Особенности лечения различных форм экстрагенитального эндометриоза. Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) Симптомы эндометриоза кишечника

Озлокачествление

Основные симптомы эндометриоза

Для внутреннего гениального эндометриоза характерно поражение матки и маточных труб.

Факторы и причины развития заболевания:

Так как кровохарканье у больной бывает очень незначительным (один - два кровяных плевка или прожилки крови в слизи), оперативное лечение не предлагалось. Больная выписана для наблюдения в поликлинике.

Хорошо документированные наблюдения эндометриоза легких представили R. Lattes и соавт. (1956), J. Ziegan (1967). S. Fleishman, J. Davidson (1959), H. Sturzenegger (1960), I. Granberg и соавт. (1977).

При проведении диагностической лапароскопии у многих женщин выявляются эндометриоидные гетеротопии, которые самостоятельно исчезают без всякого лечения и никак себя не проявляют, они являются «случайной находкой». Однако определенные факторы риска и генетическая предрасположенность к эндометриозу способствуют инфильтрации и образованию эндометриоидных кист яичников.

эндометриоз прорастает всю толщу матки и брюшину, покрывающую её

Предполагают, что в развитии этого заболевания определенную роль играют конституционально-наследственный фактор (особенно при врождённом эндометриозе и заболевании лиц молодого возраста), расстройства функции печени, в результате которых нарушается метаболизм половых гормонов, а также воздействие ионизирующего излучения, химических веществ и др.

ощущение дискомфорта во время половой близости;

— гормональные нарушения. Отмечено, что почти у всех пациенток с эндометриозом имеются изменения в соотношении стероидных гормонов: наблюдается высокий выброс ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ(лютеинизирующего гормона). При этом снижается уровень прогестерона, повышается пролактин и нарушается андрогенная функция коры надпочечников;

Для наружного гениального эндометриоза характерно поражение яичников, ретроцервикального пространства, шейки матки, влагалища, крестцово-маточных и круглых связок матки, наружных половых органов, тазовой брюшины.

В период климакса и менопаузы очаги эндометриоидной ткани в большинстве случаев подвергаются регрессу, однако у ряда больных в этот период может произойти активизация процесса, находящегося до этого в стадии клинической стабилизации.

Об эозинофильном инфильтрате свидетельствуют положительные результаты исследования кала на яйца глистов, эозинофилия, отсутствие элементов эндометрия в мокроте.

Большое значение в развитии эндометриоза имеют нарушения синтеза половых гормонов . обусловленные изменениями регуляции в системе гипоталамус – гипофиз – яичники. Чаще выявляется гиперэстрогения (абсолютная или относительная) с преобладанием эстрола и эстрадиола, понижение функции желтого тела и ослабление функции коры надпочечников. В ряде случаев у больных сохраняется двухфазный менструальный цикл. Секреция гонадотропинов носит ациклический характер. Отмечается значительное повышение уровня фолликулостимулирующего гормона и снижение уровня лютеинизирующего гормона. Характер экскреции половых гормонов изменяется в зависимости от локализации процесса. Так, у больных ретроцервикальным эндометриозом наблюдается изменение уровня и ритма выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) при различной эстрогенной насыщенности.

Какие симптомы наблюдаются при эндометриозе? Протекание недуга у каждой женщины имеет свою специфику и зависит от стадии развития заболевания. Рассмотрим наиболее общие признаки и симптомы эндометриоза:

Для лечения неврологических нарушений успешно применяют рефлексотерапию, при неврозоподобных состояниях назначают транквилизаторы (Рудотель, Реланиум), нейролептики (Терален, Неулептил, френолон, сонопакс), антидепрессанты (амитриптилин), средства, стимулирующие нервную систему (пирацетам, ноотропил).

Операции

Гестринон – синтетический стероидный гормон с высокой антипрогестиновой активностью. Он действует на гипоталамо-гипофизарную систему и подавляет действие гормонов центральной нервной системы (гонадотропинов). Данный препарат обладает и антиэстрогенной активностью тоже. В результате этого происходит резкое снижение выработки ЛГ и ФСГ в овуляцию и пика не происходит. Как следствие яичники вырабатывают все меньше гормонов, что приводит к атрофии эндометрия и соответственно эндометриоидных гетеротопий. Дозировку подбирает врач. Несмотря на подавление овуляции у некоторых женщин возможно наступление беременности, поэтому необходима надежная контрацепция на период лечения.

Эндометриоз может поражать не только половые органы, но и мочевыделительную систему: мочевой пузырь, уретру, мочеточники, почки. Это может приводить к серьезным последствиям, например гидронефрозу, блокаде почки и утрате её функции.

Клинические проявления эндометриоза

При усилении болей показано симптоматическое лечение спазмолитическими и аналгезирующими средствами. Существенными компонентами комплексной терапии являются биогенные стимуляторы и ферментные препараты, обладающие рассасывающим эффектом. Назначение антибактериальных средств больным эндометриозом не показано. Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез тиосульфата натрия, который обладает противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием и способствует регрессу зрелого коллагена, составляющего основу рубцовой ткани.

Это может привести к поражению тканей шейки матки, яичников и других органов. Образовавшийся узелок врастает в ткань и провоцирует появление спаек и кист.

Так, у одной из наших пациенток (больная Б. 32 лет) во время месячных отделялось с мокротой значительное количество крови. У больной развилась анемия (гемоглобин крови после очередного обострения снижался до 53 г/л, менструальные кровопотери были умеренными), резко снизилась работоспособность, и пациентка стала инвалидом II группы.

Эндометриоз яичников

Дифференциальная диагностика эндометриоза проводится с опухолями половых органов, кишечника, органов мочевой системы, с воспалительными заболеваниями половых органов. Эндометриоз лёгких дифференцируют с туберкулёзом лёгких, эозинофильным инфильтратом.

Имплантация отторгнувшихся во время менструации или внутриматочных манипуляций клеток эндометрия. При этом клетки могут попадать лимфатическим путем или через кровоток. Нередко эндометрий забрасывается в брюшную полость через фаллопиевы трубы

Существует и другая классификация, по стадиям:

Аборты

Вокруг очагов эндометриоза, микроскопически обнаруживается отёк, кровоизлияния, спайки и рубцовые изменения. Во время беременности в очагах внутреннего и наружного эндометриоза возможно децидуальное превращение стромы (появление в ней клеток, напоминающих децидуальные).

Эндометриоидные кисты

Эндометриоз может быть малосимптомным, и не влиять на качество жизни женщины. С другой стороны, вовремя не диагностированный эндометриоз и отсутствие адекватного лечения может приводить к осложнениям. Наиболее вероятные осложнения:

Лечение назначают только при клинически активном эндометриозе. Лечение клинически неактивного эндометриоза может способствовать активизации процесса. Больные неактивным эндометриозом нуждаются в постоянном динамическом наблюдении. Лечению предшествует обязательное обследование с целью исключения онкологических заболеваний. Консервативное лечение комплексное, предусматривает воздействие на основные патогенетические факторы (нарушение функции гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников и иммунной системы), а также на воспалительную реакцию вокруг очагов эндометриоза, неврологические нарушения и др.

При внутреннем эндометриозе матки ткань в очаге поражения имеет ячеистое строение, бледную или бледно-розовую окраску. Иногда в миометрии обнаруживают эндометриоидные кисты с кровянистым содержимым.

При эндометриозе шейки матки очаги бывают различной величины (от микроскопических до 1 см, иногда крупнее). Очаги поражения имеют вид полосок и точек, глазков, тутовой ягоды. Наиболее чётко эндометриоз шейки матки выявляется в лютеиновую фазу менструального цикла, что обусловлено увеличением очагов и изменением их окраски, которая становится сине-багровой. Эндометриоидные очаги, выступающие в канал шейки матки, имеют вид полипов.

О врождённом характере заболевания свидетельствуют появление первых симптомов во время первой менструации или в ближайшие три года от начала менструации, отягощенный гинекологический анамнез по материнской линии, а также наличие пороков развития мочеполовой системы (добавочный замкнутый рог матки, аплазия влагалища при функционирующей матке и др.).

Большое значение при эндометриозе имеет оперативное лечение. Оперативное вмешательство показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-9 месяцев, при эндометриоидных кистах яичников, при эндометриозе послеоперационных рубцов и пупка, при продолжающемся стенозировании просвета кишки или мочеточников, при непереносимости гормональных средств или наличии противопоказаний к их применению (например, при гиперпластических процессах в молочных железах, хроническом тромбофлебите).

Эндометриоз ретроцервикального пространства характеризуется очень сильными и упорными болями в области малого таза, иррадиирующими в прямую кишку и влагалище, особенно при распространении процесса на эти органы.

Эндометриоз — это полиэтиологическое заболевание. Это означает, что причин для его возникновения множество, причем до сих пор в некоторых случаях не удается установить истинную причину эндометриоза.

К другим вероятным факторам, ведущим к возникновению эндометриоза, относят:

При выраженной реакции организма на эстрогены в эндометриоидной ткани наблюдается не только интенсивная пролиферация железистого эпителия, сопровождающаяся высокой митотической активностью, повышением содержания РНК и резким снижением количества гликогена, но и структурная перестройка эпителиального компонента по типу нерезкой и выраженной атипической гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии.

При осмотре очаги эндометриоза могут быть обнаружены на промежности и на наружных половых органах, а также на шейке матки и во влагалище. Матка болезненна при смещении, может быть отклонена кзади и плотно фиксирована в таком положении. Могут выявляться эндометриоидные кисты яичников.

Анемия вследствие обильных кровотечений

Важное значение в развитии эндометриоза имеют иммунные нарушения ; свидетельством этого является дефицит Т-лимфоцитов различной степени выраженности, обнаруженный у женщин с эндометриозом. Из-за иммунологической недостаточности мигрирующие эндометриальные клетки не элиминируются, а формируют очаг эндометриоза. Нарушение баланса половых гормонов при эндометриозе, в свою очередь, приводит к нарушению клеточного и гуморального иммунитета – возникает «порочный круг». Формированию очагов эндометриоза может способствовать длительное напряжение неспецифической защитно-адаптационной реакции организма, сопровождающееся увеличением выработки глюкокортикоидных, гонадотропных и половых гормонов на фоне нарушенного иммунного равновесия.

— менструации. В подавляющем большинстве случаев эндометриоз возникает у женщин репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет. Считается, что во время месячных происходит заброс крови с клетками эндометрия в брюшную полость. В дальнейшем эндометрий транспортируется в окружающие ткани и брюшину;

Эндометриоз легких

Эндометриоз легких

Существует ли профилактика эндометриоза?

Лечение эндометриоза

Анемия

При назначении лечения учитывают возраст, общее состояние больной, локализацию процесса, распространение его на смежные органы, тяжесть заболевания, склонность женщины к аллергическим реакциям, желание больной иметь ребенка, течение предшествующих беременностей и другие факторы.

В случаях выраженной динамической зависимости результатов рентгенологического исследования легких от фаз менструального цикла (появление инфильтрата - тени накануне и во время месячных и исчезновение его после месячных) необходимо дифференцировать эндометриоз с летучим эозинофильным лефлеровским инфильтратом. Этиология и патогенез последнего, как известно, обусловлены глистной инвазией аскаридами. Для выполнения поставленной задачи производятся неоднократные исследования кала на яйца аскарид и крови на эозинофилы.

Эндометриоз шейки матки

Внутриматочный эндометриоз может быть диффузным или очаговым. Диффузный эндометриоз матки характеризуется её увеличением, утолщением её стенок до 4-5 см (в период менопаузы увеличение матки незначительно). При очаговом эндометриозе в матке обнаруживают крупные и мелкие узлы без чётких границ.

С наступлением беременности кровохарканье прекращается -публикация R. Lattes и соавт. (1956) и наши наблюдения у 3 больных. Повторяющиеся не каждый раз (цикл) выделения крови с мокротой после аборта могут стать более обильными и регулярными.

Эндометриоз мочевого пузыря проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием, при распространении процесса в просвет мочевого пузыря может возникать гематурия. Эндометриоз мочеточников может приводить к их расширению и гидронефрозу.

боли внизу живота, которые не зависят от менструального цикла;

Эндометриоз нарушает фертильность женщины, но это вовсе не означает, что беременность невозможна или противопоказана. Наоборот, многие специалисты рекомендуют беременность, так как она оказывает благотворное влияние на течение заболевания. Дело в том, что во время беременности возникает состояние длительной ановуляции, менструации отсутствуют, а организм находится под влиянием прогестерона в течение 9 месяцев. Все эти условия способствуют регрессу гетеротопий.

Как правило, на ранней стадии заболевание не дает о себе знать. Острые боли начинают проявляться уже на поздних сроках течения болезни.

Симптомы эндометриоза яичников похожи на хронический рецидивирующий аднексит. Во время менструаций, могут возникать интенсивные приступообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и обмороком. Эндометриоидные кисты могут самопроизвольно перфорироваться, при этом возникает клиническая картина острого живота, как при внематочной беременности. Эндометриоз яичников нередко проявляется первичным бесплодием.

Поверхностный эндометриоз влагалища проявляется пре- и постменструальными кровянистыми выделениями. Прорастание эндометриоидной ткани в стенки влагалища сопровождается болями во влагалище и внизу живота во время менструаций, при половом акте. Интенсивность болей возрастает при поражении костей таза, промежности и наружного сфинктера прямой кишки. При поражении передней стенки влагалища основным симптомом является учащенное, болезненное мочеиспускание. Накануне и во время менструаций в зоне разрастания эндометриоидной ткани могут прощупываться болезненные узлы или кистозные образования, при осмотре они имеют багрово-синюшный или коричневый цвет.

Эндометриоз – очень опасное заболевание, которое может иметь серьезные последствия. Игнорирование выраженных симптомов эндометриоза и отсутствие своевременного лечения, могут привести к хронической форме заболевания. В свою очередь, как говорилось выше, кроме хронической боли, это чревато образованием кист и спаек на пораженных тканях. На поздних стадиях болезни бывает уже сложно спасти пораженные ткани, что может привести к оперативному вмешательству и бесплодию.

Внутриматочные манипуляции

Эндометриоз классифицируется следующим образом:

С возрастной инволюцией яичников и наступлением менопаузы легочные кровотечения прекращаются.

Регуляция массы тела и поддеражание её в пределах нормальных значений

В сообщении Н. Sturzenegger (1960) при рентгенологическом обследовании 52-летней женщины в латеральной части нижней доли правого легкого случайно была обнаружена округлая тень диаметром 4 см. Во время торакотомии. предпринятой по поводу предполагаемой опухоли легкого, было удалено кистозное образование коричневого цвета 4X4X5 см. При гистологическом исследовании опухоль оказалась эндометриозом. Кровохарканьем больная никогда не страдала. Ранее перенесла операцию удаления матки с придатками.

Прогноз серьезный в связи с опасностью стенозирования кишки, мочеточников, появлением тяжёлых неврологических нарушений, быстрым прогрессированием заболевания, малигнизацией, а также развитием постоперационных воспалительно-септических процессов и перитонита.

Так как достоверные причины эндометриоза неизвестны, то и эффективная профилактика отсутствует. Однако можно повлиять на развитие и исход заболевания, если соблюдать ряд рекомендаций:

Лечение больных эндометриозом легких может идти по двум направлениям: 1) выключение функции яичников; 2) оперативное удаление патологического очага путем резекции соответствующей части легкого (Lattes).Lattes описал случай, когда рентгенокастрация избавила больную с эндометриозом легких от периодически повторявшегося кровохарканья. Применение гормональных препаратов, подавляющих функцию яичников и прекращающих менструальные кровотечения, может избавить больную от кровохарканья на время этого лечения, однако после отмены препаратов и возобновления менструаций возобновляются и кровохарканья.

При эндометриозе в поражённых органах и тканях обнаруживают очаги эндометриоидной ткани, характеризующиеся способностью к инфильтративному росту и распространению на окружающие ткани и органы.

Мажущие кровянистые выделения перед менструацией . Этот симптом есть у 35% женщин, страдающим эндометриозом. За несколько дней до предполагаемой менструации.

На ранних стадиях – консервативные (медикаментозные) методы лечения на основе гормональной терапии и противовоспалительных препаратов. Оперативное хирургическое вмешательство актуально в случаях, когда консервативное лечение не дало ожидаемого результата.

В 1940 г. J. Hobbs, A. Bortnick экспериментально показали возможность гематогенного генеза эндометриоза легких. Путем введения в вену крольчих взвеси из эндометрия в физиологическом растворе у 8 из 12 животных они получили типичный эндометриоз легких. Кроме того, они же наблюдали 3 женщин, у которых во время месячных появлялось кровохарканье. После подавления функции яичников кастрационной дозой рентгеновских лучей кровохарканье прекратилось на 5 мес, а затем возобновилось.

Продолжительность курсов гормональной терапии и интервалов между ними определяется результатами лечения и общим состоянием больной с учетом переносимости препаратов и показателей тестов функциональной диагностики.

Этиология и патогенез.

Бесплодие .

Но в то же время, известны случаи, когда при климаксе симптомы эндометриоза не исчезают. Причем чаще всего коварный недуг поражает женщин с избыточным весом или сахарным диабетом. И по сей день, механизм развития болезни до конца не ясен и вопросов больше, чем ответов.

Эндометриоз легких. С. Hart еще в 1912 г. впервые обнаружил эндометриоз легких у трупа 72-летней женщины. На секции в легких выявилось множество узлов величиной от горошины до грецкого ореха. Узлы располагались преимущественно под плеврой и при гистологическом исследовании имели картину аденомиоза маточного происхождения. За 22 года до смерти женщина перенесла операцию удаления опухоли матки. Значительно больше имеется сообщений об обнаружении децидуальной ткани в легких погибших женщин .

Эндометриоз — причины и симптомы болезни

Прежде всего, это клинические проявления и жалобы пациентки. Существенно помогает в диагностике УЗИ. Но основным методом является лапароскопия, при проведении которой можно с достоверной точностью поставить диагноз эндометриоза. Все очаги выглядят типично и визуализируются в виде красных, черных или белых очагов. Красные очаги схожи с эндометрием, а черные и белые очаги являются неактивными. Классическими для эндометриоза являются черно-коричневые.

Клинические проявления эндометриоза влагалища зависит от глубины поражения его стенок и степени вовлечения в процесс близлежащих органов.

Во время проведения лапароскопии проводят последовательный осмотр полости малого таза, поверхность яичников, тазовая брюшина, маточные связки, аппендикс, сигмовидная кишка, фаллопиевы трубы. Для повышения качества диагностики лапароскопию дополняют биопсией.

При ретроцервикальном эндометриозе очаги величиной от 0,5 до 6 см располагаются на задней стенке канала шейки матки и перешейке матки на уровне крепления крестцово-маточных связок. Очаги поражения плотные, т. к. в значительной степени состоят из соединительной ткани. Особенностью ретроцервикального эндометриоза является инфильтративный рост в область заднего свода влагалища, влагалищно-прямокишечной перегородки, прямой кишки. Микроскопически он не отличается от других форм эндометриоза.

Другая группа препаратов, применяемых в лечении эндометриоза – это агонисты гонадолиберинов. Механизм действия их заключается в подавлении выработки гипофизом лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к снижению выработки эстрогенов яичниками. Это приводит к состоянию псевдоменопаузы. Данные препараты нельзя применять более 6 месяцев в связи с деминерализацией костей. Проявления гипоэстрогении могут быть значительно выражены, а именно это все симптомы менопаузы: сухость слизистой оболочки влагалища, приливы, сердцебиение и другие. Эти препараты достаточно дорогие и применяют их только как альтернативный метод, тогда, когда нет эффекта от всех остальных методов терапии. Агонисты гонадотропинов выпускают в различных формах: назальный спрей, подкожные инъекции, внутримышечные инъекции, депо-формы. Менструации возобновляются через 2-3 месяца после окончания приема препаратов. Для снижения выраженного климактерического синдрома допустимо назначение гормональной заместительной терапии. Агонисты гонадотропинов можно назвать спасением при эндометриозе 2 и 3 стадии.

Основным компонентом комплексной терапии эндометриоза является гормональное лечение. С этой целью применяют синтетические эстроген-гестагенные препараты (Бисекурин, Нон-овлон и др.), гестагены (Норколут, Оргаметрил, Туринал, оксипрогестерона капронат, прогестерон). Женщинам в возрасте старше 40 лет назначают также андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат, Тестэнат, Сустанон-250) или анаболические стероиды (Метиландростендиол, Ретаболил, Неробол).

Что такое эндометриоз?

Существенное значение в диагностике эндометриоза легких имеет наличие в анамнезе беременностей, абортов, операций кесарева сечения. неоднократных выскабливаний матки, родов, как нормальных, так и сопровождающихся ручным отделением последа. инструментальным и ручным обследованием матки по поводу маточных кровотечений.

Мифепристон – препарат с антипрогестероновой активностью, при приеме в течение 3-х месяцев снижает болевой синдром, при этом положительный эффект наблюдается уже в конце первого месяца. Механизм действия мифепристона заключается в том, что он препятствует менструальноподобному кровотечению в эндометриоидных очагах.

Выявить эндометриоз яичников помогут такие симптомы, как умеренные или острые боли в паховой области за 1 – 5 дней до начала и в ходе менструации. В некоторых случаях, появляется вздутие живота.

аборты в анамнезе,

Эндометриоз маточных труб обычно проявляется бесплодием или развитием трубной беременности.

Худший Лучший

Эндометриоидные кисты яичника ещё называют «шоколадными», так как их содержимое темно-коричневого цвета. 90% всех эндометриоидных кист – это параовариальные кисты.

С целью ликвидации иммунных нарушений применяют иммуномодуляторы: левамизол, минтезол, тималин. При склонности больных эндометриозом к аллергическим реакциям назначают гипосенсибилизирующие средства (супрастин, диазолин, димедрол и др.). Хорошим противовоспалительным и противоаллергическим эффектом обладает этимизол, оказывающий стимулирующее влияние на адренокортикотропную функцию гипофиза.

Некоторые больные отмечают слабость и недомогание во время месячных, сопровождающиеся субфебрильной температурой. С появлением кровохарканья все пациентки волнуются, испытывают страх перед неизвестностью, предполагая наличие туберкулеза или опухоли легкого.

Эндометриоз: симптомы и лечение

Отсутствие абортов

Метаболические нарушения

Хирургический метод лечения эндометриоза заключается в удалении гетеротопий с максимальным органосохранением. Особенно это важно для женщин, которые планируют в дальнейшем беременность и роды. Рецидивы после такого лечения возникают не более чем в 20 % случаев в течение 5 лет. Хирургическое лечение очень эффективно в отношении стойкого тазового болевого синдрома. Эндометриоидные кисты яичников удаляют вместе с их капсулой.

«прижигание» шейки матки

Данные литературы и наши клинические наблюдения позволяют считать самой характерной для эндометриоза легких жалобой кашель, сопровождающийся кровохарканьем, который повторяется во время месячных. Примесь крови в мокроте может быть от умеренной до значительной.

Бесплодие выявляется у 25-40% женщин, страдающих эндометриозом.

Этиология эндометриоза точно не установлена. Эмбриональная теория R. Freund и Ф. Реклингхаузена (1893-1896) основана на развитии эндометриоза из железистых элементов мюллеровых протоков и вольфовых тел.

В ряде случаев генитальный эндометриоз подвергается малигнизации. Чаще развиваются аденокарцинома и аденоакантома яичников, аденокарцинома матки, исключительно редко на фоне внутреннего эндометриоза возникают эндометриальная стромальная саркома и карциносаркома. Критерием эндометриальиого происхождения злокачественной опухоли является наличие её элементов в участках эндометриоидной ткани на фоне сохранения в ней доброкачественных эпителиальных структур. Существующий термин «эндометриоидная аденокарцинома» не означает, что источником её развития обязательно являются очаги эндометриоза.

При экстрагенитальном эндометриозе патологический процесс чаще локализуется в органах, расположенных в полости малого таза и в непосредственной близости от него, – в прямой, сигмовидной, слепой кишке и червеобразном отростке, мочеточниках, мочевом пузыре, значительно реже — в тонкой кишке. Возможно поражение почек, лёгких, плевры, верхних и нижних конечностей и других органов. Достаточно часто наблюдается эндометриоз послеоперационных рубцов и пупка.

нерегулярный менструальный цикл;

слабость, головокружение, повышение температуры.

Очень часто эндометриоз исчезает при наступлении менопаузы. Причина заключается в том, что с началом климакса, в организме женщины уменьшается количество вырабатываемых эстрогенов. Это приводит к постепенному угасанию болезни.

У больных внутренним эндометриозом I степени и у ряда больных внутренним эндометриозом II степени выраженного увеличения матки не отмечается. У большинства больных внутренним эндометриозом II степени и у всех больных внутренним эндометриозом III степени, а также при очаговом эндометриозе в репродуктивном периоде и в пременопаузе выявляется аденомиоз – гиперплазия мышечной ткани, окружающей очаги эндометриоидной ткани. Секреторная реакция в эндометриоидной ткани в лютеиновую фазу менструального цикла наблюдается редко. Чаще эндометриоидная ткань реагирует на эстрогены, о чём свидетельствует наличие пролиферации и гиперплазии эпителия в очагах эндометриоза.

Эндометриоз (endometriosis: греч. endon внутри + metra матка +osis; синонимы: эндометриоидная гетеротопия, аденомиоз, эндометриома) – заболевание, характеризующееся патологическим ростом в различных органах ткани, похожей по своему строению и функции на эндометрий.

Эндометриоз и миома матки

По опыту нашей работы в повседневной практике весьма полезным может оказаться цитологическое исследование мокроты в период кровохарканья. Мокрота собирается в банку с изотоническим раствором натрия хлорида, и после центрифугирования или отстаивания осадок подвергается цитологическому исследованию. При отсутствии подтверждения предполагаемых результатов исследование целесообразно повторить в течение нескольких циклов.

Своевременное лечение выявленных заболеваний

Метапластическая теория связывает возникновение эндометриоза с трансформацией мезотелия брюшины.

При поражении эндометриозом шейки матки эндометриоидные гетеротопии располагаются на шейке матки и визуализируются врачом при осмотре на гинекологическом кресле. Выглядят они в виде небольших красного цвета образований. Так как гетеротопии подвержены циклическим изменениям менструального цикла, то в разные фазы они претерпевают такие же изменения, как и эндометрий. Во время менструации эндометриоидные очаги — это кровоточащие образования. Эндометриоз может локализоваться и в цервикальном канале. В этом случае со временем может развиться бесплодие в связи с образованием спаек в цервикальном канале.

Больная Р. 32 лет, поступила с жалобами на ежемесячное кровохарканье, появляющееся в период менструаций и сопровождающееся болями в левой половине грудной клетки, слабостью. Больна 4 месяца. В анамнезе две беременности: нормальные срочные роды и медицинский аборт. Рентгеноскопией органов грудной клетки в межменструальный период патологии не выявлено. Однократно в период менструаций на уровне V ребра слева выявлена инфильтрация легочной ткани очагового типа. Повторным исследованием и томограммами как во время менструаций, так и в межменструальный период патологии в легком не выявлено. При бронхоскопии также не установлена патология. Гинекологический осмотр отклонений от нормы не показал.

По глубине распространения эндометриоидной ткани в миометрии при диффузном процессе различают три степени внутреннего эндометриоза матки.

Многократными рентгенологическими исследованиями легких в разные периоды цикла никакой патологии не выявлено. Не обнаружено патологии и при гинекологическом исследовании. При бронхоскопии отмечено, что слизистая оболочка бифуркации трахеи, главных долевых и сегментарных бронхов резко гиперемирована, отечна, сосуды резко расширены и переполнены кровью. Все эти явления больше выражены слева. От ангиопульмонографии и возможной в дальнейшем резекции легкого больная отказалась, так же как и от удаления придатков матки.

Эндометриоз яичников при длительном течении характеризуется наличием эндометриоидных кист размером от 0,6 до 10 см. Мелкие эндометриоидные кисты (как единичные, так и множественные) и эндометриоидная ткань без кист, выявляются чаще всего не на поверхности органа, а на разрезе яичника, чаще в корковом веществе. Эндометриоидные кисты, как правило, покрыты капсулой толщиной 0,2-1,5 см, часто имеют многочисленные, спайки на наружной поверхности и кровянистое содержимое шоколадного цвета (так называемые шоколадные кисты).

Достаточно высоким анальгезирующим эффектом обладают общетерапевтические мероприятия – физические упражнения, психологическая поддержка, релаксация, нестероидные противовоспалительные препараты, а также парацетамол.

Факторы, провоцирующие возникновение эндометриоза:

При отсутствии рентгенологических изменений в легких источник кровоотделения у некоторых больных может быть установлен с помощью бронхоскопии. Это удалось сделать A. Muller и V. Dubach (1971) у 22-летней женщины, у которой через 3 года после аборта появились зависимые от месячных рецидивирующие кровохарканья. Рентгенологически предполагаемого инфильтрата легких обнаружено не было. С помощью бронхоскопии было установлено, что источник кровоотделения находится в верхней доле правого легкого. Циклический характер кровохарканья позволил предположить наличие эндометриоза верхней доли правого легкого. Лечение норациклином привело к выздоровлению.

При поражении эндометриозом шейки матки, недуг имеет такие специфические симптомы, как острая боль внизу живота и темные кровянистые выделения между менструациями. Также, месячные могут сопровождаться повышенной болезненностью.

Мелкие кисты постепенно увеличиваются, могут даже сливаться между собой, образуя эндометриомы, которые хорошо прощупываются при бимануальном исследовании, четко прослеживаются на УЗИ. Кисты содержат темно-коричневую субстанцию, благодаря чесу получили название «шоколадные» кисты. Лечение проводится преимущественно лапароскопически, объем операции зависит от репродуктивных планов женщины и степени распространения.

Эндометриоз и климакс

Характер операции зависит от локализации процесса. При диффузном аденомиозе матки и поражении перешейка матки осуществляют экстирпацию матки; при эндометриозе яичников и ретроцервикальном эндометриозе – иссечение очагов; в случае перехода процесса при ретроцервикальном эндометриозе на задний свод влагалища производят иссечение очагов и резекцию части заднего свода влагалища. При экстрагенитальном эндометриозе (кишечник, мочевой пузырь, пупок, послеоперационные рубцы) резецируют поражённую часть органа в пределах неизменённых тканей. У женщин старше 40 лет медленному регрессу заболевания (в течение 1-2 лет) способствует двусторонняя овариэктомия, однако у части больных эта операция не эффективна, что обусловлено, по-видимому, действием эстрогенов надпочечникового происхождения и наличием нарушенной функции иммунной системы. После операции больным назначают гормональные и иммуномодулирующие средства, рефлексотерапию, физиотерапию.

Диагностика эндометриоза

Патологическая анатомия

Половой покой в «критические» дни

Возникновению эндометриоза способствуют длительно протекающие воспалительные заболевания половых органов, травмирование матки во время оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием её полости, выскабливания, ручное отделение плаценты, диатермокоагуляция и диатермоэксцизия шейки матки и др.

Эндометриоз послеоперационных рубцов и пупка сопровождается болью и кровянистыми выделениями из них в период менструации, образованием болезненных узлов, кожа над которыми приобретает багрово-синюшный или коричневый цвет.

Профилактика эндометриоза не разработана. Для предупреждения ретроградного забрасывания менструальной крови в органы брюшной полости и малого таза в дни менструаций следует избегать чрезмерной физической нагрузки, особенно молодым женщинам с неблагополучным в отношении эндометриоза семейным анамнезом; в случае возникновения атрезии шейки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цервикального канала; следует ограничить применение диатермохирургических вмешательств на шейке матки, заменяя их криодеструкцией и лазерным лечением, избегать абортов, рекомендуя применять внутриматочные противозачаточные средства.

Но если эндометриозы половых органов и органов малого таза описаны уже сотни раз, эндометриозы легких очень редки, поэтому еще недавно хирурги склонны были считать, что эндометриозы поражают только брюшину, пупок и органы малого таза, а отдаленных метастазов в печень и другие органы не дают. Однако это не соответствует действительности. Еще в 1939 г. Bungeler и Silveira описали эндометриоз плевры (секционная находка), в 1954 и 1966 гг. Park и Hartz также на секции обнаружили эндометриальную ткань в легких, в 1957 г. С. Е. Арон диагностировал эндометриоз дельтовидной мышцы, а в 1962, 1963 и 1965 гг. эндометриальная ткань была удалена оперативным путем при резекции пораженных частей легких и диафрагмы, причем в одном случае эндометриоз был найден в стенке бронха, а в двух - в легочной паренхиме.

Примерно 6-7% из всех локализаций эндометриоза составляет ретроцервикальный эндометриоз. При этом процесс располагается в задней поверхности шейки матки на уровне крестцово-маточных связок. Гетеротопии могут прорастать вглубь, вплоть до прямой кишки и дугласова пространства. Эта форма эндометриоза может довести женщину до полной нетрудоспособности. Проявляется в виде болей в нижних отделах живота и в поясничной области с иррадиацией в прямую кишку во время менструации боли усиливаются. При половых контактах могут быть кровянистые выделения (если эндометриоидные очаги локализуются в сводах влагалища). Если эндометриоз поражает прямую кишку, то присоединяется ещё один симптом во время менструации – кровяные выделения из прямой кишки во время дефекации.

Клиническая картина определяется локализацией процесса и функциональным состоянием системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Основным субъективным проявлением гениального эндометриоза являются болезненные менструации – альгодисменорея. Наблюдаются также боли при половом акте, обильные менструации, невынашивание беременности. В ряде случаев заболевание проявляется бесплодием.

бесплодие;

Наиболее характерные признаки заболевания - это периодические кровохарканья, совпадающие с менструальными маточными кровотечениями. В тех случаях, когда эндометриальная ткань расположена близко под висцеральной плеврой, может возникнуть спонтанный пневмоторакс. Иногда повторяющиеся, совпадающие с менструальными кровотечениями пневмотораксы являются единственным признаком легочного эндометриоза.

Последствия эндометриоза

При этом медикаментозная терапия не увеличивает процент наступления беременности у женщин, которые в этом заинтересованы. Основные цели лечения эндометриоза: снижение интенсивности симптоматики, повышение качества жизни, точная диагностика. Выбор метода лечения зависит от ряда факторов. Учитывается, желает ли женщина сохранить фертильность, выраженности симптоматики, от того какое лечение предшествовало и какой эффект от него был, от расположения очагов эндометриоза.

Наибольшее распространение при лечении эндометриоза получило применение комбинированных оральных контрацептивов, так как у них менее выражены побочные эффекты. В данном случае предпочтительны трехфазные КОК.

Препараты растительного происхождения и методы народной медицины не имеют достаточной эффективности. Они не способны устранить миому или эндометриоидные очаги. С профилактикой целью и в сочетании с другими методами лечения их можно применять, но как отдельный метод лечения эффекта не принесет, а наоборот, может затянуть драгоценное время. Наиболее оптимальным вариантом лечения аденомиоза, сочетанного с миомой матки любой локализации при диаметре узла более 1 см у женщин фертильного возраста — это оперативное лечение. Более того, это абсолютное показание для операции.

поражается только слизистая оболочка

Клинические проявления опухолей мочевого пузыря и мочеточников не связаны с менструальным циклом; важное место в диагностике занимают данные, полученные при рентгенологическом исследовании органов мочевой системы, цистоскопии, цитологическом исследовании мочевого осадка.

При туберкулёзе лёгких кровохарканье не связано с фазами менструального цикла.

Женщинам молодого возраста, по мнению ряда исследователей, операцию следует производить как можно раньше. Поздняя диагностика или позднее оперативное вмешательство могут привести к значительному расширению его объема в связи с распространением процесса на соседние органы. Оперировать больных следует через 3-5 дней после окончания менструации.

Эндометриоз – заболевание с невыясненной до сегодняшнего дня достоверной причиной его развития. Это заболевание тщательно изучается, но многие вопросы остаются без ответа.

При эндометриозе матки . встречающемся наиболее часто, наряду с обильными кровотечениями во время менструаций (меноррагия) могут наблюдаться нерегулярные маточные кровотечения (метроррагия). Кровотечения при эндометриозе носят упорный характер и не поддаются лечению (выскабливание эндометрия также не эффективно).

При опухолях кишечника симптоматика и данные рентгенологического исследования не зависят от фаз менструального цикла, отмечается изменение рельефа слизистой оболочки прямой кишки.

Прием КОК в качестве контрацепции

Спаечный процесс в малом тазу

При внутреннем эндометриозе матки I степени внутренние слои миометрия поражаются на глубину, соответствующую величине поля зрения при малом увеличении микроскопа.

Даназол – синтетическое производное 17альфа-этинилэстрадиола, его эффект заключается в подавлении овуляции и меностазе (прекращении менструаций). Этот препарат вызывает атрофию слизистой оболочки влагалища и в эндометрии, снижается интенсивность тазовых болей, уменьшается диспареуния и менструальные боли. Уменьшаются очаги эктопированного эндометрия, прекращается прорастание очагов гетеротопий. Благодаря сокращению кровопотери повышается уровень гемоглобина. Побочные эффекты препарата: нерегулярные маточные кровотечения, проявляется незначительный анаболический эффект, акне. гирсутизм (повышенный рост волос на теле), отеки, увеличение веса, изменение тембра голоса, уменьшение молочных желез. В связи с явлениями андрогенизации пациентки часто отказываются от лечения даназолом, несмотря на его высокую эффективность.

Следует внимательно относится к своему организму и при первых симптомах эндометриоза направится на консультацию к специалисту. Также не стоит забывать о ежегодных профилактических осмотрах. Успешное и своевременное лечение помогает восстановить репродуктивную функцию организма и возможность ощутить счастье материнства.

Однако сам эндометриоз является фактором риска при беременности, так как он может стать причиной угрозы выкидыша. Поэтому рекомендуется проводить прегравидарную подготовку женщинам, страдающим эндометриозом, а во время беременности проводить профилактику невынашивания и фетоплацентарной недостаточности. Для этого рекомендуется посетить гинеколога ещё до наступления беременности, а на учет становиться как можно раньше. На ребенка эндометриоз прямого влияния не оказывает, поэтому за здоровье малыша можно не опасаться. Однако опосредованное влияние может проявляться при развитии фетоплацентарной недостаточности, когда ребенок не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода из-за нарушения работы плаценты.

Экстрагенитальная форма. Форма эндометриоза, при которой поражаются остальные органы: кишечник, легкие, рубцы после операций, органы мочевыделительной системы

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных гинекологического и других методов исследования, результатов динамического наблюдения за больной. Характерным диагностическим признаком является связь симптоматики с менструальным циклом.

Эндометриоз

На сегодняшний день ученые не могут дать однозначного ответа на вопрос о причинах развития недуга. Среди факторов, провоцирующих заболевание, называют: хронические воспалительные процессы половой сферы, гормональные сбои, аборты, вредные привычки и систематические стрессы.

Эндометриоидная киста в результате дистрофии и некробиоза эпителия нередко бывает лишена его на значительном протяжении. Однако анатомических изменений в процессе гормональной терапии в очагах эндометриоза в матке и эндометриоидных кистах яичника не происходит. В постменопаузальный период дистрофические и регрессивные изменения эндометриоидной ткани более выражены, поэтому при внутреннем гениальном эндометриозе матка бывает увеличена незначительно, а эпителий, выстилающий эндометриоидные кисты, на значительном протяжении отсутствует.

Наиболее известные и распространенные причины возникновения эндометриоза следующие:

Выбор метода лечения должен быть индивидуализирован в каждом отдельном случае, с учетом возраста больной, возможности точно установить локализацию очага поражения и распространенностью процесса. При небольшом кровохарканье и невозможности точно локализовать очаг поражения мы рекомендуем щадящий режим в дни менструаций (что предотвращает и резко уменьшает кровохарканье) и систематическое рентгенологическое обследование легких в периоды кровохарканья с целью уточнения очага поражения для последующей резекции пораженной части легкого при прогрессировании кровохарканья.

Лечение эндометриоза длительное и не всегда успешное. После медикаментозной терапии рецидив наступает до 50%, после хирургического лечения у 20% пациенток наступает рецидив в течение 5 лет. Медикаментозная терапия не устраняет очаги эндометриоза и эффект, к сожалению, временный.

влияние экологии,

поражается миометрий до середины

Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриоз лёгких сопровождается рецидивирующим кровохарканьем, возникающим во время менструации. При эндометриозе плевры и диафрагмы может развиваться пневмоторакс, иногда – пневмоторакс и гемоторакс.

В настоящее время есть много различных теорий развития эндометриоза, но, ни одна из них не доказана в полной мере. Выяснены лишь наиболее вероятные факторы риска, которые могут способствовать появлению заболевания. Это:

Под эпителием обнаруживают цитогенную строму, в которой выявляются плазматические клетки и лимфоциты в небольшом количестве, кровоизлияния различной давности, псевдоксантомные клетки, гемосидерин, макрофаги. Пигментсодержащие макрофаги особенно многочисленны в стенках крупных эндометриоидных кист яичника. У больных с эндометриоидными кистами яичников на серозной оболочке и в субсерозном слое маточных труб и матки встречаются эндометриоидные имплантаты. При распространённом процессе очаги эндометриоза наблюдаются на брюшине прямокишечно-маточного углубления, пузырно-маточной складке, серозной оболочке прямой кишки, круглых связках матки и других органах и тканях. Они имеют те же морфологические особенности, что и описанные выше.

эмоциональная неустойчивость;

Последствия эндометриоза

В связи с тем, что при эндометриозе специфических изменений эндометрия не наблюдается, выскабливание слизистой оболочки тела матки применяют только с целью дифференциальной диагностики для исключения других заболеваний. При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется резко болезненный инфильтрат на задней поверхности перешейка матки. При локализации процесса во влагалище при гинекологическом исследовании в период менструаций определяется образование в виде мелких кист или узелков багрово-синюшного или коричневого цвета. Для диагностики эндометриоза яичников наряду с жалобами на альгоменорею и дисменорею имеют значение увеличение яичников (часто одностороннее) перед менструацией и наличие выраженного спаечного процесса. Важное значение в диагностике как генитального, так и экстрагенитального эндометриоза имеют перитонеоскопия, гистероскопия, гистеросальпингография, колоноскопия, экскреторная и ретроградная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и другие методы.

При наружном гениальном эндометриозе выделяют малые и начальные формы. Малые формы характеризуются развитием мелких (менее 0,5 см) очагов эндометриоидной ткани, расположенных, как правило, в поверхностных отделах органов и на брюшине малого таза (чаще в яичниках и крестцово-маточных связках), иногда и в более глубоких отделах органов. Разновидностью малых форм являются начальные формы, при которых отсутствует инфильтративный рост имплантатов эндометрия.

Классификация эндометриоза

— генетическая предрасположенность — выделяют даже семейные формы эндометриоза . Известны случаи выявления эндометриоза у восьми дочерей, родившихся от одной матери. Выявлены специфические генетические маркеры, определяющие расположенность женщины к заболеваемости эндометриозом;

Различают гениальный эндометриоз (встречается в 93% случаев) и экстрагениальный эндометриоз (встречается в 7% случаев). Различают внутренний и наружный гениальный эндометриоз .

Причины эндометриоза

В некоторых случаях применяют гормональную терапию препаратами прогестерона и агонистами гонадотропных гормонов. Они приводят к псевдоменопаузе и позволяют уменьшить миому и гетеротопии вполовину и более. Это преимущество используется при подготовке женщины к оперативному лечению при больших размерах миомы с целью уменьшить её объем, что, в свою очередь, облегчит техническую сторону оперативного лечения. Данный метод не применяют у молодых женщин фертильного возраста, особенно планирующих беременность.

По мнению I. Granberg и соавт. (1977), их наблюдение эндометриоза легких у 35-летней женщины является 10-й хорошо документированной публикацией. С уверенностью можно сказать, что к 1977 г. имелось гораздо больше публикаций об эндометриозе легких, хотя бы потому, что не были учтены сообщения советских авторов [Кишковский А. Н. Баскаков В. П. 1953; Баскаков В. П. 1966; Никитин Ю. П. и др. 1966]. За последние 25 лет мы наблюдали 18 больных с эндометриозом легких.

Внутренний эндометриоз матки II степени характеризуется распространением эндометриоидной ткани до середины мышечной оболочки матки.

Дифференциальная диагностика с аднекситом основывается на исчезновении симптомов воспаления на фоне лечения, а также на данных перитонеоскопии.

• Воспалительные заболевания женских половых органов

Нередко встречается сочетание эндометриоза с миомой матки. Диагностика на сегодняшний день стала более точной, поэтому данное состояние стало чаще выявляться. Сочетание миомы матки с аденомиозом обусловливает более выраженные клинические проявления, так как одна патология усугубляет другую. Лечение вызывает трудности и зачастую единственным методом является оперативное лечение. Такой подход к проблеме лишает молодых женщин возможности забеременеть и успешно выносить беременность. Приводит к ранней менопаузе и выраженному климактерическому синдрому (если приходится удалять яичники). В настоящее время имеются и усовершенствуются малоинвазивные методы лечения, которые имеют цель не только сохранить орган, но и сохранить его полноценное функционирование.

У некоторых больных при доказанном эндометриозе кровохарканье может отсутствовать, как это имело место в наблюдениях R. Kimbrough (1940), J. Ziegan (1967) и Н. Sturzenegger (1960). Кровохарканье не наблюдается при отсутствии связи или кистозной формы эндометриоза легких с дренирующим бронхом. У этих больных диагноз эндометриоза легких ставится на основании других жалоб, данных рентгенологического обследования и после операции подтверждается патоморфологами.

Локализация болей соответствует месту нахождения эндометриоза в той или иной доле легкого. С наступлением беременности острые боли прекращаются, но тупые - остаются. В наблюдении R. Lattes и соавт. (1956) с наступлением беременности состояние больной ухудшилось, появились боли под правой лопаткой и в правом плече. До беременности болей не было. Иногда боли сопровождаются легким жжением. Значительно чаще по сравнению с болями во время месячных появляется чувство тяжести и сдавления в грудной клетке.

Главная → Карта сайта → Эндометриоз — симптомы, диагностика, лечение

Эндометриоз – достаточно распространенное и опасное гинекологическое заболевание. Оно характеризуется тем, что эндометрий (внутренняя оболочка матки) с током менструальной крови попадает из матки на соседние внутренние органы и оседает на них.

• Нарушение фертильности
• выделения из половых органов между менструациями;

Для диагностики эндометриоза матки важное значение имеет наличие тяжёлой альгодисменореи и упорной меноррагии и метроррагии, не поддающихся лечению. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличение матки, более выраженное перед менструацией и во время нее, а также асимметрию и неравномерную консистенцию органа.

Любой врач, к которому обратится больная женщина с жалобами на внезапно возникшее кровохарканье, будет вправе предположить у нее одно из наиболее часто встречающихся легочных заболеваний. Но вот отвергнуты туберкулез, бронхоэктазы, пневмосклероз и опухоли легких, не выявилось у больной и гипертензии в малом круге кровообращения, нет заболеваний крови. А так как в период обследования кровохарканье прекратилось, общее состояние больной не страдает, то и она и врач успокаиваются. Однако через месяц кровохарканье повторяется, потом становится ежемесячным, а никакой патологии в легких по-прежнему выявить не удается. Больная получает различные кровоостанавливающие средства, состояние ее мало страдает, и в ряде случаев проходит несколько месяцев, прежде чем врач, а чаще сама больная обращает внимание на то, что эти кровохарканья совпадают с менструациями и бывают тем обильнее, чем обильнее маточное кровотечение.

• При внутреннем эндометриозе III степени поражается вся стопка матки до её серозной оболочки.

Эктопическое расположение эндометрия впервые описали Н. Muller (1854 г) и К. Рокитанский (1860). Распространение процесса происходит при ретроградном истечении крови из матки через маточные трубы, путём гематогенного или лимфогенного метастазирования, а также во время операции (особенно на половых органах) или в результате разрыва эндометриоидных кист. Несмотря на некоторое сходство с опухолевыми заболеваниями, эндометриоз рассматривают как дисгормональную гиперплазию эктопического эндометрия.

Для эндометриоза характерны неврологические нарушения – тазовый плексит, неврит бедренного и седалищного нерва, полиганглионеврит, кокцигодиния, иногда солярит, обусловленные поражением периферических нервов и нервных сплетений. Их особенностью являются ремиттирующее течение и обострения в периоды менструаций. При длительном течении эндометриоза развиваются неврозоподобные состояния. Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, плохое настроение, потливость, понижение работоспособности. Наиболее часто неврозоподобные состояния проявляются астеническим, астено-ипохондрическим и астеновегетативным синдромами.

• Диспареуния (болезненный половой контакт) .

Рентгенологическое исследование чаще всего не выявляет никаких очагов поражения в легких. Однако в период кровохарканья иногда находят очаговые инфильтраты соответственно в верхних долях левого и правого легких.

Эндометриоз и беременность

— метаплазия эндометрия — то есть превращение одной ткани в другую. Есть теория о том, что эндометрий, попадая за пределы матки способен превратится в другую ткань. Однако причина метаплазии до сих пор не ясна и вызывает споры в кругу исследователей.

• Регулярно посещать гинеколога в качестве профилактического осмотра

Экстрагенитальный эндометриоз по морфологическим признакам не отличается от гениального эндометриоза.

• эндометрий поражен до серозной (наружной) оболочки

Следующим (иногда единственным) симптомом эндометриоза легких могут быть боли в грудной клетке различной интенсивности - от тупых ноющих и колющих до очень сильных. По времени они совпадают с месячными, и в отличие от кровотечений степень их выраженности приблизительно одинакова в различные циклы и обнаруживает тенденцию к нарастанию по мере развития заболевания. В наблюдении R. Kimbrough (1940) для снятия приступов сильных болей в грудной клетке во время месячных больной приходилось вводить морфий. Обычно связь болей с дыхательными движениями отсутствовала и появлялась с вовлечением в процесс плевры или наличием сопутствующего эндометриоза плевры.

Подобные случаи, когда во время менструальных кровотечений наблюдаются кровохарканье, кровянистые выделения из пупка, прямой кишки, мочевого пузыря, известны давно. Иногда в послеоперационных рубцах брюшной стенки появляются в этот период опухолевидные болезненные уплотнения, которые в ряде случаев изъязвляются и кровоточат. Многочисленные гистологические исследования позволили установить, что подобное явление обусловлено наличием эндометриальной ткани, расположенной в необычном месте, которая, так же как и эндометрий матки, претерпевает циклические изменения. Такая транспозиция эндометрия, получившая название эндометриоза, или эндометриомы, не имеет четкого объяснения. Одни исследователи считают, что она обусловлена метаплазией соединительной ткани, другие склонны видеть в ней эмболы эндометрия по лимфатическим или кровеносным сосудам, которые в новом месте нашли подходящие условия для своей имплантации, третьи говорят о неправильной эмбриональной закладке. Поскольку эндометриоз развивается чаще всего после беременности, родов, абортов или хирургических вмешательств на матке, вторая точка зрения находит большее число последователей.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки сопровождается кровянистыми выделениями до и после менструации.

Принципы медикаментозной терапии эндометриоза

Эндометриоидные узлы – это проявление глубокого эндометриоза. Узлы состоят из фиброзной ткани и гладкомышечных клеток, они-то и являются основой узла, а не эндометриоидная ткань. Чаще всего такие узлы поражают крестцово-маточные связки, ретроцервикальную фасцию, прямокишечно-маточную перегородку и яичниковые связки. Все эти структуры образуют связочный аппарат матки и придатков, с помощью которых они удерживаются в физиологическом положении в малом тазу. Для узлов почти не характерны некроз и кровотечение, во 2 фазу цикла они не претерпевают секреторных изменений. Отсюда эндометриоидный процесс может распространиться на боковые стенки таза, мочеточники и подвздошные сосуды.

На шейке матки эндометриоз чаще возникает после манипуляций, проведенных на ней и в полости матки – прижигания, выскабливания, аборты. Лечение эндометриоидных гетеротопий заключается в деструкции очагов с помощью жидкого азота, радиоволновой терапии или лазера.

Диагностика эндометриоза

Одним из методов лечения эндометриоза является лучевая терапия, которую применяют как самостоятельно, так и после нерадикальных операций. При самостоятельной лучевой терапии производят облучение очагов эндометриоза. Лучевая терапия, проводимая после нерадикальных операций, сводится к облучению очагов эндометриоза и яичников (при непереносимости гормональных препаратов). При эндометриозе яичников, особенно при эндометриоидных кистах, лучевая терапия противопоказана.

Своевременное выявление эндометриоза предотвратит дальнейшее развитие недуга. В зависимости от стадии заболевания применяются различные подходы.

Имплантационная теория J. A. Sampson, объясняет развитие эндометриоза приживлением на органах малого таза и брюшной полости клеток эндометрия, содержащихся в менструальной крови, попадающей туда ретроградно через маточные трубы, подтверждением этой теории является частое возникновение эндометриоза у пациенток с пороками развития внутренних половых органов.

Как вылечить заболевание?

Больная М. 40 лет, поступила в стационар с жалобами на кровохарканье «полным ртом», наступающее ежемесячно в период менструаций. Заболела 6 лет назад, когда после медицинского аборта, перед очередными менструациями впервые появилось небольшое кровохарканье алой кровью, усилившееся в дни менструаций. Неоднократно обращалась к врачам, которые высказывали предположение о наличии аневризмы аорты и этим объясняли кровохарканье. В последующем была установлена четкая зависимость этих кровотечений от менструального цикла: во время беременностей (у больной было 8 беременностей - одни срочные роды и 7 медицинских абортов) кровохарканье не возникало и наступало вновь после аборта в дни очередной менструации. В последние месяцы легочные кровотечения значительно усилились, до 300-500 мл за 3-4 дня, в связи с чем возникла необходимость госпитализировать больную. Перед появлением кровохарканья она обычно ощущает боли и жжение в верхнем отделе грудной клетки, слева, затем возникают приступы одышки, заканчивающиеся кашлем и кровохарканьем.

Как известно тяжелый эндометриоз может стать причиной бесплодия. Хирургическое лечение в данном случае может сыграть большую роль. Во время операции проводится рассечение спаек, удаление кист, восстановление анатомических структур и их взаимоотношений относительно друг друга. Но не всегда только хирургический метод приводит к восстановлению фертильности. В некоторых случаях понадобятся современные технологии репродуктологии.

Важное значение в диагностике эндометриоза легких имеет рентгенологическое обследование (рентгенография. томография. компьютерная томография). При этом небольшие изменения (затемнения, инфильтрация) лучше обнаруживаются накануне и в первые дни месячных. Слишком мелкие очаги эндометриоза в легких в начале заболевания могут не обнаруживаться рентгенологически и во время месячных, в то время как кистозные формы заболевания выявляются рентгенологически без труда, независимо от фаз менструального цикла. При отсутствии связи кистозного образования с дренирующим бронхом, когда нет кровохарканья и других симптомов, рентгенологическое обследование случайно может выявить округлую тень в легком. Больным ставится диагноз опухоли легкого, производится торакотомия. и лишь гистологическое исследование препарата вносит ясность в диагноз. О подобном наблюдении сообщил Н. Sturzenegger (1960). С наступлением беременности вероятность рентгенологического выявления эндометриоза легких увеличивается, что можно объяснить децидуальной реакцией в зоне эндометриоза (так было в наблюдении R. Lattes и соавт. 1956).

• Метаплазия (перерождение) клеток мезотелия в эндометриоидные
• Смешанные формы
• Неблагоприятная экология

При операции удаляют очаги эндометриоидной ткани в пределах неизменённых тканей. Нерадикальные операции с неполным удалением очагов эндометриоза, как правило, приводят к прогрессированию процесса. Молодым женщинам даже при распространении процесса на соседние органы, как исключение, показаны щадящие операции на матке и (или) яичниках с целью сохранения генеративной функции.

• Генитальная форма. Это означает, что эндометриоз поражает половые органы: матку, яичники, трубы, наружные половые органы, шейку матки, влагалище и брюшину малого таза.

При эндометриозе отмечается повышенная склонность к развитию гиперпластических и опухолевых процессов в различных органах, что обусловлено гормональными и иммунными нарушениями. В результате инфильтрирующего роста и разрушения органов и тканей при эндометриозе могут произойти перфорация стенки кишки, диафрагмы, разрыв матки во время беременности и родов, разрушение стенки кровеносного сосуда и внутреннее кровотечение. При эндометриозе возникает обширный спаечный процесс. Существенное значение имеет возможность малигнизации очагов эндометриоза, особенно в пожилом возрасте. Причем угасание функции яичников в период менопаузы, а также их удаление не предотвращают опасности малигнизации. Больные, страдающие эндометриозом, склонны к аллергическим реакциям, что обусловлено попаданием в кровоток продуктов деструкции тканей, дисфункцией иммунной системы и нарушениями функций печени и других органов пищеварения.

Основой индукционной теории послужили результаты экспериментальных исследований, проводимых на крольчихах, у которых наблюдалось эндометриозоподобное превращение мезенхимы при пересадке им фрагментов эндометрия, находящегося в состоянии ишемического некроза. Причиной этого явления считают диффузию химических веществ, образующихся при распаде элементов эндометрия. Предполагают, что подобные вещества имеются в менструальной крови женщин и могут индуцировать возникновение эндометриальной ткани из недифференцированной мезенхимы при ретроградном поступлении менструальной крови в брюшную полость.

Применяют прогестагены по схемам, это способствует снижению уровня эстрадиола.

Симптомы эндометриоза кишечника зависит от локализации поражения кишки и глубины врастания эндометриоидной ткани в её стенку. Больных беспокоят тошнота, тупые ноющие боли в животе, усиление перистальтики, совпадающие с периодом менструации. При прорастании всей толщи стенки кишки из а нального отверстия выделяются слизь и кровь. По мере прогрессирования процесса боли становятся постоянными, присоединяются явления стенозирования просвета кишки (сильные схваткообразные боли, затруднение отхождения газов и задержка стула, вздутие живота, иногда тошнота и рвота), развивается картина кишечной непроходимости.

В процессе консервативного лечения необходим контроль за состоянием мочеточников (осуществляют экскреторную, инфузионную или ретроградную урографию) и кишечника (производят колоноскопию, ирригоскопию) с целью своевременного установления начинающегося стенозирования и изменения тактики лечения.

Кашель и кровохарканье у таких больных наблюдаются не каждый менструальный цикл. и степень их выраженности бывает неодинаковой в различные циклы.

Эндометриоз — симптомы

Нередко в очагах внутреннего и наружного гениального эндометриоза отмечаются дистрофические изменения железистого эпителия, а также эпителия, выстилающего эндометриоидные кисты (особенно при лечении эстроген-гестагенными и гестагенными препаратами). В результате гормональной терапии цитогенная строма эндометриоидных очагов подвергается фиброзу, отмечается разрастание волокнистой соединительной ткани в очагах старых кровоизлияний, склерозирование стенок крупных артерий.

1. Дисменорея (болезненная менструация) . Дисменорея выражена в разной степени. В начальной стадии дисменорея нередко почти не выражена. Со временем боль становится более выраженной. Распространенность эндометриоза не коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Нередко наблюдается выраженный болевой синдром у женщин с единичными гетеротопиями и незначительные боли у пациенток с распространенным эндометриозом. Боль появляется перед менструацией и усиливается во время неё. Это явление связано с менструальноподобной реакцией в эндометриоидных гетеротопиях. Подробнее про дисменорею читайте здесь: Дисменорея: причины и лечение

Наличие миомы и рака матки подтверждается данными гистеросальпингографии и гистологического исследования материала, полученного при диагностическом выскабливании.

Эндометриоз маточных труб обычно сопровождается поражением матки и яичников. Поражение эндометриозом всей маточной трубы, а также очаговый эндометриоз ампулярного и истмико-ампулярного отделов маточной трубы встречаются редко. Чаще наблюдается эндометриоз маточной трубы в области перешейка, который макроскопически имеет вид мелких и крупных узелков или проявляется резким утолщением маточной трубы в этой области, обусловленным очаговой гиперплазией мышечной ткани. Эндометриоидная ткань может локализоваться в просвете маточной трубы и полностью замещать её слизистую оболочку. Эндометриоидную ткань следует отличать от расположенных между складками слизистой оболочки мелких фрагментов эндометрия, попавших туда ретроградно во время менструации.

Эндометриоз – это состояние, характеризующееся появлением эктопированных участков эндометриоидной такни. Это означает, что ткань, которая гистологически и функционально схожа с эндометрием (слизистая оболочка, выстилающая полость матки), попадает в ткани и органы, для которых наличие её не характерно. Эндометриоидная ткань претерпевает все изменения, которые характерны для менструального цикла. Постепенно эта ткань прорастает окружающие ткани. Эндометриоз встречается в основном у женщин репродуктивного возраста.

Эндометриоз – достаточно частое заболевание: среди гинекологических болезней по частоте он уступает лишь воспалительным заболеваниям половых органов и миоме матки.

— нарушение иммунитета – при нормальном уровне иммунитета клетки эндометрия не могут выжить вне матки. Защитные функции организма уничтожают клетки эндометрия за пределами внутреннего слоя матки и не дают им имплантироваться за его пределы. А у женщин с эндометриозом наблюдается иная картина — из-за нарушений иммунной системы, эндометриоидная ткань спокойно продолжает свой рост вне матки или прорастает в тело матки.

Эндометриоз — это разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределами. Эндометриоз — это самое загадочное и актуальное заболевание в современной гинекологии — частота заболеваемости эндометриозом составляет около 10 % от всех остальных гинекологических заболеваний.

Клинические наблюдения.

Причины возникновения эндометриоза

дефицит железа в организме,

И, наконец, большим подспорьем в диагностике эндометриоза легких может служить обнаружение (наличие) эндометриоза органов таза и брюшной полости.

J. Granberg и соавт. (1977) большое значение в диагностике эндометриоза легких придают пункционной аспирационной биопсии. Полученный материал может быть подвергнут цитологическому и гистологическому исследованию. Этот метод позволяет отдифференцировать эндометриоз легких от онкологических заболеваний. В собственном наблюдении авторы поставили диагноз эндометриоза легких 35-летней больной на основании гистологического исследования материала, полученного методом аспирационной пункционной биопсии. Естественно, применению этого метода должно предшествовать рентгенологическое обследование (в том числе и томография), позволяющее локализовать объект исследования.

Эффективно применение радоновых ванн, влагалищных орошений и кишечных микроклизм. Радоновые воды способствуют нормализации гормонального баланса, обладают хорошим противовоспалительным, противоаллергическим и аналгезирующим действием. Тепловые процедуры исключаются. После абортов, диатермохирургического вмешательства, нерадикальных и щадящих операций больным эндометриозом проводят противорецидивное лечение перечисленными выше средствами.

• Обострение хронических болезней; Кроме того, растущий плод постепенно сдавливает внутренние органы, в том числе и мочевой пузырь. Если происходит его неполное опорожнение, застой урины иногда вызывает развитие инфекции. Цистит этого типа имеет несколько видов, таких как вирусный, микобактериальный, хламидийный, грибковый и […]
• Возможен и другой, но более редкий механизм заболевания— менструальная кровь не попадает во влагалище. В настоящее время большое внимание уделяется "малым" формам эндометриоза. Так называют мелкие, единичные участки эндометриоза в области брюшины маточно-прямокишечного углубления, крестцово-маточных связок, на поверхности […]
• общее недомогание? Также вирус Эпштейна-Барр может передаваться следующими способами: Особо опасен герпес для детей до года, беременных и людей с серьезными нарушениями в защитных системах организма связанных с генетическими изменениями или являющимися следствием тяжелых заболеваний. У них перенесенный вирус чаще всего и оставляет […]
• Мазь Левомеколь не зря получила свое второе имя, как «мазь хирургов». Она обладает доказанной высокой эффективностью в деле лечения ран и повреждений любого типа. Не исключение и проблемы в женской половой сфере. В частности, Левомеколь применяется для лечения эрозии шейки матки. Симптомы эрозии шейки матки Поэтому, уважаемые мамы, […]
• боли тянущего характера в нижней области живота; муцинозная; Минимальные кровяные выделения из влагалища не связанные с менструальным циклом. теста на беременность. исключающего внематочную беременность. Помните, что любой рецепт народной медицины вы используете на свой собственный страх и риск. Лучше не рисковать – доверьте свое […]
• Данную болезнь подразделяют на два вида: первичный и вторичный. Лечение гипофункции яичников зависит от времени ее возникновения (до или после полового созревания) и степени тяжести. — Эндокринные патологии: болезни щитовидной железы и недостаточность работы надпочечников. нарушение менструального цикла с периода менархе в […]
• Тержинан (неомицин + нистатин + преднизолон) По современным представлениям, лечение полового партнера при отсутствии у него симптомов заболевания необязательно, но желательно. Эффект от применения препарата становится заметным в течение 3 дней, но лечение необходимо продолжать, поскольку преждевременное прекращение, может привести к […]
• Негормональные капли и таблетки при мастопатии — названия: При мастопатии таблетки принимают по схеме 250/500 мг через 8 часов. Варианты лечения мастопатии прием негормональных средств; Срок годности средства 2 года с момента изготовления. Противопоказания: аллергическая реакция на компоненты крема. «Мастофит» (крем) – является […]

Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.

Ведущие специалисты

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута

Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

Легочные кровохарканья, рецидивирующие в менструаль­ный период, являются одним из важных симптомов эндомет- риоза легких. Под эндометриозом понимается опухолевидное включение в различных органах и тканях эндометроидной ткани, подверженной, как и эндометрий, циклическим измене­ниям. Hobbs J. и Bortnick А. (1940) наблюдали 3 женщин, у которых во время месячных появлялись кровохарканья. У одной из них был обнаружен эндометриоз паховых лимфа­тических узлов; в каждый менструальный период у нее по­вторялось кровохарканье. После проведенной глубокой рент­генотерапии на яичники («лучевая кастрация») кровохар­канья прекратились. Спустя 5 месяцев кровохарканье повто­рилось в течение нескольких месяцев, а в дальнейшем стойко, не возвращалось. У двух других больных, наряду с повторяю­щимся в менструальный период кровохарканьем, имелись признаки эндометриоза тазовых органов; это дало основание предположить у них эндометриоз легких.

Отметим здесь, что Hobbs J. и Bortnick А (1940) экспери­ментально, вводя в ушную вену кроликов взвеси эндометрия в физиологическом растворе, подтвердили возможность гема­тогенного пути возникновения эндометриоза легких. Очень интересный и хорошо Документированный случай эндометриоза легких описали Lattes R., Shepard F., Toveil H. и Wylie R. (1956).

У больной -34 лет, сотрудницы туберкулезного санатория среди пол­ного здоровья в октябре 1952 г, появилось кровохарканье. За 8 месяцев, до этого больная перенесла операцию кесарева сечения, а спустя 3 ме­сяца- выскабливание слизистой матки. В ноябре кровохарканье повто­рилось. На рентгенограмме и томограмме была обнаружена картина по­дозрительная на инфильтрат в верхней доле правого легкого. Проведен­ное обследование позволило отвергнуть предполагаемый диагноз тубер­кулеза. С начала 1953 г. кровохарканье у больной стало совпадать с менструальным циклом. Это обстоятельство побудило заподозрить легочный эндометриоз, несмотря да то, что повторные рентгенограммы легких (сня­тые в различных проекциях) не показывали никаких патологических из­менений. Было проведено лечение метилтестостероном, благодаря чему месячные и кровохарканья прекратились, и больная чувствовала себя хо­рошо до 1956 г., когда в связи с наступившей беременностью состояние ее ухудшилось, появились боли под правой лопаткой и в плече. На рентге­нограмме был обнаружен округлый участок затемнения в средней доле правого легкого; сравнение данной рентгенограммы с предыдущими еже­месячно снимавшимися рентгенограммами не могло обнаружить патологии в легких до этого срока. По мнению авторов, наличие децидуальной реак­ции ткани в области эндометриоза способствовало его выявлению. Однако дифференциальный диагноз колебался между туберкулезом, новообразо­ванием и, эндометриозом. В октябре 1956 г. произведена резекция бокового сегмента правой средней доли, в которой было обнаружено очерченное гемогенное полупрозрачное образование, имеющее диаметр 18 мм. Гисто­логическое исследование обнаружило эндометриоз легких с децидуальной реакцией. После операции кровохаркание не повторялось. Происхождение эндометриоза легких у больной авторы объясняют заносом эндометрия в легкие гематогенным путем. Две предшествовавшие операции на бере­менной матке способствовали попаданию кусочков эндометрия в вены матки и дальнейшему их распространению:

Приведенный случай интересен тем, что правильный диаг­ноз (эндометриоз) предполагался на основании клиники, но доказательств не было, пока не наступила беременность; фак­тически децидуальная реакция, наступившая в месте локали­зации легочного эндометриоза, обусловила появление рентге­нологических изменений, до этого срока отсутствовавших. Случаи эндометриоза легких, протекающие с периодическими кровохарканьями в менструальный период, описаны и рядом других авторов (Fleischman S., Davidson I. (1959), В. П. Бас­каков (1966) , Rudman М. и Jones Ch. (1962).

Приводим наблюдавшийся нами случай эндометриоза.

Б-ная Ф. 35 лет; в конце марта 1964 года у нее появился кашель с мокротой, в которой были прожилки крови. Через 28 дней возникло опять кровохарканье, но более обильное. Больная обратилась в поликли­нику, где при обследовании со стороны легких патологических изменений не было обнаружено. Была направлена в противотуберкулезный диспан­сер, где также патологии в легких рентгенологически не определялось. В течение двух лет самочувствие было удовлетворительным, кровохар­канье появлялось в период менструаций, продолжалось 2-3 дня. В конце 1966 года состояние ухудшилось, отмечались явления катара верхних ды­хательных путей, появилась слабость, стало плохим самочувствие, усили­лось кровохарканье. Вновь обращается к врачу, который при рентгеноло­гическом исследовании за III ребром слева, в боковой проекции, обнару­живает затемнение округлой формы с разрежением в центре. При перкус­сии и аускультации легких патологии не выявлено. В мокроте, в промыв­ных водах бронха туберкулезных микобактерий не найдено. Высказано предположение о наличии у больной туберкуломы левого легкого. Анти­бактериальная терапия проводилась короткое время, так как не исклю­чалась возможность опухоли, легкого. Была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение городского противотуберкулезного диспансера, где при обследовании также была обнаружена рентгеио’логи- чески слева за 3 ребром, соответственно верхнеязыковому сегменту, тень округлой формы с четкими контурами диаметром 3,5 см, неоднородная с эксцентрически расположенным участком разряжения в верхнем полюсе (рис. 24, 25). Анализ крови: гем,-11 г%, эр. - 4400000, лейк. - 6500,

э - 1 %, п -1%, с - 64%, л - 30%, М - 4%. РОЭ-18 мм в 1 час. Концентрация фибриногена в сыворотке крови - 198,8 мг%, фибринолити- ческая активность - 30,9%, реакция иа С-рёактивный белок отрицатель­ная, днфениламиновая реакция - 0,454. Общий белок сыворотки крови- 8,04, альбуминов - 48,44%, агглобулины - 8,7%, аг-глобулины-11,4%, (3-глобулины-11,4%, у-глобулины-14,36%. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Туберкулиновая реакция по-Гринчару положи­тельная адекватная.

Диагноз колебался между туберкуломой и опухолью легкого.

Произведена операция - сегментарная резекция левого легкого. В уда­ленном сегменте легкого определялся узел диаметром 3 см. Ткань узла построена из параллельно расположенных извитых желез, выстланных цилиндрическим эпителием. Ядра клеток лежат на одном уровне. Базаль­ная линия желез ровная. Строму образуют овально вытянутые клетки, типичные для слизистой матки. Прилежащая легочная ткань эмфизематоз на (рис. 26). Таким образом, больная страдала эндометриозом легких. Обращает на себя внимание, что при рентгенологическом исследовании в марте 1964 года, произведенном в двух учреждениях, патологических изменений в легких не было найдено. При повторном исследовании в том же учреждении была найдена легочная патология, причем это совпало с ухудшением состояния больной.

При появлении у женщин кровохарканья, кашля, болей в груди у врача обычно прежде всего возникает мысль о на­личии туберкулеза легких. Обнаруживаемый при рентгеноло­гическом исследовании легких инфильтрат, еще более усили­вает подозрение на туберкулез, и больная направляется в противотуберкулезный диспансер, где начинается специаль­ная терапия. И только в дальнейшем (иногда через значи­тельный промежуток времени) обращается внимание на регу­лярную связь течения заболевания, в частности кровохарка­ний, с менструальным циклом и на основании этого высказы­вается предположение об эндометриозе легких. Об этом забо­левании всегда должны помнить врачи: фтизиатры, терапев­ты, гинекологи и рентгенологи. Критерии, помогающие рас­познаванию легочного эндометриоза, следующие:

1. Весьма характерным симптомом являются рецидивирующие в менструальный период кровохарканья, кашель, одыш­ка, боли в груди. С прекращением месячных эти симптомы, как правило, исчезают. Следует отметить, что иногда, по-ви­димому, редко, кровохарканий при эндометриозе легких мо­жет не быть вследствие отсутствия связи его с дренирующим бронхом.

2. Изменение («игра») рентгенологической картины (необ­ходимы рентгенография и томография) в зависимости от фазы менструального цикла: появление в легких затемнения за 1 -2 дня перед месячными и исчезновение его через 7-10 дней после них. Этот признак особенно характерен для эндометрио­за легких.

3. Нередко эндометриоз легких сочетается с эндометрио­зом тазовых органов.

4. Известное диагностическое значение имеет обнаруже­ние в мокроте обрывков желез эндометрия.

5. Необходимо учитывать при дифференциальной диагнос­тике наличие в анамнезе перенесенных акушерских операций и родов, так как в большинстве описанных наблюдений тора­кального эндометриоза развитию заболевания предшество­вало либо кесарево сечение и аборт, либо роды (В. П. Бас­каков) .

В связи с эндометриозом легких следует остановиться на интересном и еще недостаточно изученном вопросе о так на­зываемых викариирующих менструациях. Если они, по мне­нию Hobbs J. и Bortnick А. (1940), связаны с эндометриозным трансплантантом любой локализации, в том числе и легких, то Novak Е. (1940) не разделяет эту точку зрения, считая, что викарные кровохарканья могут быть и при отсутствии эндо­метриальной ткани в легких; их можно объяснить теми сосу­дистыми изменениями (повышенной ломкостью), которые наблюдаются в менструальный период. Он указывает на исследования Collip, установившего выраженную гипере­мию некоторых участков слизистой оболочки носа у обезьян в менструальный период. Далее, по мнению Novak Е., частые случаи викарных носовых менструаций у женщин свидетель­ствуют о наличии во время месячных определенных сосуди­стых изменений, достаточных для объяснения кровохарканий. Allen Е. (1940) также отмечает, что не все случаи кровохар­канья, наблюдаемые в период месячных, связаны с эндо­метриозом. Подобные кровохарканья - нередкое явление у больных туберкулезом женщин вследствие повышенной лом­кости сосудов. В. П. Баскаков (1966) также считает, что не каждое рецидивирующее и совпадающее с месячными крово­харканье представляет собой проявление легочного эндомет­риоза.

Diaz описывает у молодых женщин со здоровыми легкими кровохарканья, которые наступали чаще до месячных и реже после них. Е. И. Кватер (1962) наблюдал 2 больных с реци­дивирующими кровохарканьями и легочными кровотечениями, совпадающими обычно с менструальным периодом. Он объяс­няет наступление викариирующих кровотечений резким паде­нием титра половых гормонов перед менструацией. При этом повышается проницаемость и ломкость капилляров во всем организме, особенно сосудов слизистых оболочек тех органов, которые наиболее ранимы вследствие хронических заболева­ний. Для предупреждения резкого падения титра половых гормонов автор за 3-4 дня до предполагаемой менструации вводил ежедневно по 5000-10000 единиц эстрогенов и 5-10 мг прогестерона (в одном шприце) и при этом наблю­дал хорошие результаты.

В недавно вышедшей интересной работе Popow А. Pelkin S (1966) затрагивается вопрос, существует ли связь между, изменениями функции яичников и появлением крово-

харканья в различные фазы менструального цикла. Авторы исследовали функцию-яичников как у 64 больных легочным туберкулезом, так и у 30 здоровых женщин, которые страда­ли кровохарканьем, повторявшимся несколько раз у них. Наряду с специальным динамическим исследованием функ­ции яичников, у всех женщин йсследовались сердечно-сосу­дистая система, тромбоциты, протромбиновое время, время кровотечения и свертываняи крови, функциональные печеноч­ные пробы, содержание витамина G и К в крови. Оказалось, что кровохарканье у 50% больных встретилось во 2-ой фазе менструального цикла, у 5% -в первой фазе и у 45% -во время месячных. У всех исследованных женщин установлено пониженное выделение вплоть до полного отсутствия гормона желтого тела, у 20%-понижение отделения эстрогенных гормонов, а приблизительно у 30% женщин усиленное отде­ление их. Соответственно нарушению функции яичников была проведёна терапия эстрогенными гормонами и прогестероном. Благодаря такому лечению кровохарканья полностью пре­кратились у 71,2% больных, примерно у 22,3% кровохарканья стали появляться реже и только у 6,4% женщин лечение’ бы­ло безуспешным’. Обсуждая механизм кровохарканья, авторы приходят к выводу, что появление его зависит от изменения аллергического состояния организма вследствие нарушения отделения и полного отсутствия половых гормонов и особенно отсутствия гормона желтого тела.

Лечение легочного эндометриоза проводится сугубо инди­видуально в зависимости от возраста больных, локализа­ции и распространенности патологического процесса. Моло­дым женщинам с выраженной клинической картиной заболе­вания при наличии точно установленной и сравнительно ограниченной локализации эндометриоза показана резекция легкого. Если локализацию поражения установить не удается. или имеются множественные очаги поражения, следует при­бегнуть к терапии андрогенами, при безуспешности ее иногда прибегают к кастрации и у молодых женщин. В возрасте, близком к климактерическому, можно применить выключение функции гонад рентгеновыми лучами. В редких, по-видимому, случаях возможно самоизлечение эндометриоза легких пу­тем секвестрации через дренирующий бронх, как это имело место в описанном наблюдении Fleischman S., и Davidson J. (1959).

В настоящее время нет четко сформулированной теории возникновения эндометриоидных гетеротопий. Основные концепции возникновения эндометриоза (эндометриоидной болезни):

• Эмбриональная («врожденная» форма).
• Метапластическая.
• Эндометриальная (транслокационная).

Большинством исследователей считается, что эндометриоз развивается вследствие трансплантации жизнеспособных клеток эндометрия, забрасываемых через маточные трубы во время менструации, в брюшную полость. Их приживление и рост очагов эндометриоза происходят при изменении иммунологического статуса организма.

Развитие эндометриоза (эндометриоидной болезни) определяется целым рядом патогенетических факторов.

Ведущие патогенетические факторы:

• Гормональные нарушения.
• Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны.
• Конституционально-наследственная (генетическая) предрасположенность.
• Недостаточность антиоксидантной системы организма.
• Длительное напряжение защитно-адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма.

Дополнительные патогенетические факторы:

• Нарушения менструальной функции (с появления менархе).
• Воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела.
• Нарушения функций печени и поджелудочной железы.
• Ретроградная волна сокращения матки от шейки к дну во время менструации.
• Хирургические вмешательства, в том числе операции кесарева сечения и частые аборты, операции на матке и придатках матки, диагностические выскабливания матки.
• Длительное применение внутриматочных контрацептивов.
• Стрессовые ситуации.
• Ухудшение экологической обстановки.

Патогенез

Наиболее широкое распространение получила гипотеза о транспортировке клеток эндометрия из полости матки и имплантации их в других органах. Ретроградный поток менструальной ткани через маточные трубы может способствовать транспортировке клеток эндометрия интраабдоминально; лимфатическая и кровеносная системы также могут способствовать транспортировке эндометрия к отдаленным участкам (например, плевральная полость).

Существует гипотеза целомической метаплазии: преобразование целомического эпителия в железы, напоминающие эндометрий.

Микроскопически эндометриоиз состоит из желез и стромы, идентичной эндометрию. Эти ткани содержат эстрогены и рецепторы прогестерона и таким образом растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла.

Эндометриоз чаще встречается у родственников первого порядка пациенток с эндометриозом. Предполагается, что наследственность является фактором риска развития этого заболевания. Увеличение случаев эндометриоза отмечается у нерожавших, малорожавших, а также у женщин с укороченным менструальным циклом (8 дней) и у пациенток с пороками развития мюллерова протока.

Эндометриоз встречается приблизительно у 10-15 % женщин в возрасте 25-44 лет с активными менструациями. Средний возраст пациенток, страдающих эндометриозом, составляет 27 лет, но это заболевание может встречаться и у подростков.

Приблизительно 25-50 % бесплодных женщин страдают эндометриозом. У пациенток с тяжелыми формами заболевания, с наличием спаечного процесса органов малого таза и нарушением анатомии органов таза высока вероятность бесплодия, потому что ухудшается работа механизмов захвата яйцеклетки и трубного транспорта. Некоторые пациентки с минимальными проявлениями эндометриоза и нормальной анатомией органов малого таза также страдают бесплодием. У этих пациенток может быть снижена фертильность за счет нарушения лютеиновой фазы цикла или наличия синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула; увеличивается продукция перитонеальных простагландинов или усиливается перитонеальная макрофагальная активность (приводящая к фагоцитозу), или эндометрий является невосприимчивым.

Потенциальными защитными факторами являются многократные беременности, использование микродозированных оральных противозачаточных средств (в непрерывном или циклическом режиме), регулярная гимнастика (особенно если начата в возрасте младше 15 лет и с продолжительностью 7 ч в неделю).

Эндометриоз обычно ограничен перитонеальными или серозными поверхностями органов брюшной полости, наиболее часто яичниками, широкими связками, маточнопрямокишечным пространством и крестцовоматочными связками. Реже встречается эндометриоиз на серозной поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища, шейки матки, в области послеоперационных рубцов, плевре и перикарде. Кровотечение из перитонеальных эндометриоидных очагов способствует развитию воспалительного процесса, сопровождаемому отложением фибрина, формированием спаек. Все это приводит к анатомическим нарушениям органов малого таза и брюшной полости.

Симптомы эндометриоза

Правильно оцененные жалобы, детально уточненный анамнез и анализ данных объективного обследования у больных с эндометриозом (эндометриоидной болезнью) позволяют врачу поставить предварительный диагноз и выработать верный алгоритм дифференциально-диагностического поиска.

Особенности симптомов эндометриоза

Жалобы . Среди большого количества жалоб ведущими у больных с эндометриоза являются:

Боли . Степень выраженности болевого синдрома зависит от:

• локализации и распространенности процесса;
• степени поражения эндометриозом брюшины малого таза, кишечника, органов мочевыделительной системы;
• длительности заболевания.

В начальный период боль носит циклический характер. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический характер; нарастает астенизация, нарушается или теряется трудоспособность. В таких случаях следует считать, что у больной развился стойкий болевой синдром. Боли могут быть постоянными, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенью тяжести эндометриоза не установлена.

Нарушения менструальной функции

Характер нарушений менструальной функции во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми являются:

• Прогрессирующая альгодисменорея (при внутриматочном эндометриозе при поражении перешейка, эндометриозе яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, позадишеечном эндометриозе с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки).
• Менометроррагия (при внутриматочном эндометриозе и аденомиозе в сочетании с миомой матки).
• Кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые: выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, шеечного канала, эндометриозе яичников и аденомиозе матки).
• Нерегулярные менструации (при сочетании эндометриоза яичников со склерокистозом).

Нарушение функции тазовых органов

Нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки (гематурия, вздутие живота, задержка стула, примесь крови в кале) при поражении эндометриозом (эндометриоидной болезнью) этих органов.

Нарушение репродуктивной функции

Бесплодие: первичное, вторичное, невынашивание беременности. Установлено, что 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

История заболевания . В истории заболевания необходимо выяснить, когда было первое обращение больной к врачу, с чем оно было связано (боли, нарушение менструальной функции, бесплодие, нарушения функции смежных органов), какие изменения при этом были обнаружены.

Результаты инструментального исследования и проведенного лечения. Особое внимание следует уделять применению гормональных препаратов (наименование, длительность применения, переносимость), влияние их на характер изменений менструальной функции (цикличность, длительность, болезненность). Применение иммуномодуляторов, физиобальнеотерапии (вид, длительность лечения, эффект) и других методов лечения.

Семейный анамнез и наследственность. Нарушения менструальной и генеративной функций у ближайших родственников, а также наличие у них эндометриоза позволяет предположить генетическую обусловленность этих заболевания.

Перенесенные заболевания . Прежде всего, необходимо выяснить перенесенные гинекологические заболевания (острые и хронические аднекситы), акушерские и гинекологические операции, при которых производилось вскрытие полости матки (консервативная миомэктомия, реконструктивно-пластические операции по поводу пороков развития матки, кесарево сечение, ушивание перфорационных отверстий на матке, внематочная беременность и др.). Особое внимание следует уделить операциям на шейке матки (диатермохирургические, криохирургические манипуляции). Если в анамнезе есть указание на перенесенную операцию на яичниках, то следует уточнить объем вмешательства и результат гистологического исследования удаленного препарата.

Из экстрагенитальных заболеваний внимания заслуживают болезни печени, острые и хронические инфекционные заболевания (частые их обострения, свидетельствующие о несостоятельности иммунной системы),

Менструальная функция . Возраст наступления менархе, регулярность, продолжительность и болезненность (время появления, локализация, продолжительность, иррадиация) месячных. Следует определить характер выделений из половых путей до и после менструации. Обильные и продолжительные менструации, носящие характер мено- и метроррагии характерны для аденомиоза или миомы матки.

Детородная функция . При наличии беременностей необходимо выяснить их течение и исход, осложнения во время беременности и родового акта (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и др.). Если больная страдает бесплодием, то следует выяснить его длительность, результаты проведенного исследования (ГСГ, лапароскопии и др.).

Симптомы эндометриоза при различной локализации имплантов

Стадии

Определение стадий заболевания помогает врачам сформулировать план лечения и оценить реакцию на терапию. По данным Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз может быть классифицирован по стадиям: I - минимальный, II - легкий, III - умеренный, IV - тяжелый. Классификация основана на количестве, локализации и глубине внедрения и наличии рыхлых или плотных спаек.

Другая система классификации основывается на наличии тазовой боли. Степень оценки болевого порога различная, поэтому существующие системы классификации требуют доработки.

Симптомы эндометриоза (эндометриоидной болезни) зависят во многом от локализации эндометриоидных гетеротопий.

Классификация стадирования эндометриоза (эндометриоидной болезни) [Земм К]

• Стадия I - Очаги эндометриоза в малом тазу и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5 мм. обе маточные трубы подвижные и проходимы.
• Стадия II - Очаги эндометриоза в малом тазу более 5 мм, кровь в дугласовом пространстве, очаги эндометриоза в области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз.
• Стадия III - Очаги эндометриоза в матке, маточных трубах, «шоколадные» кисты в яичниках, инфильтрация в области крестцово-маточных связок и широких связок.
• Стадия IV - Экстрагенитальные эндометриоидные очаги в брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

• генитальный эндометриоз (поражение половых органов: матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространства, промежности);
• экстрагенитальный эндометриоз (развитие патологического процесса в других органах и системах: прямой кишке, аппендиксе, тонкой и толстой кишке, грыжевом мешке, легких, плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, центральной нервной системе и др.).

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).

• Малые формы: стадия I (1–5 баллов).
• Легкие формы: стадия II (6–15 баллов).
• Умеренные формы: стадия III (16–40 баллов). Множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.
• Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.

Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым).

Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

• Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
• Стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои.
• Стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.
• Стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников

• Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.
• Стадия II - эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.
• Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
• Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.

• Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.
• Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.
• Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.
• Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагностика эндометриоза

Диагноз ставится на основании типичных симптомов заболевания. Диагноз должен быть подтвержден биопсией, которую выполняют при лапароскопии, иногда путем лапаротомии, при влагалищном осмотре, сигмоидоскопии или цистоскопии. При диагностике эндометриоза в биопсийном материале должны определяться внутриматочные железы и строма. Эндометриоз имеет следующие макроскопические признаки: наличие прозрачных, красных, коричневых, черных имплантов, размеры которых изменяются в течение менструального цикла; наиболее типичной областью эндометриоза является тазовая брюшина, на которой определяется пунктуация красных, синих или багряно-коричневых зерен размерами более 5 мм.

Эндометриоидные ходы можно выявить с помощью ультрасонографии, пассажа бария по кишечнику, внутривенной урографии, КТ, МРТ, но полученные данные не являются определенными и адекватными для постановки диагноза. На современном уровне проводятся серологические исследования маркеров эндометриоза (например, серологического антигена рака 125 [>35 единиц/мл], антиэндометриоидных антител), которые могут помочь в постановке диагноза, но эти данные требуют дальнейшей обработки. Женщины, которые имеют эндометриоз дожны обязательно обследоваться на бесплодие.

Объективное обследовнаие больных

Учитывая циклическое изменение состояния больных, усиление проявлений эндометриоза (эндометриоидной болезни) во вторую фазу менструального цикла, целесообразно проводить объективное обследование пациенток именно в этот период.

Осмотр . Рост, масса тела, тип телосложения и конституция. Окраска кожных покровов. Наличие и состояние рубцов на передней брюшной стенке, состояние пупочного кольца. Форма и степень развития молочных желез.

Гинекологический осмотр для выявления эндометриоидных гетеротопий целесообразно проводить во второй фазе менструального цикла за 3–5 дней до ожидаемых месячных. Обследование начинается с осмотра промежности (рубцы, инфильтраты, изъязвления и т. д.).

При осмотре влагалища следует обратить внимание на область заднего свода (полипозные разрастания, инфильтрация). При осмотре шейки матки могут быть выявлены участки, подозрительные на эндометриоз (узелковые или мелкокистозные разрастания, хорошо видимые накануне или во время месячных). При пальпации матки определяется ее форма, размеры, подвижность, болезненность, следует оценить состояние перешейка (инфильтрация, болезненность при поражении его эндометриоидной болезнью) и заднего свода влагалища (инфильтрация при эндометриозе). При пальпации области придатков матки определяется их величина, подвижность, болезненность, консистенция. Оценивается состояние крестцово-маточных связок (утолщены, напряжены, болезненны при поражении их эндометриоидными гетеротопиями).

Гинекологическое обследование - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза.

• Необходимо тщательно обследовать вульву, влагалище и шейку матки для обнаружения любых признаков эндометриоза. При осмотре влагалищной части шейки матки видны эндометриоидные очаги различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей диаметром 0,7–0,8 см, различной окраски).
• В перешейке матки обнаруживают уплотнение, расширение, болезненность, в заднем своде влагалища - инфильтрацию тканей, спаечные изменения. При пальпации определяют утолщение, напряжение и болезненность крестцово-маточных связок.
• При узловом аденомиозе матка нормальных размеров или незначительно увеличена с плотными болезненными узлами в области дна, тела или углов. Перед менструацией и во время ее размеры узлов несколько увеличиваются, матка размягчается, а болезненность резко возрастает. При диффузном аденомиозе величина матки достигает 5– 8 нед беременности и более. Замечена четкая зависимость величины матки от фаз менструального цикла.
• При эндометриозе яичников с одной или двух сторон пальпируются болезненные, неподвижные, плотноватые, увеличенные яичники или конгломерат придатков матки. Размеры и болезненность конгломерата придатков матки изменяются в зависимости от фаз цикла. Эндометриоидные кисты определяют как болезненные опухолевидные образования овоидной формы, различной величины (в среднем 6–8 см), тугоэластической консистенции, ограниченно подвижные, расположенные сбоку и кзади от матки.
• Эндометриоз ректовагинальной перегородки при влагалищном (или влагалищно-прямокишечном) исследовании устанавливают при обнаружении плотного болезненного образования, с неровной поверхностью, величиной 0,8–1 см и более (до 4–5 см) на задней поверхности перешейка матки. Узел окружен плотной болезненной инфильтрацией, распространяющейся на переднюю стенку прямой кишки и задний свод влагалища.

Кольпоскопия . Проводится всем пациенткам. При данном исследовании могут быть выявлены очаги эцдометриоза на шейке матки.

Тесты функциональной диагностики

Для эндометриоидной болезни характерны монофазная кривая (отсутствие овуляции) ректальной температуры или медленный подъем температуры во II фазе, что свидетельствует о недостаточности функции желтого тела. Возможно также и наличие двухфазной кривой, свидетельствующей об овуляции.

Лучевые методы исследования

Рентгенологические методы . Гистеросальпингографию проводить целесообразнее в I фазу менструального цикла. Дта аденомиоза характерно наличие законтурных тканей, однако этот признак не является постоянным. Выделительная урография позволяет выявить вовлечение в процесс мочевых путей (мочеточники, мочевой пузырь).

Ирригоскопия проводится при подозрении на распространение эндометриоза на нижние отделы толстой кишки. При этом определяется сужение просвета кишки или ее деформация. Дефекты наполнения имеют ровные и четкие контуры.

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводится при подозрении на торакальные формы эндометриоза (легких, плевры, диафрагмы). Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника выполняют при проведении дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое исследование . Метод позволяет установить наличие эндометриоидных кист яичников. Характерна неравномерная консистенция содержимого кисты, тесная связь с маткой. Позадишеечный эндометриоз представляется в виде однородного плотного инфильтрата, накануне или во время менструации – ячеистого строения. Дтя аденомиоза характерна разряженность структуры миометрия, однако этот признак непостоянен.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография . Методы способствуют определению не только явных локализаций гетеротопий, но и более мелких очагов поражения половой сферы. МРТ один из наиболее точных методов установления локализации очагов эндометриоза (эндометриоидной болезни) по разности плотности исследуемых тканей.

Инвазивные методы диагностики эндометриоза (эндометриоидной болезни)

Лапароскопия . Метод является наиболее информативным для диагностики генитального эндометриоза. «Малые формы» эндометриоза определяются в виде глазков диаметром 1-5 мм, возвышающихся над поверхностью брюшины, ярко-красного, темно-коричневого цветов. Наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопий является брюшина, покрывающая крестцово-маточные связки и прямокишечно-маточное углубление. Эндометриоидные кисты определяются в виде округлых образований с толстой капсулой, темно-коричневым содержимым, с обширными спайками. Проходимость труб определяют путем введения красящего вещества через матку.

Гистероскопия . При подозрении на эндометриоз матки (аденомиоз) гистероскопия проводится в I фазу цикла. При этом на фоне тонкой слизистой оболочки могут быть видны устья эндометриоидных ходов округлой, овальной и щелевидной формы, темно-красного или синюшного цвета, из которых изливается кровь.

Гистоморфологические исследования

Исследованию подвергаются любые части удаленного органа с целью верификации и обнаружения характерных для эндометриоза патоморфологических исследований.

Лечение эндометриоза

Цель лечения эндометриоза - удаление очагов эндометриоза, купирование клинической симптоматики, восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпитализации

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся введением лекарственных препаратов.
• Разрыв эндометриоидной кисты.
• Метроррагия, связанная с аденомиозом.
• Плановое хирургическое лечение.

При распространенных формах заболевания и высоком риске рецидивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.

При выборе метода лечения эндометриоза необходимо учитывать следующие факторы:

• возраст;
• отношение к репродуктивной функции;
• обшесоматическое состояние и перенесенные заболевания;
• особенности личности, психосоматический статус (профиль);
• локализация, распространенность и тяжесть течения (анатомические и морфологические изменения, такие как: воспалительный, рубцово-спаечный процессы, гиперплазия эндометрия, деструктивные изменения в яичниках и матке и др.).

Основными методами лечения эндометриоза явлаются:

1. Хирургическое лечение.
2. Консервативное лечение, включающее гормональную и вспомогательную (синдромальную) терапию.
3. Комбинированное лечение (хирургическое и консервативное).

Хирургическое лечение

Объем хирургического лечения при эндометриозе определяется ее клинической формой и стадией распространения патологического процесса.

Показания к операции:

• Эндометриоидные кисты (эндометриомы).
• Внутренний эндометриоз (аденомиоз матки), сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией.
• Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов.
• Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности.
• Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения.
• Сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий (эндометриоз добавочного рога).
• Сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.).
• Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.); несколько иначе дело обстоит с карциномой молочной железы. При этой локализации для лечения эндометриоза можно использовать золадекс.
• Сочетание эндометриоидной болезни и бесплодия, когда беременность не наступает в течение 2 лет. Операция производится в сберегательном объеме.
• Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением).
• Сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующим хиругической коррекции, или синдромом Аллена-Мастерса.

Эндометриоз умеренного и тяжелого течения лечится наиболее эффективно с абляцией или иссечением как можно большего количества участков эндометриоза, при этом репродуктивный потенциал сохраняется. Показаниями для хирургического лечения являются наличие ограниченных разрастаний эндометриоиза, значительных спаек в области малого таза, непроходимость маточных труб, наличие изнуряющих болей в малом тазу и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Эндометриоз также лечится с помощью микрохирургических методов для предотвращения спаечного процесса. Применяется лапароскопия для удаления очагов поражения; перитонеальные или яичниковые эндометриоидные гетеротопии могут быть удалены путем электрокаутеризации или вапоризации и иссечением с помощью лазера. После этого лечения фертильность восстанавливается у 40-70 % и обратно пропорциональна тяжести эндометриоза. Если резекция выполнена не полностью, то назначение оральных противозачаточных средств или агонистов ГнРГ может увеличить коэффициент плодовитости. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок с электрокаутеризацией или иссечением с помощью лазера может уменьшить тазовые боли. Некоторым пациенткам необходимо выполнить пресакральную неврэктомию.

Гистерэктомию выполняют пациенткам, которые имеют эндометриоз и тазовые боли изнуряющего характера, и пациенткам, которые выполнили функцию деторождения. После удаления матки и обоих яичников в послеоперационном периоде могут быть назначены эстрогены или, если сохранилось значительное количество эндометриоидной ткани, назначение эстрогенов может быть отсрочено на 46 мес; в течение этого интервала необходимы супрессивные препараты. Совместно с эстрогенами можно назначить пролонгированный прогестин (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг внутрь 1 раз в день), потому что чистый эстроген может привести к разрастанию и гиперплазии остаточной эндометриальнои ткани и к раку эндометрия.

Консервативное (гормональное и вспомогательное) лечение

Цель гормональной терапии - развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, а оказывает на него опосредованное влияние; этим объясняют симптоматический и клинический эффект терапии.

Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона:

• бусерелин в виде депо-форм в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней или бусерелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла;
• гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней;
• трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - препараты выбора при лечении эндометриоза. Длительность терапии составляет 3–6 мес.

При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапии препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).

• Далтеперин натрия назначают перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400–800 мг) в течение 3–6 мес, реже 12 мес.
• Гестринонназначают перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.
• КОК назначают с 1-го по 21-й день менструального цикла или непрерывно, курс 6–12 мес.

Прогестагены:

• медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг депонированного вещества 1 раз в 2 нед в течение 6–9 мес;
• дидрогестерон перорально по 10–20–30 мг/сут в течение 6–9 мес.

Для проведения гормонального лечения эндометриоза в настоящее время применяют следующие группы препаратов:

• комбинированные эстроген-гестагеновые препараты (силест марвелон и др.);
• прогестины (дюфастон, депо-провера, 17-ОПК);
• антигестагены (гестрион);
• антигонадотропины (даназол, даноген);
• агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, декапептил);
• антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум);
• анаболические стероиды (нерабол, ретаболил).

При выборе препарата и метода проведения гормональной терапии необходимо учитывать:

• Возраст больной. В активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) преимущество следует отдавать прогестинам, затем комбинированным эстроген-прогестиновым препаратам, анаболическим стероидам; применение андрогенов должно быть минимальным. В возрасте старше 35 лет, при отсутствии противопоказаний допустимо использовать разнообразные препараты.
• Сопутствующие симптомы и синдромы: гиперполименорея, вирильный синдром, избыточная масса тела.
• Состояние репродуктивной системы: сопутствующие заболевания (напр. молочных желез), при которых могут возникнуть противопоказания к назначению препаратов.
• Профессию. Гестагеновые свойства прогестинов могут вызывать изменения голоса (дикторы, певицы, актрисы, учителя и др.).
• Фоновый гормональный профиль: уровень гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови или их метаболитов в моче.
• Период проведения терапии: до хирургического этапа и в послеоперационном периоде.
• Активность проявления клинических форм эндометриоза.
• Необходимый режим введения (непрерывно или циклически) препаратов (для гормональных контрацептивов и гестагенов).

Наличие или отсутствие противопоказаний к использованию гормональных препаратов в консервативной терапии, которыми являются:

• Поливалентная аллергия.
• Повышенная чувствительность к конкретным препаратам.
• Тромбозы, тромбоэмболические процессы, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром.
• Беременность, лактация.
• Сочетание эндометриоза с миомой матки*.
• Заболевания молочных желез**.
• Порфирия.
• Заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, синдромы Ротора, Дубина–Джонсона, холестатическая желтуха).
• Заболевания крови (лейкопения, тромбоцитопения, гиперкальциемия).
• Кровотечения неясной этиологии из половых путей.

* Исключение для монофазных эстроген-гестагеновых препаратов.

** Исключение для гестагенов.

• Герпес, желтуха беременных в анамнезе, отосклероз, сильный зуд. .
• Дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала.
• Опухоли придатков матки.
• Заболевания почек в стадии декомпенсации их функции (в том числе мочекаменная болезнь).
• Сахарный диабет.
• Гипертоническая болезнь (II – Б стадии).
• Заболевания органов зрения (глаукома).
• Органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния (тяжелая депрессия).
• Злокачественные опухоли любых локализаций.

Проведение гормональной терапии направлено на создание эффекта «мнимой беременности» или «терапевтической аменореи». Наступление беременности в процессе лечения эндометриоза является показанием к отмене гормональных препаратов и проведению мероприятий, направленных на ее сохранение. Во время гормональной терапии должна проводиться профилактика поражения печени, ЖКТ, почек. Контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца.

Критериями эффективности проводимой терапии являются:

• динамика клинических проявлений эндометриоза;
• результаты гистологического исследования.

Эндометриоз начинают лечить с назначения нестероидных противовоспалительных средств. Дифференцированное лечение должно проводиться индивидуально с учетом возраста пациентки, симптомов заболевания, желания сохранить репродуктивную функцию. Препаратами выбора являются средства для подавления функции яичников, роста и активности эндометриоза. Эффективна консервативная хирургическая резекция как можно большего количества эндометриоидных разрастаний; выполняются щадящие операции и назначаются препараты. При тяжелом течении препаратами для подавления функции яичников и подавления роста эндометриальной ткани являются оральные контрацептивы, применяемые в непрерывном режиме, агонисты ГнРГи даназол. Агонисты ГнРГ временно подавляют продукцию эстрогенов, однако лечение должно продолжаться не более 6 мес, потому что более длительное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится более 4-6 мес, к этой терапии добавляется ежедневное применение низкодозированных оральных контрацептивов. Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование. После применения даназола или агонистов ГнРГ назначаются оральные противозачаточные средства в циклическом или непрерывном режиме; они также могут замедлить прогрессирование болезни и обеспечить контрацептивный эффект для женщин, которые не желают беременеть в будущем. После фармакотерапии пациенток, которые страдают на эндометриоз коэффициенты фертильности восстанавливаются у 40-60 %. Улучшается ли репродуктивная функция при лечении минимального или легкого эндометриоза, неясно.

Проведение синдромального лечения эндометриоидной болезни направлено на уменьшение боли, кровопотери и др. и включает использование средств:

• нестероидных противовоспалительных (ингибиторов простагландинов);
• иммунокоррекции (левомизол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидантной терапии (ГБО, токоферола ацетат и др.);
• десенсибилизирующей терапии (тиосульфат натрия);
• коррекции психосоматических и невротических расстройств (радоновые, йод-бромные ванны);
• лечение сопутствующих заболеваний.

Реабилитация

• Проведение общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, поливитамины, препараты кальция).
• Подавляющему большинству больных после операции требуется проводить в течение 6–12 мес. противорецидивную терапию, особенно при выполнении их в сберегательном объеме. Лечение проводят с обязательным включением гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Последние особенно необходимы после обширных операций по поводу распространенного генитального и экстрагенитального эндометриоза, когда вторичный дефицит иммунной системы выражен значительно. Гормональная терапия показана и после двусторонней овариоэктомии, если не удалось произвести радикальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после проведения оперативного вмешательства значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рецидивов заболевания. Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаше в случае проведения гормонотерапии непосредственно после оперативного удаления эндометриоза.
• Назначение и проведение противорецидивного курса лечения прогестинами (дюфастон, норколут, нон-овлон и др.) рекомендуется после воздействия факторов, способствующих обострению заболевания (аборты, диатермохирургические манипуляции на шейке матки, обострение воспалительных заболеваний и др.).
• Физические факторы без значительного теплового компонента (лекарственный электрофорез, ультразвук, магнитофоры, диадинамические токи и др.) назначают с целью проведения рассасывающей и противовоспалительной терапии, профилактики «спаечной болезни».
• После удаления очагов эндометриоза хирургическим путем или подавления их активности гормональными препаратами, для устранения психоневрологических проявлений, рубцово-спаечных и инфильтративных изменений тканей, а также для нормачизации функции органов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать курортные факторы (радоновые и йодо-бромные воды).

При использовании гормональной терапии 70–90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15–60%, частота наступления беременности - 20–70% в зависимости от группы препаратов.

Важно знать!

Киста эндометриоидная – это вид кисты яичника, который отличается от функциональных новообразований механизмом формирования и развития. Чаще всего киста эндометриоидная образуется в обоих яичниках в результате основного хронического заболевания – эндометриоза.

Эндометриоз является частым заболеванием у женщин детородного возраста. Поражает эндометриоз различные половые органы (матку, шейку матки, яичники, влагалище и т.д.), но иногда он развивается в кишечнике, мочевом пузыре и других органах. Коварно заболевание тем, что может приводить к бесплодию, но если болезнь выявлена на ранней стадии, то лечение помогает избежать этого осложнения.

Эндометриоз - это доброкачественное гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием и функционированием эндометрия (слизистой оболочки матки) за пределами слизистой матки. Среди гинекологических заболеваний эндометриоз занимает 3-е место после воспалений половых органов и миомы матки.

Эндометриоз преимущественно возникает у женщин детородного возраста от 18 до 45 лет, но может встречаться и у девочек с недавно установившейся менструацией. Выявляется болезнь у 7-10% женщин, при этом у 25-40% пациенток с бесплодием.

По расположению очагов эндометриоз подразделяется на:

• генитальный - поражаются половые органы, при этом болезнь может затрагивать только мышцу матки - тогда говорят о внутреннем эндометриозе (аденомиозе), а также другие половые органы: маточные трубы, яичники, шейку матки, влагалище, наружные половые органы - это наружный эндометриоз.
• экстрагенитальный - очаги эндометриоза находятся в мочевом пузыре, кишечнике, почках, легких, пупке, глазах, послеоперационных рубцах.

В эндометрии различают два слоя: базальный и функциональный. Ежемесячно в течение первой фазы менструального цикла под влиянием эстрогенов - женских половых гормонов, продуцируемых яичниками, функциональный слой разрастается и утолщается в несколько раз. Во второй фазе цикла под действием другого женского полового гормона - прогестерона - эндометрий разрыхляется, и таким образом создаются благоприятные условия для прикрепления и роста оплодотворенной яйцеклетки, т.е. для наступления беременности. В случае отсутствия зачатия функциональный слой эндометрия отторгается и выделяется с менструальной кровью. При эндометриозе в тех местах, где расположена ткань эндометрия, происходят те же циклические изменения, что и в слизистой оболочке матки.
Эндометриоз может быть в виде узлов, инфильтратов без четких контуров или кист, заполненных густой коричневой жидкостью (их еще называют шоколадными кистами).

Причины эндометриоза
Точная причина возникновения эндометриоза до настоящего времени не известна. Есть несколько теорий возникновения данного заболевания.

1. Эмбриональная теория: эндометриоз развивается из смещенных участков ткани зародыша, из которых в процессе эмбрионального развития образуются женские половые органы и в частности эндометрий на необычном месте.
2. Теория эндометриального происхождения: эндометриоз возникает из элементов эндометрия, которые врастают в стенку матки, ткань яичников или маточные трубы. Этому способствуют гормональные нарушения и хирургические операции (аборт, выскабливание полости матки, кесарево сечение и т.д.).
3. Имплантационная теория: обрывки эндометрия, который отторгается во время менструации, забрасываются в маточные трубы, а через них попадают в брюшную полость, где они крепятся к брюшине, яичникам, кишечнику, мочевому пузырю и другим органам.
4. Гормональная теория: эндометриоз возникает за счет нарушения уровня половых гормонов в крови.
5. Метапластическая теория: перерождение одного вида ткани в другой.

Факторы риска эндометриоза
К факторам риска возникновения эндометриоза относятся:

• аборты, выскабливания полости матки и другие внутриматочные операции;
• наследственная предрасположенность;
• гиперплазия эндометрия - разрастание клеток слизистой оболочки матки (эндометрия);
• кисты яичников;
• повышенный уровень женских половых гормонов - эстрогенов;
• нарушение обмена веществ, приводящее к ожирению.

Симптомы эндометриоза
Симптомы при эндометриозе зависят от того органа, который поражен.

При аденомиозе - прорастании эндометрия в стенку матки - женщины предъявляют следующие жалобы:

• перед началом и после окончания менструации в течение 3-5 дней происходят темно-коричневые выделения из половых путей;
• нарушение менструального цикла - менструации длятся 7 дней и более и являются очень обильными;
• боли в нижней части живота перед началом менструации и во время нее.

При эндометриозе промежности или влагалища на слизистой оболочке имеются округлые синюшные очаги, которые перед менструацией увеличиваются, а во время нее из них выделяется темная кровь.

При эндометриозе шейки матки на ее поверхности присутствуют красные очаги до 2-5 мм в диаметре, которые перед менструацией становятся сине-багровыми, увеличиваются в размерах, а в дни менструации кровоточат.

При эндометриозе яичников могут формироваться эндометриоидные кисты или эндометриоидная ткань находится в толще яичника. Возникают постоянные боли внизу живота, которые накануне и во время менструации становятся сильнее и могут отдавать в поясницу, крестец или прямую кишку.

При эндометриозе мочевого пузыря в дни менструации появляется кровь в моче и боли внизу живота.

Если развивается эндометриоз кишечника , то возникают боли в области прямой кишки, внизу живота или пояснице и происходит выделение крови из прямой кишки в дни менструации, может быть понос или запор.

При эндометриозе пупка или послеоперационных рубцов в их области находятся опухолевидные образования, а в дни менструации возникает боль и начинает выделяться темная кровь из очагов эндометриоза.

Если возникает эндометриоз легких , то в дни менструации бывает кровохарканье.

Диагностика эндометриоза
Установить диагноз эндометриоза может врач акушер-гинеколог. Если очаг эндометриоза располагается не в области половых органов, может потребоваться консультация уролога, проктолога, пульмонолога, хирурга и других специалистов.

Для диагностики эндометриоза используют инструментальные методы исследования:

• гистеросальпингография - введение контрастного вещества в полость матки и маточные трубы и выполнение рентгеновских снимков;
• кольпоскопия - осмотр с помощью специального микроскопа шейки матки и стенок влагалища;
• гистероскопия - введение в полость матки специальной камеры и осмотр стенок матки изнутри;
• лапароскопия - введение специальной камеры в брюшную полость через небольшой разрез на животе и осмотр матки, маточных труб, яичников, брюшины, кишечника и мочевого пузыря;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Болезни с похожими симптомами

• миома матки;
• киста яичника;
• опухоль яичника;
• хориокарцинома;
• гиперплазия эндометрия;
• рак кишечник;
• рак мочевого пузыря.

Осложнения эндометриоза
При эндометриозе бывают следующие осложнения:

• анемия - связана с тем, что во время кровотечений женщина теряет много крови, а вместе с ней и железа, которое является основным переносчиком кислорода ко всем органам и тканям. При этом состояние пациентки ухудшается. Она ощущает слабость, вялость, сонливость, головокружение, бывают обмороки и т.д.
• нагноение очагов эндометриоза;
• злокачественное перерождение очагов эндометриоза;
• образование спаек (сращений) в брюшной полости;
• бесплодие.

Лечение эндометриоза
Для лечения эндометриоза используют консервативные методы лечения (назначают лекарственные препараты) или выполняют хирургическую операцию.

Консервативное лечение эндометриоза заключается в назначение женщине гормональных препаратов, которые подавляют разрастание очагов эндометриоза, они подвергаются обратному развитию. Используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), препараты прогестерона, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-релизинг-гормона.

Хирургическое лечение заключается в удалении очага эндометриоза или всего пораженного органа. При аденомиозе - эндометриозе тела матки - проводится удаление тела матки, а шейку матки оставляют (надвлагалищная ампутация матки) или полностью удаляют матку (гистерэктомия). Если возник эндометриоз шейки матки или влагалища, то очаги эндометриоза удаляют с помощью лазера или воздействия низких температур (криодеструкция), а также с помощью радиоволн (радиоволновая хирургия). Если выявлен эндометриоз яичников, то сформировавшиеся кисты удаляют, преимущественно при лапароскопии. В случае эндометриоза брюшины в процессе лапароскопии очаги прижигают электрическим током.

Nota Bene!
Чтобы хирургическое лечение дало эффект, после операции пациентке на 3-6 месяцев назначают гормональные препараты для того, чтобы избежать повторного развития эндометриоза.

Профилактика эндометриоза

• Регулярное посещение врача-гинеколога, не реже одного раза в шесть месяцев.
• Лечение альгоменореи (болезненных менструаций), чтобы предотвратить заброс отделяющегося эндометрия в брюшную полость через маточные трубы.
• Отказ от абортов и использование для предохранения от беременности гормональных контрацептивов.
• Своевременное лечение хронического воспаления половых органов.

Эксперт: Исаева И. А., акушер-гинеколог

Подготовлено по материалам:

1. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Женская консультация. Под ред. В. Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Стрижаков А. Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии //Акушерство и гинекология. 2001. № 4.

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

–endometriosisextragenitalis – нахождение локализаций поражений за пределами области половых органов – в брюшной полости (на кишечнике, мочевом пузыре, диафрагме) и в отдаленных органах (лёгких, головном мозге, щитовидной железе), влапаротомической ране, в области пупка.

Характеристика заболевания

Очаги эндометриоза были описаны практически во всех местах, за исключением селезенки. В 1989 г.экстрагенитальный эндометриоз был разделен на 3 группы:

• I – затрагивающий кишечник;
• U – поражающий мочевыводящие пути;
• L – влияющий на легкие и грудную клетку;
• O – поражающий все другие места, такие, как кожа и нервы.

Болезнь наиболее часто проявляется болезненными менструациями, долгосрочными болями в нижней части живота, болями во время полового акта, а иногда – наличием крови в моче. Другие локализации эндометриоза, например, кишечник, плевра и легкие, проявляются в зависимости от органа, в котором находится внематочный эндометрий.

Наиболее частыми формами заболевания являются следующие:

• – проявления представлены, в основном, примесями крови в кале ;
• эндометриоз мочевого пузыря – типичным признаком является примесь крови в моче в период менструации;
• – для этой формы характерна тазовая боль, которая может усиливаться при половом акте или во время менструации;
• эндометриоз легких – проявляется отеком легочной ткани с последующим нарушением дыхательных функций. Типичным симптомом является примесь крови в откашливаемой мокроте во время менструации.

Часто заболевание становится причиной нарушения фертильности у женщин. Эндометриоз является одной из наиболее частых гинекологических болезней у женщин детородного возраста. Об этом свидетельствует специализированная литература, в которой заболеваемость указывается в рамках 20-50% бесплодных женщин и 50% женщин, которые страдают от тазовой боли.

Объяснением некоторых экстрагенитальных локализаций может быть лимфогенный или гематогенный рассев, метаплазия или прямые повреждения клеток (шрам после эпизиотомии). Клетки эндометриоза с увеличением анатомического расстояния от матки теряют гормональные рецепторы.

В таких случаях, типичной является потеря цикличности проявлений и минимальный ответ на гормональную терапию. Сообщалось даже о случаях заболевания у мужчин, перенесших орхиэктомию из-за рака простаты с последующей эстрогенной терапией.

Как возникает эндометриоз?

С исторической точки зрения,это заболевание не является болезнью цивилизации. Впервые термин «эндометриоз» в 20-х годах прошлого века начал использовать Дж. А. Сэмпсон, который также первым разработал теориюразвития болезни.

Современная медицина до сих пор не имеет точного ответа на вопрос, как на самом деле возникает эндометриоз. Основным условием этого заболевания является наличие менструации. Из этого исходит старейшая теория, т.н. имплантационная. В соответствии с этой теорией ответственность за развитие заболевания несет «обратная менструация». При нормальных условиях, гормонально измененная слизистая оболочка матки (эндометрий) вымывается из маточной полости и происходит менструация.

Частицы эндометрия в это время по фаллопиевым трубам вымываются и в брюшную полость. В соответствии с имплантационной теорией, может произойти вживление (имплантация) этих частиц, и тот же гормональный процесс, который происходит на эндометрии, затем воздействует и на частицы слизистой оболочки, имплантированные в области живота и таза.

Эту теорию подтверждают исследования, в ходе которых было установлено, что эндометриозом страдают, в особенности женщины, у которых менструации происходят через короткие промежутки времени, являются более обильными и продолжаются более 7 дней. Кроме того, высокая заболеваемость наблюдается у девочек с ограничением или отсутствием возможности оттока менструальной крови.

Другим возможным объяснением развития эндометриоза является превращение (метаплазия) некоторых клеток в брюшной полости в клетки, напоминающие эндометрий. Эта теория предполагает, что это преобразование происходит после повторного воспаления в малом тазе или в качестве ответа на более высокие уровни эстрогена (женского полового гормона).

Иммунологическая теория возникновения эндометриоза

Лечение эндометриоза

Эндометриоз представляет собой сложное заболевание, в основном, поражающее молодых женщин детородного возраста, и вызывает боль . Этот факт существенно влияет на качество жизни женщин, и вносит изменения в их психосоциальное здоровье.

Метод лечения всегда следует выбирать индивидуально, как правило, предпочтение отдается сочетанию различных терапевтических подходов.

Терапевтические методы заболевания включают 2 подхода:

• хирургический;
• консервативный.

Хирургическое вмешательство

Целью лечения является хирургическое удаление очагов эндометриоза или, по крайней мере, их максимального количества, а также удаление спаек. Наиболее распространеннымхирургическим методом является упомянутая выше лапароскопия. С помощью лапароскопии можно удалить или термически разрушить очагибрюшинного эндометриоза или эндометриоидные кисты яичников.

В случае когда в брюшной полости в результате эндометриоза возникают спайки, их лечение также является лапароскопическим. В некоторых случаях, особенно, при глубоком эндометриозе, еголокализации и спайки могут быть плохо доступны для хирургического решения, котороепотребует междисциплинарного сотрудничества гинеколога, хирурга и уролога.

Консервативное (гормональное) лечение

Успех этого лечения является высоким (75–95%). Однако, у 25–50% пациенток в течение 1 года после прекращения лечения может произойти рецидив. Восприимчивость к лечению индивидуальна, и во многом зависит от лапароскопических и гистологических исследований.

Наибольший успех может быть достигнут с перитонеальными отложениями (на брюшине), меньшую эффективность гормональное лечение показывает при эндометриозе яичников, и почти никакого эффекта консервативной терапии не наблюдается при поражении барьера между влагалищем и анальным отверстием (глубокий эндометриоз).

Важным аспектом являются субъективные жалобы пациентки. При боли, связанной с менструальным циклом,лечебный подход отличается от случаев, когда боль возникает во время полового акта или присутствует в долгосрочной перспективе в области таза.

Гормональная терапия предназначена для воздействия на естественную гормональную осьпациентки. , которые используются в лечении, блокируют гормоны гипофиза, который является гормональным центром управления (агонисты гонадотропина). Если гипофиз заблокирован, не производятся овариальные гормоны, что предотвращает регулярное преобразование эндометрия. Уровень женских гормонов (эстрогенов) находится на границе уровней климактерического периода.

Другой тип гормональной терапии основан на применениигормональных контрацептивов. Это приводит к снижению гормональной стимуляции очагов эндометриоза. Кроме того, также уменьшается выработка в организме медиаторов, которые отвечают за восприятие боли.

В попытке повлиять на тазовую боль часто используются также антидепрессанты. Депрессия сопровождает женщин с тазовой болью примерно в 50% случаев. Депрессивные пациентки сообщают о более высокой интенсивности боли в области таза. Вместе с тем антидепрессанты могут оказать положительное влияние на лечение расстройств сна.

При лечении бесплодия, вызванного эндометриозом, иногда необходимо сочетание операционного и консервативного лечения.