Аллерген-специфическая иммунотерапия (асит): что это такое? Специфическая (антидотная) терапия Какие курсы могут проводиться

Специфическую (этиотропную) терапию применяют в том случае, когда подозревают наличие живого возбудителя болезни в организме, или если он найден с помощью прямых и косвенных методов лабораторной диагностики.

Задачей специфической (этиотропной) терапии является уничтожение или ограничение размножения живых возбудителей (преоны, вирусы, риккетсии, бактерии, хламидии, микоплазмы, грибы, протозои, гельминты и т.д.)

При назначении специфической терапии необходимо соблюдать ряд правил:

1. Препараты должны действовать только на возбудителя болезни.

2. Препараты назначают в оптимальных дозах.

3. Препараты не должны оказывать на организм вредного воздействия.

4. Препараты назначают с учётом скорости их всасывания и распада, для создания постоянной максимальной концентрации в организме.

5. Препараты назначают с учетом избирательности воздействия и максимальной концентрации в отдельных органах.

6. При комбинированном приеме нескольких препаратов учитывается их синергизм действия и совместимость по химическим и физическим свойствам.

Специфическая (этиотропная) противобактериальная терапия

Арсенал препаратов этого ряда, применяемых для лечения инфекционных заболеваний очень велик и разнообразен. Выбор определяется видом возбудителя, а для этого нужно поставить клинический или нозологический диагноз болезни.

Наиболее часто применяют следующие группы препаратов:

1. Антибиотики.

2. Сульфаниламиды.

3. Хинолоны

4. Нитрофураны.

5. Нитроимидозолы

Антибиотики

(Название препаратов будет дано в международной номенклатуре).

Антибиотики - (анти-против, биоз-жизнь) – вещества биологического происхождения, синтезируемые микроорганизмами, извлекаемые из растительных и животных тканей и обладающих бактериостатическими или бактерицидными свойствами. В качестве лекарственных препаратов используются так же полусинтетические производные антибиотиков и их синтетические аналоги.

Все антибиотики по механизму действия на возбудителей подразделяют на три группы.

III. Препараты нарушающие синтез белка или нуклеиновых кислот бактерией и обладающие бактериостатическим эффектом.

I. Препараты нарушающие синтез микробной стенки во время её деления (митоза) и дающие бактерицидный эффект

1. Пенициллины

Известно 6 групп пенициллинов:

1. Естественные пенициллины (Бензилпенициллин; Феноксиметилпенициллин; Бициллин – 1; Бициллин – 3; Бициллин – 5)

2. Изоксазолпенициллины (Оксациллин; Клоксациллин; Флуклоксациллин)

3. Амидинопенициллины (Амдоноциллин; Пивамдиноциллин; Бакамдиноциллин; Ацидоциллин).

4. Аминопенициллины (Ампициллин; Амоксициллин; Бакампициллин; Пивампициллин, Талампициллин).

5. Карбоксипенициллины (Карбенициллин; Карфециллин; Кариндациллин; Тикарциллин).

6. Уроидопенициллины (Азлоциллин; Мезлоциллин; Пиперациллин).

Препараты широкого спектра действия и применяются при многих инфекционных заболеваниях.

2 . Цефалоспорины

Выделяют 4 поколения цефалоспоринов.

1 поколение (Цепорин; Кефлин; Кефзол; Цефапирин; Цефацитрил).

2 поколение (Цефуроксим; Цефомандол; Цефокситин; Цефотетан; Цефотиам; Цефоницид; Цефоранид; Цефметазол; Цефатидин; Ценфалоглицин; Цефатризин; Цефаклор).

3 поколение (Цефотаксим; Цефтазидим; Цефтриаксон; Цефоперазон; Цефтизоксим; Цефсулодин; Цефодизим; Латамоксев; Цефиксим; Цефетамет; Цефподоксим; Цефтибутен).

4 поколение (Цефпиром; Цефепим; Цефклидин; Цефквином; Цефозелиз).

Препараты широкого спектра действия и широко применяются при

различных формах течения инфекционного процесса.

3. Карбапенемы

Выделяют два поколения карбапенемов.

1 поколение (Имипенем; Тиенам; Примаксин).

2 поколение (Меропенем).

Имеют самый широкий спектр действия и низкую токсичность.

Относятся к группе резервных антибиотиков.

Монобактамы

Астреонам. Обладает узким спектром действия.

5. Ристомицины

Ристомицин. Имея широкий спектр действия, но к нему очень быстро развивается резистентность микроорганизмов.

6 . Фосмомицин. Обладает широким спектром действия.

7 . Гликопептидные антибиотики

Винкомицин; Тейкопланин.

Являются противококковыми антибиотиками, но, в связи с выраженной токсичностью спектр действия их узок.

II. Препараты нарушающие цитоплазматическую мембрану бактерий (лизис) и дающие бактерицидный эффект

1. Полимиксины

Полимиксин М; Полимиксин В; Полимиксин Е:

Препараты эффективны при острых кишечных инфекциях, остеомиелите, сепсисе, кокковых инфекциях, туберкулезе и бруцеллезе.

Полиеновые антибиотики

Нистатин; Леворин; Амфотерицин В; Микогептин:

Аминогликозиды

Существует 4 поколения аминогликозидов.

1 поколение аминогликозидов (Стрептомицин; Неомицин; Канамицин; Мономицин).

2 поколение аминогликозидов (Гентамицин)

3 поколение аминогликозидов (Тебрамицин; Сизомицин; Амикацин; Нетилмицин).

4 поколение аминогликозидов (Изепамицин).

Обладают широким спектром антимикробного действия, но при их приеме могут возникнуть побочные эффекты в виде тошноты, рвоты и аллергические реакции вплоть до шока.

Специфическая терапия — это применение препаратов, которые воздействуют непосредственно на вирус гриппа. К лекарственным средствам с прямым антивирусным действием относятся ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир, а также препараты группы адамантанов, которые действуют на ранней стадии специфической репродукции после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК. Фармакологическая эффективность этих препаратов обеспечивается ингибированием репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса. Вот почему так важно как можно скорее поставить правильный диагноз «грипп» и начать грамотное специфическое лечение. В случае раннего начала терапии данные препараты позволяют сократить продолжительность заболевания, выраженность и длительность отдельных симптомов. Также в значительной степени они снижают риск возникновения осложнений.

Наиболее эффективно назначение специфических противовирусных средств в первые два дня от начала болезни!

Ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир

Одним из самых перспективных направлений лечения самого распространенного на Земле инфекционного заболевания - гриппа (напомним, что на него приходится почти 95% всех инфекций на планете) сегодня считается применение ингибиторов нейраминидазы: осельтамивира и занамивира.

Адамантаны (ингибиторы М2-каналов): амантадин и римантадин

Ингибиторы М2-каналов - амантадин и римантадин - были открыты в 60-х годах ХХ века. Оба препарата активны в отношении вирусов гриппа типа А и не активны в отношении вирусов типа В.

Арбидол

В России получил широкое распространение оригинальный отечественный препарат арбидол, демонстрирующий противовирусную активность в многочисленных доклинических исследованиях, выполненных в ведущих научных центрах России, США, Великобритании, Австралии, Франции, Китая.

Препараты интерферона

Интерфероны применяют для лечения и профилактики различных вирусных инфекций, включая грипп и другие ОРВИ.

Как лечить вирусную инфекцию: что выбрать для терапии гриппа?

Респираторные вирусные инфекции (в том числе, грипп) зачастую цепляются к нам весной (особенно ранней), и, конечно, в этом случае возникает вопрос, как лечить вирусную инфекцию?

Вирус гриппа: изменчивый и коварный

С таким понятиями, как ОРВИ и грипп, не понаслышке знаком, наверное, каждый школьник, не говоря уже о взрослых. Практически каждый год в нашем окружении кто-то болеет гриппом. Если, конечно, нет эпидемии. Во время эпидемий болеют практически все. Что прогнозируют специалисты-эпидемиологи на ближайшее время?

Поставьте оценку

Специфическое лечение инфекционных заболеваний направлено непосредственно на устранение возбудителя и носит название этиотропного, а также на обезвреживание продуктов жизнедеятельности возбудителя и на повышение специфического иммунитета.

Специфическое лечение выполняет две задачи:

Этиотропная терапия в настоящее время располагает блестящими возможностями в виде химиотерапии.

Специфическое лечение инфекционных заболеваний — химиотерапия.

Сульфаниламиды.

Первым сульфаниламидным препаратом был красный стрептоцид, синтезированный в 1935 г. С тех пор получены тысячи соединений, но в практику вошли немногие (в последние годы выпускаются препараты пролонгированного действия). Их действие основано на «обмане» микробов.В своем строении сульфаниламиды имеют сходство с парааминобензойной кислотой, которая необходима для роста и размножения ряда микробов. Как физиологические имитаторы они захватываются энзимной системой микробов, блокируют ее, микробы теряют способность нормального обмена и размножения, получают «камень вместо хлеба».
Было выявлено бактериостатическое действие сульфаниламидов на пневмококка, менингококка, гонококка дизентерийную палочку, в ряде случаев на стрептококка, стафилококка. В 30-40-е годы сульфаниламиды получили широкое распространение, были достигнуты блестящие результаты в лечении пневмоний, менингита (менингококкового, пневмококкового), рожи, дизентерии. В дальнейшем стало выявляться снижение их терапевтической эффективности вследствие развития резистентности к ним у ряда микробов. Обнаружились и побочные действия сульфаниламидов: аллергические явления в виде сыпей разного характера (преимущественно типа крапивницы), иногда с температурной реакцией, прямое токсическое действие в виде тошноты, рвоты и др. Кроме того, могут быть более глубокие изменения в виде метгемоглобинемии, подавления гемопоэза, механическое действие в результате выпадения кристаллов в мочевых путях, что сопровождается синдромом мочекаменной болезни (выпадение кристаллов описано также в селезенке и других органах).Побочные явления могут быть обусловлены и гиповитаминозом в результате подавления жизнедеятельности кишечных бактерий, обеспечивающих организм витаминами.

Несмотря на ряд отрицательных свойств, сульфаниламиды в лечении больных полностью не утратили значения и до настоящего времени; их нередко используют в сочетании с антибиотиками.

Антибиотики относят к химиопрепаратам на том же основании, что и сульфаниламиды - они действуют на микроорганизмы выделяемыми химическими продуктами. От чистой химиотерапии антибиотики отличаются тем, что это вещества микробного, животного или растительного происхождения (антибиоз - «жизнь против жизни»).

Идея использования для лечения инфекционных больных антибиотиками связывается с именем Пастера (1877), однако русские клиницисты В. А. Манасеин и А. Г. Полотебнов еще до Пастера (1868-1876) установили угнетающее действие плесени на рост бактерий. На вполне научную почву она встала после открытия А. Флеминга (в 1928 г.), обнаружившего, что плесень Penicillium notatum подавляет рост стафилококка; в практику пенициллин вошел в 1943-1944 гг. В Советском Союзе пенициллин впервые был получен 3. В. Ермольевой, Т. И. Балезиной.Он оказался действенным в отношении почти всей кокковой флоры (стафилококк, стрептококк, менингококк, пневмококк), спирохет, но малоактивен в отношении грамотрицательных бактерий. В 1944 г. был отрыт новый антибиотик - стрептомицин, выделенный из гриба Actinomyces griseus со сферой действия, охватывающей бацилл и
бактерий (В. coli, дизентерийная палочка, палочка Пфейффера, туберкулезная, коклюшная палочка, Фридлендера, чумы, бруцеллеза, туляремии).

Открытие антибиотиков совершило переворот в химиотерапии. Их огромный спектр, мощное действие при многих инфекциях, наконец, в общем минимальная токсичность снискали им заслуженное признание. Пенициллину и стрептомицину теоретически оказался подвластен почти весь микробный спектр; вне влияния остались лишь некоторые представители сальмонеллезной группы, риккетсии. В последующие годы арсенал лечебных средств пополнился новыми эффективными антибиотиками, вариантами старых антибиотиков. С 1948 г. появилась обширная ценная группа тетрациклинов, широкое распространение получил синтомицин, а затем левомицетин. В 1952 г. был приготовлен эритромицин, в 1954 г.- олеандомицин со спектром действия, приближающимся к эритромицину, вскоре комбинация тетрациклина и олеандомицина (тетраолеан, олететрин, сигмамицин). Практическое применение получила группа неомицина - колимицин, мицерин, затем неомицин, мономицин и др.К удачным вариантам пенициллина относится ряд полусинтетических препаратов - метициллин, ампициллин, оксациллин и др., обладающих способностью подавлять резистентные в отношении пенициллина штаммы микробов, в том числе и стафилококков. Изыскание новых антибиотиков активно продолжается.

И. А. Кассирский указывает, что о медицине нашего времени можно с гордостью сказать, что многие ее достижения не уступают великим техническим победам атомного, космического века,- и к таким достижениям относится открытие антибиотиков. Благодаря антибиотикам потерял грознейшую опасность гнойный менингит, резко снижена или ликвидирована опасность многих детских инфекций.

С помощью антибиотиков удается воздействовать и на большинство вирусных инфекций, несмотря на то что антибиотиков, воздействующих на вирусы, практически не выявлено. Суть состоит в том, что и при вирусных инфекциях в патологический процесс очень часто вовлекается микробная флора, усиливает их тяжесть, нередко приобретает главенствующую роль, имеет ведущее значение в летальности. В связи с этим воздействие антибиотиками на микробные процессы сказалось на течении и исходах вирусных инфекций.При лечении антибиотиками необходимо учитывать закон специфичности: определенные препараты действуют на определенных возбудителей. Исходя из этого, особенно важны правильная диагностика, раннее уточнение этиологического начала, умение оценить клиническое разнообразие инфекции. Далее, при лечении, направленном на определенного возбудителя, должен быть выполнен закон достаточной дозы. При низкой концентрации рост культуры замедляется, при более высокой приостанавливается, при высокой происходит его гибель. Разные задачи требуют выбора разных антибиотиков, разных доз; имеет значение и способ их введения.

Антибиотикам свойствен быстрый терапевтический эффект, он обычно сказывается уже в ближайшие 1-2 дня, самое позднее в 3 дня от начала лечения. При отсутствии улучшения в состоянии больного препарат должен быть заменен другим или комбинацией препаратов.

При тяжелых формах инфекций к комбинации антибиотиков следует прибегать с начала лечения (использование двух, иногда даже трех и более антибиотиков, обладающих разным спектром действия). Комбинирование антибиотиков показано потому, что тяжелые формы особенно часто возникают как смешанные инфекции, поэтому необходимо воздействие на разных возбудителей.Комбинация одних препаратов приводит к синергизму (взаимоусилению), к суммации эффекта, к более полному бактерицидному действию. Эффективность их повышается еще и потому, что в разных популяциях возбудителей могут быть микробы разной чувствительности к различным антибиотикам. Указывается и на-антагонизм разных препаратов, хотя по И. А. Кассирскому, он наблюдается только in vitro.

Специфическое лечение инфекционных заболеваний — отрицательные эффекты

Отрицательные стороны антибиотикотерапии.

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам.
Токсичность для макроорганизма.
Аллергия.
Дисбактериоз.
Нарушение иммуногенеза.
Интоксикация при назначении массивных доз.

1. Резистентность (устойчивость) микробной флоры к тому или иному антибиотику может быть естественной, связанной со спектром действия, свойственным разным препаратам в отношении отдельных видов микробов, а также приобретенной вследствие приспособления микробов, выработки ими защитных свойств, перестройки ферментной системы. Она может вырабатываться очень быстро в течение суток и даже часов. Имеются даже «зависимые) штаммы микробов, когда их рост с добавлением соответствующего антибиотика улучшается.Резистентность может возникать от бессистемного лечения (наиболее вредны в этом отношении малые дозы); резистентность особенно быстро возникает к эритромицину. Резистентность к антибиотикам прежде всего определяется в клинике; лабораторные данные, характеризующие ее, лишь дополняют клиническое суждение и могут с ними не совпадать. В связи с этим лечебная тактика должна исходить прежде всего из клиники, а не только из показаний лаборатории. И. А. Кассирский указывает, что рождение легенды о тотальной химию резистентности, в частности в отношении стафилококков, в стратегическом плане исходит из лабораторий, а не из клиники, и она весьма относительна. Так, например, указывается, что резистентными к пенициллину оказываются до 60-70% штаммов стафилококка, в то же время в Клинической практике его использование в достаточной дозе часто бывает эффективным.

Способы воздействия на резистентность:

увеличение дозы,
смена препарата,
комбинирование препаратов.

2. Токсическое действие антибиотиков (например, действие стрептомицина на VIII пару черепно-мозговых нервов, на слуховой нерв, вплоть до необратимой глухоты, на вестибулярный аппарат). Близким к этому свойствами обладает группа неомицина. Однако эти токсические свойства, как правило, сказываются лишь после длительного применения повышенных доз.При кратковременном применении они не оказывают отрицательного действия даже при повышенных дозах (Б. Е. Вотчал). Некоторыми токсическими свойствами обладает левомицетин (влияние на костный мозг).

Совершенно лишен токсичности для организма больного пенициллин. Так, при колоссальных дозировках не удалось получить токсического действия, в лечении же больных описываются случаи использования пенициллина до 100 000 000 ЕД/сут (у взрослых) без токсического влияния.

3. Аллергические реакции относятся к наиболее частым осложнениям антибиотикотерапии. Они возникают при наличии повышенной индивидуальной чувствительности преимущественно после многократного использования препарата, но могут возникать и при первом его применении. Большие дозы, использующиеся кратковременно, менее опасны, чем малые дозы, применяемые длительно. Аллергические реакции очень разнообразны, наиболее часто они проявляются в виде крапивницы. Самым тяжелым выражением аллергии является шоковая реакция, которая может привести даже к смерти. По данным ВОЗ, частота шоковых реакций 1: 70 000, по данным Дании - 1: 10 000 000; они наиболее часты после бициллина.Аллергические реакции, помимо бициллина, наиболее часто связывают с пенициллином, затем со стрептомицином.

Во избежание тяжелых аллергических реакций введены предварительные внутрикожные пробы на чувствительность к препарату, особенно при использовании препаратов пенициллина продленного действия (бициллин). Однако ценность внутрикожных проб относительна, так как и при отрицательных результатах может быть получена аллергическая реакция. В противоположность этому введение препарата при наличии положительной кожной пробы может не сопровождаться аллергической реакцией.

4. Дисбактериоз - нарушение нормального соотношения микрофлоры в кишечнике вследствие угнетения некоторых ее видов антибиотиком. В результате дисбактериоза может происходить активация антибиотикоустойчивых форм; имеются описания развития отдельных случаев тяжелейших поражений кишечника. Далее в результате подавления нормальной кишечной микрофлоры нарушается соотношение бродильных и гнилостных процессов, биосинтез витаминов, особенно витаминов группы В. Наконец, могут создаваться хорошие условия для роста грибковой флоры с соответствующим поражением слизистых оболочек полости рта, половых органов, вплоть до генерализованного микоза.Для предотвращения грибковой болезни при длительном использовании антибиотиков, а также для лечения микоза используется нистатин, леворин и др.

Нормализация микробной флоры в организме после лечения антибиотиками широкого спектра действия происходит медленно, в течение 2-3 нед. Для ее ускорения используют препараты засева в виде ацидофилина, колибактерина.

5. Нарушение иммуногенеза в виде снижения выработки антител. Оно происходит не вследствие прямого угнетения иммунных процессов, а вследствие быстрого устранения из организма или угнетения жизнедеятельности возбудителей, т. е. антигенных раздражителей. Оно четко показано при скарлатине и является одной из причин более частого возникновения повторных случаев болезни.

6. Интоксикация при ударных дозах в начале лечения может возникать в результате усиленного распада микробов и освобождения при этом эндотоксина. Подобная интоксикация с ухудшением состояния описана при менингококковой инфекции.

Число детей с перечисленными отрицательными сторонами применения антибиотиков настолько ничтожно по сравнению с миллионами детей, которым, применяя антибиотики, сохраняют жизнь и возвращают здоровье, что это никак не может служить поводом для отказа от их назначения при показаниях.Важно помнить о побочном действии антибиотиков, знать, что оно часто связано с неправильным использованием препарата и принимать меры к его предупреждению.

К химиопрепаратам относятся и производные нитрофуранов - фуразолидон, фуранидин, фурагин, фурадонин и др. Их положительное свойство заключается в медленном развитии у микроорганизмов устойчивых форм, в активности по отношению к микробам, устойчивым к другим химиопрепаратам, однако в эффективности они значительно уступают антибиотикам. Наилучший метод использования нитрофуранов - их комбинация с антибиотиками.

Помимо химиотерапии, для воздействия на возбудителя в прошлом использовались антибактериальные сыворотки. Антибактериальные сыворотки готовили путем иммунизации животных бактериальнцми вакцинами, в результате чего в крови у животных повышалось содержание соответствующих антибактериальных иммунных тел. Эффективность антибактериальных сывороток была очень низкой и в настоящее время вопрос об их использовании при основных детских инфекциях имеет почти только исторический интерес.

Открытие фагов связано с именем Н. Ф. Гамалеи, который в конце XIX века описал «произвольный лизис» бактерий.Фактор, обусловливающий лизис, д’Эррель назвал бактериофагом. Как оказалось впоследствии, он является вирусом, поражающим бактерий, строго специфичным к виду микробов. В 30-е годы лечение фагом получило всеобщее распространение при дизентерии в значительной мере потому, что других возможностей воздействия на дизентерийную палочку не было; в последующем сульфаниламиды и антибиотики полностью вытеснили бактериофаг. В самые последние годы в связи с увеличивающимся процентом дизентерийных палочек, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам, вновь заинтересовались фагом, усилилась работа по изготовлению более действенных препаратов. Изготавливается стафилококковый фаг и др.

Специфическое лечение, помимо воздействия на возбудителя, ставит своей задачей и обезвреживание токсинов путем использования антитоксических сывороток (серотерапия). До введения в практику химиотерапии серотерапия занимала большое место в лечении больных токсическими формами дизентерии, скарлатины. В настоящее время правильное своевременное использование химиотерапии при дизентерии и скарлатине, как правило, быстро подавляет токсинообразование микробов; токсины, уже имеющиеся в организме, быстро выводятся и к серотерапии почти не прибегают; она сохранила свое значение при дифтерии, столбняке, ботулизме.Антитоксические сыворотки готовят путем иммунизации лошадей соответствующими токсинами (анатоксинами). Действующим началом сывороток является антитоксин: концентрация определяется в антитоксических единицах. Вводят их внутримышечно. Отрицательной стороной лечения гетерогенными (чужеродными) сыворотками является
сенсибилизация организма, возможность возникновения сывороточной болезни, а также анафилактического шока.

Сывороточная болезнь является анафилактической реакцией организма на чужеродный белок. При первоначальном введении гетерогенной сыворотки сывороточная болезнь возникает после инкубационного периода длительностью в 7-12 дней.

Под первоначальным введением понимается введение сыворотки впервые в жизни, причем сюда входит и целый курс лечения с дополнительным введением сыворотки в ближайшие дни при условии, что интервал между введениями не более 6 дней. Повышенная чувствительность после этого сохраняется до 6-7 лет. В последующем при повторном введении сыворотки, начиная с 6-дневного интервала от последней инъекции, инкубационный период сокращается.Сывороточная болезнь может возникнуть сразу - немедленная реакция в первые полгода; через укороченный инкубационный период - ускоренная реакция в последующие сроки.

Симптомами сывороточной болезни являются повышение температуры, нарушение самочувствия, могут быть аденопатия, припухание суставов и, как правило, сыпь. Сыпь отличается полиморфизмом; уртикарная, пятнисто-папулезная, иногда скарлатиноподобная; часто она кольцевидной формы, иногда с геморрагиями. Сыпь может быть очень обильной или в виде единичных высыпаний. Ее особенностью является большая динамичность, вследствие чего «на глазах» может меняться ее форма и локализация.

Сывороточная болезнь неблагоприятна потому, что при ней развивается анергия, способствующая ухудшению течения основного заболевания и возникновению осложнений воспалительного и аллергического характера.

Немедленная анафилактическая реакция проявляется более быстрым и более бурным развитием сывороточной болезни. Иногда возникает даже анафилактический шок, который может привести к смерти. Анафилактический шок характеризуется остро возникающей сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением артериального давления.В современных условиях сывороточная болезнь возникает реже в связи с улучшением качества сывороток. Их очищают от балластных белков путем диализа и ферментативной обработки (сыворотки «Диаферм»), и они характеризуются высокой концентрацией антитоксических единиц в 1 мл. Однако возможность возникновения анафилактического шока сохраняет свое значение и при использовании сывороток «Диаферм».

Лечение и профилактика при сывороточной болезни. Больным внутрь назначают раствор хлорида кальция, димедрол, при более выраженных изменениях пипольфен, супрастин. При развитии анафилактического шока вводят адреналин, норадреналин, пипольфен, супрастин, кортикостероиды, кордиамин, коргликон, строфантин, дают кислород.

Профилактика сывороточной болезни осуществляется по методу Безредки. Для десенсибилизации Безрелка предложил предварительно вводить 0,5-1 мл сыворотки подкожно, а через 4 ч все остальное ее количество. В настоящее время используется модификация этого классического метода: вначале вводят подкожно 0.1 млг через 30 мин 0,2 мл и через 1-172 ч остальную дозу. Для выявления повышенной чувствительности рекомендуется и предварительная кожная проба с сывороткой, разведенной в 100
раз; ее проверяют через 20-40 мин.С давних пор, кроме сывороток животных, при лечении применяли человеческие сыворотки. Их использовали с целью дезинтоксикации. Однако это свойство было выражено слабо, но одновременно отмечалось положительное влияние на септические воспалитльные процессы. Кроме того, применялись и сыворотки реконвалесцентов. В 30-40-х годах XX века стал разрабатываться вопрос о возможности иммунизации людей для того, чтобы повысить У них содержание антител в крови и получить гипериммунные сыворотки (для лечения больных скарлатиной, коклюшем). В дальнейшем, после введения в практику химиопрепаратов, разработка вопроса об иммунных человеческих сыворотках при инфекциях постепенно перестала представлять интерес. В настоящее время готовятся противостафилококковые, противогриппозные и другие иммунные у-глобулины, но в ограниченных количествах; вопрос этот разрабатывается.Вакцинотерапия - использование при лечении больных вакцин, содержащих убитые или живые ослабленные культуры соответствующего возбудителя с целью повышения специфических защитных реакций (активация иммунного процесса). Этот метод использовался при бруцеллезе, хронической дизентерии. У детей метод вакцинотерапии всегда имел весьма ограниченное применение. В настоящее время он разрабатывается по отношению к стафилококковой инфекции.

: Специфических методов лечения, включая и этиотропную терапию, почти нет при вирусных инфекциях. Это приводит к тому, что в последние годы вирусные инфекции у детей постепенно заняли первое место среди причин летальности. Об использовании при вирусных инфекциях химиотерапии говорилось выше.

Избавиться от аллергии непросто, но современные методы диагностики и лечения позволяют это сделать. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения аллергии. Однако для достижения успеха пациенту следует проявить выдержку и терпение, поскольку такое лечение длится несколько лет.

Что такое аллерген-специфическая иммунотерапия

Метод аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) представляет собой разновидность лечения аллергии, при котором пациенту в возрастающих дозах вводится солевой экстракт аллергенов, которые вызывают неблагоприятную аллергическую симптоматику. Впервые такое лечение использовалось в 1911 году в отношении поллиноза. На одном из этапов исследований ученые и медики поняли, что такая терапия снизить чувствительность пациента к естественной экспозиции аллергена. Долгое время такое лечение называлось специфической гипосенсибилизацией, однако с накоплением данных об иммунологическом характере такого лечения, то метод стали называть аллерген-специфической иммунотерапией.

Введение аллергена (вызывающего аллергическую реакцию) приводит к иммунологической устойчивости организма к действию аллергена. Такой механизм имеет определенное сходство с вакцинацией, при которой в организм вводятся компоненты вирусы, к которым вырабатываются антитела. В этой связи сам раствор аллергенов, который используется для данной терапии, еще называют аллергенной вакциной.

Который вводится пациенту при аллерген-специфической иммунотерапии, называют причиннозначимым. Однако, если в обычных условиях больной контактирует с таким аллергеном бесконтрольно (что вызывает болезнь), то при АСИТ это происходит по четкому расписанию лечащего врача и в терапевтических дозах, что позволяет добиться положительной динамики в лечении.

Если аллерген-специфическая терапия прошла успешно, то развивается гипосенсибилизация (толерантность). Другими словами, организм попросту привыкает к данному аллергену и перестает на него реагировать. Так повышается адаптационный потенциал организма. Это сродни закалке, когда человек регулярно обливается холодной водой, то расширяется комфортный температурный диапазон.

При проведении курса аллерген-специфической терапии организм реагирует на привычные дозы аллергена все меньше и меньше, а уже при окончании курса - вовсе перестает на него реагировать. Период, на который организм полностью избавляется от аллергии, называют ремиссией. Согласно медицинским данным, у 5% людей после АСИТ аллергия исчезает навсегда, а в среднем ремиссия после аллерген-специфического лечения длится до 20 лет.

В настоящее время АСИТ используется в лечении аллергии для трех групп пациентов:

Пациенты с аллергией на пыльцу (поллиноз).
Пациенты с аллергией на домашнюю пыль, шерсть животных и другие бытовые аллергены.
Люди с тяжелой реакцией на укусы насекомых.

Как работает аллерген-специфическая терапия

Впервые АСИТ применили еще в 1911 году. Однако в те времени медицина еще не располагала данными о клеточных и молекулярных реакциях, и поэтому методика применялась интуитивно, поскольку она давала желаемый эффект. Первый серьезный прорыв в понимании молекулярно-клеточных механизмов аллерген-специфической терапии произошел в 60-е годы, когда японские ученые-биологи, супруги Терука и Кимишеги Ишизака открыли антитела IgE.

Класса Е (IgE) являются ключевыми «участниками» аллергического ответа. Именно они запускают гиперчувствительную реакцию на аллерген. Позже ученые выяснили, что при аллерген-специфической иммунотерапии рост уровня IgE в крови замедляется. А после повторных курсов аллерген-специфической терапии концентрация IgE-антител даже уменьшается, по сравнению с исходным. По мере развития науки и медицины стало ясно, что АСИТ влияет не только на IgE, но и на другие звенья аллергической реакции. Так, основными эффектами аллерген-специфической иммунотерапии являются следующие:

АСИТ уменьшает уровень иммуноглобулинов класса Е .
При проведении аллерген-специфической иммунотерапии вырабатываются антитела, которые блокируют иммуноглобулины класса G. Эти иммуноглобулины связывают аллерген, однако не запускают аллергического ответа. Таким образом, чем больше молекул аллергена свяжется с иммуноглобулинами класса G, тем меньше их свяжется с иммуноглобулинами класса Е, и вероятность развития аллергической реакции снижается.
При АСИТ в тканях уменьшается количество тучных клеток, которые выделяют хемокины - вещества, вызывающие симптомы аллергии. Чем меньше тучных клеток будет циркулировать в крови, тем меньше вырабатывается хемокинов, а значит и аллергических симптомов будет меньше. Кроме того, сами тучные клетки при аллерген-специфической иммунотерапии выделяют значительно меньше хемокинов, что существенно облегчает аллергическую реакцию.
Аллерген-специфическая иммунотерапия затрагивает и другие иммунные клетки и молекулярные комплексы. В частности, речь идет об иммунных клетках Th1 и Th2. Первая разновидность этих клеток подавляет аллергический ответ, а вторые клетки - способствуют его развитию. Как правило, эти клетки находятся в динамическом равновесии. Однако при проведении аллерген-специфической иммунотерапии первых клеток становится значительно больше вторых. Это позволяет добиться более слабого аллергического ответа.

Лечебные аллергены, применяемые при АСИТ

На протяжении всего периода существования аллерген-специфической терапии в качестве лечебных аллергенов использовались водно-солевые экстракты активных действующих веществ из различного сырья, при контакте с которыми возникают те или иные аллергические реакции. Однако, стоит иметь в виду, что аллергенные препараты, помимо самих аллергенов, содержат еще и другие компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому полученные водно-солевые экстракты в дальнейшем подвергаются специальной очистке, методы которой постоянно совершенствуются.

Одна из проблем современной аллергологии - качество и стандартизация препаратов для аллерген-специфической иммунотерапии. В разных странах действуют собственные стандарты качества, и это создает определенные проблемы. В этой связи сегодня происходит формирование общей всемирной стратегии стандартизации аллергенных препаратов, которая предусматривает обязательную стандартизацию аллергена по следующим критериям:

аллергенная активность;
биологическая активность;
содержание в препарате основных аллергенов в единицах массы.

В настоящее время стало принципиально возможным для разных производителей определять содержание в препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в распоряжение разных стран передают международные стандарты (ВОЗ), содержащие известные количества соответствующих аллергенов.

Современные технологии клонирования белковых молекул позволяют получить множество важных аллергенных молекул. Данная технология существенно облегчает стандартизацию аллергенных препаратов, позволяя строго количественно определить основные аллергены в сериях лекарственных форм.

Аллерген-специфическая иммунотерапия: как проходит лечение

Аллерген-специфическая иммунотерапия состоит из трех основных этапов:

Подготовительный этап: .
Инициирующая фаза - стимуляция аллерген-специфической толерантности.
Поддерживающая фаза - закрепление достигнутого эффекта.

Первый этап: подготовка

В первую очередь врач-аллерголог внимательно изучает историю болезни конкретного пациента, проводит осмотр и делает предварительное заключение. Без этого никакого лечения начинать нельзя. После этого проводится диагностика - определяется причиннозависимый аллерген, а также определяется чувствительность организма к нему. Эту процедуру проводят с помощью кожных аллергопроб. Это когда на кожу или небольшие разрезы на коже (ее слегка царапают, так что пациенту это не доставляет дискомфорта) капают разные аллергены (до 20). На участке, где появилась видимая аллергическая реакция в виде отека, покраснения, шелушения и т. д. и находится искомый аллерген.

Бывают случаи, когда у пациента развивается реакция сразу на несколько аллергенов. В таком случае для аллерген-специфической иммунотерапии используют смеси различных аллергенов. Исключением в данном случае являются взаимоподавляющие аллергены. К примеру, это может быть пыльца и аллергены домашних пылевых клещей, тараканов и плесневых грибов. При такой терапии аллергены деградируют и не участвуют в лечении.

Кожные пробы считаются одними из самых доступных методов диагностики аллергии, однако у них имеется и ряд ограничений, например:

Пациенту должно быть больше 5 лет. Связано это с тем, что у детей организм может естественным путем менять реакции на многие аллергены. Поэтому в таком случае очень высок риск ложноотрицательной реакции на пробу.
С момента последнего аллергического обострения должно пройти минимум 30 дней.
С момента последнего приема должно пройти 1-2 недели (в данном случае сроки зависят от конкретного препарата). Все дело в том, что если антигистаминный препарат будет циркулировать в крови, то также возможно появление ложноотрицательной реакции.

Более современным (но в то же время дорогим) методом диагностики является аллергопроба, сделанная по анализу крови. В этом случае врачи определяет уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови, и исходя из этого показателя - определяется степень опасности и характер развития аллергической реакции. Примечательно, что всего по одной пробе можно определить, как пациент будет реагировать на 40 различных аллергенов. Для этого пользуются специально составленной шкалой с распространенными аллергенами.

Второй этап: инициирующая фаза

Непосредственно после диагностики начинают постепенное введение аллергена в организм. Изначально вводится минимально безопасная доза, после чего ее постепенно увеличивают до максимально переносимой. Это делается для того, чтобы «научить» организм быть толерантным к данному аллергену.

Наиболее распространенным методом введения аллергена является подкожный (или ПКИТ). Делается он с помощью укола в плечо. Однако детям до 5 лет инъекционные формы введения аллергенов не практикуют.

В педиатрической практике, как правило, используется неинъекционная методика введения аллергена. Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей выполняется сублингвально. В данном случае препарат содержится в таблетке, которую закладывают под язык для рассасывания.

В настоящее время аллергологи спорят, какой метод введения аллергена лучший, ПКИТ или СЛИТ, однако и тот, и другой методы работают эффективно. В данном случае главное - соблюдать графики приема препаратами нужных аллергенов.

Как правило, первые дозировки аллергена вводятся каждый день или же через день. Постепенно введение аллергенов осуществляется все реже. Примечательно, что стандартных схем проведения АСИТ не существует. На основании постоянного контроля за пациентов и диагностических данных врач самостоятельно подбирает нужную дозировку и схему приема.

Инициирующая фаза аллерген-специфической иммунотерапии длится от трех до шести месяцев. В этот период пациенту нельзя принимать антигистаминные препараты. В этой связи такое лечение начинают в осенний период или зимой, когда аллергик может обойтись и без антигистаминных лекарственных препаратов.

Если же сезон цветения наступает скоро, то возможно проведение такого лечения по одной из краткосрочных схем:

Ускоренная аллерген-специфическая иммунотерапия. Данная методика лечения сопровождается подкожными инъекциями аллергена 2-3 раза в день. Курс такой терапии длится 10-15 дней.
Молниеносная АСИТ. На протяжении трех суток каждые 3 часа пациенту подкожно вводят препараты в равных дозировках вместе с адреналином .
Шоковый метод аллерген-специфической иммунотерапии. Инъекции с аллергеном выполняются каждые 2 часа в сочетании с адреналином. Такая терапия проводится в течение суток.

Нужно понимать, что все краткосрочные методики аллерген-специфической иммунотерапии сопряжены с большим риском и проводятся они только в специализированных стационарных учреждениях. Краткосрочные схемы АСИТ также можно проводить одновременно с приемом антигистаминных препаратов. Таким образом, толерантность к тому или иному аллергену можно достичь за разное время, однако в каждом из случаев для закрепления результата нужно обязательно пройти последний этап АСИТ - поддерживающий.

Третий этап: поддерживающая фаза

Это самый долгий этап аллерген-специфической терапии , во время которого пациент должен регулярно принимать аллерген. В зависимости от различных причин, врач подбирает длительность поддерживающей фазы. Однако, в среднем он длится от 3 до 5 лет, и за все это время аллергику необходимо приходить к врачу каждые 2-4 недели для приема аллергенного препарата.

Как правило, за 1-2 недели до начала периода цветения терапию прекращают, а повторный курс АСИТ начинается осенью, после того, как из воздуха исчезает цветочная пыльца с причинными аллергенами. Если же аллергия не носит сезонный характер (например, аллергия на клещей), то аллерген-специфическая терапия проводится без строгой привязки ко времени года.

Какова эффективность аллерген-специфической иммунотерапии

За более, чем 100 лет существования аллерген-специфической иммунотерапии было проведено тысячи различных исследований по всему миру. Согласно медицинским наблюдениям, АСИТ эффективна более чем в 90% случаях . Более того, случаи неуспешного лечения, как правило, связаны с недостаточной дисциплинированностью пациента, которому следует соблюдать все предписания врача-аллерголога. Так, если больной желает получение максимального эффекта от АСИТ, то он должен:

Своевременно приходить на приемы к врачу. Первые 3-6 месяцев пациент должен приходить 1-2 раза в неделю. В течение дальнейших 3-5 лет это нужно делать 1 раз в неделю или 1 раз в месяц. Согласитесь, это требует выдержки, и не каждый сможет соблюсти все предписания.
В течение всего периода лечения пациенту следует соблюдать и внимательно следить за гипоаллергенными условиями, четко выполняя все указания врача.

Со своей стороны врач обязуется:

Провести точную и корректную диагностику.
Выявить причинный аллерген.
Применять стандартизированные коммерческие лечебные формы аллергенов.
Настроить больного на длительную и кропотливую работу для достижения максимального эффекта.

Если все условия со стороны врача и пациента соблюдены, то с большой долей вероятности можно говорить об успехе, поскольку АСИТ прекрасно работает .

Лечение детей с инфекционными заболеваниями должно быть комплексным, направленным одновременно на все факторы, участвующие в развитии инфекционного процесса: на ликвидацию возбудителя и его токсинов (специфическая терапия), на нормализацию нарушенных в результате взаимодействия возбудителя и макроорганизма функций органов и систем (патогенетическая терапия), на повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. При этом обязательно должны учитываться индивидуальные особенности каждого больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.), период болезни, тяжесть ее, характер течения и т. д.

Положение, высказанное М. Я. Мудровым о том, что "врачевание не состоит в лечении болезни; врачевание состоит в лечении самого больного", остается незыблемым правилом и в современной медицине. В большей степени это относится к ребенку, поскольку каждый конкретный период его роста и развития характеризуется своими особенностями реактивности в широком ее понимании. Весьма важным условием эффективного лечения инфекционного больного является раннее его начало, а также правильное питание, режим и уход, которые нередко определяют исход заболевания. Лечение инфекционных больных должно проводиться в условиях, исключающих перекрестное инфицирование.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Специфическая терапия, направленная на устранение возбудителя болезни и обезвреживание продуктов его жизнедеятельности (токсины), осуществляется с помощью химических, серологических, вакцинальных препаратов и специфических фагов.

Химиотерапия - лечение препаратами, направленными на обезвреживание возбудителя болезни. К химиотерапевтическим средствам относятся препараты растительного происхождения (например, противомалярийные), синтетические (сульфаниламиды), а также антибиотики как природного, так и полусинтетического происхождения.

Сульфаниламидные препараты . Сульфаниламиды действуют бактериостатически, подавляя жизнедеятельность и прекращая размножение микробов. Они быстро получили широкое распространение в медицине и оказались весьма эффективными при лечении больных пневмонией, гнойным менингитом (менингококковой и пневмококковой этиологии), дизентерией, скарлатиной, рожей, а также больных гонореей. Применение сульфаниламидных препаратов способствовало значительному снижению летальности при многих инфекционных болезнях у детей, даже в тех случаях, если они не оказывали непосредственного специфического действия на возбудителя болезни. Например, при кори, ОРВИ сульфаниламиды применялись для лечения осложнений бактериального характера. В дальнейшем терапевтическая эффективность сульфаниламидов снизилась в связи с развитием резистентности многих микроорганизмов к этим препаратам. Выявилось побочное действие сульфаниламидов токсического и аллергического характера, депрессирующее влияние их на гемопоэз, витаминообразование в кишечнике и др. Тем не менее и в настоящее время некоторые сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфамонометоксин, этазол, фталазол, бисептол, сульфапиридазин и др.) широко применяются в терапевтической практике, иногда в сочетании с антибиотиками.

Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурацилин). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамполо-жительных микробов, а также некоторых простейших. При кишечных инфекциях с успехом применяются производные хинолинового ряда (8-оксихинолина) - миксаза, мексаформ и др.

Антибиотики (от греч. anti - против, bios - жизнь) - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения. Многие антибиотики получены полусинтетическим путем, а некоторые (левомицетин) приготовлены синтетическим путем. Первый антибиотик - пенициллин - вошел в практику в 1943-1944 гг. С этого времени открыто огромное количество новых антибиотиков, обладающих различным спектром и механизмом антибактериального действия.

Каждый антибиотик избирательно действует бактериостатически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов. Сущность их действия сводится к подавлению ферментных процессов в микробной клетке.

Открытие и применение антибиотиков в борьбе с инфекционными болезнями ознаменовало наступление новой эры в медицине. Благодаря применению антибиотиков стало возможным излечивать детей от заболеваний, которые ранее считались смертельными; например, от туберкулезного менингита, при лечении которого стрептомицином получены поразительные результаты. В прежние же годы установление диагноза "туберкулезный менингит" было равнозначно смертному приговору.

Широкое применение антибиотиков позволило в исторически короткий срок резко снизить летальность, уменьшить количество осложнений и тяжелых последствий. Раннее применение пенициллина при скарлатине в условиях, исключающих возможность перекрестной инфекции, привело не только к полной ликвидации летальных исходов, но и к резкому сокращению гнойных осложнений. Антибиотикотерапия при скарлатине, способствуя быстрой санации организма от возбудителя, дала возможность сократить сроки госпитализации больных с 30-40 до 7-10 дней без вреда для самого больного и без опасности для окружающих в связи с сокращением заразного периода у реконвалесцента.

Исключительно эффективными антибиотики оказались при лечении детей с дизентерией, сальмонеллезом, другими кишечными инфекциями, а также менингококковой инфекцией и гнойными менингитами. Так, например благодаря применению синтомицина, а затем и левомицетина при дизентерии снизилась летальность у детей раннего возраста с 20-23% в прежние годы до десятых долей процента, а лечение гнойных менингитов позволяет не только вывести больного из тяжелейшего состояния, но и предупредить развитие неблагоприятных исходов (водянка головного мозга, глухота, задержка умственного развития и др.).

Выбор антибиотика определяется видом возбудителя, так как антибиотики характеризуются специфическим действием в отношении определенных возбудителей. Поэтому очень важно своевременно уточнить этиологию заболевания и тяжесть его, чтобы подобрать адекватный антибиотик, достаточную дозу и метод введения. Правильно подобранный антибиотик, примененный в ранние сроки и в достаточной дозировке, быстро (в течение 2-3 дней) дает терапевтический эффект, укорачивая длительность болезни, модифицируя клинические проявления и способствуя абортивному течению.

Антибиотики следует применять не только в начале, но и в разгар болезни для облегчения ее течения. При позднем их применении рассчитывают на полную санацию организма от возбудителя. При обострении или осложнении, обусловленном наслоением новой инфекции или реинфекции, приходится прибегать и к повторному назначению антибиотика. Возможно одновременное применение двух или трех антибиотиков или антибиотика и сульфаниламидного препарата (например, для лечения туберкулеза). При этом необходимо учитывать синергическое действие, когда бактериостатический и терапевтический эффекты от комбинации препаратов суммируются и проявляются при меньших дозах по сравнению с раздельным применением препаратов.

Диапазон применения антибиотиков не ограничивается только бактериальными инфекциями. Они широко применяются и при вирусных инфекциях. При этом антибиотики не являются этиотропными средствами, так как не оказывает влияния на возбудителя. Применение их патогенетически обосновано и направлено на подавление патогенной и условно-патогенной флоры, активизирующейся под влиянием вирусной инфекции, в результате чего у детей раннего возраста многие вирусные заболевания с первых дней нередко протекают как смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Так, например, своевременное назначение антибиотиков при кори не только облегчает течение гнойных осложнений, но и полностью ликвидирует некоторые из них (нома, мастоидит). Эффективное лечение осложнений кори способствовало почти полной ликвидации летальности при этой инфекции. То же самое можно сказать и о гриппе, других ОРВИ, тяжесть течения и исход которых в большинстве случаев определяются присоединившимися бактериальными осложнениями (пневмония, круп и др.).

Клинические показания к назначению антибиотиков для этих целей не всегда легко определить и нередко в практической работе антибиотики назначаются без достаточных на то оснований ("на всякий случай"), как бы с профилактической целью, при любом остром респираторном вирусном заболевании. Это наносит иногда большой вред ребенку, так как применение антибиотиков может сопровождаться различными патологическими реакциями, нередко весьма серьезными.

Побочные отрицательные явления и осложнения, возникающие в связи с нерациональным применением антибиотиков, имеют разный генез.

Прямое токсическое действие антибиотика . Известно действие стрептомицина и гентамицина на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат, токсическое действие левомицетина на костномозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическое состояние). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) могут производить нефротоксическое действие. Тетрациклиновые препараты вызывают стоматиты, глосситы, диспепсические расстройства, действуют на развитие костей и зубов. Особенно токсичен хлортетрациклин, который в педиатрической практике применять не рекомендуется.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций этот антибиотик немедленно отменяется. Помимо истинных токсических реакций, обусловленных самим антибиотиком, возможна интоксикация в результате усиленного распада микробов и освобождения при этом эндотоксина. Такие реакции выявляются, например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли.

Аллергические реакции могут проявляться синдромом сывороточной болезни, различными кожными высыпаниями, зудом, астматическими приступами, коллаптоидным состоянием, отеком Квинке, ринитом, глосситом, конъюнктивитом и др. Редко возникают опасные для жизни реакции:

анафилактический шок [показать]
Анафилактический шок - наиболее тяжелая аллергическая реакция немедленного типа. Развивается очень быстро. Иногда анафилактическому шоку предшествуют продромальные явления: зуд, высыпания на коже, крапивница, ангионевротические отеки, рвота, понос. Смерть от анафилактического шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика.
ангионевротический отек гортани [показать]
Анафилактический отек (отек Квинке) может носить локальный характер (отек губ, век, лица, половых органов) или распространяться на гортань, трахею, легкие.
Синдром сывороточной болезни возникает немедленно, если ребенок был сенсибилизирован, или через неделю от начала лечения и реже на 2-5-й неделе после прекращения лечения антибиотиками. Ранними симптомами сывороточной болезни являются набухание лимфатических узлов, кожные высыпания, артралгии, повышение температуры тела и др. Редко в месте введения антибиотика отмечается воспалительно-некротическая реакция (феномен Артюса).

Дисбактериоз - нарушение нормального биоценоза кишечника, возникающее в связи с тем, что антибиотики, подавляя чувствительную к ним нормальную микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикорезистентных микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы и др. При этом может снижаться общее количество кишечной палочки или могут нарушаться их ферментативные свойства, уменьшается количество бифидумбактерий и др.

Частота побочных реакций при антибиотикотерапии, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 60%, что, вероятно, можно объяснить разным подходом к их регистрации. В одних случаях учитываются только тяжелые реакции, в других - все, включая самые незначительные. Частота и характер побочных явлений неодинаковы у детей разного возраста, при разных инфекциях, а также при разной тяжести заболевания. Так, у детей раннего возраста, особенно отягощенных предшествующими заболеваниями, они встречаются значительно чаще, чем у детей старшего возраста.

Аллергические реакции чаще отмечаются у детей старшего возраста, дисбактериоз, генерализованный кандидоз, стафилококковая эндогенная и другие инфекции - преимущественно у детей первого года жизни. Чаще побочные явления при использовании антибиотиков возникают у детей при кишечных инфекциях, ОРВИ, в то время как при скарлатине, инфекционном мононуклеозе они бывают исключительно редко. Очевидно, при кишечной инфекции и ОРВИ особенно быстро нарушаются обменные процессы, снижается реактивность организма и меняется биоценоз, т. е. создаются условия, способствующие появлению побочных действий антибиотика.

У детей частота возникновения и тяжесть аллергических реакций, дисбактериоза, эндогенной генерализованной инфекции определяется в первую очередь состоянием макроорганизма, его реактивностью, преморбидным состоянием.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, связанных с антибиотикотерапией, прежде всего следует тщательно собрать сведения о наличии у ребенка в прошлом реакций на применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, а также аллергических заболеваний.

В истории развития ребенка и на титульном листе истории болезни должна быть отметка "Аллергия" с указанием вызывающих ее конкретных лекарственных препаратов. В дальнейшем необходимо воздерживаться от назначения этих препаратов. В случаях же крайней необходимости (тяжести болезни) антибиотики следует вводить вместе со стероидными гормонами и антигистаминными препаратами. Необходимо избегать ненужных сочетаний антибиотиков и тем более вводить в одном шприце два и более препарата. Не рекомендуется начинать лечение с антибиотиков резерва, лучше использовать средние лечебные дозы антибиотиков и только по особым клиническим показаниям (менингококковая инфекция и др.) применять максимальные дозы. Во всех случаях при назначении антибиотиков необходимо четко обосновать их назначение и выбор препарата.

Неэффективность антибиотикотерапии и побочные реакции обычно отмечаются при нерациональном применении антибиотиков, особенно если они назначаются вне комплекса патогенетической терапии (дезинтоксицирующей, регидратационной, противоаллергической, витаминной, лечебного питания и др.). Весьма удачно характеризовал антибиотики Г. П. Руднев: "Антибиотики могучие, но не всемогущие". Поэтому они не могут заменить всего комплекса лечебных мероприятий. Эффект лечения инфекционных заболеваний обеспечивает патогенетическая терапия, а при некоторых заболеваниях она является основной (холера) и антибиотики только дополняют ее.

Лечение при возникновении побочных явлений и осложнений химиотерапии . При возникновении побочных реакций, опасных для жизни, химиопрепарат обязательно отменяют. Если у ребенка возникают незначительные побочные явления (молочница, аллергическая сыпь), а состояние тяжелое и необходимо продолжить лечение, следует попытаться заменить этот препарат или продолжать его применять вместе с антигистаминными препаратами и стероидными гормонами.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Лечение при анафилактическом шоке должно быть направлено на нейтрализацию биологически активных веществ, освободившихся в кровь в результате реакции антиген - антитело, а также восстановление надпочечниковой недостаточности. Необходимо вывести больного из состояния острой сердечно-сосудистой недостаточности, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов и предупредить развитие асфиксии. Лечебные мероприятия должны быть комплексными и неотложными. Они сводятся к следующему:

Вводят 0,1% раствор адреналина гидрохлорида внутримышечно или подкожно детям до 1 года в дозе 0,1-0,15 мл, от 1 года до 5 лет - 0,3 мл, от 6 до 10 лет - 0,5 мл, старше 10 лет - 0,75 мл.
Вводят антигистаминные препараты: 0,3-0,5 мл 2% раствора супрастина, или 0,5-1 мл 2,5% раствора пипольфена (ди-празина), или 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно (при тяжелом шоке внутривенно); 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция внутривенно, а также стероидные гормоны - преднизолон 30-50 мг или 100-125 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно.
При отеке гортани отсасывают слизь, осуществляют интубацию или трахеостомию, искусственную вентиляцию с помощью дыхательных аппаратов. При бронхоспазме внутривенно вводят 2-3 мл 2,4% раствора эуфиллина, а подкожно 0,1-0,25 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.
Для улучшения микроциркуляции и восстановления объема циркулирующей крови внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, а при метаболическом ацидозе - капельно 4% раствор бикарбоната натрия.
При сердечной недостаточности внутривенно вводят коргликон и 0,05% раствор строфантина - 0,5 мл в растворе глюкозы.
Если анафилактический шок возник как реакция на введение пенициллина, следует внутримышечно ввести 800 000- 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора.

После снятия острых явлений в течение 3-5 дней проводят десенсибилизирующую терапию.

Во всех процедурных кабинетах и на медпунктах необходимо иметь набор следующих медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке:

0,1% раствор адреналина - 1 мл в ампуле.
1% раствор димедрола - 2 мл в ампуле.
2% раствор супрастина - 1 мл в ампуле.
Кордиамин - 2 мл в ампуле.
10-20% раствор кофеина - 1 мл в ампуле.
5% раствор эфедрина - 1 мл в ампуле.
0,05% раствор строфантина - 1 мл в ампуле.
2,4% раствор эуфиллина- 10 мл в ампуле.
3% раствор преднизолона - 1 мл в ампуле.
Пенициллиназа- 1 млн ЕД- 1 флакон.
0,85% раствор хлорида натрия- 10 мл в ампуле.
Шприцы на 20, 5, 2 мл.

Серотерапия - лечение сыворотками иммунизированных животных или иммунных людей. Лечебные сыворотки могут быть антитоксическими и антибактериальными. Антитоксические сыворотки получают путем иммунизации лошадей соответствующим токсином или анатоксином, в результате чего в крови иммунизированных образуется специфический антитоксин. Специфические антитоксические сыворотки применяются для лечения больных дифтерией, столбняком, ботулизмом и газовой гангреной.

При раннем введении антитоксические сыворотки весьма эффективны. Они нейтрализуют только токсин, свободно циркулирующий в крови. Дозируются сыворотки антитоксическими единицами (АЕ).

Введение антитоксических сывороток может сопровождаться побочными явлениями в виде сывороточной болезни или анафилактического шока. В настоящее время эти осложнения возникают редко, так как применяются сыворотки, максимально очищенные от балластных белков путем диализа и ферментативной обработки (сыворотки "Диаферм"). С целью профилактики анафилактического шока сыворотку вводят по методу Безредки.

К серотерапии относится и применение иммуноглобулинов, приготовленных из нормальной сыворотки человека или из сыворотки предварительно иммунизированных людей. В настоящее время применяется гипериммунный человеческий противостафилококковый иммуноглобулин и противогриппозный гамма-глобулин. Для профилактики кори и вирусного гепатита А применяется обычный гамма-глобулин. В последнее время изготовлен и апробируется сывороточный полиглобулин, содержащий, кроме IgG, еще IgA и железосвязывающий белок сыворотки трансферрин, являющийся эндогенным бактерицидным фактором крови. Сывороточный полиглобулин содержит в большом титре антитела против возбудителей многих бактериальных и вирусных инфекций.

Фаготерапия основана на лизисе бактерий. Фаг - это вирус, поражающий бактерии. Он строго специфичен в отношении определенного вида микробов. В настоящее время имеется тенденция к более широкому применению фаготерапии. Применяются стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный фаги и др.

Вакцинотерапия в педиатрической практике не нашла широкого применения. Имеется опыт применения вакцины БЦЖ с целью иммунокоррекции при хроническом вирусном гепатите В.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Инфекционная болезнь - сложный процесс взаимодействия микроба-возбудителя с макроорганизмом в условиях окружающей среды. Однако не во все периоды болезни микроб играет одинаковую роль, иногда его значение сводится только к пусковому моменту. Нередко в результате воздействия этиотропной терапии или под влиянием собственных защитных механизмов микроб погибает, а болезнь продолжается.

Патогенетическая терапия - это совокупность терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных функций различных органов и систем, нормализацию измененной реактивности макроорганизма, восстановление защитных, компенсаторных и общебиологических функций. Она должна строиться на основе современного учения о патогенезе инфекционной болезни и осуществляться с учетом периода, фазы и тяжести патологического процесса.

Этиотропная терапия, проводимая без применения неспецифических патогенетических средств, нередко оказывается малоэффективной. Лечение инфекционного больного должно всегда проводиться комплексно с учетом ведущего звена патогенеза и особенностей течения болезни в каждом конкретном случае.

В связи с многообразием поражений, возникающих при инфекционном процессе, способы патогенетической терапии инфекционных больных разнообразны. Это неспецифическая дезинтоксицирующая терапия; восстановление нарушенных функций различных органов и систем (нормализация обменных процессов, кислотно-основного состояния, нервной системы, сердечно-сосудистой деятельности, функции дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.); воздействие на патологически измененную реактивность и повышение неспецифических факторов защиты; в ряде случаев необходима и заместительная терапия.

Современная медицина располагает множеством лечебных методов и средств, с помощью которых проводится патогенетическая терапия. При этом одни и те же препараты могут одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза и нормализовать различные нарушенные функции организма.

Инфузионная терапия . У детей, особенно раннего возраста, при инфекционных болезнях, сопровождающихся токсикозом, быстро возникают глубокие нарушения водного и электролитного обмена. В зависимости от характера нарушения водно-электролитного баланса инфузионная терапия может быть: 1) регидратационной - при обезвоживании; 2) дегидратационной - при отеке н набухании вещества головного мозга и паренхиматозных органов; 3) корригирующей электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Для проведения регидратационной терапии определяют количество необходимой жидкости (дефицит жидкости + суточная возрастная потребность + продолжающиеся патологические потери) и вводят ее внутривенно капельно (ориентировочно детям до 1 года 150-200 мл/кг в сутки, от 1 года до 2 лет - 120-150 мл/кг, старше 2 лет - 80-100 мл/кг). Вначале вводят коллоидные препараты (плазма крови, 5-10% раствор альбумина или синтетические плазмозаменители - полиглюкин, гемодез, неокомпенсан из расчета 10 мл/кг и др.) в количестве, равном 1/3 суточной потребности. Затем остальные 2/3 необходимой жидкости восполняют глюкозо-солевыми растворами.

Учитывая возможности передачи вируса гепатита В, к вливанию крови следует прибегать только при острых жизненных показаниях (например, при больших кровопотерях). Наилучший дезинтоксикационный эффект оказывают кровеплазмозаменители. Для предупреждения побочных реакций в вводимую жидкость добавляют антигистаминные препараты и препараты кальция. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят сердечные гликозиды: 0,2-0,5 мл, 0,2-0,4 мл 0,05% раствора строфантина, 0,06% раствора коргликона. При выраженном синдроме гипокалиемии вводят 1% раствор хлорида калия из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. При ацидозе добавляют 4 мл/кг 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Коррекцию водного и электролитного обмена, а также кислотно-основного состояния проводят под контролем лабораторных исследований (гематокрит, гемоглобин, концентрация натрия, калия, хлоридов в плазме и показателей кислотно-основного состояния).

С целью дегидратации внутривенно вводят 20-40% раствор глюкозы с инсулином, диуретические средства: фуросемид (лазикс) по 1-3 мг/кг в сутки в 2-3 приема, 10-15% раствор маннитола на физиологическое растворе или 5% глюкозе в дозе 0,5-1,5 мг/кг, а также 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-3 мл. При нейротоксикозе, если у ребенка имеются судороги и энцефалические проявления, необходимо сделать спинно-мозговую пункцию с целью диагностики, а также для уменьшения внутричерепного давления. Выраженное седативное действие оказывают натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) по 50-100 мг/кг капельно внутривенно с 5% раствором глюкозы (50 мл); 0,5% раствор диазепама (седуксен) в дозе 0,25 мг/кг 2-3 раза в сутки или 2,5% раствор дипразина (пипольфена) в дозе 0,5-1 мл. Внутримышечно вводят 25% раствор сульфата магния (0,2 мг/кг) или 2% раствор хлоралгидрата в клизме (детям грудного возраста - 5-15 мл, от 1 года до 5 лет - 20-50 мл, старшим детям - 60- 80 мл). Хлоралгидрат вводят после очистительной клизмы. При гипертермии вводят внутримышечно 50% раствор анальгина (0,1 мл на год жизни), 1-2% раствор амидопирина (0,5 мл/кг), а также применяют физические методы - холод на голову, крупные сосуды, обтирание спиртом.

При тяжелых формах инфекционных болезней патогенетически обосновано применение витаминов, особенно С, группы В и А.

Кортикостероидная терапия . Терапия стероидными гормонами прочно вошла в педиатрическую практику и значение ее при некоторых инфекционных заболеваниях трудно переоценить. На первых этапах при назначении стероидных гормонов исходили в основном из фармакологических их свойств. Учитывая, что любое инфекционное заболевание в той или иной степени обязательно сопровождается интоксикацией и аллергическими реакциями, применение стероидных гормонов в терапии инфекционных болезней можно считать вполне патогенетически обоснованным, тем более что при многих инфекционных заболеваниях (дифтерия, менингококковая инфекция и др.) имеется функциональное или органическое поражение надпочечников (кровоизлияние, некроз) и поэтому нужна заместительная терапия стероидными гормонами.

Однако нельзя не считаться с многочисленными отрицательными сторонами влияния стероидных гормонов и особенно проинфекционным их действием. Поэтому показания к назначению стероидных гормонов должны быть строго регламентированы и обоснованы. Экспериментальными исследованиями показано, что стероидные гормоны не только не оказывают тормозящего влияния на возбудителя болезни, но и снижают сопротивляемость организма (уменьшается фагоцитарная способность лейкоцитов, количество лимфоцитов в периферической крови и лимфоидных органах, снижаются количество плазматических клеток, продукция гамма-глобулинов и уровень антител), что может способствовать генерализации инфекции, особенно у детей раннего возраста.

Необходимо также учитывать физиологические особенности растущего организма, особенности его реактивности, процесс становления эндокринной системы, лабильность ее у детей и, весьма осторожно, взвешивая в каждом конкретном случае все за и против, подходить к определению показаний для проведения стероидотерапии, помня, что отрицательное действие стероидных гормонов может неблагоприятно сказаться на дальнейшем развитии ребенка.

Наиболее широкое применение стероидные гормоны получили при лечении кишечных токсикозов разной этиологии у детей раннего возраста. Клинические симптомы, возникающие при кишечных токсикозах (вялость, адинамия, повторная рвота, бессонница, серый цвет кожи, расстройство сердечно-сосудистой деятельности), нарушение обменных процессов и прежде всего водно-мине-рального обмена, а также сенсибилизация могут быть результатом надпочечниковой недостаточности, поэтому включение глюкокортикоидных гормонов в комплексную терапию кишечных токсикозов патогенетически обосновано.

Показаниями для назначения глюкокортикоидов в комплексной терапии кишечных инфекций являются резко выраженный токсикоз, нейротоксикоз с гипертермией, потерей сознания, судорогами; токсикоз с эксикозом II-III степени при отсутствии эффекта от инфузионной терапии в течении 1-2 дней. Преднизолон в этих случаях назначают в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела. Длительность курса лечения гормонами при кишечных токсикозах 3-4 дня и не более 5-6 дней. Под влиянием преднизолона на 2-3-й день от начала лечения наступает отчетливое улучшение состояния: прекращается рвота, исчезает вялость, нормализуется температура тела, появляется аппетит, восстанавливаются гемодинамические показатели и состояние водно-минерального обмена. Противоаллергическое действие гормональных препаратов при кишечных инфекциях связано с торможением образования веществ типа гистамина, а также с восстановлением нарушенной проницаемости клеточных мембран.

У больных с кишечной инфекцией, сопровождающейся нейротоксикозом, клинический эффект от глюкокортикоидной терапии наступает еще быстрее, обычно к концу первых суток от начала лечения, и поэтому применение гормональных препаратов в этих случаях продолжается не дольше 2-3 дней.

Экстренная неотложная терапия заключается в применении стероидных гормонов при менингококковой инфекции, протекающей с явлениями эндотоксического шока и острой надпочечниковой недостаточностью. В этих случаях только раннее внутривенное введение кортикостероидных гормонов в больших дозах в комплексе с противошоковыми и дезинтоксикационными мероприятиями может спасти ребенка. Показанием для применения кортикостероидов при менингококковой инфекции является также отек и набухание мозга. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что кортикоиды при менингококковом менингите задерживают выздоровление и особенно санацию ликвора, вероятно, в связи с тем, что под влиянием глюкортикоидов снижается проницаемость гематоэнцефалического барьера и в ликворе не создается достаточной концентрации антибиотиков.

Таким образом, если целесообразность назначения стероидной терапии при тяжелой менингококкемии, сопровождающейся острой надпочечниковой недостаточностью, и при эндотоксическом шоке с явлениями отека и набухания мозга ни у кого не вызывает сомнения, то в остальных случаях менингококковой инфекции требуется сугубо индивидуальное решение вопроса. Длительность применения гормональных препаратов при менингококковой инфекции в большинстве случаев не должна превышать 2-3 дней, редко 5-6 дней.

Применение стероидных гормонов показано при токсической дифтерии. Еще В. И. Молчанов указывал на положительное действие кортина при дифтерии, а А. А. Богомолец высказал предположение, что кортикостероиды играют роль разрушителя дифтерийного токсина. В настоящее время показано, что введение кортизона предохраняет кору надпочечников от развития в ней повреждений (некрозы, кровоизлияния, дегенеративные изменения), связанных с дифтерийной интоксикацией. Поскольку в патогенезе токсической дифтерии, помимо специфической интоксикации, большую роль играет и аллергический компонент, применение стероидной терапии можно?читать патогенетически обоснованным, тем более что при дифтерии наблюдается прямое токсическое повреждение надпочечников (некрозы, кровоизлияния), иногда приводящее к острой надпочечниковой недостаточности.

Абсолютным показанием для применения стероидных гормонов в комплексной терапии являются вирусные и поствакцинальные энцефалиты, в генезе которых большую роль играют аллергия и аутоиммунные реакции.

Назначение гормональной терапии при тяжелых энцефалитах приводит к быстрому снижению температуры тела, прекращению судорог. Летальность от энцефалитов с применением гормональной терапии резко снизилась.

Благоприятное влияние гормональные препараты в комбинации с антибиотиками оказывают на течение токсических форм пневмонии, развивающихся при гриппе, кори и других вирусных инфекциях; хороший эффект отмечается и у больных крупом, сопровождающимся явлениями стеноза гортани II-III степени. Длительность лечения при крупе - 2-3 дня, редко 4-5 дней. При стенозе I степени гормональные препараты не назначаются.

Стероидные гормоны рекомендуется применять в качестве патогенетической терапии и при неосложненных токсических и гипертоксических формах гриппа, кори, других вирусных заболеваниях для предупреждения отека легкого, отека и набухания мозга, возникающих в результате гемоциркуляторных нарушений и повышения проницаемости капилляров.

О применении гормональных препаратов при инфекционном мононуклеозе имеющиеся в литературе сведения касаются единичных больных и главным образом взрослых. Мнения противоречивы. По нашим наблюдениям, глюкокортикоидные гормоны следует назначать больным при значительно выраженной интоксикации, сопровождающейся гипертермией, при резко выраженной реакции со стороны лимфоидной ткани и глоточного кольца, когда у ребенка отмечается резко затрудненное носовое дыхание и беспокойство. Эффект от преднизолонотерапии появляется уже через 2-3 дня от начала лечения: исчезает интоксикация, уменьшаются размеры небных и носоглоточной миндалин, а также лимфатических узлов, быстро восстанавливается нормальное носовое дыхание.

Неоднозначно решается вопрос о целесообразности применения стероидных гормонов при гнойно-септических заболеваниях. Установлено истощение коры надпочечников, сопровождающееся падением уровня стероидов в крови при тяжелом течении сепсиса у новорожденных. Имеется большое количество клинических наблюдений, свидетельствующих о высокой эффективности комплексного применения кортикостероидных гормонов с антибиотиками широкого спектра действия при септических состояниях у новорожденных. По нашему мнению, стероидная терапия при септических процессах показана прежде всего как заместительная, тем более что потребность в кортизоне при этих заболеваниях возрастает.

Рекомендации в отношении гормональных препаратов при вирусном гепатите весьма противоречивы. Наши клинические наблюдения показали, что назначение стероидных гормонов в комплексной терапии при тяжелых и злокачественных формах вирусного гепатита В у детей, особенно раннего возраста, вполне оправдано. Однако применение преднизолона в коматозном периоде даже в больших дозах неэффективно. Поэтому стероидные гормоны должны назначаться своевременно, пока еще сохранена структура печени - "мишень" для их воздействия, т. е. до развития массивного некроза. При лечении больных вирусным гепатитом можно ограничиться коротким - 7-10-дневным курсом преднизолонотерапии. К этому времени исчезают симптомы интоксикации, отмечается отчетливая положительная динамика функциональных проб печени. Более длительное применение стероидных гормонов не приводит к дальнейшему улучшению клинических и биохимических показателей.

Инфекционные больные с острыми тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями должны находиться в специальном отделении реанимации и интенсивной терапии при круглосуточном наблюдении врача и медицинской сестры, где им проводится лечение под контролем лабораторных методов исследования. С целью профилактики внутрибольничных инфекций такое отделение желательно размещать в боксированных палатах, оснащенных необходимой диагностической и лечебной аппаратурой.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов. Педиатр, фак.)