Помощь при острых отравлениях состоит из следующих мероприятий:
1 - предупреждение всасывания яда в кровь;
2 - ускорение выведения яда из организма;
3 - антидотная терапия (нейтрализация яда);
4 - симптоматическая терапия.
Предупреждение всасывания яда в кровь. С поверхности кожи и слизистых оболочек яд следует смыть обильным количеством холодной воды или изотонического раствора хлорида натрия.
При попадании яда внутрь вызывают рвоту (если нет повреждающего действия на слизистую желудка) либо промывают желудок. Рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или приемом внутрь 2-3 стаканов теплого раствора поваренной соли (2-3 чайные ложки на стакан воды). Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда водой комнатной температуры до чистоты промывных вод. При отравлении некоторыми ядами (например, морфином), обладающими способностью после всасывания в кровь выделяться через слизистые оболочки желудка, промывание необходимо делать через каждые 4-6 часов. Затем через зонд вводится солевое слабительное (натрия сульфат или магния сульфат) – 20-30г на прием, запивая двумя стаканами воды. Слабительные не применяют при отравлении кислотами и щелочами, т.к. они способствуют продвижению этих веществ по пищеварительному тракту, вследствие чего могут возникать поражения слизистых оболочек
Для уменьшения всасывания яда из ЖКТ используют также адсорбирующие средства: уголь активированный по 30-40г в 1-2 стаканах воды. Для промывания желудка используют также 0,5% раствор танина или 0,05%-0,1% раствор калия перманганата.
Для ускорения выведения ядов из организма после их всасывания в кровь используются разные методы.
1- Метод форсированного диуреза заключается в том, что пострадавшему в вену вводят значительное количество (до 2,5л) изотонического раствора натрия хлорида, а затем активное мочегонное средство- фуросемид или маннит. При этом значительно усиливается диурез и стимулируется выведение яда с мочой.
2-Гемодиализ проводится путем подключения аппарата «искусственная почка».
3-Перитонеальный диализ – промывание брюшной полости специальными диализирующими растворами. Их вводят через катетер, вставленный с помощью фистулы в переднюю брюшную стенку.
4-Гемосорбция – метод удаления яда из крови с помощью сорбционных колонок, заполненных особыми сортами активированного угля. При пропускании крови через эти колонки яды адсорбируются на активированном угле, а очищенная кровь вновь поступает в вену.
5-Плазмаферез – удаление плазмы крови с содержащимися в ней токсическими веществами с последующей заменой ее донорской кровью или плазмозамещающими растворами.
Антидотная терапия заключается в обезвреживании или ослаблении действия яда с помощью противоядий (антидотов) или функциональных антагонистов. Универсальным антидотом является уголь активированный. Он обладает способностью инактивировать вещества различного химического строения.
Основные антидоты и антагонисты
Соли тяжелых металлов – унитиол, тетацин-кальций
Алкалоиды – калия перманганат
Морфин – налоксон
М-холиномиметики – атропин
М-холиноблокаторы – неостигмин
ФОС – изонитрозин, дипироксим
Цианиды – метиленовый синий
Симптоматическая и патогенетическая терапия острых отравлений проводится в зависимости от механизмов токсического действия ЛС и основных симптомов интоксикации. Так при угнетении дыхания вводятся аналептики или прибегают к оксигенотерапии. При острой сердечной недостаточности используют строфантин или коргликон, при сосудистом коллапсе – адреналин или мезатон. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики, при судорогах - нейролептики или транквилизаторы, при анафилактическом шоке – адреналин, глюкокортикоиды или антигистаминные средства и т.д.
Острое отравление - опасное состояние, вызванное ядами и сопровождающееся нарушением деятельности органов и систем. Острой называется внезапная форма интоксикации, когда быстрое нарастание симптомов происходит через короткое время после попадания токсина в организм. Обычно такое происходит из-за халатности, реже из-за непредвиденных (аварийных) ситуаций.
По международному классификатору болезней (МКБ 10) каждой острой интоксикации присвоен свой код в зависимости от исходного токсина.
Классификация острых отравлений
Вызвать острые отравления может любой яд (химическое соединение, токсины, вырабатываемые бактериями и т. д.), который проникает в организм человека тем или иным путем, нарушая структуру и функции органов. При этом степень острой интоксикации бывает разной в зависимости от ряда факторов (количества яда и времени его нахождения в организме, возраста отравившегося, иммунитета и пр.).
В связи с этим разработана классификация острых отравлений:
- бытовые (алкоголь, наркотические средства и т. п.);
- сельскохозяйственные (удобрения и препараты для уничтожения вредителей);
- экологические (загрязнение среды ядами в результате их выброса в атмосферу и водоемы);
- радиационные (аварии на АЭС и их последствия);
- производственные (аварии, нарушение техники безопасности);
- транспортные (взрывы цистерн с кислотами и прочими химическими веществами и соединениями);
- боевые отравляющие вещества (газовые атаки, химическое оружие и т. п.);
- медицинские (по ошибке медперсонала, отравления лекарственными средствами по причине передозировки или неоправданного их применения);
- биологические (природные яды растений и животных);
- пищевые (некачественные или зараженные продукты);
- детские (бытовой химией, плохой пищей, лекарствами и т. п. из-за халатности взрослых).
Существует и другая классификация острых интоксикаций:
- по происхождению (т. е. что вызвало отравление - химикаты, природные яды, токсины бактерий и т. д.);
- по месту (бытовое или производственное);
- по влиянию на организм (на чем сказалось действие яда - на нервной системе, крови, печени или на почках и т. д.).
Причины и пути отравлений
Попасть в организм яды могут ингаляционно, перорально, подкожно (через инъекции) или через кожные покровы.
Острые отравления возникают по следующим причинам:
- употребление опасных для здоровья и жизни веществ нечаянно (по неосторожности) или преднамеренно (суицид, криминал);
- плохая экология (при проживании в загрязненных местностях, и особенно - в мегаполисах);
- неосторожность в обращении с опасными веществами на производстве или в быту;
- невнимательность в вопросах питания (касается приготовления пищи, ее хранения и мест приобретения).
Причины острых интоксикаций - это почти всегда обычная человеческая неосторожность, неосведомленность или невнимательность. Исключением можно назвать чрезвычайные ситуации, которые иногда нельзя предугадать и предотвратить - аварии на производстве, произошедшие самопроизвольно и внезапно.
Клинические синдромы
Острые отравления всегда вызывают целый ряд синдромов, имеющих свои характеристики и вызывающих развитие сопутствующих заболеваний.
Диспепсический
На этот синдром при острых интоксикациях указывают нарушения со стороны ЖКТ:
- тошнота с рвотой;
- поносы или, наоборот, запоры;
- боли разного характера в животе;
- ожоги слизистых органов пищеварения;
- посторонние запахи изо рта (при отравлениях цианидами, мышьяком, эфирами или алкоголем).
Эти признаки острого отравления вызваны токсинами, попавшими внутрь организма - тяжелыми металлами, плохой пищей, химическими веществами и пр.
Диспепсический синдром при острой интоксикации сопровождается рядом заболеваний: перитонит на фоне кишечной непроходимости, печеночные, почечные или кишечные колики, инфаркт миокарда, острая недостаточность надпочечников, гинекологические заболевания. К этому могут добавиться инфекционные заболевания (скарлатина, крупозная пневмония, менингит) и серьезные поражения слизистой рта.
Мозговой
Симптомы при мозговом синдроме будут уже совсем другими:
- внезапное нарушение зрения, иногда без явных причин;
- перевозбуждение и бред (при остром отравлении алкоголем, атропином, кокаином);
- истерия, бред (инфекционные отравления);
- судороги (стрихнин, пищевые отравления);
- атрофия глазных мышц (ботулизм);
- слепота (метанол, хинин);
- расширение зрачков (кокаин, скополамин, атропин);
- сужение зрачков (морфин, пилокарпин).
Более тяжелыми симптомами мозгового синдрома являются потеря сознания и кома. Бессознательное состояние при острых отравлениях может вызвать апоплексию, эпилепсию, энцефалопатию, мозговую эмболию, менингит, тифы и кому (диабетическую, эклампсическую, уремическую и др.).
Сердечно-сосудистый (с нарушениями дыхательных функций)
Этот синдром почти всегда налицо при тяжелой, угрожающей жизни стадии острого отравления. Проявляется он так:
- цианоз и токсическая метгемоглобинемия (анилин и его производные);
- тахикардия (белладонна);
- брадикардия (морфины);
- аритмия (дигиталис);
- отечность голосовой щели (пары химикатов).
Читайте также: Отравление у человека содой
При сильном отравлении развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность, что может спровоцировать инфаркт миокарда, блокаду сердца, эмболию легочной артерии или коллапс.
Почечно-печеночный
Под воздействием некоторых ядов (бертолетовой соли, мышьяка и др.) этот синдром может развиваться как вторичный.
При остром отравлении нарушение функции почек вызывает анурию, острый нефрит. Проблемы с печенью приведут к некрозу ее тканей, желтухе. В зависимости от яда возможно поражение одновременно обоих органов.
Холинергический
Это комплексное явление, состоящее из нескольких синдромов - неврологического, никотинового и мускаринового. Симптомы здесь выглядят так:
- тахикардия, повышение АД (проявляются первыми);
- слабость мышц;
- недержание мочи;
- перевозбуждение, тревожность.
Вслед за этим могут проявиться одышка, усиление перистальтики, снижение частоты сердцебиения, повышение слюноотделения.
Холинергический синдром возникает в результате острых интоксикаций никотином, ядовитыми грибами (поганкой бледной, мухоморами), инсектицидами, отдельными медицинскими препаратами (например, от глаукомы), фосфорорганикой.
Симпатомиметический
Синдром возникает в результате активации симпатической нервной системы отравившегося и сопровождается следующими симптомами:
- состояние возбуждения (в самом начале);
- повышение температуры;
- скачки АД вверх;
- расширение зрачков;
- сухость кожи одновременно с потливостью;
- тахикардия;
- судороги.
Развитие этого синдрома вызывает острая интоксикация амфетамином, кокаином, кодеином, эфедрином и альфа-адреностимуляторами.
Симпатолитический
Этот синдром один из самых тяжелых. Он сопровождается:
- снижением давления;
- редким сердцебиением;
- сужением зрачков;
- слабой перистальтикой;
- состоянием оглушения.
При тяжелой фазе острой интоксикации возможна кома. Синдром возникает в результате отравления спиртами и медицинскими препаратами (барбитуратами, снотворным, Клофелином).
Симптомы и диагностирование
Часто признаки отравления одним ядом напоминают интоксикацию другим, что значительно затрудняет диагностирование.
Но в целом заподозрить отравление можно по таким симптомам:
- тошнота с рвотой, нарушения стула, боли в животе;
- головная боль, судороги, головокружения, шумы в ушах, потеря сознания;
- изменение цвета кожи, отеки, ожоги;
- озноб, повышение температуры, слабость, бледность;
- влажность или сухость кожи, ее покраснение;
- поражение органов дыхания, стеноз гортани, отек легких, одышка;
- печеночная или почечная недостаточность, анурия, кровотечения;
- обильный холодный пот, повышенное слюноотделение, сужение или расширение зрачков;
- галлюцинации, изменения давления;
- нарушения сердечного ритма, коллапс.
Это далеко не все симптомы, но они встречаются чаще остальных и более выражены при отравлениях. Клиническая картина всегда будет зависеть от токсина. Поэтому для определения яда нужно сначала попытаться выяснить, что принимал (ел, пил) пострадавший, в какой среде и как долго находился незадолго до отравления. Точно установить причину сможет только врач после исследований в лаборатории.
Для этого больному срочно будет проведена диагностика острых отравлений, направленная на выявление токсических веществ:
- биохимическое исследование крови;
- экспресс-методы для изучения состава биологических жидкостей организма и выявления токсина (крови, мочи, рвоты, спинномозговой жидкости и т. д.);
- анализ кала.
Широко используются в диагностике острых интоксикаций и дополнительные методы - ЭКГ, ЭЭГ, рентгенография, УЗИ. Иногда для постановки диагноза и решения, как лечить пациента, привлекаются врачи-специалисты - хирурги, психиатры, отоларингологи, неврологи.
Когда вызывать скорую помощь
Когда человеку внезапно становится плохо, нужно выяснить, что могло стать причиной этого. Если состояние спровоцировано развитием отравления, при первых же тревожных признаках необходимо срочно вызывать неотложку.
Например, опасное для жизни заболевание ботулизм проявится так:
- нарушение зрения, расширение зрачков;
- трудности с глотанием и дыханием;
- слюнотечение при сухой слизистой рта;
- нарастание слабости мышц, бледность кожи;
- паралич;
- невнятность речи, скованная мимика;
- усиление рвоты и диареи (но этот симптом может отсутствовать).
Характерным для ботулизма является опускание симптомов сверху вниз: сначала поражаются глаза, затем гортань, органы дыхания и так далее. Если не вызвать скорую вовремя - человек умрет.
Также необходимо срочно звонить врачам при острых отравлениях:
- алкоголем;
- лекарствами;
- химикатами;
- грибами.
В таких тяжелых случаях от скорости вызова и прибытия медицинской бригады зависит не только здоровье, но часто и жизнь пострадавшего.
Первая помощь
Основной принцип оказания неотложной помощи при острых отравлениях - «как можно быстрее». Интоксикация распространяется быстро, поэтому предотвратить последствия можно, только если действовать оперативно.
Чтобы помочь пострадавшему при сильном отравлении нужносделать следующее.
- В идеале - промыть желудок через зонд, но дома - это не всегда возможно, поэтому надо просто несколько раз напоить больного 1–1,5 л воды и вызвать рвоту. Если промывание проводится марганцовкой - процедить ее через 4-слойную марлю во избежание проглатывания не растворившихся кристалликов и ожога слизистой желудка.
- Дать сорбент четырежды в течение часа(активированный уголь, Полисорб, Энтеросгель).
- Поить отравившегося понемногу, но часто (если из-за сильной рвоты это невозможно, развести маленькую ложку соли в литре воды, т. к. соленую воду пить легче).
- В первые сутки после острого отравления не давать больному есть (можно только пить);
- Обеспечить покой, уложив больного набок (на спине он может захлебнуться рвотой).
В процессе оказания неотложной доврачебной помощи при острых отравлениях химикатами, попавшими внутрь, запрещено промывать желудок и вызывать рвоту. Повторное прохождение едких веществ с рвотной массой по обожженному пищеводу снова вызовет ожог слизистой.
Лечение при отравлении
После проведения диагностики при остром отравлении пациенту окажут медицинскую помощь. Главная цель - выведение токсинов и предотвращение осложнений для всех систем организма:
- промывание желудка через зонд;
- антидотная терапия;
- восстановление флоры кишечника;
- мочегонные средства для выведения ядов с мочой;
- слабительные;
- капельницы с введением в вену раствора глюкозы и других лекарств;
- нормализация активности ферментов;
- клизма с введением препаратов;
- в сложных случаях - очистка крови и плазмы, ИВЛ, кислородная терапия.
Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными и связанные с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами. основная задача лечения острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациента этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненноважных систем – дыхания и кровообращения. Принципы детоксикации заключаются в следующем:
1) Задержка всасывания токсического вещества в кровь.
2) Удаления токсического вещества из организма.
3) Устранение действия всосавшегося токсического вещества.
4) Симптоматическая терапия острых отравлений.
1) Наиболее часто острые отравления вызваны приемом вещества внутрь, поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства (апоморфина). При отравлении вещетсвами, повреждающими слизистые оболочки, рвоту не следует вызывать, так как произойдет повторное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ (синдром Мандельсона) и ожог жыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка при помощи зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим NaCl, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (вазелиновое масло, касторовое масло). Кроме того проводят промывание кишечника. Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки необходимо тщательно промыть. при попадании веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию.
2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, то основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют: форсированный диурез, перетонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови. Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание и подкисление мочи в зависимости от свойств вещества способствует более быстрому выведения вещества. Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, несвязанные с белками и липидами крови. Нужно поддерживать электролитный балланс, который может быть нарушен в следствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечной недостаточности, нарушении функции почек этот метод противопоказан.
· Перетонеальный диализ заключается в «промывании» полости брюшины раствором электролита. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Этот метод не универсален, так как не все химические соединения хорошо диализируются.
· При гемодиализе (искуственная почка) кровь проходит через диализатор, имеющие полупроницаемую мембрану, в значительной степени освобождается от несвязанной с белками токсических веществ. Гемодиализ противопоказан при резком снижении АД.
· Гемосорбция. В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Гемосорбция позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфороорганическими соединениями. Метод эффективен и в тех случаях, когда препарат плохо диализируется.
· При лечении острых отравлений используется замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Использование метода показано при отравлении метгемоглобинобразующими веществами, высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы.
· Плазмоферез. Производится удаление плазмы без потери форменых элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой и раствором электролита с альбумином
3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов. Антидотами называются средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды либо посредтсвом химического или физического взаимодействия, либо за счет фармакологического антагонизма. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксические комплексы. Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (оксимы – реактиваторы холинэстеразы). Используются при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами; налоксон при отравлении морфином).
4) Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Прежде всего необходимо поддержать жизненноважные функции – кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сердечные гликозиды; вещества регулирующие уровень АД; средства, улучшающие микроциркуляцию в переферических тканях. Судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин). Большое внимание уделяют КОС. При лечении ацидоза применяют растворы натрий гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе – аммония хлорид.
Глава 36.
Основные принципы терапии отравлений лекарственными средствами (фармакология)
Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто от-; равляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.
Основные принципы терапии острых отравлений:
1) прекращение всасывания яда на путях его введения;
2) инактивация всосавшегося яда;
3) нейтрализация фармакологического действия яда;
4) ускоренное выведение яда;
5) симптоматическая терапия.
36.1. Прекращение всасывания яда на путях его введения
При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд. Для удаления яда при приеме внутрь используют:
1) промывание желудка
2) вызывание рвоты
3) лаваж кишечника.
Промывание желудка Через толстый зонд в желудок вводят 200-300мл теплой воды или изотонического раствора NaCl ; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.
Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации.
Промывание желудка может быть показано и через 6-12ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).
Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно.
Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).
Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Na 2 S О 4 (MgS О 4 не рекомендуют из-за возможности резорбтивного действия ионов Mg 2+ ). При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).
Для нейтрализации ядов внутрь вводятантидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия.
Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1г/кг в 300-400мл воды и через некоторое время удаляют.
Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, щелочами, цианидами.
Калия перманганат (КМпО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.
Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.
При отравлении солями Hg , As , Bi внутрь назначают 50 мл 5% раствораунитиола.
При отравлении серебра нитратом (AgN О 3); желудок промывают 2% раствором поваренной соли (NaCl ); образуется нетоксичный AgCl 2
При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% растворомнатрия сульфата (Na 2 S 0 4); образуется нерастворимый BaS О 4 .
Парентеральное введение яда При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина.
При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообращение в конечности.
При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Na 2 S 0 4 (образуется нерастворимый CaS 0 4).
36.2. Инактивация всосавшегося яда
Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.
Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями Hg , As , Bi , Au . Молекула унитиола содержит 2 сульфгидрильные группы (SH -группы), с которыми соединяются металлы.
Не эффективен унитиол при отравлении соединениями Fe , Cd (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях Pb , Ag .
Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями Pb , Zn , Cd , Co , Fe , Chr . He эффективен при отравлениях Hg .
Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями Fe . При хроническом отравлении соединениями Fe препарат вводят внутримышечно.
Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями As , Hg , Pb (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).
Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает CN .
В малых дозах (1% раствор-0,1мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.
При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% растворнатрия нитрита (NaN О 2) или ингаляционно применяютамилнитрит; образуется метгемоглобин, который связывает CN .
Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями Си, Pb , Hg , As , Fe , Zn , Co .
36. 3. Нейтрализация фармакологического действия яда
Применение антагонистов Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).
Восстановление активности ферментов При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют ре-активаторы холинэстераз - тримедоксим (дипироксим), изонитро-зин (с. 63), аллоксим.
Изменение метаболизма яда При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300-400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).
36.4. Ускоренное выведение яда
Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитоне-альный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.
Гемодиализ - использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсичные вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны.
Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хло-рамфениколом и др.
Мало эффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами с высоким V d , т.е. веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).
Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом.
В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсичные вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.
Придетоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция в отличие от гемодиализа эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.
Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.
Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсичных веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде.
В вену вводят 1-2 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом за сутки вводят и форсированно выводят 10-12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.
В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросе-мид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Na + , С I - , К + , Mg 2+ , Са 2+), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы.
При сохраненной сократимости сердца применяют маннитол высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объем плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.
Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют рН почечного фильтрата таким образом, чтобы увеличить ионизацию вещества и уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) внутривенно вводят натрия гидрокарбонат (NaHC 0 3), что ведет к изменению рН почечного фильтрата в щелочную сторону.
36. 5. Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:
1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);
2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);
3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В 1 В 6 , В 12 , В 15 , Е);
4) коррекцию кислотно-основного равновесия;
5) коррекцию водно-электролитного баланса;
6) купирование болевого синдрома.
- Цель: формирование знаний общих закономерностей фармакокинетики и фармакодинамики средств, применяемых при острых отравлениях лекарственными средствами для обеспечения выбора препаратов при соответствующих патологических состояниях в стоматологической практике.
- Задачи обучения:
Когнитивные компетенции
1. Сформировать знания по современным принципам детоксикационной терапии острых отравлений лекарственными средствами.
2. Сформировать знания по классификации, общей характеристике, механизмам действия и основным фармакологическим и побочным эффектам средств, применяемых при острых отравлениях лекарственными средствами.
3. Сформировать знания по выбору антидотов и антагонистов различных лекарственных средств при острых отравлениях.
4. Сформировать знания выбора комбинации лекарственных при острых отравлениях лекарственными средствами для проведения детоксикационных мероприятий.
5. Изучить пути введения, принципы режима дозирования средств, применяемых при острых отравлениях лекарственными средствами, в зависимости от индивидуальных особенностей и свойств препарата, в том числе в стоматологии
Операциональная компетенция
1. Сформировать навыки выписывания лекарственных средств в рецептах с разбором.
2. Сформировать умение расчета разовых доз препаратов
Коммуникативная компетенция:
1. Владение грамотной и развитой речью.
2. Умение предупреждать и разрешать конфликтные ситуации.
3. Использование вопросов мотивации, стимулирования для влияния на отношения между членами коллектива.
4. Изложение самостоятельной точки зрения.
5. Логическое мышление, владение свободной дискуссией по проблемам фармакологии.
Саморазвитие (непрерывное обучение и образование) :
1. Самостоятельный поиск информации, ее обработка и анализ с использованием современных методов исследований, компьютерных технологий.
2. Выполнение различных форм СРС (составление эссе, тестовых заданий, презентаций, рефератов и т.п.)
4. Основные вопросы темы:
1. Классификация отравлений в зависимости от условий возникновения, скорости развития.
2. Принципы детоксикационной терапии при острых отравлениях лекарственными средствами.
3. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики различных отравляющих веществ и антидотов.
4. Задержка всасывания токсического вещества в кровь при отравлениях газообразными веществами, при попадании яда на кожу, слизистые оболочки, в желудочно-кишечный тракт.
5. Удаление токсического вещества из организма. Понятие о гемодиализе, гемосорбции, форсированном диурезе, перитонеальном диализе, плазмоферезе, лимфодиализе, лимфосорбции.
6. Обезвреживание яда при его резорбтивном действии (антидоты, функциональные антагонисты).
7. Симптоматическая и патогенетическая терапия при различных отравлениях рав(стимуляторы жизненно важных функций, препараты для нормализации кислотно-щелочного новесия, кровезаменители).
8. Отдаленные последствия воздействия отравляющих веществ.
5. Методы обучения: консультации преподавателя повопросам темы, решение тестовых заданий, ситуационных задач и заданий по руководству с выводами, выписывание рецепторов с разбором и расчетом доз, дискуссии, работа в малых группах, работа с иллюстративным материалом.
Литература:
Основная:
1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 10-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - С 327-331, 418-435, 396-406.
2. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 8-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 – С 320-327, 399-415, 377-387.
3. Руководство к лабораторным занятиям /Под ред. Д.А. Харкевича, Медицина, 2005.– 212-216, 276-287, 231-238 с.
Дополнительная:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание пятнадцатое. - М.: Новая волна, 2007. т. 1-2. – 1206 с.
2. Аляутдин Р.Н. Фармакология. Учебник. Москва. Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004.-591 с.
3. Гудман Г., Гилман Г. Клиническая фармакология. Перевод 10-го издания. М. «Практика». 2006. - 1648 с.
4. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров/ Венгеровский А.И. – 3-е издание, переработанное и дополненное: учебное пособие – М.:ИФ «Физико-математическая литература», 2006. – 704 с.
5. Клиническая фармакология. /Под ред. В.Г.Кукеса. – ГЭОТАР.: Медицина, 2004. – 517 с.
6. Справочник врача общей практики. Издание Москва ЭКСМО – ПРЕСС, 2002. т. 1-2. – 926 с.
7. Лоуренс Д.Р., Бенетт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 2002, т.1-2. – 669 с.
8. Л.В.Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А.Зупанец, В.Н. Хоменко «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» -Издательство «Мегаполис» Харьков 2002.-с.782
9. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология (перевод д.м.н., проф. Э.Э. Звартау.) - Санкт-Петербург, 1998.- 1043 с.
10. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М: Универсум Паблишинг, 1997. – 529 с.
Препараты по программе: унитиол, натрия тиосульфат, тетацин кальция, метиленовый синий
апоморфина гидрохлорид, магния сульфат, фуросемид, маннит, мочевина, индукторы и ингибиторы микросомальных ферментов (фенобарбитал, левомицетин, циметидин), атропина сульфат, физостигмина салицилат, прозерин, налоксон, налтрексон, активированный уголь, дипироксим, изонитрозин, пиридоксина гидрохлорид, хромосмон, бемегрид.
Препараты для выписывания в рецептах: фуросемид (в амп.), атропина сульфат (в амп.), активированный уголь, унитиол.
Тесты для самоконтроля.
Тест №1 (1отв)
С целью удаления токсического вещества из организма применяют
1.«петлевые» диуретики
2.аналептики
3.антидоты
4.снотворные
5.гликозиды
Тест №2 (1отв)
Фармакологический антагонист при отравлении наркотическими анальгетиками
1. налоксон
2.атропин
3.платифиллин
4.унитиол
5. бемегрид
Тест №3 (1отв)
С целью задержки всасывания токсичного вещества применяют
1.адсорбирующие средства
2.антигипертензивные средства
3.диуретические средства
4.гликозиды
5.аналептики
Тест №4 (1отв)
Конкурентный антагонист антидеполяризующих миорелаксантов
1. атропина сульфат
2. пилокарпин
3. ацетилхолин
4. ацеклидин
5. пирензепин
Тест №5 (1отв)
Дипироксим - антидот при отравлении
1. фосфорорганическими соединениями
2. солями тяжелых металлов
3. этиловым спиртом
4. производными бензодиазепина
5. наркотическими анальгетиками
Тест №6 (1отв)
При отравлении М-холиноблокаторами применяют
1. прозерин
2. унитиол
3. метиленовый синий
4. дигоксин
5. ацеклидин
Тест №7 (1отв)
1. Донатор сульфгидрильных групп
2. Слабительное средство
3. Реактиватор холинэстеразы
4. Адсорбирующее средство
5. Антагонист опиоидных рецепторов
Тест №8 (3 отв)
Меры, направленные на удаление токсического вещества из организма
1. Введение антидотов
2. Гемодиализ
3. Форсированный диурез
4. промывание желудка
5. гемосорбция
Тест №9 (2отв)
Для форсированного диуреза применяют
1. фуросемид
2. гидрохлортиазид
3. индапамид
5. триамтерен
Тест №10 (2отв)
При передозировке сердечных гликозидов применяют
1. налоксон
2. дипироксим
3. унитиол
4. калия хлорид
5. метиленовый синий
Ответы к тестовым заданиям для самоконтроля
| Тест №1 | |
| Тест №2 | |
| Тест №3 | |
| Тест №4 | |
| Тест №5 | |
| Тест №6 | |
| Тест №7 | |
| Тест №8 | 2,3,5 |
| Тест №9 | 1,4 |
| Тест №10 | 3,4 |
Занятие №29.
1. Тема : «Средства, влияющие на слизистую полости рта и пульпу зуба ».
2. Цель: формирование знаний общих закономерностей фармакокинетики и фармакодинамики средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба для обеспечения выбора препаратов при соответствующих патологических состояниях в стоматологической практике, умение выписывать рецепты.
3. Задачи обучения:
1. Ознакомиться с классификацией средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба
2. Изучить общие закономерности фармакокинетики и фармакодинамики средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба.
3. Изучить основные показания к применению средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба
4. Научиться выписывать в рецептах основные средства, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба, рассчитывать разовые и суточные дозы.
5. Изучить пути введения, принципы режима дозирования средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба, в зависимости от индивидуальных особенностей и свойств препарата, в том числе в стоматологии
6. Изучить возможность комбинации средств, влияющих на слизистую полости рта и пульпу зуба
7. Изучить побочные эффекты, и их предупреждение.
4. Основные вопросы темы:
1. Противовоспалительные средства:
· местного действия: вяжущие средства (органические и неорганические),
· обволакивающие средства, ферментные препараты,
· препараты глюкокортикостероидов для местного применения.
· резорбтивного действия: стероидные и нестероидные противовоспалительные
· средства; соли кальция.
2. Противоаллергические средства:
· противогистаминные средства.
· глюкокортикостероиды.
3. Средства для лечения инфекционных и грибковых заболеваний слизистой
оболочки полости рта:
· антисептические средства (соединение хлора, йода, окислители и красители;
· производные нитрофурана;
· антибиотики местного действия;
· антибиотики для резорбтивного действия;
· противогрибковые средства (нистатин, леворин, декамин).
4. Средства, применяемые для снятия болей при воспалении слизистой оболочки
полости рта, пульпитах:
5. местные анестетики;
6. ненаркотические анальгетики.
5. Средства, способствующие отторжению некротизированных тканей:
· ферментные препараты
· протеазы - трипсин, химотрипсин.
· нуклеазы – рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.
Принцип их действия, применение.
6. Средства, улучшающие регенерацию тканей полости рта и реминерализацию тканей зуба:
· витаминные препараты, препараты кальция, фосфора, фтора.
· стимуляторы лейкопоэза – пентоксил, нуклеинат натрия.
· биогенные стимуляторы: препараты из растений – экстракт алоэ, препараты из тканей животных – стекловидное тело, лиманных грязей – ФИБС, пчелиный клей – прополис, пропасол.
· анаболические стероиды.
13. Дегидратационные и прижигающие средства – спирт этиловый
14. Средства для некротизации пульпы: мышьяковистая кислота, параформальдегид.
15. Дезодорующие средства: перекись водорода, перманганат калия, борная кислота.
Борат натрия, гидрокарбонат натрия.
5. Методы обучения и преподавания: устный опрос по основным вопросам темы, решение тестовых заданий и ситуационных задач, работа в малых группах, анализ таблиц, рисунков, схем, подведение итогов, выписывание рецептов с разбором, рассчетом разовых доз.
Литература
Основная:
1. Харкевич Д.А. Фармакология. Издание восьмое –М.: Медицина ГЭОТАР, 2008. –. С. 529-558.
2. Харкевич Д.А. Фармакология. Издание восьмое –М.: Медицина ГЭОТАР, 2005. – С. 241-247.
3. Руководство к лабораторным занятиям / Под ред. Д.А.Харкевича. Медицина, С. 2005. С. 129-136, 331-334.
Дополнительная:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание пятнадцатое - М.: Медицина, 2007.– 1200 с.
2. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров /Венгеровский А.И. – 3-е издание, переработанное и даполненное: учебное пособие – М.: ИФ «Физико-математическая литература», 2006. – 704 с.
3. В.Р. Вебер, Б.Т. Мороз. Клиническая фармакология для стоматологов.-С-П.:2003.-с.351
4. Клиническая фармакология./Под ред. В.Г. Кукеса. –ГЭОТАР.: Медицина, 2004.– 517 с.
5. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А., Хоменко В.Н. «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» - Издательство «Мегаполис» Харьков 2002.- 782 с.
6. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. – Клиническая фармакология. - М.: Медицина, 2002, т.1-2.- 669. с.
7. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. – М.:Медицина, 2000-740 с.
8. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология: Учебник для студентов стоматологического факультета. –М., 1999 г.
9. Базисная и клиническая фармакология. /Под ред. Бертрам Г. Катцунг. – М.: С-П.: Невский диалект, 1998.-т. 1 – 669. с.
10.Комендантова М.В., Зорян Е.В. Фармакология. Учебное пособие.-М.: 1988. с-206.
Препараты по программе: кислота аскорбиновая, эргокальциферол, викасол, тромбин, кислота ацетилсалициловая, пентоксил, нуклеинат натрия, анаболические стероиды, препараты фосфора, фтора, преднизолон
Препараты для выписывания в рецептах : кислота аскорбиновая, эргокальциферол, викасол, тромбин, кислота ацетилсалициловая
Контроль
1. Устный опрос по основным вопросам темы.
2. Выписывание рецептов с разбором на основные средства. В разборе указать групповую принадлежность, основные фармакологические эффекты, показания к применению, побочные действия.
3. Выполнение заданий в тестовой форме.
Тестовые вопросы
Тест №1
Механизм действия диклофенака натрия:
1. Блокирование ЦОГ-1
2. Блокирование ЦОГ-2
3. Блокирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2
4. Блокирование фосфодиэстеразы, ЦОГ-1
5. Блокирование фосфодиэстеразы, ЦОГ-2
Тест №2
Димедрол оказывает все нижеперечисленные эффекты, КРОМЕ:
1. Противовоспалительного
2. Жаропонижающего
3. Противогистаминного
4. Снотворного
5. Противорвотного
Тест №3
Синдром отмены возможен при резком прекращении приема:
1. Кислоты ацетилсалициловой
2. Кромолина натрия
3. Преднизолона
5. Ибупрофена
Тест №4
При аллергической реакции немедленного типа применяют:
1. Адреналина гидрохлорид
2. Преднизолон
4. Ибупрофен
5. Диклофенак натрия
Тест №5
Наиболее эффективное и безопасное нестероидное противовоспалительное средство, применяемое при артрите верхнечелюстного сустава:
1. Индометацин
2. Диклофенак натрия
3. Димедрол
4. Кислота ацетилсалициловая
5. Преднизолон
Тест №6
Препарат, стимулирующий синтез протромбина в печени:
1. Гепарин
2. Кислота ацетилсалициловая
3. Неодикумарин
4. Викасол
5. Кислота аминокапроновая
Тест №7
При аллергических реакциях немедленного и замедленного типов применяют:
1. Глюкокортикоиды
2. Блокаторы Н 1 гистаминовых рецепторов
3. Блокаторы ЦОГ1 и ЦОГ 2
4. Бетта-адреноблокаторы
5. Блокаторы ЦОГ 1
Тест №8
Фармакологические эффекты нестероидных противовоспалительных средств:
1. Жаропонижающий, противогистаминный
2. Противогистаминный, противовоспалительный
3. Противовоспалительный, обезболивающий
4. Обезболивающий, противогистаминный
5. Иммунодепрессивный, противовоспалительный
Тест №9
Основной побочный эффект кислоты ацетилсалициловой:
1.Ульцерогенное действие
2.Гипотензивное
3.Антиаритмическое
4.Седативное
5.Иммунодепресивное
Тест №10
Механизм действия кромолин-натрия:
1.Блокирует гистаминовые рецепторы
2.Блокирует серотониновые рецепторы
3. Стабилизирует мембраны тучных клеток
4.Стабилизирует лизосомальные мембраны
5.Стабилизирует мембраны лейкоцитов