток нужен опыт.

Наиболее точные методы подтверждения диагноза герпетической инфекции – выделение вируса герпеса в культуре клеток, выявление антигенов или ДНК вируса герпеса в соскобах с элементов сыпи. Вирус простого герпеса оказывает цитопатическое действие на разные виды клеток. По этому действию, как правило, вирус герпеса удается идентифицировать через 48–96 ч после внесения исследуемого материала в культуру клеток. Центрифугирование однослойной культуры клеток с исследуемым материалом значительно ускоряет процесс заражения и дает возможность обнаружить вирусные антигены уже через 24 ч.

Чувствительность выделения вируса в культуре клеток зависит от:

стадии развития элементов сыпи (из везикул вирус выделяют чаще, чем из эрозий)
формы заболевания (при первичном герпесе вирус выделяют чаще, чем при рецидивах)
состояния иммунитета (при ослабленном иммунитете размножение вируса идет интенсивнее)

При герпесе лица и полости рта и герпесе половых органов чувствительность выявления вирусных антигенов близка к чувствительности выделения вируса в культуре клеток, но при исследовании шеечной слизи и слюны у лиц с бессимптомной реактивацией вируса она вдвое ниже.

ПЦР более чувствительна, чем выделение вируса герпеса в культуре клеток, особенно при герпетическом поражении ЦНС, а также, если материал берут из заживающих эрозий. Лабораторные методы дают возможность установить тип вируса герпеса, что может оказаться важным в эпидемиологическом отношении. Кроме того, знание типа вируса герпеса позволяет предсказать частоту рецидивов герпетической инфекции.

При первичном герпесе исследование парных сывороток (взятых на острой стадии заболевания и в период выздоровления) выявляет сероконверсию. При рецидивах же повышение титра антител в 4 раза и более наблюдается лишь у 5% больных. Серологические методы, особенно определение типоспецифических антител вирусов герпеса, применяют для выявления носительства вируса простого герпеса типов 1 и 2.

Согласно ряду исследований, больные, имеющие антитела к вирусу простого герпеса типа 2, распознают рецидивы инфекции у самих себя, если их информировать о том, как эти рецидивы проявляются. Каждый из этих больных должен быть предупрежден, что реактивация вируса герпеса может протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь выделением возбудителя со слизистой шейки матки, мочеиспускательного канала, заднепроходного канала или из микроскопических эрозий, не видимых глазом. Возможность передачи инфекции при такой реактивации вируса не вызывает сомнения.

Герпес

text_fields

arrow_upward

Герпетическая инфекция, вызванная герпесвирусами типов 1 (Нsv‑1) и 2 (Нsv‑2), проявляется чаще всего поражением кожи и слизистых оболочек, а также поражением ЦНС, глаз, внутренних органов у лиц с первичными и вторичными иммунодефицитами, характеризуется преимущественно латентным течением с периодами реактивации (рецидивов).

Исторические сведения

text_fields

arrow_upward

Герпесвирусы человека типа 1 (Нsv‑1) и типа 2 (Нsv‑2) относятся к подсемейству Аlрhаherpesvirinае и характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной системы. Ранее считалось, что НSV‑1 вызывает преимущественно назолабиальный герпес, а НSV‑2 – генитальный. В настоящее время установлено, что оба возбудителя вызывают герпетические поражения и той, и другой локализации. Генерализованный герпес чаще вызывает НSV‑2. Оба вируса термолабильны, инактивируются при температуре 50‑52°С через 30 мин, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Однако вирусы длительно сохраняются при низких температурах (при –20 °С или –70 °С десятилетиями).

Этиология

text_fields

arrow_upward

Источниками инфекции являются больные различными клиническими формами болезни и вирусоносители. Носительство НSV очень распространено. Примерно у 5–10 % здоровых людей можно обнаружить вирус в носоглотке. Вирус передается контактно‑бытовым, воздушно‑капельным и половым путями. Возможна вертикальная передача от матери к плоду.

Основной путь передачи генетической инфекции – контактный. Вирус содержится в слюне или слезной жидкости как при наличии поражений слизистых оболочек полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования возможен во время стоматологических или офтальмологических манипуляций, при использовании необеззараженных медицинских инструментов.

Инфицирование воздушно‑капельным путем происходит тогда, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания (ОРЗ) или на фоне ОРЗ другой этиологии. При кашле и чиханье вирус попадает во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Контактным и воздушно капельным путями НSV‑1 заражаются чаще всего дети в возрасте 6 мес–3 лет, но могут первично инфицироваться и взрослые. В подростковом возрасте чаще заражаются НSV‑2. Антитела к вирусу простого герпеса обнаруживают у 80–90 % взрослых людей.

Герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем, которые входят в специальную программу исследований, проводимых ВОЗ.

По данным Национального медицинского центра, в Англии генитальный герпес встречается в 7 раз чаще, чем сифилис. В США ежегодно диагностируют около 20 тыс. случаев генитального герпеса. В странах Европы среди болезней, передающихся половым путем, герпес занимает второе место после полового трихомониаза.

Группы риска при генитальном герпесе такие же, как и при вирусном гепатите В или ВИЧ‑инфекции: проститутки, гомосексуалисты, а также лица с множественными и случайными сексуальными контактами и большим числом половых партнеров.

Распространению генитального герпеса способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом (интранатальный путь). При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа и глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40 %. При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием развивающегося плода. Наконец, вирус может передаваться и трансплацентарно, в период вирусемии у беременной, страдающей любой формой герпетической инфекции.

Эпидемиология

text_fields

arrow_upward

Входными воротами при герпетической инфекции служат кожные покровы и слизистые оболочки . Вирус герпеса сохраняется в организме пожизненно, чаще всего в клетках паравертебральных сенсорных ганглиев, периодически вызывая рецидивы болезни. Герпетическая инфекция является СПИД‑индикаторным состоянием вследствие того, что из‑за повреждения Т‑хелперов и макрофагов она принимает клинически выраженное и рецидивирующее течение. Вирус из нервных ганглиев по аксонам проникает в кожу и слизистые оболочки, вызывая образование типичных везикулезных высыпаний в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпителия. Везикулы содержат фибринозную жидкость и слущенные эпителиальные клетки. Образуются гигантские клетки, в ядрах которых выявляются гигантские внутриядерные включения. Цикл репликации вируса в клетке продолжается около 10 ч, затем нередко наступает вирусемия, которая при тяжелом иммунодефиците может приводить к генерализации инфекции, поражению ЦНС, печени, легких, почек и других органов. В противовирусной защите большая роль принадлежит макрофагам, которые захватывают и переваривают вирус. Если он не полностью элиминирован из макрофагов, последние становятся источником диссеминации вируса в организме. Большую роль в противогерпетическом иммунитете играет интерферон, защищающий клетки от внедрения вируса.

Патологоанатомические изменения в ЦНС характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной; при гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление. Очаги некроза обнаруживают в печени, реже в надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге. В некротических очагах клетки нередко содержат типичные внутриядерные включения.

Особую форму представляет врожденный герпес . До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно‑дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерным при этом является наличие васкулита в плаценте. Плацентит приводит к рождению недоношенного ребенка с пузырьковыми поражениями кожи и патологией ЦНС. Возможно и рождение мертвого плода. При интранатальном инфицировании (в случаях генитального герпеса у матери) наиболее характерны кожно‑слизистые формы инфекции и реже генерализованные. Частота перинатального герпеса широко варьирует – от 1 на 3000 до 1 на 30 000 родов. Поражения при внутриутробном герпесе локализуются в печени, легких, почках, головном мозге и других органах. При этом характерным является наличие васкулитов с преимущественным поражением эндотелиальных клеток, их гибелью с формированием очагов некроза. Тератогенное действие герпес‑вирусов типов 1 и 2 не доказано.

Клиническая картина (Симптомы)

text_fields

arrow_upward

Различают первичную и рецидивирующую герпетическую инфекцию.

Первичный герпес

Первичный герпес у 80–90 % инфицированных протекает в бессимптомной форме. Клинически выраженная первичная герпетическая инфекция наблюдается чаще у детей в возрасте 6 мес – 5 лет и реже у взрослых. У детей наиболее частой клинической формой первичного герпеса является афтозный стоматит, сопровождающийся обширным поражением слизистой оболочки полости рта, тяжелым общеинфекционным синдромом. Встречаются формы, протекающие по типу острого респираторного заболевания.

Рецидивирующий герпес

Рецидивирующий герпес чаще протекает с поражением кожи. Локализация поражений чрезвычайно разнообразна. Помимо типичного лабильного герпеса, высыпания располагаются на различных участках кожи – туловище, ягодицах, конечностях. При этом они могут носить фиксированный характер и при каждом рецидиве возникать на прежнем месте или мигрировать с одного участка кожи на другой. Высыпаниям могут предшествовать отек и гиперемия кожи, зуд, жжение. Болевые ощущения нехарактерны для простого герпеса. Типичная сыпь представляет собой группу мелких пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое элементов сыпи вскоре мутнеет. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, которые покрываются корочкой. В последующем происходит эпителизация без дефектов, корочки отпадают. Весь процесс длится 5–7 дней. Нередко увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Высыпания могут сопровождаться умеренными лихорадкой, познабливанием, легкой интоксикацией.

У лиц с иммунодефицитом – при СПИДе, онкологических, гепатологических заболеваниях, после терапии иммунодепрессантами – герпес может приобретать распространенный характер. При этом везикулезные высыпания появляются на коже туловища, волосистой части головы, лице, конечностях, могут появиться язвы, развивается тяжелый общеинфекционный синдром. Такая форма герпетической инфекции нередко принимается за ветряную оспу.

Помимо типичных везикулезных высыпаний, могут встречаться атипичные варианты сыпи . На утолщенных участках кожи, чаще на пальцах рук, возникают едва заметные папулезные элементы – абортивная форма простого герпеса. На участках кожного покрова с очень рыхлой подкожной клетчаткой наблюдается отечная форма болезни, когда из‑за выраженного отека и гиперемии везикулезные элементы не видны.

Генитальный герпес

Генитальный герпес является одной из самых частых форм герпетической инфекции. Герпес половых органов может протекать бессимптомно. При этом НSV сохраняется в мочеполовом тракте у мужчин и в канале шейки матки у женщин. Такие больные могут служить источником инфекции для половых партнеров.

Генитальный герпес у мужчин типичные везикулезные высыпания появляются на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена. При обширных высыпаниях в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Местные изменения сопровождаются ощущением жжения, саднения, болезненностью, иногда возникают упорные невралгии. В период рецидива наблюдаются недомогание, познабливание, субфебрильная температура. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка уретры и тогда появляется учащенное болезненное мочеиспускание. Может развиться цистит. Длительно протекающий рецидивирующий герпес может быть атипичным, при этом отсутствуют везикулезные высыпания, а в области крайней плоти головки полового члена возникают гиперемия, жжение, зуд. Тяжелые формы заболевания характеризуются эрозивно‑язвенными поражениями и отеком кожи, выраженными признаками интоксикации, лихорадкой. Частые рецидивы приводят к вовлечению в процесс лимфатических сосудов и развитию лимфостаза, слоновости половых органов.

Генитальный герпес у женщин протекает в виде вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, сальпингитов, эндометритов. При клинически выраженных формах возникают множественные, болезненные, отечные, мокнущие язвы. Реже встречаются везикулы, эритематозные папулы, паховая лимфаденопатия. Женщин беспокоят чувство жжения, зуд в области промежности, контактные кровотечения. Отмечается недомогание, изредка субфебрилитет. При генитальном герпесе у женщин могут инфицироваться плод и новорожденный. Некоторое время считали, что НSV‑2 играет роль в возникновении рака шейки матки. Сейчас очень немногие исследователи разделяют эту точку зрения.

Как при ротолицевом, генитальном герпесе, так и при поражении кожи и слизистых оболочек другой локализации частота рецидивов колеблется в широких пределах – от 1–2 до 20 и более в год. Везикулезные высыпания в период рецидива обычно появляются на прежнем месте, но у части больных они возникают на других участках кожи и слизистых оболочек.

Провоцирующими факторами для возникновения рецидива могут быть инфекции, особенно часто острые респираторные заболевания, генерализованные бактериальные инфекции (менингококковая инфекция, сепсис), а также чрезмерная инсоляция, переохлаждение. У женщин рецидивы могут возникать в предменструальный период.

У многих больных причину рецидива установить не удается. Необходимо помнить, что часто рецидивирующая, распространенная или генерализованная герпетическая инфекция требует тщательного обследования на СПИД.

Герпетический энцефалит, или менингоэнцефалит

Герпетический энцефалит, или менингоэнцефалит, встречается относительно нечасто, во всех известных на данный момент случаях заболевание было вызвано Н5У‑2, очень существенно при этом, что кожные поражения и герпетическая сыпь на слизистых оболочках возникали лишь у 8 % заболевших. Особой тяжестью отличается острый некротический герпесвирусный менингоэнцефалит, на долю которого приходится почти 80 % смертей от менингоэнцефалитов герпетической этиологии. У выживших больных постепенно развивается глубокая деменция (Лешинская Е.В. и др., 1985]. Иногда острый некротический менингоэнцефалит принимает хроническое течение и с исходом в децеребрацию, атрофию зрительного нерва, гидроцефалию, кахексию и смерть в течение 6–36 мес. Другие формы герпесвирусных поражений ЦНС протекают несравненно более благоприятно.

Перинатальная (внутриутробная) герпетическая инфекция

Перинатальная (внутриутробная) герпетическая инфекция вызывается преимущественно НSV‑2 (75 % случаев врожденного герпеса). При изолированном (локализованном) поражении ЦНС плода летальность составляет 50 %, при генерализованном врожденном простом герпесе достигает 80 %.

Генерализованный простой герпес плода и новорожденного протекает обычно без поражений кожных покровов и слизистых оболочек, но с тяжелыми и множественными некрозами внутренних органов и головного мозга. У плода и новорожденного увеличена печень, часто и селезенка. У родившегося живым ребенка выявляются клинико‑рентгенологические признаки пневмонии с проявлением дыхательной недостаточности. В ЦНС из‑за некротических процессов или очагового глиоза возникают тяжелые расстройства с клинической картиной, обусловленной локализацией повреждений, часто встречается умеренная гидроцефалия. Выжившие младенцы значительно отстают в психомоторном развитии, они инвалидизированы на всю жизнь.

Врожденная слизисто‑кожная форма герпесвирусной инфекции относительно благоприятна в плане прогноза, но при присоединении вторичной флоры или внезапной генерализации процесса заболевание может привести к гибели плода (мертворождение) и новорожденного. Эта форма инфекции характеризуется везикулезной сыпью на кожных покровах туловища, конечностей, в том числе ладоней и подошв, лица, шеи; элементы сыпи могут «подсыпать» в течение 2–6 нед. Если поражаются слизистые оболочки, то буквально все – полости рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно‑кишечного тракта, конъюнктив и т.д.

В настоящее время единственным приемлемым способом профилактики хотя бы части случаев врожденного простого герпеса является родоразрешение путем кесарева сечения тех женщин, инфицированность которых доказана иммунофлюоресцентным методом или одним из молекулярно‑биологических методов непосредственно перед родами. Таким образом можно предупредить интранатальное заражение плода. Если в ходе беременности у женщины диагностирована генитальная герпесвирусная инфекция, проводится еженедельный контроль на вирус герпеса типа 1 и 2 начиная с 35‑й недели беременности.

Диагностика простого герпеса

text_fields

arrow_upward

Распознавание типичных форм герпетической инфекции не вызывает трудностей и основывается на характерной клинической симптоматике. При распространенной форме заболевания приходится проводить дифференциальную диагностику с ветряной оспой, опоясывающим лишаем. Отличительными признаками последнего являются болевой синдром, который нередко предшествует высыпаниям, односторонность поражения и множественные плотно группирующиеся, сливающиеся мелкие везикулы на участках кожи, иннервируемых определенными нервами. Преимущественно поражаются грудные, шейные ганглии спинномозговых нервов, а также ганглии лицевого и тройничного нервов. Следует отметить, что после исчезновения высыпаний опоясывающего лишая признаки ганглионита сохраняются от нескольких месяцев до 2 лет и более. Простой герпес крайне редко сопровождается болевым синдромом и симптомами поражения периферических нервов.

При невозможности провести дифференциальную диагностику на основании клинической симптоматики проводят лабораторное исследование. Экспресс‑методом диагностики является метод флюоресцирующих антител (МФА), при этом специфическое свечение можно обнаружить в соскобах кожи, слизистых оболочек. Используют серологические методы исследования (РСК). Нарастание титра антител в 4 раза и более характерно для первичной герпетической инфекции. Может использоваться цитологический метод диагностики, основанный на обнаружении в соскобах пораженных участков кожи и слизистых оболочек многоядерных гигантских клеток с внутриклеточными включениями. Созданы коммерческие ДНК‑зонды для молекулярной диагностики герпеса простого в реакции гибридизации и полимеразной цепной реакции.

Лечение простого герпеса

text_fields

arrow_upward

Терапия больных герпетической инфекцией должна быть многоэтапной, проводиться как в период рецидивов, так и в межрецидивный период.

Первый этап лечения направлен на быстрое купирование местного процесса и воздействие на вирус, циркулирующий в крови в результате первичного заражения и в период рецидивов. С этой целью назначают мази с противовирусным действием – бонафтоновую, бромуридиновую, теброфеновую, флореналевую, оксолиновую, которые, однако, малоэффективны. Применение мазей, содержащих кортикостероидные гормоны (преднизолоновая, гидрокортизоновая, фторокорт), противопоказано. Используют противовирусные препараты для перорального применения – ацикловир (зовиракс, виролекс) по 0,2 г 5 раз в день в течение 5–10 дней, а также бонафтон, рибамидин (виразол), алпизарин, желепин. Назначают иммуномодулирующие препараты – тималин, тактивин, натрия нуклеинат, большие дозы аскорбиновой кислоты. Для уменьшения зуда, отека, гиперемии можно рекомендовать ацетилсалициловую кислоту, индометацин.

Второй этап лечения. После стихания острого процесса приступают ко II этапу лечения – противорецидивному, задача которого заключается в уменьшении частоты рецидивов и выраженности герпетических высыпаний. Проводят иммуностимулирующую терапию одним из препаратов – тималином, тактивином, натрия нуклеинатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбиновой кислотой – в течение 2–3 нед. Используют адаптогены растительного происхождения – настойки заманихи, левзеи, аралии, элеутерококка, корня женьшеня, китайского лимонника. При достижении стойкой ремиссии можно начать вакцинотерапию, которая дает положительный эффект у 60–80 % пациентов. Вакцину вводят строго внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья по 0,2–0,3 мл через 3–4 дня, на куре 5 инъекций. После перерыва в 10–14 дней курс вакцинации повторяют – вводят 0,2–0,3 мл препарата каждые 7 дней, на курс 5 инъекций. Через 3–6 мес проводят ревакцинацию, курс которой состоит из 5 инъекций с интервалом между ними в 7–14 дней. При развитии обострения ревакцинацию следует прекратить и продолжить ее в период ремиссии.

Профилактика

text_fields

arrow_upward