Коллоидный синдром. Карциноидный синдром: признаки, диагностика и лечение. Лечение карциноидного синдрома

Джон А . Оутес , Л . Джексон Роберте II (John A. Oates, L. Jackson Roberts II)

При карциноидной опухоли, сопровождающейся покраснением кожи лица, телеангиэктазией, диареей, повреждением сердечных клапанов и сужением бронхов, предполагают, что все эти проявления обусловлены высвобождением из опухоли одного биологически активного вещества или нескольких. Первым из этих веществ был открыт серотонин. Его гиперпродукция служит наиболее постоянным биохимическим индикатором карциноидного синдрома. Однако это не единственный медиатор симптомов, поскольку карциноидные опухоли могут вырабатывать и разнообразные индолы и химически не идентифицированные вещества, включая сосудоактивные пептиды и гистамин. Последние субстанции могут вызывать гиперемию кожи. Расширенная классификация карциноидных опухолей учитывает большое разнообразие продуцируемых ими биологически активных веществ, а также разные механизмы их продукции и накопления. В соответствии с этим отмечен и широкий спектр клинических проявлений карциноидного синдрома.

Опухоли. Карциноидные опухоли представляют собой медленно растущие новообразования, состоящие из энтерохромаффинных клеток. Метастатические опухоли, обусловливающие карциноидный синдром, обычно происходят из мелких первичных опухолей подвздошной кишки. Этот синдром может быть обусловлен и неопластическим образованием, локализованным в червеобразном отростке, в органах, произошедших из эмбриональной передней части пищеварительных путей (бронхи, желудок, поджелудочная и щитовидная железы), а также развившимися из тератом яичников и яичек.

Карциноидные опухоли чрезвычайно склонны метастазировать в печень (причем метастазы могут быть обширными) с минимальным метастазированием в другие органы. К внепеченочным метастазам относятся опухоли в костях, в основном представленные остеобластическими элементами, а также в легких, поджелудочной железе, яичниках, надпочечниках и других органах.

Первичные карциноидные опухоли чаще всего локализуются в червеобразном отростке, но они очень редко метастазируют. Из толстого кишечника карциноид может метастазировать, но он почти никогда не обладает гормональной активностью.

Обычная карциноидная опухоль подвздошной кишки гистологически характеризуется компактными скоплениями клеток одинакового размера и однотипными ядрами. Гистохимическая особенность этих клеток заключается в положительной аргентофильной реакции, когда соли серебра конвертируются в металлическое серебро. Положительная аргентофильная реакция не требуется для постановки диагноза, однако и карциноидные опухоли органов, которые произошли из эмбриональной передней части пищеварительных путей, содержат небольшое количество аргентофильных клеток. Опухоли этих органов отличаются широким спектром гистологических проявлений: например, в легких - от типичного карциноида бронха до гистологических форм, неотличимых от овсяноклеточной карциномы. При электронно-микроскопическом исследовании в них всегда обнаруживаются электронно-плотные секреторные гранулы.

Клинические проявления. В отличие от большинства метастатических опухолей карциноидные опухоли характеризуются необычно медленным ростом, в связи с чем больные выживают в течение 5-10 лет с момента диагностики карциноида. Гормональная активность этих опухолей обусловливает как широкий круг клинической симптоматики, так и продолжительный период болезни. Смерть наступает в результате сердечной или печеночной недостаточности, а также осложнений, связанных с ростом опухоли.

Сосудодвигательная реакция. Чаще всего опухоль проявляется гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу). Во время сосудистой реакции цвет кожи может изменяться от красного до цианотического, а затем до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отеком периорбитальной области. Системные эффекты этих реакций варьируют. Они могут проявляться тахикардией и гипотензией, правда, иногда артериальное давление не изменяется. Гипертензия регистрируется редко, в связи с чем карциноидный синдром нельзя считать ее причиной.

Гиперемия кожи может быть спровоцирована эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Кроме того, пентагастрин и антагонисты бета-адренорецепторов, например адреналин, могут играть роль пускового механизма в расширении сосудов. Поскольку гемодинамические нарушения, обусловленные этими фармакологическими средствами, могут быть выраженными, назначать их следует с большой осторожностью.

Телеангиэктазия. При карциноидном синдроме у некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов могут появиться телеангиэктазии, вначале на лице и шее, а затем в области скуловой кости, где они наиболее выражены.

Симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта. Сосудодвигательные реакции иногда сопровождаются усиленной перистальтикой, «урчанием» в животе с внезапными болевыми приступами и острым развитием диареи. Однако чаще диарея бывает хронической с секреторным компонентом, в тяжелых случаях она сопровождается нарушением процессов всасывания в кишечник.

Сердечно-сосудистые проявления. Характерной особенностью карциноидного синдрома служит фиброэластоз эндокарда и клапанов преимущественно правых отделов сердца, но иногда небольшие изменения определяются и в левых отделах. Бляшкообразные утолщения эндокарда, состоящие из гладкомышечных клеток, окруженных стромой, богатой мукополисахаридами, коллагеном и микрофибриллами, не пенетрируют во внутреннюю эластическую оболочку. Смещение клапанных створок, сухожильных хорд и сосочковых мышц приводит к нарушению функций клапанов правого отдела сердца, что может привести к их регургитации, стенозам или к тому и другому одновременно. Фиброзный процесс может обусловить крайне опасные нарушения гемодинамики из-за недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза устья легочной артерии. Большой сердечный выброс с сопутствующим нарушением сердечной функции может быть результатом либо постоянного высвобождения опухолью сосудорасширяющих веществ, либо усиления кровотока в опухолевых метастазах.

Легочная симптоматика. Сужение бронхов реже происходит при карциноидном синдроме, не может быть выраженным, особенно в период усиления сосудодвигательной активности.

Общая симптоматика. Помимо гормонального воздействия карциноидная опухоль может сама по себе стать причиной кишечной непроходимости или кишечного кровотечения. Некротические изменения карциноидной опухоли, локализующейся в кишечнике или печени, могут вызвать боли в животе, общее ухудшение самочувствия больного, лихорадочное состояние и лейкоцитоз. При метаста зах карциноидный синдром проявляется увеличением размеров печени. Распространение метастазов в печени может произойти до того, как изменятся результаты ее функциональных проб. Иногда карциноидный синдром сопровождается миастенией.

Гормональная активность карциноидной опухоли. К наиболее постоянным характеристикам карциноидных опухолей относится активность в них триптофан-гидроксилазы, которая катализирует реакцию образования 5-гидрокситриптофана (5-ГТФ) из триптофана. Большинство карциноидных опухолей содержат и декарбоксилазу ароматических L -аминокислот, которая катализирует реакцию образования 5-гидрокситриптамина (серотонин). В карциноидных опухолях желудка и других органов, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона, часто снижена активность декарбоксилазы, вследствие чего они высвобождают не серотонин, а 5-ГТФ. После высвобождения из опухоли серотонин инактивируется под действием моноаминоксидазы. Кроме того, он поглощается тромбоцитами, что также способствует удалению свободного серотонина из крови. Моноаминоксидаза окисляет серотонин до 5-гидроксииндолацетатальдегида, который в свою очередь под воздействием альдегиддегидрогеназы быстро превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-ГИУК). Эта кислота быстро выделяется с мочой, и почти весь циркулирующий в крови серотонин можно измерить по количеству выводимой 5-ГИУК. Карциноидные опухоли различаются по способности накапливать серотонин, концентрация которого в ткани опухоли может колебаться от нескольких микрограммов на 1 г до 3 мг/г. Концентрация серотонина в ткани опухоли не связана с интенсивностью его синтеза, соответствующей экскреции с мочой 5-ГИУК. Короче говоря, опухоли подвздошной кишки, как правило, обладают большей способностью к накоплению серотонина по сравнению с карциноидами, локализованными в других органах, онтогенетически развившихся из переднего отдела пищеварительного тракта эмбриона.

У больных с карциноидным синдромом в опухоли и крови определяют пептиды класса тахикининов. При этом синдроме идентифицировано несколько оказывающих сосудорасширяющее действие пептидов, относящихся к этому классу, в том числе недекапептидная субстанция Р. Каких-либо специфических веществ класса тахикининов, типичных для карциноидного синдрома, до сих пор не найдено.

Брадикинин, как и пептиды с сосудорасширяющим действием, высвобождается (но не всегда) в период усиления сосудодвигательной активности. В соответствии с этим его нельзя считать основным специфическим веществом, обусловливающим ее при карциноидном синдроме.

Некоторые карциноидные опухоли, особенно желудка, вырабатывают и высвобождают большое количество гистамина, который можно определить по увеличению его количества в моче. Высвобождение гистамина из опухоли обусловливает внезапное расширение сосудов, сопровождающееся «приливами», тахикардией и гипотензией.

В целом ряде случаев карциноидный синдром сопровождается гиперадренокортицизмом. Он обусловлен эктопической продукцией адренокортикотропного гормона или кортикотропин-рилизинг фактора опухолями, обычно локализующимися не в подвздошной кишке, а в других органах (бронхи, поджелудочная железа, яичники и желудок).

В некоторых случаях «множественные эндокринные аденомы» сопровождают карциноиды, локализованные в органах, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона. К ним можно отнести паратиреоидные аденомы и опухоли поджелудочной железы, обусловливающие синдром Золлингера-Эллисона.

Опухоли органов, эмбриогенетически связанных с передней частью пищеварительного тракта, по гистологическому строению сходны с карциноидом. Они могут продуцировать очень большие количества гастрина, инсулина, кальцитонина, глюкагона, кортикотропина, гормона роста, рилизинг-фактора гормона роста, а также сосудоактивных кишечных полипептидов при отсутствии обычных клинических проявлений карциноидного синдрома. Эти карциноидные опухоли, по-видимому, имеют общее эмбриогенетическое происхождение с опухолями, обусловливающими развитие карциноидного синдрома.

Патофизиология. Серотонин ответствен за клинические проявления карциноидного синдрома, связанные с усиленной моторикой кишечника. Кроме того, повышение его уровня в крови может обусловить отложение фибрина в эндокарде.

Вторичный эффект избыточной продукции серотонина проявляется и в тех случаях, когда значительная часть поступающего с пищей триптофана метаболизируется в процессе гидроксилирования; при этом меньшее его количество становится доступным для образования никотиновой кислоты и белков. При экскреции с мочой 5-ГИУК, превышающей 200-300 мг/сут, снижается уровень триптофана в плазме и выявляется дефицит никотинамида.

Механизм приступообразного расширения сосудов. Несмотря на то что приступообразное расширение сосудов у больных с карциноидами желудка, секретирующими гистамин, может быть обусловлено действием этого амина, механизм их наступления все еще недостаточно ясен. Современные данные свидетельствуют о том, что серотонин не служит медиатором этих приступов.

Высвобождение субстанций, вызывающих приступообразное расширение сосудов, по-видимому, может быть спровоцировано и катехоламинами, поскольку чаще всего эти приступы бывают не спонтанными, а связаны с возбуждением и другими эмоциональными факторами. В эксперименте эти приступы можно вызвать введением изопротеренола в количестве менее 0,5 мкг/сут. Пентагастрин в дозах менее 25 мкг также вызывает резкое покраснение кожи, что часто происходит во время еды. Эти приступы можно купировать соматостатином, который, вероятнее всего, тормозит высвобождение сосудорасширяющих субстанций.

Диагностика. При полном наборе симптомов карциноидный синдром легко распознается. Более того, диагноз можно поставить даже в том случае, если налицо всего один из симптомов. Диагноз подтверждается гиперпродукцией 5-гидроксииндолов и усиленной экскрецией с мочой 5-ГИУК, которая в норме не должна превышать 9 мг/сут. У больного, находящегося на диете с большим содержанием серотонина, биохимическая диагностика карциноида может быть затруднена. Так, например, после приема больших количеств грецких орехов или бананов, в которых содержится значительное количество серотонина, усиливается выведение с мочой 5-ГИУК. Некоторые лекарственные препараты также влияют на результаты биохимических анализов экскреции с мочой 5-ГИУК и могут стать причиной ошибочного диагноза карциноидного синдрома. Выведение 5-ГИУК с мочой усиливается, например, при употреблении сиропов против кашля, содержащих гваяколат, а также некоторых фенотиазинов. После исключения алиментарного пути поступления 5-гидроксиндолов диагноз карциноидного синдрома должен быть поставлен, если с мочой его экскретируется более 25 мг/сут. При карциноидном синдроме, нетропической спру, острой кишечной непроходимости может экскретироваться 9-25 мг/сут 5-ГИУК.

Измерение количества серотонина в крови или в тромбоцитах имеет меньшее значение для диагностики карциноидного синдрома по сравнению с количественным определением основных его метаболитов в моче. В то же время определение увеличенного количества серотонина в ткани опухоли служит необходимым дополнением к изучению ее гистологического строения для установления ее карциноидной природы. До проведения количественного определения серотонина в ткани подозреваемой на карциноид опухоли ее часть всегда следует сохранять в замороженном состоянии.

Основные направления постановки диагноза при подозрении на карциноидный синдром

1. Количественное определение суточной экскреции с мочой 5-ГИУК

2. Если усиленная экскреция с мочой 5-ГИУК подтверждает диагноз карциноидного синдрома, необходимо попытаться обнаружить первичную опухоль в яичках, яичнике или бронхах

3. Для решения вопроса о возможности иссечения метастазов в печени необходимо: установить локализацию и характер метастазов в печени с помощью компьютерной томографии, сцинтилляционного сканирования печени, артериографии, ультразвукового исследования; оценить функциональное состояние печени и сердца; найти внепеченочные метастазы (в костях и других тканях)

4. У больных с некупируемой диареей необходимо исключить возможное нарушение процессов всасывания в кишечнике (мальабсорбция)

Дифференциальная диагностика. В случаях, когда у больного приступообразное расширение сосудов не сопровождается усилением экскреции с мочой 5-ГИУК, для подтверждения карциноидной опухоли и развития связанного с ней карциноидного синдрома необходимо обратить внимание на другие диагностические признаки. При этом следует иметь в виду, что некоторые патологические состояния, связанные с системной активацией мастоцитов, включая мастоцитоз, также могут сопровождаться внезапными вазомоторными приступами, гипотензией и даже обмороками без повышения уровня 5-ГИУК в моче. Внезапные «приливы» типичны для менопаузы, они сопровождают и другие опухоли, к которым прежде всего следует отнести специфическую медуллярную карциному щитовидной железы.

Варианты карциноидного синдрома. Происхождение опухоли влияет на продукцию ее биологически активных веществ, их накопление и высвобождение. Карциноидные опухоли в органах, эмбриогенетически связанных с передней частью пищеварительного тракта (бронхи, желудок, поджелудочная железа), значительно отличаются от опухолей, развившихся в органах, происходящих из дистального отдела средней кишки эмбриона. Последние и обусловливают развитие классического карциноидного синдрома, при котором опухоль всегда секретирует серотонин с небольшим количеством 5-гидрокситриптофана (5-ГТФ) или без него. Как правило, в опухоли содержится большое количество серотонина, и обычно она состоит из плотных компактных скоплений аргентофильных клеток.

Карциноидные опухоли в органах, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона, напротив, содержат меньшее количество серотонина и аргентофильных клеток и могут секретировать 5-ГТФ. Эти опухоли, по-видимому, чаще связаны с гиперадренокортицизмом и множественными эндокринными аденомами.

Помимо этих общих признаков, свойственных всем карциноидным опухолям этой группы, карциноиды желудка и бронхов отличаются специфическими клиническими и биохимическими особенностями. Для больных с карциноидными опухолями желудка типичны необычные «приливы», которые обычно начинаются с появления на коже лица и шеи ярко-красных эритематозных пятен с резко очерченными извилистыми границами, которые в конце концов сливаются. Скорее всего, эти приступы провоцирует прием пищи. Карциноидные опухоли желудка дефицитны по ферменту декарбоксилазе и секретируют 5-ГТФ. Как правило, они секретируют и гистамин, в связи с чем у больных часто развивается пептическая язва. Диарея и нарушения сердечной деятельности не относятся к типичным клиническим проявлениям карциноидных опухолей, обильно секретирующих 5-ГТФ и в недостаточной степени продуцирующих серотонин.

У больных, с карциноидными опухолями бронхов вазомоторные приступы особенно продолжительны и тяжелы. Они сопровождаются отеком периорбитальных тканей, чрезмерным слезо- и слюнотечением, гипотензией, тахикардией, состоянием беспокойства или тревоги, а также тремором. Тошнота, рвота, некупируемая диарея и сужение бронхов могут прогрессировать, чрезвычайно утяжеляя состояние больного.

Эти приступы могут быть предотвращены с помощью глюкокортикоидов, а хлорпромазин позволяет в какой-то степени купировать основные их проявления.

Лечение. Лечение при карциноидном синдроме направлено, во-первых, на уменьшение массы опухоли хирургическим путем и/или с помощью химиопрепаратов и, во-вторых, на облегчение и купирование симптомов, обусловленных гормонами.

После постановки диагноза карциноидного синдрома у. некоторых больных иссекают опухоли, развившиеся из тератом яичка или яичников, а также бронхов. Карциноидные опухоли этой локализации в связи с высвобождением их секрета непосредственно в системный кровоток обусловливают развитие карциноидного синдрома еще до появления метастазов. Если же гуморальные вещества высвобождаются в систему портальной циркуляции, то они в значительной степени метаболически нейтрализуются печенью, в связи с чем эти опухоли могут вызвать развитие карциноидного синдрома только после образования метастазов, чаще всего в печени. Поскольку карциноидные опухоли растут относительно медленно, то паллиативная резекция метастазов печени в некоторых случаях может облегчить состояние больного. Иссечение крупных изолированных метастазов в печени приводит к ослаблению клинических проявлений синдрома и уменьшению экскреции с мочой 5-ГИУК в течение нескольких лет. Иногда при множественных метастазах в печени резецируют долю печени или всю печень. Эту операцию производят только в том случае, если метастазы локализуются главным образом в той доли печени, которую предстоит резецировать. Объем операции определяется данными ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии, а также осмотра поверхности печени при лапароскопии или лапаротомии.

У больных с диффузными метастазами в обе доли печени уменьшение опухолевой массы и ослабление клинической симптоматики могут быть достигнуты при хирургической перевязке или чрескожной эмболизации печеночной артерии. В настоящее время еще не накоплено достаточного опы та подобных операций, поэтому необходимо дальнейшее изучение эффективности этого метода лечения и возможных послеоперационных осложнений.

Универсальных эффективных методов химиотерапии не разработано. Паллиативное действие в некоторых случаях оказывают 5-фторурацил, циклофосфамид, стрептозотоцин, доксорубицин и метотрексат, используемые как по отдельности, так и в разных сочетаниях. Объективная реакция на эту химиотерапию низкая: средняя продолжительность ремиссии после курсового лечения составляет обычно менее одного года, кроме того, почти все химиопрепараты оказывают выраженное токсическое действие. Только у очень небольшой части больных лечение 5-фторурацилом сопровождается слабой токсичностью. Начальные дозы всех химиопрепаратов должны быть небольшими, если с мочой экскретируется более 150 мг/сут 5-ГИУК или у больного бывают «приливы», поскольку быстрый лизис опухолевой ткани под действием больших доз может привести к массивному выбросу медиаторных субстанций и вызвать «карциноидный кризис». Лучевая терапия может быть эффективной на стадии метастазирования, например в кости. Некоторых больных пытались лечить тамоксифеном и лейкоцитарным интерфероном.

Определенным успехом может сопровождаться лечение препаратами, действие которых направлено на гуморальные медиаторные субстанции опухолевой ткани. Так, например, при карциноидах желудка, продуцирующих и высвобождающих значительное количество гистамина, его сосудорасширяющее действие может быть блокировано сочетанием Н-1 (например, дифенгидрамин) и Н-2 (циметидин или ранитидин) антагонистов. При диарее лечение в основном симптоматическое (ее купируют лоперамидом). Кроме того, с этой же целью могут быть использованы и антагонисты серотонина, такие как ципрогептадин и метисергид, правда, длительное лечение метисергидом сопряжено с опасностью развития фиброза забрюшинного пространства. Для прерывания одного из этапов синтеза серотонина и купирования диареи используют также р-хлорфенилаланин, ингибирующий активность триптофангидроксилазы. Еще один препарат - соматостатин - показал свою эффективность при массивном высвобождении карциноидной опухолью медиаторных субстанций, а также при явлениях «карциноидного кризиса», поскольку он в достаточной степени купировал развивающиеся при этом приступы расширения сосудов, диарею и сужение бронхов. Предупреждают тяжелые вазомоторные приступы с помощью глюкокортикоидов и купируют клиническую симптоматику карциноидного синдрома с помощью фенотиазинов преимущественно у больных, у которых опухоль локализуется в бронхах или в других органах, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона.

В настоящее время не разработаны методы, способствующие регрессии или хотя бы частичной приостановке развития при этом заболевании фиброза эндокарда, в связи с которым значительно затрудняется хирургическое протезирование пораженных фиброзированных клапанов сердца.

При экскреции с мочой 5-ГИУК в количестве примерно 100 мг/сут прием ниацина предупреждает развитие у больного пеллагры.

При гипотензии не следует использовать катехоламины, поскольку адреналин, норадреналин и другие адренергические препараты стимулируют высвобождение опухолью сосудорасширяющих веществ, которые усиливают и пролонгируют циркуляторные нарушения. Если явления гипотензии требуют коррекции, то предпочтение следует отдать восполнению объема жидкости или же введению метоксамина.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

… практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы, но и оказывают многочисленные неспецифические действия на организм независимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса .

Историческая справка : 1868 г. – Ланханс впервые описал карциноидную опухоль; 1907 г. – Оберндофер впервые применил термин «карциноид»; 1930 г. – Кассиди описал заболевание, сопровождающееся водянистым поносом, расстройством сердечной деятельности, одышкой, покраснением кожи лица; 1931 г. – Шольте впервые высказал предположение о связи между опухолью тонкой кишки и поражением створок клапанов правой половины сердца; 1949 г. – Раппорт предложил структурную формулу серотонина; 1952 г. – Бьерк , Аксен , Торсон впервые описали клинические проявления карциноидного синдрома у мальчика, страдавшего стенозом отверстия легочных клапанов, недостаточностью трехстворчатого клапана и необычным цианозом; 1954 г. – Вальденстрем и Пернов обнаружили гиперсеротонинемию у больных метастазирующим карциноидом.; 1960 г. – Харрис наблюдал стойкую гипертензивную реакцию при введении серотонина человеку.

Карциноидный синдром - это заболевание, обусловленное циркуляцией медиаторов, которое проявляется покраснением кожи (90%), диареей (75%), шумным дыханием (20%), эндокардиальным фиброзом (33%), поражением клапанов правого отдела сердца; иногда имеет место плевральный, перитонеальный или ретроперитонеальный фиброз.

Развитие карциноидного синдрома обусловлено гормональноактивной опухолью, исходящей из энтерохромаффинных (аргентаффинных) клеток кишечника (клеток Кульчицкого). При этом нарастающим кишечным нарушениям сопутствует гипертензивный синдром (Гогин Е.Е., 1991).

До 1953 года каждый случай выявления карциноидного синдрома рассматривался как казуистический. Однако со времени описания клинической картины заболевания частота выявления карциноидных опухолей значительно увеличилась. Вместе с тем прижизненная диагностика карциноидного синдрома достаточно редка. По материалам аутопсий карциноиды встречаются в 0,14 – 0,15% случаев.

Чаще всего карциноидные опухоли локализуются в желудочно-кишечном тракте, реже они возникают в бронхах, желчном пузыре, поджелудочной железе и яичниках. Размеры опухолей, как правило, не велики и варьируют от 0,1 до 3 см. Кациноидная клетка полигональна, имеет хроматин и большое количество гранул, расположенных беспорядочно. Соединительнотканная строма карциноидной опухоли содержит значительное количество тучных клеток, которые обладают способностью концентрировать, а возможно и продуцировать серотонин.

В основе патогенеза карциноидного синдрома лежит продукция опухолевыми клетками 5-окситриптамина (серотонина, энтерамина), которая обуславливает гиперсеротонинемию и избыток других физиологически активных веществ. Классические симптомы карциноидного синдрома со значительным повышением артериального давления развиваются лишь тогда, когда первичный очаг или метастазы опухоли оказываются за пределами печеночного барьера. В этих случаях образуемый клетками опухоли серотонин не разрушается и через печеночную вену попадает в общий круг кровообращения, вызывая различные патологические состояния.

Сосудосуживающее действие серотонина было первым его свойством, которое стало известно. Большинство исследователей при введении серотонина человеку обнаруживали гипертензивную реакцию. Однако существует достаточное количество работ, свидетельствующих о том, что после дачи серотонина отмечается снижение артериального давления. На характер сосудистой реакции в ответ на серотонин влияет способ его введения. Так, при внутривенном введении наблюдается повышение минутного объема и артериального давления, а при введении серотонина внутрибрюшинно отмечается гипотензивная реакция. Существует мнение, что вариабельность ответов артериального давления на серотонин связана со способностью сосудистого русла по-разному реагировать на этот амин.

Известно, что существуют тесные взаимодействия между серотонином и другими биологическим аминами. Так, например, считается доказанным, что развитие сосудистых нарушений при карциноидном синдроме обусловлено взаимодействием серотонина и катехоламинов (Меньшиков В.В. и др., 1972). Описаны случаи сочетания карциноидного синдрома с акромегалией и гиперкортизолизмом. Возможно, что такое сочетание обусловлено способностью клеток карциноидной опухоли вырабатывать СТГ- и АКТГ-подобные субстанции.

Под действием больших концентраций серотонина развивается фиброз эндотелиальной ткани, происходит сокращение гладкой мускулатуры, что вызывает сужение артерий. Поражение сердечнососудистой системы вследствие гиперсеротонинемиии при карциноидном синдроме сводится к развитию недостаточности трехстворчатого клапана и стенозу легочной артерии, а также фиброзу эндокарда правого предсердия и правого желудочка. Сужение артериол приводит к развитию артериальной гипертензии.

Карциноидные опухоли классифицируются как возникающие из передней кишечной трубки (бронхи, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчные протоки, поджелудочная железа), средней части кишечной трубки (тощая и подвздошная кишка, аппендикс, восходящая часть толстой кишки), задней части кишечной трубки (поперечно-ободочная кишка, нисходящая, сигмовидная и прямая кишка). Иногда они также обнаруживаются в половых железах, простате, почках, грудных железах, вилочковой железе или коже.

Для клинической картины карциноидного синдрома характерно наличие вазомоторных нарушений по типу «приливов». При этом отдельные участки кожи становятся красными, иногда цианотичными, больной ощущает в этих местах жар. Помимо нарушений сосудистого тонуса и поражения сердца отмечается выраженный абдоминальный синдром, который проявляется наличием диареи, боли по ходу кишечника. Влияние серотонина на гладкую мускулатуру бронхов может приводить к резкому сужению последних и развитию астмоидных приступов. Как правило, течение болезни носит приступообразный характер. Продолжительность приступов значительно варьирует – от 30 секунд до 10 минут, причем в ряде случаев приступы могут повторяться несколько раз в течение суток. Их возникновение чаще всего провоцируется в связи с нервным или физическим напряжением, приемом алкоголя. Ряд симптомов, таких как цианоз, телеангиэктазии, олигурия и поражение сердца, сохраняются длительно и определяют состояние больных в межприступный период.

Наиболее характерными изменениями в картине крови при карциноидном синдроме являются ускорение СОЭ и лейкоцитоз, причем определяется прямая зависимость между изменениями крови и возникновением кризов. Карциноиды, в особенности бронхиальные, могут секретировать АКТГ, который вызывает появление синдрома Кушинга, гормон-рилизинг-роста, который служит причиной акромегалии.

Диагноз подтверждается высоким содержанием соротонина в плазме крови, повышенной экскрецией с мочой 5-оксииндолуксусной кислоты, а также обнаружением опухоли кишечника, печени, легких при проведении инструментальных методов исследования. Биохимические показатели могут быть искажены при употреблении продуктов, содержащих большое количество серотонина (бананы, грецкие орехи, цитрусовые, киви, ананасы), приеме препаратов раувольфии, фенотиазинов, салицилатов, а также при патологических состояниях, осложненных кишечной непроходимостью, когда экскреция 5-оксииндолуксусной кислоты может увеличиваться до 9-25 мг/сутки.

Иммунофлюоресцентные исследования подтверждают наличие нейропептидов (серотонина, субстанции Р и нейротензина) в карциноидных опухолях. Определение карциноэмбрионального антигена (СЕА) в диагностике карциноидных опухолей также имеет определенный смысл: его уровень обычно нормальный или минимальный. Если же концентрация СЕА повышена, следует подозревать другую опухоль.

Комплексная топическая диагностика карциноидов предусматривает рент-генологическое исследование, компьтерную томографию, ультразвуковое сканирование, применение иммуноауторадиографических методов определения гормонов в крови, селек¬тивную артерио- и флебографию, сцинтиграфию с индием-111-октреотидом и морфологическое исследование биоптата. Применение всего комплекса современных методов исследования (рентгеноскопия, эндоскопия, селективная артерио- и флебография, УЗИ, компьютерная томграфия, радионуклидные исследования, определение гормонов в крови, иммуногистохимическое исследование биоптатов опухоли) обеспечивает правильный диагноз в 76,9 % случаев.

Рассматривая общие принципы терапии карциноидного синдрома, следует отметить, что целесообразно наиболее раннее удаление опухоли. Вместе с тем необходимо помнить, что клинические проявления карциноидного синдрома весьма часто возникают в тех случаях, когда уже имеются функционально активные метастазы в печени. В этом случае радикальное хирургическое лечение неосуществимо. Однако смягчения клиники карциноидного синдрома можно добиться путем иссечения возможно большей части метастазов, уменьшая, таким образом, общее количество серотонинпродуцирующей ткани. Если хирургическое вмешательство по каким-либо причинам невозможно, может быть использована рентгенотерапия, эффективность которой, однако невелика вследствие резистентности карциноидных опухолей к лучевому воздействию. После лучевой терапии не получено достоверных данных об увеличении продолжительности жизни.

Среди медикаментозных средств , используемых при лечении карциноидных опухолей, следует выделить циклофосфан, эффективность применения которого, по данным ряда авторов, составляет около 50%. Имеются также сообщения о том, что хороший терапевтический эффект отмечается пи назначении при назначении антагонистов серотонина, из которых наиболее широкое применение нашли ципрогептадин и дезерил. Ципрогептадин обладает не только антисеротониновым, но и антигистаминным действием. Назначается внутривенно в дозе от 6 до 40 мг. Дезерил применяется внутрь в дозе от 6 до 24 мг и внутривенно на протяжении 1-2 часов в дозе 10-20 мг.

Некоторые антидепрессанты - флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин могут быть использованы для симптоматической терапии.

Блокаторы Н1 и Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, дифенгидрамин/димедрол) эффективны при карциноидах, продуцирующих преимущественно гистамин. Лоперамид (имодиум) используется для купирования диареи.

Синтетические аналоги соматостатина - октреотид (сандостатин) и ланреотид (соматулин) - широко используются для лечения карциноидного синдрома. Сандостатин, взаимодействуя с рецепторами соматостатина, подавляет продукцию активных веществ опухолью. Рекомендуемый режим использования сандостатина (октреотида) при лечении карциноидного и нейроэндокринного синдромов - по 150-500 мкг подкожно 3 раза в сутки. Препарат увеличивает выживаемость больных с карциноидными опухолями и наличием метастазов, улучшает качество жизни больных, облегчая или устраняя приливы, моторную дисфункцию кишечника, диарею.

Проведены многочисленные исследования по использованию а-интерферона у больных с карциноидными опухолями. Для лечения больных использовали дозы а-интерферона 3-9 ME подкожно 3-7 раз в неделю. Использование более высоких доз препарата не улучшает показателей лечения, но значительно повышает процент токсических реакций. При лечении а-интерфероном улучшение наблюдается в 30-75 % случаев.

Лечение артериальной гипертензии проводится по общим правилам. В ряде случаев лечение должно быть направлено на борьбу с осложнениями карциноидного синдрома, таким как сердечнососудистая недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения и др. Следует отметить, что длительность течения заболевания (10 и более лет), значительное истощение больных карциноидным синдромом требует назначения общеукрепляющей терапии.

Тошнота
Повышенная температура
Головокружение
Боль в животе
Рвота
Учащенное сердцебиение
Понос
Красные пятна на руках
Покраснение лица
Слезотечение
Приливы жара
Отечность конечностей
Хрипы в груди
Скопление в брюшной полости жидкости
Покраснение шеи
Припухлость носа
Красные пятна на шее
Синюшность кожи лица
Покраснение носа
Появление глубоких морщин на лице

Существует определенный вид нейроэндокринных опухолей – карциноиды, которые выбрасывают в кровь определенные гормоны (чаще всего это серотонин, простагландин, гистамин и другие). Из-за попадания в кровь этих гормонов у человека и развивается карциноидный синдром, который характеризуют определенные симптомы.

Причины
Симптомы
Диагностика и лечение

Получается, что первопричиной развития такого патологического состояния является опухоль в любом из органов. При этом опухоль, продуцирующая гормоны, может располагаться:

в аппендиксе;
в тонком или толстом кишечнике;
в желудке.

Как уже ясно из определения патологии, причины развития карциноидного синдрома заключаются в наличии нейроэндокринной опухоли в организме пациента. К счастью, данные опухоли растут очень медленно, поэтому при выявлении патологии на ранней стадии возможно полное излечение или продление жизни человека на 10 и более лет. Поэтому так важно регулярно проходить обследования и обращать внимания на любые подозрительные симптомы, которые могут указывать на карциноидный синдром – признак онкологического заболевания в организме.

Предрасполагающими факторами для развития данного патологического состояния могут быть:

наследственная предрасположенность (в частности множественные эндокринные неоплазии);
половая принадлежность – патология чаще отмечается у мужчин;
чрезмерное употребление алкоголя и курение;
определенные виды нейрофиброматоза;
болезни желудка в анамнезе.

Кроме того, разные формы карцином встречаются у людей разной расы. Так, афроамериканцы чаще сталкиваются с опухолями желудка, а у европейцев отмечаются карциномы легких.

Симптомы

При опухолях различной локализации симптомы карциноидного синдрома проявляются с определенной долей вероятности. Например, опухоли тонкой кишки из всех нейроэндокринных опухолей встречаются в 10% случаев. При этом признаки карциноидного синдрома при таком онкологическом заболевании будут следующими:

диарея;
боли в животе приступообразного характера;
тошнота и рвота.

Симптомы карциноидного синдрома

Опухоли аппендикса встречаются еще реже и зачастую прогноз при удалении аппендикса благоприятный в тех случаях, когда опухоль имеет небольшие размеры и не дает метастаз.

Наиболее часто встречающейся нейроэндокринной карциномой является желудочная, которая бывает трех типов и обладает высокой вероятностью метастазирования:

I тип – это опухоль размером менее 1 см. Она зачастую доброкачественная, поэтому прогноз при лечении патологии благоприятный;
II тип – новообразование размером до 2 см, которое крайне редко перерождается в злокачественную опухоль;
III тип наиболее распространен – это опухоли размером до 3 см, являющиеся злокачественными и часто прорастающие в окружающие ткани. Прогноз, даже при своевременной диагностике, неблагоприятный. Но, если обнаружить опухоль на ранней стадии в процессе профилактического осмотра и лечить ее комплексно, тогда можно обеспечить человеку 10–15 лет полноценной жизни, что уже немало с учетом тяжелого диагноза.

При других местах локализации новообразований карциноидный синдром развивается практически сразу после появления опухоли, поэтому своевременное обращение к врачу и лечение основной патологии может спасти человеку жизнь. Если говорить про симптомы карциноидного синдрома, то они типичны, но при этом не являются диагностически важными, так как по отдельности они могут проявляться при множестве других патологий внутренних органов.

Итак, основные симптомы такого состояния, как карциноидный синдром, это:

при карциноидном синдроме

диарея;
гиперемия;
боль в животе;
хрипы;
патология ССС;
приливы.

Кроме того, у некоторых людей может развиваться карциноидный криз – угрожающее жизни состояние с тяжелыми последствиями.

Диарея наблюдается у большинства пациентов с карциноидным синдромом. Она возникает по двум причинам – либо из-за воздействия гормона серотонина, либо из-за расположения опухоли в кишечнике. Гиперемия при таком состоянии, как карциноидный синдром, характерная. У человека краснеет лицо в области щек и шеи, повышается температура тела, появляется головокружение и учащается сердцебиение, хотя АД находится в пределах нормы.

Другие симптомы, такие как боль в животе, хрипы в легких и отек конечностей или скопление жидкости в брюшной полости (что бывает при патологиях сердца) не являются характерными – они могут возникать при любых заболеваниях, поэтому они не представляют диагностической ценности. А вот приливы, похожие на те, с которыми женщины сталкиваются при климаксе, могут характеризовать карциноидный синдром, так как не возникают при других заболеваниях. В отличие от климактерических приливов, они бывают четырех типов:

при первом типе возникает покраснение в области лица и шеи, которое длится в течение нескольких минут;
при втором лицо приобретает цианотичный оттенок, который держится 5–10 минут, при этом нос набухает и становится пурпурно-красным;
при третьем типе длительность прилива может составлять от нескольких часов до нескольких дней – состояние характеризуется слезотечением, появлением глубоких морщин на лице, расширением сосудов лица и глаз;
при четвертом типе приливов на шее и руках человека появляются красные пятна неправильной формы.

Диагностика и лечение

Диагностика такого состояния, как карциноидный синдром, представляет сложность, так как все симптомы патологии общие, и если нет характерной гиперемии лица или приливов, определить нарушение, вызвавшее эти симптомы трудно, поэтому пациентам назначается комплексное обследование, которое включает в себя:

сдачу анализов на биохимию;
иммунофлюоресцентные исследования;
инструментальные методы исследования.

Самыми информативными инструментальными методами являются КТ и магниторезонансная томография, которые позволяют обнаружить новообразования в органах даже на ранней стадии развития, что увеличивает шансы пациента на выздоровление. Но назначаются также и другие инструментальные методы, которые имеет в своем распоряжении диагностика: рентгенография, сцинтиграфия, эндоскопия, флебо- и артериография.

Лечение такого патологического состояния, как карциноидный синдром, включает в себя лечение первопричины, то есть опухоли. Метод лечения позволяет определить диагностика, поскольку она показывает локализацию опухоли, ее стадию развития и другие критерии, важные для выработки плана лечения.

Основными способами лечения онкологии сегодня являются:

хирургическое иссечение опухоли;
химиотерапия;
лучевая терапия;
симптоматическое лечение.

Основным методом является хирургическое удаление новообразования, которое может быть радикальным, паллиативным и малоинвазивным. Радикальное иссечение предполагает удаление пораженного опухолью участка, прилегающих тканей и лимфоузлов, а также имеющихся в теле метастаз.

Паллиативное хирургическое вмешательство предполагает удаление лишь первичной опухоли и наиболее крупных метастаз. Малоинвазивная хирургическая операция включает в себя легирование печеночной вены, что дает возможность избавиться от таких симптомов, как приливы и диарея. После хирургического иссечения назначается комплекс химиопрепаратов, позволяющих уничтожить метастазы в организме и остатки опухоли (если таковые имеются). Комплексное применение хирургических методов и химиотерапии позволяет продлить жизнь пациента, а в некоторых случаях (когда опухоль обнаружена на ранней стадии) и полностью излечиться.

Что касается симптоматического лечения, то оно необходимо для облегчения состояния пациента. С этой целью назначают антагонисты серотонина, блокаторы Н1 и Н2 рецепторов, антидепрессанты, альфа-интерферон и другие препараты по показаниям.

Что делать?
Если Вы считаете, что у вас Карциноидный синдром и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: эндокринолог, онколог.

Код МКБ–10

Карциноид (карциноидный синдром) - редко встречающаяся потенциально–злокачественная гормонально–активная опухоль, происходящая из аргентофильных клеток. Чаще всего карциноидные опухоли локализуются в желудочно–кишечном тракте, реже они возникают в бронхах, желчном пузыре, поджелудочной железе и яичниках. Размеры опухолей, как правило, не велики и варьируют от 0,1 до 3 см.

Причины

Этиология карциноида, как и других опухолей, пока неясна. Происхождение многих симптомов заболевания обусловлено гормональной активностью опухоли. Доказано значительное выделение клетками опухоли серотонина, лизилбрадикинина и брадикинина, гистамина, простагландинов.

Классификация

Один из наиболее целесообразных подходов к классификации карциноидных опухолей ЖКТ - их разделение по эмбриогенезу на передние, средние и задние. В соответствии с этим выделяют:

Карциноидные опухоли передней части пищеварительной трубки (бронхи, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа); эти новообразования аргентаффинно–негативны, содержат малое количество серотонина, иногда секретируют 5–окситриптофан и АКТГ, способны метастазировать в кости;
Карциноиды средней части пищеварительной трубки (тощая, подвздошная, правый отдел толстой кишки) - аргентаффинно–позитивны, содержат много серотонина, редко секретируют серотонин или АКТГ, редко дают метастазы;
Карциноидные опухоли задней части пищеварительной трубки (поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная и прямая кишка) - аргентаффинно–негативны, редко содержат серотонин и АКТГ, могут метастазировать в кости. Иногда они также обнаруживаются в половых железах, простате, почках, грудных железах, вилочковой железе или коже.

Симптомы

Симптомы, течение карциноида складываются из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, и так называемого карциноидного синдрома, обусловленного ее гормональной активностью. Местные проявления - это локальная болезненность; нередко отмечаются признаки, напоминающие острый или хронический аппендицит (при наиболее частой локализации опухоли в червеобразном отростке) или симптомы кишечной непроходимости, кишечного кровотечения (при локализации в тонкой или толстой кишке), боль при дефекации и выделение с калом алой крови (при карциноиде прямой кишки), похудание, анемизация. Карциноидный синдром включает своеобразные вазомоторные реакции, приступы бронхоспазма, гиперперистальтики желудочно–кишечного тракта, характерные изменения кожи, поражения сердца и легочной артерии. В выраженной форме он наблюдается не у всех больных, чаще - при метастазах опухоли в печень и другие органы, особенно множественные.

Типичными симптомами являются:

Гиперемия
Диарея
Боль в животе
Хрипы из–за бронхоспазма (сужение дыхательных путей)
Заболевание клапанов сердца
Оперативное вмешательство может спровоцировать осложнение, известное как карциноидный криз.

Гиперемия является наиболее распространенным симптомом карциноидного синдрома. У 90% пациентов гиперемия возникает во время заболевания. Гиперемия характеризуется покраснением или изменением цвета лица и шеи (или верхних частей тела), а также повышением температуры. Приступы гиперемии обычно возникают внезапно, спонтанно, они также могут быть вызваны эмоциональным стрессом, физическим стрессом или принятием алкоголя.

Приступы гиперемии могут продолжаться от минуты до нескольких часов. Гиперемия может сопровождаться учащенным сердцебиением, низким артериальным давлением или приступами головокружения, если артериальное давление сильно падает и кровь не поступает в мозг. Редко гиперемия сопровождается высоким артериальным давлением. Гормоны, которые отвечают за гиперемию, до конца не распознаны.

Диарея - второй важный симптом карциноидного синдрома. Примерно у 75% пациентов с карциноидным синдромом наблюдается диарея. Диарея часто возникает наряду с гиперемией, но также может возникнуть и без нее. При карциноидном синдроме диарея чаще всего возникает из–за серотонина.

Сердечные заболевания возникают у 50% пациентов с карциноидным синдромом. Карциноидный синдром обычно ведет к рубцеванию и тугоподвижности легочного клапана правой части сердца. Тугоподвижность этих двух клапанов снижает способность сердца перекачивать кровь из правого желудочка в легкие и в другие части тела, что может привести к сердечной недостаточности.

Типичные симптомы сердечной недостаточности включают в себя увеличение печени (вследствие обеспечения кровью сердца при сердечной недостаточности, когда оно не способно перекачать всю поступающую кровь), отеки ног и лодыжек (водянка), отек брюшной полости из–за скопления жидкости (брюшная водянка). Причиной поражения трехстворчатого и легочного клапанов сердца при карциноидном синдроме, в большинстве случаев, является интенсивное длительное воздействие серотонина на кровь.

Карциноидный приступ является опасным состоянием, которое может возникнуть во время хирургической операции. Он характеризуется внезапным падением давления, которое является причиной возникновения шока, иногда сопровождаемым чрезмерно учащенным сердцебиением, повышенным содержанием глюкозы в крови, а также сильнейшим бронхоспазмом.

Карциноидный приступ может привести к летальному исходу. Самым лучшим способом предотвращения карциноидного приступа является хирургическое вмешательство.

Хрипы появляются примерно у 10% пациентов с карциноидным синдромом. Хрипы - следствие бронхоспазма (спазма дыхательных путей), который возникает в результате выделения гормонов карциноидной опухолью.

Боль в животе является распространенным симптомом у пациентов с карциноидным синдромом. Боль может возникать из–за метастазов в печени, из–за того, что опухоль поражает соседние ткани и органы, или кишечной непроходимости.

Диагностика

Диагноз подтверждается высоким содержанием соротонина в плазме крови, повышенной экскрецией с мочой 5–оксииндолуксусной кислоты, а также обнаружением опухоли кишечника, печени, легких при проведении инструментальных методов исследования. Биохимические показатели могут быть искажены при употреблении продуктов, содержащих большое количество серотонина (бананы, грецкие орехи, цитрусовые, киви, ананасы), приеме препаратов раувольфии, фенотиазинов, салицилатов, а также при патологических состояниях, осложненных кишечной непроходимостью, когда экскреция 5–оксииндолуксусной кислоты может увеличиваться до 9–25 мг/сутки.

Комплексная топическая диагностика карциноидов предусматривает рент–генологическое исследование, компьтерную томографию, ультразвуковое сканирование, применение иммуноауторадиографических методов определения гормонов в крови, селек¬тивную артерио - и флебографию, сцинтиграфию с индием–111–октреотидом и морфологическое исследование биоптата. Применение всего комплекса современных методов исследования (рентгеноскопия, эндоскопия, селективная артерио - и флебография, УЗИ, компьютерная томграфия, радионуклидные исследования, определение гормонов в крови, иммуногистохимическое исследование биоптатов опухоли) обеспечивает правильный диагноз в 76,9 % случаев.

Лечение

Рассматривая общие принципы терапии карциноидного синдрома, следует отметить, что целесообразно наиболее раннее удаление опухоли. Вместе с тем необходимо помнить, что клинические проявления карциноидного синдрома весьма часто возникают в тех случаях, когда уже имеются функционально активные метастазы в печени. В этом случае радикальное хирургическое лечение неосуществимо. Однако смягчения клиники карциноидного синдрома можно добиться путем иссечения возможно большей части метастазов, уменьшая, таким образом, общее количество серотонинпродуцирующей ткани. Если хирургическое вмешательство по каким–либо причинам невозможно, может быть использована рентгенотерапия, эффективность которой, однако невелика вследствие резистентности карциноидных опухолей к лучевому воздействию. После лучевой терапии не получено достоверных данных об увеличении продолжительности жизни.

Среди медикаментозных средств, используемых при лечении карциноидных опухолей, следует выделить циклофосфан, эффективность применения которого, по данным ряда авторов, составляет около 50%. Имеются также сообщения о том, что хороший терапевтический эффект отмечается пи назначении при назначении антагонистов серотонина, из которых наиболее широкое применение нашли ципрогептадин и дезерил. Ципрогептадин обладает не только антисеротониновым, но и антигистаминным действием. Назначается внутривенно в дозе от 6 до 40 мг. Дезерил применяется внутрь в дозе от 6 до 24 мг и внутривенно на протяжении 1–2 часов в дозе 10–20 мг.

Блокаторы Н1 и Н2–рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, дифенгидрамин/димедрол) эффективны при карциноидах, продуцирующих преимущественно гистамин. Лоперамид (имодиум) используется для купирования диареи.

Синтетические аналоги соматостатина - октреотид (сандостатин) и ланреотид (соматулин) - широко используются для лечения карциноидного синдрома. Сандостатин, взаимодействуя с рецепторами соматостатина, подавляет продукцию активных веществ опухолью. Рекомендуемый режим использования сандостатина (октреотида) при лечении карциноидного и нейроэндокринного синдромов - по 150–500 мкг подкожно 3 раза в сутки. Препарат увеличивает выживаемость больных с карциноидными опухолями и наличием метастазов, улучшает качество жизни больных, облегчая или устраняя приливы, моторную дисфункцию кишечника, диарею.

Проведены многочисленные исследования по использованию а–интерферона у больных с карциноидными опухолями. Для лечения больных использовали дозы а–интерферона 3–9 ME подкожно 3–7 раз в неделю. Использование более высоких доз препарата не улучшает показателей лечения, но значительно повышает процент токсических реакций. При лечении а–интерфероном улучшение наблюдается в 30–75 % случаев.

Лечение артериальной гипертензии проводится по общим правилам. В ряде случаев лечение должно быть направлено на борьбу с осложнениями карциноидного синдрома, таким как сердечнососудистая недостаточность, желудочно–кишечные кровотечения и др. Следует отметить, что длительность течения заболевания (10 и более лет), значительное истощение больных карциноидным синдромом требует назначения общеукрепляющей терапии.

Таким образом, главным видом лечения больных с карциноидными и нейроэндокринными опухолями является хирургический метод. Их лекарственное лечение базируется на химиотерапии, использовании аналогов соматостатина и а–интерферонов.

7672 0

Карциноидный синдром — симптомокомплекс, связанный с ростом и гормонопродукцией опухолей, происходящих из энтерохромаффинных клеток. Под карциноидом понимают опухоль, вызывающую карциноидный синдром (табл. 1).

Таблица 1

Карциноидный синдром

Этиология	Опухоль из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта, реже бронхов
Патогенез	Гиперсекреция серотонина, кининов, гистамина, катехоламинов и простагландинов в сочетании с инвазивным опухолевым ростом и метастазированием
Эпидемиология	Частота новых случаев 1 на 100000 в год
Основные клинические проявления	1. Диарея, боли в животе, отрыжка 2. Приливы, телеангиэктазия, цианоз 3. Бронхоспазм, диспноэ, генерализованный зуд 4. Фиброз сердечных клапанов 5. Рост и метастазирование опухоли
Диагностика	1. Экскреция 5-гидроксииндолилуксусной кислоты , серотонин , гистамин 2. Топическая диагностика опухоли
Дифференциальная диагностика	1. Клинические синдромы, сопровождающиеся приливами (постменопаузальный синдром, цирроз печени, идиопатические приливы)
	2. Феохромоцитома 3. Метастазы в печень опухоли неизвестной первичной локализации
	1. Оперативное лечение, хемоэмболизация и алкогольная абляция печеночных метастазов 2. Антипролиферативная и симптоматическая терапия: октреотид, α-интерферон, полихимиотерапия
	5-летняя выживаемость около 50 %

Этиология

По гистологической структуре набору продуцируемых гормонов и степени злокачественности карциноидные опухоли значительно варьируют в зависимости от локализации. Карциноидные опухоли подразделяются на происходящие из переднего, среднего и заднего отделов первичной эмбриональной кишки (табл. 2). На карциноид кишечника приходится 90 % случаев всех карциноидных опухолей. Наиболее часто кишечный карциноид локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, червеобразном отростке, прямой кишке.

Таблица 2

Классификация карциноидных опухолей

Отдел первичной кишки	Локализация опухоли	Продуцируемые гормоны	Симптоматика
Переднекишечный карциноид	Респираторный тракт	5-гидрокситриптофан, гормоны аденогипофиза, нейропептиды	Карциноидный синдром,синдром Кушинга
Переднекишечный карциноид	Желудок, двенадцатиперстная кишка	Желудочно- кишечные пептиды, серотонин, гистамин	Карциноидный синдром, гиперсекреция соляной кислоты, диарея, диабет, синдром Кушинга
Среднекишечный карциноид	Тонкая кишка, червеобразный отросток, правая часть ободочной кишки	Серотонин, пептиды группы тахикинина	Карциноидный синдром, гормонально-неактивные опухоли
Заднекишечный карциноид	Левая часть ободочной кишки, прямая кишка	Желудочно- кишечные пептиды	Гормонально-неактивные опухоли

Патогенез

Большая часть симптомов карциноидного синдрома обусловлена гиперсекрецией опухолью таких веществ как серотонин, кинины, гистамин, катехоламины и простагландины. Основным биохимическим маркером карциноидного синдрома является серотонин . Опухоли, происходящие из передней кишки (бронхи, желудок), в основном вырабатывают не серотонин, а 5-гидрокситриптофан. Основным метаболитом биогенных аминов является 5-гидроксииндолуксусная кислота (5-ГИУК). Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного синдрома представлен в табл. 3.

Таблица 3

Патогенез отдельных клинических проявлений карциноидного синдрома

Развернутая симптоматика карциноидного синдрома при кишечном карциноиде соответствует поздней стадии опухолевого процесса и метастатическому поражению печени. Первичная опухоль, как правило, имеет небольшие размеры, и секретируемые ею продукты, попадая в печень, полностью инактивируются. Когда печень перестает справляться с массивной опухолевой секрецией, ее продукты начинают поступать в системный кровоток, и только тогда появляется симптоматика карциноидного синдрома. Точно так же, механически, объясняется преимущественное поражение при кишечном карциноиде эндокарда правых отделов сердца, куда кровь из пораженной печени поступает по нижней полой вене. Отличие внекишечного карциноида от кишечных форм заключается в том, что продукты опухолевой секреции попадают непосредственно в системный кровоток, а не в портальную систему. Таким образом, в этих случаях симптоматика карциноидного синдрома может развиваться еще на ранних стадиях опухолевого процесса, когда радикальная операция еще возможна.

Эпидемиология

Частота новых случаев карциноидных опухолей составляет 1 на 100000 в год. Средний возраст манифестации карциноидов тонкой кишки составляет 50-60 лет; встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Клинические проявления

Диарея, боли в животе, отрыжка.
Приливы, телеангиэктазия, цианоз. Приливы могут быть спровоцированы физической нагрузкой, алкоголем или такими продуктами, как сыр, копченость, кофе. Они могут повторяться в течение дня, длятся обычно несколько минут, сопровождаясь сильной потливостью. Пациенты жалуются при этом на чувство жара, сердцебиение и дрожь. У некоторых может быть сильное слезо- и слюнотечение. На этом фоне могут наблюдаться выраженная артериальная гипотензия, затруднение дыхания, диарея. Кожа лица и верхней половины туловища постепенно приобретает стойкий красно-синюшный оттенок, появляются телеангиэктазии (рис. 1). При карциноиде желудка и бронхов приливы представляют собой ярко-красные пятна на лице и верхней половине туловища с четкой границей.
Бронхоспазм (10-15 %), диспноэ, генерализованный зуд.
Фиброз сердечных клапанов (2/3 пациентов) с развитием правожелудочковой недостаточности, редко - брыжеечный и ретроперитонеальный фиброз (с явлениями кишечной непроходимости и обструкции мочеточников).
Рост и метастазирование опухоли (кишечная непроходимость, механическая желтуха и пр.).

Рис. 1. Изменение цвета лица пациента во время приливов при карциноидном синдроме

Диагностика

1. Основным маркером карциноидных опухолей является метаболит серотонина - 5-ГИУК, определяемая в суточной моче. Решающим в диагностике бронхиального и желудочного карциноида является определение в моче серотонина и гистамина.

2. Топическая диагностика опухоли. Высокой информативностью при карциноидных опухолях обладает сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов.

Дифференциальная диагностика

1. Клинические синдромы, сопровождающиеся приливами (постменопаузальный синдром, цирроз печени, идиопатические приливы).

2. При наличии в клинической картине выраженного симпатоадреналового компонента необходим дифференциальный диагноз с феохромоцитомой.

3. Метастазы в печень опухоли неизвестной первичной локализации.

Лечение

Оперативное вмешательство может иметь смысл даже в том случае, если выявляются отдаленные, особенно солитарные, медленно растущие метастазы.

Хемоэмболизация и алкогольная абляция печеночных метастазов.

Антипролиферативная и симптоматическая терапия: препарат выбора - октреотид. Кроме того, эффективны препараты α-интерферона, полихимиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил и адриамицин).

Прогноз

Злокачественность карциноидных опухолей сильно варьирует - 5-летняя выживаемость составляет около 50 %. Описаны случаи молниеносного течения, но чаще продолжительность жизни пациентов даже с распространенным метастатическим процессом составляет более 5 лет (описаны случаи выживания до 20 лет и много случаев до 10 лет) и может значительно продлиться на фоне современной антипролиферативной терапии. Наиболее благоприятен прогноз при карциноиде червеобразного отростка, наихудший - при бронхиальном карциноиде.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.