В 2 агонисты быстрого действия препараты. Препараты для купирования симптомов бронхиальной астмы. Тромбоэмболия легочной артерии

Вероятно, не существует астматика, который бы не использовал бронхорасширяющие препараты, а именно бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол). Как правило, один из этих ингаляторов первым назначается при постановке диагноза бронхиальной астмы и обязательно присутствует в аптечке в дальнейшем. Казалось бы, с ними всё ясно, как с таблицей умножения, но всё же несколько вопросов надо прояснить.

Бета-2-агонисты - это группа лекарственных средств, стимулирующих бета-2-адренорецепторы клеток дыхательных путей (в физиологических условиях эти рецепторы отвечают на гормон адреналин). Для удобства будем называть их бета-агонистами (без двойки) или просто бронхорасширителями.

Эти препараты не только расширяют бронхи (основной эффект), но также тормозят выделение веществ, участвующих в воспалительном процессе в бронхах, и облегчают отделение мокроты. В настоящее время бета-агонисты являются наиболее мощными и быстродействующими бронхорасширяющими препаратами.

Бета-агонисты подразделяют на препараты короткого действия (4-6 часов - сальбутамол, фенотерол, тербуталин и кленбутерол) и длительного действия (около 12 часов - формотерол и салметерол). Все бета-2-агонисты короткого действия (а также формотерол) оказывают быстрый эффект - в течение 1-3 минут после ингаляции, и поэтому именно они используются для быстрого снятия симптомов бронхоспазма.

Обычно, и это совершенно правильно, большое внимание уделяется обучению пациента адекватной технике ингаляции. Но существуют ли другие сложные вопросы в использовании этих распространенных препаратов?

Применение бета-2-агонистов короткого действия

Следует ли принимать бета-2-агонисты короткого действия регулярно? Современные руководства по лечению бронхиальной астмы рекомендуют использовать данные препараты только по потребности (когда развиваются приступ или начальные симптомы бронхоспазма).

При регулярном приеме этих бронхорасширителей не было выявлено увеличения выраженности симптомов, частоты обострений или нежелательных явлений по сравнению с использованием их по потребности, однако и пользы от регулярного приема обнаружено не было. Кроме того, существует вероятность, что при хроническом приеме этих лекарств может снижаться чувствительность рецепторов и уменьшаться выраженность эффекта.

Плановое применение бета-агонистов короткого действия рекомендовано только для профилактики бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, - ингаляцию следует провести за 15 минут до предполагаемой нагрузки.

Существуют ли ограничения в применении бета-агонистов по потребности? Если мы обратимся к описанию препарата сальбутамол в Регистре лекарственных средств России, то увидим, что рекомендуется использовать не более 12 доз из дозированного аэрозольного или порошкового ингалятора в сутки. Аналогичные ограничения имеются и для фенотерола.

Таким образом, верхний предел суточной дозы определен медицинскими нормативными документами (хотя при лечении обострения врач может назначить и значительно большие дозы - через небулайзер), а высокая потребность в приеме бета-агонистов короткого действия - повод для немедленного обращения за медицинской помощью.

Надо ли применять бета-агонисты короткого действия при нормальном самочувствии? Так как мы уже договорились использовать эти ингаляторы только при появлении симптомов, то ответ очевиден: если симптомов нет, то и применять не нужно.

Отдельно хотелось бы обсудить следующую ситуацию. Нередко пациенты вдыхают бета-агонисты короткого действия перед использованием гормонального ингалятора, "чтобы лучше в бронхи долетело". При стабильном состоянии, правильной технике ингаляции и адекватно подобранном типе ингалятора в этом нет никакой необходимости.

Итак, возможный диапазон использования бета-агонистов короткого действия колеблется от 0 до 12 вдохов в сутки. Не вызывает сомнений, что потребность в этих препаратах отражает степень контроля бронхиальной астмы: чем лучше астма контролируется, тем меньше эпизодов бронхоспазма и тем меньше необходимость в бронхорасширяющих лекарствах.

Наша цель - контроль астмы!

Что при астме "хорошо" и что при астме "плохо"?" Хорошо" (обозначаемое понятием "полный контроль бронхиальной астмы") - это потребность в бронхолитиках короткого действия не чаще 2 раз в неделю, всё остальное означает недостаточный контроль и относится к категории "плохо". Возможно ли достичь полного контроля? Конечно, можно - при условии выполнения всех рекомендаций компетентного доктора.

Что означает возрастание потребности в бета-агонистах короткого действия? Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля над бронхиальной астмой и требует обращения за медицинской помощью. Бывает, что это можно сделать в плановом порядке, но иногда время не ждет.

Когда нужно немедленно обратиться к врачу? Увеличившаяся потребность в бронхорасширяющих препаратах, а также ослабление их эффекта или сокращение его длительности может свидетельствовать о развивающемся обострении бронхиальной астмы. Обострение характеризуется нарастающей одышкой, кашлем, появлением свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке (в различных сочетаниях).

Для ранней диагностики надвигающегося обострения полезно регулярно измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) при помощи пикфлоуметра: снижение ПСВ на 20-30% или ее выраженные колебания в течение суток могут говорить о начале обострения. Если возросшая потребность в бета-агонистах короткого действия сопровождается падением ПСВ и симптомами обострения, надо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Когда требуется плановая консультация врача? Применение бета-агонистов короткого действия более 2 раз в неделю требует плановой консультации врача (за исключением ситуаций, когда нужна немедленная помощь). Стоит учесть, что для достижения контроля бронхиальной астмы должно пройти не менее 2-3 месяцев непрерывного лечения, то есть через 2 недели от начала лечения не следует считать контроль недостаточным.

До консультации с врачом постарайтесь обратить внимание на наличие провоцирующих факторов - типичных ситуаций, в которых у вас возникает потребность в бронхорасширяющем ингаляторе (контакт с животными, уборка в доме, посещение библиотеки), и по возможности устраните эти ситуации. Если явных провоцирующих факторов нет или они не могут быть устранены, надо обсудить с врачом увеличение объема терапии.

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (ДП), в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам генерализованной бронхиальной обструкции различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. По данным ВОЗ, во всем мире БА страдают около 300 миллионов человек.

Терапия БА предполагает преимущественное использование ингаляционных форм медикаментов, которые разделяют на средства для купирования приступа и средства для длительного контроля. Свойствами купировать приступ астмы и контролирующим действием на течение заболевания обладают агонисты β-адренергических рецепторов, имеющиеся на фармацевтическом рынке в различных лекарственных формах.

Все процессы, протекающие в организме начиная от клеточного уровня, строго согласованы между собой по времени, скорости и месту протекания. Эта согласованность достигается благодаря наличию сложных механизмов регуляции, которая осуществляется за счет секреции определенных веществ одними клетками и рецепции их другими. Подавляющее большинство таких веществ (нейропередатчиков, гормонов, простагландинов) действуют на клетку, не проникая в нее, а взаимодействуя с особыми белковыми макромолекула-ми — рецепторами, встроенными в наружную поверхность клетки (поверхностную мембрану) .

Клеточная мембрана представляет собой бимолекулярный слой фосфолипидов, заключенный между двумя слоями адсорбированных белков. Неполярные гидрофобные концы молекул фосфолипидов направлены к середине мембраны, а полярные гидрофильные концы — к краям, отделяющим ее от водной фазы. В бислойный липидный матрикс включены большие белковые молекулы. Некоторые белки проникают через всю толщу мембраны, в то время как другие встраиваются только в один из слоев (рецепторы нейромедиаторов, аденилатциклаза). Мембрана обладает некоторой текучестью, и белки и липидные молекулы могут передвигаться вдоль ее плоскости. Текучесть мембраны определяется ее молекулярным составом и электрическими свойствами: при повышении содержания холестерина текучесть снижается, а при повышении содержания ненасыщенных или ветвящихся гидрофобных хвостов фосфолипидных молекул — повышается .

Влияние циркулирующих катехоламинов осуществляется путем взаимодействия с адренорецепторами (АР). По определению Б.Н. Манухина, адренорецепторы — функциональные образования клетки, воспринимающие воздействие нейромедиатора и гормона адренергической системы и трансформирующие его в специфическую количественно и качественно адекватную реакцию эффекторной клетки. Количество таких рецепторов невелико — единицы на квадратный микрон поверхности. Это обусловливает другую особенность регуляции — действующие количества регуляторов ничтожно малы. Для того чтобы изменить метаболизм и функциональную активность всей клетки, включающей сотни миллионов различных молекул, по-видимому, достаточно связывания с мембраной клетки 2-5 молекул регулятора. Во всей цепи от рецептора до рассматриваемой клеточной реакции происходит усиление сигнала в 10-100 миллионов раз .

Первоначально адренорецепторы были охарактеризованы согласно функциональному ответу на стимуляцию при ингибировании различными фармакологическими препаратами . Впоследствии они были квалифицированы согласно их аффинному подобию при связывании мечеными лигандами. a-адренорецепторы определены как олигомерные протеины, локализующиеся на поверхности клеточных мембран; β-адренорецепторы идентифицированы как протеолипиды и нуклеопротеиды . В 1948 г. R. Ahlquist установил, что адренорецепторы подразделяются на два типа — α и β. A. Lands в 1967 г. определил, что существуют подтипы β-АР. Использование методов молекулярной биологии подтвердило неоднородность подтипов адренорецепторов как продуктов различных генов. Это позволило в дальнейшем идентифицировать по крайней мере девять подтипов адренорецепторов: α 1А, α 1В, α 1С, α 2А, α 2В, α 2С, β 1 , β 2 , β 3 .

β-адренорецепторы , идентифицированные как протеолипиды и нуклеопротеиды, расположены на сарколемме клеток, что делает их легко доступными для нейромедиатора и гормона симпато-адреналовой системы. β-адренергические рецепторы представляют собой не стабильные образования, а скорее динамическую структуру, свойства которой могут варьировать в ответ на физиологические нагрузки, заболевания, прием лекарственных веществ. Роль рецепторных модуляторов, способных трансформировать α- и β-адренорецепторы, могут выполнять эндорфины, адениловые нуклеотиды, простагландины и другие вещества эндогенного и экзогенного происхождения, включая катионы. Весь комплекс рецепторов необходимо рассматривать как единую систему, обеспечивающую взаимодействие клеток с окружающей средой, так как практически все изучаемые рецепторные популяции функционально взаимосвязаны через системы вторичных посредников и цитоскелет.

Гормоночувствительная аденилатциклазная сигнальная система (АЦС) играет ключевую роль в регуляции важнейших ростовых и метаболических процессов клетки . Молекулярные механизмы функционального сопряжения белков — компонентов АЦС, несмотря на большое число работ, посвященных этой проблеме, исследованы недостаточно; однако отдельные детерминанты, ответственные за процесс передачи гормонального сигнала от рецептора к эффекторным системам клетки, в настоящее время уже выявлены. В этом аспекте наиболее полно исследован адренореактивный комплекс. Согласно современным взглядам, он является сложной системой, локализованной в плазматической мембране и состоящей по крайней мере из трех молекулярных компонентов: рецепторного, регуляторного и каталитического. Последний представляет собой аденилатциклазу — фермент, катализирующий реакцию синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Регуляторный компонент по своей природе является белком, который участвует в реализации регуляторных влияний на каталитическую функцию аденилатциклазы агентов негормональной природы — нуклеотидов, анионов и др. .

Наряду с этим гуаниловым нуклеотидам приписывают функцию гормоноиндуцируемого сопряжения рецепторного и каталитического компонентов. Имеются данные, свидетельствующие об участии в указанном процессе и мембранных липидов. Неоднородность участников сопряжения указывает на его сложность. Эти и ряд других фактов послужили основанием для предположения о существовании самостоятельного (четвертого) компонента в гормоночувствительной системе, несущего функцию сопряжения. В отсутствие гормонального сигнала указанные компоненты существуют независимо друг от друга, в его присутствии они вступают во взаимодействие, образуя временный короткоживущий комплекс .

Для активации аденилатциклазы необходимы связывание агониста с рецептором и последующее образование комплекса «гормон — рецептор — N s -белок». В процессе активации происходит перемещение белков АЦС в мембране, эффективность которого зависит от доли жидкокристаллических липидов. Изменения макроструктуры клеточной мембраны в значительной мере изменяют эффективность воздействия гормональных веществ . Нарушения в системе циклического нуклеотида обусловливают изменение чувствительности клеток к нервным и гуморальным воздействиям, что, в свою очередь, может лежать в основе либо усугублять течение многих патологических процессов.

β-адренорецепторы формируют комплексы с гетеротриметрическим гуанозинтрифосфат(ГТФ)-скоплением, состоящим из α-, β- и γ-протеиновых субъединиц. Формирование этого комплекса изменяет свойства и рецептора, и G-протеина. В дальнейшем Gs α -ГТФ субъединица может активировать аденилатциклазу. Эта стимуляция осуществляется с участием гуанозин трифосфатазы, гидролиза ГТФ и формирования гуанозин дифосфата (ГДФ). Gs α -ГДФ связывается с βγ-субъединицами, что обеспечивает возможность повторного цикла активации комплекса . При стрессе и физических нагрузках значительно возрастает продукция катехоламинов, которые стимулируют β-адренорецепторы. Это вызывает образование цАМФ, который активирует фосфорилазу, вызывающую расщепление внутримышечного гликогена и образование глюкозы и участвующую в активации ионов кальция. Помимо этого, катехоламины повышают проницаемость мембраны для ионов кальция и мобилизуют Са 2+ из внутриклеточных депо .

Краткая история β-агонистов. История применения β-агонистов — это последовательная разработка и внедрение в клиническую практику лекарственных средств со все более возрастающей β 2 -адренергической селективностью и увеличивающейся продолжительностью действия.

Впервые симпатомиметик адреналин (эпинефрин) был использован в лечении больных бронхиальной астмой в 1900 году . Кратковременность действия и большое количество побочных эффектов явились стимулом к поиску более привлекательных препаратов.

В 1940 г. появился изопротеренол. Он разрушался в печени так же быстро, как и адреналин (при участии катехолометилтранферазы), и поэтому характеризовался небольшой продолжительностью действия, а образующиеся метаболиты (метоксипреналин) обладали β-блокирующим действием.

Первым селективным β 2 -агонистом стал в 1970 г. сальбутамол. Затем появились тербуталин и фенотерол. У новых препаратов сохранилось быстродействие (начало через 35 минут) при заметном увеличении продолжительности (46 часов). Это улучшало возможности контроля за симптомами БА в течение дня, но не спасало от ночных приступов .

Появившаяся возможность приема отдельных β 2 -агонистов внутрь (сальбутамол, тербуталин, формотерол, бамбутерол) в некоторой степени решала проблему ночных приступов БА. Однако необходимость принимать более высокие дозы (> в 20 раз) способствовала появлению нежелательных явлений, связанных со стимуляцией α- и β 1 -адренорецепторов. Кроме того, была выявлена и более низкая терапевтическая эффективность этих препаратов .

Значительно изменило возможности терапии БА появление пролонгированных ингаляционных β 2 -агонистов сальметерола и формотерола. Первым на рынке появился сальметерол, действие которого продолжалось в течение 12 ч, но начиналось медленно . Вскоре к нему присоединился формотерол, со скоростью развития эффекта, аналогичной сальбутамолу. Уже в первые годы применения пролонгированных β 2 -агонистов было отмечено, что они способствуют урежению обострений БА, уменьшению количества госпитализаций, а также снижению потребности в ингаляционных кортикостероидах.

Наиболее эффективным путем введения препаратов при БА, в том числе β 2 -агонистов, признан ингаляционный. Важными преимуществами этого пути являются:

— возможность непосредственной доставки препаратов к органу-мишени;

— минимизация нежелательных эффектов.

Из известных в настоящее время средств доставки наиболее часто используются дозированные аэрозольные ингаляторы, реже — дозированные порошковые ингаляторы и небулайзеры. Пероральные β 2 -агонисты в виде таблеток или сиропов применяются крайне редко, главным образом как дополнительное средство при частых ночных симптомах БА или высокой потребности в ингаляционных короткодействующих β 2 -агонистах у больных, получающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) (> 1000 мкг беклометазона/сутки) .

В бронхах имеются неиннервируемые β 2 -адренорецепторы, стимуляция которых вызывает бронходилатацию на всех уровнях бронхиальной иерархии. β 2 -рецепторы широко представлены в дыхательных путях. Плотность их увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов, а у больных БА плотность β 2 -рецепторов в ДП выше, чем у здоровых. Это обусловлено возрастанием уровня цАМФ и уменьшением содержания внутриклеточного Са 2+ в гладких мышцах дыхательных путей. АР представляют собой трансмембранные рецепторы, в основе структуры которых лежит полипептидная цепочка из нескольких сотен аминокислот. β 2 -АР образует в клеточной мембране гидрофобный участок, состоящий из 7 трансмембранных доменов; N-терминальный участок находится вне клетки, С-терминальный — в цитоплазме. Структура, отвечающая за взаимодействие с β 2 -агонистом, располагается на наружной поверхности клетки. Внутри клетки β 2 -АР связаны с регуляторными G-протеинами различных типов. G-протеины взаимодействуют с аденилатциклазой, которая отвечает за синтез цАМФ. Это вещество активирует ряд ферментов, обозначаемых как цАМФ-зависимые протеинкиназы, одна из которых (протеинкиназа А) угнетает фосфорилирование легких цепей миозина, гидролиз фосфоинозитида, активирует пераспределение кальция из внутри- во внеклеточное пространство, открытие больших кальцийактивируемых калиевых каналов. Кроме этого, β 2 -агонисты могут связываться с калиевыми каналами и непосредственно вызывать релаксацию гладкомышечных клеток независимо от повышения внутриклеточной концентрации цАМФ .

Многочисленные β 2 -рецепторы найдены на поверхности тучных клеток, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов.

Эффекты респираторных β 2 -адреномиметиков. β 2 -агонисты рассматриваются как функциональные антагонисты, обусловливающие обратное развитие бронхоконстрикции вне зависимости от имевшего места констрикторного воздействия. Это обстоятельство представляется чрезвычайно важным, поскольку многие медиаторы воспаления и нейротрансмиттеры обладают бронхоконстрикторным эффектом.

В результате воздействия на β-адрено-рецепторы, локализующиеся в различных отделах ДП, выявляются дополнительные эффекты β 2 -агонистов, которые объясняют возможность их профилактического использования.

Стимуляция β 2 -адренорецепторов эпителиальных клеток, железистых клеток, гладких мышц сосудов, макрофагов, эозинофилов, тучных клеток уменьшает высвобождение медиаторов воспаления и эндогенных спазмогенов, способствует восстановлению мукоцилиарного клиренса и микрососудистой проницаемости. Блокада синтеза лейкотриенов, интерлейкинов и фактора некроза опухолей-альфа тучными клетками и эозинофилами препятствует дегрануляции тучных клеток и эозинофилов, тормозя выделение гистамина, секрецию слизи, и улучшает мукоцилиарный клиренс, подавляет кашлевой рефлекс, снижает проницаемость кровеносных сосудов. Стимуляция β 2 -адренорецепторов холинергических волокон уменьшает бронхоконстрикцию, обусловленную гиперпарасимпатикотонией.

Микрокинетическая диффузионная теория G. Andersen. Продолжительность действия и время наступления бронхолитического эффекта определяются различной липофильностью β 2 -агонистов. Формотерол занимает промежуточное место по показателю липофильности (420 ± 40 ед.) между сальбутамолом (11 ± 5 ед.) и сальметеролом (12 450 ± 200 ед.). Сальметерол проникает в липофильный слой мембраны и затем медленно диффундирует через мембрану к рецептору, приводя к его длительной активации (при более позднем начале действия). Сальбутамол, попадая в водную среду интерстициального пространства, быстро взаимодействует с рецептором и активирует его, не образуя при этом депо. Формотерол образует депо в плазматической мембране, откуда диффундирует во внеклеточную среду и затем связывается с β 2 -АР .

Рацематы. Препараты селективных β 2 -агонистов являются рацемическими смесями двух оптических изомеров R и S в соотношении 50: 50. Установлено, что фармакологическая активность R-изомеров в 20 100 раз выше, чем S-изомеров. Показано, что R-изомер сальбутамола проявляет свойства бронхолитика . В то же время S-изомер обладает прямо противоположными свойствами: оказывает провоспалительное действие, увеличивает гиперреактивность, усиливает бронхоспазм; кроме того, он значительно медленнее метаболизируется. Недавно был создан новый препарат для небулайзеров, содержащий только R-изомер, эффективный в дозе 25 % от рацемической смеси .

Полные и частичные агонисты β 2 -АР. Полнота β-агонизма определяется в сравнении с изопреналином, который способен активировать рецептор так же, как естественные катехоламины. Сальметерол называют «сальбутамолом на ножке»: его молекула состоит из активной части (которая непосредственно взаимодействует с рецептором и фактически является сальбутамолом) и длинной липофильной части, которая обеспечивает пролонгированный эффект, связываясь с неактивной частью рецептора. При этом частичные β 2 -агонисты увеличивают концентрацию цАМФ в 2-2,5 раза. «Шарнирный» механизм активации β 2 -АР сальметеролом и необходимость занимать 1 из 30 возможных его пространственных положений обусловливают частичный агонизм. Формотерол является полным агонистом β 2 -АР: после его применения внутриклеточная концентрация цАМФ увеличивается в 4 раза. Это обстоятельство клинически наиболее выраженно проявляется у больных, не отвечающих на терапию сальметеролом (EFORA, 2003) .

Развитие толерантности. Интенсивная стимуляция β 2 -агонистами β 2 -АР приводит к торможению передачи сигнала (десенситизации рецепторов), интернированию рецепторов (уменьшению числа рецепторов на поверхности мембраны), а в дальнейшем и к прекращению синтеза новых рецепторов (down-регуляция) . В основе десенситизации β 2 -АР лежит фосфорилирование цитоплазматических участков рецептора цАМФ-зависимыми протеинкиназами. Нужно отметить, что β-рецепторы гладких мышц ДП обладают довольно значительным резервом, и поэтому они более устойчивы к десенситизации, чем рецепторы нереспираторных зон. Десенситизация β 2 -АР вызывает снижение ответа на 40 % после 2-недельного применения формотерола и на 54 % после аналогичного применения сальметерола. Установлено, что у здоровых лиц быстро развивается толерантность к высоким дозам сальбутамола, а к фенотеролу и тербуталину — нет. Вместе с тем у больных БА толерантность к бронхолитическому эффекту β 2 -агонистов появляется редко, гораздо чаще развивается толерантность к их бронхопротективному действию. H.J. van der Woude et al. (2001) установили, что на фоне регулярного применения больными БА формотерола и сальметерола их бронхолитический эффект не снижается, бронхопротективное действие оказывается выше у формотерола, но при этом значительно меньше выражено бронхолитическое действие сальбутамола. Восстановление β 2 -АР при десенситизации происходит в течение нескольких часов, при down-регуляции — в течение нескольких суток. ИГКС обеспечивают быстрое (в течение 1 часа) восстановление и высокую плотность β 2 -АР на мембранах клеток-мишеней, препятствуя развитию феномена down-регуляции .

Фармакогенетика. Индивидуальную вариабельность ответа на β 2 -агонисты и развитие толерантности к их бронходилатирующему эффекту многие исследователи связывают с полиморфизмом генов. Выявлено 9 вариантов полиморфизма гена β 2 -адренорецепторов, из которых 2 встречаются особенно часто. Они связаны с заменой аминокислот во внеклеточном N-фрагменте гена: β 2 -адренорецепторы-16 с замещением аргинина (Arg-16) на глицин (Gly-16) и β 2 -адренорецепторы-27 с замещением глютамина (Gln-27) на глутаминовую кислоту (Glu-27). Вариант Gly-16 ассоциируется с развитием тяжелой БА с частыми ночными приступами и ослаблением эффективности сальбутамола. Второй вариант обусловливает высокую активность метахолина в отношении бронхоконстрикции. Полиморфизм β 2 -АР (замена треонина изолейцином в положении 164 в IV трансмембранном домене) изменяет связывание сальметерола с экзосайтом, снижая на 50 % продолжительность действия сальметерола (но не формотерола) .

Безопасность и потенциальный риск. Сальметерол и формотерол проявляют свойства β 2 -агонистов длительного действия только в виде ингаляционных препаратов, чем объясняется небольшая частота нежелательных эффектов (поглощенная фракция быстро инактивируется). Более высокая бронхолитическая активность формотерола не сопровождается увеличением частоты нежелательных эффектов. Особенностью формотерола является доказанный дозозависимый характер бронхолитического эффекта: при увеличении дозы происходит дополнительная бронходилатация.

Селективность β 2 -адреномиметиков относительна и дозозависима. Незначительная активация α- и β1-адренорецепторов, незаметная при обычных среднетерапевтических дозах, становится клинически значимой при увеличении дозы препарата или частоты его приема в течение дня. Дозозависимый эффект β 2 -агонистов необходимо учитывать при лечении обострений БА, особенно жизнеугрожающих состояний, когда повторные ингаляции в течение короткого времени в 5-10 раз превышают допустимую суточную дозу .

β 2 -адренорецепторы найдены в разно-образных тканях и органах, особенно в левом желудочке, где они составляют 14 % всех β-адренорецепторов, и в правом предсердии (26 % всех β-адренорецепторов). Стимуляция этих рецепторов может привести к развитию нежелательных явлений (> 100 мкг сальбутамола):

— тахикардия;

— ишемия миокарда;

— аритмия;

— снижение диастолического артериального давления при стимуляции сосудистых ∆-рецепторов;

— гипокалиемия, удлинение интервала QT и фатальные нарушения ритма (при активации больших калиевых каналов);

— гипоксемия и усугубление дыхательной недостаточности в результате дилатации сосудов системы малого круга в зоне гиперинфляции у больных хроническими обструктивными болезнями легких;

— тремор скелетных мышц (при стимуляции β-рецепторов скелетных мышц).

При системном введении больших доз возможно увеличение уровня свободных жирных кислот, инсулина, глюкозы, пирувата и лактата. Поэтому у больных сахарным диабетом рекомендуется дополнительный контроль гликемии. Особенно выражены нежелательные кардиальные эффекты в условиях тяжелой гипоксии во время обострений БА: увеличение венозного возврата (особенно в положении ортопноэ) может вызвать развитие синдрома Bezold — Jarisch с последующей остановкой сердца .

Противовоспалительным эффектом β 2 -агонистов, способствующим модификации острого воспаления бронхов, можно считать угнетение высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток и уменьшение проницаемости капилляров. В то же время при биопсии слизистой бронхов больных БА, регулярно принимающих β 2 -агонисты, было установлено, что количество клеток воспаления, в том числе активированных (макрофаги, эозинофилы, лимфоциты), не уменьшается . Регулярное применение β 2 -агонистов может маскировать развитие обострений БА, в том числе фатальных.

Впервые серьезные сомнения в безопасности ингаляционных β-агонистов возникли в 1960-х годах, когда в ряде стран (Англия, Австралия, Новая Зеландия) разразилась «эпидемия смертей» среди больных БА. В возрасте от 5 до 34 лет за период 1961-1967 гг. умерли 3500 человек (при показателе 2 на 1 000 000). Тогда в печати стали появляться публикации о том, как больных БА находили мертвыми с пустым (или почти пустым) аэрозольным ингалятором в руках. Предполагалось, что смертность была связана с развитием фатальных аритмий и блокадой β-рецепторов метаболитами изопротеренола, хотя причинно-следственные отношения между применением β-агонистов и возросшей смертностью так и не были установлены .

Выявлена связь между приемом фенотерола и повышением смертности от БА в Новой Зеландии в 80-е годы прошлого века. В результате эпидемиологического исследования, проведенного в Канаде (W.O. Spitzer et al., 1992) , было показано, что возрастание частоты летальных исходов ассоциируется с высокодозовой терапией ингаляционными β 2 -агонистами. В то же время больные с неконтролируемой и тяжелой БА менее привержены к приему противовоспалительных средств — ингаляционных кортикостероидов. Ошибочное представление о возможности сальметерола купировать приступы острой астмы привело к тому, что за первые 8 месяцев с момента появления препарата на фармацевтическом рынке в США было зарегистрировано не менее 20 случаев смерти от астмы. По результатам исследования SMART было принято решение о применении пролонгированных β 2 -агонистов (LABA) только совместно с ИГКС. При этом добавление LABA равноценно удвоению дозы ИГКС.

Режим дозирования ингаляционных короткодействующих β 2 -агонистов (SABA). Являются препаратами выбора для ситуационного симптоматического контроля БА , а также для предупреждения развития симптомов астмы физического усилия (АФУ). Регулярное же их применение может привести к утрате адекватного контроля над течением заболевания. M.R. Sears et al. (1990) установили в группе больных БА, употреблявших фенотерол регулярно (4 раза в день), плохой контроль над симптомами БА, более частые и тяжелые обострения. У больных, применявших фенотерол по требованию, отмечено улучшение показателей функции внешнего дыхания, утренней пиковой скорости выдоха, снижение ответа на бронхопровокационную пробу с метахолином. Имеются доказательства того, что регулярное применение сальбутамола сопровождается возрастанием частоты эпизодов АФУ и увеличением выраженности воспаления в ДП .

Короткодействующие β-агонисты должны применяться только по требованию. Больные, получающие высокие (более 1,4 баллончика аэрозоля в месяц) дозы, нуждаются в эффективной противовоспалительной терапии. Бронхопротективное действие β-агонистов ограничивается пределами 3-4 ингаляций в сутки. Пероральные β-агонисты способствуют повышению работоспособности за счет увеличения мышечной массы, белкового и липидного анаболизма, психостимуляции. Так, 41 из 67 спортсменов с АФУ, регулярно употреблявших SABA на Олимпийских играх 1984 года, получили медали разного достоинства.

Режим дозирования пролонгированных ингаляционных β 2 -агонистов. Различия между сальметеролом и формотеролом заключаются в том, что бронходилатация после применения последнего наступает быстро, нежелательных явлений существенно меньше, чем при применении сальбутамола. Эти препараты могут назначаться в качестве монотерапии у больных с легким течением БА и в качестве бронхопротекторов при АФУ. При использовании формотерола чаще 2 раз в неделю необходимо добавлять к лечению ИГКС.

До настоящего времени не проведены исследования, соответствующие принципам качественной клинической практики (GCP), в которых был бы доказан болезньмодифицирующий эффект монотерапии LABA.

Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о возможности более раннего назначения пролонгированных ингаляционных β 2 -агонистов. Дополнение формотерола к 400-800 мкг/сут ИГКС (по будесониду) обеспечивает более полный и адекватный контроль по сравнению с увеличением дозы ИГКС .

Список литературы

1. Lefkowitz R.J., Caron M.G. Adrenergic receptors: models for the study of receptors coupled to guanine nucleotide regulatory proteins // J. Biol. Chem.—1988. — № 263. — Р. 4993-4996.

2. Dhalla N.S., Ziegelhoffer A., Hazzow J.A. Regulatory role of membrane systems in heart function // Canad. J. Physiol. Pharmacol. — 1977. — № 55. — Р. 1211-1234.

3. Glitsch H.G. Activation of the electrogenic sodium pump in guinea-pig auricles by internal sodium ions // J. Physiol. (Lond.). — 1972. — № 220. — Р. 565-582.

4. McDonald T.F., McLeod D.P. Maintenance of resting potential in anoxic guinea pig ventricular muscle: electrogenic sodium pumping // Science. — 1971. — № 172. — Р. 570-572.

5. Noma A., Irisawa H. Electrogenic sodium pump in rabbit sinoatrial node cell // Pflugers. Arch. — 1974. — № 351. — Р. 177-182.

6. Vassale M. Electrogenic suppression of automacity in sheep and dog Purkinje fibers // Circulat. Res. — 1970. — № 27. — Р. 361-377.

7. Манухин Б.Н. Физиология адренорецепторов. — Москва: Наука, 1968. — 236 с.

8. Ahlquist R.P. A study of the adrenergic receptors // Am. J. Physiol. — 1948. — № 153. — Р. 586-600.

9. Подымов В.К., Гладких С.П., Пирузян Л.А. Молекулярные механизмы лигандной патологии хелатной фармакологии // Хим.-фармац. журн. — 1982. — № 1. — С. 9-14.

10. Lands A.M., Lunduena F.P., Buzzo H.J. Differentiation of receptors responsiveness to isoproterenol // Life Sci. — 1967. — № 6. — Р. 2241-2249.

11. Перцева М.Н. Мембранный комплекс гормонрецептор-аденилатциклаза и его функциональное формирование в онтогенезе // Успехи современной биологии. — 1982. — № 3. — С. 382-396.

12. Helmreich E.L.M., Bakardjieva A. Hormonally stimulated adenylate cyclase: a membranous multicomponent system // Biosystems. — 1980. — № 3-4. — Р. 295-304.

13. Rodbell M. The role of hormone receptors and GTP-regulatory proteins in membrane transduction // Nature. — 1980. — № 5751. — P. 17-22.

14. Шпаков А.О. Структурные элементы молекул ГТФ-связывающих белков и эффекторов, опосредующие сопряжение между ними // Укр. биохим. журн. — 1997. — № 1. — С. 3-20.

15. Шпаков А.О., Перцева М.Н. Структурно-функциональная характеристика β- и γ-субъединиц G-белков и молекулярные механизмы их сопряжения с другими компонентами систем сигнальной трансдукции // Журн. эволюц. биохим. физиол. — 1997. — № 6. — С. 669-688.

16. Pertseva M.N., Kuznetzova L.A., Mazina T.I., Plesneva S.A. On the role of guanyl nucleotides in adenylate cyclase system of embryonic skeletal muscle // Biochem. Internal. — 1983. — № 6. — P. 789-797.

17. Drummond G.J., Nambi P. Proteolysis of skeletal muscle adenylate cyclase. Destruction and reconstruction of fluoride and guanylnucleotide sensitivity // Biochim. et Biophys. Acta. — 1980. — № 2. — P. 393-401.

18. Казаров А.Р., Розенкранц А.А., Соболев А.С. Зависимость характеристической активности β-адренергического агониста изопротеренола от перколяционных свойств плазматической мембраны клетки // БЭБиМ. — 1988. — № 9. — С. 319-321.

19. Packer M. Neurohormonal interactions and adaptations in congestive heart failure // Circulation. — 1988. — Vol. 77. — P. 721-730.

20. Rubenstein R.C., Wong S.K., Ross E.M. The hydrophobic triptic core of the β-adrenergic receptor retains Gs regulatory in response to agonists and thiols // J. Biol. Chem. — 1987. — № 262. — Р. 16655-16662.

21. Косицкий Г.И. Регуляция деятельности сердца, системного и коронарного кровообращения // Превентивная кардиология: Руководство. — Москва: Медицина, 1987. — С. 91-122.

22. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. В 2 т. — Москва: Медицина, 1984.

23. Show M. B2-agonists, from pharmacological properties to everyday clinical practice. International workshop report (based on a workshop heid in London, UK, February 28-29, 2000).

24. Barnes P.J. b-Agonists, Anticholinergics, and Other Nonsteroid Drugs // R. Albert, S. Spiro, J. Jett., eds. Comprehensive respiratory Medicine. — UK: Harcourt Publishers Limited, 2001. h.34.13410.

25. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; April 1997. NIH publication 974051.

26. Updating guidelines on asthma in adults (editorial) // BMJ. — 2001. — 323. — 1380-1381.

27. Jonson M. b2-adrenoceptor agonists: optimal pharmacological profile // The role of b2 agonists in asthma management. — Oxford: The Medicine Group, 1993. — Р. 68.

28. Kume H., Takai A., Tokuno H., Tomita T. Regulation of Ca2+ dependent K+ channel activity in tracheal myocytes by phosphorylation // Nature. — 1989. — 341. — 152-154.

29. Anderson G.P. Long acting inhaled beta-adrenoceptor agonists: the comparative pharmacology of formoterol and salmeterol // Agents Actions (Suppl). — 1993. — 43. — 253-269.

30. Stiles G.L., Taylor S, Lefkowitz RJ. Human cardiac beta-adrenergic receptors: subtype heterogeneity delineated by direct radioligand binding // Life Sci. — 1983. — 33. — 467-473.

31. Prior J.G., Cochrane G.M., Raper S.M., Ali C., Volans G.N. Selfpoisoning with oral salbutamol // BMG. — 1981. — 282. — 19-32.

32. Handley D. The asthmalike pharmacology and toxicology of (S)isomers of beta agonists // J. Allergy. Clin. Immunol. — 1999. — 104. — S69-S76.

33. Цой А.Н., Архипов В.В. Вопросы клинической фармакологии β-адреностимуляторов // Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 21(140) . — С. 930-933.

34. Brambilla C., Le Gros V., Bourdeix I. et.al. Formoterol 12 administered via single-dose dry powder inhaler in adults with asthma suboptimally controlled with salmeterol or on demand salbutamol a multicenter, randomized, open-label, parallel group study // Clin. Ther. — 2003. — V. 25. — P. 2022-2036.

35. Jonson M., Coleman R. Mechanisms of action b2 adrenoceptor agonists / W. Bisse, S. Holgate, eds/ Asthma and Rhinitis. — Blackwell Science, 1995. — Р. 1278-1308.

36. Van der Woude H.J., Winter T.N., Aalbers R. Decreased bronchodilating effect of salbutamol in relieving methacholine induced moderate to severe bronchoconstriction during high dose treatment with long acting b2agonists // Thorax. — 2001. — 56. — 529-535.

37. Van Shayck C.P., BijlHoffland I.D., Closterman S.G.M. et. al. Potential masking effect in dyspnoea perception by short- and long-acting b2-agonists in asthma // ERJ. — 2002. — 19. — 240-245.

38. Taylor D.R., Sears M.R., Cocroft D.W. The use of beta-agonists controversy // Med. Clin. North Am. — 1996. — 80. — 719-748.

39. Spitzer W.O., Suissa S., Ernst P. et al. The use of betaagonusts and the risk of death and near death from asthma // N. Engl. J. Med. — 1992. — 326. — 501-506.

40. Greening A.P., Ind P.W., Northfield M., Shaw G. Added salmeterol versus higherdose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group // Lancet. — 1994. — 334. — 219-224.

У большинства пациентов существует потребность в препаратах для снятия неприятных ощущений при – , приступов затрудненного дыхания. Считается, что , если ингаляция таких лекарств проводится не чаще, чем дважды в неделю, причем только в дневные часы. В случае если потребность в препаратах «скорой помощи» увеличивается, необходимо обратиться к врачу, чтобы избежать тяжелого осложнения – .

Купирование приступов или других симптомов астмы проводится с помощью β2-агонистов короткого действия, реже – ипратропия бромида. В некоторых случаях показано совместное использование этих препаратов. Все они называются «бронхолитики», что означает «расширяющие бронхи». Это действие помогает восстановить нормальную проходимость и быстро избавиться от беспокоящих симптомов астмы.

Итак, помощь при бронхиальной астме быстро оказывают β2-агонисты короткого действия и ипратропия бромид. Рассмотрим эти препараты подробнее.

Как средства «скорой помощи» применяются следующие вещества:

• сальбутамол;
• фенотерол;
• формотерол (препарат длительного действия, применяется для купирования приступов с ограничениями).

Сальбутамол

Сальбутамол – так называемый β-адреномиметик, он обладает сродством к β2-адренорецепторам. Эти чувствительные нервные окончания расположены в стенке бронхов, миометрии (мышце матки), кровеносных сосудах. В физиологических условиях их активируют катехоламины, прежде всего адреналин. Под действием адреналина или его агонистов, таких как сальбутамол, гладкая мускулатура в стенках бронхов и сосудов расслабляется.

Сальбутамол вызывает такие эффекты:

• расширяет бронхи, в результате уменьшается сопротивление дыхательных путей, увеличивается емкость легких, купируется спазм бронхов;
• вызывает расширение сосудов, питающих сердце, не влияя на артериальное давление;
• снижает тонус и сократимость матки;
• блокирует выделение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления;
• оказывает слабое действие на миокард, несколько учащая и усиливая сердечные сокращения.

При использовании сальбутамола в виде он быстро всасывается в кровь, однако его содержание в крови низкое. Метаболизм вещества происходит в печени, выделяется оно и продукты его обмена с мочой. Период полувыведения (время вывода из организма половины поступившей дозы) составляет 2 – 7 часов, поэтому эффект сальбутамола недолгий.

При бронхиальной астме сальбутамол используется для купирования приступов при любой тяжести болезни. Его можно принимать и для предупреждения приступа, например, при перед интенсивной нагрузкой.

Побочные эффекты:

• расширение сосудов, возможно снижение артериального давления и небольшое учащение сердцебиения;
• головная боль, головокружение, реже тошнота и рвота;
• редкие случаи аллергии – отек Квинке, крапивница, кожная сыпь, падение артериального давления и обморок;
• дрожь в руках, судороги мышц, в некоторых случаях – парадоксальный спазм бронхов.

Противопоказания:

• в 1 и 2 триместрах беременности вещество противопоказано при угрозе выкидыша, а в 3 триместре – при кровотечениях и токсикозе; вообще применение сальбутамолоа при беременности допускается, но необходимо оценить потенциальный риск для плода;
• возраст до 2 лет;
• индивидуальная непереносимость препарата.

Особенности применения:

• вещество выделяется с грудным молоком, поэтому при лактации нужно оценить риск для ребенка;
• с осторожностью следует использовать при нарушениях сердечного ритма, гипертонии, миокардите, пороке сердца, сахарном диабете, гипертиреозе и глаукоме – применение возможно только при разрешении врача и под контролем пульса, давления, уровня сахара в крови;
• при частом использовании возможно снижение уровня калия в крови, особенно это вероятно при тяжелой астме, поэтому необходим контроль этого биохимического показателя;
• риск гипокалиемии возрастает при одновременном приеме сальбутамола и теофиллина, глюкокортикостероидов для внутреннего применения, мочегонных препаратов (гипотиазида, фуросемида);
• если пациент одновременно принимает β-блокаторы по поводу болезней сердца или гипертонии (например, атенолол, метопролол, бисопролол), эффект и сальбутамола, и этих препаратов может уменьшаться, так как они имеют противоположное фармакологическое действие;
• при одновременном использовании сальбутамола и теофиллина повышается вероятность нарушений сердечного ритма, необходим регулярный контроль электрокардиограммы (ЭКГ).

Сальбутамол для купирования приступов бронхиально астмы можно использовать в следующих лекарственных формах:

• (ДАИ);
• раствор для ингаляций;
• порошок для ингаляций;
• капсулы для ингаляций.

Для купирования приступа обычно используется 1 – 2 вдоха, через 10 минут можно повторить введение лекарства. Дозировка индивидуальна и подбирается врачом и пациентом в зависимости от тяжести симптомов. Максимальное число доз препарата в сутки – 12.

• Асталин;
• Вентолин;
• Саламол Эко;
• Саламол Эко Легкое дыхание (активируемый вдохом);
• Сальбутамол;
• Сальбутамол АВ;
• Сальбутамол-МХФП;
• Сальбутамол-Тева.

Растворы для ингаляций предназначены для введения с помощью небулайзера. Улучшение наступает через 10 – 15 минут после ингаляции, поэтому для быстрого купирования приступа удушья такая форма не подходит.

Растворы сальбутамола для ингаляций через небулайзер представлены следующими препаратами:

• Вентолин небулы;
• Саламол Стери-неб;
• Сальгим.

Порошок для ингаляций Сальгим применяется с помощью ингалятора «Циклохалер». Для купирования приступа назначается однократно.

Капсулы для ингаляций Цибутол Циклокапс применяются с помощью ингалятора «Циклохалер», для купирования приступа достаточно 1 капсулы. Для профилактики бронхоспазма используется однократное введение в сутки. При обострении суточная доза может быть увеличена.

Фенотерол

Это вещество по свойствам очень близко к сальбутамолу. Фенотерол – β-адреномиметик с преимущественным сродством к β2-адренорецепторам.

Фармакологические эффекты:

• расширение бронхов;
• учащение дыхания и увеличение его глубины;
• активация ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей;
• расширение сосудов;
• снижение тонуса и сократимости миометрия.

Препарат метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой.

Показания:

• профилактика бронхоспазма;
• купирование приступа бронхиальной астмы.

При использовании в качестве средства «скорой помощи» промежуток между ингаляциями – не менее 3 часов.

Побочные эффекты:

• учащенное сердцебиение, давящие боли за грудиной, иногда снижение артериального давления;
• головокружение и головная боль, тревожность и раздражительность, дрожь в руках;
• отрыжка, тошнота и рвота, запоры;
• возможно повышение уровня глюкозы в крови;
• кашель, иногда – парадоксальный спазм бронхов;
• потливость, слабость, боли в мышцах и их спазмы, снижение уровня калия в крови, редко – аллергическая реакция.

Противопоказания:

• возраст до 6 лет;
• гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта;
• гипертиреоз;
• тахиаритмии (например, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия);
• индивидуальная непереносимость;
• 2 и 3 триместры беременности;
• лактация.

Особые указания:

• с осторожностью используется в 1 триместре беременности, при сахарном диабете, недавно перенесенном инфаркте миокарда (до 3 месяцев как минимум), гипертиреозе, феохромоцитоме, тяжелой сердечной недостаточности;
• при передозировке может вызвать необратимый спазм бронхов;
• с осторожностью следует применять фенотерол с некоторыми лекарствами: глюкокортикоидами, антихолинергическими препаратами (в том числе ипратропия бромидом), теофиллином, мочегонными из-за возможности гипокалиемии;
• не рекомендуется одновременное использование с препаратами кальция, витамином Д и минералокортикоидами;
• эффект фенотерола снижается при одновременном назначении β-адреноблокаторов по поводу болезней сердца.

Фенотерол является действующим веществом ДАИ Беротек Н. Также он входит в состав растворов для ингаляций Беротек и Фенотерол-Натив. Эти растворы предназначены для использования в небулайзерах. Можно проводить ингаляцию перед физической нагрузкой при астме физического усилия.

Формотерол

Формотерол по своим свойствам, побочным эффектам и показаниям к применению аналогичен сальбутамолу и фенотеролу. Однако он обладает длительным действием, поэтому нередко используется как компонент базисной терапии и для предупреждения приступов в известных условиях (контакт с аллергеном, физическая нагрузка, выход на холод и так далее). Для купирования приступов его используют лишь в случае отсутствия короткодействующих β2-агонистов (сальбутамола и фенотерола).

Противопоказания:

• возраст до 6 лет;

Формотерол с осторожностью можно применять во время беременности и лактации, оценив риск для ребенка.

Особые указания:

• очень осторожно и под наблюдением врача препарат можно использовать при ИБС, нарушениях ритма и проводимости сердца, тяжело сердечной недостаточности, подклапанном аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксикозе и удлинении интервала Q-T на ЭКГ;
• с осторожностью назначают при сахарном диабете и миоме матки;
• не рекомендуется комбинация с другими β-адреномиметиками, ингибиторами моноаминооксидазы, трициклическими антидепрессантами;
• совместное применение с глюкокортикоидами, мочегонными, теофиллином может вызвать гипокалиемию (необходим контроль калия в крови);
• есть опасность желудочковых аритмий, в том числе опасных для жизни, при одновременном приеме формотерола и хинидина, дизопирамида, прокаинамида (антиаритмических средств), фенотиазина, антигистаминных средств (использующихся для лечения аллергии), трициклических антидепрессантов;
• использование β-блокаторов может вызвать отсутствие эффекта формотерола.

Формотерол входит в состав ДАИ Атимос. При появлении симптомов можно ингалировать 1 – 2 дозы.

Препараты формотерола в виде порошка или капсул с порошком для ингаляций:

• Оксис Турбухалер;
• Форадил, капсулы с порошком и устройство для ингаляции (аэролайзер);
• Формотерол изихейлер;
• Формотерол-Натив, капсулы с порошком для ингаляций, с устройством для введения или без него.

Оксис Турбухалер назначают для поддерживающей терапии. Его можно дополнительно принимать для купирования приступов бронхоспазма. должно стать поводом для скорейшего обращения к врачу. Нужно помнить, что формотерол нежелательно регулярно использовать как средство «скорой помощи».

Ипратропия бромид

Это вещество относится к блокаторам М-холинорецепторов. Эти нервные окончания блокируются атропином. Активация м-холинорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры, в том числе и в стенке бронхов, а их блокада – к расслаблению мышечных клеток и увеличению бронхиального просвета.

Одним из препаратов, блокирующих м-холинорецепторы в стенке бронхов, является ипратропия бромид. Это вещество также угнетает секрецию слизи бронхиальными железами, уменьшая количество мокроты, закупоривающей дыхательные пути. При ингаляционном введении он мало всасывается в кровь, в основном проглатывается и выводится с калом.

Ипратропия бромид используется как препарат второго выбора для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы, в тех случаях, когда β-адреномиметики не показаны, например, при болезнях сердца.

Побочные эффекты:

• сухость во рту, раздражение глотки, кашель;
• повышенная вязкость мокроты;
• головная боль и головокружение;
• запор, понос, тошнота, рвота.

Противопоказания:

• 1 триместр беременности;
• индивидуальная непереносимость.

Особые указания:

• во 2 и 3 триместрах беременности применение возможно лишь при наличии серьезных показаний;
• безопасность во время лактации не установлена;
• с осторожностью использовать у детей до 6 лет;
• следует с осторожностью использовать вещество у больных с сопутствующей закрытоугольной глаукомой (повышенным внутриглазным давлением) и аденомой предстательной железы;
• для купирования приступа удушья рекомендуется использовать совместно с β2-агонистами короткого действия, поскольку эффект ипратропия бромида развивается позднее, однако такая комбинация повышает риск внезапного повышения внутриглазного давления.

Ипратропия бромид выпускается в виде ДАИ и раствора для ингаляций через небулайзер.

Дозированные аэрозоли:

• Атровент Н;
• Ипратропиум Аэронатив.

Растворы для ингаляций:

• Атровент;
• Ипратропиум Стери-неб;
• Ипратропиум-Натив.

Для лечения острого бронхоспазма можно применять одновременно с β2-агонистами короткого действия, при необходимости ингаляцию повторяют.

Комбинированные препараты

Очень часто для купирования приступа астмы назначаются комбинированные препараты:

1. Беродуал-Н, ДАИ, содержащий фенотерол и ипратропия бромид. Эффект наступает быстро. Дозировка β-агонистов снижена по сравнению с монотерапией, что позволяет избежать побочных эффектов.
2. Ипрамол Стери-неб, раствор для ингаляций, содержащий ипратропия бромид и сальбутамол. Противопоказан детям до 12 лет.
3. Ипратерол-Натив, раствор для ингаляций, содержащий ипратропия бромид и фенотерол. Раствор можно применять по назначению врача у детей младшего возраста, в сниженной дозировке.
4. Симбикорт Турбухалер, порошок для ингаляций, содержащий формотерол и будесонид (глюкокортикоид). Он применяется для , но с его помощью можно и купировать приступ астмы. Особенно он показан при тяжелом течении и недостаточном контроле над заболеванием, при частой потребности в купировании симптомов. Препарат не рекомендуется детям младше 12 лет. Как и другие препараты с содержанием формотерола, он не рекомендуется для постоянного купирования симптомов. При увеличении потребности в лекарстве следует обратиться к врачу для коррекции базисной терапии.

«Сальбутамол» ДАИ, 100 мкг, 200 доз

«Саламол ЭКО»

(в форме сульфата), ДАИ, 100 мкг, 200 доз.

«Саламол ЭКО легкое дыхание»

(в форме сульфата), ДАИ, 100 мкг, 200 доз, оптимизатор дозы.

- «Сальбен» ДПИ «Циклохалер», 200 мкг, 100 и 200 доз.

- «Сальбутамол» таблетки 2 мг. и 4 мг., N 30.

«Вентолин» (сальбутамол в форме сульфата), без фреона, ДАИ, 100 мкг, 200 доз.

«Вентолин - небулы» раствор для ингаляций в небулах, 1 небула – 2,5 мг, растворитель – физиологический раствор 2,5 мл., 10 небул.

2. Фенотерол:

1. Беротек Н (без фреона), ДАИ, 100 мкг, 200 доз.

2. Беротек, раствор для ингаляций 0,1%-20 мл., 1 мл = 1 мг.

3. Тербуталин

Тербуталин ДПИ, 1 доза = 500 мкг.

«Бриканил» ДАИ 1 доза = 250 мкг., ДПИ 500 мкг–1 доза, таб. 2,5 мг, ампулы 1 мл – 0,5 мг.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. Беродуал Н

(фенотерол 50 мкг+ипратропия бромид 20 мкг), ДАИ, 200 доз.

2. Беродуал, раствор для ингаляций,

1 мл =фенотерола 500 мкг+ипратропия бромид 250 мкг, 20 мл.

3. Комбивент

(сальбутамол 120 мкг+ ипратропия бромид 20 мкг),

ДАИ, 200 доз.

4. Дитек (1 доза=фенотерол 50 мкг+ кромоглиевая кислота 1 мг), ДАИ 200, доз.

5. «Интал плюс» (1 доза сальбутамол 100 мг+кромоглиевая кислота 1 мг), ДАИ, 200 доз.

Антихолинергические препараты

(селективные М-холинолитики)

1 поколение:

Ипратропиума бромид

«Атровент Н», ДАИ, без фреона,

1 доза = 20 мкг, 200 доз.

«Атровент», раствор для ингаляций0,025%, 1 мл=250 мкг.

Окситропиума бромид

«Оксивент» ДАИ, 1 доза=100 мкг, 200 доз

2 поколение: Ипратропия йодид

«Тровентол» (ипратропия йодид), 1 доза=40 и 80 мкг.

3 поколение: Тиотропиума бромид

«Спирива», ПИ « HandiHaler », 1 капсула=18 мкг, 30 капсул в блистере.

Антилейкотриеновые препараты

1. Монтелукаст («Сингуляр»), таб. 10 мг,

подростки 10 мг., дети 6-14 лет 5 мг 1 р/д.

2. Зафирлукаст («Аколат»), таб. 20 мг, N 28,

подростки 20 мг., 5-11 лет 10 мг. 2 р/д.

КРОМОНЫ

Кромогликат натрия

«Интал», ДАИ 1 доза=1 мг.

«Интал-5», ДАИ 1 доза=5 мг.

«Интал», расивор для небулайзера, 1%-2 мл.

«Кропоз», ДАИ1 доза=5 мг.

«Кромоген», ДАИ, 1 доза 1 и 5 мг.

«Кромоген Легкое Дыхание», ДАИ, активируемый вдохом, 1 доза=5 мг.

«Интал» ПИ «Спинхалер», капсулы 20 мг.

«Ифирал» ПИ «Спинхалер», капсулы 20 мг.

Недокромил натрия

Тайлед, ДАИ, 1 доза=2 мг.

Тайлед Минт, ДАИ, 1 доза=2 мг.

БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ

«Бекотид» ДАИ, 50 мкг

«Беклофорте» ДАИ, 250 мкг.

«Альдецин» ДАИ, 50 мкг.

«Беклазон», ДАИ, 50, 100, 250 мкг.

«Беклазон Легкое Дыхание», ДАИ, 50, 100, 250 мкг.

«Беклоджет», ДАИ с ингаляционной камерой «ДЖЕТ», 250 мкг.

«Бекотид», блистеры с пудрой («Бекодиски») для ПИ «Дискхалер», 100, 200 мкг

«Бекломет», ПИ «Изихейлер», 200 мкг.

ФЛУНИЗОЛИД

(низкая ГК активность)

“Ингакорт”, ДАИ, 250 мкг.

ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ

“Фликсотид”, ДАИ, 50, 125, 250 мкг.

“Фликсотид”, блистеры с пудрой для ПИ “Дискхалер”, 50, 100, 250, 500 мкг.

“Фликсотид” ПИ “Мультидиск”, 250 мкг.

“Серетид”, ПИ “Мультидиск”, комбинация с сальметеролом 50 /100, 50 /250, 50 /500 мкг.

БУДЕСОНИД

“Будесонид мите”, ДАИ, 50 мкг.

“Будесонид форте”, ДАИ, 200 мкг.

“Пульмикорт”, ПИ “Турбухалер”, 200 мкг.

“Симбикорт”, ПИ “Турбухалер”, комбинация с сальметеролом (80 и 160 мкг+4,5 мкг сальметерола).

“Бенакорт”, ПИ “Циклохалер”, 200 мкг.

Другие:

Триамцинолона ацетонид (“Азмакорт”, ДАИ, 100 мкг.)

Мометазона фуроат – ожидается появление на российском рынке.

b 2- агонисты длительного действия

Сальметерол

«Серевент», ДАИ, 1 доза = 25 мкг., ДПИ, 1 доза = 50 мкг.

Формотерол.

«Оксис» 1 доза = 4,5, 9, 12 мкг., ДПИ-1д 2 р/д

ДАИ-2 д 2 р/д.

«Сальтос» (сальбутамола гемисукцинат), таблетки 7,23 мг.

«Кленбутерол», «Спиропент», 5 мл=5 мкг, сироп 100 мл.

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Часть 1.

Обучение детей и семей для достижения партнерских отношений в преодолении болезни.

Часть 2.

Определение и мониторирование степени тяжести БА.

Часть 3.

Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

Часть 4.

Разработка индивидуального долгосрочного плана медикаментозного лечения.

Часть 5.

Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) БА.

Часть 6.

Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

Цели успешного лечения БА:

☺☻ Минимальное количество или отсутствие симптомов, включая ночное время;

☺☻ м инимальное количество обострений;

☺☻ отсутствие обращений за медицинской помощью;

☺☻ минимальный прием средств скорой помощи;

☺☻ отсутствие ограничений физической активности и нагрузок;

☺☻ функция легких, близкая к нормальной;

☺☻ минимальное количество или отсутствие побочных эффектов от применяемых противоастматических лекарств.

«Пульмикорт» (действуюшее вещество – будесонид, суспензия, для небулайзерной терапии, Astra-Zeneca).

В России, как и в большинстве стран мира, для небулайзерной терапии на данный момент доступен только один препарат из группы ингаляционных кортикостероидов – «Пульмикорт».

Показания к применению:

Обструктивные заболевания дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста: бронхиальная астма, облитерирующие бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия, острый стеноз гортани).

Тяжелая стероидозависимая астма у детей, как альтернатива системным стероидам.

Экзогенный аллергический альвеолит.

Необходимость применения ингаляционных стероидов у детей, не способных пользоваться дозированными ингаляторами.

Суспензия Пульмикорта выпускается в виде одноразовых пластиковых ампул по 2,0 мл в дозах 0,25 мг/мл и 0,5 мг/мл (т.е. 0,5 мг/ампула и 1,0 мг/ампула ). В упаковке 20 ампул.

Средняя доза препарата на 1 ингаляцию для ребенка раннего возраста: 0,25 мг (0,5 мл.), в сутки проводится 2 ингаляции. Расход ампул на одного больного – 1 ампула на 2 дня лечения (1 упаковка на 40 дней лечения).

В группу бронхолитических препаратов входят препараты симпатомиметики (бета 2-агонисты), антихолинергические средства (М-холинолитики), метилксантины (теофиллины).

Бета-2-агонисты по продолжительности действия подразделяются на препараты короткого и пролонгированного действия.

Бета-2-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитическими препаратами для облегчения симптомов (свистящих хрипов, стеснения в грудной клетке и кашля) и оказания экстренной помощи. Они способны быстро расширить суженые бронхи. При их ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступает через 5-10 мин. Назначают их не более 4 раз в день.

Эффект пролонгированных бета-2-агонистов наступает позже. В связи с чем, эти препараты не предназначены для купирования приступов бронхоспазма, а могут быть рекомендованы для более длительной постоянной терапии с целью предупреждения приступов удушья и обострения заболевания, а также является альтернативой увеличения доз ингаляционных ГКС. Их недостатком является то, что пациенты, принимающие эти препараты, обречены всегда иметь при себе быстродействующий ингаляционный кортикостероид, на тот случай, если профилактическое действие бета-2-агониста окажется недостаточным, и у них появятся проблемы с дыханием. Эти лекарственные средства могут применяться в качестве дополнительной терапии при умеренном и тяжелом течении астмы. Однако мнения относительно целесообразности длительного применения пролонгированных симпатомиметиков достаточно противоречивы. Некоторые исследователи считают, что постоянное применение таких препаратов длительное время может ухудшить прогноз в течении самого заболевания, другие опасаются более скорого развития тахифилаксии, однако это не однозначно и требует дальнейшего изучения Основные требования, предъявляемые к современным симпатомиметическим средствам - их высокая эффективность и селективность. Побочное действие на сердечно-сосудистую систему у таких препаратов сводится до минимума. Основной недостаток большинства бета-2-агонистов – короткая продолжительность действия (4 - 6 ч), требующая частого их применения в течение суток и низкая концентрация препарата в крови в ночное время.

Сравнительная характеристика основных препаратов бета-2-агонистов представлена в таблице 2.

Сравнительная характеристика основных бета-2-агонистов, применяемых в лечении бронхиальной астмы.

М-холинолитики (антихолинергические средства) не являются препаратами первой линии при терапии обострения БА, их эффективность при БА уступает симпатомиметикам. Антихолинергические препараты оказывают ряд эффектов, затрудняющих их применение: вызывают сухость слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей, снижают секрецию бронхиальных желез и подвижность ресничек эпителия, то есть угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают число сердцебиений, стимулируют расширение зрачка, покраснение кожи. Поэтому при стабильном течении БА антихолинергические препараты занимают более скромное место по сравнению с бета-2-агонистами. В России наиболее распространен из антихолинергических препаратов - ипратропиума бромид (Атровент®). Преимущества данного препарата в том, что он обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, общая продолжительность его действия составляет околоч., начало действия наблюдается уже через 5 мин., а пик действия наступает через 1,5 часа.

Холинергические препараты преимущественно применяются:

При преобладании признаков бронхита,

При "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы),

При бронхиальной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;

При бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная астма"),

У больных БА с противопоказаниями к назначению бета-2-адреностимуляторов;

При психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструальная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холинолитических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с бета-2-адреномиметиками;

При ночной астме,

При астме, индуцированной атмосферными поллютантами и химическими ирритантами,

В ряде случаев холинолитики используют в комбинации с бета-2-агонистами. Однако комбинированные препараты применяются при блечении БА редко, т.к. лечение стандартными препаратами, такими как бета-2-агонистами или ипратропиума бромидом, более эффективно и позволяет избирательно дозировать каждый препарат. Примуществом является то, что такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов. Комбинированная терапия приводит также к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией и может значительно увеличить его длительность. Основные комбинированные препараты ипратропиума с бета-2-агонистами: ипратропиум/фенотерол (Беродуал®) и ипратропиум/сальбутамол (Комбивент®). Эти препараты преимущественно применяются в составе комплексной терапии тяжелых приступов удушья - ингаляции через небулайзер.

Из метилксантинов при лечении бронхиальной астмы применяются препараты теофиллин и аминофиллин.

Из-за ряда неблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнуть при передозировке данными препаратами, требуется мониторинг концентрации теофиллина в крови. Аминофиллин (смесь теофиллина и этилендиамина, которая в 20 раз растворима, чем сам теофиллин) вводится внутривенно, очень медленно (не менее 20 минут). Внутривенный аминофиллин играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА, толерантных к небулизированным формам бета-2-агонистов. Аминофиллин также применяется у больных с сердечной недостаточностью при её сочетании с астмой или бронхитом, при гипертензии малого круга кровообращения. В организме аминофиллин высвобождает свободный теофиллин.

Современные бета-2-адреномиметические препараты и противовоспалительные средства «потеснили» препараты теофиллина в терапии астмы. Показаниями для преимущественного применения при БА являются:

В приступном периоде астмы в виде курса внутривенных капельных вливаний 5-10 мл 2,4% раствора совместно с препаратами калия и (при показаниях) кортикостероидами на физиологическом растворе;

Препараты теофиллина продленного действия с индивидуальным подбором дозы (от 0,1 до 0,5 г) эффективны для лечения ночных приступов астмы;

При хроническом течении астмы применение пролонгированных препаратов теофиллина способно существенно снизить дозу бета-2-адреномиметиков и уменьшить выраженность симптомов БА.

С анализом рынка бронхолитических препаратов Вы можете познакомиться в отчете Академии Конъюнктуры Промышленных Рынков «Российский рынок препаратов для лечения бронхиальной астмы».

Академия Конъюнктуры Промышленных Рынков

Лекарственные средства

Средства, стимулирующие отхаркивание

Рефлекторно действующие препараты

К ним относят препараты термопсиса, истода, алтея, солодки, мать-и-мачехи. При приеме внутрь препараты этой группы оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. Действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходимы частые приемы малых доз (каждые 2-4 часа). Из отхаркивающих средств назначают обильное щелочное питье, настои и отвары алтея, термопсиса - до 10 раз в день. Отхаркивающие средства применяют как в период обострения заболевания, так и в период ремиссии.

Препараты резорбтивного действия: йодид натрия и калия, гидрокарбонат натрия и другие солевые препараты. Они увеличивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального секрета и тем самым облегчают отхаркивание.

Таблетки и драже по 8, 12, 16 мг. Микстура во флаконе.

Сироп. Раствор для перорального применения. Взрослым назначают по 8-16 мг 4 раза в день.

Таблетки по 8 мг 100 штук в упаковке. Раствор для перорального применения. Эликсир. Назначают по 8-16 мг 4 раза в день.

Таблетки по 30 мг 20 штук в упаковке. Капсулы ретард по 75 мг по 10 и 20 штук в упаковке. Раствор для перорального применения по 40 и 100 мл во флаконах. Сироп 100 мл во флаконах. Обычная суточная доза препарата в таблетках - 60 мг. Принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день с пищей, запивая небольшим количеством жидкости. Капсулы продленного действия (капсулы ретард) назначают по 1 штуке утром. Раствор в течение первых 2-3 дней прописывают по 4 мл 3 раза в сутки, а затем по 2 мл 3 раза в сутки. Препарат в виде сиропа рекомендуют взрослым в первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, а затем по 5 мл 3 раза в день.

Таблетки по 30 мг 50 штук в упаковке. Сироп по 100 мл во флаконах. Назначают по 30 мг 2-3 раза в день.

Существует также большое количество комбинированных препаратов: доктор МОМ, бронхолитин, бронхикум и т. д.

В настоящее время появился препарат, который обладает одновременно противовоспалительным и бронхорасширяющим эффектом. Этот препарат называется эреспал (фенспирид). При лечении эреспалом происходит уменьшение степени обструкции дыхательных путей, снижается количество выделяемой мокроты, что связано как с уменьшением образования, так и с уменьшением выделения секрета, то есть препарат действует в плане уменьшения избыточного образования слизи. Выпускается в таблетках по 80 мг (30 таблеток в упаковке). Препарат назначают по 2-3 таблетки в день.

Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может проводиться с помощью ультразвуковых ингаляторов, которые создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, проникающие до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлорофиллипт, сок лука или чеснока (разводится 0,25%-ным раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диоксидин. После аэрозольной терапии проводится постуральный дренаж, вибрационный массаж.

В периоды ремиссии хронического бронхита проводят мероприятия вторичной профилактики, направленные на предупреждение обострений. Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения препаратов, который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. При таком способе введения бронхорасширяющий препарат попадает сразу в бронхи. Существует большое разнообразие ингаляторов, а наиболее распространены дозированные.

Для того чтобы обеспечить максимальное попадание лекарственного препарата в глубь дыхательных путей, очень важно правильно пользоваться дозированным ингалятором.

Техника пользования ингалятором следующая:

Встряхнуть ингалятор (чтобы получить однородный по размеру частиц аэрозоль); cнять защитный колпачок (многие пациенты забывают это делать); несколько запрокинуть голову назад (чтобы немного распрямить верхние дыхательные пути и обеспечить свободное поступление лекарства в бронхи); перевернуть ингалятор дном вверх (мундштук должен быть внизу); cделать полный выдох.

Начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство (сделать только одно нажатие на дно баллончика). Задержать дыхание на 5-10 секунд (чтобы лекарство осело на стенку бронхов). Сделать спокойный выдох. При необходимости повторить манипуляцию.

Важно понять, что несмотря на хорошее самочувствие, необходимо проводить регулярное лечение. Связано это с тем, что прогрессирование процесса происходит незаметно, исподволь, в течение многих лет. Поэтому, когда у пациента появляются выраженные изменения самочувствия (одышка при небольшой физической нагрузке и в покое), процесс изменений в бронхах выражен уже значительно. Следовательно, для того чтобы приостановить прогрессирование процесса, необходимо начинать лечиться как можно раньше, то есть непосредственно с момента установления диагноза.

Еще одно положение, на которое хотелось бы обратить внимание, - это то, что лечение хронического обструктивного бронхита - не вопрос временного уменьшения одышки, или эпизодического, курсового лечения каким-либо препаратом. Лечение заболевания - это терапия, проводимая регулярно в течение многих месяцев и лет. Только так можно замедлить темпы прогрессирования заболевания и сохранить удовлетворительное самочувствие и хорошую физическую активность в течение длительного времени.

Так как в развитии и прогрессировании хронического обструктивного бронхита основную роль играет сужение бронхов, то для постоянного лечения заболевания применяют в основном препараты, расширяющие бронхи. Идеальный бронхорасширяющий препарат для лечения хронического обструктивного бронхита должен отвечать следующим требованиям: высокая эффективность; минимальное число и выраженность побочных реакций; сохранение эффективности несмотря на длительное применение.

Этим требованиям на сегодняшний день более всего отвечают ингаляционные холинолитики. Они обладают действием в основном на крупные бронхи. Препараты этой группы характеризуются выраженным бронхорасширяющим действием и минимальным количеством побочных эффектов. К ней относятся атровент, тровентол, трувент.

Эти препараты не вызывают тремора (дрожи), не оказывают воздействия на сердечно-сосудистую систему. Начинают лечение атровентом обычно с 2-х ингаляций 4 раза в сутки. Уменьшение бронхиальной обструкции и, следовательно, улучшение самочувствия наступает не ранее 7-10-го дня после начала терапии. Возможно увеличение дозы препарата довдохов в сутки. Препараты этой группы используются для базисной длительной бронхорасширяющей терапии. Предпочтительно использовать дозированный ингалятор со спейсером.

Дозированный аэрозоль. 300 доз по 20 мкг.

Ингаляционные В-2-Агонисты короткого действия

Также оказывают бронхорасширяющее действие. Эти препараты при хроническом обструктивном бронхите менее эффективны, чем холинолитики. Препараты этой группы рекомендуется использовать не более 3-4 раз в день или в качестве профилактики перед физической нагрузкой. Комбинированное применение ингаляционных бетта-2-агонистов короткого действия у больных хроническим обструктивным бронхитом более эффективно, чем терапия бронхорасширяющими препаратами одной группы.

Необходима осторожность в применении препаратов группы бетта-2-агонистов пожилым людям, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты: возможна дрожь кистей рук, внутренняя дрожь, напряженность, сердцебиение, тошнота, рвота.

Наиболее распространенными препаратами этой группы являются следующие.

Беротек (фенотерол). Дозированный аэрозоль для ингаляций. 300 ингаляционных доз по 200 мкг.

Беротек-100 (фенотерол). (Берингер Ингельхайм, Германия). Дозированный аэрозоль, содержащий более низкую дозу препарата,мкг.

Дозированный аэрозоль по 100 мкг в одной дозе.

Вентолин (сальбутамол). Аэрозольный ингалятор по 100 мкг в одной дозе.

Существует препарат, представляющий собой комбинацию препаратов этих двух групп.

Беродуал (20 мкг ипратропиума бромида + 50 мкг фенотерола). Два бронхорасширяющих препарата, содержащихся в беродуале, обладают в комбинации более сильным эффектом, чем каждый из них в отдельности. В случае неэффективности комбинированного лечения ингаляционными холинолитиками и бетта-2-агонистами короткого действия врач может порекомендовать вам препараты еще одной группы.

Основным представителем группы метилксантинов является теофиллин. Он оказывает более слабое бронхорасширяющее действие по сравнению с ингаляционными холинолитиками и бета-2-агонистами. Однако, кроме бронхорасширяющего действия, препараты этой группы обладают рядом других свойств: предотвращают или уменьшают утомление дыхательной мускулатуры; активизируют двигательную способность реснитчатого эпителия; стимулируют дыхание.

Побочные эффекты: раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос, возбуждение, бессонница, беспокойство, головная боль, дрожь, учащенное сердцебиение, аритмии, снижение артериального давления.

Из препаратов группы теофиллина наибольший интерес представляют его продленные формы.

Существует большое число предлагаемых препаратов этой группы. Назначаются они врачом. Доза и схема лечения зависят от степени тяжести заболевания и некоторых других индивидуальных факторов.

Препараты I поколения (принимаются 2 раза в день)

Таблетки по 0,3 г. 50 штук в упаковке.

Слоу-филлин. Таблетки по 0,1 и 0,2 г. 100 штук в упаковке.

Капсулы-ретард по 0,1, 0,2, 0,3 г. 20, 60 и 100 штук в упаковке.

Капсулы по 0,125 и 0,25 г. 40 штук в упаковке.

Таблетки по 0,2 и 0,3 г. 100 штук в упаковке.

Препараты II поколения (принимаются 1 раз в день)

Капсулы-ретард по 0,375 и 0,25 г. 20, 50, 100 штук в упаковке.

Еще одной группой препаратов, которую можно посоветовать принимать в качестве базисной терапии, являются глюкокортикостероиды. При хроническом обструктивном бронхите их назначают в тех случаях, когда обструкция дыхательных путей остается тяжелой и обусловливает потерю трудоспособности несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхорасширяющую терапию. Эти препараты врач обычно назначает в таблетированном виде на фоне продолжающейся терапии бронхорасширяющими средствами. Наиболее распространенным из этой группы является преднизолон.

Все вышеперечисленные препараты относятся к средствам базисной терапии, то есть при назначении их следует принимать регулярно в течение длительного времени. Только в этом случае можно рассчитывать на успех терапии. Хотим еще раз подчеркнуть необходимость прекращения курения как одного из факторов, значительно утяжеляющих состояние и ускоряющих прогрессирование заболевания.

При хроническом бронхите используются методы повышения неспецифической резистентности организма. С этой целью применяют адаптогены - экстракт элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, настойку женьшеня по 30 капель 3 раза в день, настойки аралии, родиолы розовой, пантокрина в тех же дозах, сапарала по 0,05 г 3 раза в день. Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на работу иммунной системы, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов.

Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины

Лечение и профилактика

быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию, улучшая самочувствие больных в короткие сроки. При длительном применении б2-агонистов к ним развивается резистентность, после перерыва в приеме препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается. Снижение эффективности б2-адреностимуляторов и, как следствие, ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией б2-адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием «синдрома рикошета», характеризующегося резким бронхоспазмом. «Синдром рикошета» вызван блокадой б2-адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева из-за развития синдрома «замыкания легких». Противопоказаниями к применению б2-агонистов при ХОБЛ являются повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, тахиаритмии, пороки сердца, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт. Особенно осторожно необходимо применять эту группу препаратов у пожилых пациентов с сопутствующей патологией сердца.

Особенности b2-агонистов короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного (формотерол, сальметерол) действия.

Дозированный ингалятор 100 мкг/ингаляционная дозамкг/6-8 ч (максимуммкг в сутки) Дискхалермкг/блистермкг/6-8 ч (максимум 1600 мкг/сут Небулайзер 2,5-5,0 мг каждые 6 ч

Наиболее частые побочные эффекты: Тремор Головная боль Возбуждение Гипотония Приливы Гипокалиемия Тахикардия Головокружение

Дозированный ингалятор 100 мкг/ингаляционная дозамкг/6-8 ч (максимуммкг в сутки) Небулайзер 0,5-1,25 мг каждые 6 ч

Начало действия: 5-10 мин Максимальное действие:мин Длительность эффекта: 3-6 ч

Мониторинг побочных эффектов Анализ симптоматики Контроль АД Контроль ЧСС Контроль электролитов

12 мкг/капсула 12 мкг/12 ч (максимум 48 мкг/сут)

Начало действия:мин Длительность эффекта: 12 ч

Дозированный ингалятор 25 мкг/ингаляционная дозамкг/12 час (максимум 100 мкг/24 ч) Дискхалер 50 мкг/блистер 50 мкг/12 ч Дискус 50 мкг/ингаляционная доза 50 мкг/12 час

Начало действия: 10-2 мин Длительность эффекта: 12 ч

присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц.

Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалительных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.

СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

5.1 ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром - это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения.

Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей:

Спазм гладких мышц;

Отек слизистой дыхательных путей;

Гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

Склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.

Диагностические критерии БА

Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования.

1. Жалобы и анамнез заболевания.

Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.

2. Клиническое обследование.

Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция - объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Критерии обострения БА

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

Приступ БА - остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов.

Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.

Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА * .

Резко снижена, вынужденное положение

Резко снижена или отсутствует

Не изменено, иногда возбуждение

Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»

Спутанность сознания, коматозное состояние

Ограничена, произносит отдельные фразы

Нормальные показатели частоты дыхания у бодрствующих детей (ЧД в мин)

Нормальная или учащенное до 30% нормы

Выраженная экспираторная одышка. Более 30-50% от нормы

Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы

Тахипноэ или брадипноэ

Участие вспомогательных дыхательных мышц;

втяжение яремной ямки

Не резко выражено

Парадоксальные торако-абдоминальные дыхание

Дыхание при аускультации

Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха

Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания

Резко выраженное свистящее или ослабление проведения

Отсутствие дыхательных шумов,“немое легкое”

Нормальные показатели частоты пульса у бодрствующих детей (уд/мин)

ПСВ ** (% от нормы или лучшего индивидуального показателя)

Частота приема бронхолитиков в последние

Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой

Использовались высокие дозы.

* - На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров

** - ПСВ - используется у взрослых и детей старше 5 лет

***-В настоящее время определяется преимущественно в стационаре

Таблица 2. Нормативы показателей функции внешнего дыхания у детей

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов:

При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.

По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения;

время последнего приема препаратов; получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.

Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).

Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%).

Выбор препарата, дозы и пути введения

Современное оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

1. Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).

Селективные бета-2-агонисты короткого действия.

Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) - селективный агонист бета-2 адренорецепторов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума кминуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Способ применения : С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 - 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротек) и раствор беротека для небулайзерной терапии - селективный бета-2-агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера - по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 -1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротек также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.

Способ применения: Ингаляционно - с помощью небулайзера - по 1,0 - 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют черезмин.С помощью ДАИ или спейсерамкг.

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИвдоха, при необходимости через 5 минут - еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА

купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА

анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания : Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действиячасов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям - парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.

Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4: 5).

Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).

При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью.

Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых - 0,5 мг (2 мл), детям - 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.

При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослыхчасов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Показания к применению при БА:

купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.

со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии

со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;

со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Взаимодействие (см. табл. 3)

препарат несовместим с раствором глюкозы.

Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течениемин) вмл физиологического раствора.

Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут).

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин.

Слово «небулайзер» происходит от латинского слова nebula , что значит туман. Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер).

Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:

· количеством продуцируемого аэрозоля,

· соотношением вдоха и выдоха,

· анатомией и геометрией дыхательных путей

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и соответственно рекомендуемыми к являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.

· необходимость применения высоких доз препаратов;

· целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;

· если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств;

· у детей, особенно первых лет жизни;

· тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха)

· отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;

· возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;

· непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;

· быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

· легкая техника ингаляций.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

Для ингаляции через небулайзер необходимо:

· перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);

· добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру;

· присоединить мундштук или лицевую маску;

· включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;

· выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;

· У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука;

· У детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегающую маску.

Первичная санитарная обработка небулайзера осуществляется на подстанции. Для этой цели необходимо разобрать небулайзер, промыть насадки теплой водой с детергентом, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120°С и 1,1 атмосфере (ОСТ5).

Техническая инспекция небулайзеров осуществляется 1 раз в год.

Таблица 3. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе

вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 5-10 мин;

беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин;

.

вентолин 1,25-2,5 мг (1/2-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим 1,25-2,5 мг (1/4-1/2 фл.).

беродуал 0,5 мл - 10 кап. (детям до 6 лет) и 1 мл - 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин;

Оценить терапию через 20 минут

ном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 (1/2-1 фл.) мг через небулайзер в течение 5-10 мин

беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин;

преднизолон пероральномг, в/в 60-90мг или метилпреднизолон в/вмг; или пульмикорт через небулайзер мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин

Оценить терапию через 20 минут

При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика

вентолин 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин или сальгим (1/2 фл.)

беродуал 0,5 мл - 10 кап. у детей до 6 лет и 1 мл - 20 капель (у детей старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин;

преднизолон - пероральномг; в/в 1 мг/кг

пульмикорт (1/2-1 небуламкг) через небулайзер в течение 5-10 мин;

Оценить терапию через 20 минут

При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика

Госпитализация детям в стационар

вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон пероральномг, в/вмг (или метилпреднизолон в/вмг и пульмикорт через небулайзер мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.

Вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей - в/вмг или перорально 1-2 мг/кг

пульмикорт через небулайзер000 мкг в течение 5-10 мин.

Госпитализация в стационар

вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/вмг (или метилпреднизолон в/вмг и пульмикорт через небулайзер мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.;

При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ

вентолин или сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей - не менеемг в/в или 1-2 мг/кг перорально

пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин;

Интубация трахеи, ИВЛ

2. Госпитализация в БИТ

* При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл подкожно. Детям 0,01 мл/ кг но не более 0,3 мл

** При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут.

***Признаки, угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%. В этом случае немедленная госпитализация, использование бета-2-агонистов в необходимой дозе и частоте, преднизолон внутрь, оксигенотерапия

Критерии эффективности проводимого лечения:

1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:

состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ

увеличилось на 60 л/мин, у детей - на 12-15% от исходного.

2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:

состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с

плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:

симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

Таблица 4. Для лечения бронхиальной астмы

угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия

угнетение дыхательного центра

Антигистаминные препараты 1 поколения

усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы.

Эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина

Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин)

противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

При обострении БА нежелательно использование неселективных бета-агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Для лечения бронхиальной обструкции неэффективны традиционно используемые антигистаминные препараты (димедрол и др.), поскольку их сродство к Н 1 -гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина и они не вытесняют гистамин, уже связавшийся с рецепторами. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА. Использование адреналина, хотя и эффективно, но чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии. Применение коргликона необоснованно из-за неэффективности при правожелудочковой недостаточности. Сочетание коргликона с эуфиллином повышает опасность развития дигиталисных аритмий (в том числе желудочковых). Кроме того, нет никакой связи между дозой и влиянием сердечных гликозидов на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо.

Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).

Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра. Не рекомендуется также применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах.

Определенными бронхолитическими свойствами обладает сульфат магния, но его применение в качестве средства для купирования приступов БА не рекомендуется.

Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.

Наконец, ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины) - риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмия) от подобного лечения превышает пользу от введения эуфиллина. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Госпитализация показана больным при тяжелом обострении БА и угрозе остановки дыхания; при отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию или при дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения; при длительном использовании или недавно прекращенном приеме системных кортикостероидов. Также в стационар должны направляться пациенты, несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; пациенты, не придерживающиеся плана лечения БА и пациенты, страдающие психическими заболеваниями.

Клинический пример эффективности небулайзерной терапии .

Пневмония (П) - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при физикальном и/или рентгенологическом исследовании и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .

П вызываются инфекционным агентом. Наиболее часто это пневмококки, палочка инфлюэнцы, стрептококки, стафилококки, микоплазмы и хламидии. Широкое и не всегда оправданное применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, привело к селекции резистентных штаммов и развитию антибиотикорезистентности. Вирусы также способны вызывать воспалительные изменения в легких, воздействуя на трахеобронхиальное дерево, создают условия для проникновения в респираторные отделы легких пневмотропных бактериальных агентов.

Основным путем заражения является воздушно-капельный путь проникновения возбудителей или аспирация содержащего микроорганизмы секрета из верхних отделов дыхательных путей.

Реже встречается гематогенный путь распространения возбудителей (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза) и непосредственное распространение инфекции из соседних тканей (абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

В зависимости от условий возникновения, клинического течения, состояния иммунологической реактивности больного выделяют следующие виды П:

Внебольничная (домашняя, амбулаторная)

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная)

На фоне иммунодефицитных состояний

Эта классификация используется для обоснования эмпирической терапии. Детализация П с учетом факторов риска (хроническая алкогольная интоксикация, на фоне ХОБЛ, вирусных инфекций, злокачественных и системных заболеваний, ХПН, предшествующей антибиотикотерапии и т. п. , позволяет учитывать весь спектр возможных возбудителей и повышает адресность стартовой антибиотикотерапии

Клиническая картина П определяется как особенностями возбудителя, так и состоянием пациента и складывается из внелегочных симптомов и признаков поражения легких и бронхов.

1) Бронхолегочные: кашель, одышка, боли в грудной клетке, отделение мокроты, иногда кровохарканье, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного или бронхиального дыхания, крепитация, шум трения плевры;

2) Внелегочные: гипотензия, слабость, тахикардия, потливость, озноб, лихорадка, спутанность сознания, острый психоз, менингиальные симтомы, декомпенсация хронических заболеваний

У пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, инфарктом мозга и т.п.) или у пожилых внелегочные симптомы могут превалировать над бронхолегочными.

При локализации П в нижних отделах легких и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры (при крупозной пневмонии - плевропневмонии) боль может иррадиировать в брюшную полость, имитируя картину острого живота.

Плевропневмонию в ряде случаев приходится дифференцировать от инфаркта легкого, для которого так же характерно внезапное появление болевого синдрома, нередко кровохарканье, удушье. Однако в начале болезни непатогномоничны наличие высокой температуры, интоксикация. У этих пациентов удается выявить возможные источники тромбоэмболии (тромбофлебит нижних конечностей, порок сердца, постинфарктный кардиосклероз). При регистрации ЭКГ выявляются симптомы перегрузки правого сердца (блокада правой ножки пучка Гиса, признак S I -Q III .).

При спонтанном пневмотораксе острое развитие болевого синдрома может сочетаться с нарастающей дыхательной недостаточностью (напряженный спонтанный пневмоторакс). При перкуссии выявляется тимпанит, ослабление дыхания, иногда увеличение объема и ограничение дыхательных экскурсий соответствующей половины грудной клетки.

Осложнениями П являются плеврит, абсцедирование, пиопневмоторакс и эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром взрослых, инфекционно-токсический шок, бронхообструктивный синдром, сосудистая недостаточность. При тяжелом течении с выраженной интоксикацией, у ослабленных больных возможно развитие сепсиса, инфекционного эндокардита, поражения миокарда и почек.

Крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококковой инфекцией, является одной из самых тяжелых форм П. Для нее характерны: острое начало заболевания с потрясающим ознобом, кашель, боль в грудной клетке при дыхании, ржавая мокрота, отчетливые перкуторные и аускультативные изменения в легких, критическое падение температуры тела; возможно развитие гипотензии, острой сосудистой недостаточности, респираторного дистресс - синдрома взрослых, инфекционно-токсического шока.

При стафилококковых П, которые чаще встречаются в период эпидемии гриппа, развиваются тяжелая интоксикация, гнойные осложнения.

У пожилых и у лиц с алкогольной зависимостью часто вызываются грамотрицательной флорой, в частности Klebsiella pneumoniae. При этих П наблюдается обширное поражение легочной ткани с деструкцией, гнойные осложнения, интоксикация.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ БОЛЬНОМУ С ПНЕВМОНИЕЙ.

1) Время начала заболевания.

2) Наличие факторов риска, отягощающих течение П

Хронические заболевания, вредные привычки и т.д.

3) Выяснение эпидемиологического анамнеза.

Выявление признаков возможного инфекционного заболевания.

4)Длительность и характер повышения температуры.

5) Наличие кашля, мокроты, ее характера, кровохарканья.

6) Наличие боли в грудной клетке, ее связи с дыханием, кашлем

7) Есть ли одышка, приступы удушья

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПНЕВМОНИИ.

1. Жалобы больного на кашель, отделение мокроты, боли в грудной клетке, одышку

2. Острое начало заболевания

3. Изменения при перкуссии (притупление перкуторного звука) и аускультации (ослабление везикулярного дыхания, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры) легких, проявления бронхообструкции

4. Повышение температуры

5. Симптомы интоксикации

При осмотре пациента необходимо измерить температуру, частоту дыхания, АД, ЧСС; провести пальпацию живота, выявить симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний.

При подозрении на ОИМ, ТЭЛА, в пожилом возрасте, при сопутствующем атеросклерозе необходимо провести ЭКГ исследование.

Выявление пневмонической инфильтрации при рентгенографическом исследовании подтверждает диагноз П.

Данные лабораторных исследований (анализ периферической крови, биохимические исследования), определение газового состава крови важны для оценки тяжести состояния больного и выбора терапии.

Цитологическое исследование мокроты позволяет уточнить характер воспалительного процесса и его выраженность.

Бактериологическое исследование мокроты, бронхиального содержимого, крови важно для коррекции антибактериальной терапии, особенно при тяжелых П.

Клинический пример. Больной В., 44 лет, вызвал бригаду СС и НМП в связи с внезапным появлением озноба, повышением температуры до 38,5, резкими болями справа в боку, усиливающимися при дыхании и движении. В анамнезе злоупотребление алкоголем.

Был госпитализирован с диагнозом “острый холецистит”. При осмотре в приемном отделении хирургическая патология была исключена, но было выявлено притупление перкуторного звука справа в нижних отделах легких, там же усиление дыхания и бронхофонии. Врач приемного отделения заподозрил пневмонию. При рентгенологическом исследовании был подтвержден диагноз нижнедолевой провосторонней плевропневмонии. Таким образом, в данном случае у больного с правосторонней плевропневмонией плевральные боли иррадиировали в правое подреберье и имитировали картину острого холецистита.

Для врача СиНМП большое значение имеет деление П по степени тяжести, что позволяет выделить больных, нуждающихся в госпитализиции и в проведении интенсивной терапии на догоспитальном этапе. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Критерии тяжелой пневмонии (Niederman et al., 1993).

1. ЧДД > 30 в минуту.

2. Температура выше 38,5 С

3. Внелегочные очаги инфекции

4. Нарушение сознания

5. Необходимость проведения искусственной вентиляции легких

6. Шоковое состояние (САД менее 90 мм.рт.ст. или ДАД менее 60 мм.рт.ст.)

7. Необходимость применения вазопрессоров на протяжении более 4 ч.

8. Диурез < 20 мл/ч или проявления острой почечной недостаточности.

Пациенты, с факторами риска развития осложнений и летального исхода, также подлежат госпитализации.

Факторы риска, повышающие вероятность развития осложнений и смертности от пневмонии (Niederman et al., 1993).

1. Хронические обструктивные заболевания легких

2. Сахарный диабет

3. Хроническая почечная недостаточность

4. Левожелудочковая сердечная недостаточность

5. Хроническая печеночная недостаточность

6. Госпитализации в течение предшествующего года.

7. Нарушение глотания

8. Нарушение высших нервных функций

12.Возраст старше 65 лет

Больные с П среднего и тяжелого течения, при осложненном течении, при наличии факторов риска, подлежат госпитализации. У ряда пациентов на догоспитальном этапе могут развиться симптомы, требующие коррекции врачом СиНМП.

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ВРАЧА СиНМП ПРИ ПНЕВМОНИИ

Артериальная гипотензия у больных с крупозной П (плевропневмонией) возникает вследствие генерализованного снижения тонуса гладкой мускулатуры стенок артериол и мелких артерий и снижения общего периферического сопротивления. По мнению ряда авторов причиной этого является немедленный ответ сосудистой стенки при анафилактической реакции сенсибилизированного организма на продукты распада пневмококка, которые в данном случае действуют не как токсины, а как антигены.. Больных крупозной П необходимо госпитализировать в терапевтические отделения в положении лежа. Не следует начинать до госпитализации антибактериальную терапию, назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к падению АД, что особенно опасно при транспортировке больного.

Для обеспечения поддержания САД на уровне 100 мм.рт.ст. проводится введение жидкостей (в/в капельно изотонические растворы натрия хлорида, декстрозы, декстрана 40 в общем объеме0 мл).

Острая дыхательная недостаточность - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). РДСВ чаще развивается при сепсисе, бактериальном шоке, у больных П на фоне иммунодефицита (хроническая алкогольная интоксикация, нейтропения, наркотическая зависимость, ВИЧ-инфицирование). В ответ на инфекцию развивается местная воспалительная реакция, приводящая к вазодилатации, увеличению проницаемости сосудистой стенки, высвобождению ряда клеточных компонентов (лизосомальных ферментов, вазоактивных аминов, простагландинов), активируется система комплемента, привлекающая нейтрофилы в легочную микроциркуляцию. Гранулоциты и мононуклеары накапливаются в месте повреждения и образуют конгломерат с местными фибробластами и эндотелиальными клетками. Адгезия нейтрофилов к эндотелию стимулирует высвобождение повреждающих его токсических субстанций. В результате поражения эндотелия легочных капилляров развивается отек легких, клинически проявляющийся тяжелой одышкой и выраженной гипоксемией, устойчивой к оксигенотерапии, что обусловливает повышенную потребность в кислороде. Больные нуждаются в ИВЛ. Диуретики малоэффективны при отеке легких у больных с РДСВ. Введение фуросемида в/в может способствовать улучшению газообмена без уменьшения степени отека легких, что, возможно объясняется перераспределением легочного кровотока (увеличением его в хорошо вентилируемых участках легких).

Основной задачей терапии при лечении дыхательной недостаточности является поддержание оксигенации тканей. При РДСВ потребление кислорода на периферии прямо пропорционально его доставке. При артериальной гипотензии и снижении сердечного выброса показана в/в инфузия добутамина в доземкг/кг мин.

Периферические вазодилататоры усугубляют легочную гипоксемию, увеличивая внутрилегочное шунтирование. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом поддерживают выше 90%, что достаточно для поддержания доставки кислорода периферическим тканям. В настоящее время не доказанным считается то, что применение глюкокортикостероидов в высоких дозах ослабляет воспалительный процесс в легких. В то же время высокие дозы глюкокортикостероидов повышают риск развития вторичной инфекции.

Инфекционно - токсический шок может осложнять течение крупозной (плевропневмонии), стафилококковой П, встречается при П., вызванных грамотрицательной флорой и у больных с факторами риска. Лечение на догоспитальном этапе заключается в инфузионной терапии, введении добутамина. Более подробно - см. соответствующий раздел.

Бронхообструктивный синдром - см. соответствующий раздел.

Плевральные боли иногда выражены столь сильно, что требуют введения анальгетиков. Наиболее рационально использование препаратов из группы НПВС (парацетамол 0,5 г per os , ибупрофен - 0,2 г per os ; аспирин 0,5 - 1,0 г. per os или парентерально в форме лизинмоноацетилсалицилата 2,0 г.; диклофенак - 0,075 г per os или парентерально в/м глубоко в ягодичную мышцу 0,075 г). Анальгин, который до настоящего времени широко используется как анальгетик, значительно чаще вызывает серьезные нежелательные эффекты (острую анафилаксию, угнетение гемопоэза) и поэтому не может быть рекомендован к применению.

У больных с крупозной П (плевропневмонией) введение анальгетиков может спровоцировать гипотензию и от их применения на догоспитальном этапе лучше воздержатся.

ПАРАЦЕТАМОЛ. Максимальная концентрация в крови достигается через 0,5-2 ч. после приема, продолжительность действия составляет 3-4 ч.

Показаниями к применению являются легкая и умеренно выраженная боль, температура выше 38 С.

При заболеваниях печени и почек, хронической алкогольной интоксикации препарат следует применять с осторожностью.

Противопоказаниями являются реакции гиперчувствительности на препарат в анамнезе.

Нежелательные эффекты (развиваются редко): кожная сыпь, цитопении, повреждение печени (реже - почек) при передозировке, особенно на фоне приема алкоголя. При длительном применении возможно развитие острого панкреатита.

При сочетанном применении с прокинетиками и длительном совместном применении с непрямыми антикоагулянтами возможно усиление действия прокинетиков и антикоагулянтов.

Дозы: взрослым назначают внутрь 0,5-1,0 г каждыечасов, максимальная суточная доза - 4 г.

АСПИРИН (ацетилсалициловая кислота). Максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч. после приема. Продолжительность действия 4 ч.

Показания: легкая и умеренно выраженная боль, температура выше 38 С

При БА, аллергических реакциях в анамнезе, заболеваниях печени и почек, дегидратации, в период беременности и у пожилых пациентов препарат следует применять с осторожностью.

У детей моложе 12 лет, кормящих матерей, при язвенной болезни, гемофилии, гиперчувствительности к аспирину и другим НПВП, выраженной почечной и печеночной недостаточности и в 3-ем триместре беременности применение аспирина противопоказано.

К нежелательным эффектам относятся желудочно-кишечная диспепсия, бронхоспазм, кожные реакции. При длительном приеме возможно ульцерогенное действие, увеличение времени кровотечения, тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности.

При сочетании с другими НПВП и глюкокортикостероидами увеличивается риск развития нежелательных эффектов, с антикоагулянтами - увеличение риска кровотечений. Сочетанное применение с цитостатиками и противоэпилептическими средствами увеличивает токсичность этих препаратов.

Дозы: взрослые - 0,25 - 1,0 г каждыечасов, максимальная доза 4 г/день.

Лизинмоноацетилсалицилат - производное аспирина для парентерального введения. Превосходит его по быстроте развития и силе анальгезирующего эффекта. Разовая доза 2 г, максимальная - до 10 г в сутки. Нежелательные реакции - аналогичные действию аспирина.

ИБУПРОФЕН Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 ч после приема внутрь, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты длятся до 8 часов. Ибупрофен назначают при легкой и умеренно выраженной боли, температуре выше 38 С

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к НПВП, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, язвенная болезнь, третий триместр беременности.

Нежелательные эффекты: желудочно-кишечная диспепсия, реакции гипечувствительности, бронхоспазм; цитопении, аутоиммунные синдромы, при курсовом приеме ульцерогенное действие, усугубление почечной и печеночной недостаточности, головная боль, головокружения, нарушение слуха, ориентации, фотосенсибилизация, редко папиллярный некроз, асептический менингит.

Сочетанное применение с другими НПВП и глюкокортикостероидами повышает риск развития нежелательных эффектов. При сочетании с фторхинолонами возможно возможно развитие судорожного синдрома. При сочетанном применении с диуретиками, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами наблюдается снижение терапевтического эффекта этих препаратов и увеличение риска развития побочных эффектов. При сочетании с цитостатиками, противоэпилептическими средствами, препаратами лития повышаются их эффекты; при сочетании с антикоагулянтами увеличивается риск геморрагических осложнений, при сочетании с сердечными гликозидами НПВП могут увеличивать их плазменную концентрацию.

ДИКЛОФЕНАК. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5 - 2 час. после приема внутрь и черезмин. после в/м введения.

Показания - см. выше

Противопоказания: см. выше, а также обострение хронических заболеваний кишечника, порфирия.

Взаимодействия: типичны для препаратов группы НПВС (см. выше).

Дозы:мг/сут в два - три приема внутрь, в/м 75 мг глубоко в ягодичную мышцу.

Своевременно начатая антибиотикотерапия оказывает решающее влияние на течение П и ее исход. При поступлении больного в стационар выбор антибиотика осуществляют с учетом вышеприведенных клинических особенностей.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ.

Наиболее частые возбудители

Антибиотики первого ряда

П нетяжелого течения у пациентов моложе 60 лет с неотягощенным анамнезом

П у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующей патологией

цефалоспорины II поколения

П тяжелого течения

Цефалоспорины III поколения

П у пациентов с иммунодифицитом

антисинегнойные цефалоспорины III поколения

(антисинегнойные пенициллины) + аминогликозиды,

Цефалоспорины III поколения

амоксициллин - клавуланат + аминогликозид,

5.3 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется резкими кардиореспираторными расстройствами, а при перекрытии небольших ветвей - симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже - из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Предрасполагающими факторами являются длительная неподвижность, операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости, травма, ожирение, прием оральных контрацептивов, беременность, злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сепсис, инсульт, травма спинного мозга, эритремия, нефротический синдром.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА.

Внезапное начало с появлением одышки (72% случаев) и острой боли в груди (86%), часто - острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии (87%), падением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания (12%). При развитии инфаркта легкого в 10-50% случаев появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца - набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими.

ЭКГ-признаки (появляются в 25% случаев).

Признаки перегрузки правого предсердия (P -pulmonale - высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса),

Таким образом, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, ТЭЛА может быть диагностирована на догоспитальном этапе на основе тщательной комплексной оценки анамнеза, данных осмотра и ЭКГ. Окончательная верификация диагноза проводится в стационаре. Иногда при рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или "обрубленный" корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот, но у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. Диагноз подтверждается перфузионной сцинтиграфией легких, позволяющей обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких (метод выбора), а также рентгенконтрастной ангиографией легких (ангиопульмонографией), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (табл. 13.).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ТЭЛА.

Характерные клинические особенности

Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца

Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье

Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии

При анализе клинической картины врач СиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Имеется ли одышка, если да - то как она возникла (остро или постепенно).

При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.

2) Есть ли боль в грудной клетке.

Может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.

3) Не было ли немотивированных обмороков.

ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе примерно в 13 % случаев.

4) Есть ли кровохарканье.

Появляется при развитии инфаркта легкого.

5) Бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность).

Тромбоз глубоких вен голеней - частый источник ТЭЛА.

6) Не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.

Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

При выраженном болевом синдроме и для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики (например, 1 мл 1% раствора морфина в/в дробно). Это позволяет не только эффективно купировать болевой синдром, но и уменьшить характерную для ТЭЛА одышку. Побочные эффекты и противопоказания к применению морфина см. в разделе “Инфаркт миокарда”.

При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов - гепарина в/в струйно в дозе00 МЕ. Гепарин не лизирет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие торомбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол, благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактитки рецидивов ТЭЛА. Побочные эффекты и противопоказания к применению гепарина см. в разделе “Инфаркт миокарда”.

При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия допамином или добутамином (см. раздел "Шок"). Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкинмл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин. Реополиглюкин не только увеличивает ОЦК и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. При сохраняющемся на фоне указанного лечения шоке переходят к терапии прессорными аминамимг допамина разводят в 400 мл реополиглюкина, при этом в 1 мл полученного раствора содержится 500 мкг допамина, в одной капле - 25 мкг. Начальная скорость введения 5 мкг/кг мин под контролем АД с постепенным повышением дозы до 15 мкг/кг мин. 2 мл 0,2% раствора норадреналина разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят с начальной скоростьюкапель в минуту (при стабилизации гемодинамики скорость уменьшают докапель в минуту).

При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

При инфаркте легкого у больных с ТЭЛА нецелесообразно применение кровоостанавливающих средств, поскольку кровохарканье появляется на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

Нецелесообразно также назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При подозрении на ТЭЛА госпитализация обязательна.

5.4 ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ.

Острый абсцесс, гангрена легкого представляют собой гнойно-некротическое расплавление легочной паренхимы (при гангрене некроз более обширный, без четких границ, имеющий тенденцию к распространению; клинически заболевание проявляется очень тяжелым общим состоянием пациента).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .

Основными причинами возникновения деструктивных изменений в легких являются: осложнение острой П (часто постгриппозной) - в 63-95%случаев; аспирация (попадание инфекционного начала в легкое из полости рта - кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзиллит). В последние годы установлено, что в 50-60% наблюдений аспирируется исключительно анаэробная микрофлора (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus и др.).

Кроме того, наиболее частыми возбудителями являются: гемолитический стафилококк и грамотрицательная микрофлора.

Среди других причин развития острого абсцесса и гангрены легкого необходимо указать на гематогенно-эмболический путь (в 0,8-9,0 % случаев), посттравматический фактор, обтурацию бронхов (опухолью, инородным телом).

Следует подчеркнуть, что острые абсцессы и гангрена легкого чаще всего развиваются у ослабленных хроническими заболеваниями больных, у лиц с алкогольной зависимостью; при тяжелых системных заболеваниях, на фоне ХНЗЛ.

острых абсцессов и гангрены легкого разнообразна и зависит от размеров некротизированных участков легочной ткани, осложненного или неосложненного течения, возраста пациента, сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма и т.д. При абсцессе легкого в начальный (первый) период заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх) тяжесть состояния больных определяется гнойной интоксикацией из-за невозможной эвакуации гноя и некротических масс из полостей деструкции естественным путем через дренирующие бронхи. Больные жалуются на высокую температуру, ознобы, боли в соответствующей половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой. При физикальном исследовании - на "больной" стороне дыхание ослаблено, перкуторный звук укорочен. При большом поражении легочной ткани могут выслушиваться крепитирующие хрипы. Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о воспалительной инфильтрации легкого без четких границ.

Первый период болезни продолжается в среднем 7-10 дней.

Во втором периоде заболевания (после вскрытия абсцесса в бронх) патогномоничным симптомом будет обильное отхождение гнойной мокроты, нередко с неприятным запахом, "полным ртом". Если при этом происходит аррозия бронхиальных сосудов, будет отмечаться легочное кровотечение. Одновременно снижается температура, уменьшается интоксикация, улучшается самочувствие. При физикальном исследовании возможно выявление полости в легком при перкуссии, при аускультации - бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Характерна рентгеносемиотика - округлая полость, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным уровнем жидкости в просвете ее.

Мокрота (макроскопически) имеет три слоя: гной, мутная жидкость, пенистый слой.

Гангрена легкого характеризуется более обширным некрозом легочной паренхимы (чем при абсцессе), без четких границ, занимающим несколько сегментов, долю или целиком легкое. Заболевание протекает бурно, с гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией, болями в груди на стороне поражения, одышкой. Выделяется мокрота грязно-серого или бурого (чаще) цвета со зловонным запахом, определяемым на расстоянии, нередко с секвестрами легочной ткани. Иногда заболевание осложняется легочным кровотечением (кровохарканьем), которое может закончиться летальным исходом. Над участком поражения определяется укорочение перкуторного звука и резко ослабленное (или бронхиальное) дыхание. В анализах крови и мокроты изменения, характерные для острого абсцесса, но более выраженные. На рентгенограммах легких выявляется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая долю или все легкое. Если появилась полость распада и она сообщается с просветом бронха, то рентгенологически это определяется в виде просветления неправильной формы (одиночного или множественного), возможно с наличием свободных или пристеночных секвестров.

Следует подчеркнуть, что острый абсцесс и гангрена легкого чреваты развитием ряда тяжелых, порой смертельных осложнений: аррозивное кровотечение (особенно при локализации процесса в прикорневых зонах) пиопневмоторакс (при субплевральных абсцессах), сепсис, перикардит, поражение противоположного легкого.

Острый гнойный плеврит

Острый гнойный плеврит - воспаление плевры, характеризующееся образованием гнойного экссудата.

Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) может быть первичным (после проникающего ранения груди, операций на легких, диагностической торакоскопии, при наложении искусственного пневмоторакса) или вторичным (при осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний легких и вскрытиях субплеврально расположенных абсцессов). В последнем случае наряду с гноем в плевральную полость поступает и воздух (пиопневмоторакс). Бактериальный спектр содержимого плевральной полости у 62,5% больных свидетельствует об ассоциации возбудителей из 2-5 различных видов (стафилококк, протей, кишечная и синегнойная палочка). Бактериологические исследования в 28% случаев выявили различные виды неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, путридный стрептококк и др.).

острой вторичной эмпиемы плевры характеризуется тем, что воспалительный процесс с легкого (пневмония, абсцесс, каверна, нагноившаяся киста) переходит на плевру, как правило этой же стороны. Отмечаются резкие боли в соответствующей половине грудной клетки, подъем температуры до 38,5-39 С, признаки дыхательной недостаточности (за счет сдавления легкого гноем и гнойно-деструктивных изменений в самой легочной ткани), кашель с выделением гнойной мокроты. При объективном обследовании выявляются симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания (или оно вовсе не проводится, что бывает чаще). Рентгенологическое исследование свидетельствует о затемнении на стороне эмпиемы, смещении средостения в противоположную сторону. При пиопневмотораксе определяют горизонтальный уровень и газ над ним. В зависимости от количества гнойной жидкости в плевральной полости, а соответственно степени коллабирования легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс.

Спонтанный неспецифический пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс (СП) представляет собой скопление воздуха в плевральной полости Развивается, как правило, без предшествующих симптомов (среди полного здоровья). Попадание воздуха происходит из дефекта (дефектов) субплеврально расположенных воздушных булл. Большинство исследователей считают, что формирование булл связано с врожденной неполноценностью паренхимы легкого. В последнее время появились сообщения о случаях семейной формы заболевания - наследственный спонтанный пневмоторакс (наследственная эмфизема). Предполагается, что причиной его является дефицит альфа-1-антитрипсина, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще поражается правое легкое, двусторонний (как правило, попеременный) пневмоторакс наблюдается в 17,7% случаев.

спонтанного пневмоторакса довольно типична: появление резких болей в соответствующей половине грудной клетки (часто без видимой причины), одышка (ее выраженность зависит от степени коллабирования легкого). Боли иррадиируют в плечо, шею, эпигастральную область, за грудину (особенно при левостороннем пневмотораксе), нередко имитируя стенокардию или инфаркт миокарда. При физикальном обследовании выявляется одышка, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации. Диагноз уточняется данными рентгенологического исследования: на пораженной стороне наблюдается пневмоторакс различной степени выраженности и легкое коллабировано. При большом пневмотораксе может быть смещение средостения в противоположную сторону. Необходимо тщательное исследование легких для выяснения возможной причины пневмоторакса - буллезная эмфизема, туберкулезная каверна, абсцесс (при этих заболеваниях пневмоторакс является их осложнением). Иногда большие субплеврально расположенные буллы первого сегмента удается определить на рентгенограммах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Вмешательство на догоспитальном этапе сводится к проведению симптоматической терапии.

1) Болевой синдром - перед транспортировкой пациента в стационар при выраженных плевральных болях могут быть введены ненаркотические аналгетики - кетаролак, трамадол. При пневмотораксе интенсивность болевого синдрома может потребовать введения наркотических аналгетиков. Средством выбора в этом случае следует считать 2% раствор промедола. Необходимо учитывать, что более мощные наркотики, морфин и фентанил, оказывают угнетающее влияние на дыхательный центр и могут способствовать усугублению гипоксии.

2) Артериальная гипотензия - транспортировка пациентов в стационар во избежание развития ортостатического коллапса должна осуществляться в положении лежа. При низком АД (САД < 100) целесообразно во время транспортировки проводить в/в инфузию раствора полиглюкина.

3) Дыхательная недостаточность - развивается при массивном поражении легочной ткани. Для уменьшения степени гипоксии во время транспортировки проводится ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли или маску.

4) Нарастание дыхательной недостаточности при пневмотораксе может быть связано с клапанным механизмом его развития. В этом случае напряженный пневмоторакс требует проведения экстренной декомпрессии, которая проводится путем введения одной или нескольких инъекционных игл крупного диаметра в плевральную полость. Проведение этой манипуляции требует предварительного обезболивания введением 1 мл 2% раствора промедола.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Нагноительные заболевания легких как и случаи развития пневмоторакса требуют экстренную госпитализацию пациентов в отделение торакальной хирургии.