Поражение сердца при тиреотоксикозе проявляется. Тиреотоксикоз и дилатационная кардиомиопатия. Тиреотоксический криз – опасное для жизни состояние

Заболевание хорошо известно как важный этиологический фактор, вызывающий мерцательную аритмию, реже - увеличение размеров сердца и нарушение кровообращения. Однако тяжелые расстройства кровообращения, выступающие в клинической картине, на передний план при этом заболевании, наблюдаются преимущественно при сопутствующих заболеваниях (атеросклероз и др.), и истинное значение тиреотоксикоза в происхождении поражения сердца иногда можно оценить, проследив динамику в развитии заболевания и изучив результаты лечения. С кардиологической точки зрения следует иметь в виду, что приблизительно 10% больных с мерцательной аритмией неясного на первый взгляд происхождения страдают тиреотоксикозом, протекающим без ярко выраженных симптомов.

При патологическом исследовании более чем в половине случаев находят отчетливо выраженную гипертрофию миокарда и прежде всего левого желудочка. У большинства больных этой группы имеется стенозирующий коронарный атеросклероз, а при жизни - артериальная гипертония. Наиболее выраженная гипертрофия (в половине случаев) наблюдалась при застойной сердечной недостаточности на фоне длительной предшествующей мерцательной тахиаритмии. При микроскопическом исследовании выявлялись явные дистрофические (в части случаев с участками некроза) изменения в миокарде, иногда сопутствующая клеточная инфильтрация с участием лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, а также фиброз различной степени выраженности. При экспериментальном тиреотоксикозе наиболее характерным было снижение содержания гликогена в миокардиальных волокнах, что отражает выраженные сдвиги в энергетическом обмене при этом заболевании.

Повышение активности тиреоидных гормонов в организме может быть обусловлено различными патологическими процессами в щитовидной железе с отличающимися в известной степени гае только клиническими, но и морфологическими изменениями в разных органах. Не исключено, что различные аутоиммунные процессы (например, зоб Хасимото), с которыми связывают развитие тиреотоксикоза, в ряде случаев могут сопровождаться характерными воспалительными изменениями в различных органах, в том числе и в сердце. В то же время тиреотоксическая аденома щитовидной железы, по своему происхождению приближающаяся к опухолям, может сопровождаться преимущественно метаболическими изменениями в миокарде. Тем не менее такого дифференцированного анализа морфологических изменении в сердце в зависимости от характера патологических изменений в щитовидной железе не проводилось, поэтому оценить значение собственно тиреотоксикоза в появлении изменений в сердце затруднительно.

В механизме возникновения тиреотоксикоза и его проявлений, в том числе сердечно-сосудистых, кроме непосредственного действия избытка тироксина, имеют значение расстройства функции гипофиза, гипоталамуса, а также надпочечников и симпатической нервной регуляции. Сам по себе гипертиреоз приводит к стойкому повышению основного обмена и потребности периферических тканей в кислороде. Последнее касается также ткани миокарда, и именно с этим связано увеличение коронарного кровотока при тиреотоксикозе. Тироксин, видимо, тоже действует токсически на миокард, увеличивая, в частности, активность синусового узла и способствуя тахикардии. Одновременно с этим происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы. Это доказывается благоприятным действием симпатолитических средств и блокаторов адренорецепторов. Указанные сдвиги и прежде всего повышение основного обмена на 30-70% вызывают увеличение минутного объема кровообращения, в то время как артериовенозная разница по кислороду даже уменьшается. При этом увеличивается теплопродукция, приводящая к повышенной потливости на фоне нередко отмечаемой субфебрильной температуры и теплой кожи (в отличие от холодного пота при психоневрозе, при котором сосуды кожи обычно спазмированы).

Сердечный выброс обычно значительно увеличен и в основном за счет частоты сердечных сокращений, при этом минутный объем остается повышенным по сравнению с нормой даже при появлении признаков застойной сердечной недостаточности. Усиление метаболизма на периферии вызывает образование избытка веществ в тканях, которые способствуют расширению мелких сосудов, открытию артериовенозных шунтов (что отчасти увеличивает и сердечный выброс), ведут к увеличению объема циркулирующей крови, ускорению кровотока и усилению притока крови к сердцу. Важно отметить, что сердце при тиреотоксикозе работает неэффективно, плохо адаптируется к повышенной нагрузке, в частности его реакция на физическое напряжение обычно неадекватно велика. Указанные изменения в кровообращении особенно неблагоприятны для сердца, ранее пораженного другим патологическим процессом. Значительную частоту мерцательной тахиаритмии связывают как с непосредственным токсическим действием тироксина на миокард предсердий у предрасположенных к мерцанию лиц, так и с нарушениями гипоталамо-гипофизарной регуляции и, наконец, с усиленным венозным притоком к сердцу, что может вызвать продолжительную и более интенсивную, чем обычно, стимуляцию миокарда предсердий с возникновением очага с повышенной возбудимостью.

Из клинических признаков тиреотоксикоза сердцебиение относится к наиболее ранним и частым жалобам больных и связано как с усилением частоты и силы сердечных сокращений, гак и с повышением чувствительности нервной системы. Иногда сердцебиение резко усиливается при эмоциональном, физическом напряжении или в положении на левом боку. В некоторых случаях оно связано с пароксизмами мерцания, сопровождается слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, хотя мерцательная аритмия может протекать и без жалоб. Одышка, вернее ощущение нехватки воздуха, часто сочетается с повышенной утомляемостью и может возникать как при напряжении, так и в покое (чем отличается от истинного сердечного тахипноэ). Видимо, одышка связана с усилением вентиляции легких вследствие повышения потребности в кислороде на фоне пониженной жизненной емкости легких, что обусловлено ослаблением дыхательной мускулатуры. Лишь в поздней стадии болезни на фоне отчетливых клинических признаков поражения сердца одышка является следствием застойных явлений в малом круге кровообращения. Боли в области сердца менее типичны для тиреотоксикоза и по характеру близки кардиалгиям при функциональных расстройствах; иногда они могут быть основным проявлением приступа мерцательной аритмии. Стенокардия встречается реже, практически только у пожилых лиц, причем в отдельных случаях приступы ее исчезали в результате успешного лечения основной болезни.

Объективные признаки тиреотоксикоза (точнее, базедовой болезни) возникают чаще всего в виде увеличения щитовидной железы, над которой могут выслушиваться сосудистые шумы, а также экзофтальма и глазных симптомов. При исследовании сердца может быть отмечена усиленная прекордиальная пульсация. Тоны обычно громкие, особенно I тон на верхушке, что может даже повести к ошибочному диагнозу митрального стеноза. Нередко выслушивается систолический шум выброса вследствие ускорения кровотока. Этот шум более интенсивен по левому краю грудины, в области проекции легочной артерии. Значительно реже встречаются диастолические шумы в сердце. Очень характерна устойчивая тахикардия (иногда до 160-200 ударов в минуту), часто видна пульсация периферических сосудов, причем в отличие от простой вегетативной дисфункции тахикардия при тиреотоксикозе очень устойчива, ритм не меняется при глубоком дыхании и остается резко учащенным во время сна. Мерцание предсердий встречается приблизительно у 1/4. больных тиреотоксикозом, причем значительно чаще у более пожилых людей. В 1/3 случаев мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер, что более характерно для изолированного тиреотоксикоза без признаков поражения сердца другой этиологии. В случае эффективного лечения гипертиреоза аритмия устраняется у 2/3-3/4 больных без применения какой-либо противоаритмической терапии, причем у лиц молодого возраста она сохраняется в очень редких случаях.

Отчетливого параллелизма между частотой возникновения мерцания и тяжестью тиреотоксикоза, оцениваемой, в частности, по степени повышения основного обмена, не установлено. Другие аритмии, например экстрасистолия, а также нарушение проводимости малохарактерны для гипертиреоза и возникают иногда лишь в связи с инфекционными влияниями или при дигитализации.

Характерно повышение пульсового давления за счет-увеличения систолического и снижения диастолического давления. Помимо тахикардии и мерцания предсердий на ЭКГ может почти у 1/3 больных отмечаться увеличение зубца Р, вторичное снижение сегмента ST и зубца Т в связи с тахикардией или сопутствующим заболеванием сердца.

При рентгенологическом исследовании обычно выявляют усиленную пульсацию сердца, иногда расширение основных ветвей легочной артерии. При неосложненном течении сердце, как правило, не увеличено, хотя некоторые авторы отмечали расширение границ до появления признаков сердечной недостаточности. При явлениях декомпенсации в большинстве случаев выявляется равномерное расширение полостей сердца. Нарушение кровообращения чаще развивается у пожилых лиц, особенно при длительном течении тиреотоксикоза и, как правило, на фоне мерцательной аритмии. Магнезиальное время при тиреотоксикозе обычно укорочено. При сердечной недостаточности оно может несколько увеличиться, достигнув при этом нормальной величины.

При базедовой болезни, проявляющейся выраженным экзофтальмом, увеличением щитовидной железы, поражение миокарда в достаточно выраженной форме обычно развивается на более поздних этапах и его связь с тиреотоксикозом чаще не вызывает сомнений. В то же время при токсической аденоме щитовидной железы, среди проявлений которой отсутствуют имеющие, видимо, гипофизарное происхождение глазные симптомы, нередко на первый план выступают тахикардия и мерцательная аритмия вплоть до развития сердечной недостаточности, которую обычно у больных пожилого возраста объясняют прогрессированием атеросклероза. Тиреотоксикоз в более молодом возрасте иногда развивается на фоне предшествующего ревматического процесса со сформировавшимся пороком сердца. У наблюдавшегося нами подобного больного с недостаточностью аортальных клапанов до поступления в клинику появление субфебрильной температуры, тахикардии, похудания, увеличенной селезенки при выраженных симптомах астении в течение длительного времени позволяло подозревать затяжной септический эндокардит, правда, при нормальных лабораторных показателях, и проводить массивное лечение антибиотиками, которое оказалось совершенно неэффективным. Этот факт, а также выявленное в клинике при более внимательном осмотре увеличение щитовидной железы дали основание диагностировать тиреотоксикоз. Правильность этого диагноза была подтверждена данными функционального исследования и благоприятными результатами последующего лечения тиреостатическими средствами.

Диагноз тиреотоксикоза может быть подтвержден данными следующих функциональных методов исследования. Основной обмен обычно увеличен более чем на 30%. При определении в крови йода, связанного с белком, его количество превышает 80 мкг/л (8 мкг%). При введении радиоактивного йода 131 I его накопление в щитовидной железе за 2 ч составляет более 25%, а за 24 ч - более 50%. За последние годы благодаря применению радиоиммунного метода можно непосредственно определять в крови трийодтиронин и тироксин, а также тиреотропный гормон.

Тиреотоксическое сердце представляет собой комплексное расстройство работы сердечно-сосудистой системы, причиной которого является токсическое воздействие избыточного количества тироксина и трийодтиронина.

Что такое щитовидная железа

Данный орган расположен у передней стенки шеи, по бокам и спереди прикрывая верхние трахейные кольца. Железа закладывается на 3–5 неделе перинатального этапа развития и уже в 10–12 недель орган способен захватить йод.

Это самая крупная эндокринная железа человеческого организма, назначением ее является выработка определенной группы гормонов.

Щитовидка по форме напоминает бабочку, и этому «насекомому» подчинен буквально весь организм. Гиперактивность органа способна заставить впасть в психоз, а низкая производительность - вызвать долгую депрессию. Поскольку щитовидная железа является одним из ключевых звеньев эндокринной системы, перечень функций у нее весьма обширный. Гормоны, которые она синтезирует, принимают участие в большом количестве жизненно важных процессов. Поэтому, если человек отмечает плохое самочувствие, которое не поддается объяснению, желательно проверить щитовидку.

Тиреоидные гормоны имеют следующее предназначение:

• увеличение чувствительности адренорецепторов и повышение частоты сердечных сокращений;
• контроль над артериальным давлением;
• дифференциация тканей во время внутриутробного развития;
• формирование психики в детском возрасте;
• повышение поглощения и обмена кислорода;
• активизация синтеза белка;
• увеличение количества захваченных ионов кальция из крови;
• активизация таких процессов, как гликогенолиз, липолиз, протеолиз;
• транспортировка сахаров и аминокислот в клетки;
• увеличение теплопродукции.

Тиреотоксикоз

Если в организме человека наблюдается стойкое повышение числа тиреоидных гормонов, есть смысл говорить о тиреотоксикозе. Данное состояние характеризуется в первую очередь тем, что сердце начинает биться чаще, наблюдается повышение минутного объема и изменений в показателях артериального давления. Признаком является неспешно нарастающее систолическое давление, причем диастолическое сохраняет нормальные показатели или пониженные, в результате чего повышается пульсовое давление.

Данной патологии сопутствует такие проблемы, как увеличившийся объем циркулирующей крови и повысившаяся эритроцитарная масса. В итоге повышается минутный объем, что приводит к повышению пульсового давления и нагрузке на сердце в диастолу.

Проявления патологии

Сила проявлений тахикардии при синдроме тиреотоксического сердца не зависит от каких-либо нагрузок, как моральных, так и физических. Не снижается она и во время ночного отдыха. Тяжелое течение болезни появляется при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Вместе с тем, экстрасистолия при данном состоянии констатируется крайне редко. Появление ее связано не с тиреотоксикозом, а с рядом иных заболеваний, перенесенными прежде.

Редко может появиться синусовая брадикардия, что связывают с врожденными изменениями или со слабостью синусового узла. В 10-20% случаев тиреотоксикоз сопровождается мерцанием предсердий, которое зависит от тяжести заболевания. Тиреотоксикоз характерен предсердными нарушениями ритма, а при тяжелой степени заболевания могут быть диагностированы желудочковые аритмии.

Особенности заболевания и лечение

Люди, страдающие тиреотоксикозом, меньше рискуют заболеть атеросклерозом коронарных артерий, что связано с пониженным уровнем холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов у них в крови. Проявления стенокардии у больных происходят не по причине того, что поражаются коронарные артерии, а из-за избытка гормонов щитовидки. В период сна в данном случае стенокардия не ликвидируется.

Основной задачей при лечении данного вида заболевания служит уменьшение чрезмерной выработки тиреоидного гормона. Тем не менее, иногда проблема с сердцем остается открытой, поскольку некоторые изменения в состоянии сосудов и сердца носят необратимый характер.

Тиреотоксическое сердце

Описание:

Тиреотоксическое сердце - это комплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, кардиосклероза и сердечной недостаточности.

Причины тиреотоксического сердца:

Гиперфункция сердца (т.е. увеличение сократимости миокарда) обусловливается повышением активности симпатической нервной системы, при котором возрастает число бета-адренорецепторов в миокарде и повышается их чувствительность к адренергическим веществам. Кроме того, тиреоидные гормоны и непосредственно действуют на миокард. Малые дозы тиреоидных гормонов обладают анаболическим, а большие - катаболическим эффектом.

Симптомы тиреотоксического сердца:

Внешний вид пациентки с тиреотоксикозом

:

Лечение тиреотоксического сердца направлено прежде всего на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов, но некоторые изменения сердечнососудистой системы могут носить необратимый характер.

Тиреотоксикоз и сердце

Симптомы тиреотоксикоза столь многочисленны, что невозможно описать их в одной статье. Поэтому в этой статье речь пойдёт лишь о симптомах тиреотоксикоза, связанных с сердечно-сосудистой системой. Напомню, что до этого мы разбирали вопрос про глазные симптомы тиреотоксикоза.

Пульс у больных тиреотоксикозом, как правило, учащен. В покое он обычно доходит до 100 ударов в минуту, а при движении, физическом напряжении и волнении-до 200 ударов и больше. Тахикардия- один из самых постоянных и ранних симптомов тиреотоксикоза, но в редких случаях (при так называемой ваготропной форме тиреотоксикоза) пульс может быть нормальным и даже замедленным. Такие больные особенно остро воспринимают сердцебиение и чувствуют биение пульса едва ли не всюду; особенно их тревожит ощущение пульсации в области шеи, головы и живота; пульс у них обычно мягкий и малого наполнения, нередко нерегулярный; часто встречается экстрасистолия (желудочковая и предсердная).

Сердце. Размеры его часто увеличены влево, почти всегда выслушивается систолический шум на легочной артерии, проводящийся к верхушке. Если болезнь длится продолжительное время, то наступает декомпенсация сердца. Эта недостаточность сердечной деятельности является результатом анатомических изменений в миокарде вследствие токсического воздействия гормона щитовидной железы (тироксина) - дегенеративное ожирение, диффузное разрастание соединительной ткани, нарушение проницаемости стенок сосудов и пр.

Наряду с анатомическими изменениями в сердечной мышце отмечаются и существенные биохимические сдвиги: уменьшение содержания гликогена и увеличение аминокислот, полипептидов и холестерина.

Из нарушений сердечного ритма в случаях тяжелого тиреотоксикоза наиболее характерным является мерцание предсердий. Оно встречается в 33% случаев. Нередко отмечается появление аурикулярных и вентрикулярных экстрасистол. Тахикардия обычно носит синусовый характер.

На начальных стадиях развития тиреотоксикоза на электрокардиограмме наблюдается повышение зубцов Т и Р как выражение возбуждения симпатической нервной системы. По мере же развития синдрома и нарастания тиреотоксикоза на электрокардиограмме появляются признаки нарушения проводимости, а также указания на дегенеративные изменения миокарда.

При дальнейшем течении болезни изменения со стороны сердца обычно нарастают. Периферические сосуды у больных тиреотоксикозом расширены, тонус их понижен.

Гемодинамические сдвиги. При выраженном тиреотоксикозе закономерно наблюдается ряд гемодинамических сдвигов.

Артериальное давление обычно изменяется в направлении повышения систолического и снижения диастолического, которое в некоторых случаях падает до нуля. В дальнейшем при нарастающей слабости сердечной деятельности систолическое давление также снижается. Венозное давление у этих больных обычно бывает повышено. Систолический объем, минутный объем, количество циркулирующей крови у них повышено, кровоток ускорен.

Никогда не следует забывать, что больной тиреотоксикозом-это, прежде всего, больной с заболеванием сердца и забота о его сердце является основной задачей.

Различает две стадии развития сердечно-сосудистых нарушений при тиреотоксикозе:

1. Для первой стадии характерно отсутствие выраженной недостаточности сердечной деятельности. Кроме тахикардии, в этой стадии можно иногда отметить незначительное увеличение размеров сердца, усиление его тонов, увеличение вольтажа электрокардиограммы, ускорение сокращений сердца.

2. Во второй стадии наблюдается более значительная тахикардия, сердце значительно расширяется, обычно систолический шум над верхушкой становится отчетливее, появляется сильная одышка, увеличивается печень. Появляются периоды мерцания предсердий, затем мерцание становится стойким, и часто развивается более или менее тяжелая картина сердечной недостаточности с выраженными застойными явлениями.

Происхождение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе объясняется сочетанным влиянием двух факторов:

1) повышенного раздражения всего симпатического отдела вегетативной нервной системы;

2) накопления в тканях продуктов усиленного обмена, понижающих тонус сосудистой мускулатуры на периферии.

Развитие сердечной недостаточности происходит обычно при наличии мерцательной аритмии. Мерцательная аритмия усиливает дистрофические процессы в миокарде, развивающиеся при тиреотоксикозе.

Тиреотоксическое сердце (тиреотоксическая болезнь сердца)

Тиреотоксическая болезнь сердца - это заболевание, являющееся следствием тиреотоксикоза или тиреотоксического криза, угрожающее жизни человека без своевременного лечения. Тиреотоксикоз представляет собой состояние гиперпроизводства тиреоидного гормона. Оно может наступить у человека любого возраста, даже у новорожденного.

Клиническая картина заболевания характеризуется лихорадкой, тахикардией, гипертонией, неврологическими нарушениями и аномалиями кроветворения. Данное заболевание приводит к увеличению потребления кислорода и энергетических резервов организма. Сердечные симптомы колеблются от легкой до умеренной синусовой тахикардии, также может присутствовать гипертония, интенсивная сердечная недостаточность, склонность к развитию аритмии. Появляются неврологические симптомы, бред, судороги, кома.

Тиреотоксикоз обладает высокой степенью летальности, поэтому быстрая диагностика и активное лечение очень важны для выживаемости пациентов.

В прошлые десятилетия смертность от данного заболевания была намного выше, однако современные методы диагностики и хирургического лечения ощутимо снизили количество летальных исходов среди детей среднего и младшего возраста. В настоящее время тиреотоксическая болезнь сердца встречается, в основном, в качестве осложнения первичного заболевания или осложненного течения других заболеваний.

Причины тиреотоксической болезни сердца

Основными причинами развития тиреотоксической болезни сердца являются следующие заболевания и состояния:

• хирургические вмешательства, операции на щитовидной железе;
• сепсис;
• терапия радиоактивным йодом;
• прием антихолинергических и адренергических препаратов, например, псевдоэфедрина, салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов;
• химиотерапия;
• чрезмерное употребление гормонов щитовидной железы;
• диабетический кетоацидоз;
• прямая травма щитовидной железы;
• слишком энергичная пальпация щитовидной железы, которая может стимулировать выработку гормонов.

Дополнительные факторы, способствующие развитию тиреотоксической болезни сердца:

У детей тиреотоксикоз может появиться из-за различных причин, но чаще всего ассоциируется с болезнью Грейвса. Кроме того, упоминаются следующие состояния:

• плацентарная передача материнского тиреотропного иммуноглобулина новорожденному;
• синдром Маккьюна-Олбрайта с автономной функцией щитовидной железы;
• гиперфункция щитовидной железы;
• многоузловой зоб;
• опухоли, способствующие выработке тиреотропного гормона.

Аутоиммунные заболевания так же могут способствовать тиреотоксической болезни сердца. К таким заболеваниям относятся:

• ювенильный ревматоидный артрит;
• болезнь Аддисона;
• диабет I типа;
• миастения;
• хронический лимфоцитарный тиреоидит (Хашимото);
• системная красная волчанка;
• хронический активный гепатит;
• нефротический синдром.

Симптомы тиреотоксического сердца

Основными симптомами тиреотоксической болезни сердца являются:

• сердечная недостаточность (так называемая застойная сердечная недостаточность);
• сердечный приступ, вследствие которого кровяной сгусток блокирует ток крови в сердце;
• инсульт;
• заболевания периферических артерий;
• внезапная остановка сердца;
• медленный сердечный ритм;
• аритмия.

• повышенное кровяное давление;
• низкая частота сердечных сокращений (менее 60 ударов в минуту);
• увеличение жесткости стенок кровеносных сосудов;
• увеличение нагрузки на сердце;
• расширение сердечной мышцы.

Проблемы с сердцем могут проявиться даже при умеренном гипотиреозе (субклиническая форма гипотиреоза).

Для контроля возможных симптомов необходимо регулярно посещать врача и проверять уровень кровяного давления. Людям с хроническими заболеваниями необходимо контролировать уровень холестерина, анализы крови. При необходимости коррекции питания нужно обратиться за консультацией к диетологу.

Лечение тиреотоксического сердца

Существует несколько эффективных способов лечения тиреотоксикоза и тиреотоксической болезни сердца. К ним относятся:

Употребляется в виде пищевой добавки. Радиоактивный йод поглощается щитовидной железой, заставляя ее сокращаться и устраняя симптомы тиреотоксикоза. Продолжительность лечения составляет не менее 3-6 месяцев. Поскольку активность этого вида йода снижает функцию щитовидной железы, больной в дальнейшем должен принимать медицинские препараты, заменяющие тироксин.

Эти препараты постепенно устраняют симптомы гипертиреоза, предотвращая избыточное производство гормонов. К ним относятся пропилтиоурацил и метимазол (Tapazole). Симптомы обычно проходят после 6-12 недель приема, однако лечение должно длиться не менее года, а порой и дольше.

Эти препараты повсеместно используются для лечения высокого кровяного давления. Они не будут снижать уровень активности щитовидной железы, но они могут уменьшить учащенное сердцебиение и помогут предотвратить тахикардию. Возможные побочные эффекты: усталость, головная боль, расстройство желудка, запор, диарея и головокружение.

4. Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).

Показано при беременности, когда нельзя принимать препараты, угнетающие активность щитовидной железы. При тиреоидэктомии врач удаляет большую часть щитовидной железы. Если паращитовидные железы также удаляются, необходимо лечение, направленное на поддержание нормального уровня кальция в крови.

The Hormone Health Network.

© Mayo Foundation for Medical Education and Research.

©MedicineNet, Inc.

Madhusmita Misra, MD, MPH; Chief Editor: Stephen Kemp, MD, PhD.

• Аритмии. Учащение и урежение пульса - чем проявляются, особенности при учащении и урежении пульса
• Частый пульс. Когда это бывает? - причины частого пульса (сердцебиений) у взрослых и детей
• Сердечная недостаточность - чем проявляется, диагностика, лечение и профилактика
• Щитовидная железа. Паращитовидные железы
• Тиреоидит – типы, причины, факторы риска, симптомы, лечение - этапы развития, причины, факторы риска, симптомы и методы лечения тиреоидита. Симптомы и лечение острого и подострого тиреоидита, тиреоидита Хашимото. Лечение гнойного тиреоидита

У нас также читают:

- Тыква в народной медицине. Блюда из тыквы - что в ней содержится, когда она полезна, рекомендации при различных заболеваниях, рецепты приготовления блюд из тыквы

Графология и изобразительное искусство - анализ рисунков и графики с точки зрения графологии

Волосяные фолликулы и сальные железы - что представляет собой волос, прыщи - угри, розацеа, стеатома, милиум, телефон - виновник прыщей?

Тиреотоксикоз и сердце

Ирина ТЕРЕЩЕНКО, проф.,

Пермская государственная медицинская академия

Конспект практического врача

На состоявшемся недавно в Сиднее (Австралия) XI Международном эндокринологическом конгрессе особое внимание было уделено кардиопатиям, обусловленным патологией щитовидной железы. Безусловно, эта проблема становится все более актуальной, так как увеличивается распространенность данной патологии. За последнее время стали уделять больше внимания тиреоидным расстройствам на грани нормы и патологии: субклиническому тиреотоксикозу и субклиническому гипотиреозу. Доказана их большая распространенность, особенно у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. В ряде регионов введен скрининг субклинических форм заболеваний щитовидной железы в старших возрастных группах. Нарушение содержания тиреоидных гормонов в организме, даже незначительное их повышение или снижение, вызывает патологию сердечно-сосудистой системы.

Сердце при субклиническом гипотиреозе

Субклинический гипотиреоз - это патологическое состояние, характеризующееся нормальным уровнем общего и свободного тироксина (Т4) и повышенным уровнем тиреотропина (ТТГ), или гиперсекрецией ТТГ, в ответ на введение тиролиберина (ТЛГ).

Следует помнить, что в ряде случаев даже при манифестном гипотиреозе, особенно у пожилых, не наблюдается повышение уровня ТТГ. Такая особенность обусловлена экологическим неблагополучием (загрязнением окружающей среды свинцом, кадмием, оксидом углерода и т.д.), воздействием лекарств (препаратов раувольфии, клофелина и др.), дефицитом белка в пище. Также давно отмечено, что в зоне йодного дефицита снижен синтез ТТГ гипофизом.

Кардиологические «маски» субклинического гипотиреоза:

• стойкая гиперхолестеринемия, атерогенная дислипидемия;
• атеросклероз;
• аритмии (синусовая брадикардия или тахикардия, политопная экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, синдром слабости синусового узла);
• цереброваскулярная болезнь;
• артериальная гипертензия;
• пролапс митрального клапана (ПМК) (и/или других клапанов), гидроперикард

К субклиническому гипотиреозу относится эндемический зоб (ЭЗ). О том, что при ЭЗ у больных появляются кардиальные жалобы, может изменяться звучность тонов сердца, сердечный ритм, известно давно. Однако раньше считали эти изменения деятельности сердечно-сосудистой системы нерезко выраженными и обусловленными вегетативной дизрегуляцией. Широкое применение ультразвукового метода исследования сердца выявило частое развитие пролапса митрального клапана или других клапанов при ЭЗ и в других случаях субклинического гипотиреоза.

Пролапс митрального клапана - это систолическое выпячивание одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия выше уровня митрального кольца. При этом нарушение смыкания створок с развитием митральной регургитации развивается не всегда. Известно более 50 заболеваний, при которых может развиться ПМК. Однако ЭЗ и гипотиреозу как этиологическим факторам ПМК должного внимания не уделено даже в литературе последних лет. Между тем даже ничтожный дефицит тиреоидных гормонов в организме обусловливает серьезные нарушения обменных процессов, в том числе дистрофические изменения в сердце, сопровождающиеся снижением интенсивности окислительного фосфорилирования, замедлением синтеза белка, уменьшением поглощения кислорода миокардом, электролитными сдвигами. Поражается как сократительный миокард, так и строма. В кардиомиоцитах откладывается креатинфосфат и возникает так называемая псевдогипертрофия миокарда. В сердце, как и в других тканях, депонируются кислые гликозаминогликаны, приводящие к слизистому отеку миокарда и стромы.

При ЭЗ и гипотиреозе в 100% случаев вовлекается вегетативная нервная система. Вегетативная дистония характеризуется гипертонусом вагуса, то есть возникает парасимпатическая вегетативная дизрегуляция сердца. Как правило, ПМК у больных ЭЗ и субклиническим гипотиреозом имеет «немое» течение: количество сердечных сокращений, конфигурация сердца остаются в норме, однако в большинстве случаев наблюдается снижение одного или обоих тонов. Классические проявления ПМК - мезосистолический, реже протосистолический, или поздний систолический щелчок, прекардиальный «клик» (аускультативный феномен резонации митральной створки) не регистрируются. При анализе электрокардиограмм отклонения от нормы (синусовая брадикардия, замедление проведения импульсов в разных отделах миокарда, снижение вольтажа зубцов, особенно зубца Т) наблюдаются в 80% случаев, но не носят закономерного характера.

Ультрасонографией установлено, что на фоне скрытого гипотиреоза часто встречается ПМК, в отдельных случаях сочетаясь с пролапсом трикуспидального и/или аортального (крайне редко - пульмонального) клапана. Смещение створок митрального клапана в полость предсердия достигает 3-7 мм; это I или II степень ПМК. Регургитация обнаруживается лишь в единичных случаях; диастолическое открытие митрального клапана не нарушается, объем левого предсердия в норме и, следовательно, серьезные нарушения гемодинамики не развиваются. Тем не менее ПМК можно назвать важным диагностическим симптомом ЭЗ и субклинического гипотиреоза.

Пролабирование III степени, то есть более 9 мм, нехарактерно для больных субклиническим гипотиреозом. В этих случаях, даже при наличии ЭЗ, следует искать другие причины ПМК.

Несмотря на отсутствие регургитации и нарушений гемодинамики у больных ЭЗ с ПМК, сохраняется опасность осложнений пролапса. Характерные осложнения ПМК - это инфекционный эндокардит, тромбоэмболии, внезапная смерть. Поэтому актуальной является разработка методов терапии ПМК у больных ЭЗ и субклиническим гипотиреозом.

Известно, что для лечения ПМК используют β-адреноблокаторы с целью подавления повышенной при ПМК сократимости миокарда левого желудочка, а также для увеличения его объема и профилактики аритмий. Следует подчеркнуть, что β-адреноблокаторы противопоказаны при гипофункции щитовидной железы, поскольку оказывают антитиреоидное действие и усиливают гипотиреоз. Кроме того, парасимпатикотония также служит противопоказанием к применению этих препаратов у таких больных. Систематическая заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов уменьшает или полностью ликвидирует ПМК у больных ЭЗ и субклиническим гипотиреозом. Наоборот, без коррекции тиреоидной недостаточности может появиться пролапс других клапанов и нарастать регургитация.

Другой эхокардиографической находкой у больных с субклиническим гипотиреозом, в том числе у больных ЭЗ, может быть гидроперикард, который протекает бессимптомно. Обычно выпот локализуется в области верхушки и по правому контуру сердца.

Сердце при субклиническом гипертиреозе

Субклинический гипертиреоз - состояние, при котором понижается концентрация ТТГ (без гипофизарной недостаточности) в сыворотке крови, в то время как уровни тиреоидных гормонов в сыворотке остаются в пределах нормальных показателей.

Прежде чем ставить диагноз субклинического гипертиреоза, особенно у пожилых, необходимо неоднократное определение уровня ТТГ в динамике через несколько недель, поскольку снижение базального уровня ТТГ может наблюдаться при различных нетиреоидных заболеваниях, депрессии, приеме некоторых медикаментов и т.д. Истинная распространенность субклинического гипертиреоза в нашей стране пока не изучена. В Англии она составляет около 10% у женщин, в других странах варьирует от 0,5% до 11,8%.

Причины субклинического гипертиреоза различны: это эутиреоидный вариант болезни Грейвса, токсическая аденома щитовидной железы, следствие разрушения тиреоцитов при подостром или хроническом тиреоидите, а также недостаточное адекватное лечение явного гипертиреоза. Наиболее частой причиной снижения уровня ТТГ является прием тироксина (медикаментозный субклинический гипертиреоз). Нередко он возникает при беременности. Гестационный гипертиреоз, вызванный повышением уровня хорионического гонадотропина при развивающейся беременности, также часто может быть субклиническим. Йод-базедовизм, высокое йодопотребление при несовершенной массовой профилактике ЭЗ во многих случаях течет, как субклинический гипертиреоз. Для клинициста важен ответ на вопрос, влияет ли субклинический гипертиреоз на здоровье, и прежде всего на сердечно-сосудистую систему, или это лишь лабораторная находка.

Влияние тиреоидных гормонов на систему кровообращения хорошо известно. Они играют важную роль в регуляции энергетического обмена в организме. Недавно уточнено их действие на митохондриальные процессы в клетках, в том числе в кардиомиоцитах. Тиреоидные гормоны регулируют липидный состав митохондриальных мембран, содержание цитохромов и кардиолипинов в клетках и т.д., в итоге стимулируя клеточное дыхание. Эти эффекты делятся на кратковременные (несколько часов) и длительные (несколько дней). При субклиническом гипертиреозе эти процессы нарушаются. Так, при обследовании в рамках Фрамингемского исследования у пациентов с уровнем ТТГ менее 0,1 миллиед/л обнаружили, что через 10 лет у них достоверно чаще встречалась мерцательная аритмия и также достоверно возрастала смертность.

Характерны следующие клинические кардиальные симптомы при субклиническом гипертиреозе:

• тахикардия,
• укорочение систолических интервалов,
• увеличение ударного объема левого желудочка,
• диастолические нарушения (снижение диастолического наполнения)

Надо ли лечить субклинический гипертиреоз? В настоящее время еще нет оценки, полученной методами доказательной медицины. Эмпирически показано, что применение β-адреноблокаторов улучшает пульс, уменьшает мерцательную аритмию, диастолическую дисфункцию у пациентов, леченных тироксином.

Если субклинический гипертиреоз является вариантом болезни Грейвса, то эффективность β-адреноблокаторов в настоящее время ставится под сомнение (M. Niels, H. K. Yde, N. Soren et al., 1998).

Не решен вопрос, следует ли лечить таких больных тиреостатиками. «Ждать и наблюдать», особенно если нет явных нарушений функции сердца и костного метаболизма - это одна точка зрения. Но так как субклинический гипертиреоз во многих случаях может быстро прогрессировать в явную клиническую форму, то много сторонников активного применения тиреостатиков. Очевидно, принимать решение надо индивидуально.

Сердце при манифестном гипотиреозе и манифестном тиреотоксикозе

Термины «микседематозное (гипотиреоидное) сердце» и «тиреотоксическое сердце», которые используются в настоящее время для обозначения поражения миокарда при манифестном гипотиреозе или манифестном тиреотоксикозе, предложил впервые H.Zondek еще в начале ХХ столетия. Рассмотрим патогенетические механизмы гипотиреоидного и тиреотоксического сердца.

1. Снижение окислительного фосфорилирования и поглощения кислорода миокардом, повышение проницаемости клеточных мембран; дефицит макроэргов.
2. Замедление синтеза белка, жировая инфильтрация мышечных волокон, накопление мукополисахаридов и гликопротеидов в миокарде
3. Накопление креатинфосфата. Псевдогипертрофия миокарда
4. Усиление ПОЛ; оксидативный стресс. Повреждение клеточных мембран
5. Электрическая нестабильность миокарда.
6. Повышение натрия и снижение содержания калия в кардиомиоцитах
7. Отек мышечных волокон и интерстициальной ткани сердца; слизистый отек миокарда
8. Снижение тонуса миокарда, миогенная дилатация. Нарушение микроциркуляции
9. Слизистый отек перикарда, выпот в полости перикарда.
10. Атеросклероз коронарных сосудов
11. Анемия

1. Повышение потребности миокарда и других тканей в кислороде. Стимуляция окислительных процессов тиреоидными гормонами. Оксидативный стресс
2. Повышение тонуса симпатической нервной системы и повышение чувствительности тканей к адреналину. Патологическая чувствительность тканей сердца к катехоламинам
3. Стойкая тахикардия. Укорочение диастолы. Истощение резервов
4. Уменьшение синтеза АТФ. Дефицит макроэргов
5. Повышение общего легочного сопротивления. Гипертензия малого круга
6. Катаболизм белка (миокардиального и ферментного)
7. Усиленный гликолиз, в том числе в кардиомиоцитах
8. Гипокалигистия
9. Нарушение проницаемости клеточных мембран, нарушение микроциркуляции.
10. Анемия (в ряде случаев выраженная)

Наиболее существенные осложнения, угрожающие жизни больных гипотиреозом и тиреотоксикозом, обусловлены патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы: нарушениями ритма и проводимости, кардиалгией, артериальной гипертензией, миокардиодистрофией, недостаточностью кровообращения.

Аритмии при тиреоидной патологии

Представление о том, что при гипотиреозе неизбежна брадикардия, давно устарело. Действительно, синусовая брадикардия - характерный, но не абсолютный клинический признак гипотиреоза, в том числе микседемы: тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий наблюдается часто, как правило, в виде пароксизмов. Чередование подобных пароксизмов с брадикардией ошибочно принимается за синдром слабости синусового узла как следствие ИБС. Требуется тщательное обследование больного, включая электрофизиологическое и гормональное исследование. Лечение антиаритмическими препаратами в таких случаях не только бесполезно; амиодарон, соталекс и прочие антиаритмики усугубляют гипотиреоидную аритмию.

В литературе имеется интересное описание трепетания-мерцания желудочков при микседеме, устраненное гормонами щитовидной железы без антиаритмической терапии (A.Gerhard et al., 1996). Нарушения проводимости в разных отделах сердца также встречаются часто при гипотиреозе.

При тиреотоксическом сердце наблюдается стойкая синусовая тахикардия. Частота сердечных сокращений не зависит ни от эмоциональной, ни от физической нагрузки. Тахикардия не уменьшается во время сна. При тяжёлом течении заболевания у больных возникает тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Лечение амиодароном, салуретиками провоцирует фибрилляцию предсердий. Экстрасистолия при тиреотоксикозе встречается редко. Ее появление связывают не с тиреотоксикозом, а с перенесенным до этого каким-то заболеванием сердца.

Заболевания щитовидной железы и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия наблюдается как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе, но патогенетические механизмы при этом разные.

Повышение преимущественно диaстолического АД

Повышение систолического АД, снижение диастолического АД

• Задержка натрия и воды в организме
• Изменение чувствительности к циркулирующим катехоламинам
• Нарушение секреции натрийуретического пептида

• Увеличение сердечного выброса, увеличение минутного объема сердца
• Активация кинин-калликреиновой системы
• Гиперсекреция адреномедуллина
• Функциональный гипокортицизм

Артериальную гипертензию при гипотиреозе усугубляет присоединяющийся атеросклеротический процесс. В этом случае ее течение не отличается от течения эссенциальной гипертонии, но развивается частичная или полная рефрактерность к гипотензивным препаратам.

Артериальную гипертензию при тиреотоксикозе называют синдромом высокого сердечного выброса, при этом гипертрофия левого желудочка, как правило, отсутствует. Недавно открытый пептид - адреномедуллин обладает очень выраженной вазодилататорной активностью. Доказано его участие в снижении диастолического АД у больных тиреотоксикозом. Синдром высокого сердечного выброса может трансформироваться в гипертоническую болезнь. Если артериальная гипертензия у пациента сохраняется в течение нескольких месяцев после нормализации функции щитовидной железы, следует рассматривать этот случай как переход в эссенциальную гипертензию и проводить обычную антигипертензивную терапию.

Сердечная недостаточность при гипотиреоидном и тиреотоксическом сердце

При гипотиреозе, несмотря на выраженные дистрофические изменения миокарда, сердечная недостаточность проявляется крайне редко (при микседеме с большой давностью заболевания). Это объясняется прежде всего снижением потребности периферических тканей в кислороде, а также ваготонией.

При тиреотоксическом сердце снижение сократительной функции миокарда и развитие сердечной недостаточности зависит от тяжести заболевания. Укорочение диастолы приводит к истощению резервных возможностей миокарда. Мощность сокращения обоих желудочков снижается, что является результатом значительного утомления сердечной мышцы вследствие развивающейся миокардиодистрофии. При этом снижается общее периферическое сопротивление и возрастает лёгочное сопротивление. Повышение давления в легочной артерии происходит вследствие рефлекторного сужения легочных артериол (рефлекс Китаева). Расстройства гемодинамики при тиреотоксикозе приводят к тому, что левый желудочек сердца работает в условиях изотонической гиперфункции (нагрузка «объемом»), а правый - в условиях гиперфункции смешанного типа (нагрузка «объемом и сопротивлением»).

Сердечная недостаточность при тиреотоксикозе развивается преимущественно по правожелудочковому типу. При этом её может усугублять формирующаяся недостаточность трехстворчатого клапана с регургитацией крови в правое предсердие. ПМК встречается при тиреотоксикозе часто, но не влияет существенно на гемодинамику, хотя в отдельных случаях на ЭКГ можно встретить признаки гипертрофии левого предсердия (С.Б. Шустов и соавт., 2000).

• Увеличением вольтажа зубцов Р, QRS, Т (особенно часто во II и III отведениях).
• Удлинением интервала РQ до 0,2″.
• Синусовой тахикардией.
• Укорочением времени электрической систолы желудочков.

• Снижение вольтажа зубца Р, появление зазубренности зубца Р.
• Замедление внутрипредсердной проводимости (Р>0,1″).
• Смещение сегмента SТ книзу.
• Снижение зубца Т или появление Т (-+), или Т(-) в большом числе отведений, особенно часто в отведениях I, II, АVL, V4-V6;
• Удлинение электрической систолы желудочков

• Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)
• Признаки относительной коронарной недостаточности

Дифференциальная диагностика тиреотоксического сердца и ревмокардита

Опыт показывает, что нередко изменения сердца при манифестации тиреотоксикоза ошибочно трактуют как проявления первичного ревмокардита, особенно если симптомы проявились после тонзиллярной инфекции. Одышка, сердцебиение, боли в сердце, слабость, субфебрилитет, удлинение интервала PQ на ЭКГ характерны для обоих заболеваний. Ясно, что противоревматическая терапия не только не даст эффекта, но может ухудшить состояние больных.

В постановке правильного диагноза помогают следующие клинические признаки: при тиреотоксикозе больные возбудимы, у них выражен диффузный гипергидроз, теплые ладони, рука «мадонны», имеется стойкая тахикардия, усиление тонов сердца, систолическая артериальная гипертензия, а при ревмокардите больные вялые, потливость локальная, кисти рук холодные, тахикардия непостоянная, усиливается после нагрузки, 1-й тон на верхушке сердца ослаблен, АД снижается.

Дифференциальная диагностика тиреотоксического сердца и митрального порока

Диастолический шум всегда свидетельствует об органическом поражении сердца. Тиреотоксикоз является исключением: систолический и диастолический шумы возникают вследствие нарушения ламинарного потока крови в полостях сердца из-за ускорения кровотока, уменьшения вязкости крови, присоединения анемии. Аускультативные изменения в сердце у больных тиреотоксикозом ошибочно трактуют как признак митрального порока. Митральная конфигурация сердца, которая появляется при тиреотоксикозе вследствие повышения давления в легочной артерии (сглаженность талии сердца за счет выбухающего пульмонального конуса) «подтверждает» диагноз.

Безусловно, сонографическое исследование камер, полостей, клапанного аппарата сердца помогает избежать подобного рода диагностических ошибок. Но и у больных пороками сердца может возникнуть необходимость контроля ТТГ в крови, чтобы удостовериться в диагнозе.

Дифференциальная диагностика тиреотоксической кардиопатии и ИБС

Диагностика тиреотоксикоза бывает трудна у лиц пожилого возраста из-за клинического сходства с ИБС и атеросклерозом. Суетливость в поведении, нарушения сна, тремор рук, повышение систолического и пульсового артериального давления, пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии могут наблюдаться и при тиреотоксикозе, и при атеросклерозе. Однако при тиреотоксикозе тахикардия стойкая, тоны сердца усилены даже при мерцательной аритмии, снижается уровень холестерина и ЛПНП в крови, выражен диффузный гипергидроз, тремор рук мелкоразмашистый, могут определяться зоб, блеск глаз и другие симптомы тиреотоксикоза. Эти признаки нехарактерны для атеросклеротического поражения сердца, а ослабление 1-го тона и гиперлипидемия заставят предположить ИБС.

Следует учесть, что оба заболевания нередко сочетаются, тиреотоксикоз наслаивается на уже давно текущий атеросклероз. Поскольку у пожилых лиц тиреотоксикоз может протекать без увеличения щитовидной железы, необходимо чаще контролировать у них уровень ТТГ в крови.

Лечение гипотиреоидного сердца

Устранение гипотиреоза, достижение эутиреоидного состояния дает несомненный успех в лечении гипотиреоидного сердца. Основной препарат для лечения гипотиреоза - тироксин. Его средняя дозамкг/кг у детей и 1,6 мкг/кг - у взрослых; обычно суточная доза у женщинмкг, у мужчинмкг. У молодых взрослых больных гипотиреозом начальная доза тироксинамкг/сут. Ее повышают каждые 4-6 недель на 50 мкг. У больных пожилого возраста, при ИБС и нарушениях ритма начальная доза тироксина не должна превышать 25 мкг/сут. Ее повышают осторожно под контролем общего состояния и ЭКГ через 5-6 недель. Лечение происходит под контролем ТТГ и тиреоидных гормонов в крови.

Следует помнить о том, что многие препараты, такие как β-адреноблокаторы, транквилизаторы, центральные симпатолитики, амиодарон и соталол и т.д., сами могут вызывать медикаментозный гипотиреоз.

Лечение тиреотоксического сердца

Устранение тиреотоксикоза является первым условием успешного лечения тиреотоксического сердца. Существует три вида лечения болезни Грейвса: медикаментозное, хирургическое и терапия радиоактивным йодом. Из методов консервативной терапии по-прежнему применяются тиреостатические препараты (мерказолил, или его аналоги тиамазол, метимазол). Все шире входит в практику лечения тиреотоксикоза пропилтиоурацил. Хотя доза его примерно в 10 раз выше, чем доза мерказолила, тем не менее он имеет ряд преимуществ.

Пропилтиурацил способен прочно связываться с белками крови, что делает его пригодным для терапии беременных и кормящих женщин. Дополнительным его преимуществом является способность ингибировать превращение Т4 в Т3. В сравнении с мерказолилом в плаценту и грудное молоко проникают меньшое количество пропилтиоурацила. Наряду с антитиреоидным действием, он обладает и антиоксидантным эффектом, что очень важно при наличии окислительного стресса у больных тиреотоксикозом.

Вопрос о схеме приема тиреостатиков при болезни Грейвса необходимо решать в два этапа: сначала добиться эутиреоидного состояния, а затем проводить поддерживающую терапию для достижения длительной ремиссии этого хронического аутоиммунного заболевания. Остается дискутабельным вопрос, с каких доз следует начинать терапию тиреостатическими препаратами - с максимальных, постепенно снижая, или с небольших. В последние годы все больше становится сторонников лечения тиреотоксикоза малыми дозами тиреостатиков. Снижение дозы тиреостатиков уменьшает число побочных эффектов и не ослабляет антитиреоидное действие.

Следует отметить, что у больных с большими размерами зоба и/или высоким уровнем Т3 в сыворотке крови малыми дозами тиреостатиков не удается достичь эутиреоидного состояния и после длительного (более 6 недель) курса медикаментозного лечения. Следовательно, тактика медикаментозного лечения тиреотоксикоза должна быть индивидуальной.

Нет единой точки зрения и на тактику поддерживающей терапии. Сторонников использования высоких доз тиреостатиков в сочетании с тироксином, по принципу «блок и замещение», меньше, чем сторонников минимальных доз тиреостатиков, достаточных для поддержания эутиреоидного состояния. Проведенные проспективные исследования, в том числе европейское многоцентровое, не показали каких-либо преимуществ поддерживающего лечения большими дозами препаратов. Согласно результатам опросов как европейских, так и американских специалистов, 80-90% эндокринологов считают, что курс поддерживающей терапии должен составлять не менее 12 месяцев.

Вопрос об оптимальной длительности лечения остается открытым. Полагают, что можно рекомендовать проведение лечения в течение 18 месяцев, особенно у больных, имеющих в крови антитела к рецепторам ТТГ.

Проводя лечение, необходимо помнить о побочных эффектах тиреостатиков. Хотя гематологические осложнения (агранулоцитоз, апластическая анемия) развиваются редко (в 0,17%-2,8% случаев), но являются серьезными и могут привести к летальному исходу. Необходимо отметить, что агранулоцитоз может развиться и при низкой дозе тиреостатических препаратов, и через длительный срок (12 месяцев) после начала их применения.

Часто при лечении тиреостатиками наблюдается гепатотоксичность, причем частота этой патологии возрастает с увеличением дозы препаратов. У 10-25% пациентов проявляются незначительные побочные эффекты лечения, такие как крапивница, кожный зуд, артралгии, гастриты и др. Эти эффекты явно дозозависимы и требуется подбор индивидуальной дозы тиреостатика для каждого больного.

Частота рецидивов болезни Грейвса после длительного курса поддерживающей терапии тиреостатиками, по наблюдениям разных авторов, колеблется от 2 до 35%. В настоящее время мнение, что сочетанная терапия тиреостатиками и тироксином существенно снижает частоту рецидивов заболевания, пересмотрено; проспективные исследования это не подтвердили. Однако еще 78% врачей Японии продолжают применять антитиреоидные препараты в комбинации с тироксином (M. Toru et al., 1997). Пока нет четких критериев, позволяющих прогнозировать наступление ремиссии болезни Грейвса. Тем не менее на возможность неблагоприятного исхода заболевания могут указывать следующие факторы: большие размеры зоба, исходный высокий уровень тиреоидных гормонов в крови или высокий титр антител к рецепторам ТТГ.

Разработан метод применения тиреостатиков в сочетании с холестирамином. Последний уменьшает тиреотоксическую интоксикацию, поглощая тиреоидные гормоны в желудке и кишечнике и препятствуя их повторному всасыванию.

Во многих странах при болезни Грейвса используют комбинированное лечение тиреостатиками с радиоактивным йодом. В настоящее время отрабатывается тактика такого лечения, поскольку неясно, оказывает ли терапия тиреостатиками неблагоприятное влияние на эффективность последующего лечения радиоактивным йодом. Нередко развивается преходящий гипотиреоз после такого лечения пациентов с болезнью Грейвса, причем заранее предсказать его развитие нельзя.

Хирургическое лечение остается наиболее быстрым методом достижения эутиреоидного состояния по сравнению с тиреостатиками или радиоактивным йодом и, кроме того, как показало рандомизированное проспективное исследование, этот вид лечения сопровождается наименьшей частотой рецидивов в течение двух последующих лет. Однако риск осложнений позволяет рекомендовать проведение струмэктомий только в тех хирургических центрах, где имеется достаточный опыт. Но и при этом условии частота отсроченного развития выраженного гипотиреоза составляет не менее 30% через 5 лет, а субклинический гипотиреоз встречается еще чаще (до 46% случаев), хотя у некоторых больных излечивается спонтанно.

До настоящего времени дискутируется вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства при болезни Грейвса. После субтотальной тиреоидэктомии не менее чем в 10% случаев могут развиться отсроченные (через 5-10 лет после операции) рецидивы тиреотоксикоза. Поэтому появилось немало сторонников радикального лечения болезни Грейвса - тотальной тиреоидэктомии. Необходимость постоянной заместительной терапии тиреоидными гормонами в этом случае - серьезное возражение против этого способа хирургического лечения.

Применение сердечных гликозидов у больных тиреотоксикозом даже при выраженной одышке является грубой ошибкой. Известно, что сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, вызывают усиление систолы сердца, удлинение диастолы, ваготропный эффект, замедление проводимости, в частности атриовентрикулярной. При тиреотоксикозе имеются гиперкинетический тип гемодинамики, замедление атриовентрикулярной проводимости, а поэтому применение сердечных гликозидов бессмысленно. Давно отмечена резистентность к этим препаратам при тиреотоксическом сердце. Рефрактерность к антиаритмическим препаратам у больных тиреотоксикозом - бесспорный факт. Особенно пагубно действует амиодарон, на 1/3 состоящий из йода. В литературе имеются описания случаев развития тиреотоксического криза при лечении амиодароном больных с нераспознанным тиреотоксикозом. Безусловно, при тиреотоксическом сердце необходимо назначать средства, улучшающие метаболизм в миокарде: макроэрги, витамины, антиоксиданты, препараты калия, магния.

Изменения сердца при тиреоидных кардиопатиях обратимы, если коррекция тиреоидной функции начата своевременно.

Что такое тиреотоксическая кардиомиопатия

Тиреотоксическая кардиомиопатия является осложнением тиреотоксикоза (клинического синдрома, что возникает в организме вследствие избытка гормонов щитовидной железы).

При данном заболевании в первую очередь поражается сердечно-сосудистая система с развитием кардиомиопатии (поражение сердечной мышцы с развитием кардиомегалии, сложных нарушений сердечного ритма и проводимости).

О гормонах щитовидной железы

Щитовидная железа является эндокринным органом внутренней секреции, анатомически расположена впереди трахеи на уровне 5-6 позвонка шейного отдела позвоночника.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Щитовидная железа состоит из правой и левой доли, посредине – перешеек. Железа состоит из долек, которые покрытые соединительной тканью. Дольки состоят из фолликулов, которые вырабатывают гормоны.

К гормонам щитовидной железы относят трийодтирони (Т3) и тироксин (Т4). В соединительной ткани есть парафолликулярные структуры, которые высвобождают кальцитонин, что берет участие в обмене кальция и фосфора (стимуляция отложения кальция в скелете организма, препятствие развития остеопороза).

Щитовидная железа состоит из фолликулов, которые в свою очередь состоят из тиреоцитов и А-клеток. Тиреоцит содержит ферменты: пероксидазу, аминопептидазу, которая генерирует перекись водорода, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов.

Кроме них тиреоцит обладает микроворсинками, которые способны захватывать органический йод с крови. В организм йод поступает как неорганическое вещество с пищей, током крови он разносится по организму и концентрируется в щитовидной железе.

Различают четыре этапа биосинтеза тиреоидных гормонов:

Йодирование тирозина в тиреоглобулин (транспортный белок, который накапливает тиреоидные гормоны и является регулятором их синтеза) происходит под влиянием тиреопексидазы при участии перекиси водорода.

Таким образом активированный йод присоединяется к аминокислоте тирозина с образованием монойодтирозина (присоединение одной молекулы йода) и дийодтирозина (присоединение двух молекул йода). Завершительным процессом синтеза гормонов является конденсация монойодтирозина и дийодтирозина в трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).

Высвобождение гормонов в кровь (секреция) совершается под воздействием тиреотропина. Когда уменьшается количество тиреоидных гормонов в крови, выделяется тиреотропин и связывается со специфическими рецепторами на тиреоците.

В последнем активируется аденилатциклаза, что стимулирует активность протеаз, под влиянием которых гидролизируется тиреоглобулин и высвобождается Т3 и Т4. В самом тиреоците остаются йодтирозины.

Большое количество тироксина и трийодтиронина остается в связанной с белками форме и лишь на небольшую частицу выпадает биологическое действие гормонов. В результате связывания с белками происходит депонирование гормона и предотвращение поступления в кровь чрезмерного количества гормонов.

Тиреоидные гормоны влияют на все органы и системы, обмен веществ:

• стимулируют термогенез;
• увеличивают уровень восприятия тканей к кислороду;
• поддерживают нормальное функционирование центра дыхания;
• увеличивают сокращения сердца;
• увеличивают моторику органов пищеварения;
• увеличивают выработку эритропоэтина и эритропоэз.

В физиологических дозах тиреоидные гормоны стимулируют синтез внутриклеточных белков, а в избыточных – увеличивают дисимиляцию, вызывают отрицательный азотистый баланс, увеличивают азотурию и креатинурию.

Действие гормонов происходит внутриклеточно, свободная фракция трийодтиронина движется к ядру клетки, где связывается с определенными центрами. Различают альфа- и бетарецепторы. Первые находятся в головном мозге, почках, мышцах и сердце, вторые - в гипофизе и печени.

Тиреоидные гормоны влияют на рост и дифференциацию органов. При задержке синтеза Т3 и Т4 у человека задерживается физическое и психическое развитие, нарушается дифференциация скелета и нервной системы.

Симптомы

Клинические проявления с боку сердечно-сосудистой системы неспецифические и на истинную причину нарушения работы сердца указывают тиреотоксические проявления.

Тиреотоксическая кардиомиопатия проявляется следующими клиническими симптомами:

• тахикардия (увеличение сердцебиения);
• дискомфорт в области левой части грудной клетки;
• кардиалгии;
• чувство жара, потливость;
• головокружение;
• головная боль;
• беспокойство, чувство тревоги, усталости;
• невозможность расслабиться;
• затрудненная концентрация внимания.

Увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) до 100 в минуту, увеличивается лабильность пульса, когда человек имеет тяжелые физические нагрузки, переживает стрессовые ситуации. Ощущается пульсация в голове, шее и животе.

При тяжелой форме тиреотоксикоза ЧСС достигает 140 ударов в минуту. Тахикардия при тиреотоксической кардиомиопатии постоянная, даже во время сна. Пульс ритмический, но могут быть и экстрасистолы.

При диагностике тоны сердца усиленные, на основе сердца слышится систолический шум, который случается при пороках сердца. Наличие шума объясняется увеличением размера сердца, расширением клапанов сердца с развитием клапанной недостаточности, ускорением кровотока.

Наблюдаются значительные расстройства гемодинамики:

• увеличивается ударный и минутный объем крови;
• быстрота кровотока;
• увеличение пульсового давление вследствие повышения систолического и снижение диастолического давления;
• наблюдается сгущение крови.

При прогрессировании заболевания, развивается мерцательная аритмия, повышается степень сердечной недостаточности по правожелудочковому типу, поскольку увеличивается напряжение на правый желудочек. Симптоматично это проявляется болью в правом подреберье (за счет увеличения размеров печени), наличием отеков на нижних конечностях.

Тиреотоксическая кардиомиопатия у детей в основном редко случается в возрасте до 5 лет. Первыми симптомами выступают повышенная раздражительность, тремор, подергивание мышц лица. Ребенок теряет в массе тела, увеличивается частота сердечных сокращений, чувство пульсации головы и шеи.

Лечение тиреотоксической кардиомиопатии

Для эффективного лечения тиреотоксической кардиомиопатии в первую очередь нужно лечить тиреотоксикоз (основное заболевание). Оно хорошо поддается лечению с помощью медикаментозных препаратов, в тяжелых случаях проводят хирургическое лечение и используют радиоактивный йод-131.

Подробнее о последствиях и осложнениях кардиомиопатии новорожденных читайте вот тут.

Среди препаратов, назначают тионамиды, йодиды, соли лития, бета-адреноблокаторы:

• для поддержания равномерной концентрации, нужно назначать 2-3 раза в день;
• суточная доза не должна превышать 60 мг;
• первая доза мерказолила должна составлять 30 мг, потом ее уменьшают;
• обеспечение стойкого эутиреоза (клинической ремиссии) – отсутствие клинических проявлений тиреотоксикоза, нормализация размеров щитовидной железы, нормализация уровня трийодтиронина, тироксина и тиреотропина.

• В больших концентрациях уменьшают впитывания йода щитовидной железой, блокируют тиреопероксидазу и процессы органификацию йода, утруждают выход гормонов в кровь и уменьшают чувствительность тиреоцитов к тиреотропину.
• Препараты йода используют в виде раствора Люголя, также применят концентрированный раствор калия йодида.

• Действуют как стабилизаторы мембран, уменьшают чувствительность тиреоцитов к стимулирующему влиянию тиреотропина, уменьшают выход в кровь Т3 и Т4.
• Лечение солями лития противопоказано при почечной, сердечной недостаточностях.

• Быстро останавливают симптоматику, обусловленную влиянием катехоламинов: тревожность, повышенную потливость (гипергидроз), чувство страха, тремор верхних конечностей и тахикардию.
• Бета-адреноблокаторы обладают также непрямым анитиреоидным действием, они уменьшают превращение периферическими тканями тироксина в трийодтиронин.
• Это сопутствует быстрому эутиреозу.

Хирургическое лечение (субтотальная субфасциальная резекция эндокринной железы) назначается в состоянии медикаментозного эутиреоза.

Лечение радиоактивным йодом-131 проводят на фоне хорошей компенсации, которая достигнута с помощью тионамидов. За два-три дня до назначения йода-131 их отменяют и потом продолжают их использовать еще две недели. Это обусловлено разрушением тиреоцитов и выходом в кровь тиреоидных гормонов, что усиливает клинические проявления тиреотоксикоза.

Показания к назначению йода-131:

• диффузный токсический зоб средней и тяжелой тяжести с низким медикаментозным эффектом;
• значительные изменения в системе кровообращения, когда есть большой риск хирургического вмешательства;
• рецидив тиреотоксикоза после хирургического вмешательства;
• отказ больного от операции.

Вот здесь специалисты расскажут, что такое кардиомиопатия у детей и какие у нее проявления на ранних стадиях.

Первые признаки и симптомы климактерической кардиомиопатии перечислены далее.

Первичные терапевтические эффекты наступают через две-три недели, значительные – через 8-12 недель. Комбинированное лечение значительно предотвращает возникновение тиреотоксического кризиса.

Тиреотоксикоз (thyreotoxicosis; анат. /glandula/ thyreoidea щитовидная железа + греч. toxikon яд + — ō sis) - клинический синдром, обусловленный длительным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови и тканях.

Постоянный избыток тиреоидных гормонов вызывает разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования (см. Дыхание тканевое ), что ведет к нарушению энергетического обмена (см. Обмен веществ и энергии ) - избыточному образованию тепла, снижению количества энергии, запасаемой в макотороэргических связях АТФ. Дефицит энергии при тиреотоксикозе восполняется за счет ускоренного протекания всех метаболических процессов, что в конечном счете и определяет его клиническую картину. Тиреотоксикоз в 60-80% случаев обусловлен зобом диффузным токсическим . развивается также при избыточном поступлении в организм препаратов тиреоидных гормонов и препаратов, содержащих йод (йод-базедов), токсической аденоме (болезни Пламмера), аутоиммунном тиреоидите (см. Тиреоидиты ), повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам, тиреотропинпродуцирующей аденоме гипофиза . у новорожденных, родившихся у матерей с гиперфункцией щитовидной железы .

Клиническая картина тиреотоксикоза вызванного избытком эндогенных тиреоидных гормонов или приемом неадекватных доз препаратов тиреоидных гормонов, практически одинакова. Наиболее выражены при тиреотоксикозе нарушения жирового обмена, изменения сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, желез внутренней секреции.

Течение тиреотоксикоза имеет половые и возрастные особенности. У мужчин чаще наблюдается сочетание Т с эндокринной офтальмопатией, размеры щитовидной железы редко превышают III степень увеличения (см. Зоб ). У лиц пожилого возраста чаще развиваются нарушения сердечного ритма, на первый план нередко выступают изменения психики (см. Эндокринные психические расстройства ). У детей в клинической картине тиреотоксикоза преобладают невротические проявления. Отмечаются прогрессирующая потеря массы тела при повышенном аппетите, постоянная тахикардия, потливость, эмоциональная лабильность, потемнение кожи из-за тиреогенной надпочечниковой недостаточности и др. Вопреки распространенному мнению, при тиреотоксикозе не обязательна субфебрильная температура тела, т.к. увеличивается теплоотдача (см. Основной обмен ). При диффузном токсическом зобе в 60% случаев тиреотоксикоза сочетается с эндокринной офтальмопатией.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы течения тиреотоксикоза При легкой форме похудание выражено умеренно, тахикардия не превышает 100 ударов в 1 мин . ритм сердечных сокращений не изменяется, признаков нарушения функций желез внутренней секреции (кроме щитовидной) не отмечают.

Тиреотоксикоз средней тяжести характеризуется выраженным похуданием, тахикардией, достигающей 100-120 ударов в 1 мин (особенностью тахикардии является ее стабильный характер, не зависящий от положения тела больного, предшествующего сна или длительного периода покоя), кратковременными изменениями сердечного ритма, нарушениями углеводного обмена, желудочно-кишечными расстройствами (частым жидким стулом), снижением концентрации холестерина в крови, постепенно нарастающими признаками надпочечниковой недостаточности.

Тяжелый тиреотоксикоз (висцеропатическая, или марантическая, форма) является результатом длительно не леченного или плохо леченного тиреотоксикоза При этой форме отмечаются тяжелые нарушения функции отдельных органов и систем. Потеря массы тела нередко ошибочно расценивается как раковая кахексия или кахексия при пангипопитуитаризме (гипофизарная кахексия), т.к. энергетическое обеспечение идет уже за счет распада эндогенных белков. Наблюдаются миастения и миопатия.

Нарушение сердечного ритма происходит по типу экстрасистолии или мерцательной аритмии. Укорочение диастолы при тахикардии ведет к характерным изменениям АД: относительно высокому систолическому давлению при низком диастолическом (так называемое большое пульсовое давление), что может служить дифференциальным признаком для исключения гипертонической болезни. Укорочением диастолы обусловлено усиление I тона на верхушке сердца и в V точке, что характерно для тиреотоксической тахикардии в отличие от приглушенности этого тона при миокардите и недостаточности митрального клапана (при тиреотоксикозе из-за ускорения кровотока может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца). Совокупность этих симптомов получила название «тиреотоксическое сердце» (некоторые клиницисты отождествляют последнее только с наличием мерцательной аритмии и нарушением кровообращения). Увеличение размеров сердца наблюдают только при появлении мерцательной аритмии, что обусловлено прежде всего дилатацией его желудочков. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности при тиреотоксикозе имеет ряд особенностей, она развивается преимущественно по левожелудочковому типу, поэтому одышка появляется рано; сохраняются ускоренный кровоток и повышенный сердечный индекс. Другой особенностью сердечно-сосудистой недостаточности при тиреотоксикозе является редкость развития инфаркта миокарда. Повышенный катаболизм гормонов, в частности глюкокортикоидов, при тяжелом тиреотоксикозе ведет к развитию хронического гипокортицизма.

Тиреотоксикоз различной этиологии имеет некоторые отличительные черты. Так, тиреотоксикоза при узловом и смешанном токсическом зобе протекает с повышенной выработкой трийодтиронина (Т 3) - так называемый трийодтирониновый тиреотоксикоз . Он характеризуется частыми приступами нарушения сердечного ритма или пароксизмами тахикардии. Тиреотоксикоз при тиреотоксической аденоме никогда не сочетается с эндокринной офтальмопатией, редко сопровождается похуданием. Тиреотоксикоз. развивающийся при так называемой йод-базедове, сопровождаетсяТморфологическими изменениями в щитовидной железе, напоминающими таковые при тиреоидитах, и плохо поддается коррекции антитиреоидными средствами . Тиреотоксикоз. возникающий при аутоиммунном тиреоидите и тиреоидите де Кервена, протекает обычно легко или как тиреотоксикоз средней степени тяжести. Он отличается кратковременностью и при назначении тиреостатиков быстро сменяется гипотиреозом . редко сочетается с эндокринной офтальмопатией, в сыворотке крови обычно отсутствуют тиреостимулирующие иммуноглобулины (ТСИ). Отличительной особенностью лекарственного тиреотоксикоза. при котором никогда не наблюдается эндокринная офтальмопатия, является высокая концентрация тиреоидных гормонов в крови при полном отсутствии поглощения радионуклида йода щитовидной железой и исчезновение всех клинических симптомов тиреотоксикоза после отмены препаратов тиреоидных гормонов или изъятия их у больного в случае так называемой тироксиномании.

Тиреотоксикоз новорожденных характеризуется снижением массы тела, превышающим физиологическое, тахикардией, возбудимостью. Он вызывается не избытком тиреоидных гормонов матери, т.к. они разрушаются плацентарными протеазами, а ТСИ, которые свободно проходят через плацентарный барьер. Через 1 1 / 2 -2 мес. после рождения (время исчезновения материнских ТСИ из крови ребенка) признаки тиреотоксикоза исчезают.

Крайне тяжелым осложнением тиреотоксикоза является тиреотоксический криз (гипертиреоидная кома, базедова кома), который может развиться и при тиреотоксикозе средней степени тяжести. Провоцирующими криз факторами служат недостаточная компенсация тиреотоксикоза в течение продолжительного времени, оперативное вмешательство на щитовидной железе, присоединение какого-либо соматического заболевания. Начало тиреотоксического криза характеризуется повышением температуры тела, возбуждением, сменяющимся адинамией, симптомами обезвоживания организма вследствие рвоты и диареи, резкого падения артериального давления вплоть до потери сознания.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных биохимических, радиобиологических и иммунохимических исследований. При диффузном токсическом зобе наличие равномерного повышенного захвата щитовидной железой радионуклида йода или технеция (или выявление отдельных участков повышенного захвата радионуклида на сканограмме - «горячих узлов» при диффузно-узловом или узловом токсическом зобе), увеличение железы - зоб, определяемый визуально или при ультразвуковом исследовании, высокая концентрация в крови тиреоидных гормонов и тиреоглобулина и низкая тиреотропного гормона, наличие в крови ТСИ и антител к тиреоглобулину и микросомным фракциям тиреоцитов, эндокринная офтальмопатия безусловно свидетельствуют о тиреотоксикозе.

Диагноз тиреотоксикоза при токсической аденоме подтверждается наличием одной функционирующей доли щитовидной железы на сканограмме: ТСИ и классические антитиреоидные антитела в крови отсутствуют, часто повышено относительное содержание трийодтиронина (трийодтирониновый тиреотоксикоз), резкое похудание больных отмечается редко. При йод-базедове накопление йода в щитовидной железе ведет к изменениям, напоминающим тиреоидит: разрыв фолликулов, повышенная проницаемость сосудов. В крови определяются высокие концентрации тиреоглобулина и тиреоидных гормонов, плохо поддающиеся коррекции антитиреоидными средствами.

При тиреотоксикозе как фазе аутоиммунного тиреоидита ТСИ в сыворотке крови отсутствуют. Тиреотоксикоз у новорожденных подтверждается наличием диффузного токсического зоба или первичного гипотиреоза в анамнезе у матери, прогрессирующим снижением массы тела ребенка при отсутствии у него нарушений со стороны органов пищеварения и достаточном количестве молока у матери.

Специфическое лечение тиреотоксикоза заключается в назначении антитиреоидных средств . радионуклида йода или проведении оперативного вмешательства (см. Зоб диффузный токсический ). Лечение тиреотоксикозе при узловом или смешанном токсическом зобе и токсической аденоме оперативное. При тиреотоксикоза новорожденных, который, как правило, через 1 1 / 2 -2 мес. проходит самостоятельно, к лечению антитиреоидными средствами прибегают редко и назначают его ненадолго при выраженной тахикардии и похудании.

Лечение тиреотоксического криза должно быть комплексным. Вводят гидрокортизона гемисукцинат в дозе 100-200 мг внутривенно, а затем по 100 мг внутримышечно через 3-4 ч ; суточная доза составляет обычно 800-1000 мг . Внутривенно вводят раствор Рингера - Локка, 5% раствор глюкозы с инсулином, кокарбоксилазу, гемодез; при выраженной тахикардии и аритмии - сердечные гликозиды (коргликон или строфантин) b -адреноблокаторы. С целью предотвращения дальнейшей гиперпродукции тиреоидных гормонов назначают в больших дозах мерказолил (50-60 мг в сутки) и его аналога. Широко используют также плазмаферез и гемосорбцию. На область магистральных сосудов бедер, а также печени кладут пузыри со льдом.

Прогноз для жизни благоприятный: своевременное и адекватное тяжести состояния лечение приводит к выздоровлению и восстановлению трудоспособности у большинства больных. (Опасность для жизни представляют тиреотоксические кризы.

Библиогр.: Тольбер А.М. и др. Патогенез двигательных расстройств при тиреотоксикозе, М. 1980, Жуковский М.А. Детская эндокринология, с 50, М. 1982; Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней, с. 10, М. 1984; Славина Л.С. Сердце при эндокринных заболеваниях, М. 1979; Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология, с. 84, М. 1983.

Сокращения: Т. — Тиреотоксикоз

Внимание! Статья ‘Тиреотоксикоз ‘ приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения

Тахикардия при тиреотоксикозе. Тоны и шумы сердца при тиреотоксикозе

Из клинических проявлений нарушений функций сердца . свойственных начальному периоду тиреотоксикоза, наиболее характерным симптомом является тахикардия, ощущаемая больными как постоянное сердцебиение. Отличительной чертой тахикардии при тиреотоксикозе является ее постоянство и стойкость. Частота сердечных сокращений не меняется в состоянии покоя, и даже во сне пульс продолжает оставаться таким же частым (90-100 в 1 мин). Не происходит также и заметного, еще большего учащения пульса при физической нагрузке. Такое постоянство и стойкость тахикардии свидетельствуют о ее экстракардиальном происхождении и указывают на связь стойкого учащения сердечного ритма с влиянием катехоламииов.

Повышение тонуса симпатикуса и увеличение вследствие этого содержания катехоламииов в миокарде служат стойким стимулятором выработки сердечных импульсов. Характерной чертой такой тахикардии является отсутствие влияния на нее сердечных глюкозидов. Несмотря на постоянство этого симптома, в ряде случаев, особенно у мужчин, при выраженной типичной картине тиреотоксикоза тахикардия может отсутствовать. На нашем материале отсутствие тахикардии у больных тяжелым тиреотоксикозом наблюдалось преимущественно у мужчин. В большинстве случаев отсутствие тахикардии при выраженном тиреотоксикозе отмечается у лиц, занимавшихся до заболевания тяжелым физическим трудом или спортом.

Возможно, что в этих случаях многолетняя физическая тренировка и адаптация приспособительных функций сердца к компенсации повышенных требований к сердцу за счет вагусных реакций вызвали такие же компенсаторные реакции при повышенной работе сердца в условиях тиреотоксикоза.

Пульс обычно хорошего наполнения . в ранних стадиях заболевания ритмичен, нередко носит характер celer et altus. Такой характер пульса обусловлен, с одной стороны, повышением ударного объема сердца, что вызывает подъем систолического (максимального) давления, с другой стороны, расширение периферических сосудов вызывает понижение диастолического (минимального) давления, что проявляется значительным увеличением пульсового давления и придает пульсу черты, свойственные p. celer. Несмотря на возбужденную и повышенную работу сердца, усиление сердечного толчка находят довольно редко, по данным сотрудников В. Г. Вогралика (1963), - только в 8% случаев.

При перкуссии границы сердца в начале заболевания и в леченых случаях тиреотоксикоза определяются в пределах нормы или незначительно увеличенными влево. При тяжелом тиреотоксикозе можно наблюдать расширение границ сердца влево и вверх. При аускультации определяются громкие четкие тоны, довольно часто выслушивается систолический шум, носящий черты функционального шума, меняющегося при перемене положения тела. По нашим наблюдениям, систолический шум выслушивается в 60% случаев. Наличие функционального систолического шума было подтверждено и фонокардиогра-фическими данными (А. Г. Салимьянова). М. В. Спиридонова (1962) отмечает систолический шум у 59% больных с выраженным тиреотоксикозом.

Примерно на такой же процент систолического шума указывает и И. С. Шницер (1956) -58%. В нашей клинике ассистентом А. Г. Салимьяновой было обследовано фонокардиографически 150 больных тиреотоксикозом с различной тяжестью состояния. Систолический шум, по данным ФКГ, наблюдается при любой степени выраженности тиреотоксикоза. Ему присущи определенные характерные особенности: возникновение через 0,2-0,03 сек после первого тона, большая выраженность его в точке Боткина по сравнению с верхушкой и убывающий характер. На легочной артерии систолический шум обычно имел наибольшую амплитуду. Все это дает основание считать, что его возникновение скорее связано с гемодинамическими изменениями, а не с недостаточностью митрального клапана.

А. М. Гуровой и В. Е. Герцен (1965) удалось зарегистрировать систолический шум на ФКГ у 3/4 случаев больных тиреотоксикозом. После лечения шум может исчезнуть.

Авторы отмечают также повышение амплитуды I тона . что расценивается как его усиление. В 1/4 случаев установлено укорочение Q-I тон. У большинства больных отмечено укорочение механической систолы, которая удлинялась после антитиреоидной терапии.

Большинство авторов объясняет появление систолического шума у больных тиреотоксикозом изменением тонуса папиллярных мышц в связи с нарушением иннервации. Н. Н. Савицкий (1963) считает, что тонус папиллярных мышц повышается в связи с избытком адреналина в миокарде у этих больных. В более тяжелых случаях при проявлениях дистрофии миокарда тоны сердца могут становиться приглушенными и даже глухими.

Сердце при тиреотоксикозе. ЭКГ при базедовой болезни

Серьезные изменения при тиреотоксикозе отмечаются в сердечно-сосудистой системе. Возникают они как результат действия избытка тиреоидного гормона на центральную нервную систему, периферические ткани и непосредственна на сердце. При этом необходимо учитывать способность тиреоидного гормона, с одной стороны, потенцировать действие адреналина и норадреналина (катехоламинов) на все ткани, включая сердечную мышцу, с другой стороны, способствовать развитию холинэргических реакций.

Известно, что избыточная активность симпатической или парасимпатической системы, как и их одновременная повышенная активность, являющаяся обычной при тиреотоксикозе, вызывает эктопические сокращения и нарушения ритма сердца в виде экстрасистол, трепетания и мерцания предсердий, предсердной или желудочковой тахикардии.

Наиболее частым признаком поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе является тахикардия, достигающая 120-140, а в тяжелых случаях и более 160 сокращений сердца в минуту. Тахикардия отличается постоянством, не исчезает в покое, но имеет склонность к увеличению под влиянием физической нагрузки. Случаи тиреотоксикоза без тахикардии наблюдаются редко.

Тахикардия часто сопровождается нарушениями ритма» проявляющимися обычно в виде экстрасистолии, сменяющейся мерцательной аритмией. Аритмия, возникающая нередко вначале болезни, периодически, с развитием заболевания становится стабильной и при запущенных формах тиреотоксикоза может оставаться даже после струмэктомии.

Аритмия особенно быстро возникает и с трудом устраняется при тиреотоксикозе, возникшем на фоне органических заболеваний сердца. В ряде случаев сердце увеличивается особенно за счет левой половины. В этом случае левая граница относительной сердечной тупости смещена, как об этом писал еще С. П. Боткин, к левой передней подмышечной линии. При дальнейшем развитии заболевания могут наблюдаться гипертрофия и дилятация и правой половины сердца, которое принимает при этом митральную конфигурацию. Эти изменения выявляются при перкуссии или рентгенологически.

При увеличении размеров сердца иногда наблюдается некоторое смещение влево сердечного толчка, обычно хорошо видимое при осмотре. Повышение скорости кровотока (от 24 секунд в норме до 8 секунд при тиреотоксикозе) наряду с понижением тонуса капиллярных мышц и, возможно, расширением легочной артерии приводит к появлению систолических шумов. Тоны сердца обычно усилены.

Данные об изменении электрокардиографических показателей при тиреотоксикозе разноречивы. Одни авторы считают характерными для тиреотоксикоза синусовую тахикардию и повышение зубцов Р и Т, другие наряду с этим часто отмечают низкие двухфазные и отрицательные зубцы Т, нередко сочетающиеся со смещением интервала ST ниже изоэлектричсской линии. Почти у половины больных выявляется так называемая утомленная форма тахикардиалыюй электрокардиограммы (изменение зубца Т отдельно или в сочетании со снижением интервала ST ниже изоэлектрической линии, нарушение питания миокарда).

У большинства больных на электрокардиограмме обнаруживаются удлинение систолы желудочков и увеличение систолического показателя. Замедление внутрипредсердной, предсердно-желудочковой и желудочко: вой проводимости и низкий вольтаж зубцов наблюдается редко. Таким образом, электрокардиографические показатели не выявляют чего-либо характерного для тиреотоксикоза.

При исследовании векторэлектрокардиографических показателей по Акулиничеву у больных тиреотоксикозом установлено, что при тиреотоксикозе бывает изменение угла расхождения петель QRS и Т. Перекручивание па векторкардио-грамме петли QRS также может наблюдаться при тиреотоксикозе и свидетельствует о нарушении питания миокарда.

Для получения достоверных данных о состоянии сердца необходимо сочетать векторкардиографический метод исследования с электрокардиографическим.

Описание:

Тиреотоксическое сердце - это комплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии, и .

Причины тиреотоксического сердца:

Гиперфункция сердца (т.е. увеличение сократимости миокарда) обусловливается повышением активности симпатической нервной системы, при котором возрастает число бета-адренорецепторов в миокарде и повышается их чувствительность к адренергическим веществам. Кроме того, тиреоидные гормоны и непосредственно действуют на миокард. Малые дозы тиреоидных гормонов обладают анаболическим, а большие - катаболическим эффектом.

Поэтому усиленный синтез белка при легком течении тиреотоксикоза приводит к гипертрофии миокарда, тогда как при тяжелом длительном течении синтез белка подавляется, прогрессирует дистрофия миокарда, развиваются миодистрофический кардиосклероз и сердечная недостаточность.

Для тиреотоксикоза характерны увеличение частоты сердечных сокращений, минутного объема и изменение артериального давления. Систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое остается нормальным или пониженным, вследствие чего увеличивается пульсовое давление. Синдром высокого сердечного выброса - так можно охарактеризовать артериальную гипертензию при тиреотоксикозе.

Тиреотоксикоз сопровождается также увеличением объема циркулирующей крови и эритроцитарной массы. Причиной увеличения объема циркулирующей крови является изменение сывороточного уровня эритропоэтина в ответ на повышение сывороточного уровня тироксина,что приводит к увеличению массы эритроцитов.

В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления, с другой, увеличиваются пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу.

Симптомы тиреотоксического сердца:

Основными клиническими проявлениями тиреотоксического сердца являются , мерцание предсердий, сердечная недостаточность и метаболическая форма стенокардии.

Выраженность тахикардии на фоне тиреотоксикоза не зависит ни от эмоциональной, ни от физической нагрузки, в частности, она не уменьшается во время сна. При тяжелом течении заболевания возникает тахисистолическая форма мерцательной аритмии. В то же время при тиреотоксикозе встречается редко - ее появление связывают не с тиреотоксикозом, а с перенесенным до этого каким-либо заболеванием сердца.

В редких случаях встречается синусовая . Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости.

Из других нарушений ритма при тиреотоксикозе на втором месте по частоте стоит мерцание предсердий - оно встречается в 10-22% случаев. ИБС, могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость мерцания предсердий от степени тяжести и длительности заболевания.

Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, а желудочковые аритмии могут быть выявлены лишь при тяжелой степени тяжести заболевания.
коронарных артерий у больных с тиреотоксикозом встречается реже, чем в общей популяции, что связано со снижением уровня холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов у них в крови. Приступы стенокардии, отмечающиеся у больных тиреотоксикозом,не являются следствием поражения коронарных артерий, а обусловлены избытком гормонов щитовидной железы. Причем в таких случаях не исчезает во время сна.

Инфаркт миокарда при тиреотоксикозе встречается редко. Чаще выявляются некоронарогенные некрозы сердечной мышцы, связанные с непосредственным токсическим действием тиреоидных гормонов на миокард.

Нарушения функции сердца могут быть выявлены, в том числе, при субклиническом тиреотоксикозе, когда в отсутствие гипофизарной недостаточности концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) снижена, а концентрация тиреоидных гормонов - в норме. В одном из крупных исследований обнаружено, что в группе больных со сниженным уровнем ТТГ через 10 лет достоверно чаще встречалась , и смертность была выше.

Лечение тиреотоксического сердца:

Лечение тиреотоксического сердца направлено прежде всего на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов, но некоторые изменения сердечнососудистой системы могут носить необратимый характер.

Любое эндокринное заболевание затрагивает сердечно-сосудистую систему. Наиболее тяжелые формы поражения системы кровообращения развиваются при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе, гормонально активных опухолях надпочечников: почти у всех пациентов возникают разнообразные нарушения ритма сердца и внутрисердечной проводимости, нарушается регуляция АД, формируются специфические кардиомиопатии, дислипидемия. У При сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы значительно повышается риск возникновения ишемической болезни сердца.

При лечении сердечно-сосудистой патологии у пациентов с заболеваниями органов внутренней секреции используются как специфические способы медикаментозного и хирургического воздействия на тот или иной вид эндокринной патологии, так и традиционные препараты, используемые в кардиологической практике - антигипертензивные средства, антиагреганты, гиполипидемические, и антиангинальные препараты.

Ключевые слова: сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, кардиомиопатия, гипокалиемия, дислипидемия, нефропатия, гипергликемия, медикаментозное лечение, хирургическое лечение.

Все гормоны, синтезируемые в организме человека, оказывают влияние на функциональное состояние органов кровообращения. По этой причине любое эндокринное заболевание приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Чаще всего патология сердечно-сосудистой системы развивается при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы и надпочечников.

поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете

Сахарный диабет типа 1 (СД1) и сахарный диабет типа 2 (СД2) являются самыми частыми причинами формирования сердечнососудистой патологии у пациентов эндокринологического профиля. Отличительная особенность СД2 заключается в том, что кардиоваскулярная система при этом заболевании бывает поражена практически у каждого пациента: у всех развивается диабетическая макроангиопатия, у 80% - артериальная гипертония (АГ), у 60%

Недостаточность кровообращения (НК), примерно у половины

Формируется диабетическая кардиомиопатия.

У больных сахарным диабетом АГ выявляют в 2 раза чаще, чем во всей популяции. У большинства больных СД1 причиной возникновения АГ является диабетическая нефропатия. При СД2 основной причиной повышения АД является метаболический синдром. Формирование метаболического синдрома обусловлено врожденной инсулинорезистентностью (ИР), которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ). Именно ИР и ГИ инициируют процессы, ответственные за повышение АД. СД увеличивает риск возникновения некоторых сопутствующих заболеваний, протекающих с АГ. В частности, в 4-5 раз повышается вероятность развития хронического пиелонефрита, в 8-10 раз возрастает риск формирования реноваскулярной гипертензии, в 1,5 раза увеличивается риск возникновения эссенциальной гипертонии.

АГ у больных СД имеет ряд особенностей - чаще всего она проявляет себя как низкорениновая объемзависимая форма гипертензии, характеризуется отсутствием снижения АД в ночные часы, протекает с выраженным снижением АД в ортостазе и отличается высокой частотой осложнений (риск острого инфаркта миокарда, фибрилляции

желудочков, острого нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете повышается в 2-3 раза).

Почти у всех больных сахарным диабетом нарушается баланс липидных частиц в плазме крови. Для СД1 характерно увеличение содержания в плазме крови как ЛОНП, так и ЛНП, что соответствует IIb типу гиперлипидемии по классификации Фредриксона. У пациентов с СД2 основную роль в возникновении дислипидемии играют ИР и ГИ, которые снижают активность липопротеиновой липазы и усиливают синтез триглицеридов в различных клетках, включая гепатоциты. В условиях компенсации углеводного обмена для СД2 характерны либо IV тип гиперлипидемии (при нем в плазме крови увеличено количество ЛОНП), либо V тип гиперлипидемии (в плазме увеличено количество ЛОНП и хиломикрон). Почти у всех больных с декомпенсированным СД2 выявляют IIb тип гиперлипидемии. У пациентов с нефротическим синдромом, сформировавшимся в результате диабетической нефропатии, чаще выявляют IIa тип гиперлипидемии, характеризующийся увеличением содержания в плазме крови только ЛНП. ГИ приводит к подавлению синтеза липокаина и к появлению дефицита фосфолипидов, что является причиной уменьшения синтеза ЛВП и сопровождается повышением содержания в крови таких высоко атерогенных липидных частиц, как «малые плотные ЛНП» и липопротеид «а».

Дислипидемия является одной из причин диабетической макроангиопатии.

Диабетическая макроангиопатия характеризуется склерозирующим поражением крупных, средних и мелких артерий и может протекать в форме атеросклеротического поражения артерий, диффузного фиброза интимы, медиакальциноза артерий.

У больных сахарным диабетом атеросклероз поражает все основные сосудистые бассейны, бывает двусторонним, одинаково часто встречается у мужчин и женщин и развивается на 8-10 лет раньше, чем у людей с нормальным состоянием углеводного обмена. Уникальной отличительной особенностью атеросклероза при СД является наличие долипидной фазы атероматоза. Долипидная фаза атеросклероза проявляется усилением пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, которая появляется задолго до

формирования зрелой атеросклеротической бляшки. Это приводит к выраженной гипертрофии стенки артерии, сужению просвета сосуда, а также к сдавлению устьев коллатералей и мельчайших артериальных ветвей, отходящих от гипертрофированного сосуда. Результатом перечисленных изменений становится значительное снижение кровоснабжения тканей. По этой причине у больных СД критическая ишемия органов (вплоть до острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта) достаточно часто возникает даже при отсутствии крупных, гемодинамически значимых, атеросклеротических бляшек. Гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки, локализующиеся во всех сегментах артерий, появляются на более поздних этапах формирования диабетической макроангиопатии. Признаки диффузного фиброза интимы выявляют в различных артериях, но в наибольшей степени он бывает выражен в сосудах эластического типа (чаще всего поражаются подвздошные артерии). Медиакальциноз формируется только в артериях мышечного типа и характеризуется гибелью гладкомышечных клеток, которые замещаются отложениями кальцинатов. Просвет кальцинированных артерий не уменьшается, однако происходит облитерация устьев коллатералей и мелких ветвей этих сосудов. Чаще всего медиакальциноз поражает артерии нижних конечностей (тибиальные артерии голеней и артерии стоп) и приводит к формированию сосудистой формы синдрома диабетической стопы.

Диабетическая макроангиопатия является причиной возникновения дисциркуляторной энцефалопатии, инсультов, ишемической болезни сердца (ИБС), ишемии нижних конечностей (вплоть до возникновения гангрены), реноваскулярной гипертензии, расслаивающей аневризмы аорты. Тяжесть поражения жизненно важных органов усугубляется сочетанием макрососудистой патологии с диабетической микроангиопатией. К особенностям течения ИБС при СД относятся высокая частота возникновения атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, вазоспастической стенокардии (они наблюдаются чаще, чем классические приступы стенокардии). У больных СД2 увеличивается риск развития фибрилляции желудочков и НК. Большинство пациентов с СД2 умирает от острого инфаркта миокарда. Первичный инфаркт миокарда при диабете регистрируют в 5 раз чаще, чем у больных с ИБС, протекающей без СД. Острый инфаркт миокарда при СД2 имеет следующие особенности: часто (в 20% случаев) протекает в безболевой форме, чаще локализуется

в передней стенке левого желудочка и нередко распространяется на межжелудочковую перегородку, сопровождается значительным снижением фракции выброса левого желудочка, характеризуется большим количеством тяжелых осложнений и высокой летальностью (госпитальная летальность в разных клиниках колеблется от 25 до 70%). У больных СД2 в 2-3 раза повышается риск возникновения рецидивирующего и повторного инфаркта миокарда.

У многих пациентов с СД формируется диабетическая кардиомиопатия, которая может протекать как в сочетании с ИБС, так и без ИБС. Причинами возникновения диабетической кардиомиопатии являются: автономная диабетическая нейропатия, ИР, ГИ и гипергликемия. Клинически диабетическая кардиомиопатия проявляется в виде НК (преимущественно по правожелудочковому типу), кардиалгии и нарушений ритма сердца.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета оказывается эффективным только в том случае, если у пациентов достигается компенсация углеводного обмена. С этой целью может быть использована как инсулинотерапия, так и пероральные сахароснижающие препараты. Для лечения кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете применяется практически весь спектр современных сердечно-сосудистых препаратов.

При АГ используются все антигипертензивные препараты первого ряда и вспомогательные гипотензивные средства. На необходимость назначения больным с сочетанием сахарного диабета и АГ современных и эффективных антигипертензивных препаратов указывают результаты многоцентрового исследования UKPDS. В этом исследовании показано, что жесткий контроль уровня АД при помощи антигипертензивных препаратов снижал риск микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета у таких пациентов более эффективно, чем адекватная сахароснижающая терапия. Неожиданным результатом исследования UKPDS оказались данные о том, что эффективная гипотензивная терапия у больных с СД2 снижала риск смерти от гипогликемических и гипергликемических эпизодов.

У больных сахарным диабетом при проведении антигипертензивной терапии предпочтение отдают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистам АТ1-рецепторов ангиотензина II (АРА).

У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета ИАПФ и АРА снижают риск возникновения инсульта, острого инфаркта миокарда, НК и диабетической нефропатии более эффективно, чем другие гипотензивные средства. Только эти два класса препаратов позволяют добиться уменьшения степени тяжести диабетической нефропатии (они трансформируют протеинурическую стадию нефропатии в микроальбуминурическую), предотвращают развитие почечной недостаточности и удлиняют додиализный период у пациентов с уже сформировавшейся почечной недостаточностью.

У пациентов с СД для контроля уровня АД широко применяются также антагонисты кальция (за исключением нифедипина короткого действия). Эти препараты уменьшают выраженность диабетической нефропатии и снижают риск инсульта эффективнее, чем бета-блокаторы, диуретики, альфа-блокаторы и гипотензивные препараты центрального действия (моксонидин, гуанфасцин).

Бета-блокаторы и диуретики у пациентов с сочетанием СД и АГ используются в качестве дополнительных антигипертензивных препаратов. Неселективные бета-блокаторы и большие дозы гидрохлоротиазида при диабете могут усугублять выраженность гипергликемии и нарушать липидный обмен. В связи с этим у больных с СД для контроля уровня АД допускается использование только пролонгированных кардиоселективных бета-блокаторов, а тиазидные диуретики применяют только в малых дозах. Наиболее предпочтительным диуретиком является индапамид, который даже в максимальной дозе не оказывает неблагоприятного воздействия на метаболические показатели. На целесообразность включения в схему антигипертензивной терапии кардиоселективных бетаблокаторов и диуретиков указывают результаты многоцентрового клинического исследования SHEEP. В этом исследовании показано, что у больных с сочетанием СД и АГ селективные бета-блокаторы и диуретики снижают риск инсульта и инфаркта миокарда в 2 раза эффективнее, чем у пациентов с эссенциальной гипертонией, протекающей без СД.

Из вспомогательных антигипертензивных препаратов предпочтение отдают агонисту имидазолиновых рецепторов моксонидину. При сахарном диабете моксонидин не только снижает уровень АД, но также оказывает нефропротективный эффект и уменьшает выраженность ИР, что подтверждено в клинических исследованиях с использованием клэмпов.

Для лечения АГ при сахарном диабете рекомендуется использовать не менее двух антигипертензивных препаратов. Комбинированная антигипертензивная терапия назначается при любой степени тяжести АГ, а также при высоком нормальном АД. При отсутствии противопоказаний в схему комбинированной антигипертензивной терапии необходимо обязательно включать ИАПФ или АРА. Целевой уровень АД при сахарном диабете существенно ниже, чем у таких пациентов с АГ, у которых нет синдрома гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом, протекающим с протеинурией менее 1 г в сутки, добиваются снижения АД ниже 130/80 мм рт.ст. При более выраженной протеинурии рекомендуется поддерживать АД на уровне ниже 125/75 мм рт.ст.

Всем пациентам с сочетанием сахарного диабета и АГ обязательно назначают антиагреганты. С этой целью предпочтительнее использовать клопидогрель, так как он не ослабляет гипотензивное действие антигипертензивных препаратов.

Всем больным с СД, протекающим с АГ, в схему лечения обязательно включают гиполипидемические препараты. В многоцентровом клиническом исследовании CARDS было показано, что у больных с сочетанием СД2 и АГ аторвастатин достоверно снижал риск инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти даже у пациентов с нормальными показателями липидного спектра крови. Пациентам с сочетанием СД2 и АГ, у которых нет дислипидемии, предпочтение отдают статинам. У пациентов с СД статины превосходят другие гиполипидемические препараты в плане предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что было подтверждено в многоцентровых клинических исследованиях CARE, 4S, US, HPS, LIPS.

У больных сахарным диабетом показания к назначению статинов гораздо шире, чем у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена. В частности, Американская диабетологическая ассоциация рекомендует назначать статины даже таким пациентам с сахарным диабетом, у которых содержание в плазме крови липидных частиц является нормальным, но при этом имеется хотя бы одно из перечисленных ниже состояний: имеет место синдром поликистозных яичников, АГ или ИБС, выявлены признаки атеросклеротического поражения любых сосудов, у родителей имело место раннее возникновение острого инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков.

Если у больных с сахарным диабетом имеет место дислипидемия, то выбор гиполипидемического препарата зависит от характера нарушения липидного обмена. Американская диабетологическая ассоциация рекомендует при изолированной гиперхолестеринемии применять статины, а при изолированной гипертриглицеридемии назначать фибраты. В нашей стране у большинства больных СД2 имеет декомпенсированное течение, что приводит к появлению смешанной формы гиперлипидемии. У таких пациентов выбор препарата определяется содержанием в крови триглицеридов. Если у больных со смешанной гиперлипидемией содержание триглицеридов не превышает 4,5 ммоль/л, им назначают статины; при более высоком содержании триглицеридов рекомендуется прием фибратов. При V типе гиперлипидемии фибраты комбинируют с омега-3-полиненасы- щенными жирными кислотами (максепа, эйконол, омакор), которые снижают концентрацию хиломикрон в плазме крови.

Применение секвестрантов желчных кислот для лечения дислипидемии при сахарном диабете ограничено в связи с тем, что они увеличивают выраженность диабетической энтеропатии, а также могут усугублять гипертриглицеридемию у части пациентов. Секвестранты желчных кислот при сахарном диабете чаще используют для коррекции гиперхолестеринемии у пациентов, имеющих противопоказания к назначению статинов. Иногда при СД2 секвестранты желчных кислот добавляют к статинам, если на фоне приема последних не достигнут целевой уровень холестерина в плазме крови. Никотиновая кислота в качестве гиполипидемического средства у больных с сахарным диабетом используется крайне редко, так как она часто усугубляет выраженность гипергликемии у таких пациентов. Назначение никотиновой кислоты можно считать оправданным у пациентов с высоким содержанием в крови липопротеида «а», так как другие гиполипидемические средства не уменьшают синтез этого высоко атерогенного липопротеида.

Лечение ИБС у больных с СД принципиально не отличается от лечения ИБС у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена. С этой целью используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты (или нитратоподобные препараты), ИАПФ, препараты метаболического действия (триметазидин), антиагреганты, гиполипидемические средства. У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в схему лечения ИБС добавляют спиронолактон. Следует отметить, что триметазидин у больных с

сочетанием СД и ИБС используется чаще, чем у пациентов без СД. Считается, что наличие синдрома гипергликемии является дополнительным основанием для назначения триметазидина больным со стабильной стенокардией.

У больных с сочетанием СД2 и стабильной ИБС для коррекции углеводного обмена могут использоваться как препараты инсулина, так и пероральные сахароснижающие препараты.

В настоящее время не подтвердилось мнение о том, что таблетированные сахароснижающие препараты, относящиеся к классу бигуанидов или к классу производных сульфонилмочевины, могут оказать неблагоприятное воздействие на метаболизм миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. В исследовании UKPDS было показано, что у больных с сочетанием СД2 и ИБС применение бигуанидов и (или) производных сульфонилмочевины не только не ухудшило течения коронарной патологии, но даже привело к достоверному снижению риска возникновения острого инфаркта миокарда на 39 и 14% соответственно. Подобный эффект был достигнут у пациентов лишь в том случае, если назначение указанных препаратов приводило к компенсации СД. Пероральные сахароснижающие препараты нельзя использовать только у больных с острой коронарной патологией. В этом случае указанные препараты должны быть немедленно отменены. С первых минут формирования острой коронарной патологии целесообразно начать внутривенную инфузию инсулина короткого действия. С этой целью применяют глюкозо-инсулин-калиевую смесь либо осуществляют раздельное внутривенное введение инсулина и раствора глюкозы. У больных сахарным диабетом внутривенное введение инсулина при остром коронарном синдроме следует осуществлять не менее 1 суток. В последующем пациенты могут быть переведены на внутримышечные или подкожные инъекции короткодействующего инсулина. В подострую фазу инфаркта миокарда больных при необходимости переводят на комбинированное лечение короткодействующим и пролонгированным инсулином. Результаты многоцентрового клинического исследования DIGAMI свидетельствуют о том, что при СД2 продолжительность инсулинотерапии после перенесенного острого инфаркта миокарда должна составлять от 3 до 12 месяцев. При этом общая смертность снизилась на 29% по сравнению с другими схемами лечения СД. Назначать производные

поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе

Синдром тиреотоксикоза объединяет группу заболеваний, характеризующихся усилением секреции в кровь тиреоидных гормонов (ТГ) - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Выделяют первичный, вторичный и третичный тиреотоксикоз. При первичном тиреотоксикозе повышенная секреция тиреоидных гормонов связана с непосредственным поражением щитовидной железы в результате возникновения диффузного токсического зоба (на его долю приходится 80% всех случаев тиреотоксикоза), тиреотоксической аденомы, многоузлового токсического зоба, деструктивного тиреоидита и других заболеваний. Вторичный и третичный тиреотоксикоз обусловлены увеличением синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) и (или) тиреолиберина.

У пациентов с любыми формами тиреотоксикоза поражение сердечно-сосудистой системы чаще всего характеризуется появлением нарушений ритма сердца, АГ и дистрофии миокарда. Наиболее частой формой аритмии при тиреотоксикозе является синусовая тахикардия, которую выявляют почти у всех больных. Тахикардия бывает постоянной и регистрируется как в дневные часы, так и во время ночного сна; ее выраженность не изменяется при переходе из положения лежа в положение стоя. К синусовой тахикардии приводит подавление парасимпатической нервной системы под влиянием ТГ с формированием относительной симпатотонии. Кроме того, положительный хронотропный эффект ТГ связан с их способностью оказывать пермиссивное (усиливающее) действие на катехоламины.

Тиреотоксикоз является одной из самых частых причин возникновения фибрилляции предсердий.

При тиреотоксикозе, протекающем без увеличения размеров камер сердца, фибрилляцию предсердий выявляют у 10% пациентов с диффузным токсическим зобом и у 33-43% больных с узловыми формами токсического зоба. Если же тиреотоксикоз сопровождается дилатацией левого желудочка, фибрилляция предсердий возникает у 90% больных. Причинами появления фибрилляции предсердий при тиреотоксикозе являются дисбаланс вегетативной иннервации миокарда, миокардиодистрофия и повышение чувствительности Р 1 -АР, расположенных на мембране кардиомиоцитов предсердий, что приводит к возникновению электрической нестабильности миокарда. У части пациентов с тиреотоксикозом фибрилляция предсердий бывает единственным проявлением поражения сердечно-сосудистой системы. Экстрасистолия (одиночная и групповая) является более редким нарушением ритма сердца при тиреотоксикозе - ее выявляют в среднем у 6% пациентов.

Риск возникновения фибрилляции предсердий и других тахиаритмий значительно увеличивается у пациентов с внутриклеточным дефицитом калия. ТГ активируют утечку калия из кардиомиоцитов через потенциалзависимые калиевые каналы, что провоцирует возникновение нарушений ритма сердца.

АГ является одним из наиболее характерных проявлений тиреотоксикоза. Формирование АГ при тиреотоксикозе обусловлено увеличением сократительной способности миокарда с повышением систолического АД в среднем до 160-180 мм рт.ст. ТГ повышают аффинность Р 2 -АР к действию адреналина, что приводит к расширению резистивных артерий. Кроме того, Т3 обладает непосредственной способностью расширять артерии за счет стимуляции синтеза оксида азота в эндотелии. Значительное снижение тонуса мелких артерий является причиной снижения уровня диастолического АД у части больных с тиреотоксикозом. Чаще всего при тиреотоксикозе уровень диастолического АД составляет 50-70 мм рт.ст. Таким образом, для тиреотоксикоза характерна изолированная систолическая АГ. Повышение АД как правило бывает стабильным и АГ протекает без гипертонических кризов.

При тяжелом тиреотоксикозе у некоторых пациентов повышается не только систолическое, но и диастолическое АД. Это связано со способностью ТГ, синтезируемых в большом количестве, увеличивать синтез субстрата ренина в печени, что приводит к активации ренинангиотензинальдостероновой системы.

Дистрофическое поражение миокарда, индуцированное тиреотоксикозом, приводит к формированию специфической кардиомиопатии, для обозначения которой используют термин «тиреотоксическое сердце».

Основной причиной дистрофии миокарда при тиреотоксикозе является несоответствие между увеличившейся потребностью кардиомиоцитов в энергетическом обеспечении и способностью этих клеток к синтезу АТФ. ТГ нарушают окислительное фосфорелирование, приводя к быстрому истощению запасов АТФ и инициируя появление вакуольной и жировой дистрофии в сократительных клетках миокарда. В условиях длительно существующего тяжелого тиреотоксикоза Т3, проникая в кардиомиоциты, усиливает катаболизм внутриклеточных белков, что еще больше усугубляет дистрофические изменения вплоть до гибели этих клеток. Атрофия и гибель кардиомиоцитов сопровождается диффузным усилением синтеза коллагена, что приводит к фиброзу миокарда, снижению его контрактильности и является одной из причин формирования сердечной недостаточности.

Выделяют 3 стадии развития тиреотоксического сердца. I (гиперкинетическая) стадия характеризуется увеличением вольтажа комплекса QRS, появлением ЭКГ-признаков дефицита калия у большинства больных, значительным увеличением фракции выброса левого желудочка по данным Эхо-КГ. У части больных выявляют небольшое увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. У части больных с I стадией тиреотоксического сердца может появляться кардиалгия, не связанная с физической нагрузкой и не купируемая нитроглицерином. У пациентов с тиреотоксикозом отмечается склонность к спастическому сокращению коронарных артерий, что связывают с ослаблением парасимпатической иннервации сердца. В связи с этим уже на I стадии тиреотоксического сердца у некоторых больных (в основном молодых) появляются приступы вариантной стенокардии. Однако у большинства пациентов с I стадией тиреотоксического сердца отсутствуют какие-либо жалобы кардиологического характера, за исключением сердцебиения.

На II (эукинетической) стадии тиреотоксического сердца начинает формироваться диффузный кардиофиброз, что приводит к снижению исходно высокой фракции выброса левого желудочка до нормальных значений. Эхо-КГ у большинства пациентов выявляет

значительную гипертрофию миокарда левого желудочка, нарушение расслабления сердечной мышцы в диастолу; появляются признаки умеренной гипертрофии миокарда правого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Легочная гипертензия формируется за счет повышения выброса крови правым желудочком. Ее выраженность зависит от тяжести течения тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе средней и тяжелой степени давление в легочной артерии повышено у большинства пациентов. Для II стадии тиреотоксического сердца характерно появление умеренно выраженных признаков недостаточности кровообращения, которая соответствует I-ПА ст. сердечной недостаточности по классификации СтражескоВасиленко. При этом у значительной части пациентов НК протекает по правожелудочковому типу.

III (гипокинетическая) стадия тиреотоксического сердца характеризуется появлением мелких и крупных очагов кардиосклероза в миокарде. На этой стадии происходит значительное снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение его конечного диастолического объема. Клинически у пациентов появляются признаки застойной НК (IIB-III ст). Сердечная недостаточность особенно быстро прогрессирует у пациентов с фибрилляцией предсердий.

При тиреотоксикозе очень часто отмечаются дистрофические изменения в папиллярных мышцах левого желудочка, что способствует появлению пролапса митрального клапана (риск его возникновения повышается в 4-6 раз).

При тиреотоксикозе снижается содержание холестерина в плазме крови, а риск атероматозного процесса бывает ниже, чем у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы. Тем не менее у пожилых людей с тиреотоксикозом при коронарографии выявляют атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. У таких больных описано достаточно большое количество случаев возникновения острого инфаркта миокарда атеротромботической природы.

Темпы прогрессирования клинических проявлений тиреотоксического сердца зависят от возраста больных и тяжести тиреотоксикоза. У пожилых пациентов, а также при тяжелом декомпенсированном тиреотоксикозе в 75% случаев уже через 1 год от начала заболевания появляется выраженная гипертрофия левого желудочка, значительная дилатация его полости и формируются признаки НК от ПА до III ст. У молодых пациентов с тиреотоксикозом легкой и средней степени тяжести первые признаки дистрофии миокарда в большинс-

тве случаев могут быть выявлены только через 1 год от начала заболевания. Гипертрофия левого желудочка и начальные проявления сердечной недостаточности у этих больных появляются в среднем через 3-5 лет. Через 10 лет лишь у четверти таких пациентов имеются признаки застойной недостаточности кровообращения.

Таким образом, сердечно-сосудистая патология при тиреотоксикозе характеризуется большим разнообразием и может быть выявлена почти у всех пациентов. Важно отметить, что у некоторых пожилых больных патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы в сочетании с апатией могут быть единственными клиническими проявлениями тиреотоксикоза.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе могут быть полностью устранены или значительно уменьшены за счет адекватной коррекции функции щитовидной железы. Более чем у половины больных с тиреотоксикозом, достижение эутиреоза за счет применения тиреостатиков, радиойодтерапии или оперативного вмешательства на щитовидной железе приводит к регрессу гипертрофии миокарда, нормализации конечного диастолического размера левого желудочка, исчезновению пролапса митрального клапана, уменьшению (или исчезновению) сердечной недостаточности и прекращению пароксизмов фибрилляции предсердий.

Бета-блокаторы используются для коррекции большинства сердечно-сосудистых нарушений у больных с тиреотоксикозом.

Наиболее предпочтительны неселективные бета-блокаторы, которые при тиреотоксикозе не только улучшают гемодинамические показатели и обладают прямым антиишемическим действием, но также оказывают антитиреоидный эффект. В частности, пропранолол за счет блокады тканевых b 2 -АР приводит к тому, что Т4 трансформируется в биологически неактивную реверсивную форму Т3, а это уменьшает выраженность тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе неселективные бета-блокаторы применяются в качестве высоко эффективных и безопасных антиаритмических препаратов, которые уменьшают частоту возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (вплоть до их полного исчезновения у части больных) и даже восстанавливают синусовый ритм у многих пациентов с перманентной формой фибрилляции предсердий. Кардиоселективные бета-блокаторы у больных с тиреотоксикозом обладают менее

выраженным антиаритмическим эффектом, так как они не активируют конверсию Т4 в реверсивную форму Т3. При тиреотоксикозе, осложненном фибрилляцией предсердий, не следует использовать амиодарон, который всегда усугубляет тяжесть течения тиреотоксикоза и даже может индуцировать возникновение деструктивного тиреоидита. По этой причине у больных с тиреотоксикозом в случае недостаточной эффективности неселективного бета-блокатора для предотвращения пароксизмов фибрилляции предсердий может быть использован только соталол, который сочетает свойства антиаритмика III класса и бета-блокатора. Данный препарат не содержит йода и не создает угрозы усугубления тиреотоксикоза. Существенной особенностью поражения миокарда при тиреотоксикозе является выраженный внутриклеточный дефицит калия. В связи с этим восстановление и поддержание синусового ритма у таких пациентов бывает эффективным только в случае устранения электролитного дисбаланса в кардиомиоцитах при помощи спиронолактона или препаратов калия. В целом для тиреотоксикоза характерно восстановление синусового ритма у 90% больных в том случае, если у пациентов устраняют тиреотоксикоз, нормализуют содержание калия в цитоплазме и применяют неселективный бетаблокатор или соталол.

У некоторой части пациентов с тиреотоксическим сердцем перспектива восстановления синусового ритма при перманентной форме фибрилляции предсердий представляется сомнительной. В таких случаях у больных сохраняют фибрилляцию предсердий и добиваются урежения частоты сокращения желудочков до 60-70 в минуту. Для устранения тахисистолии желудочков у таких больных традиционно используют бета-блокаторы и сердечные гликозиды. Кардиотоксичность дигоксина и других сердечных гликозидов у больных с тиреотоксикозом значительно повышена. В этой связи при тиреотоксикозе допускается использование только малой и средней дозы дигоксина (0,0625-0,125 мг в сутки), его обязательно сочетают с бета-блокатором и препаратами, устраняющими дефицит калия. У большинства пациентов с сочетанием тиреотоксикоза и мерцания предсердий для предотвращения образования тромбов рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Варфарин используют лишь у пожилых пациентов при наличии у них сопутствующей ИБС. Назначение варфарина при тиреотоксикозе требует тщательного наблюдения за пациентами, так как ТГ снижают содер-

жание фибриногена в крови, подавляют коагуляцию и усиливают фармакодинамический эффект варфарина.

Лечение АГ при тиреотоксикозе обычно не представляет сложностей. Почти у всех таких пациентов проведение адекватной тиреостатической терапии и назначение неселективного бета-блокатора позволяет поддерживать АД на оптимальном уровне. При наличии абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам вместо них можно использовать верапамил или дилтиазем, которые обладают как гипотензивным, так и антиаритмическим действием. Если применение бета-блокатора не позволяет добиться адекватного контроля уровня АД, к лечению можно добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. Достоинством антагонистов кальция является их способность предотвращать приступы вазоспастической стенокардии, риск возникновения которой при тиреотоксикозе многократно увеличен. Для усиления гипотензивного эффекта можно использовать ИАПФ (или АРА), диуретики.

У пациентов с II-III ст. тиреотоксического сердца имеются клинические проявления НК. У большинства таких больных компенсация сердечной недостаточности может быть достигнута за счет назначения ИАПФ (или АРА) и бета-блокаторов. У пациентов с застойной НК часто возникает необходимость в назначении салуретиков (лазикса, гидрохлоротиазида). Их назначение при тиреотоксикозе требует осторожности в связи со способностью этих препаратов вызывать гипокалиемию и внутриклеточный дефицит калия. ТГ также приводят к снижению содержания калия в цитоплазме за счет активации потенциал-зависимых калиевых каналов, выводящих этот электролит из клетки. По этой причине салуретики у пациентов с тиреотоксикозом могут усугублять выраженность любых нарушений ритма сердца. Прием ИАПФ или АРА при тиреотоксическом сердце не позволяет полностью устранить дефицит калия, индуцированный большим количеством ТГ в крови. Для предотвращения аритмогенного действия салуретиков у таких больных необходимо устранить дефицит калия еще до назначения лазикса или гидрохлоротиазида (наиболее предпочтительным препаратом является спиронолактон). Сердечные гликозиды имеют ограниченное применение для лечения недостаточности кровообращения при тиреотоксикозе. Это связано с повышенной кардиотоксичностью и сниженной эффективностью указанных препаратов у больных с тиреотоксическим сердцем. У больных с тиреотоксическим сердцем дигоксин главным образом

используют для лечения сердечной недостаточности в том случае, если у этих пациентов имеется перманентная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

При манифестном (явном) тиреотоксикозе практически все пациенты нуждаются в назначении тех или иных сердечно-сосудистых средств. Вместе с тем, у значительной части населения имеет место субклинический (скрытый) тиреотоксикоз, характеризующийся нормальным содержанием ТГ и низким уровнем ТТГ в крови. У пожилых пациентов с субклиническим тиреотоксикозом зарегистрировано достоверное увеличение риска возникновения фибрилляции предсердий и повышение сердечно-сосудистой смертности, несмотря на отсутствие клинических проявлений повышения функции щитовидной железы. В связи с этим при субклиническом тиреотоксикозе необходимо назначать бета-блокаторы всем пациентам, чей возраст превышает 60 лет.

поражение сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе

Для гипотиреоза (пониженной функции щитовидной железы) характерны разнообразные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Выделяют первичный гипотиреоз, связанный с непосредственным поражением щитовидной железы, а также вторичную и третичную формы гипотиреоза, при которых уменьшение содержания ТГ в крови связано со снижением продукции ТТГ или тиреолиберина соответственно. Наиболее частой причиной снижения функции щитовидной железы является такая форма первичного гипотиреоза, как хронический аутоиммунный тиреоидит - на его долю приходится 90% всех случаев гипотиреоза. При первичном гипотиреозе патологические изменения со стороны органов кровообращения выявляют практически у каждого пациента в виде нарушений сердечного ритма, внутрисердечной проводимости, нарушений регуляции уровня АД и дистрофии миокарда. Наиболее тяжелые формы сердечно-сосудистой патологии наблюдаются при декомпенсированном первичном гипотиреозе, обусловленном тиреоидэктомией, субтотальной резекцией щитовидной железы или радиойодтерапией. Вторичный и третичный гипотиреоз обычно протекают с

относительно скудной сердечно-сосудистой симптоматикой, которая может быть выявлена не у каждого пациента.

Самый частый вид аритмии при гипотиреозе - синусовая брадикардия, которую выявляют у 30-60% больных.

У пациентов с гипотиреозом частота ритма сердца чаще всего составляет 40-60 ударов в минуту. К синусовой брадикардии приводит снижение чувствительности b 1 -АР синусового узла к действию катехоламинов в условиях дефицита тиреоидных гормонов. Вместе с тем, у 10% больных с гипотиреозом выявляют тахисистолические формы аритмии. Самыми частыми причинами синусовой тахикардии являются сопутствующая ИБС и передозировка левотироксина. У некоторых пациентов появляются пароксизмы эктопической тахикардии - чаще всего это бывает желудочковая тахикардия. Возникновение желудочковых тахиаритмий при гипотиреозе бывает связано с удлинением интервала QT на ЭКГ (к удлинению QT приводят синусовая брадикардия и гипокалиемия) и с формированием синдрома ночного апноэ, для которого характерна пароксизмальная эктопическая активность желудочков. Причинами появления синдрома ночного апноэ при гипотиреозе являются макроглоссия, а также отечность слизистой оболочки полости носа.

У большинства пациентов с гипотиреозом нарушена регуляция уровня АД. Чаще всего у этих больных снижено систолическое АД, в то время как диастолическое АД бывает нормальным или повышается до пограничных значений. Подобные гемодинамические изменения связаны с уменьшением чувствительности адренорецепторов к действию катехоламинов: низкая чувствительность b 1- -АР приводит к снижению сердечного выброса и систолического АД, а десенситизация Р 2 -АР - к сужению резистивных артерий.

Истинная АГ формируется у 10-20% больных с гипотиреозом. При любой форме гипотиреоза происходит повышение сосудистого тонуса и формируется гиперволемия, что у части таких пациентов приводит к повышению АД. Эти изменения напрямую связаны с дефицитом ТГ. При гипотиреозе практически во всех мягких тканях, включая сосудистую стенку, накапливаются в избыточном количестве гликозаминогликаны (в частности, мукоид). Мукоид связывает ионы натрия и воду, что приводит к отеку сосудистой стенки, снижению продукции оксида азота и сужению просвета артерий и вен.

ТГ непосредственно подавляют синтез альдостерона и стимулируют секрецию как предсердного, так и церебрального натрийуретического пептида. По этой причине при гипотиреозе развивается гиперальдостеронизм и снижается содержание в крови натрийуретического гормона, что приводит к гиперволемии. ТГ выполняют роль физиологических антагонистов антидиуретического гормона, а их дефицит приводит к усилению реабсорбции воды в собирательных трубочках почек, что еще больше усугубляет гиперволемию и повышает вероятность формирования объемзависимой формы АГ.

У больных с первичным гипотиреозом имеется еще одна очень важная причина повышения АД. Такой причиной является гиперпродукция тиреолиберина, которая приводит к снижению дофаминергической активности головного мозга. Дофамин активно синтезируется в продолговатом мозге и гипоталамусе. Соединяясь с Д2-рецепторами, он оказывает мощное симпатолитическое действие и подавляет синтез альдостерона. Тяжесть течения развивающейся при первичном гипотиреозе АГ зависит от абсолютного количества синтезируемого тиреолиберина и от темпов увеличения его продукции. Наиболее быстрая и наиболее мощная активация синтеза тиреолиберина происходит у пациентов, подвергнутых тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. Если такие больные не получают адекватной заместительной терапии левотироксином, то в большинстве случаев у них быстро (в течение 6-12 месяцев) формируется тяжелая АГ.

Особенностями АГ при гипотиреозе являются преимущественное повышение диастолического АД, низкое пульсовое АД, гиперволемическая форма течения гипертензии и низкая активность плазменной РАС. У некоторых пациентов с гипотиреозом АГ имеет кризовое течение. Причиной гипертонических кризов у таких больных являются синдром ночного апноэ и панические атаки, возникновение которых характерно для декомпенсированного гипотиреоза.

Дистрофию миокарда, наблюдаемую при гипотиреозе, обозначают терминами «гипотиреоидное сердце», или «микседематозное сердце». Она является специфической кардиомиопатией, обусловленной дефицитом ТГ.

Гипотиреоидное сердце характеризуется снижением сократительной способности миокарда, снижением перфузии сердечной

мышцы и накоплением жидкости в перикарде. Важнейшую роль в развитии гипотиреоидного сердца играет накопление мукоида в миокарде и перикарде. В мышце сердца мукоид накапливается преимущественно в соединительнотканой строме, что приводит к муцинозному отеку миокарда, дистрофии кардиомиоцитов и развитию кардиофиброза. Атрофические процессы в кардиомиоцитах усугубляются внутриклеточным дефицитом калия, который обусловлен гиперальдостеронизмом, характерным для всех видов гипотиреоза. Тяжелый дефицит ТГ приводит к белковому истощению за счет усиления катаболических процессов. Дистрофия миокарда усугубляется снижением перфузии сердечной мышцы, так как накопление мукоида в сосудистой стенке приводит к сужению просвета коронарных артерий и к повышению их чувствительности к вазопрессорным гормонам. Кроме того, при гипотиреозе происходит утолщение базальной мембраны капилляров и нарушается диффузия кислорода через их стенку. Таким образом, гипотиреоз является причиной появления выраженной ишемии миокарда, которая приводит не только к усугублению дистрофии кардиомиоцитов, но даже к появлению мелких некротических очагов в мышце сердца.

Наиболее частым клиническим проявлением гипотиреоидного сердца является кардиалгия, которая появляется уже на самых ранних этапах поражения сердца. Более чем у 90% больных с низкой функцией щитовидной железы выявляют гиперхолестеринемию, увеличение количества ЛНП и гипертриглицеридемию. Несмотря на это, у молодых пациентов с гипотиреозом риск появления коронарного атеросклероза не повышается. Клинические данные свидетельствуют о том, что риск развития атероматозного процесса и появления ИБС повышается у пациентов среднего и пожилого возраста, но только в том случае, если гипотиреоз протекает с АГ и гиперхолестеринемией. У больных с сочетанием гипотиреоза и ИБС появляются типичные приступы стенокардии и повышается риск возникновения острого инфаркта миокарда.

Примерно у половины пациентов с гипотиреоидным сердцем выявляют гидроперикард. Его появление обусловлено секрецией в полость перикарда гликозаминогликанов, обладающих высокой гидрофильностью. Объем жидкости в перикарде как правило не превышает 500 мл. Тампонада сердца при гипотиреозе обычно не развивается.

При гипотиреоидном сердце происходит снижение сократительной способности миокарда, что приводит к формированию левожелудочковой недостаточности. Тем не менее НК у таких больных бывает выражена умеренно - она в основном соответствует 1-11А ст. Отсутствие застойной НК у большинства больных с гипотиреоидным сердцем связывают с сохранностью диастолической функции миокарда. Дефицит ТГ приводит к уменьшению содержания ионов кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, что улучшает расслабление миокарда в диастолу, уменьшает преднагрузку на сердце и снижает риск застойных изменений в системе кровообращения. Застойная недостаточность кровообращения (IIB-III ст.) формируется обычно в том случае, если у пациента имеется сопутствующая ИБС или выраженный гидроперикард (более 300 мл).

Электрокардиография у половины больных с гипотиреоидным сердцем выявляет снижение вольтажа зубца Р, комплекса QRS, практически у всех пациентов имеются признаки внутриклеточного дефицита калия. При Эхо-КГ регистрируют умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (она чаще всего бывает асимметрической), дилатацию полостей сердца (преимущественно расширен левый желудочек), снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение количества жидкости в перикарде.

Описанная выше клиническая картина поражения сердечнососудистой системы характерна для пациентов с первичным гипотиреозом. При вторичном и третичном гипотиреозе кардиальная симптоматика бывает менее выраженной и проявляется в основном синусовой брадикардией, артериальной гипотонией и кардиалгией. У таких больных обычно отсутствуют признаки гидроперикарда, не бывает застойной НК. При вторичном гипотиреозе в большинстве случаев нарушается синтез не только ТТГ, но и других гормонов гипофиза - адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона, гонадотропинов и др. Из всех перечисленных гормонов гипофиза наиболее важным регулятором АД является АКТГ. По этой причине при вторичном гипотиреозе уровень АД определяется не столько содержанием в крови ТТГ и ТГ, сколько секрецией АКТГ.

У большинства пациентов с гипотиреозом адекватная заместительная терапия гормонами щитовидной железы позволяет устранить характерные сердечно-сосудистые осложнения.

При назначении пациентам с гипотиреозом тиреоидных гормонов уже на 5-6 день лечения исчезает брадикардия, нормализуется АД. На фоне регулярного лечения левотироксином исчезают кардиалгия, проявления НК, гидроперикард, гидроторакс, асцит, нормализуются размеры полостей сердца.

В настоящее время для медикаментозной компенсации гипотиреоза созданы препараты на основе тироксина (левотироксин) и трийодтиронина (лиотиронин). У пациентов с признаками поражения сердечно-сосудистой системы предпочтение следует отдавать левотироксину. При лечении лиотиронином у пациентов отмечаются значительные колебания уровня Т3 в крови. Периодически концентрация этого гормона в плазме существенно превышает верхний предел нормы, что нередко приводит к кризовому повышению АД, возникновению пароксизмальных тахиаритмий, появлению выраженной ишемии мышцы сердца вплоть до возникновения острого инфаркта миокарда.

В процессе лечения левотироксином концентрация ТГ в крови поддерживается на более стабильном уровне. Тем не менее передозировка левотироксина у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС может быть причиной сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим следует осуществлять постепенную титрацию дозы левотироксина. У больных с гипотиреозом, протекающим без сопутствующей ИБС, лечение обычно начинают с назначения 25 мкг левотироксина в сутки. В течение последующих 1-3 месяцев дозу препарата постепенно увеличивают до поддерживающей, которая у женщин составляет 75-100 мкг в сутки, а у мужчин - 100-150 мкг в сутки. В тех случаях, когда гипотиреоз сочетается с ИБС, рекомендуемая начальная суточная доза левотироксина составляет 6,25 мкг, а процесс титрации дозы этого препарата продолжается в течение 4-6 месяцев. Поддерживающая суточная доза левотироксина у таких больных чаще всего колеблется от 50 до 75 мкг у женщин и от 75 до 100 мкг у мужчин. В процессе лечения левотироксином повышается чувствительность Р 1 -АР к действию катехоламинов, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. В связи с этим рекомендуется комбинировать данный препарат с селективными бета-блокаторами. При наличии абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам вместо них можно использовать дилтиазем или ретардные формы верапамила. Если у пациентов с сочетанием гипотиреоза и ИБС, принимающих левотироксин вместе с бета-блока-

тором, учащаются приступы стенокардии, к лечению необходимо добавить изосорбида мононитрат.

Более чем у 90% больных с гипотиреозом, осложненным развитием АГ, лечение левотироксином и бета-блокатором приводит к нормализации АД. У остальных пациентов для устранения АГ можно добавить к лечению вазодилататор (антагонист кальция или альфа-блокатор) либо диуретик. У пациентов с гипотиреозом всегда формируется внутриклеточный дефицит калия, обусловленный гиперальдостеронизмом. По этой причине салуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, фуросемид и др.) можно назначать только после предварительной коррекции электролитного баланса при помощи спиронолактона или эплеренона. У отдельных пациентов с гипотиреозом для усиления антигипертензивного действия диуретиков применяют ИАПФ или АРА.

В литературе описаны редкие случаи такого течения АГ при гипотиреозе, когда не удается добиться нормализации АД, несмотря на применение левотироксина и традиционных гипотензивных препаратов. При обследовании у этих пациентов выявляют чрезвычайно высокий уровень ТТГ и гиперпролактинемию. Для лечения таких больных в НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова был предложен способ коррекции АД при помощи агонистов дофаминовых рецепторов. С этой целью применялся бромокриптин, стимулирующий дофаминовые рецепторы. При использовании данного препарата у больных с гипотиреозом, осложненным АГ, через 5-14 дней происходила нормализация АД. Гипотензивный эффект бромокриптина у таких пациентов связан с его способностью корригировать дефицит дофаминергической активности головного мозга, оказывать центральный и периферический симпатолитический эффект, устранять гиперальдостеронизм. Эффективная антигипертензивная доза бромокриптина варьирует от 0,625 мг до 7,5 мг в сутки. Бромокриптин обладает широким спектром разнообразных побочных эффектов, которые при длительном приеме препарата появляются почти у четверти пациентов. В связи с этим длительность лечения бромокриптином ограничивают 10-14 днями. К этому времени происходит нормализация АД, исчезает гиперальдостеронизм и гиперпролактинемия. После снижения АД больным вместо бромокриптина назначают более мягкие агонисты дофаминовых рецепторов, к которым относятся дигидрированные производные алкалоидов спорыньи - дигидроэрготамин (2,5-10 мг

в сутки), дигидроэргокристин (1-2 мг в сутки) и др. Указанные препараты редко вызывают побочные эффекты и позволяют поддерживать адекватный гипотензивный эффект, достигнутый на фоне приема бромокриптина. Агонисты дофаминовых рецепторов снижают АД только при гипотиреозе, протекающем с гиперпролактинемией, которая указывает на наличие выраженного дефицита дофаминэргической активности. Гиперпролактинемию выявляют у 40% больных с первичным гипотиреозом. У пациентов с нормальным состоянием дофаминэргической системы головного мозга (гиперпролактинемия при этом отсутствует) бромокриптин не только не устраняет АГ, но даже может повысить уровень АД.

Почти у всех пациентов с первичным гипотиреозом проявления НК полностью исчезают при проведении адекватной заместительной терапии гормонами щитовидной железы в сочетании с бета-блокаторами. Если этого не происходит, то для лечения сердечной недостаточности можно дополнительно назначить салуретики и ИАПФ (или АРА). Перед назначением салуретиков необходимо устранить дефицит калия при помощи спиронолактона. Сердечные гликозиды для лечения НК у больных с гипотиреоидным сердцем обычно не используют. Эти препараты при гипотиреозе обладают повышенной токсичностью, часто вызывают развитие атриовентрикулярной блокады и нарушают внутрижелудочковую проводимость. Необходимость в назначении дигоксина может возникать только у пациентов с гипотиреозом, который протекает с сопутствующей ИБС, осложненной перманентной тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Доза дигоксина не должна превышать 0,0625 мг в сутки, а перед его назначением необходимо устранить гипокалиемию.

Риск поражения сердечно-сосудистой системы повышается не только при манифестном, но также при субклиническом гипотиреозе, который характеризуется повышением уровня ТТГ более 5 мкЕд/мл при нормальном содержании ТГ в плазме крови. Роттердамское исследование показало, что у пожилых женщин при субклиническом гипотиреозе достоверно увеличивается содержание холестерина в плазме крови, повышается риск развития атеросклероза и возникновения острого инфаркта миокарда по сравнению с эутиреоидными пациентками того же возраста. Это подтверждает необходимость назначения при стойком субклиническом гипотиреозе левотироксина в дозе, позволяющей добиться нормализации ТТГ.

поражение сердечно-сосудистой системы при феохромоцитоме

Феохромоцитома (хромаффинома) - опухоль хромаффинной ткани, характеризующаяся усилением синтеза и секреции катехоламинов.

Феохромоцитома может локализоваться во всех местах сосредоточения хромаффинной ткани - в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях, симпатических сплетениях. В 87,5% случаев феохромоцитома расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 12,5% - вне надпочечников (в ганглии Цукеркандля, парааортальных ганглиях, симпатических сплетениях мочевого пузыря, почек, простаты, кишечника, печени, поджелудочной железы, в желчном пузыре, широкой связке матки, перикарде, миокарде, интраорбитально, в тканях шеи и конечностей.

Одним из наиболее характерных проявлений феохромоцитомы является АГ. Ее выявляют у 92% больных с феохромоцитомой. У 69% пациентов с феохромоцитомой АГ протекает с гипертоническими кризами. Выделяют 3 основных варианта течения АГ. Постояннокризовое течение АГ (в 46% случаев феохромоцитомы) характеризуется как возникновением гипертонических кризов, так и высоким уровнем АД в межкризовый период. При кризовом течении АГ (23% случаев) АД повышается только во время кризов, а затем снижается до нормальных значений. Для постоянной формы АГ (23% случаев) характерно стабильное стойкое повышение АД без гипертонических кризов.

В возникновении гипертонических кризов главную роль играют выброс катехоламинов опухолью хромаффинной ткани и воздействие этих гормонов на адренергические рецепторы. Повышение АД в межкризовый период обусловлено главным образом активацией РАС с развитием вторичного гиперальдостеронизма, что связано со способностью катехоламинов повышать активность ренина плазмы

Важной особенностью АГ при феохромоцитоме является высокая частота ее злокачественного течения. По данным американских эндокринологов АГ при феохромоцитоме имеет злокачественное течение в 53% случаев.

АГ при феохромоцитоме протекает с повышением уровня АД в ночные часы по сравнению с дневными часами, а также с выраженным снижением АД в ортостазе и значительной ортостатической тахикардией (пульс при переходе из положения лежа в положение стоя увеличивается на 25 ударов в мин и более).

Нормальный уровень АД отмечается лишь у 8% больных с феохромоцитомой. Нормальное АД регистрируют у больных с хромаффиномами, секретирующими ДОФА и(или) дофамин, которые расширяют резистивные сосуды.

У больных феохромоцитомой выделяют 3 типа гипертонических кризов: норадреналовые (могут иметь место при феохромоцитоме любой локализации), адреналовые и смешанные (наблюдаются при надпочечниковой феохромоцитоме и феохромоцитоме, локализующейся в ганглии Цукеркандля).

Для адреналового криза характерно увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, расширение резистивных артерий внутренних органов и скелетной мускулатуры и сужение сосудов кожи туловища и конечностей. При норадреналовом кризе увеличиваются частота сердечных сокращений и сердечный выброс, суживаются резистивные сосуды внутренних органов, скелетной мускулатуры и кожи. Различие в действии адреналина и норадреналина на резистивные сосуды является причиной четких клинических особенностей адреналового и норадреналового кризов. Адреналин расширяет большинство резистивных артерий, а норадреналин суживает все сосуды. При адреналовом кризе повышается в основном систолическое и пульсовое АД. Диастолическое АД может повышаться незначительно, а иногда оно даже снижается. Во время адреналового криза АД при переходе из клиностатического положения в ортостатическое резко снижается и часто падает до нормальных (а иногда даже ниже нормальных) значений. При норадреналовом кризе повышается как систолическое, так диастолическое АД. Во время норадреналового криза АД в ортостатическом положении снижается, но при этом оно никогда не достигает нормальных или субнормальных значений.

Во время адреналового криза у большинства больных появляется гипергликемия, обусловленная мощным действием адреналина на b 2 -АР гепатоцитов со стимуляцией гликогенолиза. При норадреналовом кризе гипергликемия наблюдается значительно реже, чем при адреналовом, так как норадреналин оказывает очень слабое воздейс-

твие на b 2 -АР. Адреналин является сильным стимулятором b 2 -АР скелетной мускулатуры. В связи с этим при адреналовом кризе часто отмечается мышечный тремор. У больных с норадреналовыми кризами тремор скелетных мышц наблюдается редко. При норадреналовом кризе появляется бледность всех кожных покровов за счет стимуляции b 1 -адренорецепторов сосудов. При адреналовом кризе у части пациентов также появляется бледность всех кожных покровов. Но у некоторых больных с адреналовым кризом бледнеет только кожа туловища и конечностей (за счет стимуляции Р 1 -адренорецепторов), а кожные покровы лица при этом становятся гиперемированными за счет стимуляции Р 2 -АР артерий кожи лица, что приводит к их расширению. Артерии кожи туловища и конечностей содержат мало Р 2 -АР, в связи с чем при адреналовом кризе эти сосуды не расширяются.

Наряду с перечисленными выше различиями при адреналовом и норадреналовом кризах отмечаются также и некоторые одинаковые проявления: усиленное потоотделение (из-за стимуляции М- холинергических нейроцитов кожи); сокращение мышц волосяных фолликулов с появлением феномена «гусиной кожи»; парестезии; расширение зрачков; бронхиолодилатация с появлением учащенного дыхания; гипертермия; сильная жажда; нарушения ритма сердца (предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); синдром стенокардии (у некоторых больных формируется инфаркт миокарда); геморрагии (в том числе кровоизлияния в мозг, сетчатку, желудочные или кишечные кровотечения); парез кишечника, боли в животе (иногда развивается инфаркт кишечника); ускорение СОЭ, лейкоцитоз, эритроцитоз.

Кризы при феохромоцитоме гораздо чаще приводят к появлению угрожающих жизни осложнений, чем гипертонические кризы при АГ другой этиологии. Большинство больных с феохромоцитомой погибают именно во время гипертонических кризов в результате возникновения отека легких, отека мозга, злокачественных нарушений ритма сердца, расслаивающей аневризмы аорты.

Специфическими осложнениями кризов, наблюдаемыми только при феохромоцитоме, являются: «неуправляемая гемодинамика» (АД на протяжении криза несколько раз претерпевает резкие колебания от крайне высоких значений до сравнительно невысокого уровня) и «острая феохромоцитома», при которой в результате быстрого и значительного повышения АД происходит кровоизлияние в

мозговой слой надпочечников с развитием геморрагического некроза хромаффинной ткани и гипоадреналового шока.

В межкризовый период у пациентов с феохромоцитомой любой локализации можно отметить снижение массы тела, бледность кожных покровов, разнообразные нарушения ритма сердца (включая фибрилляцию предсердий), диспепсию, склонность к запорам, формирование желчекаменной болезни, протеинурию (из-за ишемической тубулопатии почек), появление перемежающейся хромоты или синдрома Рейно (из-за спазма крупных или мелких артерий нижних конечностей под влиянием значительного избытка норадреналина). При достаточно длительном течении феохромоцитомы может формироваться катехоламиновая кардиопатия, проявляющаяся признаками НК. У 10% больных с феохромоцитомой развивается вторичный сахарный диабет из-за воздействия избытка катехоламинов на гепатоциты, что приводит к стимуляции глюконеогенеза и развитию инсулинорезистентности клеток печени.

Наиболее доступным и достаточно точным методом диагностики феохромоцитомы является исследование содержания катехоламинов (ДОФА, дофамина, адреналина, норадреналина) и их метаболитов (метанефрина, норметанефрина, ванилилминдальной кислоты, гомованилиновой кислоты) в 3-часовой кризовой моче.

При проведении исследования кризовой мочи необходимо исключить все медикаменты, стимулирующие синтез и (или) секрецию катехоламинов: альфа-блокаторы, бета-блокаторы, резерпин, допегит, диуретики, симпатомиметики, ингибиторы моноаминоксидазы, антидепрессанты. При исследовании содержания в моче ванилилминдальной и гомованилиновой кислот необходимо также отказаться от употребления всех продуктов, содержащих ванилин и феноловые кислоты. В пользу феохромоцитомы говорит такое повышение содержания катехоламинов и их метаболитов в моче, когда количество этих биологически активных веществ превышает верхнюю границу нормы в 5 и более раз. Умеренное повышение уровня катехоламинов в моче (в 2-3 раза) может отмечаться у пациентов с кризовым течением гипертонической болезни, при субарахноидальных кровоизлияниях и опухолях головного мозга. Для диагностики

феохромоцитомы можно также исследовать содержание катехоламинов в крови во время криза.

В пользу феохромоцитомы может свидетельствовать появление гипергликемии, лейкоцитоза, повышение уровня гемоглобина и ускорение СОЭ во время криза.

С диагностической целью больным с феохромоцитомой во время гипертонического криза можно проводить медикаментозные пробы с альфа-блокаторами. При проведении пробы с празозином у больных с опухолью хромаффинной ткани через 40-60 мин. после приема этого препарата в дозе от 0,25 мг до 1 мг per os АД снижается более чем на 25% от исходного уровня. Если для проведения пробы используются парентеральные формы альфа-блокаторов (тропафен 10-20 мг в/в или регитин 0,5-2 мг в/в), то в пользу феохромоцитомы свидетельствует снижение АД более чем на 25% от исходного уровня в пределах ближайших 5 минут после введения этих препаратов.

Проба с клонидином позволяет отличить гипертоническую болезнь, протекающую с вегетативными кризами, от феохромоцитомы. Для проведения пробы у пациента берут кровь на катехоламины. После этого назначают больному 0,3 мг клонидина внутрь и через 3 часа повторно исследуют кровь. При феохромоцитоме клонидин не влияет на содержание катехоламинов в крови. У пациентов с гипертонической болезнью через 3 часа после приема клонидина содержание катехоламинов в плазме крови снижается на 40% и более по сравнению с исходным уровнем.

Феохромоцитома является достаточно крупной опухолью - ее размер обычно превышает 3 см. По этой причине ультразвуковое исследование выявляет надпочечниковую феохромоцитому в 90% случаев.

И рентгено-компьютерная (РКТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) обладают высокой чувствительностью в плане выявления феохромоцитомы. Если у пациента с типичной клинической картиной феохромоцитомы и значительным увеличением содержания катехоламинов в кризовой моче при томографическом исследовании надпочечников феохромоцитома не выявлена, проводят послойную томографию всей брюшной полости, делая томографические срезы через каждые 2 см. Феохромоцитома в 99,8% случаев локализуется в брюшной полости. По этой причине томография брюшной полости выявляет феохромоцитому практически во всех случаях. Если при проведении послойной томографии брюшной полости феохромоци-

тома не обнаружена, следует предположить, что эта опухоль может находиться в грудной клетке, голове или конечностях. В этом случае больным проводят сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином. Указанный индикатор селективно накапливается в хромаффинной ткани и позволяет визуализировать доброкачественную феохромоцитому в 90%, а злокачественную феохромоцитому - в 50% случаев.

Все больные с феохромоцитомой подлежат оперативному лечению: адреналэктомии или удалению вненадпочечниковой феохромоцитомы. В предоперационном периоде проводят базисную терапию альфа-блокатором: доксазазин от 1 до 16 мг в сутки или празозин от 2 до 20 мг в сутки.

Применение бета-блокаторов при феохромоцитоме допускается только после осуществления полной и достаточно продолжительной альфа-блокады (не менее 7 дней лечения альфа-блокатором в достаточной дозе). У больных феохромоцитомой бета-блокаторы добавляют к альфа-блокаторам только при наличии соответствующих показаний, к которым относятся: выраженная синусовая тахикардия, частая экстрасистолия, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, недостаточный гипотензивный эффект при приеме альфаблокаторов. Для усиления гипотензивного эффекта при феохромоцитоме в дополнение к альфа-блокаторам могут также назначаться антагонисты кальция и ИАПФ.

Для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме производят медленное в/в введение регитина (фентоламина) в дозе 1-5 мг или тропафена в дозе 10-40 мг. При необходимости в/в болюсы этих альфа-блокаторов можно повторять через каждые 5 минут. В случае недостаточной эффективности альфа-блокаторов, вместо них можно применить в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью от 0,5 до 3 мкг/кг/мин. Если во время криза развивается выраженная тахикардия (более 120 ударов в минуту), то после в/в введения альфа-блокатора можно в/в ввести бета-блокатор. С этой целью лучше использовать селективный бета-блокатор ультракороткого действия эсмолол в виде инфузии со скоростью от 0,05 до 0,2 мг/кг/ мин. Допускается назначение пропранолола в дозе 1-2 мг в виде медленного в/в болюса. При наличии экстрасистолии высоких градаций возможно применение лидокаина. После купирования криза у больных с феохромоцитомой могут развиться гиповолемия и чрезмерное

снижение АД. Для предотвращения этих неблагоприятных изменений гемодинамики всем пациентам после снижения АД проводится восполнение объема циркулирующей крови. При наличии гиповолемии, протекающей с гипопротеинемией, осуществляют инфузию 5% раствора альбумина. В остальных случаях для восполнения объема циркулирующей крови используют физиологический раствор.

поражение сердечно-сосудистой системы при гиперальдостеронизме

Гиперальдостеронизм характеризуется усилением продукции альдостерона в коре надпочечников. Выделяют первичную и вторичную форму гиперальдостеронизма.

Под первичным гиперальдостеронизмом (ПГА) следует понимать группу заболеваний надпочечников, каждое из которых сопровождается усилением синтеза и секреции альдостерона и характеризуется полной или частичной автономностью синтеза альдостерона от состояния РАС.

В соответствии с классификацией W.R. Litchfield и P.G. Dluhy 1995 г., синдром первичного гиперальдостеронизма объединяет 2 вида доброкачественных аденом клубочковой зоны коры надпочечников, доброкачественные опухоли яичников и щитовидной железы, продуцирующие кортикостероиды, карциному коры надпочечников, 2 вида гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, а также глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА).

Наиболее частой причиной ПГА является автономная альдостеронпродуцирующая аденома (64,5% всех случаев ПГА). Автономная альдостеронпродуцирующая аденома (АПА) состоит из недостаточно дифференцированных клеток клубочкового эпителия (гибридных клеток). По этой причине внутри АПА образуется не только альдостерон, но и кортизол, который прямо внутри опухоли превращается в неактивные метаболиты под воздействием альдостеронсинтетазы. Большое количество альдостерона, синтезируемого этой аденомой, вызывает значительное угнетение продукции ренина в почках (АРП бывает резко сниженной). Из-за недостаточной дифференцировки

клетки АПА выпадают из-под влияния ангиотензина II (А11), благодаря чему АПА приобретает полную автономию от РАС.

Еще одним видом аденом при ПГА являются альдостеронпродуцирующие ренинчувствительные аденомы (АПРА), которые являются причиной ПГА в 2% случаев. Клетки АПРА являются высокодифференцированными. Поэтому они синтезируют альдостерон, но не кортизол. По этой же причине АПРА сохраняет частичную зависимость от А11. То есть при АПРА активация РАС повышает синтез альдостерона в ткани опухоли. Продукция альдостерона в АПРА всегда повышена, что приводит к снижению АРП по механизму отрицательной обратной связи. Высокая концентрация альдостерона в плазме, несмотря на низкую АРП, указывает на наличие автономии продукции альдостерона от РАС. При АПРА эта автономия бывает частичной из-за сохранения стимулирующего действия А11 на клетки опухоли.

У пациентов с карциномой коры надпочечников и с вненадпочечниковыми опухолями, продуцирующими кортикостероиды, формируется полная автономия продукции альдостерона от состояния

Следующей причиной ПГА является идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА), характеризующийся двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников. В 31% случаев ПГА бывает обусловлен ИГА. При ИГА происходит повышение чувствительности клеток клубочкового эпителия к действию А11. В результате этого развивается гиперальдостеронизм и двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. Гиперпродукция альдостерона приводит к подавлению активности РАС, но к этому времени успевает развиться гиперплазия клубочковой зоны, которая приобретает частичную автономию от РАС и начинает усиленно продуцировать альдостерон, даже несмотря на низкий уровень АРП.

Другим видом гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, приводящим к развитию ПГА, является «первичная гиперплазия коры одного надпочечника» (ПГН). Предполагают, что ПГН является предшественником возникновения АПА. В литературе описаны случаи трансформации ПГН в АПА. ПГН является причиной ПГА в 2% случаев. При ПГН формируется полная автономия синтеза альдостерона от состояния РАС.

ГПГА также является причиной 2% случаев возникновения ПГА. С морфологической точки зрения ГПГА характеризуется двусторон-

ней гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников, которая при этом заболевании становится основным местом синтеза альдостерона. ГПГА является семейным заболеванием, которое обычно проявляется уже в детском возрасте. Причиной ГПГА является дефект генов, отвечающих за синтез 11-гидроксилазы и 18-гидроксилазы. В результате этого генетического дефекта синтез альдостерона переподчиняется воздействию АКТГ, а зависимость продукции альдостерона от активности РАС значительно ослабевает (формируется частичная автономия альдостеронсинтетазы от состояния РАС). При ГПГА клетки коры надпочечников, продуцирующие альдостерон, приобретают очень высокую чувствительность к воздействию АКТГ, что собственно и приводит к гиперальдостеронизму, несмотря на нормальное содержание АКТГ в крови. При ГПГА по механизму отрицательной обратной связи АРП в покое снижается до субнормальных значений, что приводит к атрофии клубочковой зоны коры надпочечников.

Вторичный гиперальдостеронизм (ВГА) развивается при заболеваниях, локализующихся вне коры надпочечников и сопровождающихся активацией плазменной или тканевых РАС. Формирование ВГА описано при таких заболеваниях, как хронический диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, реноваскулярная гипертония, ренинома, злокачественная артериальная гипертония любой этиологии, феохромоцитома, синдром Бартера, цирроз печени, протекающий с асцитом. ВГА наблюдается у некоторых больных с застойной недостаточностью кровообращения, при гипонатриемии, гиперкалиемии, нефротическом синдроме, приеме экзогенных эстрогенов. ВГА всегда формируется во второй половине беременности, так как после 20-й недели нормально протекающей беременности повышается активность РАС. При ВГА синтез альдостерона полностью зависит от содержания А11 в крови, то есть отсутствует автономия продукции альдостерона от состояния РАС.

Альдостерон воздействует на кортикостероидные рецепторы I типа практически во всех клетках организма, что приводит к изменению активности натрий-калиевой АТФазы. В условиях гиперальдостеронизма большинство клеток организма теряют калий и накапливает натрий внутри цитоплазмы.

Важнейшее значение в патогенезе гиперальдостеронизма имеет нарушение работы натрий-калиевой АТФазы в эпителии дистальных канальцев нефрона, в результате чего этот эпителий начинает уси-

ленно экскретировать в мочу калий и интенсивно реабсорбировать натрий, приводя к гипокалиемии и гипернатриемии. Гипокалиемия приводит к компенсаторному усилению реабсорбции калия в проксимальных канальцах нефрона, что в начале заболевания уменьшает выраженность гипокалиемии. Однако в последующем усиленная реабсорбция калия вызывает функциональную перегрузку проксимальных канальцев с развитием дистрофии (а позже и атрофии) эпителия проксимальных канальцев, в результате чего формируется так называемая гипокалиемическая тубулопатия (ее также называют эндокринной нефропатией). Гипокалиемическая тубулопатия приводит к прекращению реабсорбции калия и белка. В результате этого появляется протеинурия и начинает быстро нарастать гипокалиемия.

В формировании других клинических проявлений гиперальдостеронизма важнейшую роль играют дефицит калия и избыток натрия в некоторых клетках организма - в гладкомышечных клетках сосудов, в кардиомиоцитах, нервных клетках, клетках скелетной мускулатуры, бета-островковых клетках поджелудочной железы.

У пациентов с гиперальдостеронизмом выделяют 4 основных клинических синдрома: сердечно-сосудистый, почечный, нервно-мышечный и синдром нарушения углеводного обмена.

У больных с ПГА все эти синдромы имеют достаточно яркие клинические проявления. При ВГА клиническая симптоматика бывает более скудной. У большинства больных с синдромом ВГА в клинической картине доминируют проявления основного заболевания, явившегося причиной возникновения ВГА.

Важнейшим компонентом сердечно-сосудистого синдрома является АГ, которая может быть выявлена практически у всех больных с ПГА и у большинства пациентов с ВГА. Особенностями АГ при ПГА являются преимущественное повышение диастолического АД, сравнительно небольшое пульсовое АД, повышение АД в ночные часы по сравнению с дневными, частое выявление синдрома злокачественной артериальной гипертонии (у 7-12% больных). Причинами развития АГ при гиперальдостеронизме являются усиленная реабсорбция натрия и воды в почках с формированием гиперволемии, повышение чувствительности сосудистой стенки к ангиотензину II и вазопрессину, снижение синтеза депрессорного простагландина Е2 в интерс-

тиции почек и ангиофиброз резистивных артерий, развивающийся из-за избытка натрия в гладкомышечных клетках этих сосудов.

Следующим проявлением сердечно-сосудистого синдрома при ПГА является кардиофиброз, развивающийся из-за избытка натрия и дефицита калия в кардиомиоцитах, что приводит к постепенной гибели этих клеток с разрастанием в миокарде соединительной ткани. Клинически кардиофиброз проявляется снижением сердечного выброса, уменьшением толерантности к физической нагрузке. Отложение значительного количества коллагена вокруг синоатриального и атриовентрикулярного узлов приводит к появлению сунусовой брадикардии и способствует возникновению атриовентрикулярной блокады при ПГА. У пациентов с ВГА кардиофиброз бывает выражен умеренно и обычно не приводит к брадикардии и нарушениям проводимости сердца.

При ЭКГ-исследовании у больных с ПГА и ВГА выявляют признаки внутриклеточного дефицита калия. Дефицит калия в кардиомиоцитах и клетках проводящей системы сердца, а также гипокалиемия приводят к возникновению разнообразных аритмий у больных с гиперальдостеронизмом. Дефицита калия бывает достаточно для возникновения наджелудочковых аритмий. Для ПГА характерны не только предсердные и узловые нарушения ритма сердца, но и желудочковые аритмии - желудочковая экстрасистолия и тахикардия. Возникновение желудочковых аритмий при ПГА обусловлено увеличением длительности интервала QT на ЭКГ. Удлинение этого интервала связано с наличием синусовой брадикардии и внутриклеточного дефицита калия в клетках сердца. При ВГА обычно наблюдаются только наджелудочковые аритмии.

Наиболее частыми проявлениями почечного синдрома при гиперальдостеронизме являются полиурия, гипоизостенурия и никтурия. Причиной их развития является снижение чувствительности эпителия собирательных трубочек почек к действию АДГ, что происходит в результате снижения содержания натрия и увеличения содержания калия в моче под влиянием избыточного количества альдостерона. Вызываемые избытком альдостерона усиленная реабсорбция натрия и гипернатриемия приводят к появлению жажды, которая бывает настолько сильной, что гиповолемия не развивается, даже несмотря на выраженную полиурию.

Важным с диагностической точки зрения симптомом является щелочная реакция мочи, которую выявляют у трети больных с ПГА.

Щелочную реакцию мочи не выявляют при ВГА. Появление щелочной реакции мочи обусловлено тем, что из-за снижения содержания натрия в моче происходит нарушение натрий-водородного обмена в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек. Это приводит к нарушению физиологического подкисления мочи, в результате чего ее реакция становится слабощелочной.

Гипокалиемическая тубулопатия (эндокринная нефропатия) приводит к появлению умеренной протеинурии у 50% больных с ПГА. ВГА не приводит к развитию протеинурии. Выявляемая у некоторых пациентов с ВГА протеинурия является проявлением самостоятельного заболевания почек, которое как раз и привело к возникновению ВГА (хронический диффузный гломерулонефрит, ренинома и др.). У части больных с ПГА эндокринная нефропатия осложняется асептическим воспалением интерстициальной ткани, расположенной вокруг проксимальных канальцев нефронов, что является причиной возникновения интерстициального нефрита, который в последующем может трансформироваться в пиелонефрит.

Как при ПГА, так и при ВГА нервно-мышечный синдром характеризуется наличием общей мышечной слабости (наиболее типичными являются приступы астении) и локальной слабостью в мышцах конечностей (особенно в проксимальных мышцах). У больных с ПГА нервно-мышечный синдром может также проявляться в виде преходящих «вялых» моноплегий и параплегий, парестезии и зрительных расстройств. Гипокалиемия может приводить к развитию гипокалиемического алкалоза, для которого характерны боли в мышцах и судороги мускулатуры конечностей. При ПГА наблюдаются наиболее тяжелые формы гипокалиемического алкалоза с приступами тетании.

При ПГА (но не при ВГА) периодически могут возникать нервномышечные кризы, которые характеризуются появлением внезапной общей мышечной слабости, вялых параличей, поверхностного дыхания, парестезии, резкого снижения зрения вплоть до его кратковременной потери. Подобные кризы чаще всего возникают в случае, если больной с ПГА принял салуретик без предварительной медикаментозной коррекции гипокалиемии.

Нарушения углеводного обмена выявляют у большинства пациентов с ПГА. У 50% больных выявляют нарушение гликемии плазмы натощак или нарушение толерантности к глюкозе. У 25% больных с ПГА формируется вторичный сахарный диабет. ВГА не приводит к появлению синдрома гипергликемии.

Гипокалиемия является характерным, но не постоянным признаком гиперальдостеронизма (ее выявляют у 40-50% больных). Отсутствие гипокалиемии у некоторых больных с гиперальдостеронизмом связано с тем, что такие пациенты интуитивно ограничивают потребление поваренной соли, а снижение поступления в организм натрия всегда приводит к некоторому повышению содержания калия в плазме крови. Повышение потребления поваренной соли до 6 г в сутки приводит к тому, что при ПГА выявляемость гипокалиемии увеличивается до 90%, а при ВГА - до 60%. Дополнительным аргументом, свидетельствующим о наличии у пациента гиперальдостеронизма, является сочетание гипокалиемии с увеличением калиурии более 30 ммоль в сутки. Если гипокалиемия не выявлена, необходимо исследовать ЭКГ на предмет наличия признаков внутриклеточного дефицита калия, который появляется раньше, чем гипокалиемия.

Важнейшим методом обследования при гиперальдостеронизме является проведение гормонального исследования. Определяют не только концентрацию альдостерона в плазме крови (КАП), но и АРП. Пробы крови на эти гормоны берут в покое и после 4-часовой ходьбы. Проведение такого гормонального исследования позволяет не только подтвердить наличие гиперальдостеронизма, но и отличить ПГА от ВГА, а также провести дифференциальную диагностику между отдельными нозологическими формами ПГА. Оценивая результаты гормонального исследования в первую очередь определяют, какой тип гиперальдостеронизма имеет место у пациента - первичный или вторичный. Для этого оценивают АРП и КАП в пробе крови, взятой после завершения 4-часовой ходьбы. У больных с ПГА в этой пробе крови АРП всегда бывает меньше 1,0 нг/мл-ч, а отношение КАП/АРП всегда превышает 500. При ВГА в крови, взятой после 4-часовой ходьбы, АРП всегда превышает 1,0 нг/мл-ч, а отношение КАП/АРП составляет менее 250.

Дальнейший анализ результатов указанной гормональной пробы позволяет всех больных с ПГА разделить на 2 группы. В первую группу входят больные с ИГА, АПРА и ГПГА. У этих пациентов КАП после 4-часовой ходьбы всегда бывает выше, чем до нагрузки. Во вторую группу входят больные с АПА и ПГН, у которых после маршевой нагрузки КАП либо снижается, либо не изменяется. Отличить АПА от ПГН в большинстве случаев можно при помощи РКТ надпочечников. Представляется чрезвычайно важным отдифференцировать между собой заболевания, входящие в первую группу, - ИГА, АПРА

и ГПГА. Это связано с тем, что каждое из указанных заболеваний имеет свой специфический способ лечения. Для проведения дифференциальной диагностики между этими тремя видами ПГА проводят дополнительное обследование. АПРА в большинстве случаев можно отличить от ИГА и ГПГА при помощи РКТ надпочечников. Кроме того, у больных с АПРА в ткани опухоли синтезируется в большом количестве не только альдостерон, но и его предшественник - кортикостерон. По этой причине при АПРА значительно увеличивается экскреция с мочой такого метаболита кортикостерона, как 18-гид- роксикортикостерон - его концентрация в моче пациентов с АПРА всегда превышает 100 нг/дл. У больных с ИГА и ГПГА усиливается синтез в основном альдостерона, а не кортикостерона. В связи с этим при ИГА и ГПГА концентрация в моче 18-гидроксикортикостерона всегда бывает ниже 100 нг/дл. Отличить ГПГА от ИГА и АПРА можно при помощи 14-дневной дексаметазоновой пробы. Только при ГПГА главным индуктором синтеза альдостерона в надпочечниках является АКТГ. Синтез АКТГ можно подавить при помощи дексаметазона. Поэтому только при ГПГА 2-недельное назначение дексаметазона по 2 мг в сутки приводит к снижению КАП, повышению АРП, повышению содержания калия в крови и снижению АД. У больных с ИГА и АПРА дексаметазон существенно не влияет на перечисленные лабораторные показатели и повышает уровень АД. Таким образом, выполнение перечисленных выше гормональных проб и лабораторных исследований позволяет не только установить факт наличия первичного гиперальдостеронизма, но и точно идентифицировать его конкретную нозологическую форму.

РКТ и МРТ позволяют визуализировать альдостерому и отличить ее от гиперплазии коры надпочечников. Ультразвуковое исследование надпочечников является малоинформативным методом у пациентов с предполагаемой альдостеромой, что связано с малым размером альдостеромы (АПА и АПРА крайне редко имеют размер более 2 см).

Высокоинформативным методом исследования при ПГА является катетеризация надпочечниковых вен с раздельным определением КАП в крови, оттекающей от левого и правого надпочечника. В крови, оттекающей от пораженного надпочечника, КАП бывает в 5 и более раз выше, чем в крови, оттекающей от контрлатерального надпочечника.

Такие виды ПГА, как АПА, АПРА и ПГН подлежат хирургическому лечению - у больных производят одностороннюю адреналэктомию. Медикаментозное лечение проводится только в процессе подготовки этих пациентов к оперативному вмешательству. Хирургическое лечение при указанных видах ПГА позволят устранить гипокалиемию, предотвратить малигнизацию доброкачественной аденомы надпочечника, снизить АД у большинства больных.

Вместе с тем, необходимо отметить, что у 40% больных с аденомами надпочечника, продуцирующими альдостерон, после удаления опухоли АД не снижается. Это связано с формированием артериолонекроза, эндокринной нефропатии, интерстициального нефрита, которые поддерживают высокий уровень АД даже после проведения адреналэктомии.

Пациентам с ИГА проводят медикаментозное лечение, так как хирургическое лечение таких пациентов не эффективно.

При проведении медикаментозного лечения ПГА ограничивают потребление поваренной соли до 2 г в сутки (это позволяет уменьшить выраженность гипокалиемии), назначают патогенетическую терапию, при необходимости добавляют дополнительные гипотензивные препараты.

Оптимальным видом патогенетически обоснованной терапии ПГА является назначение конкурентных антагонистов альдостерона (спиронолактона, эплеренона).

Указанные препараты наиболее быстро и эффективно снижают АД, устраняют гипокалиемию, реактивируют РАС. Лечение спиронолактоном начинают с суточной дозы 200-400 мг, которую принимают до достижения нормокалиемии и адекватного снижения АД (примерно в течение 3-8 недель). После этого переходят на поддерживающую дозу спиронолактона, которая составляет в среднем 100-200 мг в сутки. Если конкурентные антагонисты альдостерона вызывают серьезные побочные эффекты, вместо них можно назначить неконкурентные антагонисты альдостерона - амилорид по 10-40 мг в сутки или триамтерен по 100-300 мг в сутки. Неконкурентные антагонисты альдостерона менее эффективны, чем спиронолактон или эплеренон, но вызывают меньше побочных эффектов.

Если антагонисты альдостерона не позволяют добиться адекватного снижения АД, то гипотензивный эффект можно усилить за счет

дополнительного назначения салуретиков (гипотиазид 25-50 мг или фуросемид 80-160 мг в сутки), антагонистов кальция, ИАПФ или АРА. Нельзя забывать о том, что салуретики можно добавлять к лечению только после полного устранения гипокалиемии. Бета-блокаторы при ПГА не оказывают существенного влияния на уровень АД.

В качестве антиаритмических средств при ПГА можно использовать бета-блокаторы. Остальные антиаритмики при ПГА противопоказаны, так как они удлиняют до опасных значений продолжительность интервала QT, который при ПГА бывает уже исходно увеличенным за счет гипокалиемии и брадикардии.

При ГПГА применяется медикаментозное лечение. С этой целью назначают дексаметазон. Начальная доза этого препарата составляет 2 мг в сутки. После снижения АД (через 5-8 дней) переходят на поддерживающую дозу - 0,75-1,0 мг дексаметазона в сутки. Для усиления гипотензивного эффекта при ГПГА также можно использовать верошпирон, салуретик, антагонист кальция.