Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости

вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson-Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. ПоMatzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная

пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культюк плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие(рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3недели накладывается абдукционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях -при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно -для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр.972).Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986).Диафиз плечевой

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы

кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области.

Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом(рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает латеральному доступу к дистальной трети диафиза. При закрытии раны пересеченная плечевая мышца опять сшивается, после чего соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении(рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная - выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть" обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв, обеспечить обнажение большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще иобнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются не часто. В последнее время, правда, из-за частоты транспортных травм количество этих повреж-

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания

дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается" смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается действию тяги

3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в.том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6-8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен- няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интер-понированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится ос-теосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разги-бательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой

кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал боль-шеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости.

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава.

Ампутация – усечение (удаление) периферической
части конечности на протяжении кости (или костей).
Экзартикуляция – вычленение периферической
части конечности на уровне сустава.
1. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по
абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все
способы консервативного лечения, т.к это калечащие
операции,
превращающие
физически
полноценного
человека в инвалида.
2. Ампутации
должны
удовлетворять
требованиям
протезирования, которые способствуют созданию такой
культи, с помощью которой больной мог бы опираться
на
г
протез и управлять им. Современные протезы для нижних
конечностей делаются с так называемой смешанной опорой:
прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее
поверхности.

Показания к производству ампутаций

10.

11.

12.

13.

14. Показания к производству ампутаций

15.

16. Выбор уровня ампутации

17. Классификация ампутаций в зависимости от сроков выполнения

18. Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей

19. Циркулярная ампутация

20. Овальная ампутация

21. Лоскутная ампутация

22. Классификация циркулярных ампутаций

23. Циркулярные ампутации

24. Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи

25. Циркулярные ампутации

26.

27.

28. Циркулярные ампутации

29. Лоскутные ампутации

30. Однолоскутные ампутации

31. Двухлоскутные ампутации

32. Двухлоскутные ампутации

33. Обработка сосудов и нервов при ампутации

34. Способы обработки опила кости

35. Способы обработки опила кости

36. Способы обработки опила кости

37. Способы прикрытия костного опила

38. Ампутация плеча в средней трети двухлоскутным способом

39. Ампутация предплечья в нижней трети циркулярным способом с “манжеткой”

40. Ампутация ногтевой фаланги

41. Ампутация бедра двухлоскутным фасциопластическим способом

42. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

43. Костно-пластическая ампутация бедра в модификации И.Ф.Сабанеева

44. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

45. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

46. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку

47. Предплюсне-плюсневая ампутация стопы по Шарпу

48. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

49. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

50. Особенности производства ампутаций у детей

51. Особенности производства ампутаций у детей

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_1.jpg" alt=">Лекция 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Крымский государственный медицинский"> Лекция 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_2.jpg" alt=">История ампутаций Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось"> История ампутаций Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. В I веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой. В 16 веке лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ. В 1720 г. английский хирург Чезельдени и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой. Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Огромный опыт 2-ой мировой войны привел Н.Н. Бурденко – главного хирурга нашей армии к заключению о том, что «ампутация – это, в первую очередь, нейрохирургическая операция».

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_3.jpg" alt=">Общие сведения об ампутациях и экзартикуляциях конечностей Ампутация конечности (лат. amputatio – отсечение) –"> Общие сведения об ампутациях и экзартикуляциях конечностей Ампутация конечности (лат. amputatio – отсечение) – операция удаления дистального (периферического) отдела конечности на протяжении. Экзартикуляция (лат. exarticulatio – вычленение) – операция удаления конечности на уровне сустава. Показания к ампутации делятся на абсолютные (безусловные) и относительные (условные) К абсолютным относятся: 1. Размозжение тканей. 2. Гангрена конечности. 3. Термические поражения (ожог, отморожение) 3-4 степени. К относительным относятся: 1. Развитие в ране острой инфекции. 2. Хронические инфекционные процессы конечности. 3. Злокачественные новообразования. 4. Обширные трофические язвы. 5. Непоправимые деформации конечности. 6. Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто-нервных пучков.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_4.jpg" alt=">Классификация ампутаций Н.Н.Бурденко подразделил ампутации на первичные, вторичные, поздние и повторные или реампутации. Первичная"> Классификация ампутаций Н.Н.Бурденко подразделил ампутации на первичные, вторичные, поздние и повторные или реампутации. Первичная ампутация выполняется в ближайшее время после ранения или травмы по типу первичной хирургической обработки раны, до развитая воспалительного процесса в области повреждения. Вторичная ампутация производится в пределах 7-8 дней, когда характер повреждения не давал оснований для удаления, но в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, развился опасный для жизни больного процесс. Поздние ампутации – выполняются по относительным показаниям, например, при длительно текущем остеомиелите с целью предупреждения развития амилоидоза внутренних органов, при врожденных уродствах, недоразвитии или бесполезной в функциональном отношении конечности и т.д. Повторные (реампутации) – производятся при сформировавшейся порочной культе после первичной или вторичной ампутации. Анатомическая классификация по форме рассечения кожи: Циркулярный (круговой) способ – когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Лоскутный метод – когда кожа рассекается в виде 1-2-х лоскутов, а иногда и несколько лоскутов (обычно один больше, другой меньше). Овальный или эллипсовидный способ – когда разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного под углом к оси конечности. Он близок к лоскутному. В виде ракетки.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_5.jpg" alt=">Общие принципы производства ампутаций Ампутации проводятся в три основных этапа: I этап – рассечение"> Общие принципы производства ампутаций Ампутации проводятся в три основных этапа: I этап – рассечение и обработка мягких тканей; II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости; III этап – формирование культи. Ампутация состоит из ряда последовательно выполняемых приемов: Рассечение кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями; Рассечение мышц; Рассечение надкостницы; Перепиливание или вычленение кости; Перевязка кровеносных сосудов; Обработка нервных стволов; Зашивание раны. Пригодность культи к протезированию определяют по ее: 1. Длине – зависит от уровня произведенной ампутации; 2. Мощности – зависит от длины рычага культи и от сохранения функции мышц; 3. Форме – зависит от метода обработки мягких тканей, кости, сосудов и нервов; 4. Опорности. Требования, предъявляемые к культе: 1. Она должна иметь правильную цилиндрическую или конусообразную форму; 2. Здоровую и хорошо кровоснабжаемую кожу, подвижную относительно костного опила; 3. Она должна быть безболезненной; 4. Кость не должна травмировать ткани.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_6.jpg" alt=">Способы рассечения кожи при ампутациях Метод расчета длины кожного лоскута При одно- и двухлоскутных"> Способы рассечения кожи при ампутациях Метод расчета длины кожного лоскута При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраиваемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длины окружности l=2πR, где: l – длина окружности; π – постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_7.jpg" alt=">Круговые (циркулярные) методы ампутации делятся на: Гильотинный – рассечение мягких тканей и перепиливание"> Круговые (циркулярные) методы ампутации делятся на: Гильотинный – рассечение мягких тканей и перепиливание кости на одном уровне (получается порочная культя, требующая реампутации). Одномоментный (Цельса) – пересечение мягких тканей на одном уровне, а кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых мягких тканей. Двухмоментный – 1 момент – рассекают кожу, затем на уровне оттянутой кожи, 2 момент – мышцы, а затем на уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Н.И. Пирогову – рассчитана на покрытие костного опила мышцами, которые усекаются в виде конуса. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема: 1. Рассечение кожи, жировой клетчатки и фасции – 1 момент; 2. Рассечение мышц по краю сократившейся кожи – 2 момент; 3. Вторичное или повторное рассечение мышечного конуса, образующегося после дальнейшего оттягивания мягких тканей кверху – 3 момент; 4. Перепиливание кости. а – гильотинная ампутация; б – одномоментная ампутация; в – двухмоментная ампутация с отделением надкостницы; г – трехмоментная ампутация; д – фасциопластическая ампутация; фасция, укрывающая костную культю, взята с одной поверхности, кожа – с другой поверхности конечности; е – тендопластическая ампутация. 1 – кость; 2 – надкостница; 3 – мышцы; 4 – собственная фасция; 5 – подкожная жировая клетчатка; 6 – кожа.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_8.jpg" alt=">Способы обработки надкостницы: а) Периостальный (транспериостальный); б) Субпериостальный (предложили Вальтер в 1818 и Олье"> Способы обработки надкостницы: а) Периостальный (транспериостальный); б) Субпериостальный (предложили Вальтер в 1818 и Олье в 1848 г.); в) Апериостальный (предложен в 1901 году немецким хирургом Бунге). При периостальном кость перепиливается на одном уровне с надкостницей. При субпериостальном надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов – остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя). Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод обработки кости при ампутации. Он заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2-3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_9.jpg" alt=">Способы обработки сосудов и нервов культи при ампутации Обработка нервов Обработку нервов производят"> Способы обработки сосудов и нервов культи при ампутации Обработка нервов Обработку нервов производят по методу Альбрехта: выделяют нерв из мягких тканей до уровня предполагаемого пересечения (на 5-6 см выше уровня ампутации), после введения в периневрий 2-5 мл 1-2% раствора новокаина нерв одномоментно пересекают острой бритвой. На расположенные рядом питающие нерв артерию и вену накладывают отдельные лигатуры. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. Обработка сосудов Перед перевязкой сосуды предварительно освобождают от окружающих тканей. Мелкие сосуды и среднего калибра перевязывают рассасывающимися нитями. На магистральные сосуды накладывают две лигатуры из синтетического материала, причем вторую – на 1 см проксимальнее первой. Для предупреждения соскальзывания лигатуры возможно прошивание сосуда ниже места предварительной перевязки.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_10.jpg" alt=">Способы обработки нерва Способ де-Мартеля: а) введение после пересечение нерва в его культю новокаина;"> Способы обработки нерва Способ де-Мартеля: а) введение после пересечение нерва в его культю новокаина; б) раздавливание его дистального конца зажимом для нарушения проводимости аксонов; в) наложение плотной лигатуры на раздавленный участок нерва для предотвращения натекания крови из сопровождающих нерв сосудов с образованием терминальной гематомы. Способ В.Р. Брайцева – после предварительной новокаинизации и пересечения нерва его перевязывают (очень туго) толстой шелковой лигатурой. Способ Крюгёра: только раздавливание нерва с последующим пересечением его по нижнему краю зажима. Способ Риттера – после иссечения в виде клина конца нерва края его плотно сшиваются за эпиневрий крепкими лигатурами. Способ Н.Н. Бурденко заключается в перевязке основного сопровождающего нерв сосуда. Способ Барденейета предложен автором в двух модификациях: а) петлеобразное подшивание завернутого конца нерва за эпиневрий к стенке того же нервного ствола; б) расщепление дистального конца нерва на две части на протяжении 2 см, далее каждая из его половин заворачивается внутрь и плотно ушивается узловыми швами. Способ Бира – перед пересечением нерва выкраивается П-образный лоскут эпиневрия, который заворачивается на поперечное сечение нерва и укрывается узловыми эпиневральными швами.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_11.jpg" alt=">Способы формирования культи Кожно-фасциальный способ (кожа, подкожная клетчатка и фасции). Фасциопластический способ –"> Способы формирования культи Кожно-фасциальный способ (кожа, подкожная клетчатка и фасции). Фасциопластический способ – фасция, прикрывая костный опил, трансформируется со временем в костную ткань, а костный канал постепенно закрывается. Этот способ предупреждает развитие восходящей инфекции костного мозга и образование фиксированного послеоперационного рубца. Тендопластический (или сухожильный) способ – при котором костный опил прикрывается сухожилиями мышц, например, при ампутации бедра по Календеру для этих целей применяют сухожилие четырехглавой мышцы. Миопластический способ – основан на сшивании мышц-антагонистов над опилом кости. Фасциопериостопластический способ – при включении в кожно-фасциальный лоскут полосы надкостницы. Костно-надкостничный (периостоостеопластический) способ – если в лоскут, прикрывающий костный опил, включается полоска надкостницы вместе с костью. Костнопластический способ – опил кости укрывают костной пластинкой вместе с надкостницей, входящей в состав лоскута.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_12.jpg" alt=">Пороки и болезни культи Коническая культя формируется в результате недостатка мягких тканей (например, при"> Пороки и болезни культи Коническая культя формируется в результате недостатка мягких тканей (например, при гильотинной ампутации или неправильно рассчитанной длине лоскутов при лоскутных ампутациях); Булавовидная культя характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно рассчитанной длины лоскута или уровня ампутации; Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы (более 2 мм) с остающегося участка кости; Остеофиты – разрастание надкостницы; Лигатурные свищи культи; Остеомиелит культи; Трофические язвы на почве высокой перевязки артерий и усечения нервов; Невромы, врастание нерва в рубец и возникновение фантомных болей; Фантомные ощущения, или фантом ампутированных.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_13.jpg" alt=">Прежнего правила – располагать рубец по задней поверхности культи голени и бедра или по"> Прежнего правила – располагать рубец по задней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья – в настоящее время придерживаться нет достаточных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы поверхности он ни располагался, отрицательного влияния на функцию культи в протезе не имеет. Для получения такого расположения рубца приходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в одинаковой степени приемлемы. В целях обеспечения наилучшей подвижности рубца в кожный лоскут должна включаться собственно фасция или апоневроз. Сшивание антагонистов или покрытие конца костной культи мышцами в настоящее время большинством хирургов не производится. Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи; мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы. В настоящее время принято перерезать нервы острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении. Перевязка нерва шелковой лигатурой не только не предохраняет от развития невромы, но может вызывать постоянные местные и фантомные боли различной интенсивности. Костный мозг не вычерпывается. Это может вызвать дополнительное кровотечение из костномозгового канала, вследствие ранения артерий, питающих кость; кроме того, костный мозг не оказывает существенного влияния на возникновение остеофитов. Большинство ампутаций производится под резиновым эластическим (эсмарховским) бинтом. Плотные резиновые трубки и другие грубые виды жгутов применяться не должны. Необходим тщательный гемостаз. Перед перевязкой сосуды предварительно освобождаются от мягких тканей. Лигирование крупных сосудов вместе с мышцами может повлечь прорезывание лигатур и повторные кровотечения. Сосуды, как правило, перевязываются кетгутом, что является профилактикой лигатурных свищей. Только в условиях фронтовой обстановки, где раненый подлежит быстрой транспортировке, крупные сосуды целесообразнее перевязывать шелком. В стационарных же условиях даже бедренные артерии и другие крупные сосуды необходимо перевязывать кетгутом, лучше – двойной лигатурой. После перевязки крупных сосудов эластический бинт удаляется. Через 2-3 мин после снятия эластического бинта может возникнуть значительное кровотечение из мелких артериальных ветвей, которые необходимо тщательно лигировать. Современные взгляды на ампутации

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_14.jpg" alt=">Ампутации верхней конечности Ампутацию в верхней трети производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраиванием"> Ампутации верхней конечности Ампутацию в верхней трети производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Техника. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мышцы, оттягивают эту мышцу в сторону. В этот момент можно перевязать плечевую артерию и вены. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Разрезав полностью или частично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезадней поверхности, соединяют поперечным разрезом верхние точки передненаружного полукруглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы, отслаивании её, распиле кости. Вслед за этим производят туалет раны, накладывают швы и вводят дренаж. Ампутация плеча в верхней трети

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_15.jpg" alt=">Ампутация плеча Техника. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их"> Ампутация плеча Техника. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания лоскутов пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают её вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья. Края пересечённой фасции соединяют узловыми швами и накладывают швы на кожу. Ампутация плеча в средней и нижней трети Ампутацию плеча в средней трети выполняют двухлоскутным кожнофасциальным способом. АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ Техника. Ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди из-за большой сократимости кожи разрез делают на 2 см дистальнее, чем сзади. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. Важно не забыть рассечь находящийся близко от кости (на задненаружной поверхности) лучевой нерв. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, а также латеральный и медиальный кожные нервы предплечья. Сняв жгут, накладывают лигатуры на мелкие сосуды. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажем на 2 сут.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_16.jpg" alt=">Ампутация предплечья Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки."> Ампутация предплечья Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки. Техника. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхностей пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следуют рассечение межкостной перепонки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межкостные артерии. Пересечение локтевого, ветвей лучевого и срединного нервов выполняют на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. На кожу накладывают швы. В зависимости от уровня ампутации усечение предплечья у детей производят круговым способом или двухлоскутным методом (в вер­хней или средней трети). Лучевую кость перепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой. Концы усечённых мышц сшивают над опилом костей.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_17.jpg" alt=">Ампутация ногтевой фаланги Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным"> Ампутация ногтевой фаланги Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом. Ампутацию фаланг пальцев кисти выполняют, придерживаясь одного принципа: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагают на тыльной. Техника. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный и короткий тыльный лоскуты. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от её разреза распиливают кость. Хирург захватывает удаляемую фалангу, сгибает её и намечает проекцию суставной линии, проходящей дистальнее угла, образующегося на тыльной стороне пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги на 2 мм дистальнее, для средней и основной соответственно на 4 и 8 мм).

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_18.jpg" alt=">Ампутация нижней конечности">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_19.jpg" alt=">Круговая ампутация бедра Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади"> Круговая ампутация бедра Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевя­зывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи. Конусно-круговая трёхмоментная ампутация бедра по Пирогову Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусокруговому способу Пирогова. Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_20.jpg" alt=">Ампутация бедра Ампутация бедра в верхней трети двухлоскутным фасциопластическим способом Наилучшее место ампутации бедра"> Ампутация бедра Ампутация бедра в верхней трети двухлоскутным фасциопластическим способом Наилучшее место ампутации бедра – граница между нижней и средней третью бедра. Техника. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: длинный передний и короткий задний. Сначала производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне сечения кости; на сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму – 5 см. Граница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней – по диаметрально противоположной линии. После разреза кожи у основания передненаружного лоскута вкалывают в мягкие ткани ампутационной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пилящими движениями рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задневнутренний лоскут. Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие ткани оттягивают ретрактором. Рассекают надкостницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоскута. Нервы пересекают бритвой.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_21.jpg" alt=">Ампутация голени Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают"> Ампутация голени Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени. Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже – большеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы. В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_22.jpg" alt=">Костно-пластические ампутации Н.И. Пирогов. В 1854 г опубликовал работу по костнопластической ампутации голени. "> Костно-пластические ампутации Н.И. Пирогов. В 1854 г опубликовал работу по костнопластической ампутации голени. В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети. Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени. Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков. Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника. Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков. Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлагал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра. Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости для фиксации его к опилу кости бедра. На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_23.jpg" alt=">Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г.,"> Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования. Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_24.jpg" alt=">Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пироговым"> Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пироговым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Гpummu предложил и теоретически обосновал возможность проведения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский. Техника. Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний – 1/ 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А. Альбрехт, 1925) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно­мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_25.jpg" alt=">Ампутация стопы по Шарпу В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от"> Ампутация стопы по Шарпу В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём выполняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно около их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Применяемый Шарпом однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы. а – линии кожных разрезов, б – рассечение мягких тканей и перепиливание плюсневых костей, в – выкраивание подошвенного лоскута, г – дистальный отдел стопы удалён.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_26.jpg" alt=">Экзартикуляции пальцев кисти и фаланг пальцев При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с формированием"> Экзартикуляции пальцев кисти и фаланг пальцев При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности; для III и IV пальцев такой поверхностью служит тыльная, для II – локтевая и тыльная, а для I пальца – тыльная и лучевая. Экзартикуляция пальцев кисти. Линии разрезов при экзартикуляциях: I пальца – по Мальгеню, II и V пальцев – по Фарабёфу, III пальца – разрез в форме ракетки, IV пальца – по Люппи. Экзартикуляции фаланг. По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыльной стороне пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности, не повреждая сосуды и сохраняя сухожилия сгибателей.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_27.jpg" alt=">Экзартикуляция стопы по Лисфранку На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят"> Экзартикуляция стопы по Лисфранку На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Стопу сильно сгибают в подошвенную сторону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне-плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых костей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной культи, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается. Чтобы отделить подошвенный лоскут, ампутационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыльного лоскута. Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц, благодаря чему культя стопы не принимает порочного положения.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_28.jpg" alt=">Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом"> Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, показавшим анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы. Показания. Травма всех пальцев стопы с размозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения. Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки. На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно начинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохраняется опасность ранения дорсальных ветвей передней большеберцовой артерии (г. dorsaiis a. tibialis anterior). Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочерёдно слева направо выполняют вылущивание каждого пальца из сустава. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным. Преимущество операции: возможность по­лучения наиболее длинной культи. Недостаток операции: получение тонких, спаянных и несовершенных с точки зрения протезирования послеоперационных рубцов.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_29.jpg" alt=">При определении уровня ампутации пользуются ампутационными схемами, вследствие чего усечения производятся выше, чем это"> При определении уровня ампутации пользуются ампутационными схемами, вследствие чего усечения производятся выше, чем это необходимо. Применяются круговой или гильотинный способы ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях голени и бедра. При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить подошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности. Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной культи. Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается дистальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, реампутациях и реконструктивных операциях без особых показаний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглаживаются неровности спилов костей. Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и кожные нервы. Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра. Мышцы сшиваются над опилом костей. Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы и вытяжение кожи. Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно коленного и тазобедренного суставов. Производят ранние реампутации при наличии значительной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит к резкому укорочению сегмента конечности. Наиболее частые ошибки при ампутациях

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_30.jpg" alt=">Протезирование Реплантация – приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической"> Протезирование Реплантация – приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической техники. Ишемия ампутированной конечности может длится от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является охлаждение (поверхностное или с помощью перфузии охлажденных растворов через сосуды конечности) Этапы реплантации: 1. Фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности 2. Восстановление проходимости артерий и вен (обычно на одну артерию восстанавливают проходимость двух вен) 3. Восстановление сухожилий и нервов (может быть отсрочено на несколько недель). Реплантация

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_31.jpg" alt=">Операции на суставах Пункция; Артротомия; Резекция; Артропластика; Эндопротезирование; Артродез; Артрориз. Показания к пункции сустава:"> Операции на суставах Пункция; Артротомия; Резекция; Артропластика; Эндопротезирование; Артродез; Артрориз. Показания к пункции сустава: Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов (артриты, артрозы), сопровождающиеся болевым синдромом, припухлостью, скоплением патологического содержимого в полости сустава; Травматические повреждения суставов с последующим гемартрозом (наличии крови в суставе); Опухоли суставов (пункционная биопсия); Инфекционные заболевания с поражением суставов (пункция сустава при туберкулезе и др.); Необходимость введения в полость сустава обезболивающих средств, антибиотиков, кортикостероидов, хондропротекторов, препаратов гиалуроновой кислоты. Для выполнения пункции сустава необходимо знать: точки вкола иглы и направление ее продвижения; признаки прокола суставной капсулы (симптом «провала» – утрата сопротивления при продвижении иглы (игла может упереться в суставной хрящ, что нежелательно); выделение жидкости из суставной полости через иглу, легкое поступление жидкости (газа), вводимых в сустав). Основные моменты пункции сустава Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейного раневого канала). Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой. После пункции место прокола необходимо заклеить пластырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на несколько суток. Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой восприимчивости к инфекции и используя оперативные доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат. Пункция сустава – прокол суставной капсулы, выполняемый с диагностической (определение наличия крови, гноя, введение газов) или лечебной (удаление патологических жидкостей, введение лекарств) целями.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_32.jpg" alt=">Пункция суставов верхней конечности Плечевой сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине,"> Пункция суставов верхней конечности Плечевой сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе, приведена и ротирована кнаружи. Доступ: вкол иглы производят спереди назад, между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Пункция сустава сзади. Положение больного: на животе или сидя. Доступ: ниже заднего края акромиона пальпаторно определяют ямку между надостной мышцей и задним краем дельтовидной мышцы. Вкол иглы производят в дно указанной ямки, дальнейшее продвижение иглы осуществляют в направлении клювовидного отростка. Пункция сустава сбоку. Положение больного: на боку, конечность на стороне пункции вытянута вдоль туловища. Доступ: вкол иглы производят в точке, расположенной на середине расстояния между концом акромиона и большим бугорком плечевой кости.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_33.jpg" alt=">Пункция суставов верхней конечности Локтевой сустав Пункция сустава снаружи. Положение больного: сидя, конечность"> Пункция суставов верхней конечности Локтевой сустав Пункция сустава снаружи. Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 90°. Доступ: вкол иглы производят между наружным надмыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка. Пункция сустава сзади. Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 135°. Доступ: вкол иглы производят над верхушкой локтевого отростка локтевой кости.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_34.jpg" alt=">Пункция суставов верхней конечности Лучезапястный сустав Пункцию лучезапястного сустава проводят с тыльной стороны кисти"> Пункция суставов верхней конечности Лучезапястный сустав Пункцию лучезапястного сустава проводят с тыльной стороны кисти в положении ее легкого сгибания. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции отведена, предплечье и кисть уложены на отдельный столик у изголовья больного, кисть пронирована. Доступ: вкол производят с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца. Точка вкола соответствует месту пересечения линии оси II пястной кости с линией, соединяющей шиловидные отростки костей предплечья. Медиальный доступ осуществляется непосредственно за дистальным концом лучевой кости с внешней стороны сухожилия разгибателя большого пальца. Латеральный доступ осуществляется между дистальным концом локтевой кости и костями запястья.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_35.jpg" alt=">Пункция суставов нижней конечности Тазобедренный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине,"> Пункция суставов нижней конечности Тазобедренный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена в тазобедренном суставе. Доступ: вкол иглы производят в точке, асположенной на середине линии, проведенной от верхушки большого вертела к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см до тех пор, пока она не достигнет шейки бедренной кости. После этого иглу поворачивают несколько кнутри, и, продвигая вглубь, проникают в полость сустава 1 – передний доступ, 2 – задний доступ. Пункция сустава снаружи. Положение больного: как при пункции сустава спереди. Доступ: вкол иглы производят над верхушкой большого вертела бедренной кости, перпендикулярно к оси бедра. После соприкосновения иглы с костью ее направляют краниально.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_36.jpg" alt=">Пункция суставов нижней конечности Коленный сустав Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции"> Пункция суставов нижней конечности Коленный сустав Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена. Доступ: вкол иглы производят у верхнего или нижнего полюса надколенника, чаще с наружной стороны, отступя на 1-2 см от края надколенника. Иглу направляют под надколенник. Вкол иглы производят по медиальной поверхности сустава под нижним краем пальпируемого внутреннего мыщелка бедра, т.е. на уровне суставной щели. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу, затем более толстой иглой проникают в полость сустава при слегка согнутой голени. По возможности пальпаторно выбирают участок наибольшего зияния суставной щели. Проникновение иглы в полость сустава определяется по снижению сопротивления, ощущению «провала» иглы в пустоту. Если конец иглы упирается в кость (ощущается сопротивление), то отсоединяют шприц, а иглу слегка извлекают и затем вновь продвигают вглубь, но в другом направлении, ориентируясь на проекцию суставной щели. Если в суставе много выпота или крови, то проникновение в его полость существенно облегчается. После эвакуации выпота при хроническом синовиите в полость сустава вводят 25 мг гидрокортизона с раствором антибиотиков для снижения дальнейшей экссудации. При гемартрозе после максимального удаления излившейся крови накладывают давящую повязку на сустав.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_37.jpg" alt=">Пункция суставов нижней конечности Голеностопный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на"> Пункция суставов нижней конечности Голеностопный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена, стопе придают положение легкого подошвенного сгибания. Доступ: вкол иглы производят у наружной лодыжки – на 2 см выше ее верхушки и на 1 см кнутри от нее; у внутренней – на 2 см кнутри от ее медиального края и на 1 см выше ее верхушки. Пункция сустава сзади. Положение больного: на боку, конечность на стороне пункции выпрямлена, стопа лежит на своей внутренней стороне. Доступ: вкол иглы производят между наружным краем пяточного сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Доступ к мелким суставам кистей и стоп осуществляется с тыльной поверхности, непосредственно под сухожилием разгибателей пальцев, с латеральной либо медиальной стороны пальца. Поскольку эти суставы содержат небольшой объем жидкости, после аспирации следует промывать шприц физиологическим раствором - это позволит полностью собрать аспират для последующего анализа на кристаллы.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_38.jpg" alt=">Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях"> Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава. Артротомии Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. При оперативных доступах к суставам применяют разрезы, форма и длина которых отличаются большим разнообразием. Величина и место доступа должны обеспечивать широкий обзор пораженных отделов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. При необходимости пересечения мышц лучше это делать в пределах сухожилий, у места прикрепления этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие вместе с участком кости. Особую осторожность необходимо соблюдать при вскрытии синовиальной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. С этой целью суставную капсулу берут в складку, оттягивают ее и рассекают ножницами. Дренажные артротомии применяют в тех случаях, когда консервативная терапия гнойного воспаления сустава пункциями не привела к излечению. Такую артротомию производят по правилам гнойной хирургии: делают не менее двух разрезов – апертуру и контрапертуру. Положение больного на столе – на спине. Обезболивание желательно общее. Техника артротомии заключается в рассечении продольным или дугообразным разрезом мягких тканей и последующем вскрытии фиброзной и синовиальной капсулы сустава. После разведения крючками краев проникающей в сустав раны производится тщательная ревизия всей полости сустава. При выборе доступа к суставу необходимо: а) учитывать локализацию поражения переднего или заднего отделов суставной полости; б) создать хорошие условия оттока гнойной жидкости по возможности без дренажных трубок, ибо последние способствуют разрушению и некрозу суставного хряща; в) учитывать расположение сосудов и нервов, окружающих сустав, и производить разрез возможно дальше от их прохождения. После артротомии, производимой по поводу острого воспалительного процесса в суставе, необходимо рану оставить открытой и дренировать сустав по одному из общепринятых методов.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_39.jpg" alt=">Артротомии суставов верхней конечности Дельтовидно-грудной доступ Плечевой сустав Задняя арторотомия Метод Кохера">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_40.jpg" alt=">Артротомии суставов верхней конечности Dorsal (Langenbeck’s) approach to the wrist joint Метод Кохера Локтевой"> Артротомии суставов верхней конечности Dorsal (Langenbeck’s) approach to the wrist joint Метод Кохера Локтевой сустав Лучезапястный сустав

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_41.jpg" alt=">Артротомии суставов нижней конечности Тазобедренный сустав Коленный сустав">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_42.jpg" alt=">Заднемедиальный доступ Передне-срединный доступ Голеностопный сустав Артротомии суставов нижней конечности Заднелатеральный доступ Переднелатеральный доступ">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_43.jpg" alt=">Виды резекции - В зависимости от объема удаления суставных поверхностей: экономная – удаляются"> Виды резекции - В зависимости от объема удаления суставных поверхностей: экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов; полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. - В зависимости от техники выполнения: внутрисуставная (интракапсулярная), при которой вскрывается полость сустава; внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют единым блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава. Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сустава. Резекции суставов После резекции сустава развивается анкилоз. Однако резекция сустава может быть и первым этапом операции артропластики или эндопротезирования. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко. При резекции сустава должны быть соблюдены следующие основные принципы: 1) простой, но достаточно широкий разрез мягких тканей с возможным сохранением двигательного аппарата; 2) возможное сохранение мышц как на протяжении, так и в местах их прикрепления; 3) тщательное удаление всех пораженных тканей, причем жертвовать суставным концом кости следует не больше, чем это требует распространение процесса; 4) избегать повреждения ростковой зоны кости; при вовлечении в процесс ростковых хрящей в последних подлежат удалению лишь пораженные участки.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_44.jpg" alt=">Резекции суставов верхней конечности Метод Лангенбека Плечевой сустав Локтевой сустав">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_45.jpg" alt=">Резекции суставов нижней конечности Коленный сустав Резекция коленного сустава по Корневу Резекция коленного сустава"> Резекции суставов нижней конечности Коленный сустав Резекция коленного сустава по Корневу Резекция коленного сустава по Текстору

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_46.jpg" alt=">Резекции суставов нижней конечности Голеностопный сустав Метод Кёнига Метод Кохера">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_47.jpg" alt=">Способы артродеза: Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резецируются суставные поверхности и соединяются с помощью"> Способы артродеза: Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резецируются суставные поверхности и соединяются с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении. Внесуставной – неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или металлических пластинок, скоб. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного. настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов. При параличе отдельной группы мышц на суставах выполняют операцию артрориза – искусственного ограничения амплитуды движения или подвижности в суставе. Для этого создают «ограничитель» движений, в качестве которого используются костные или металлические пластинки. Чаще всего операцию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью. Если вместо костных пластинок для ограничения подвижности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей использовать лавсановые ленты – операция называется лавсанодезом. Артродез – операция создания искусственного анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разболтанность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_48.jpg" alt=">Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полости сустава при контрактуре. Производится при сохраненных"> Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полости сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Суть операции заключается в том, что после артротомии, иссечения фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе. Показание. Контрактура сустава. Операцию производят при сохранённых суставных поверхностях поражённых костей. Восстановление подвижности сустава состоит из следующих этапов. - Рассечение рубцовых спаек. - Установление суставных концов костей в правильном положении. - Помещение между ними лоскута жировой ткани, предупреждающего образование новых сращений. Артропластика – операция восстановления подвижности в суставе, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропротезирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является операцией выбора. Этапы артропластики: Артротомия. Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава. Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластинкой. Иммобилизация конечности. Разработка сустава.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_49.jpg" alt=">Операции на сухожилиях Пластика сухожилия за счет фасции По Киршнеру Удлинение сухожилия 1."> Операции на сухожилиях Пластика сухожилия за счет фасции По Киршнеру Удлинение сухожилия 1. Теноррафия; 2. Тенотомия; 3. Тенолиз; 4. Тенодез; 5. Пластические операции. Общие положения наложения сухожильного шва 1. Для хорошего сопоставления поврежденные концы сухожилий выравниваются; 2. В качестве шовного материала желательно использовать мононить или металлическую проволоку. Хорошие результаты дает применение капрона (№ 1, № 2), супрамида или полинеоксида (№ 1, 2/0-6/0); 3. В первую очередь накладывается шов на проксимальный конец сухожилия; 4. Желательно применение микрохирургической техники для тонкой адаптации. Требования к сухожильным швам: 1. Шов должен быть простым и технически выполнимым; 2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий; 3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей; 4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.): 1. Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (п-образный шов Брауна для плоских сухожилий); 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге); 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео); 4. Другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия).

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_50.jpg" alt=">Шов сухожилия Шов Ланге в модификации Киршмайера Шов Бюннеля Шов Кюнео Шов Брауна">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_51.jpg" alt=">Протезирование суставов">

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_52.jpg" alt=">Благодарю за внимание!">

Ампутация - одна из самых старых хирургических операций. Еще при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, произведенных при жизни.

Ампутация - усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или органа): например, ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.

Огромный опыт 2-ой мировой войны, привел Н.Н.Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению о том, что "ампутация" - это в первую очередь нейрохирургическая операция".

Аналогичной операцией по своим задачам, является операция экзартикуляция, при которой производят вычленение периферической части конечности на уровне сустава, например, бедра, голени и т.д.

Эти операции калечащие, превращающие в большинстве случаев полноценного физически человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций, нередко требующие сложных и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.

Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям после того, как исчерпаны все консервативного лечения.

Существуют т р и группы показаний:

I. Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей:

а) диабетическая гангрена в сочетании с атеросклерозом и инфекцией. Особенностью ангиопатий при диабете является поражение дистальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по шунтированию или протезированию; б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом артерии; в) эндартериит или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы, обширный венозный тромбоз, эмболии и т.п.

II. Травмы.: отрыв конечности, разможение, ожоги (обугливание), отморожения. Если при отрыве конечностей сохранена хоть какая-то связь с телом (кожный мостик), то непременно следует попытаться пришить конечность (реплантация) и рассчитывать на хорошие результаты. При полном отрыве конечности ремплантация возможна, если:

1) близка от места травмы хирургическая больница;

2) имеется лед для охлаждения конечности;

3) есть хоть какой-то опыт микрохирургии у врача.

III. Опухоль., хронический неизлечимый остеомиелит, врожденные уродства.

Самый простой метод ампутации - отсечение конечности в пределах омертвевших тканей применялся еще во времена Гиппократа. И только в I веке н.э. римский врач Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровых тканей.

В период средних веков эти приемы были полностью забыты и возрождены лишь в XYI-XYIII веках. Это произошло после предложения выдающимся французским хирургом Амбруазом Паре перевязки сосудов с использованием лигатуры, вместо практиковавшегося до него остановки кровотечения прижиганием сосудов каленным железом или опусканием конечности в кипящее бузиновое масло.

В 1720 г. английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.

Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, т.е. способствовать созданию такой ампутационной культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им.

Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи, и косвенной - на боковые ее поверхности.

Пригодность культи к протезированию определяется ее длиной и формой, мощностью и опорностью.

Д л и н а зависит от уровня произведенной ампутации, мощность - от длины рычага культи и от сохранения функции мышц, форма и опорность от метода обработки мягких тканей и кости.

Основными моментами ампутации являются:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;

2. Рассечение мышц;

3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы;

4. Перепиливание кости;

5. Формирование культи.

Выбор уровня культи.

Одним из важных вопросов в оперативной технике является выбор уровня ампутации.

Огромные успехи протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.

В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом "ампутировать так низко,как только возможно" (Н.И.Пирогов).

Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку последние не нарушают рост костей.

Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации пределяются распространенностью процесса и правилами радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетическо гангрене, уровень ампутации зависит от проксимально границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминного теста. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярны кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.

Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тканей.

При гангрене дистальных отделов стопы неблагоприятные результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, а благоприятные - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%).

В зависимости от сроков различают: первичные, вторичные, поздние и повторные(реампутации).

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией целесообразна антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и форсированная детоксикация.

Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении раневого процесса, угрожающем жизни больного, т.е. при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении, гангрене после отморожения.

Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям (Н.И.Бурденко).

Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.

Реампутация - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.

Способы ампутаций.

Различают 3 основные группы способов ампутаций:

1. Гильотинная ампутация - ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием и на одном уровне.

Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остит или остеомиелит.

2. Стандартные или типичные ампутации.

По виду и способу кожных разрезов различают:

а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные Petit;

б) конусо-круговые по Дезо -Пирогову;

в) лоскутные, берущие свое начало от Lowdham (1679).

3. Остеопластические, остеомио-пластические с миодезом, при которых для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по Пирогову - сегмент пяточной кости, голени по Гритти -Стокс-Шимановскому - надколенник).

Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.

Рассечение кожи. Различают круговые, овальные, ракеткообразные, круговые с расщепом, однолоскутные и двулоскутные разрезы.

1. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.

2. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов (одного длинного и одного короткого).

3. Овальный или элипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде элипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Предпочтительнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила:

1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени. Практически поступают так: ниткой измеряют окружность конечности в месте предполагаемой ампутации. Делят эту нить на 3 части, что соответствует диаметру конечности (С= 2R), к которому и прибавляют длину на сократимость кожи;

2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей поверхности конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.

Рассечение мышц.

При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости одно-(по Пирогову) или послойно двух- или трехмоментные. Кроме того, существует гильотинный способ.

По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций.

Одномоментная ампутация по Пирогову предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость.

После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

Двухмоментная ампутация - это ампутация при котором мышцы и кость рассекают в различных плоскостях, т.е. разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

Трехмоментная конусо-круговаяампутация по Н.И.Пирогову.

При трехмоментной ампутации:

Первым моментом рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция;

Вторым моментом - по краю сократившейся кожи рассекают поверхостные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.

В заключении по краю сокративщихся мышц перепиливают кость.

Обработка сосудов и нервов.

Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно, как правило кетгутовой лигатурой. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные, т.к. от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п.

В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл) и пересекают их на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось раньше.

Рассечение и обработка кости.

Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости.

Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации в первоначальном своем варианте был предложен в 1901 г. немецким хирургом Бунге (Bunge), при котором автор предложил надрезать циркулярно надкостницу и сдвигать ее дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости.

Кроме того, по методу Бунге полагается производить вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако обработка костной культи по Бунге не оправдала себя, так как не покрытая надкостницей часть кости не получает достаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко наступает некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

В настоящее время обработка костного опила производится по видоизмененному субпериостальному способу П т и, который применяется у детей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно необходимо отделять надкостницу от шероховатой линии. После перепиливания кости ее наружный край вокруг всего опила сглаживается расшпилем. При обработке костного опила по способу Птине следует вычерпывать костный мозг. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой трудноостанавливаемое кровотечение из костногмозгового канала, а также нарушить питание дисталього отдела кости. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.

Миодез - сшивание мышц-антогонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.Миодез особенно важен в детской практике. При плановых операциях миодез считается обязательным.

После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет.

Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности. Основное требование к ампутациям на нижней конечности - создание хорошей безболезненной опорной культи.

В настоящее время существуют следующие возможности формирования культи - прикрытие костного опила кожно-мышечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами, а в некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют и костную пластику.

Ампутации, выполняемые лоскутным способом делятся на однолоскутные, когда один лоскут имеет длину равную диаметру конечности, и двух лоскутные, когда два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно о д и н из лоскутов делают длиннее, а другой короче.

При таком выкраивании лоскута рубец помещается не на нижней опорной поверхности, а на задней или боковой неопорной поверхности и в меньшей степени подвергается давлению и травматизации.

Однолоскутный способ является менее выгодным: при нем рубец хотя и можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится производить в ы ш е, жертвуя длиной ампутационной культи.

Циркулярный (круговой) способ невыгоден тем, что при нем рубец помещается на нижней опорной поверхности и подвергается постоянному давлению. Положительной стороной циркулярного способа по сравнению с лоскутным, является то, что при нем конечность может быть усечена на более низком уровне и культя получается более длиной; второе преимущество заключается в том, что кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше питается - это имеет значение при ампутациях производимых по поводу облитерирующего эндартериита, когда питание тканей нарушено и длинные лоскуты подвергаются опасности омертвения.

Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.

Эта операция представялет сейчас главным образом исторический интерес.

Первый момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой.

Второй момент - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи.

Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепеливают кость. В результате образуется воронкообразная рана, вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.

Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом.

Наилучшим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра.

Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний - короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Так как в зоне ампутации отсутствуют точки прикрепления мышц к кости, непременно производят миодез: сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей.

Ампутацию бедра у детей производят трехмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным способом. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец распологался на задней или боковой поверхности культи. Концы усеченных мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.

Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти - Шимановскому - Альбрехту.

Принцип костнопластической операции Н.И.Пирогова на бедре в 1857 г. был разработан итальянским хирургом Гритти (Gritti), а практически выполнен в 1861 г. русским хирургом Ю.К.Шимановским.

Суть операции состоит в том, что надмыщелковый опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний создает хорошую естественную опору для протеза.

Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

С целью предупредить соскальзывание коленной чашки по предложению Г.А.Альбрехта в 1925 г., надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и прошить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

Сабанеев в 1890 г. предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Коме того бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной функции чем коленная чашечка.

Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом.

Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний фасциальный лоскут (из собственной фасции покрывающей сгибатели - трехглавую мышцу).

Лоскуты отводятся проксимально и двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дистальном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже - большеберцовая кость. После удадения дистального отдела конечности лигируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу.

В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на на границе между средней и нижней. Учитывая продолжающийся рост культи, которая в дальнейшем может стать вполне годной для протезирования, у детей ампутацию можно осуществить даже в области верхнего метафиза костей голени. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом.

Сечение кожи, подкожной клетчатки и поверхостной фасции проводят ниже уровня опила большеберцовой кости на 1/6 длины окружности голени с добавлением 3 см сзади и 1 см спереди на сократимость кожи. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см проксимальнее большеберцовой. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над опилом большеберцовой кости.

Слеудует также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести после ампутации к образованию костного выступа.

Так, например, лучевая и малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.

Костно-пластическая ампутация стопы по Н.И.Пирогову.

Эта операция была предложена Н.И.Пирогов в 1852 г. и явилась первой в мире костнопластической операцией.

Сущность данной операции представлена на схеме и состоит из следующих моментов.

На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой вскрывающий голеностопный сустав. Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости.

Последнюю перепиливают, в плоскости подошвенного разреза, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования. Подобная костно-пластическая операция показана только в случае размозжения стопы, разрушения голеностопного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказываются неповрежденными.

При данной операции могут наблюдаться некоторые осложнения, например, омертвение пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

Следует подчеркнуть, что в детском возрасте костнопластические ампутации на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.

Ампутации и экзартикуляции на стопе.

Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длинее культя, тем более она функциональна.

Различают следующие уровни вычленений на стопе:

а- по Гаранжо; б- по Лисфранку; в- по Бона-Егеру;

г- по Шарпу.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу.

На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости Y плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости.

Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей.

Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спереди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном направлении и, наконец, спереди назад с медиальной стороны - здесь рассекают наиболее мощную связку, соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой,- lig.cuneometatarseum secundum, или так называемый "ключ" сустава

Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая его у тех же точек, что и тыльный лоскут; передний край лоскута выкраивают в пределах неповрежденных тканей возможно дистальнее, обычно на уровне головок плюсневых костей; это необходимо потому, что подошвенный лоскут, который служит для укрытия костной культи, остается в связи с мышцами подошвы и вследствие этого сильно сокращается; недостаточно длинный лоскут может не покрыть культи.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, удаляемый отдел стопы захватывают острым крючком за основания плюсневых костей, оттягивают кпереди, позади них заводят ампутационный нож и, идя полинии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут сзади наперед, от основания к верхушке лоскута и из глубины к поверхности: передний край получается более тонким; однако следует остерегаться делать край кожи слишком тонким, ибо он может некротизироваться. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и латеральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов их предварительно тщательно изолируют, чтобы не захватить в лигатуру сопутствующие им нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют щелковыми швами с краем тыльного лоскута. Для большей надежности фиксации подошвенного лоскута его мышечно-сухожильные элементы соединяют швами с надкостницей на крае тыльной поверхности культи.

Положительной стороной вычленения по Лисфранку является то, что при нем сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц; благодаря этому культя стопы не принимает порочного положения, что может иметь место при экзартикуляции в суставе Шопара: в результате потери точек прикрепления указанных мышц и превалирования тяги их антогониста - трехглавой мышцы - развивается конская стопа (peseguinus), т.е. контрактура стопы в положении подошвенного сгибания.

Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

Вычленение стопы по суставам Шопара или лисфранка теперь не практикуется. Лучшей операцией для удаления части стопы считается ампутация плюсны по Ш а р п у.

Применяемый Шарпом -однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо.

Операция была предложена в конце XYII столетия французским хирургом Гаранжо (Garangeot), который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы.

Показанием к этой операции служат травмы всех пальцев стопы с размозжением или их некроз вследствие отморожения.

Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца долатерального края Y пальца.

Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края Y до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок.

По медиальному и латеральному краю стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и Y плюсневых костей. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо, последовательн начинают вскрывать суставы, пересекая при этом сухожилия сгибателей и боковые связки. Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева производят вылушивание каждого пальца, не отделяя, однако, его от межпальцевой складки, пока все пальцы не останутся в левой руке хирурга. С головок плюсневых костей хрящ не срезают.

После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут узловыми щелковыми швами сшивают стыльным. При этой операции сохраняется опасность ранения r.dorsalis a.radialis.

После ампутации по Гаранжо получается наиболее длинная культя стопы. Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие, спаянные и несовершенные с точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.

Ампутация плеча в верхней трети.

В целях экономии длины рычага и в зависимости от характера повреждения при ампутацию плеча в верхнейтрети можно выкраивать один кожно-фасциальным лоскутнаружный или задний кожно-мышечный лоскут).

Ампутацию плеча в средней трети делают двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их кверху. На уровне отвернутых тканей пересекают мышцы; при этом m.biceps brachi пересекают несколько дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу.

Двухлоскутная кожно-фасциальная ампутация плеча в нижней трети конусо-круговым трехмоментным способом Н.И.Пирогова.

Техника ампутации плеча в нижней трети: проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди из-за большой сократимости кожи разрез идет на 2 см дистальнее, чем с з а д и. Оттянув кожу и мышцы кверху разрезают мышцы до кости. Необходимо не забыть пересечь здесь на (задне-наружной поверхности) возле кости n.radialis. Перевязывают a.brachialis, a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior. Высоко отсекают n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, а также n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Следующий этап - ампутация: на 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы. Учитывая большую интенсивность роста плечевой кости у детей за счет проксимального росткового хряща, что диктует необходимость покрывать опил значительным избытком мягких тканей. Операцию производят обычно по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Ввиду большой сократимости кожи у детей разрез по передней поверхности плеча делают на 3-4 см дистальнее, чем по задней. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над костным опилом.

Ампутация предплечья.

Ампутация предплечья в нижней трети чаще производят по циркулярному способу с "манжеткой".

Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхостную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут кверху от глубокой фасции в виде "м а н ж е т к и". После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости, где-то на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следует рассечение межкостной перегордки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межостные артерии. Усечение локтевого, срединного и ветвей лучевого нервов производят на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом лодонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. Швы на кожу.

Ампутацию предплечья в верхней трети производят двухлоскутным способом. Начальную и конечную точки лоскутов отмечают на боковых поверхностях лучевой и локтевой костей. При этом длина передне-наружного лоскута равна 1/6 окружности предплечья с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Длина задне-внутреннего лоскута - 1/6 окружности + 1,5 см на сократимость кожи.

В зависимости от уровня ампутации усечения предплечья у детей производят по круговому способу или двухлоскутным способом (в верхней или средней трети). Лучевую кость преепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над опилом костей.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

Основныи правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи.

Ампутация ногтевой фаланги.

Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом.

Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался на тыльной.

Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости.

Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает п р о е к ц и ю суставной линии, которая определяется дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней и основной - соответственно 4 и 8 мм). По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей.

Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным.

Вычленение фаланг пальцев.

При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по-возможности располагался на нерабочей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная, для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая.

Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчлененных конечностей.

Впервые зкспериментально В.П.Демиховым и А.Г.Лапчинским в 1950 г. доказана возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.

В 1962 г. М а л ь (Malt) и М а к-К э н (McKhan) впервые сообщили о 2-х случаях приживления верхней конечности с хорошими результатами у больных, поступивших в госпитали через 30-90 мин после травмы.

Показаниями к ампутации верхней конечности являются гангрена вслед­ствие облитерирующего атероскле­роза (крайне редко); диффузная ар-териовенозная ангиодисплазия, со­провождающаяся нарушением макро-и микроциркуляции, нарушением трофики, выраженным болевым син­дромом и невозможностью хирурги­ческой коррекции кровотока; запу­щенные формы облитерирующего тромбангиита Бюргера.

Ампутации верхних конечностей производят по принципу максималь­ной экономии, насколько это воз­можно при ишемических язвенно-не­кротических поражениях. Усечения на всех уровнях выполняют только лоскутным способом. При этом ис­пользуют как классические, так и атипичные лоскуты из тканей, сохра­нивших удовлетворительное кровос­набжение и жизнеспособность. При­держиваясь принципа сберегатель-

ного лечения, уровень ампутации вер­хней конечности должен соответство­вать границе жизнеспособных мягких тканей, а не пропагандируемым в специальной литературе так называе­мым ампутационным схемам.

Ампутация и экзартикуляция паль­цев кисти. Показаниями к ампутации и экзартикуляции пальцев кисти яв­ляются язвенно-некротические по­ражения фаланг, гангрена фаланги или всего пальца, гнойно-деструк­тивные поражения костей и суставов пальца вследствие окклюзионно-сте-нотического процесса. В этих ситуа­циях в зависимости от объема пора­жения производят ампутацию пальца на уровне одной из фаланг, экзарти-куляцию одной из фаланг или всего пальца. Операцию выполняют лос­кутным способом, соблюдая все опи­санные выше принципы ампутации.

Ампутации на уровне кисти. Пока­заниями к резекции и ампутации кисти являются ишемические гной­но-некротические поражения паль­цев с вовлечением тканей кисти. В зависимости от объема поражения производят краевые и секторальные резекции кисти, ампутации кисти на уровне пястных костей. Возможны атипичные схемы резекции и ампу­тации кисти с целью сохранения ее функции.

Экзартикуляция кисти. Показани­ем к экзартикуляции кисти является сухая или влажная гангрена кисти. Линия усечения и возможность со­хранения той или иной кости запястья зависит от жизнеспособности мягких тканей в зоне ампутации. В случаях вынужденного удаления костей за­пястья шиловидные отростки луче­вой и локтевой костей резецируют. Культю формируют лоскутным спо­собом.

Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья выполняют в случаях, когда гнойно-некротический процесс вследствие окклюзирующих пораже­ний сосудов верхних конечностей распространяется и охватывает часть предплечья.

На всех уровнях предплечья про­изводят фасциопластическую ампу­тацию лоскутным способом, исполь­зуя классические и атипичные лоску­ты. Возможно выполнение и мио-пластической ампутации. Однако этот вид операции сопряжен с большим укорочением костей предплечья, что ведет к потере длины культи.

Обработку мягких тканей, сосудов и нервов проводят по общепринятой методике. Кости предплечья опили­вают транспериостально на одном уровне и закругляют рашпилем.

Экзартикуляция предплечья. Пока­занием к экзартикуляции предпле­чья является субтотальное пораже­ние последнего некротическим про­цессом. Экзартикуляция предплечья в настоящее время имеет право на жизнь, так как формируется длинная и более выгодная в функциональном отношении культя верхней конеч­ности, чем при ампутации плеча.

Ампутация плеча. Ампутацию плеча на любых уровнях выполняют фасци-опластическим способом с примене­нием одного или двух лоскутов. Ис­пользование миопластического спосо­ба приводит к большему укорочению культи плечевой кости и тем самым уменьшению длины рычага культи. Формируют как классические лоску­ты, так и атипичные из тканей, со­хранивших жизнеспособность.

Экзартикуляция плеча. Экзартику­ляция плеча в сосудистой хирургии применяется крайне редко. Вычле­нение проводится лоскутным спосо­бом. После пересечения большой грудной мышцы перевязывают и пе­ресекают сосуды выше подкрыльцо-вой ямки. Нервы обрабатывают вы­ше уровня плечевого сустава. Под-крыльцовый нерв по возможности сохраняют.

При больших поражениях параар-тикулярных тканей вычленение в пле­чевом суставе производят атипично. В этих ситуациях для замещения де­фекта покровных тканей целесооб­разно использование полнослойных

лоскутов, выкроенных на грудной стенке.

Подобный хирургический прием нашел свое применение и при более дистальных ампутациях верхней ко­нечности, когда поражение покров­ных тканей по размерам значитель­но больше, чем поражение мышц и костей.

Литература

Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитери-рующих поражениях сосудов//Вестн.хир. - 1983. - № 3. - С. 81-84.

Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при пораже­ниях артерий//Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.

Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.

Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего ате-росклеротического поражения артерий нижних конечностей//Ангиол.сосуд.хир. -

1997. - № 4. - С. 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.

Шор H.A. Показания и выбор уровня ампу­тации нижней конечности при облитериру-ющих заболеваниях сосудов//Хирургия. - 1994. -№ 11. - С. 11-14.

Луценко СМ., Писаренко А. С. Ампутации нижних конечностей у больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конеч-ностей//Ортопед.травматол. - 1979. - № 11. - С. 13-16.

Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level//Eur.J.Surh. -

1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Limb Salvage and amputation for vascular disease. - Phila­delphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.

Руководство по протезированию/Под ред. Н.И.Кондрашина. - M.: Медицина, 1976. - 431 с.

Митиш В.А., Светухин A.M., ЧупинА.В. Спо­соб ампутации голени в условиях критичес­кой ишемии нижних конечностей//Ан-гиол.сосуд.хир. - 1997. - № 4. - С. 96-102.