Спинномозговых нервов 31 пара: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковая. Все они по функции смешанные. Каждый нерв образуется путем соединения двух корешков: переднего - двигательного и заднего - чувствительного. Корешки соединяются в межпозвоночном отверстии. Спинномозговой нерв по выходе из межпозвоночного отверстия делится на две ветви : переднюю и заднюю (рис. 139), обе они по функции смешанные. Помимо этого, от каждого спинномозгового нерва отходит ветвь к оболочкам спинного мозга (оболочечная ветвь), а от грудных и двух - трех верхних поясничных нервов - также и соединительная ветвь к симпатическому стволу (см. Вегетативная нервная система).

Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют глубокие мышцы спины и кожу в области позвоночника.

Передние ветви спинномозговых нервов переплетаются между собой, образуя нервные сплетения. Различают сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. Из каждого сплетения выходит несколько ветвей - нервов, которые идут к определенным мышцам и участкам кожи. Передние ветви грудных нервов сплетения не образуют.

Шейное сплетение (plexus cervicales) образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов, находится в области шеи позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. От этого сплетения отходят следующие ветви (рис. 140).

Поперечный нерв шеи , иннервирующий кожу шеи.

Большой ушной нерв , иннервирующий кожу около ушной раковины.

Малый затылочный нерв , иннервирующий кожу затылочной области (частично).

Надключичные нервы , иннервирующие кожу надключичной и подключичной области.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) 1 спускается из области шеи в грудную полость, иннервирует диафрагму и частично плевру и перикард. От шейного сплетения отходят также ветви к глубоким мышцам шеи.

1 (Сокращенно nervus (нерв) - n., nervi (нервы) - nn. )

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных нервов и частично передней ветвью первого грудного нерва. На шее это сплетение проходит в межлестничном промежутке, откуда переходит в подкрыльцовую впадину.

В области шеи (выше ключицы) плечевое сплетение отдает так называемые короткие ветви. Они иннервируют мышцы: большую и малую грудные; переднюю зубчатую, широкую мышцу спины, подлопаточную, надостную и подостную, ромбовидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку.

Иначе говоря, короткие ветви плечевого сплетения иннервируют мышцы, приводящие в движение плечевой пояс.

В подкрыльцовой впадине (ниже ключицы) от плечевого сплетения отходят длинные ветви, иннервирующие верхнюю конечность (рис. 141). К ним относятся:

1. Кожный медиальный нерв плеча иннервирует кожу плеча с внутренней стороны.

2. Кожный медиальный нерв предплечья иннервирует кожу передневнутренней стороны предплечья.

3. Мышечно-кожный нерв иннервирует передние мышцы плеча и кожу передненаружной стороны предплечья.

4. Срединный нерв (n. medianus) на плече ветвей не отдает, на предплечье иннервирует все передние мышцы, за исключением локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя пальцев. С предплечья срединный нерв переходит на ладонную сторону кисти, где иннервирует мышцы возвышения большого пальца, две червеобразные мышцы и кожу 3 1 / 2 пальцев, начиная с большого.

5. Лучевой нерв (n. radialis) иннервирует на плече трехглавую мышцу и кожу задней поверхности, на предплечье - задние мышцы и кожу задней поверхности, на кисти - кожу тыльной поверхности 2 1 / 2 пальцев, начиная с большого.

6. Локтевой нерв (n. ulnaris) на плече ветвей не дает, на предплечье иннервирует локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя пальцев. В нижнем отделе предплечья нерв делится на две ветви, которые переходят на кисть, где иннервируют: одна ветвь - кожу тыльной поверхности 2 1 / 2 пальцев, начиная с мизинца, другая - мышцы возвышения V пальца, все межкостные и две червеобразные мышцы, а также кожу ладонной поверхности 1 1 / 2 пальцев, начиная с мизинца. Следует иметь в виду, что локтевой нерв при переходе с плеча на предплечье располагается поверхностно в борозде между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и в этом месте может быть легко травмирован.

Подкрыльцовый нерв (n. axillaris) - сравнительно короткая ветвь, иннервирующая дельтовидную мышцу, кожу над ней и сумку плечевого сустава.

Передние ветви грудных нервов , как было отмечено, сплетения не образуют. Они называются межреберными нервами (nn. intercostales), проходят между ребрами и иннервируют межреберные мышцы, кожу грудной клетки и плевру. Нижние межреберные нервы участвуют также в иннервации мышц и кожи передней брюшной стенки.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями верхних трех поясничных и частично передней ветвью XII грудного и IV поясничного нерва, располагается позади и в толще большой поясничной мышцы.

Ветви этого сплетения иннервируют кожу и мышцы нижнего отдела брюшной стенки, поясничную и подвздошную мышцы, переднюю и медиальную группы мышц бедра и кожу над ними, а также кожу медиальной поверхности голени.

Наиболее крупными ветвями поясничного сплетения являются следующие (рис. 142).

Бедренный нерв (n. femoralis). Проходит под паховой связкой на переднюю поверхность бедра, где иннервирует четырехглавую и портняжную мышцы и кожу над ними. Кроме того, от бедренного нерва отходит внутренний кожный нерв нижней конечности (n. saphenus), иннервирующий кожу медиальной поверхности голени.

Запирательный нерв (n. obturatorius) переходит на бедро через одноименный канал. На бедре он иннервирует медиальные (приводящие) мышцы и кожу над ними.

Подвздошно-подчревный нерв идет к мышцам и коже нижнего отдела брюшной стенки.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных нервов, всех крестцовых и копчикового нервов. Оно располагается в полости малого таза на грушевидной мышце.

Ветви этого сплетения иннервируют все мышцы таза, за исключением подвздошно-поясничной, мышцы и кожу промежности, задние мышцы бедра и кожу над ними, все мышцы и кожу голени и стопы, за исключением кожи медиальной поверхности голени. Самая крупная ветвь крестцового сплетения (и вообще самый крупный нерв в теле человека) - седалищный нерв (n. ischiadicus). Этот нерв выходит из полости малого таза на заднюю поверхность бедра (рис. 143), где иннервирует полyсухожильную, полуперепончатую и двуглавую мышцу. Обычно в верхнем углу подколенной на две ветви - большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв .

Большеберцовый нерв своими ветвями иннервирует задние мышцы голени и кожу над ними, мышцы и кожу подошвенной стороны стопы.

Общий малоберцовый нерв в свою очередь делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Первый из них иннервирует передние мышцы голени и мышцы тыла стопы, второй - наружные мышцы голени и кожу тыльной стороны стопы.

Отвечая на вопрос о том, сколько пар нервов отходит от спинного мозга, следует назвать 8 шейных, 12 грудных, 5 в области поясницы, 5 крестцовых и одну, отходящую от копчика.

В зависимости от того, какое из нервных волокон испытывает раздражение, проявляется реакция мышц, кожи или сосудов и желез.

Расположены эти парные стволы метамерно. Каждый осуществляет иннервацию определенного участка тела.

От их функциональности зависит работа всех органов, сосудов и желез, а также чувствительность кожи и двигательная активность, которая в нормальном состоянии наблюдается у человека.

Особенности строения

Подробное описание 31 пары спинномозговых нервов содержит таблица, в которой указаны:

• название сплетений;
• № сегмента, участвующий в сплетении;
• наименование нервов, входящих в состав сплетения;
• участок иннервации.

Пары нервов спинного мозга начинаются с переднего и заднего корешка. Все они содержат в своем составе нити чувствительные и двигательные. Афферентные (или приносящие) относятся к заднему корешку, а эфферентные (относящие) – к переднему.

Отростки клеток, которые находятся в боковых рогах и выходят в числе передних корешков, – это не что иное, как симпатические нити. Они содержатся:

1. в двух верхних поясничных;
2. в восьмом шейном;
3. в каждом грудном.

Что касается парасимпатических нитей, то они входят в состав второго, третьего и четвертого крестцовых позвонков.

На выходе из отверстия между ними нервный столб, образованный при слиянии корешков, делится на три ветви (передняя, задняя и менингеальная), а симпатические образуют еще и белую ветку, которая относится к соединительным.

От спинного мозга отходит 31 пара нервов, каждый из которых делится на составляющие.

Особенность передней и задней части заключается в том, что они являются гарантами полноценной связи с центральной нервной системой и обеспечивают двигательную и чувствительную функцию, то есть осуществляют иннервацию клеток кожи и скелетной мышечной ткани.

Конкретно задние делятся на медиальную и латеральную. Они отвечают за связь с ЦНС глубоких мышц спины, кожи затылочной области головы. Посегментное распределение передних сохранено только в области груди. Здесь они названы межреберными.

Что касается других отделов, то в них передние ветви соединены в виде петель и образуют сплетения:

• шейное,
• плечевое,
• поясничное,
• крестцовое.

В шейное сплетение входят волокна кожное и мышечное, а также диафрагмальное. Плечевое делится на надключичную и подключичную части, мышечно-кожный, локтевой, лучевой, срединный и подкрыльцовый нерв. К поясничному сплетению относятся:

1. короткие и длинные;
2. латеральный кожный;
3. бедренный и запирательный.

Крестцовое переплетение в малом тазу формирует сильные крупные петли, от которых берут свое начало короткие и длинные нити беложилья, относящиеся к переплетениям в пояснице и крестце, они осуществляют иннервацию наружных половых органов, малого таза, рук и ног.

Крестцовое формируется, начиная с 5-го поясничного по 4-й крестца. Им подконтрольны мышечные ткани ягодичные, а самая крупная ветвь – седалищный.

Если сложно запомнить и понять, как именно функционируют спинномозговые нервы, можно записать данные, которые приведены в таблице. За поступление сигналов от периферической нервной системы к оболочкам спинного мозга отвечают менингеальные ветви.

К каждому из существующих вазодиляторов мозга подходят серые соединительные ветки, являющиеся гарантами полноценной связи, существующей между ЦНС, сосудами и железами, органами и тканями всего организма.

Сплетение нервов

Итак, количество пар спинномозговых нервов у человека составляет 31. Они обеспечивают связь с теми или иными участками и зонами тела человека.

Изучая их отличительные черты и особенности, следует знать, что от места их выхода зависят и функциональные нюансы.

Так, например, при повреждении передних корешков нарушается подвижность, а при травме задних – снижается или теряется чувствительность.

Задумываясь о том, сколько пар спинномозговых нервов вам известно, нужно вспомнить о существовании отделов позвоночника. Шейный отдел – 8 позвонков и столько же двойных белых жил, в пояснице и крестце – по пять, копчик – только 1.

Особое место занимают 12 пар спинномозговых нервов грудного отдела. Их основная функция – обеспечение постоянной связи с ЦНС кожи грудной клетки мышц брюшной стенки. Главное отличие – отсутствие переплетений.

Говоря о том, сколько насчитывается пар спинномозговых нервов, необходимо вспомнить все позвонки, из которых состоит позвоночник.

Посредством их осуществляется контроль над туловищем, руками и ногами, железами внутренней секреции, органами, сосудами и даже обменом веществ.

Шейные и крестцовые пары образуют переплетения, как и в области поясницы, каждое из которых выполняет свои функции.

Так, например, переплетение в пояснице, образованное вазодиляторами и вазоконстрикторами с 1 по 4, находится в глубине мышечной ткани. Они расположены на передней и боковой поверхности позвонков данного отдела.

Ветви гарантируют иннервацию наружной, передней и внутренней поверхности бедра, контролируют его подвижность и чувствительность.

8 пар нервов шейного отдела, по пять поясничного и крестцового, а также одна копчиковая образуют сложные сплетения, особым образом соединенные друг с другом. В нескольких местах соединений вазодиляторные стволы словно обмениваются волокнами.

Сплетение становится гарантом того, что каждая группа нитей будет обеспечена набором волокон, предназначенных для иннервации определенных органов и тканей, кожи и сосудов.

Отказ от ответственности

Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях.

Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт).

Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.

Источник: http://osteohondrosy.net/pary-nervov-spinnogo-mozga-funkcii.html

Спинномозговые нервы в организме человека – строение, функции и формирование

Спинной мозг состоит из многочисленных сплетений, которые формируют спинномозговые нервы, которые представляют парные стволы.

Каждая пара соответствует определенной части тела, внутренним органам, выполняет свои уникальные функции. Всего 31 пара, что соответствует числу пар сегментов спинного мозга.

Важно понимать, что такое нервные сплетения человека, для чего они необходимы, какие функции будут выполняться в организме при их работе.

Что такое спинномозговые нервы

В позвоночном канале находится спинной мозг, который представляет начальную структуру органов ЦНС. Этот важный отдел организма, сплющенный спереди, имеет цилиндрическую форму.

Конструктивно имеет передние ветви и задние корешки, которые служат для передачи импульсов к коре головного мозга. Ответ на вопрос, сколько спинномозговых нервов отходит от спинного мозга, прост – 31 пара.

Такое количество одинаково для женщин, мужчин, не зависит от возраста пациентов.

Спинной нерв состоит из большого числа клеток – нейронов, которые обеспечивают рефлекторную, симпатическую и двигательную функции организма.

Каждый такой отросток берет свое начало из межпозвонкового отверстия, формируется из корешков чувствительных и двигательных.

Отдельные нервы сплетаются в пучки, которые имеют официальное название, двигаются по афферентным путям (восходящим) и нисходящим путям. Сформированные спинномозговые сплетения встречаются трех видов: пояснично-крестцовое, плечевое, шейное.

Нервы области спинного мозга являются коротким структурами, поскольку их длина составляет 1,5 см. Дальше они со всех боков разветвляются, образуя заднюю и переднюю оболочечные ветви.

Конструктивно, задние ветви спинномозговых нервов протягиваются между поперечными отростками пары область спины, способствуя сгибанию и разгибанию туловища. На передней поверхности располагается срединная щель.

Такие конструктивные элементы условно делят мозг на правую, левую половины, тесно связанные между собой по функциональности.

В каждой составляющей выделяют латеральные борозды переднюю и заднюю. Первая является участком с выходом задних чувствительных корешков спинномозговых нервов, а вторая обеспечивает ответвление двигательных нервов.

Боковые борозды считаются условными границами между задними, боковыми, передними канатиками. В полости спинного мозга локализуется центральный канал – щель, заполненная специальным веществом под названием ликвор.

Количество спинномозговых нервов

У взрослого человека имеется 31 пара нервов спинномозговых, причем такие элементы характеризуются своей условной классификацией.

Представлено такое деление 8 шейными, 5 поясничными, 12 грудными, 5 крестцовыми, 1 копчиковым сплетением. Общее количество нервов – 62 позиции, входят они в состав большинства внутренних органов, систем (частей тела).

Без их присутствия исключена активность мускулатуры, нормальная мозговая деятельность тоже патологически снижена.

Отделы

Изучая конструктивные отделы позвоночника человека, требуется выделить те важные структуры, которые пронизаны нервами волокнами, содержат спинной мозг.

Они отвечают за двигательную активность опорно-двигательного аппарата, чувствительность к провоцирующим факторам извне.

Это следующие отделы позвоночного столба:

1. Если изучать зону шеи, то шейное сплетение образовано передними ветвями, локализующимися между глубокими мышечными структурами. Снабжение нервными клетками наблюдается в зонах затылка, ушного прохода, ключицы, мышечных тканей шеи, грудобрюшины. Таким способом нервные импульсы передаются с целью обеспечения подвижности верхних конечностей. В случае патологии первой страдает затылочная область.
2. Спинномозговые структуры крестцовой и поясничной области отвечают за подвижность нижних конечностей, формирование и поддержание тонуса мышц. Одновременно осуществляется контроль области таза, всех внутренних органов. Особенно чувствительный седалищный, копчиковый и бедренный нервы, защемление которых приводит к острому болевому синдрому. Если присутствуют такие неприятные ощущения, это означает, что в организме происходит патологический процесс.
3. Нервы грудной клетки представлены в количестве 12 пар, располагаются в межреберном пространстве. Основная задача – обеспечить подвижность грудной клетки, мышц тонких стенок брюшины. В такой области спинномозговые сплетения не формируются, выходят непосредственно на мышцы. Патологии характерного участка сопровождаются болезненностью, но при своевременно подобранном лечении болевой синдром будет нисходить.

Внутреннее содержимое

Спинномозговые корешки имеют основной центр – спинной мозг, оболочки которого заполнены ликвором. В его составе содержится серое и белое вещество.

Каждая структура выполняет свои уникальные функции. Например, белое вещество состоит из нейронов, которые формируют три столба – боковой, передний и задний.

Каждый элемент в разрезе приобретают форму рогов и осуществляет свою задачу.

Так, передние рога содержат двигательные нервы, задние состоят из чувствительных волокон, а боковые осуществляют непосредственную связь с серым веществом спинного мозга.

В каждой нервной структуре присутствуют спинномозговые сплетения, многочисленные узлы.

Серое вещество окружено белым, формирующим канатики спинного мозга из продольно расположенных нервных волокон.

Функции

Основные задачи нервов спинномозговых – проводниковая и рефлекторная.

В первом случае речь идет о прохождении нервных импульсов к коре головного мозга с целью дальнейшего обеспечения естественной реакции на внешние и внутренние раздражающие факторы, например, боль, температура, холод, раздражение.

Рефлекторная функция, осуществляемая нервными центрами, обеспечивает иннервацию скелетных мышц, снабжает работой всех внутренних органов и систем. Учитывая такую классификацию нервы спинномозговые бывают:

• чувствительные – обеспечивают реакцию организма (кожи) на воздействие внешних и внутренних раздражителей преимущественно через кожные покровы;
• двигательные – принимают и контролируют физическую активность мышц, удерживают равновесие, обеспечивают координацию движений, тонус гладкой мускулатуры;
• смешанные – это спинномозговые сплетения, образованные из двигательных и чувствительных волокон. Функции таких узлов многочисленные, а зависят от локализации нервных окончаний.

Нервные волокна отличаются не только по своей функциональности, но и по области действия в организме человека (иннервации).

Находятся и распространяются такие твердые структуры по всему телу, а воспаление узлов приводит к необратимым последствиям для организма.

Привычная двигательная активность и чувствительность возвращаются не сразу, требуется пройти консервативное лечение.

Как образуются нервы

Нервные окончания имеют стандартную структуру, а их отличия объясняются функциональными особенностями корешков. Конструктивно выделяют передние ветви и задние корешки.

В первом случае речь идет о двигательных нейронах, сформированных аксонами, которые отвечают за подвижность конечностей.

Что касается задних корешков, это образования нерва спинномозгового и его ветви, которые последовательно соединены с задними рогами и чувствительными ядрами спинного мозга. Такие анатомические структуры быстро передают нервные импульсы.

Источник: http://sovets.net/12003-spinnomozgovye-nervy.html

Спинной мозг по внешнему виду представляет собой длинный, цилиндрической формы, уплощенный спереди назад тяж с узкой полостью – центральным каналом.

Спинной мозг расположен в спинномозговом канале, образованном боковыми отростками позвонков. Являясь продолжением ствола головного мозга, спинной мозг имеет свое специфическое строение.

Он имеет вид белого шнура толщиной около 1,5 см. В шейном и поясничном отделах имеются утолщения, связанные с иннервацией верхних и нижних конечностей.

Длина спинного мозга зависит от роста человека и составляет 40-45 см.

На передней и задней поверхности спинного мозга имеются продольные борозды.

На вентральной поверхности спинного мозга залегает глубокая передняя срединная щель, в которую проникает плотно охватывающая спинной мозг мягкая мозговая оболочка.

На дорсальной поверхности располагается очень узкая задняя центральная борозда. Эти две борозды делят спинной мозг на правую и левую половины.

Спинному мозгу присуще сегментарное строение. Каждый сегмент, или отрезок, дает начало одной паре нервов. Всего сегментов 31. От каждого сегмента отходят пара двигательных (передних) и пара чувствительных (задних) нервных корешков.

Так, от шейного отдела отходит 8 пар, от грудного – 12, от поясничного _- 5, от крестцового – 5 и от копчикового – 1 пара спинномозговых корешков.

Двигательные и чувствительные корешки по выходе из спинного мозга соединяются вместе и направляются в межпозвоночные отверстия, где чувствительный корешок образует спинальный ганглий (узел).

Образовавшиеся из соединения передних и задних корешков спинномозговые стволы по выходе из межпозвоночного отверстия образуют сплетения – шейное, плечевое, пояснично-крестцовое, от которых отходят периферические нервы, иннервирующие скелетную мускулатуру.

Так, от шейно-плечевого сплетения отходят локтевой, лучевой, серединный нервы, иннервирующие мышцы рук. От пояснично-крестцового сплетения отходят седалищный, бедренный и другие нервы, иннервирующие мышцы ног.

Так как рост спинного мозга отстает во время онтогенетического развития от роста позвоночника, имеется несоответствие между расположением сегментов спинного мозга и одноименными позвонками.

Поскольку нервы выходят из позвоночника через определенные межпозвоночные отверстия, корешки удлиняются.

Поэтому и направление корешков не одинаково: в шейном отделе они отходят почти горизонтально, в грудном спускаются косо вниз, в пояснично-крестцовом - прямо вниз.

Ниже второго поясничного позвонка спинномозговая полость заполнена пучком корешков, спускающихся параллельно друг другу вниз и создающих так называемый конский хвост.

Оба корешка (передний и задний), прилегая друг к другу, направляются к межпозвоночному отверстию и, соединяясь в области межпозвоночного отверстия, образуют с каждой стороны смешанные спинномозговые нервы. Задний корешок, у места его соединения с передним, имеет утолщение - спинномозговой узел, где располагаются тела афферентных нейронов.

Снаружи мозг покрыт тремя оболочками, которые развиваются из мезенхимы. Мягкая, или сосудистая, оболочка содержит разветвления кровеносных сосудов, которые затем внедряются в спинной мозг. Она имеет два слоя: внутренний, сросшийся со спинным мозгом, и наружный.

Паутинная оболочка является тонкой соединительнотканной пластинкой. Между паутинной и мягкой оболочками находится подпаутинное (лимфатическое) пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью. Твердая оболочка - это длинный просторный мешок, охватывающий спинной мозг.

Рострально твердая оболочка спинного мозга срастается с краями большого затылочного отверстия, а каудально заканчивается на уровне второго крестцового позвонка.

Твердая оболочка не примыкает к стенкам позвоночного канала, между ними имеется эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой и венозными синусами.

Твердая оболочка связана с паутинной в области межпозвоночных отверстий на спинномозговых узлах, а также у мест прикрепления зубчатой связки.

Зубчатая связка представляет собой тонкую и прочную парную пластину, которая начинается от боковой поверхности мягкой оболочки спинного мозга, посередине между выходом передних и задних корешков и, направляясь латерально, разделяется на зубцы. Зубцы своими верхушками достигают и паутинной и твердой оболочек. Зубчатая связка, а также содержимое эпидурального, субдурального и лимфатического пространств предохраняют спинной мозг от повреждений.

Внутреннее строение спинного мозга можно изучить на поперечном срезе. Рассматривая такой срез, увидим, что спинной мозг также образован из серого и белого веществ. Серое вещество на разрезе имеет форму латинской буквы Н или бабочки.

В центре серого вещества проходит (зарощенный у человека) спинномозговой канал, который в головном мозге расширяется и образует мозговые желудочки. Выступы серого вещества носят название рогов спинного мозга.

Передние выступы, более широкие и короткие, называются передними рогами спинного мозга, задние, вытянутые, – задними рогами, боковые выступы образуют боковые рога.

Верхушка заднего рога образована особыми мелкими клетками и волокнами, чаще не покрытыми миелином, так называемым желатинозным веществом Роландо. К нему примыкает поясная зона. По периферии заднего рога лежит краевая зона (зона Лиссауэра).

В задний рог входят задние чувствительные корешки, из переднего рога выходят передние двигательные корешки, направляющиеся к мышцам. В боковых рогах заложены ядра вегетативной нервной системы.

Шейный срез спинного мозга:

• Кр кровеносные сосуды, артерии и вена;
• СI – передняя срединная щель;
• I – передний канатик;
• II – боковой канатик;
• III – задний канатик;
• Б – пучок Бурдаха;
• Г – пучок Голля; П.к.
• – передние корешки;
• З.к. – задние корешки; М.о.
• – мягкая оболочка;
• К – центральный канал;
• РI – передний рог;
• РII – задний рог;
• СII – задняя срединная борозда;
• СIII – задняя промежуточная борозда

Серое вещество спинного мозга окружено белым веществом, состоящим из миелиновых волокон, образующих особые пучки, носящие здесь название столбов.

Между передними рогами лежат передние столбы, между задними – задние столбы, между передними и задними – боковые. В этих столбах проходят проводящие пути спинного мозга, выполняющие сложную функцию связи с головным мозгом.

Различают проводники восходящие, или центростремительные (афферентные), передающие чувствительные импульсы с периферии в головной мозг, и нисходящие, или центробежные (эфферентные), проводящие двигательные импульсы от коры и других отделов головного мозга к спинному мозгу. Центростремительные пути проходят в задних и боковых столбах, центробежные – в передних и боковых.

Функция серого вещества состоит в переносе чувствительных импульсов на двигательные рецепторы спинного мозга. Так, раздражение внешней среды с окончаний кожных чувствительных рецепторов по чувствительному нерву передается на межпозвоночный узел, а затем через задний корешок в задний рог спинного мозга.

Дальнейшая передача чувствительных импульсов на двигательный прибор (передний рог) осуществляется или непосредственно, или через вставочный нейрон. В результате поступления чувствительных импульсов возникают двигательные импульсы, направляющиеся по двигательным корешкам и нервам к мышцам, которые, сокращаясь, производят те или иные движения. Таким образом, на уровне спинного мозга осуществляется простая рефлекторная дуга, которая представляет собой один из видов спинномозговых автоматизмов.

Схема проведения возбуждения от кожи через спинной мозг в мышцы (рефлекторная дуга):

1. 1 – задний корешок;
2. 2 – межпозвоночный узел;
3. 3 – тело воспринимающего нейрона;
4. 4 – передний корешок;
5. 5 – тело двигательного нейрона

Вторая половина рефлекторного процесса относится к так называемой проводниковой деятельности спинного мозга, осуществляющей дальнейшую передачу чувствительных импульсов от суставов, связок, мышц в подкорковые образования и кору головного мозга через систему восходящих (центростремительных) путей. Таким образом высший отдел коры получает сигналы о состоянии на периферии.

В свою очередь мозговая кора дает ответные импульсы, направляющиеся к периферическим двигательным рецепторам и мышцам через систему нисходящих (центробежных) путей, осуществляя регуляцию целесообразных двигательных актов. Вдоль серого вещества спинного мозга заложен ряд важных вегетативных центров.

Так, в верхних шейных сегментах заложены центры, регулирующие деятельность диафрагмы, в VIII сегменте заложен центр, расширяющий зрачок. В нижнем отделе (пояснично-крестцовом) заложены вегетативные центры, регулирующие деятельность мочевого пузыря и прямой кишки, а также половых органов.

Источник: http://biofile.ru/bio/21834.html

Анатомия Нервная система Периферическая нервная системаШейные нервы Грудные нервы Поясничные нервы Крестцовые нервы Копчиковый нервЗадние ветви спинномозговых нервов Передние ветви спинномозговых нервов Поясничные, крестцовые и копчиковый нервыРис. 996. Спинномозговые нервы, nn. spinales; вид спереди (схема). Рис. 995. Сегмент спинного мозга (полусхематично). Рис. 997. Проекция спинномозговых корешков и нервов на позвоночный столб (схема).

Спинномозговые нервы, nn. spinales (рис. 995, 996, 997), представляют собой парные (31 пара), метамерно расположенные нервные стволы:

1. Шейные нервы, nn. cervicales (CI–CVII), 8 пар
2. Грудные нервы, nn. thoracici (ThI–ThXII), 12 пар
3. Поясничные нервы, nn. lumbales (LI–LV), 5 пар
4. Крестцовые нервы, nn. sacrales (SI–SV), 5 пар
5. Копчиковый нерв, n. coccygeus (CoI–СоII), 1 пара, реже две.

Спинномозговой нерв является смешанным и образуется путем слияния принадлежащих ему двух корешков:

1) заднего корешка [чувствительного], radix dorsalis , и

2) переднего корешка [двигательного], radix ventralis .

Каждый корешок связан со спинным мозгом корешковыми нитями, fila radicularia.

Задний корешок в области заднелатеральной борозды связан со спинным мозгом корешковыми нитями заднего корешка, fila radicularia radicis dorsalis, а передний корешок в области переднелатеральной борозды – корешковыми нитями переднего корешка, fila radicularia radicis ventralis.

Задние корешки более толстые, так как каждому из них принадлежит спинномозговой узел [чувствительный], ganglion spinale . Исключение составляет первый шейный нерв, у которого передний корешок крупнее заднего. Иногда отсутствует узел в корешке копчикового нерва.

Передние корешки узлов не имеют. В месте образования спинномозговых нервов передние корешки только прилегают к спинномозговым узлам и соединяются с ними при помощи соединительной ткани.

Соединение корешков в спинномозговой нерв происходит латерально от спинномозгового узла.

Корешки спинномозговых нервов проходят вначале в подпаутинном пространстве и окружены непосредственно мягкой мозговой оболочкой. Между передними и задними корешками в подпаутинном пространстве проходит зубчатая связка.

Вблизи межпозвоночных отверстий корешки плотно покрыты всеми тремя мозговыми оболочками, которые срастаются между собой и продолжаются в соединительнотканное влагалище спинномозгового нерва (см. рис. 879, 954, 956).

Корешки спинномозговых нервов направляются от спинного мозга к межпозвоночному отверстию (см. рис. 879, 997):

1) корешки верхних шейных нервов располагаются почти горизонтально;

2) корешки нижних шейных нервов и двух верхних грудных идут от спинного мозга косо вниз, располагаясь перед вступлением в межпозвоночное отверстие на один позвонок ниже от места отхождения из спинного мозга;

3) корешки следующих 10 грудных нервов следуют еще более наклонно вниз и перед вступлением в межпозвоночное отверстие находятся приблизительно на два позвонка ниже своего начала;

4) корешки 5 поясничных, 5 крестцовых и копчикового нерва направляются вниз вертикально и образуют с одноименными корешками противоположной стороны конский хвост, cauda equina, который находится в полости твердой мозговой оболочки.

Отделяясь от конского хвоста, корешки направляются кнаружи и еще в позвоночном канале соединяются в ствол спинномозгового нерва, truncus n. spinalis.

Большинство спинномозговых узлов залегает в межпозвоночных отверстиях; нижние поясничные узлы располагаются частично в позвоночном канале; крестцовые узлы, кроме последнего, залегают в позвоночном канале вне твердой мозговой оболочки.

Спинномозговой узел копчикового нерва находится внутри полости твердой мозговой оболочки. Корешки спинномозговых нервов и спинномозговые узлы можно изучить после вскрытия позвоночного канала и удаления дуг позвонков и суставных отростков.

Все стволы спинномозговых нервов, за исключением первого шейного, пятого крестцового и копчикового нервов, залегают в межпозвоночных отверстиях, при этом нижние из них, принимающие участие в образовании конского хвоста, находятся также частично и в позвоночном канале.

Первый шейный спинномозговой нерв (CI) проходит между затылочной костью и I шейным позвонком; восьмой шейный спинномозговой нерв (СVIII) располагается между VII шейным позвонком и I грудным позвонком; пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.

Рис. 1060. Ход волокон спинномозговых нервов и их связь с симпатическим стволом (схема).

Стволы спинномозговых нервов являются смешанными, т. е. несут чувствительные и двигательные волокна. Каждый нерв по выходе из позвоночного канала почти тотчас делится на переднюю ветвь, r.ventralis , и заднюю ветвь, r. dorsalis , в каждой из которых имеются как двигательные, так и чувствительные волокна (см. рис. 880, 955, 995, 1060). Ствол спинномозгового нерва посредством соединительных ветвей, rr.

communicantes, связан с соответствующим узлом симпатического ствола.

Соединительных ветвей две. Одна из них несет предузловые (миелиновые) волокна от клеток боковых рогов спинного мозга.

Она белого цвета [эти ветви имеются от восьмого шейного (СVIII) до второго-третьего поясничного (LII–LIII) спинномозгового нерва] и называется белой соединительной ветвью, r. communicans albus.

Другая соединительная ветвь несет послеузловые (преимущественно безмиелиновые) волокна от узлов симпатического ствола в спинномозговой нерв. Она более темного цвета и носит название серой соединительной ветви, r. communicans griseus.

От ствола спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга – менингеальная ветвь, r. meningeus, которая содержит в своем составе и симпатические волокна.

Менингеальная ветвь возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие.

Здесь нерв делится на две ветви: более крупную, идущую по передней стенке канала в восходящем направлении, и более мелкую, идущую в нисходящем направлении.

Каждая из ветвей соединяется как с ветвями соседних ветвей мозговой оболочки, так и с ветвями противоположной стороны.

В результате образуется сплетение мозговой оболочки, которое посылает ветвь к надкостнице, костям, оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, а также к артериям спинного мозга. В области шеи спинномозговые нервы принимают участие в образовании позвоночного сплетения, plexus vertebralis, вокруг позвоночной артерии.

Задние ветви спинномозговых нервов

Рис. 1029. Области распространения кожных нервов туловища; вид сзади (полусхематично). Рис. 1027. Межреберные нервы, артерии и вены; вид сверху и немного спереди.

(Кожные покровы переднебоковых отделов груди в пределах V-VI ребер удалены; пристеночный листок плевры и внутригрудная фасция удалены.)

Задние ветви спинномозговых нервов, rr. dorsales nn. spinalium (см. рис.995, 1027, 1029), за исключением двух верхних шейных нервов, значительно тоньше передних.

Все задние ветви от места их отхождения, у латеральной поверхности суставных отростков позвонков, направляются назад между поперечными отростками позвонков, а в области крестца проходят через дорсальные крестцовые отверстия.

Рис. 1028. Нервы туловища. (Задняя поверхность). (Задние ветви спинномозговых нервов: слева – кожные ветви, справа – мышечные.)

Каждая задняя ветвь делится на медиальную ветвь, r. medialis, и на латеральную ветвь, r. lateralis.

В обеих ветвях проходят чувствительные и двигательные волокна. Концевые разветвления задних ветвей распределяются в коже всех дорсальных областей туловища, от затылочной до крестцовой области, в длинных и коротких мышцах спины и в мышцах затылка (см.

рис. 995, 1027, 1028).

Передние ветви спинномозговых нервов

Передние ветви спинномозговых нервов, rr. ventrales nn. spinalium , толще задних, за исключением двух первых шейных нервов, где имеются обратные отношения.

Передние ветви, кроме грудных нервов, вблизи позвоночного столба широко соединяются между собой и образуют сплетения, plexus.

Из передних ветвей грудных нервов принимают участие в сплетениях ветви от ThI и ТhII, иногда ТhIII (плечевое сплетение), и от ThXII (поясничное сплетение).

Однако эти ветви только частично вступают в сплетения.

Рис. 998. Шейное сплетение, plexus cervicalis (полусхематично).

Топографически различают следующие сплетения: шейное; плечевое; пояснично-крестцовое, в котором выделяют поясничное и крестцовое; копчиковое (см. рис. 998).

Все эти сплетения образуются посредством соединений соответствующих ветвей в виде петель.

Шейное и плечевое сплетения образуются в области шеи, поясничное – в поясничной области, крестцовое и копчиковое – в полости малого таза.

От сплетений отходят ветви, которые направляются к периферии тела и, разветвляясь, иннервируют соответствующие его отделы.

Передние ветви грудных нервов, не образующие сплетений, продолжаются непосредственно на периферии тела, разветвляясь в боковых и передних отделах стенок грудной клетки и живота.

Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы

Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы, nn. lumbales, sacrales et coccygeus , как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по 4 группы ветвей: менингеальные, соединительные, передние и задние.

Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (LI–LV, SI–SV, СоI–СоII) образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis.

В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (ThXII, LI–LIV) и крестцовое сплетение (LIV–LV–CoI). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение и копчиковое сплетение (SIV–CoI, СоII) (см. рис. 997).

И области иннервации

Строение спинномозговых нервов, основные ветви

Спинномозговые нервы (31 пара) образуются из корешков, отходящих от спинного мозга (рис. 74). Выделяют 8 шейных спинномозговых нервов, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый (редко два). Спинномозговые нервы соответствуют сегментам спинного мозга и обозначаются латинскими заглавными буквами с указанием порядкового номера: С 1 –С 8 (nn. cervicales ) – шейные, Th 1 – Th 12 (nn. thoracici ) – грудные, L 1 – L 5 (nn. lumbales ) – поясничные, S 1 –S 5 (nn. sacrales ) – крестцовые и Co 1 (n.coccygeus ) – копчиковый.

Каждый спинномозговой нерв формируется из двух корешков – переднего (выносящего, эфферентного) и заднего (приносящего, афферентного), которые соединяются друг с другом в межпозвонковом отверстии. К заднему корешку прилежит чувствительный спинномозговой узел, содержащий тела крупных псевдоуниполярных чувствительных нейронов.

Волокна переднего и заднего корешков образуют смешанные спинномозговые нервы, содержащие чувствительные (афферентные) и двигательные (эфферентные) волокна. Восьмой шейный, все грудные и два верхние поясничные спинномозговые нервы (C 8 –L 2) содержат также симпатические волокна, являющиеся отростками клеток, расположенных в боковых рогах и выходящих из спинного мозга в составе передних корешков. Спинномозговые крестцовые нервы со второго по четвёртый (S 2 –S 4) содержат парасимпатические волокна.

Каждый спинномозговой нерв сразу после выхода из межпозвоночного отверстия делится на три ветви (см. рис. 74): оболочечную, заднюю и переднюю . Оболочечная ветвь возвращается через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал и иннервирует оболочки спинного мозга. Задние ветви уходят круто назад к мышцам и коже задней области шеи, спины, поясничной области и ягодиц. Наиболее толстые передние ветви идут кпереди, их волокна иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей.

В шейном, поясничном и крестцовом отделах передние ветви обмениваются волокнами и образуют сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое* , от которых отходят периферические нервы. Обмен нервными волокнами, относящимися к разным сегментам спинного мозга, и образование сплетений связано с нарушением в процессе эволюции метамероности расположения мышц конечностей: мышцы, развившиеся из разных миотомов (первичных фрагментов мезодермы), иннервируемые разными, когда-то смежными с ними, сегментами, на конечностях соседствуют и работают согласовано. Поэтому нерв, идущий к мышцам одной области, выполняющим одинаковую функцию, «должен» содержать волокна от разных сегментов спинного мозга.

В грудном отделе передние ветви грудных спинномозговых нервов волокнами не обмениваются, проходят в стенках груди и живота обособленно и называются межрёберными нервами. Это объясняется простотой движений, выполняемых мышцами грудной и брюшной стенки и сохранением сегментарности их расположения и иннервации.

Грудные и верхнепоясничные нервы, кроме оболочечной, задней и передней ветвей, имеющихся у всех спинномозговых нервов, имеют четвертую, соединительная ветвь . В составе этой ветви идут вегетативные волокна, соединяющие центральный отдел симпатической нервной системы с симпатическим стволом .

Шейное сплетение

Шейное сплетение (рис. 75) образовано передними ветвями четырёх верхних шейных спинномозговых нервов (С 1 –С 4). Оно расположено между глубокими мышцами шеи. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы. Это короткие мышечные ветви , иннервирующие соседние мышцы: большой ушной, малый затылочный, подключичный нервы, поперечный нерв шеи, диафрагмальный нерв. Мышечные ветви, соединяясь с подъязычным нервом (ХII пара черепных нервов), образуют шейную петлю, иннервирующую передние мышцы шеи ниже подъязычной кости. Таким образом, короткие нервы шейного сплетения иннервируют глубокие мышцы шеи, кожу ушной раковины и наружного слухового прохода, латеральной части затылка, передних отделов шеи, надключичной и подключичной областей.

Самый длинный нерв шейного сплетения – диафрагмальный нерв – спускается вниз в грудную полость, проходит между сердечной оболочкой (перикардом) и средостенной плеврой и разветвляется в диафрагме, разделяющей грудную и брюшную полости. Диафрагмальный нерв иннервирует перикард, средостенную плевру, а также диафрагмальную брюшину и брюшинные связки печени.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение (см. рис. 75) образовано передними ветвями четырех нижних шейных (С 5 –С 8) и частично первого грудного спинномозговых нервов (Th 1). Расположено сплетение между передней и средней лестничными мышцами шеи, откуда оно позади ключицы спускается в подмышечную полость, где образует три пучка, окружающие подмышечную артерию. У сплетения выделяют надключичную и подключичную части.

От надключичной части плечевого сплетения отходят короткие нервы , иннервирующие часть мышц шеи, мышцы и кожу плечевого пояса, плечевой сустав.

К надключичным ветвям плечевого сплетения относятся: задний (дорсальный) нерв лопатки, идущий к мышцам спины; надлопаточный нерв, направляющийся к над– и подостным мышцам; подлопаточный нерв, разветвляющийся в одноимённой мышце; грудные нервы, иннервирующие большýю и малую грудные мышцы; длинный грудной нерв, спускающийся к передней зубчатой мышце груди; грудноспинной нерв, идущий к широчайшей мышце спины, и подмышечный нерв, разветвляющийся в дельтовидной мышце, капсуле плечевого сустава и коже плеча.

От подключичной части плечевого сплетения , представленного тремя толстыми нервными стволами, отходят длинные ветви (нервы), идущие к коже, мышцам и суставам свободной верхней конечности.

К длинным ветвям плечевого сплетения относятся медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья и другие крупные нервы.

Мышечно-кожный нерв снабжает своими ветвями передние мышцы плеча (двуглавую, клювовидно-плечевую и плечевую), а также кожу латеральной стороны предплечья.

Срединный нерв, идущий на плече рядом с плечевыми артерией и венами, направляется на предплечье и кисть. На предплечье этот нерв отдаёт ветви к передним мышцам предплечья (кроме локтевого сгибателя запястья и части глубокого сгибателя пальцев), а затем, через канал запястья, направляется на кисть. На кисти срединный нерв иннервирует мышцы возвышения большого пальца (кроме приводящей и части сгибателя большого пальца), две латеральные червеобразные мышцы, а также кожу большого, указательного, среднего и половины безымянного пальца.

Локтевой нерв проходит по медиальной стороне плеча, где он, как и срединный нерв, ветвей не отдаёт. На предплечье этот нерв проходит рядом с локтевой артерией и иннервирует локтевой сгибатель запястья и часть глубокого сгибателя пальцев, далее он уходит на кисть. На кисти локтевой нерв отдаёт ветви: к мышцам большого пальца, ко всем межкостным, двум медиальным червеобразным мышцам. Локтевой нерв также иннервирует кожу ладонной стороны мизинца и медиальной половины безымянного пальца. На тыльной стороне кисти локтевой нерв снабжает кожу двух с половиной пальцев, включая мизинец.

Лучевой нерв на плече проходит вместе с глубокой артерией плеча в плечеподмышечном канале на задней поверхности плечевой кости, где отдаёт ветви к трёхглавой мышце и коже задней поверхности плеча. Пройдя на предплечье, лучевой нерв иннервирует все мышцы-разгибатели предплечья, а также кожу задней поверхности предплечья, тыльной стороны кисти и двух с половиной пальцев, начиная с большого пальца.

Спинной мозг представляет собой начальную структуру ЦНС. Расположен он в позвоночном канале. Этот отдел имеет цилиндрическую, сплющенную спереди назад форму тяжа. Его длина составляет 40-45 сантиметров, а вес - порядка 34-38 граммов. Далее рассмотрим подробнее строение этого отдела: какие элементы в него входят, как они формируются и какие задачи они выполняют.

Анатомия

Сверху спинной мозг переходит в продолговатый. Снизу, в районе 1-2 поясничного позвонка, отдел завершается заострением - конусом. В этом участке от него отходит концевая (терминальная) тонкая нить. Это рудимент хвостовой (каудальной) части спинного мозга. На разных участках диаметр структуры различен. В поясничном и шейном отделах спинной мозг имеет утолщения. Здесь присутствует серое вещество. Утолщения обусловлены иннервацией нижних и верхних конечностей.

На передней поверхности присутствует срединная щель, на задней - борозда. Эти элементы разделяют мозг на левую и правую взаимосвязанные половины. В каждой из них различается задняя и передняя латеральные борозды. Первая является участком, где выходят задние чувствительные корешки спинномозговых нервов, а от второй отходят двигательные элементы. Боковые борозды являются границами между задними, боковыми и передними канатиками. Внутри в спинном мозге есть центральный канал - щель. Она наполнена ликвором. Снизу канал заканчивается слепо (концевой желудочек, который у взрослого полностью либо частично зарастает), а сверху переходит в четвертый желудочек.

Отделы

В спинном мозге различают следующие части:

• Копчиковую.
• Крестцовую.
• Поясничную.
• Грудную.
• Шейную.

В каждой части различают сегменты. По всему протяжению тяжа отходят пары спинномозговых нервов. Всего их 31. Количество спинномозговых нервов в зависимости от сегмента следующее:

• Копчиковых - 1-3.
• Крестцовых - 5.
• Поясничных - 5.
• Грудных - 12.
• Шейных - 8.

Внизу спинномозговые нервы формируют "конский хвост". В процессе роста тела тяж не успевает достичь длины канала. В связи с этим спинномозговые нервы вынуждены опускаться, выходя из отверстий.

Внутреннее содержимое

В спинном мозге присутствует белое и серое вещество. Последнее состоит из нейронов. Они формируют в половинах спинного мозга три столба: боковой, задний и передний. На поперечном разрезе каждый из них имеет вид рогов. Выделяют узкий задний и широкий передний рога. Боковой соответствует вегетативному промежуточному столбу серой части. В передних рогах присутствуют двигательные нейроны, в боковых - вегетативные вставочные, в задних - чувствительные. В этой же области располагаются клетки Реншоу. Это тормозные нейроны, замедляющие мотонейроны из передних рогов. Серое вещество окружено белым, формирующим канатики спинного мозга. В каждой половине их три: боковой, задний и передний. Канатики состоят из волокон, идущих продольно. Они, в свою очередь, формируют пучки нервов - проводящие пути. Нисходящие - экстрапирамидные и пирамидные - находятся в передних канатиках, в белом веществе. В боковых - восходящие и нисходящие:

• Латеральный спиноталамический.
• Задний и передний (Флексига и Говерса).
• Латеральный (пирамидный) корково-спинномозговой.
• Красноядерный.

Белое вещество задних канатиков включает в себя проводящие восходящие пути:

Связь с периферией

Она осуществляется посредством нервных волокон, пролегающих в спинномозговых корешках. В передних содержатся двигательные центробежные структуры, в задних - чувствительные центростремительные. Такой тип структуры называется законом Фрауса Мажанди - распределения эфферентных и афферентных волокон по спинномозговым корешкам. В связи с этим при двусторонней перерезке у собаки задних элементов пропадает чувствительность, а передних - исчезает тонус мышц снизу участка повреждения.

Оболочки

Снаружи спинной мозг покрывают три структуры:

Между надкостницей канала позвоночника и твердой оболочкой расположено эпидуральное пространство. Оно заполнено венозными сплетениями и жировой клетчаткой. Между паутинной и твердой оболочками находится субдуральное пространство. Оно пронизано соединительнотканными тонкими перекладинами. Мягкая оболочка отделена от паутинной субарахноидальным подпаутинным пространством. В нем содержится ликвор. Спинномозговая жидкость формируется в сосудистых сплетениях, находящихся в желудочках головного мозга. От перевозбуждения ЦНС предохраняют клетки Реншоу.

Функции спинномозговых нервов

Их две. Первая - рефлекторная - выполняется нервными центрами. Они представляют собой сегментарные рабочие зоны безусловных рефлексов. Нейроны центров сообщаются с органами и рецепторами. Каждый поперечный участок - метамер тела - обладает чувствительностью, передающейся от трех корешков. Иннервация скелетных мышц также осуществляется за счет 3 соседних спинномозговых сегментов. Эфферентные импульсы передаются также к дыхательной мускулатуре, железам, сосудам и внутренним органам. Вышележащие области ЦНС регулируют деятельность периферии посредством сегментарных спинномозговых отделов. Вторая задача - проводниковая - выполняется благодаря нисходящим и восходящим путям. С помощью последних информация передается от температурных, болевых, тактильных и проприорецепторов сухожилий и мышц через нейроны в остальные отделы ЦНС к коре головного мозга и мозжечку.

Восходящие пути

К ним относят:

Нисходящие пирамидные пути

Посредством них осуществляется проведение импульсов двигательных произвольных реакций от коры головного мозга к передним спинномозговым рогам. Другими словами, выполняется контроль над осознанными движениями. Управление осуществляется посредством латерального и переднего корково-спинномозговых путей.

Экстрапирамидные направления

В их задачу входит управление движениями непроизвольного характера. В качестве примера их деятельности может служить сохранение равновесия при падении. К экстрапирамидным путям относят:

• Ретикулоспинальный.
• Тетоспинальный.
• Вестибулоспинальный.
• Руброспинальный.

Образование спинномозгового нерва

Как это происходит? Образование спинномозгового нерва осуществляется за счет соединения заднего чувствительного и переднего двигательного участков. На выходе его из межпозвоночного отверстия происходит разделение волокна. В результате этого формируются ветви спинномозговых нервов: задние и передние. Они выполняют смешанные задачи. Также от спинномозговых нервов отходят менингеальные и белые соединительные ветви. Первые возвращаются в позвоночный канал, иннервируют твердую оболочку. Белая ветвь подходит к узлам симпатического ствола. На фоне разнообразных искривлений позвоночника (сколиозов, кифозов, патологических лордозов) происходит деформация межпозвоночных отверстий. В результате этого спинномозговые нервы защемляются. Это приводит к разного рода нарушениям.

Соединения волокон

Задние ветви имеют сегментарное расположение. Они проходят по соответствующей поверхности туловища. 12 пар передних грудных ветвей также располагаются сегментарно. Они проходят по нижним краям ребер. Остальные элементы передних структур формируют сплетения. К ним относят:

1. Шейное . Оно сформировано передними ветвями от четырех верхних нервов. Располагается оно на глубоких мышцах, в районе 4 шейных позвонков. Спереди и сбоку это сплетение спинномозговых нервов прикрыто грудино-ключичной сосцевидной мышцей. От него отходят:

• Чувствительные волокна. Сюда входят большой ушной, поперечный шейный, затылочный, надключичный нервы.
• Мышечные волокна. Они иннервируют глубокие шейные мышцы, а также подъязычную, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную.
• Смешанные волокна. Это самое крупное сплетение - диафрагмальный нерв. Его чувствительные волокна иннервируют плевру и перикард, а двигательные - диафрагму.

2. Плечевое сплетение спинномозговых нервов. Оно сформировано несколькими отростками. В частности, четырьмя передними шейными (нижними), частью передней ветви от 4 шейного и 1 грудного спинномозгового нерва. Здесь различают подключичные (длинные) и надключичные (короткие) отростки. Последние иннервируют кожу и мышцы груди, спины и всю мускулатуру плечевого пояса.

3. Поясничные волокна. Это сплетение сформировано передними отростками трех поясничных (верхних) и частично передними отхождениями 12 грудного и четвертого поясничного нервов. Располагается оно в толще мышцы. Длинные отростки иннервируют нижнюю свободную конечность. Короткие ветви - квадратную поясничную, подвздошно-поясничную мышцы, мускулатуру кожи в нижних отделах брюшной стенки, живота, половых (наружных) органов.

4. Крестцовое переплетение. Его формируют передние ветви 4-5 поясничных и 4 крестцовых (верхних). Располагается оно в области малого таза - на передней поверхности, в грушевидной мышце. Выделяют следующие короткие спинномозговые нервы в этой части:

• Верхний и нижний ягодичные.
• Половой.
• Запирательный внутренний.
• Нервы квадратной бедренной мышцы.
• Грушевидный.

Длинными являются задний кожный бедренный и седалищный нервы. Оба они выходят сквозь подгрушевидное отверстие. В этом месте задним нервом иннервируется кожа промежности, задняя часть бедра и ягодичная область. Седалищный нерв передает импульс всей задней группе бедренных мышц. Далее он разделяется на больше- и общий малоберцовый. Первый разделяется на подошвенные нервы, второй переходит в глубокие и поверхностные. Они подходят к тыльной стороне стопы. На задней части голени они объединяются. В результате формируется икроножный нерв. Он иннервирует кожу на латеральном крае стопы.

ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В предыдущих главах (см. главы 2, 3, 4) были рассмотрены общие принципы строения спинного мозга и спинномозговых нервов, а также проявления чувствительной и двигательной патологии при их поражении. В этой главе уделено внимание главным образом частным вопросам морфологии, функции и некоторым формам поражения спинного мозга и спинномозговых нервов.

8.2. СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг - часть центральной нервной системы, сохранившая отчетливые черты сегментарного строения, свойственные прежде всего его серому веществу. Спинной мозг имеет многочисленные взаимные связи с головным мозгом. Оба этих отдела ЦНС в норме функционируют как единое целое. У млекопитающих, в частности у человека, сегментарная деятельность спин- ного мозга постоянно испытывает на себе влияние эфферентных нервных им- пульсов, исходящих из различных структур головного мозга. Это влияние в зависимости от многих обстоятельств может быть активизирующим, облегчающим или тормозящим.

8.2.1. Серое вещество спинного мозга

Серое вещество спинного мозга составляют главным образом тела нервных и глиалыых клеток. Неидентичность количества их на разных уровнях спинного мозга обусловливает вариабельность объема и конфигурации серого вещества. В шейном отделе спинного мозга передние рога широкие, в грудном отделе серое вещество на поперечном срезе становится похожим на букву «Н», в пояснично-крестцовом отделе особенно значительны размеры как передних, так и задних рогов. Серое вещество спинного мозга фрагментируется на сегменты. Сегментом является фрагмент спинного мозга, анатомически и функционально связанный с одной парой спинномозговых нервов. Передние, задние и боковые рога можно рассматривать как фрагменты вертикально расположенных столбов - переднего, заднего и бокового, отделенных друг от друга состоящими из белого вещества канатиками спинного мозга.

В осуществлении рефлекторной деятельности спинного мозга важную роль играет следующее обстоятельство: практически все аксоны клеток спинномозговых узлов, входящие в спинной мозг в составе задних корешков, имеют ответвления - коллатерали. Коллатерали чувствительных волокон контактируют непосредственно с периферическими мотонейронами, расположенными в передних рогах, или с вставочными нейронами, аксоны которых также достигают тех же двигательных клеток. Коллатерали аксонов, отходящих от клеток межпозвонковых узлов, не только доходят до соответствующих периферичес- ких мотонейронов, расположенных в передних рогах ближайших сегментов спинного мозга, но и проникают в соседние его сегменты, формируя при этом так называемые спинно-спинальные межсегментарные связи, обеспечивающие иррадиацию возбуждения, пришедшего в спинной мозг после раздражения расположенных на периферии рецепторов глубокой и поверхностной чувствительности. Этим объясняется распространенная рефлекторная двигательная реакция в ответ на локальное раздражение. Такого рода явления особенно типичны при уменьшении тормозящего влияния пирамидных и экстрапирамидных структур на периферические мотонейроны, входящие в состав сегментарного аппарата спинного мозга.

Нервные клетки, составляющие серое вещество спинного мозга, по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

1. Чувствительные клетки (Т-клетки задних рогов спинного мозга) являются телами вторых нейронов чувствительных путей. Большая часть аксонов вторых нейронов чувствительных путей в составе белой спайки переходит на противоположную сторону, где участвует в формировании боковых канатиков спинного мозга, образуя в них восходящие спиноталамические пути и передний спиномозжечковый тракт Говерса. Аксоны вторых нейронов, не перешедшие на противоположную сторону, направляются в гомолатеральный боковой канатик и формируют в нем задний спиномозжечковый путь Флексига.

2. Ассоциативные (вставочные) клетки, относящиеся к собственному аппарату спинного мозга, участвуют в формировании его сегментов. Их аксоны заканчиваются в сером веществе тех же или близко расположенных спинальных сегментов.

3. Вегетативные клетки расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне C VIII - L II сегментов (симпатические клетки) и в сегментах S III -S V (парасимпатические клетки). Аксоны их покидают спинной мозг в составе передних корешков.

4. Двигательные клетки (периферические мотонейроны) составляют передние рога спинного мозга. К ним сходится большое количество нервных импульсов, идущих из различных отделов головного мозга по многочисленным нисходящим пирамидным и экстрапирамидным путям. Кроме того, нервные импульсы к ним приходят по коллатералям аксонов псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах, а также по коллатералям аксонов чувствительных клеток задних рогов и ассоциативных нейронов того же или других сегментов спинного мозга, несущих информацию главным образом от рецепторов глубокой чувствительности, и по аксонам, расположенным в передних рогах спинного мозга, клеток Реншоу, которые посылают импульсы, снижающие уровень возбуждения альфа-мотонейронов и, следовательно, уменьшающие напряжение поперечнополосатых мышц.

Клетки передних рогов спинного мозга служат местом интеграции возбуждающих и тормозных импульсов, поступающих от различных источников. Сложе-

ние приходящих в мотонейрон возбуждающих и тормозных биопотенциалов определяет его суммарный биоэлектрический заряд и в связи с этим особенности функционального состояния.

Среди периферических мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга, выделяются клетки двух видов: а) альфа-мотонейроны - крупные двигательные клетки, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку (волокна А-альфа) и заканчиваются в мышце концевыми пластинками; они обеспечивают степень напряжения экстрафузальных мышечных во- локон, составляющих основную массу поперечнополосатых мышц; б) гамма- мотонейроны - мелкие двигательные клетки, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку (волокна А-гамма) и, следовательно, меньшую скорость проведения нервных импульсов. Гамма-мотонейроны составляют приблизительно 30% от всех клеток передних рогов спинного мозга; аксоны их направляются к интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав проприорецепторов - мышечных веретен.

Мышечное веретено состоит из нескольких тонких интрафузальных мышечных волокон, заключенных в веретенообразную соединительнотканную капсулу. На интрафузальных волокнах заканчиваются аксоны гамма-мотонейронов, влияющих на степень их напряжения. Растяжение или сокращение интрафузальных волокон ведет к изменению формы мышечного веретена и к раздражению спиралевидного волокна, окружающего экватор веретена. В этом волокне, являющемся началом дендрита псевдоуниполярной клетки, возникает нервный импульс, который направляется к телу этой клетки, находящемуся в спинномозговом ганглии, а затем по аксону той же клетки - в соответствующий сегмент спинного мозга. Конечные ветви этого аксона непосредственно или через вставочные нейроны достигают альфа-мотонейрона, оказывая на него возбуждающее или тормозное влияние.

Таким образом, с участием гамма-клеток и их волокон создается гаммапетля, обеспечивающая поддержание тонуса мышцы и фиксированное положение определенной части тела или сокращение соответствующих мышц. Кроме того, гамма-петля обеспечивает трансформацию рефлекторной дуги в рефлекторное кольцо и принимает участие в формировании, в частности, сухожильных, или миотатических, рефлексов.

Моторные нейроны в передних рогах спинного мозга формируют группы, каждая из которых иннервирует мышцы, объединенные общностью функций. По длиннику спинного мозга располагаются передневнутренние группы клеток передних рогов, обеспечивающие функцию мышц, влияющих на положение позвоночного столба, и передненаружные группы периферических мотонейронов, от которых зависит функция остальных мышц шеи и туловища. В сегментах спинного мозга, обеспечивающих иннервацию конечностей, имеются дополнительные группы клеток, располагающиеся преимущественно позади и снаружи уже упомянутых клеточных объединений. Эти дополнительные группы клеток являются основной причиной шейного (на уровне С V -Th II сегментов) и поясничного (на уровне L II -S II сегментов) утолщений спинного мозга. Они обеспечивают главным образом иннервацию мышц верхних и нижних конечностей.

Двигательная единица нейромоторного аппарата состоит из нейрона, его аксона и иннервируемой им группы мышечных волокон. Сумма периферических мотонейронов, принимающих участие в иннервации одной мышцы, известна как ее двигательный пул, при этом тела мотонейронов одного двига-

тельного пула могут располагаться в нескольких соседних сегментах спинного мозга. Возможность поражения части двигательных единиц, входящих в состав мышечного пула, является причиной частичного поражения иннервируемой им мышцы, как это бывает, например, при эпидемическом полиомиелите. Распространенное поражение периферических мотонейронов характерно для спинальных амиотрофий, относящихся к наследственным формам нервномышечной патологии.

Среди других заболеваний, при которых в спинном мозге избирательно по- ражается серое вещество, следует отметить сирингомиелию. Сирингомиелия характеризуется расширением обычно редуцированного центрального канала спинного мозга и формированием глиоза в его сегментах, при этом чаще страдают задние рога, и тогда в соответствующих дерматомах возникает расстройство чувствительности по диссоциированному типу. Если дегенеративные изменения распространяются также на передние и боковые рога, в метамерах тела, одноименных пораженным сегментам спинного мозга, возможны проявления периферического пареза мышц и вегетативно-трофические нарушения.

В случаях гематомиелии (кровоизлиянии в спинной мозг), обычно возникающей вследствие травмы спинного мозга, симптоматика имеет сходство с сирингомиелитическим синдромом. Поражение при травматическом кровоизлиянии в спинной мозг преимущественно серого вещества объясняется особенностями его кровоснабжения.

Серое вещество является также местом преимущественного формирования интрамедуллярных опухолей, растущих из его глиальных элементов. В дебюте опухоли могут проявиться симптомами поражения определенных сегментов спинного мозга, но в последующем в процесс вовлекаются медиальные отделы прилежащих канатиков спинного мозга. В этой стадии роста интрамедуллярной опухоли несколько ниже уровня ее локализации появляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, которые в последующем постепенно спускаются вниз. Со временем на уровне расположения интрамедуллярной опухоли может развиться клиническая картина поражения всего поперечника спинного мозга.

Признаки сочетанного поражения периферических мотонейронов и корти- ко-спинальных проводящих путей характерны для бокового амиотрофического склероза (синдром БАС). В клинической картине при этом возникают различные комбинации проявлений периферического и центрального пареза или паралича. В таких случаях по мере гибели все большего числа периферических мотонейронов симптомы уже развившегося центрального паралича сменяются проявлениями паралича периферического, которые со временем все более преобладают в клинической картине заболевания.

8.2.2. Белое вещество спинного мозга

Белое вещество формирует расположенные по периферии спинного мозга канатики, состоящие из восходящих и нисходящих проводящих путей, большинству из которых уже уделялось внимание в предыдущих главах (см. главы 3, 4). Теперь можно дополнить и обобщить изложенные там сведения.

Нервные волокна, имеющиеся в спинном мозге, можно дифференцировать на эндогенные, являющиеся отростками собственных клеток спинного мозга, и экзогенные - состоящие из проникших в спинной мозг отростков нервных

клеток, тела которых расположены в спинномозговых узлах или входят в состав структур головного мозга.

Эндогенные волокна могут быть короткими и длинными. Чем короче волокна, тем ближе к серому веществу спинного мозга они расположены. Короткие эндогенные волокна формируют спиноспинальные связи между сегментами самого спинного мозга (собственные пучки спинного мозга - fasciculi proprii). Из длинных эндогенных волокон, являющихся аксонами вторых чувствительных нейронов, тела которых расположены в задних рогах сегментов спинного мозга, сформированы афферентные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности, идущие к таламусу, и импульсы, направляющиеся к мозжечку (спиноталамические и спиномозжечковые пути).

Экзогенные волокна спинного мозга являются аксонами клеток, находящихся за его пределами. Они могут быть афферентными и эфферентными. Афферентные экзогенные волокна составляют тонкий и клиновидный пучки, формирующие задние канатики. Среди эфферентных проводящих путей, со- стоящих из экзогенных волокон, следует отметить боковой и передний корти- ко-спинальные тракты. Из экзогенных волокон состоят также относящиеся к экстрапирамидной системе красноядерно-спинномозговой, преддверно-спин- номозговой, оливо-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибу- ло-спинномозговой, ретикуло-спинномозговой проводящие пути.

В канатиках спинного мозга наиболее важные проводящие пути распределены следующим образом (рис. 8.1):

Задние канатики (funiculus posterior seu dorsalis) состоят из восходящих путей, проводящих импульсы проприоцептивной чувствительности. В нижней части спинного мозга задний канатик составляет тонкий пучок Голля (fasciculus gracilis). Начиная от среднегрудного отдела спинного мозга и выше, латераль- нее тонкого пучка, формируется клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus). В шейном отделе спинного мозга оба этих пучка хорошо выражены и разделены глиальной перегородкой.

Поражение задних канатиков спинного мозга ведет к нарушению проприоцептивной и к возможному снижению тактильной чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Проявлением такой формы патологии является нарушение в соответствующей части тела обратной афферентации в связи с отсутствием должной информации, направляющейся в головной мозг, о положении частей тела в пространстве. В результате возникают сенситивная атаксия и афферентный парез, при этом характерны также гипотония мышц и сухожильная гипорефлексия или арефлексия. Такая форма патологии харак- терна для спинной сухотки, фуникулярного миелоза, входит в состав симпто- мокомплексов, характерных для различных форм спиноцеребеллярной атаксии, в частности атаксии Фридрейха.

Боковые канатики (funiculus lateralis) состоят из восходящих и нисходящих путей. Дорсолатеральный отдел бокового канатика занимает задний спиномозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris dorsalis). В вентролатеральном отделе находится передний спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медиальнее пути Говерса располагается путь импульсов поверхностной чувствительности - латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis), позади него красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), между ним и задним рогом - латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis). Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-ретикулярный путь, покрышечно-

Рис. 8.1. Проводящие пути на поперечном срезе верхнегрудного отдела спинного мозга. 1 - задняя срединная перегородка; 2 - тонкий пучок; 3 - клиновидный пучок; 4 - задний рог; 5 - спиномозжечковый путь, 6 - центральный канал, 7 - боковой рог; 8 - латеральный спиноталамический путь; 9 - передний спиномозжечковый путь; 10 - передний спиноталамический путь; 11 - передний рог; 12 - передняя срединная щель; 13 - оливоспинномозговой путь; 14 - передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 15 - передний ретикулярно-спинномозговой путь; 16 - преддверноспинномозговой путь; 17 - ретикулярно-спинномозговой путь; 18 - передняя белая спайка; 19 - серая спайка; 20 - красноядерно-спинномозговой путь; 21 - латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 22 - задняя белая спайка.

спинномозговой путь, оливоспинномозговой путь, а вблизи серого вещества рассеяны вегетативные волокна.

Так как в боковом канатике корково-спинномозговой путь находится дор- сальнее латерального спиноталамического пути, то поражение заднего сегмента спинного мозга может привести к расстройству глубокой чувствительности в сочетании с пирамидным нарушением ниже уровня локализации патологического очага при сохранности поверхностной чувствительности (синдром Русси-Лермитта-Шельвена).

Избирательное поражение входящих в состав боковых канатиков спинного мозга пирамидных путей возможно, в частности, при семейной спастической параплегии, или болезни Штрюмпеля, при которой, кстати, в связи с неоднородностью составляющих пирамидный путь волокон характерно расщепление пирамидного синдрома, что проявляется нижним спастическим парапарезом с преобладанием спастического напряжения мышц над снижением их силы.

Передние канатики (funiculus anterior seu ventralis) состоят в основном из эфферентных волокон. К срединной щели прилежит покрышечно-спинномоз-

говой проводящий путь (tractus tectospinalis), относящийся к системе нисходящих экстрапирамидных путей. Латеральнее расположены передний (неперекрещенный) корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis anterior), преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis), передний ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis anterior) и афферентный передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior). Позади них проходит медиальный продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis), несущий импульсы от ряда клеточных образований покрышки ствола.

При развитии ишемии в бассейне передней спинномозговой артерии (синдром Преображенского) нарушается кровообращение в передних 2 / 3 поперечника спинного мозга. На уровне зоны ишемии развивается вялый паралич мышц, ниже этого уровня - спастический. Характерны также расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Проприоцептивная и тактильная чувствительность при этом сохраняется. Этот синдром описал в 1904 г. М.А. Преображенский (1864-1913).

8.3. СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Как уже отмечалось (см. главу 2), спинномозговой отдел периферической нервной системы составляют передние и задние спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, нервные узлы, нервные сплетения и периферические нервы.

8.3.1. Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соответствующей части тела - бледность, синюшность, отечность, снижение кожной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы.

При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых нервов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сегментах (метамерах) тела - их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избирательное поражение задних или передних спинальных корешков (радикулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па- резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) - возможна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле- тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин- нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут

быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, иннервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болезненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля).

Множественное симметричное поражение дистальных отделов периферических нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дистальных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных формах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное поражение двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии.

При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематическими представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннервируются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колебаниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций.

При анализе поражений периферической нервной системы надо учитывать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирующих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследуемой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с поражением сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение периферических нервов, например, при травме нервного сплетения.

Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения движения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель после поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровозбудимости соответствующих нервов и мышцы.

При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении состояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее территория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, иннервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в резуль-

тате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин- нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс- твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьировать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации.

Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нерва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетативные волокна всегда тонкие, безмиелиновые.

Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникающих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреждения нерва (симптом Тинеля).

Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-аллергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обусловленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.

8.3.2. Корешки спинномозговых нервов

Задние корешки (radices posteriores) спинномозговых нервов являются чувствительными; их составляют аксоны псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах (ganglion spinalie). Аксоны этих первых чувствительных нейронов входят в спинной мозг в месте расположения задней боковой борозды.

Передние корешки (radices anteriores) в основном двигательные, состоят из аксонов мотонейронов, входящих в состав передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, кроме того, в их состав входят аксоны вегетативных клеток Якобсона, расположенных в боковых рогах тех же спинальных сегментов. Передние корешки выходят из спинного мозга через переднюю боковую борозду.

Следуя от спинного мозга к одноименным межпозвонковым отверстиям в субарахноидальном пространстве, все корешки спинномозговых нервов, кроме шейных, спускаются вниз на то или иное расстояние. Оно невелико для грудных корешков и более значительно для корешков поясничных и крестцовых, участвующих в формировании вместе с терминальной (конечной) нитью так называемого конского хвоста.

Корешки покрыты мягкой мозговой оболочкой, а у места слияния переднего и заднего корешка в спинномозговой нерв у соответствующего межпозвонкового отверстия к нему подтягивается и арахноидальная оболочка. В резуль-

тате вокруг проксимального отдела каждого спинномозгового нерва образуется заполненное цереброспинальной жидкостью оболочечное влагалище, имеющее форму воронки, узкой частью направленное в сторону межпозвонкового отверстия. Концентрацией в этих воронках возбудителей инфекции иногда объясняют значительную частоту поражения корешков спинномозговых нервов при воспалении мозговых оболочек (менингитах) и развитие при этом клинической картины менингорадикулита.

Поражение передних корешков ведет к возникновению периферического пареза или паралича мышечных волокон, входящих в состав соответствующих миотомов. Возможно нарушение целостности соответствующих им рефлекторных дуг и в связи с этим исчезновение определенных рефлексов. При множественном поражении передних корешков, например при острой демиелинизи- рующей полирадикулоневропатии (синдроме Гийена-Барре), могут развиваться и распространенные периферические параличи, снижаются и исчезают сухожильные и кожные рефлексы.

Раздражение задних корешков, обусловленное той или иной причиной (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника, невринома заднего корешка и пр.), ведет к возникновению болей, иррадиирующих в соответствующие раздражаемым корешкам метамеры. Болезненность нервных корешков может провоцироваться при проверке корешкового симптома Нери, входящего в группу симптомов натяжения. Проверяется он у больного, который лежит на спине с выпрямленными ногами. Обследующий подводит свою ладонь под затылок больного и резко сгибает его голову, стремясь к тому, чтобы подбородок коснулся груди. При патологии задних корешков спинномозговых нервов у больного возникают боли в области проекции пораженных корешков.

При поражении корешков возможно раздражение расположенных поблизости мозговых оболочек и появление изменений в цереброспинальной жидкости, обычно по типу белково-клеточной диссоциации, как это наблюдается, в частности, при синдроме Гийена-Барре. Деструктивные изменения в задних корешках ведут к расстройству чувствительности в одноименных этим корешкам дерматомах и может обусловить выпадение рефлексов, дуги которых оказались прерваны.

8.3.3. Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объединения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они проникают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в позвоночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебоковой грыжей межпозвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внутрипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения соответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов.

Рис. 8.2. Поперечный срез спинного мозга, формирование спинномозгового нерва и его ветвей.

1 - задний рог; 2 - задний канатик; 3 - задняя срединная борозда; 4 - задний корешок; 5 - спинномозговой узел; 6 - ствол спинномозгового нерва; 7 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 8 - внутренняя ветвь задней ветви; 9 - наружная ветвь задней ветви; 10 - передняя ветвь; 11 - белые соединительные ветви; 12 - оболочечная ветвь; 13 - серые соединительные ветви; 14 - узел симпатического ствола; 15 - передняя срединная щель; 16 - передний рог; 17 - передний канатик; 18 - передний ко- решок, 19 - передняя серая спайка; 20 - центральный канал; 21 - боковой канатик; 22 - постганглионарные волокна.

Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - белые соединительные волокна, фиолетовым - серые соединительные ветви.

Существует 31-32 пары спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых.

Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы - через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis).

Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон.

От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит оболочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболочки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albi) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола.

ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межреберные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений.

Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обеспечивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела человека. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике.

Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают суставные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба.

Задней ветвью первого шейного (С I) спинномозгового нерва является подзатылочный нерв (n. suboccipitalis) иннервирующий группу подзатылочных мышц - переднюю прямую мышцу головы (m. rectus capitis anteriores), боль- шую и малую задние прямые мышцы головы (mm. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (m. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (m. splenius capiti), длинную мышцу головы (m. longus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц.

Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С п) направляется между атлантом (С I) и осевым (С п) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис- ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухожилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и иннервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (C n) или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шейных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва определяется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внутренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу- гор. Иногда отмечается гипоили гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы - голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.

8.3.4. Шейное сплетение и его нервы

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется путем переплетения нервных волокон, проходящих через передние ветви I-IV шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается впереди соответствующих шейных позвонков

на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, и прикрыто верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Первый шейный спинномозговой нерв (С I) выходит из позвоночного канала между затылочной костью и атлантом, располагаясь при этом в борозде позвоночной артерии. Его передняя ветвь проходит между передней боковой и боковой прямой мышцами головы (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Поражение этого нерва может вести к судорожному сокращению нижней косой мышцы головы, при этом происходит подергивание головы в сторону поражения.

Остальные шейные нервы выходят на переднюю поверхность позвоночника, пройдя между передней и задней межпоперечными мышцами позади позвоночной артерии. От шейного сплетения отходят две группы ветвей - мышечные и кожные.

Мышечные ветви шейного сплетения: 1) короткие сегментарные ветви к глубоким мышцам шеи; 2) анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, участвующий в образовании его петли; 3) ветвь к грудино-ключично-сосцевидной мышце; ветвь к трапециевидной мышце и 4) диафрагмальный нерв, содержащий чувствительные волокна.

Глубокие ветви шейного сплетения участвуют в иннервации мышц, обеспечивающих движения в шейном отделе позвоночника, подъязычных мышц. Вместе с XI (добавочным) черепным нервом они участвуют в иннервации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius), а также длинной мышцы шеи (n. longus colli), сокращение которой ведет к сгибанию шейного отдела позвоночника, а при одностороннем сокращении - к сгибанию шеи в ту же сторону.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) - продолжение волокон передних ветвей в основном IV, отчасти III и V шейных спинномозговых нервов - направляется вниз, располагаясь между подключичной артерией и веной, проникает в переднее средостение. На своем пути нерв диафрагмы отдает чувствительные ветви к плевре, перикарду, диафрагме, но основная часть его двигательная и обеспечивает иннервацию диафрагмы (брюшной преграды), признаваемой важнейшей дыхательной мышцей.

При поражении диафрагмального нерва возникает парадоксальный тип дыхания: при вдохе подложечная область западает, при выдохе выпячивается - явление противоположное тому, что обычно наблюдается в норме; кроме того, оказываются затрудненными кашлевые движения. При рентгеноскопии обнаруживается опущение купола диафрагмы и ограничение его подвижности на стороне пораженного нерва. Раздражение нерва вызывает судорогу диафрагмы, проявляющуюся упорной икотой, одышкой и болью в грудной клетке, иррадиирующей в надплечье и область плечевого сустава.

В шейном сплетении формируются следующие кожные нервы.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Образуется за счет волокон передних ветвей шейных (C II -С III) спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети и проникает в кожу наружной части затылочной области и сосцевидного отростка. При раздражении малого затылочного нерва возникают боли в зоне иннервации, носящие нередко приступообразный характер (невралгия малого затылочного нерва), при этом выявляется болевая точка позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне ее верхней трети.

Большой ушной нерв (n. auricularis magnus, C III) иннервирует кожу большей части ушной раковины, околоушной области и нижнебоковой поверхности лица.

Кожный шейный нерв (n. cutaneus colli, C III) иннервирует кожу передней и боковых поверхностей шеи.

Надключичные нервы (nn. supraclaviculares, C III -C IV) иннервируют кожу надключичной области, верхненаружного отдела плеча, а также верхних отделов грудной клетки - спереди до I ребра, сзади - в верхнелопаточной области.

Раздражение шейного сплетения может обусловить судорогу длинной мышцы шеи и диафрагмы. При тоническом напряжении шейных мышц голова наклоняется назад и в пораженную сторону, при двусторонней судороге голова откидывается назад, что создает впечатление ригидности затылочных мышц. При двустороннем параличе шейных мышц голова бессильно свисает вперед, как это бывает в некоторых случаях миастении, полиомиелита или клещевого энце- фалита.

Изолированное поражение шейного сплетения может быть обусловлено травмой или опухолью на верхнешейном уровне.

8.3.5. Плечевое сплетение и его нервы

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C V - Th I спинномозговых нервов (рис. 8.3).

Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые отверстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его

Рис. 8.3. Плечевое сплетение. I - первичный верхний пучок; II - первичный средний пучок; III - первичный нижний пучок; Р - вторичный задний пучок; L - вторичный наружный пучок; М - вторичный внутренний пучок; 1 - кожно-мышечный нерв; 2 - подмышечный нерв; 3 - лучевой нерв; 4 - срединный нерв; 5 - локтевой нерв; 6 - внутренний кожный нерв; 7 - внутренний кожный нерв предплечья.

надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами.

1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C V и C VI спинномозговых нервов.

2. Средний ствол является продолжением передней ветви C VII спинномозгового нерва.

3. Нижний ствол состоит из передних ветвей C VIII , Th I и Th II спинномозго- вых нервов.

Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лестничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подключичной и подмышечной ямок.

На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно подмышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.

1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.

2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C V , C VI , C VII). От этого пучка берут начало кожно- мышечный нерв и часть (наружная ножка - C VII) срединного нерва.

3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего первичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка - C VIII), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.

Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, плечевого пояса и руки.

Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (mm. intertrasversarii); длинную мышцу шеи (m. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц - наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоняют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра.

Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными.

1. Подключичный нерв (n. subclavius, C V -C VI) иннервирует подключичную мышцу (m. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и медиально.

2. Передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) иннервируют большую и малую грудные мышцы (mm. pectorales major et minor). Cокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй - смещение лопатки вперед и вниз.

3. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis, C V -C YI) иннервирует надостную и подостную мышцы (m. supraspinatus et m. infraspinatus); первая способствует

отведению плеча, вторая - вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.

4. Подлопаточные нервы (nn. subscapulares, C Y -C YII) иннервируют подлопаточную мышцу (m. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круглую мышцу (m. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу.

5. Задние нервы грудной клетки (nn. toracales posteriores): тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus, C Y -C YII) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение задних нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения.

6. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) иннервирует широчайшую мышцу спины (m. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь.

Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого сплетения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка - кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка - локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.

1. Подмышечный нерв (n. axillaris, C Y -C YII) - смешанный; иннервирует де- льтовидную мышцу (m. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу (m. teres minor), вращающую плечо кнаружи.

Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва - верхний наружный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4).

При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение плеча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.

2. Лучевой нерв (n. radialis, C YII , отчасти C YI , C YIII , Th I) - смешанный; но преимущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибатели предплечья - трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii) и локтевая мышца (m. apponens), разгибатели кисти и пальцев - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (mm. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), плечелучевая мышца (m. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, отводящие большой палец кисти (mm. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (mm. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).

Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (n. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5).

Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а - дорсальной, б - вентральной). 1 - подмышечный нерв (его ветвь - наружный кожный нерв плеча); 2 - лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 - кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 - внутренний кожный нерв предплечья; 5 - внутренний кожный нерв плеча; 6 - надключичные нервы.

Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти.

1 - лучевой нерв, 2 - срединный нерв; 3 - локтевой нерв; 4 - наружный нерв предплечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 - внутренний кожный нерв предплечья.

Рис. 8.6. Свисающая кисть при поражении лучевого нерва.

Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого лучевого нерва. На стороне поражения согнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти.

Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или паралича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В случае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.

Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладонной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).

Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за- нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов- реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.

3. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus, C V -C VI) - смешанный; двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (m. brachialis), участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (m. coracobrachialis), способствующую поднятию плеча кпереди.

Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь - наружный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечивающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сгибание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (m. brachioradialis). Характерно также выпадение

сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4).

4. Срединный нерв (n. medianus) - смешанный; формируется из части волокон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (m. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отводит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (m. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II-V пальцев, участвует в сгибании кисти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris n. mediani). Она проходит впереди межкостной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II-III пальцев и кисть; квадратный пронатор (m. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть.

На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii). Они иннервируют короткую мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (m. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) и I-II червеобразные мышцы (mm. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).

Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про- тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.

Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть проведены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.8б); если ладонь прижата к столу, то царапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозможности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному - тест большого пальца.

В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными трофические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, развивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли.

Рис. 8.8. Поражение срединного нерва.

а - «обезьянья кисть»; б - при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.

5. Локтевой нерв (n. ulnaris, C VIII -Th I) - смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускается параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево- му сгибателю кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар).

На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (nn. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь - смешанная; двигательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приводящую большой палец (m. adductor policis), приводящую V палец (m. abductor

digiti minimi), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопоставляющую V палец (m. opponens digiti minimi) - она приводит мизинец к срединной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (mm. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (mm. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре- менно разгибающие другие фаланги II-V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему.

Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5).

В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а).

Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.9б); б) не удаются царапающие движения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10).

6. Кожный внутренний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уровне подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (nn. thoracales) и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).

Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б).

Рис. 8.10. Тест большого пальца.

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (признак поражения локтевого нерва).

7. Кожный внутренний нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья (рис. 8.4).

Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным поражением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно поражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией.

Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при общей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области.

Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плечевого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «приподнимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов.

В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различаются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторичных пучков).

Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз- никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов.

1. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна) возникает при поражении (чаще травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или

части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохождения между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2-4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудиноключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.

Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, передних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышечно-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C V -C VI . При пальпации выявляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па- рализованных мышц.

Плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна чаще возникает при травмах, возможна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следствием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.

2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком случае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участвуют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыльной поверхности кисти.

3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин-Клюмке возникает паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Страдает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко- роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам,

проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин- номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соединительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий энофтальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого нервов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.

Паралич Дежерин-Клюмке чаще возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста.

Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возникают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучковые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанного поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нарушением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного нерва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцового и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пучков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказываются отдельные его пучки.

8.3.6. Грудные нервы

Грудными нервами (nn. thoracalis) принято называть спинномозговые нервы грудного уровня. Как и другие спинномозговые нервы, грудные нервы делятся на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви (rami posteriores) огибают суставные отростки позвонков и направляются между поперечными отростками на спину, где делятся в свою очередь на внутреннюю и боковую ветви, обеспечивающие иннервацию паравертебральных тканей, в частности длинной мышцы спины (m. longissimus dorsi), полуостистой мышцы (m. semispinalis), крестцовоостистой мышцы (m. sacrospinalis), а также многораздельных , вращающих, межостистых и межпоперечных мышц. Все эти длинные и короткие мышцы спины поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают или сгибают позвоночник, при сокращении их с одной стороны происходит сгибание позвоночника или его вращение в эту сторону.

Часть волокон передних ветвей первого и второго грудных спинномозговых нервов принимает участие в формировании плечевого сплетения, часть передней ветви XII грудного спинномозгового нерва входит в состав поясничного сплетения. Не участвующие в формировании сплетений части (Th I -Th II и Th XII) и передние ветви грудных спинномозговых нервов (Th III -Th XI) образуют межреберные нервы (nn. intercostales). Шесть верхних межреберных нервов проходят до края грудины и оканчиваются как передние кожные грудные ветви; шесть нижних межреберных нервов проходят позади углов реберных хрящей

в толщу брюшных мышц и располагаются там сначала между поперечной и внутренней косой мышцей, подходят к прямой мышце живота и оканчиваются как кожные передние брюшные нервы.

Межреберные нервы являются смешанными и играют важную роль в иннервации мышц грудной клетки и живота, участвующих в обеспечении акта дыхания.

При раздражении межреберных нервов (при патологическом процессе) возникает опоясывающая боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, особенно при кашле, чиханье. Обычны болезненность при пальпации определенных межреберных промежутков, возможны болевые точки: задние - в паравертебральной области, боковые - по подмышечной линии и передние - по линии соединения грудины с реберными хрящами; возможно уменьшение амплитуды дыхательных движений. Поражение нижних межреберных нервов вызывает парез мышц брюшной стенки, сопровождающийся утратой соответствующих брюшных рефлексов, дуги которых проходят через VII-XII сегменты спинного мозга, при этом особенно затруднены выдох, кашель, чиханье. Обычны трудности при мочеиспускании и дефекации. Кроме того, становится чрезмерным лордоз поясничного отдела позвоночника с выдвижением таза вперед; при ходьбе он откидывается назад, появляется утиная походка.

Чувствительность при поражении грудных нервов может быть нарушена на груди, животе, в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности плеча вследствие поражения n. intercostobrachialis.

Поражение грудных нервов может быть следствием патологии позвоночника, ганглионевропатии при опоясывающем герпесе, переломе ребер, воспалительных и онкологических заболеваниях органов грудной клетки, при внутрипозвоночных опухолях, в частности невриноме.

Поясничные спинномозговые корешки отходят от соответствующих сегментов спинного мозга на уровне X-XII грудных позвонков и идут вниз к одноименным межпозвонковым отверстиям, каждое из которых находится ниже одноименного позвонка. Здесь из передних и задних корешков формируются соответствующие спинномозговые нервы. Пройдя через межпозвонковые отверстия, они делятся на ветви. Задние и передние ветви спинномозговых нервов, как и на других уровнях позвоночника, являются смешанными по составу.

Задние ветви поясничных спинномозговых нервов делятся на медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви иннервируют нижние отделы глубоких мышц спины и обеспечивают чувствительность кожи в паравертебральной зоне поясничной области. Латеральные ветви иннервируют поясничные межпоперечные и многораздельные мышцы. От трех верхних латеральных ветвей отходят верхние ягодичные нервы (nn. cunium superiores), идущие через гребень подвздошной кости к коже верхней половины ягодичной области, т.е. к коже над большой и средней ягодичными мышцами вплоть до большого вертела бедра.

8.3.7. Поясничное сплетение и его нервы

Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в образовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) состоит из петель образованных передними ветвями L I -L III и частично Th XII и L IV спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди поперечных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной

мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично- крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения периферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и малую поясничную мышцу (m. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а также квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) идет косо вниз параллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живота, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути следования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis, L I) идет параллельно и ниже подвздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви.

По пути следования подвздошнопахового нерва от него отходят мышечные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспечивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней

Рис. 8.11. Поясничное и крестцовое сплетение.

1 - подвздошно-подчревный нерв; 2 - под- вздошно-паховый нерв; 3 - бедренно-половой нерв; 4 - латеральный кожный нерв бедра; 5 - запирательный нерв; 6 - бедренный нерв, 7 - седалищный нерв; 8 - половой нерв.

поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин - кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis, L I -L III) проходит между поперечными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толщу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L III . Здесь он делится на бедренную и половую ветви.

Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу- партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть - латеральнее от него; последняя группа ветвей рас- пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12).

Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой поясничной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближается к задней поверхности семенного канатика (у женщин - к круглой маточной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к m. cremaster и кожные ветви.

Рис. 8.12. Иннервация кожи задней (а) и передней (б) поверхности ноги. 1 - верхний ягодичный нерв; 2 - задние крестцовые нервы; 3 - средний ягодичный нерв; 4 - задний кожный нерв бедра; 5 - наружный кожный нерв бедра; 6 - запирательный нерв;

7 - наружный кожный икроножный нерв (ветвь малоберцового нерва);

8 - nervus saphenus (ветвь бедренного нерва); 9 - внутренний кожный икроножный нерв (ветвь большеберцового нерва); 10 - пяточная ветвь большеберцового нерва; 11 - наружные подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва); 12 - внутренние подошвенные нервы; 13 - икроножный нерв (ветвь большеберцового и малоберцового нервов); 14 - глубокий малоберцовый нерв; 15 - поверхностный малоберцовый нерв; 16 - наружный кожный нерв бедра; 17 - паховый нерв; 18 - бедренно-половой нерв.

При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра.

Запирательный нерв (n. obturatorius, L II -L IV иннервирует гребенчатую мышцу (m. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую приводящую мышцу (m. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (m. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мышцу (m. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разгибании, наружную запирательную мышцу (n. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (m. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При поражении запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую.

Наружный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) проходит под пупартовой связкой и на 3-5 см ниже ее делится на ветви, иннервирующие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявляется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаружной поверхности бедра.

Бедренный нерв (n. femoralis, L nII -L IV) - самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную широкие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (m. sartorius), принимающую участие в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу.

Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (n. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и голени и медиальной стороны стопы до большого пальца.

При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой n. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно нарушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затрудняется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным.

Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол.

При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра

и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль- ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга).

Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана).

При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в области пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях положительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам натяжения, и феномен Селецкого.

Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Обследующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бедренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра.

Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмечающаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция - приподнимание таза - известна как феномен Селецкого.

8.3.8. Крестцовое сплетение и его нервы

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спинного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крестцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крестца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в полость таза), задние - на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis).

Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутренние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчиваются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I-III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (nn. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области.

Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс- тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных передними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L V -S II и частично L IV и S III). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверхности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisura ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы.

Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру- шевидную мышцу (m. piriformis), которая располагается между передней поверхностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (m. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и наружную мышцы близнецов (mm. gemelles superior et inferior); г) квадратную мышцу бедра (m. quadratus femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для определения их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior, L IV -S I) - двигательный, он иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отведения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной - больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior, L V -S II) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus), разгибающую бедро, а при фиксированном бедре - наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий больной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается компенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - чувствительный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (nn. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кожных зон.

Седалищный нерв (n. ischiadicus, L IV -S III) - смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris), полусухожильной мышце (m. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (m. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мышцу (m. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу.

Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis, L IV -S III является непосредственным продолжением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви больше-

берцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (m. triceps surae), состоящую из камбаловидной мышцы (m. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу - в голеностопном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (m. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и вращении ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis posterior), приводящую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II-V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы.

На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени (n. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервируют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (n. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннервирующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыльного кожного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолатеральной поверхности стопы и мизинца.

Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediales).

Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышечные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II-V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мышцу, отводящую большой палец (m. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиального подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу медиальной и подошвенной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу первых трех межпальцевых промежутков и подошвенной поверхности I-III, а также медиальной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) направляется по подошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (m. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

Глубокая ветвь (r. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (m. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (m. flexor digiti minimi brevis) и III-IV червеобразные мышцы (mm. lumbricales), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (mm. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы.

Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного нерва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (nn. digitales plantares communis), от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы.

При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по- ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) - больной во время ходьбы наступает преимущественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте- образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы.

При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L IV -S I) - вторая из основных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (n. suralis).

Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а); «свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б).

Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делится на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (n. peroneus profundus).

Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам (mm. peronei longus et brevis), отводящим и поднимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделяется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая - к коже тыльной поверхности обращенных друг к другу половин II и III пальцев.

Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отдает чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и приподнимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II-V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (m. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сторону.

При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.13б). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Избегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной поверхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, петушиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Больной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи.

При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновременно страдает функция большеберцового и малоберцового нервов, что проявляется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва n. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра.

Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при пальпации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Валле:

Рис. 8.14. Симптом Ласега (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте.

между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости.

Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва имеет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться согнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемого движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реакция.

При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви - большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).

Рис. 8.15. Трофическая язва на стопе при повреждении седалищного нерва.

8.3.9. Срамное сплетение

Срамное сплетение (plexus pudendus) форми- руется преимущественно из передних ветвей III-IV и части I-II крестцовых спинномозговых нервов. Располагается на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы, ниже крестцового сплетения. Срамное сплетение имеет соединения с копчиковым сплетением и симпатическим стволом. От срамного сплете- ния отходят мышечные ветви, иннервирующие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), копчиковую мышцу (m. coccygeus) и тыльный нерв полового члена или клитора. Наиболее крупная ветвь срамного сплетения - срамной нерв (n. pudendus) - выходит из полости таза над грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие достигает латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки, в которой от срамного нерва отходят нижние прямокишечные нервы, нервы промежности.

8.3.10. Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового (S V) и I-II копчиковых (Co I -Co II) нервов. Сплетение располагается по обеим сторонам крестцовой кости, впереди копчиковой мышцы. Имеет связи с нижним отделом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к органам малого таза и мышцам тазового дна, к копчиковой мышце и к мыш- це, поднимающей задний проход, а также заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei), иннервирующие кожу между копчиком и анальным отверстием.

Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетения проявляется расстройством мочеиспускания, дефекации, функции половых органов, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне.