Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».
Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.
В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным.
При переломах костей в верхней трети , центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.
Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.
При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).
Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.
У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.
Первая помощь . Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введение наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.
Лечение . После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней трети - среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.
Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обезболиванием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмента под центральный. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гипсовой повязкой.
Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.
При отсутствии положительного результата после одномоментной ручной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательство. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.
Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кисти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение.
Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков необходимо назначить лечебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилизации приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстановления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.
Повреждение Монтеджи . Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).
В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.
Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.
Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.
Лечение . Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90°-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.
Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.
Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).
Клиника . Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Лечение . Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.
Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.
Переломы луча в типичном (классическом) месте
Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.
В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.
Клиника . Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.
У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.
Лечение . Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.
Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.
При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.
В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.
Повреждения кисти
Перелом ладьевидной кости .
Это повреждение происходит при падении с упоромналадонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый предмет.
В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки" (рис. 43), болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов рукой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.
Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.
Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку накладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до локтевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев.
При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано удалений омертвевшего фрагмента.
Переломы первой пястной кости.
Перелом первой пястной кости чаще встречается у мужчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызывающего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают два типа таких переломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они бывают внесуставными и внутрисуставными.
Внесуставные переломы Беннета (рис. 45а) локализуются на 1-1,5 см дистальнее сустава. Небольшой треугольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда (рис. 45б).
Клинически при внутрисуставных переломах область запястно-пястного сустава отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Первый палец приведен и согнут. Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В "анатомической табакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвигается в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекращения давления. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгенограмме в двух проекциях.
Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По характеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.
Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятностьих вторичного смещения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации перелома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. Невозможность точной репозиции отломков является показанием к оперативному вмешательству.
Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибателей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживления переломов и восстановления пассивного объема движений в суставах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.
1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА . Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья).
Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение функции локтевого сустава (особенно сгибания).
Лечение. При переломах без клинически значимого смещения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1-2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фрагмента между суставными поверхностями показано оперативное лечение.
2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и отклонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча.
Р а с п о з н а в а н и е. боль, припухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезненность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супинация предплечья.
Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2-3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2-3 нед, у детей - 1-1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раздробленные переломы), а также вторичные и застарелые нарушения подлежат оперативному лечению.
3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализуется в нижней трети, реже - в средней и верхней третях диа-физа.
Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от характера смещения, локальная болезненность при пальпации, умеренное нарушение функции.
Лечение. При переломах без смещения - иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча.
Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей - под наркозом. Иммобилизация в течение 10-12 нед, у детей - 4-6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.
4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости
чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому препятствует неповрежденная локтевая кость.
Распознавание. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается нарушение функции, особенно активной пронации и супинации.
Лечение. При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым углом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7-8 нед, для детей - 3-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед.
Закрытая репозиция производится под местной, проводниковой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я-10 нед, у детей 4-6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4-5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10- 12 нед.
Кости предплечья (лучевая и локтевая) соединены между собой межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставом.
Лучевая кость изогнута и вращается вокруг локтевой кости по оси, идущей от головки лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости. Неправильная иммобилизация с частичным сохранением ротационных движений предплечья приводит к тому, что оба отломка лучевой кости смещаются вместе, а отломки локтевой кости ротируются один на другом (как мельничные жернова). Это приводит к несращению локтевой кости. В 20–30-е годы прошлого столетия несращения локтевой кости при диафизарных переломах костей предплечья было настолько обычным, что оно расценивалось как типичный результат лечения.
Угловые деформации костей, нарушение их длины, вывихи в лучелоктевых суставах и образование межкостных синостозов ведёт к ограничению или потере супинации и пронации. Важна точная конгруэнтность обоих лучелоктевых суставов, поэтому восстановление нормальной длины обеих костей предплечья имеет большое значение.
Вращательные движения предплечья (пронация, супинация) осуществляют два супинатора: двухглавая мышца плеча и мышца супинатор, которые крепятся в в/3 лучевой кости и два пронатора: круглый пронатор, который крепится к средней трети лучевой кости и квадратный в дистальной части лучевой кости.
Пронаторы (а) и супинаторы (б) предплечья:1-m. pronator teres, 2-m. pronator quadratus,3-m.biceps brachii,
4-m.supinator
При переломах в в/3 предплечья проксимальные отломки будут находиться в положении супинации, а дистальные в положении пронации.
При переломах предплечья в средней трети, ниже крепления круглого пронатора. Проксимальные отломки занимают положение среднее между супинацией и пронацией.
При переломах костей предплечья в нижней трети, проксимальные отломки будут слегка пронированы.
Поэтому репозицию переломов костей предплечья в в/3 проводят в положении супинации, в ср/3 в положении среднем между супинацией и пронацией и в н/3 в положении пронации, а лечебную иммобилизацию (от в/3 плеча до головок пястных костей) в положении, близком к среднефизиологическому.
Мышечные футляры предплечья покрыты общей фасцией. Поэтому при образовании субфасциальных гематом может быстро развиться компартмент – синдром.
Механизм травмы при переломе костей предплечья
Переломы костей предплечья возникают преимущественно под воздействием прямой травмы: ДТП, падение с высоты, парирующий удар во время нападения.
Переломо-вывихи предплечья возникают при прямом воздействии на пронированное (Монтеджа) или супинированное (Галеации) предплечье.
Классификация переломов костей предплечья
Переломы делятся на закрытые и открытые. По локализации в верхней, средней и нижней трети предплечья. Различают изолированные переломы лучевой, локтевой и обеих костей предплечья без смещения и со смещением отломков. Смещения могут быть под углом, по ширине, по длине и ротационные. Последние зависят от места прикрепления мышцы — супинаторов и пронаторов.
По характеру места излома бывают поперечными, косыми оскольчатыми и многофрагментными (сегментарными). Для детского возраста характерны поднадкостничные переломы, переломы по типу «зеленой ветки», эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы.
Различают переломо-вывихи предплечья:
1. Монтеджа — комбинация перелома проксимальной трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
2. Галеации — комбинация перелома дистальней трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости.
3. Расходящийся радио-ульнарный вывих. Это разрыв дистального радио-ульнарного сочленения, со смещением проксимально костей запястья и дистальным вывихом лучевой и локтевой костей.
Клиника и диагностика переломов диафиза костей предплечья
Клиническая диагностика переломов предплечья базируются на наличии боли, отёка, деформации, патологической подвижности и крепитации отломков. Целенаправленно надо искать признаки переломо-вывихов – отёк, деформация и ограничение движений в локтевом или лучезапястном суставах.
Рентгенография костей предплечья выполняется в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов (локтевого и лучезапястного).
Лечение переломов диафиза костей предплечья
Консервативное лечение. Первая помощь: при наличии раны накладывается асептическая повязка. Рука сгибается под прямым углом в локтевом суставе. Иммобилизация лестничная шина Крамера от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
Основная задача лечения – это ранняя анатомическая репозиция и прочная фиксация отломков.
При переломах без смещения накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча сроком на 10 недель. Через 2 недели обязателен рентген контроль для исключения наличия вторичного смещения отломков.
При поперечных переломах со смещением, где возможен концевой упор отломков, производится закрытая репозиция.
Техника репозиции. Пациент лежит на спине. Рука, согнутая под прямым углом, на приставном столике. Общее обезболивание. Один помощник захватывает двумя руками или полотенцем плечо, другой – пальцы и кисть пациента. При переломах проксимальной трети предплечье супинируют, при переломах средней трети – в нейтральном положении, при переломах дистальной трети – в положении пронации. Осуществляют тягу по длине в течение 2–4 минут до растяжения отломков. Если пальцы пациента влажны и скользят, то их можно покрыть лейкопластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Хирург пальцами осуществляет окончательную репозицию. Не снимая тяги, накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. После репозиции производят рентген контроль в двух проекциях. Пациент обязательно госпитализируется в стационар под круглосуточное наблюдение врача. В случае нарастания отека конечности гипсовую повязку необходимо продольно рассечь. После спадения отёка делают рентген контроль для исключения смещения отломков. Дальнейшее лечение пациента амбулаторное. Срок иммобилизации – 10 недель с момента репозиции.
У детей в возрасте до 10 лет с угловым смещением отломков производят закрытую репозицию перелома с фиксацией циркулярной гипсовой повязкой сроком 4–6 недель в зависимости от возраста. У детей старше 14 лет переломы диафиза костей предплечья лечат как у взрослых.
Оперативное лечение.
Показания к операции:
- переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путём закрытой репозиции, а так же вторичное их смещение, развившееся после наложения гипсовой повязки;
- оскольчатые и много фрагментарные переломы;
- часто переломо-вывихи Галеацци и Монтеджи;
- открытые переломы.
Основные методы оперативного лечения:
- Открытый накостный металлоостеосинтез с помощью пластин, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием.
- Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.
Лучевая кость изогнута, поэтому следует воздержаться от интрамедуллярного остеосинтеза. При проведении накостного остеосинтеза нельзя проводить шурупы в направлении межкостной мембраны (угроза образования синостоза).
Для остеосинтеза лучевой кости используют тыльный доступ идущий от наружного надмыщелка плеча к дистальной суставной поверхности лучевой кости. При остеосинтезе локтевой кости осуществляется доступ продольный по гребню кости.
Хирургические доступы к локтевой и лучевой костям предплечья: а) доступ к локтевой кости, б) доступ к лучевой кости
Цель металлоостеосинтеза – анатомическая репозиция, восстановление правильных взаимоотношений между лучевой и локтевой костью по длине, прочная фиксация. Для этого используют компрессирующие пластины с ограниченным контактом, пластины с боковой стабильностью винтов, пластины с монокортикальной фиксацией и точечным контактом. При оскольчатых переломах (тип С) используют мостовидные пластины без обнажения зоны перелома. Для остеосинтеза пластинами используют минимум 6 винтов, по 3 выше и ниже места перелома.
При остеосинтезе оскольчатых и особенно открытых переломов показан ВКДО аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа)
Различают разгибательный и сгибательный тип перелома. Чаще происходит разгибательный тип – перелом локтевой кости в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Возможно повреждение лучевого нерва. При сгибательном типе перелома отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.
А) Разгибательный; В) Сгибательный тип
Клиника. Предплечье укорочено. Верхняя треть предплечья и локтевой сустав отёчны. Движения в локтевом суставе ограничены, особенно сгибание. При пальпации можно определить сместившуюся кпереди головку лучевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм.
Лечение. Показана экстренная закрытая репозиция под общей или проводниковой анестезией.
Техника репозиции: предплечье супинируют, осуществляют тракцию по оси с созданием противотяги за плечо. Пальцами вправляют вывих головки лучевой кости и репонируют отломки локтевой кости, предплечье сгибают под углом 80°. Если головка лучевой кости не удерживается во вправленном положении, то её чрезкожно фиксируют спицей Киршнера, конец которой оставляют под кожей. При продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча сроком на 8–10 недель. Спицу удаляют через 3 недели. Контрольную рентгенограмму производят после репозиции и через 5–7 дней после спадения отёка.
Оперативное лечение показано при безуспешной попытке закрытой репозиции, вторичном смещении в гипсовой повязке, при повреждении лучевого нерва, застарелых вывихах головки лучевой кости и несращению локтевой кости.
Операция заключается в открытой анатомической репозиции локтевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и чрезкожной фиксацией головки лучевой кости спицей. В застарелых случаях производят резекцию головки лучевой кости.
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци)
При переломах в нижней и средней трети лучевой кости и смещении отломков под углом, наступает вывих головки локтевой кости в тыльную или ладонную сторону, противоположную угловому смещению отломков лучевой кости.
Клиника. Имеются признаки, характеризующие любой диафизарный перелом. Характерна контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на неё она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Диагноз уточняется на рентгенограмме в двух проекциях.
Лечение. Перелом-вывих Галеацци легко репонируется, но фиксировать его гипсовой повязкой, как правило, не удаётся. Происходит вторичное смещение в гипсовой повязке. Основным методом лечения является закрытая одномоментная ручная репозиция смещенных отломков лучевой кости, вправление головки локтевой кости с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера и наложением циркулярной гипсовой повязкой. После закрытой репозиции производят чрезкожную фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят перпендикулярно оси предплечья через головку локтевой кости в лучевую, вторую спицу через обе кости предплечья ниже перелома лучевой кости и третью спицу выше места перелома. Концы спиц оставляют под кожей. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки пястных костей до средней трети плеча. Предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, согнуто под прямым углом в локтевом суставе.
Оперативное лечение показано при неэффективности закрытой репозиции с фиксацией спицами, в несвежих случаях, при несращении лучевой кости. Производят открытую репозицию лучевой кости с металлоостеосинтезом пластиной и фиксацией головки локтевой кости.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.
Переломы костей предплечья довольно часто случаются как у детей (более 30%), так и у взрослых (около 25% всех травм скелета).
Переломы костей предплечья
По локализации различают следующие переломы костей предплечья:
2) венечного отростка;
3) головки и шейки лучевой кости;
4) диафизарные обеих костей предплечья;
5) изолированный диафиза лучевой кости;
6) переломовывихи Монтеджа и Галеацци:
7) лучевой кости в типичном месте с отрывом или без отрыва шиловидного отростка локтевой.
У детей встречаются дистальные и проксимальные эпифизеолизы костей предплечья.
Такое количество видов переломов костей обусловлено как сложностью анатомо-функциональных особенностей локтевого сустава и предплечья, так и разновидностью механогенеза травмы.
Неправильные оценка повреждений, выбор тактики и методов лечения ведут к несращению или неправильного сращения переломов, подвывихов и контрактур, резко нарушает многогранную функцию верхней конечности и приводит к .
Для того чтобы восстановить функцию верхней конечности при переломах и переломовывихах костей предплечья, следует идеально восстановить их анатомическое соотношение, а после сращения перелома провести полноценное комплексное лечение.
Переломы локтевого отростка
Переломы локтевого отростка относятся к внутрисуставным и составляют 1-1,5% всех переломов скелета. Возникают они чаще всего вследствие прямой травмы (удар при падении), реже встречаются отрывные переломы и эпифизеолиз от резкого сокращения трехглавой мышцы плеча, которая крепится к отростку.
Плоскость излома является поперечной или косопоперечной. При прямой травме она размещена конечно посередине полулунной вырезки или у основания отростка, а при косвенной - ближе к его верхушки. Степень различия отломков между собой зависит от силы удара и сокращения трехглавой мышцы. Если во время травмы не слишком повреждаются фиброзные волокна сухожилия, которые перекрывают отросток на всем протяжении и сохраняют свою целостность, тогда бывает перелом без смещения. В большинстве случаев в результате прямой фиброзные волокна разрываются, и отломки расходятся между собой на 1-2 см.
Симптомы и диагностика . При осмотре рука наполовину разогнута, и больной поддерживает ее здоровой рукой. Локтевой сустав в результате гемартроза опухший, с синяком от кровоизлияния в ткани, контуры его сглажены. При переломе без смещения отломков пальпаторно определяют только локальная боль, при смещениях — щель перелома, а также степень различия отломков. Пассивные движения резко увеличивают боль, а активное разгибание ограничено и болезненно, поскольку осуществляется под массой предплечья и кисти.
Чтобы проверить степень возможного активного разгибания предплечья нужно плечо отвести до 90 ° и ротировать его внутрь, тогда предплечье будет свисать под углом 90 ° в локте.
Рентгенологически определяют характер перелома, наличие мелких осколков и степень различия отломков.
У детей диагностика перелома основывается в основном на клинической симптоматике, поскольку ядро окостенения локтевого отростка появляется только на 10-12 году жизни, а его слияния — на 18-20 году. Поэтому при переломах у подростков используют сравнительную рентгенографию со здоровой рукой.
Лечение . Если есть локтевого отростка без смещения отломков, накладывают заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей в согнутом до 100 ° предплечье и в среднем положении его между супинацией и пронацией. Срок фиксации 2-3 недели, затем - восстановительная терапия. Срок нетрудоспособности 6-8 недель.
Считают, что консервативное лечение целесообразно применять и при расхождении отломков, но не более чем на 0,3-0,5 см, то есть при отсутствии разрыва наравне с переломом апоневроза трехглавой мышцы плеча, содержащего обломки между собой. В таких случаях при разгибании предплечья отломки сближаются между собой, и расслабляется трехглавая мышца, чем создаются условия для их сращения.
Под местной анестезией 10 мл 1% раствора новокаина предплечья разгибают до угла 140-150 ° и одновременно прижимают верхушку отростка к его ложу. Накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели.
При консервативном лечении больных с переломами локтевого отростка и разогнутым в локте предплечьем очень быстро развивается экстензионная контрактура, которая устраняется труднее, чем флексионная.
Для профилактики экстензионной через 10 дней рекомендуют несколько согнуть (до 110-120 °) предплечья, заменив гипсовую шину, но обязательно с последующим рентгенологическим контролем. Поскольку при таком выводе предплечья отломки часто вновь расходятся, от него отказались и применяют закрытый чрескожный компрессионный метод репозиции и фиксации локтевого отростка по методу А. Единак или А. П. Олексы.
Техника фиксации по методу А. П. Олексы
Под местной анестезией 1% раствором новокаина спицу Киршнера проводят через верхнюю треть диафиза локтевой кости перпендикулярно к ее оси. Затем винтообразным гвоздем с опорной плоскостью накалывают с верхушки отломанный локтевой отросток по его оси. Отклоняя ось швяха и разгибая предплечье, репонируют отломки и докручивают гвоздь так, чтобы часть его зашла в локтевую кость и уперлась опорной плоскостью в верхушку отростка. Затем накладывают дугу, концы которой прикрепляют к спице Киршнера, проведенной через локтевую кость, а центр дуги — к гвоздю. Специальным шурупом дотягивают аппарат.
При таком способе фиксации гипсовую шину применяют и через 2-3 дня рекомендуют выполнять движения в локте.
При неудачной закрытой репозиции отломков и диастазе между ними применяют открытую репозицию и фиксацию отломков. Под наркозом или местной анестезией делают поперечный или продольный полукруглый разрез — от верхушки отростка вниз, отступая латерально на 1 см от гребня локтевой кости. У детей составлены отломки фиксируют лавсановое круговым швом, у взрослых — винтом, стержнем или проволокой-стяжкой через кость. После остеосинтеза сшивают над переломом фиброзный апоневроз и зашивают рану.
При осколочных переломах при составлении отломков важно восстановить конгруэнтность суставной поверхности отростка, чтобы обеспечить функцию сустава. Свободные мелкие обломки по локтевой поверхности можно удалять.
После операции больного лечат так же, как при переломах локтевого отростка без смещения отломков. Работоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Переломы венечного отростка встречаются чрезвычайно редко (0,2-0,3%), сопутствуют заднему вывиху предплечья и возникают вследствие прямой травмы. Диагноз перелома венечного отростка устанавливают по данным рентгенограммы, сделанной в боковой проекции, поскольку клинические симптомы перекрываются симптомами гемартроза, вывиха и т.п.
Если есть перелом венечного отростка, то для того, чтобы прижать его и адаптировать к месту излома, предплечье сгибают при полной супинации до угла 60-70 ° и в таком положении фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 2-З недели.
После снятия шины разрабатывают движения в локтевом суставе. Срок нетрудоспособности - 4-5 недель. В случаях, когда смещен осколок или образованный у него осификат ограничивает объем движений в суставе, препятствие устраняют оперативно.
Переломы головки и шейки лучевой кости
Этот вид переломов составляет около 2% общего количества переломов и возникает вследствие непрямой травмы — падения на выпрямленную руку с радиальным отклонением предплечья, когда головка ударяет в головку мыщелка плечевой кости. В зависимости от силы и угла удара есть разные виды перелома: отколка края или половины головки, раздробление головки, перелом шейки, а у детей — эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз.
Головка или ее осколок под силой удара смещается под углом наружу и вниз; степень наклона головки при этом может быть разным.
Симптомы и диагностика . Больной поддерживает руку в вынужденном наполовину разогнутом положении. Локтевой сустав опухший со значительной вальгусной деформацией предплечья. Пальпаторно — резкая боль со стороны локтевого отростка. Активные и пассивные изгибно-разгибательные движения в локте ограничены, а супинация и пронация через боль невозможны. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенологически.
Лечение . При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения отломков накладывают заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей в среднефизиологическое положении и согнутом предплечье. Срок у детей 10-14 дней, у взрослых — 3 недели.
При выборе тактики лечения оценивают степень смещения отломков. У взрослых при переломе шейки лучевой кости наклон головки до 15 ° считают допустимым смещением, поскольку оно не отражается на функции конечности. У детей оставленное неисправленной смещение отломков угрожает увеличением деформации по мере роста костей. Следовательно, необходима идеальная репозиция головки лучевой кости.
При значительном смещении головки делают попытку вправить ее консервативно. Под местной анестезией у взрослых и наркозом у детей руку в локте выпрямляют при полной супинации и максимальном приведении предплечья. Это создает пространство для головки, которую пальцами втискивают в ее ложе.
Наиболее эффективный способ вправления головки лучевой кости, смещенной под углом, это проведение под, наркозом многократных ротационных движений выпрямленного предплечья (супинации-пронации). При согнутом до 160 ° предплечье накладывают заднюю гипсовую шину и делают рентгенологический контроль. Через 10 дней предплечье сгибают до 90 °. Последующее лечение проводят так же, как и при переломах без смещения отломков.
При неудачном закрытом вправлении показано оперативное лечение. Под наркозом заднебоковым доступом открывают сустав и обнажают головку лучевой кости. Все манипуляции проводят так, чтобы не травмировать даже крючками глубокой ветви лучевого нерва, которая лежит впереди, непосредственно у капсулы сустава. Лопаточкой выводят вывихнутую головку и визуально ее репонируют. При согнутом до 80 ° и супинированном предплечье головку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через кожу с задней поверхности локтя через головку мыщелка плечевой кости, суставную щель и головку, погружая спицу (на 5-7 см) в проксимальный конец лучевой кости. Рану зашивают и накладывают заднюю гипсовую шину на такой же срок, как и в предыдущих случаях.
Хирурги, которые не фиксируют головки спицами, сгибают предплечье под более острым углом, чтобы прижать головку лучевой кости в головку мыщелка плечевой и предупредить возможность повторного смещения. При осколочных переломах головки лучевой кости, когда практически нет возможности их репонировать, или есть угроза деформирующего , контрактуры, головку выбрасывают и выравнивают площадь излома, так, чтобы не возникло экзостозов и осификатов.
После удаления головки движения предплечья во всех плоскостях вполне удовлетворительные, хотя общая сила конечности несколько снижается. Удаление головки лучевой кости у детей недопустимо, поскольку это грозит значительными деформациями (косорукостью) вследствие удаления или повреждения эпифизарного хряща.
При переломах головки и шейки лучевой кости в локте быстро развивается контрактура, и особенно ограничиваются ротационные движения предплечья.
После снятия гипсовой повязки проводят комплексное восстановительное лечение, которое требует выдержки и терпения как больного, так и врача.
Переломы диафизов костей предплечья
Переломы диафизов костей предплечья составляют 20-30% всех переломов костей скелета и встречаются почти одинаково часто как у детей, так и у взрослых. Выделяют следующие переломы: обеих костей предплечья, изолированный лучевой кости, изолированный локтевой кости, переломовывихи предплечья.
Возникают они вследствие прямой (удар) и непрямой травмы (падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь). В зависимости от механогенеза травмы, интенсивности действующей силы, угла наклона и ротации предплечья переломы бывают одной или обеих костей предплечья, а также на различных уровнях и с разной площадью. Во время прямой травмы, как правило, возникает поперечный разноосколковый перелом одной или обеих костей предплечья на одном уровне, а при косвенной — косые и винтообразные переломы одной или обеих костей на различных уровнях.
Направление и степень смещения отломков после травмы обусловлены рефлекторным сокращением мышц, которые прикреплены на различных уровнях к центральному и периферическому отломкам с присущей для каждого из них функцией.
Симптомы и диагностика . При осмотре рука в вынужденном положении, полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. Хотя активные движения кисти сохранены, но больной не может сжать руку в кулак усиления боли в переломе. Предплечья деформированное, припухшее, частично укороченное.
Определяют патологическую подвижность и локальная боль в переломе, который особенно усиливается при сжатии костей между собой; супинация может сопровождаться крепитацией отломков.
У детей при поднадкостничных переломах клиническая симптоматология достаточно скупа — движения активны, хотя и ограниченные, но возможно, визуально заметна припухлость, деформация, пальпаторно удается определить угловое смещение отломков. Нагрузка по оси предплечья увеличивает боль в месте перелома.
Локализацию переломов, характер и степень смещения отломков уточняют рентгенологически. Рентгенограмма должна захватывать локтевой и лучезапястный суставы для того, чтобы не пропустить вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой (переломовывих Монтеджа), Переломовывихи дистального конца лучевой кости (Галеацци) и других повреждений.
Лечение . Сложная анатомо-функциональная строение предплечья, вариантность переломов со всеми видами смещений отломков требуют знания основных принципов и методов лечения.
При переломах обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают глубокую заднюю гипсовую шину от середины плеча до головок пястных костей при согнутом до 90 ° локти и полупронованом предплечье.
У детей при поднадкостничных переломах нельзя оставлять даже малейшего углового смещения, поскольку деформация с возрастом ребенка будет увеличиваться. Через 1,5-2 мес у взрослых и через 3-4 недели у детей гипсовую повязку снимают и назначают комплексную восстановительную терапию. Средний срок нетрудоспособности 2,5-3 мес.
При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков тактика хирурга зависит от вида перелома. Если по данным рентгенографии перелом поперечный, то, несмотря на степень и вид смещения отломков (в ширину, длину, под углом или ротационное), можно применять одновременную ручную или аппаратную с помощью дистракционного аппарата (Соколовского, Демьянова) репозицию и фиксацию гипсовой повязкой, поскольку обломки без тенденции к повторному смещению.
Под тракцией за кисть по оси предплечья устраняют смещение, придерживаясь принципа вправление периферического отломка к оси центрального.
При переломах в верхней трети костей предплечья центральный отломок лучевой кости в локте согнутый и максимально супинированный, а периферическая часть предплечья под влиянием круглого и квадратного пронатор находится в крайней пронации. Для того чтобы вправить отломки, нужно после некоторой дистракции периферические отломки также перевести в положение максимальной супинации и сопоставить их с центральными. При этом нужно следить за достаточной шириной межкостного пространства, поскольку угловое смещение в сторону сужения его резко ограничивает пронацию и супинацию предплечья, ведет к инвалидности.
При переломах в средней трети костей предплечья центральный отломок лучевой кости содержится в среднем положении между супинацией и пронацией, поскольку противовесом супинатора стал круглый пронатор. При переломах нижней трети костей предплечья дистальный отдел и кисть находятся в положении пронации.
Итак, при переломах в средней трети необходимо вправлять отломки предплечья в среднем положении между супинацией и пронацией, а при переломах дистального конца предплечья — в некоторой пронации.
После репозиции конечность фиксируют в течение 2-2,5 мес задней гипсовой шиной, которую накладывают от средней трети плеча до головок пястных костей с хорошей выкладкой тенара при среднефизиологическом положении кисти. Это делают с целью исключения всех движений в лучезапястном суставе. Пальцы кисти свободны, и поэтому больной движет ими все время.
После снятия гипсовой шины разрабатывают движения в локте, особенно обращая внимание на амплитуду пронации-супинации, укрепляют мышцы конечности.
При косых, винтовых и осколочных переломах обеих костей предплечья нецелесообразно пробовать вправить отломки одномоментно, поскольку они будут иметь тенденцию к повторному смещению. В таких случаях прибегают к оперативному лечению (репозиции и фиксации отломков с помощью комцресийно-дистракционного аппарата Илизарова, Калнберза) или к открытой репозиции и металлоостеосинтезу — фиксаторами различных конструкций (стержни Богданова, гвоздь Крупко, балки, накисни пластинки и т.д.). Учитывая биомеханику предплечья, для остеосинтеза локтевой кости (как мачты) применяют стержни, а для лучевой — пластины, тавровую балку, есть такие конструкции, которые исключали бы ротационные движения в переломе.
После интрамедуллярного остеосинтеза с помощью стержней накладывают такую же гипсовую повязку, как и после ручной репозиции перелома, с тем чтобы исключить ротационные микродвижения в , особенно лучевой кости. Срок фиксации и последующее лечение такие же, как и при закрытой репозиции отломков. Металлоконструкции снимают после сращения отломков и восстановления функций предплечья.
Изолированные переломы диафизов лучевой и локтевой костей
Изолированные переломы диафиза лучевой кости встречаются чаще, чем локтевой, и возникают, как правило, вследствие прямой травмы, реже — при падении с опорой на ладонь. Перелом локализуется преимущественно в средней или среднедистальной трети. Линия перелома и характер смещения отломков зависят от механогенеза травмы, однако смещение в длину бывает незначительным, поскольку парная невредима кость становится распоркой.
Симптомы и диагностика . При осмотре заметны припухлость и деформация в области перелома. Пальпаторно можно определить место перелома локтевой кости на бугристости, не перекрытой мягкими тканями, крепитацию отломков.
Диагноз при переломе лучевой кости устанавливается за резким ростом боли при боковом нажиме на участок лучевой кости и при ротационных движениях предплечья. Возможны, как правило, ограничены сгибательно-разгибательные движения в локте. Рентгенологически по двум проекциями уточняют место перелома и характер смещения отломков. При переломах локтевой кости на рентгенограмме должно быть видно локтевой сустав, чтобы не пропустить возможного головки лучевой кости.
Лечение . При переломах диафиза одной из костей предплечья без смещения отломков на 5-6 недель накладывают заднюю гипсовую шину от середины плеча до основания пальцев кисти. Предплечья при этом следует согнуть до 90 ° в среднем между супинацией и пронацией положении.
Если есть поперечный перелом одной кости со смещением отломков, их вправляют под наркозом ручным способом или с помощью дистракционного аппарата. Накладывают такую же гипсовую шину сроком на 6-8 недель.
При косых и полукосых изолированных переломах диафиза локтевой или лучевой кости отломки имеют тенденцию к повторному смещению. Это ведет к укорочению и косорукости с резким нарушением ротационных движений предплечья, даже к несращению перелома. Поэтому в таких случаях применяют открытый остеосинтез или компрессионно-дистракционный аппарат, и с помощью репонирующих спиц (с опорными шариками) отломки вправляют и фиксируют до их сращения.
В последнее время очень широко начинают использовать стержневые аппараты, которые технически легче применять. Аппаратный остеосинтез стабильно удерживает отломки, что обеспечивает возможность движений во всех суставах конечности с первых недель после травмы. Показания к оперативному лечению и послеоперационное ведение больных такие же, как и при переломах обеих костей предплечья. Срок фиксации 2-2,5 мес. Длительность нетрудоспособности зависит от профессии и составляет 3-4 мес.
Переломы диафиза обеих костей предплечья встречаются сравнительно часто, особенно в детском возрасте. Обе кости ломаются или на одном уровне, или на разных; в последнем случае перелом луча расположен выше. Наиболее частая локализация перелома - средняя и нижняя треть. Образуются переломы в результате прямого (удар) или непрямого (падение на кисть) насилия. В первом случае переломы бывают обычно поперечными, во втором - косыми. У детей нередко наблюдаются субпериостальные переломы со смещением под углом. Смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы и сокращением мышц и происходит по длине, под углом, к периферии, с искривлением оси и пронацией кисти.
Симптомы. Предплечье представляется изогнутым под углом, боль при движении, ненормальная подвижность на месте перелома и часто крепитация (при вращательных движениях). Нередко удается прощупать отломок локтевой кости. Головка лучевой кости не следует за вращательными движениями предплечья.
Лечение. При переломах обеих костей предплечья без смещения накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Повязку снимают через 6-8 недель.
При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков после местного обезболивания производят вправление отломков на аппарате Соколовского или др. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье. Правильность положения отломков контролируют рентгеновскими снимками. При неправильном положении гипсовую повязку нужно снять и произвести повторное вправление. Вправление может быть произведено и ручным способом. Помощник одной рукой тянет за I палец, а другой рукой за II-V пальцы. Противовытяжение осуществляется при помощи брезентового пояса, охватывающего нижнюю I часть плеча и укрепленного другим концом к крюку, вбитому в стену.
Надавливая на межкостную область с разгибательной и сгибательной стороны, хирург раздвигает сблизившиеся между собой четыре отломка, после чего накладывает в этом положении лонгетную гипсовую повязку. Одну лонгету накладывают на разгибательную сторону предплечья от пальцев через область локтевого сустава до верхней трети плеча и фиксируют марлевым бинтом. Вторую лонгету накладывают на сгибательную сторону предплечья от середины ладони до локтевого сгиба и прибинтовывают марлевым бинтом. Для устранения бокового смещения отломков и предупреждения сращения их между собой прибегают к следующему приему: по ладонной и тыльной стороне предплечья кладут сверх лонгет две короткие (около 6 см длины) палочки соответственно межкостному промежутку и придавливают их; лонгеты и палочки фиксируют круговыми ходами гипсового бинта (рис. 318). При переломе в верхней трети предплечья руке придают положение супинации, при переломе средней или нижней трети - положение, среднее между пронацией и супинацией. Переломы вблизи суставов срастаются раньше срединных. Поэтому при переломах в верхней и нижней четверти диафиза предплечья гипсовую повязку снимают через 7-8 недель, а при переломах в среднем отделе - через 2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3- 3,5 месяца. При безуспешности консервативного вправления отломков показаны оперативное вправление и остеосинтез.
Изолированный перелом диафиза локтевой кости происходит в результате прямого насилия (удар) и может быть в любом месте, но чаще встречается в верхней трети кости. Отломки приближены к лучевой кости. При значительной травме может одновременно произойти вывих головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа). При рентгенографии нужно захватить и локтевой сустав, чтобы не проглядеть вывих головки луча. При незначительном смещении диагноз труден; кроме болезненности и припухлости на месте перелома, других симптомов не определяется. При более значительном смещении иногда удается, прощупывая по длиннику всю кость, обнаружить перерыв целости кости в виде углубления соответственно месту перелома. Поскольку вторая кость цела и является как бы внутренней шиной, ненормальная подвижность и искривление предплечья не выражены. Отмечается боль на месте перелома при сдавливании обеих костей в отдалении от места травмы.
Изолированные переломы диафиза лучевой кости наблюдаются на разных уровнях, но чаще на границе верхней и средней трети. Встречаются значительно чаще, чем диафизарные переломы локтевой кости. Симптомы недостаточно характерны. Ненормальная подвижность и искривление предплечья не выражены. Если головка луча не следует за вращательными движениями предплечья и к тому же отмечается крепитация, диагноз перелома будет достоверным. Диагноз уточняется рентгеновскими снимками. Редко встречается перелом лучевой кости на границе средней и нижней трети, сопровождающийся вывихом головки локтевой кости (переломо-вывих Галеацци). При вправлении нужно вправить и головку локтевой кости.
Лечение. При изолированных переломах диафиза локтевой и лучевой кости в верхней и средней трети без смещения необходимо наложить гипсовую повязку на плечо и предплечье от основания фаланг до середины плеча. Локтевой сустав согнут под прямым углом; предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в нижней трети гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава. Положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимать через 4 недели. При изолированных переломах диафиза этих костей со смещением отломков производят вправление отломков так же, как и при переломах обеих костей предплечья. Гипсовую повязку накладывают тем же способом и в том же положении. Повязку снимают через 7 недель.
При невозможности достаточно точно установить отломки или удержать их в правильном положении показан оперативный остеосинтез.
Переломы нижнего конца лучевой кости заслуживают особого внимания в силу своей частоты. Происходят эти переломы при падении на ладонь вытянутой руки. При этом в момент соприкосновения руки с землей одна сила действует сверху вниз, другая одномоментно со стороны почвы действует на эпифиз снизу вверх. На границе действия этих двух сил и происходит перелом луча. Этот перелом настолько типичен и част, что он носит название классического, или типичного. Нередко такой перелом происходит при неосторожном обращении с ручкой мотора при пуске его, когда обратное движение ручки производит сильный удар в thenar . Линия перелома проходит в поперечном или косом направлении. Нередко трещины проникают и в лучезапястный сустав. Периферический отломок смещается обычно в тыльную и лучевую сторону и несколько поворачивается кнаружи. Центральный отломок смещается в ладонном направлении. Нередко перелом лучевой кости сопровождается переломом шиловидного отростка локтевой кости. Часто эти переломы бывают вколоченными. В детском и юношеском возрасте нередко происходит эпифизеолиз, т. е. разъединение кости по эпифизарному хрящу.
Симптомы. При наличии смещения предплечье в нижней трети принимает типичную штыкообразную или вилкообразную форму, кисть смещена к тылу и несколько отклонена в лучевую сторону (рис. 319). На линии излома пальпацией определяется болезненность и смещение отломков. На тыльной поверхности прощупывается выступающий периферический отломок, на ладонной - центральный. Крепитации при вколоченном переломе и при эпифизеолизе нет.
Лечение. При переломе без смещений применяют тыльную гипсовую лонгету, фиксирующую предплечье в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти придают небольшое тыльное сгибание. Лонгету накладывают от верхней части предплечья до второго-пятого пястно-фалангового и первого запястно-пястного сочленения (локтевой сустав не фиксируют) Гипсовую повязку снимают через 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.
При переломах лучевой кости со смещением после местного обезболивания вправление производится на одном из специальных аппаратов, упомянутых выше, а также ручным способом. При ручном вправлении вытяжение производят одной рукой за I палец и другой рукой отдельно за II-IV пальцы, смазанные клеолом (чтобы они не скользили). Противовытяжение осуществляется поясом, надетым на плечо и одним концом укрепленным к крюку, вбитому в стену. Помощник производит вытяжение в течение 5-10 минут, после чего хирург, руководствуясь рентгенограммой, вправляет отломки. Вправленные отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава. Предплечье и кисть фиксируют в том же положении, как и при переломах без смещения. После того как гипсовая повязка окрепла, вытяжение прекращают. Положение отломков проверяют рентгенографией. Если отломки не вправились, производят повторное вправление. После наложения гипсовой повязки больной должен находиться под наблюдением в течение 1-2 часов, так как при появлении расстройств кровообращения надо расслабить повязку. Предплечью придают возвышенное положение на косынке. Гипсовую повязку снимают через 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель.
При неправильно сросшихся переломах костей предплечья по истечении 6-8-недельного срока могут быть сделаны попытки исправления путем насильственного перелома в области костной мозоли с последующей правильной установкой отломков. В застарелых случаях неправильно сросшихся переломов исправление возможно только оперативным путем.