Интерстициальное заболевание легких: описание, причины, симптомы, диагностика, классификация и лечение. Интерстициальные заболевания лёгких. Причины, симптомы, диагностика и лечение Интерстициальное заболевание легких прогноз

Рональд Дж. Кристал (Ronald G. Cristal)

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) - хронические незлокачественные, неинфекционные заболевания, характеризующиеся воспалением и дезорганизацией стенок альвеол. Наиболее закономерный и серьезный исход данной патологии - это уменьшение числа функционирующих альвеолярно-капиллярных комплексов и, как следствие этого, нарушение оксигенации крови. Характерным клиническим проявлением ИЗЛ является одышка, особенно при физических усилиях, существенно ограничивающая двигательную активность пациентов. Если заболевание, описываемое в рамках ИЗЛ, прогрессирует, то причиной смерти чаще всего служит дыхательная недостаточность.

ИЗЛ получили свое название потому, что для всех объединяемых этим термином заболеваний типичны той или иной степени повреждения и дезорганизация соединительнотканного матрикса альвеолярной стенки. Поскольку морфологически данная патология характеризуется также пневмофиброзом, то нередко используют и термин «фибротические заболевания легких». Учитывая тот факт, что при описании рентгенограмм органов грудной клетки участки воспаления и фиброза легочной ткани могут быть оценены как «инфильтрация», ИЗЛ иногда группируют наряду с инфекционными и неопластическими заболеваниями в рубрике «диффузные инфильтративные заболевания легких». Меньшее распространение имеют такие термины, как «интерстициальная пневмония» или «хронический пневмонит».

Перечень заболеваний, входящих в рубрику ИЗЛ, насчитывает около 180 наименований. Традиционно ИЗЛ подразделяют на болезни с известной и неизвестной этиологией (табл. 209-1 и 209-2 соответственно). Однако, несмотря на этиологические различия, все заболевания характеризуются общностью морфологических, функциональных и клинических проявлений. Настоящая глава посвящена преимущественно интерстициальным болезням легких неизвестной этиологии.

Нормальная анатомия (рис. 209-1). ИЗЛ неизвестной этиологии характеризуются вовлечением в патологический процесс альвеол, альвеолярных ходов, терминальных бронхиол, а также легочных артерий и вен мелкого калибра. Результатом этого является уменьшение числа функционирующих альвеол и, как следствие, развитие дыхательной недостаточности.

В норме легкие взрослого человека содержат около 30 106 альвеол. Диаметр альвеол составляет 200-300 мкм, а толщина их стенок- 5-10 мкм. Суммарная площадь внутренней поверхности альвеол составляет около 150 м2; через эту гигантскую поверхность и осуществляется газообмен между альвеолярным воздухом и легочными капиллярами (в каждый отдельно взятый момент времени в легочных капиллярах содержится до 200 мл крови). Легочные капилляры и альвеолы настолько тесно прилежат друг к другу, что расстояние между воздухом и кровью составляет всего 0,6-0,8 мкм.

Таблица 209-1. Известные причины интерстициальных заболеваний легких

Вдыхание различных веществ из окружающей атмосферы (гл. 203 и 204): неорганическая пыль (пневмокониозы); органическая пыль (гиперсенситивные пневмониты или экзогенные аллергические альвеолиты); газы; дымы; пары; аэрозоли

Лекарственные вещества (гл. 65)

Вторичные, на фоне переносимых инфекционных воспалительных заболеваний легких

Радиационные воздействия Яды (гл. 171)

Как стадия выздоровления после респираторного дистресс-синдрома взрослых (гл. 216)

Альвеолярную стенку составляют четыре основных типа клеток: эпителиальные клетки I и II типов, эндотелиальные и мезенхимальные клетки. Эпителиальные клетки I типа, формирующие покровный плоский эпителий, напоминают по форме жареное яйцо и выстилают до 95% всей внутренней поверхности альвеол. Эпителиальные клетки II типа, имеющие кубическую форму, ответственны за выработку сурфактанта - липопротеида, поверхностно-активного вещества, секретируемого особыми пластинчатыми структурами цитоплазмы. Сурфактант секретируется внутрь альвеол и, уменьшая поверхностное натяжение, придает стабильность респираторным отделам легких. Соединение между отдельными эпителиальными клетками достаточно прочно, чтобы препятствовать поступлению жидкой части крови внутрь альвеол при повышении проницаемости легочных капилляров. Клетки I и II типов образуют своеобразный эпителиальный пласт, «покоящийся» на базальной мембране, толщина которой составляет 0,1 мкм. Эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность легочных капилляров, по своим характеристикам не отличаются от эндотелиальных клеток любой другой локализации. Эндотелиальные клетки также располагаются на базальной мембране толщиной 0,1 мкм; в тех местах, где эндотелиальные и эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу, базальная мембрана значительно истончается.

Мезенхимальные клетки представлены в основном фибробластами, а также миофибробластами, гладкомышечными клетками и перицитами. Последние продуцируют основное вещество соединительнотканного матрикса альвеолярной стенки.

Соединительная ткань альвеолярной стенки обозначается термином «интерстиций» и представлена эпителиальной и эндотелиальной базальными мембранами и заключенным между ними соединительнотканным матриксом. Соединительнотканный матрикс состоит преимущественно из коллагена I типа (в минимальной степени присутствует и коллаген III типа), фибриногена, эластических волокон и протеогликанов. Эти макромолекулярные соединения осуществляют механическую «поддержку» альвеолярной стенки и придают упругость дистальным отделам респираторного тракта.

Патологические изменения паренхимы легких (рис. 209-2).

Различные по степени выраженности морфологические изменения при любой из форм ИЗЛ включают интерстициальное и/или внутриальвеолярное воспаление, характеризующееся уменьшением числа легочных капилляров, повреждением альвеолярных эпителиальных клеток и фиброзом альвеолярной стенки.

При некоторых заболеваниях, например при саркоидозе, когда повреждение легочной ткани обычно выражено в минимальной степени, регресс патологического процесса сопровождается восстановлением нормальной архитектоники дистальных отделов респираторного тракта. При идиопатическом легочном фиброзе, напротив, паренхиматозное повреждение выражено в значительно большей степени и приобретает стойкий характер. Если зоны поражения достаточно обширны, то нарушается нормальная архитектоника респираторных отделов легких, формируются участки массивного пневмофиброза и кистозная трансформация легких. Очевидно, что подобные участки легочной ткани уже не способны осуществлять адекватный газообмен.

Таблица 209-2. Интерстициальные заболевания легких неизвестной этиологии

Саркоидоз (гл. 270) Идиопатический легочный фиброз

ИЗЛ, ассоциированные с диффузными заболеваниями соединительной ткани: ревматоидный артрит (гл. 263) склеродермия (гл. 264) системная красная волчанка (гл. 262) полимиозит - дерматомиозит (гл. 356) синдром Шегрена (гл. 266)

Гистиоцитоз Х

Хроническая эозинофильная пневмония Идиопатический легочный гемосидероз Синдром Гудпасчера (гл. 224) Гиперэозинофильный синдром Иммунобластная лимфаденопатия

Недифференцируемые лимфопролиферативные заболевания: лимфатическая интерстициальная пневмония псевдолимфома

Лимфангиомиоматоз Амилоидоз (гл. 259) Альвеолярный протеиноз Бронхоцентрический гранулёматоз

Наследственные заболевания: семейный легочный фиброз бугорчатый склероз нейрофиброматоз (гл. 351) синдром Херманского - Пудлака болезнь Нимана - Пика (гл. 316) болезнь Гоше (гл. 316)

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями печени: хронический активный гепатит (гл. 248) первичный билиарный цирроз печени (гл. 249)

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями кишечника: болезнь Уипла (гл. 237) неспецифический язвенный колит (гл. 238) болезнь Крона (гл. 238) болезнь Вебера - Крисчена (гл. 318)

ИЗЛ, ассоциированные с легочными васкулитами: гранулёматоз Вегенера (гл. 272) лимфоматоидный гранулёматоз синдром Черджа - Строе (гл. 269) системный некротизирующий васкулит (гл. 269) гиперсенситивный васкулит (гл. 269)

ИЗЛ, ассоциированные с хроническими заболеваниями сердца: левожелудочковая недостаточность, шунт «слева направо»

ИЗЛ, ассоциированные с хронической почечной недостаточностью

ИЗЛ, ассоциированные с реакцией «трансплантат против хозяина» (гл. 291)

Рис. 209-1. Нормальная анатомия дистальных отделов дыхательных путей. а - схематическое изображение терминальных бронхиол, открывающихся в просвет альвеол; б - схематическое изображение среза альвеолярной стенки. Изображены плоские эпителиальные клетки I типа, кубические эпителиальные клетки II типа, эндотелиальные, мезенхимальные клетки и соединительная ткань интерстиция.

Степень поражения эпителиальных клеток обусловлена формой и выраженностью соответствующего заболевания. Наиболее характерным при этом является уменьшение числа альвеолоцитов I типа, замена их на кубические альвеолоциты II типа, а также миграция клеток слизистой оболочки бронхов в направлении терминальных бронхиол. Редукция капиллярного русла малого круга кровообращения приводит к развитию легочной гипертензии.

Альвеолярная стенка может быть утолщена в несколько раз. В результате этого расстояние между альвеолярным воздухом и кровью увеличивается, уменьшаются внутриальвеолярные пространства и нарушаются упруго-эластические свойства легочной паренхимы. Иногда утолщение альвеолярной стенки обусловлено ее отеком. Однако значительно чаще развивается фиброз - резко увеличивается число мезенхимальных элементов и происходит новообразование отдельных компонентов соединительной ткани, прежде всего коллагена I типа. Реже фибротические процессы ограничиваются исключительно интерстициальной тканью.

Описана также своеобразная форма так называемого внутриальвеолярного фиброза, когда новообразующаяся соединительная ткань, разрушая эпителиальную базальную мембрану, распространяется внутрь просвета альвеол и приводит к утолщению их стенок.

Патогенез. Дезорганизация альвеолярной архитектоники - характерный признак большинства форм ИЗЛ, - обусловлена хроническим воспалением дистальных отделов респираторного тракта. В случаях ИЗЛ установленной этиологии хронический воспалительный процесс индуцируется известными агентами. При этом (например, при лекарственно-зависимой патологии легких) причинные факторы, обладая цитотоксическим эффектом, оказывают непосредственное повреждающее действие на легочную ткань. Среди ИЗЛ неизвестной этиологии воспаление играет меньшую роль, и в основе повреждения и дезорганизации легочной ткани лежат патологическая пролиферация мезенхимальных клеток (например, при лимфангиолейомиоматозе) либо отложение депозитов внеклеточного материала, в норме отсутствующего в респираторных отделах легких (например, при альвеолярном протеинозе).

Рис. 209-2. Патологические изменения легочной паренхимы при ИЗЛ. а - схематически изображены утолщенные стенки альвеол, внутриальвеолярный фиброз, а также зоны, где альвеолярный фиброз «имплантируется» в альвеолярную стенку; б - схематически изображена метаплазия эпителиальных клеток I типа в эпителиальные клетки II типа (клетки с микроворсинками) и бронхиолярные клетки (клетки кубической формы). В просвете одного из капилляров изображены пролиферирующие фибробласты; стенка альвеолы фиброзирована и утолщена. Базальная мембрана также утолщена, в одном месте нарушена ее целостность и через этот дефект во внутриальвеолярное пространство проникают клеточные элементы интерстиция.

Различают два основных механизма повреждающего действия клеток воспаления на альвеолы. Первый заключается в том, что клетки воспаления аккумулируются на ограниченных участках альвеолярной стенки, а это приводит к ее повреждению и нарушениям процесса газообмена. Второй предполагает выделение воспалительными клетками большого числа медиаторов, повреждающих клетки паренхимы и соединительнотканный матрикс, стимулирующих пролиферацию фибробластов, что и приводит к формированию легочного фиброза (рис. 209-3).

В норме в одной альвеоле содержится около 60 альвеолярных макрофагов и 15 лимфоцитов, тогда как полиморфно-клеточные лейкоциты, как правило, не обнаруживаются. При развитии же воспаления (в случае интерстициальных заболеваний легких неясной этиологии) происходят следующие морфологические изменения: 1) значительно увеличивается число клеток воспаления в респираторных отделах легких; 2) изменяется соотношение воспалительных клеточных элементов - для одних заболеваний характерно преобладание лимфоцитов, в других случаях доминируют нейтрофилы, альвеолярные макрофаги и/или эозинофилы; 3) повышается функциональная активность клеток воспаления. Последние активируются под воздействием целого ряда медиаторов, которые в свою очередь оказывают повреждающее действие на альвеолярные структуры. Так, некоторые медиаторы инициируют процесс образования токсичных кислородных радикалов, которые вызывают повреждение клеток паренхимы; высвобождающиеся при этом внутриклеточные протеазы обусловливают дезорганизацию соединительнотканного матрикса легких.

Легочный фиброз развивается вследствие высвобождения альвеолярными макрофагами медиаторных субстанций, инициирующих пролиферацию фибробластов. Эти медиаторы, включая фибронектин и ростовой фактор альвеолярных макрофагов, способствуют перемещению фибробластов в интерстиций. В результате резко увеличивается число фибробластов, «продуцирующих» соединительную ткань, что и приводит к формированию пневмофиброза.

Рис. 209-3. Схема патогенеза идиопатического легочного фиброза, одной из ведущих форм в рубрике ИЗЛ неизвестной этиологии.

Хотя представленные механизмы и являются достаточно специфичными для идиопатического легочного фиброза, последний может рассматриваться в качестве своеобразного образца развития и прогрессирования легочного фиброза для всей группы ИЗЛ в целом. Обозначения: AMDGF - ростовой фактор альвеолярных макрофагов.

При некоторых заболеваниях, относимых в рубрику ИЗЛ, в патологический процесс вовлекаются также мелкие легочные артерии и вены. При этом в редких случаях проявления легочного васкулита оказываются доминирующими, преобладая над менее выраженными паренхиматозными изменениями. Иногда воспалительный процесс ограничивается терминальными бронхиолами, что препятствует движению воздуха к соответствующим альвеолам; с другой стороны, для отдельных форм ИЗЛ характерно поражение висцеральной плевры с развитием плеврального выпота.

Патофизиология. Основным итогом развития ИЗЛ являются нарушения обмена кислорода между альвеолярным воздухом и кровью. Существуют два механизма развития гипоксемии. Во-первых, часть альвеол вентилируется недостаточно для того, чтобы поддерживать адекватное парциальное напряжение О2 в капиллярной крови. Во-вторых, вследствие утолщения альвеолярной стенки резко нарушается диффузия О2. Когда указанные патологические феномены сочетаются с редукцией капиллярного русла легких, то компенсаторно возрастает насосная функция правого сердца. В данной ситуации скорость кровотока через интактные или малоизмененные капилляры возрастает и время контакта эритроцитов с альвеолярным воздухом оказывается недостаточным для оптимального насыщения гемоглобина кислородом. Возникающая вследствие этих процессов гипоксемия, как правило, в условиях покоя выражена в минимальной степени, но резко возрастает при физических усилиях.

В противоположность закономерно обнаруживаемым у большинства больных с ИЗЛ изменениям альвеолярно-капиллярного транспорта кислорода Расо2 у них оказывается изначально сниженным вследствие рефлекторной гипервентиляции. Последняя объясняется стимулирующим влиянием гипоксемии на каротидные хеморецепторы, а также раздражением афферентных нервных волокон вследствие повреждения легочной паренхимы.

Уменьшение числа функционирующих легочных капилляров приводит к возрастанию гемодинамической нагрузки на правый желудочек сердца; при этом увеличение сердечного выброса сопряжено с повышением давления в малом круге кровообращения. Однако этот компенсаторный механизм имеет свои ограничения; по мере прогрессирования легочного процесса даже возросшие показатели сердечного выброса уже не в состоянии обеспечить адекватный газообмен. В этой связи прогредиентное течение ИЗЛ закономерно сопровождается развитием правожелудочковой декомпенсации.

Клинические проявления. Несмотря на многообразие отдельных форм ИЗЛ, все они характеризуются поражением респираторных отделов легких и, как следствие этого, проявляются сходными клиническими симптомами.

Жалобы. Как правило, пациенты, страдающие ИЗЛ, обращаются за медицинской помощью лишь тогда, когда их легкие уже не в состоянии обеспечить адекватное насыщение организма кислородом при физической нагрузке. В этот период наблюдается достаточно характерный симптомокомплекс - слабость, повышенная утомляемость, одышка при повседневной двигательной активности. Другие общие симптомы (лихорадка, анорексия, снижение массы тела) нехарактерны. Обычно больных беспокоит непродуктивный кашель, гораздо реже - дискомфорт и боли в грудной клетке, кровохарканье.

Физикальные признаки. Самым характерным акустическим признаком ИЗЛ являются сухие трескучие хрипы, лучше выслушиваемые в базальных отделах легких в конце глубокого вдоха. Такие симптомы, как локальные свистящие хрипы, шум трения плевры, встречаются реже. При умеренном или выраженном прогрессировании ИЗЛ обнаруживаются признаки легочной гипертензии (см. гл. 191 и 210). Утолщение ногтевых фаланг пальцев кистей или, иногда, стоп в виде «барабанных палочек» наблюдается на поздних стадиях заболевания, однако синдром гипертрофической легочной остеоартропатии встречается крайне редко.

Анализы крови и мочи. За исключением известных изменений газового состава артериальной крови, ИЗЛ, как правило, не характеризуются какими-либо определенными изменениями состава крови и мочи. СОЭ несколько увеличена. Несмотря на имеющуюся гипоксемию, полицитемия обнаруживается достаточно редко. У 5-10% больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и др. Нередка гиперглобулинемия.

Рентгенография органов грудной клетки. У 90% больных на прямой и боковой рентгенограммах органов грудной клетки видны изменения в легких. В типичных случаях это ретикулярная, нодулярная или ретикуло-нодулярная диссеминация. На ранних стадиях патологического процесса можно обнаружить ацинарные тенеобразования, носящие распространенный характер, но, как правило, тяготеющие к нижним и средним отделам легких. Небольших размеров кистозные полости (так называемая картина «сотового легкого») типичны для поздних стадий ИЗЛ. Несмотря на перечисленные классические рентгенологические признаки ИЗЛ, интактная рентгенограмма органов грудной клетки не отвергает возможности существования одной из форм этих заболеваний. В то же время рентгенологически определяемые патологические изменения в легких еще не являются доказательством связанных с болезнью органов дыхания нарушений газового состава крови.

Функциональные легочные тесты. Для ИЗЛ характерны рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся снижением легочных объемов (жизненная емкость легких, общая емкость легких) при нормальном или умеренно повышенном отношении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ). Отличают и снижение диффузионной способности легких, обусловленное уменьшением числа функционирующих альвеол и редукцией капиллярного русла. При изучении газового состава артериальной крови выявляют умеренную гипоксемию, значительно усугубляющуюся при физической нагрузке; рН обычно в пределах нормы, однако при максимальной нагрузке и неадекватной оксигенации может развиться метаболический ацидоз. Исследования эластических свойств легочной ткани, хотя и редко проводимые в клинической практике, демонстрируют феномен «жесткого» легкого, т. е. максимально возможное увеличение легочных объемов в данной ситуации достигается за счет возрастания транспульмонального давления.

Сцинтиграфические исследования. Проведение перфузионного (с использованием макроагрегатов альбумина, меченных 99Те) и вентиляционного (133Хе) сканирования легких дает возможность выявить «пятнистый» характер поражения, отражающий вовлечение в патологический процесс альвеол и мелких бронхов. Радиоизотопное исследование с 67Ga демонстрирует диффузный характер поглощения радиофармпрепарата легочной паренхимой.

Бронхоальвеолярный лава ж. Характер воспаления при ИЗЛ находит свое отражение в том или ином представительстве клеточных элементов, обнаруживаемых в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. При этом преобладают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и ацидофильные гранулоциты либо клетки воспаления в различных сочетаниях. При ИЗЛ, вызванных ингаляцией неорганических пылей, в бронхоальвеолярных смывах могут быть обнаружены частички соответствующей пыли.

Прочие исследования. На ЭКГ обычно регистрируются неспецифические изменения, однако с развитием легочной гипертензии обнаруживаются соответствующие признаки, указывающие на гемодинамическую перегрузку и гипертрофию правых отделов сердца.

При катетеризации правых отделов сердца, редко проводимой в подобных клинических ситуациях, отмечают легочную гипертензию, нормальное давление «заклинивания» в легочной артерии, а на поздних стадиях патологического процесса - повышение конечно-диастолического давления в полости правого желудочка. Несмотря на ограниченные компенсаторные возможности правого желудочка, правосердечная декомпенсация развивается относительно редко.

Диагностическое обследование. Прежде всего необходимо изучить истории болезни, провести физикальное обследование пациента, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследовать функции внешнего дыхания, включая определение жизненной и общей емкости легких, диффузионной способности, ОФВ1/ФЖЕЛ и показателей газового состава крови в условиях относительного покоя. В целом полученной информации достаточно для диагностики диффузного поражения легочной ткани. Возраст больного играет важное значение при рассмотрении вопроса об альтернативном диагнозе. Так, например, у 25-летней женщины, страдающей одышкой, с рентгенологической картиной ретикуло-нодулярной диссеминации и медиастинальной лимфаденопатией наиболее вероятно предположение о саркоидозе. Тогда как у 60-летнего пациента со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями прежде всего требует исключения диагноз злокачественного новообразования.

Больного следует подробно расспросить о возможно имевшей место ингаляции неорганической или органической пыли, паров, газов, аэрозолей, а также приеме лекарственных препаратов, поскольку это может подтвердить или исключить известные причины развития ИЗЛ. Анализы крови не имеют какой-либо диагностической ценности. Нередко значительные трудности возникают при попытке дифференцировать ИЗЛ от прочих интерстициальных легочных процессов, включая застойную сердечную недостаточность (гл. 182), широкий спект злокачественных (гл. 213) и инфекционных заболеваний легких (гл. 205 и 206).

Фибробронхоскопия скорее помогает исключить диагноз опухолевого или инфекционного заболевания, а изучение цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа лишь детализирует характер воспалительного процесса. Хотя сканирование легких с использованием 67Ga и позволяет судить об активности легочного воспаления, тем не менее эта методика не имеет сколько-нибудь существенного диагностического значения. В случаях ИЗЛ известной этиологии биопсию легких не проводят, поскольку достаточно установить причинно-следственную связь между этиологическим агентом и легочным поражением. С другой стороны, у отдельных больных с ИЗЛ неясной этиологии (см. ниже) специфические гистологические находки позволяют установить нозологический диагноз. При необходимости морфологической диагностики легочного процесса предпочтение, как правило, отдается открытой биопсии легкого (исключение составляет саркоидоз, при котором оправдано проведение трансторакальной биопсии).

Стадии течения патологического процесса. Существует два подхода в оценке стадийности течения ИЗЛ, основанных на анализе выраженности патологических изменений в легочной ткани и определении активности воспалительного процесса. Анализ выраженности патологических изменений в легких строится с учетом анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и функциональных методов исследования. Подобным же образом можно оценить и активность воспалительного процесса. Однако в последнем случае данные функционального и рентгенологического обследования имеют весьма ограниченное значение. В этой связи наилучшим методом считают открытую биопсию легкого; но проводят ее у конкретного больного, как правило, только один раз. Поскольку патологический процесс при большинстве ИЗЛ ограничен респираторными отделами легких, то в большинстве случаев не удается выявить каких-либо изменений состава крови. В пульмонологических центрах дополнительную информацию о выраженности и характере воспаления у больных ИЗЛ получают при сканировании легких с 67Ga и изучении цитограммы бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение. При лечении больных ИЗЛ известной этиологии прежде всего необходимо исключить дальнейший контакт пациента с токсичным агентом. Исключая пневмокониозы, которые не имеют какого-либо специфического лечения, в большинстве случаев ИЗЛ известной и неизвестной этиологии используют препараты, подавляющие течение воспалительного процесса в респираторных отделах легких. Здесь речь прежде всего идет о глюкокортикоидах, назначаемых перорально в исходно высокой дозе (обычно преднизолон из расчета 1 мг/кг в сутки) в течение 4-6 нед с последующим постепенным переходом на поддерживающие дозировки (0,25 мг/кг преднизолона в сутки); если же на фоне гормональной терапии наблюдается отчетливый клинико-рентгенологический регресс, то ее отменяют полностью. Другой препарат, характеризующийся выраженной противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью - циклофосфан, - назначают лишь по строгим показаниям (см. ниже).

Больным с синдромом обратимой бронхиальной обструкции назначают бронходилататоры. На поздних стадиях ИЗЛ, когда Рао, в состоянии относительного покоя снижается менее 55-50 мм рт. ст., показана заместительная кислородотерапия. При этом в большинстве случаев удается восстановить нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови. Важно подчеркнуть, что длительная кислородотерапия, как правило, не сопровождается развитием гиперкапнии.

Осложнения. Течение отдельных форм ИЗЛ очень разнообразно. В ряде случаев патологический процесс неуклонно прогрессирует и заканчивается фатально; в других - болезнь приобретает волнообразное или стабильное течение. Основные осложнения ИЗЛ патогенетически связаны с недостаточной оксигенацией жизненно важных органов и включают острое нарушение мозгового кровообращения, аритмии и инфаркт миокарда. На поздних стадиях заболевания нередко присоединение респираторной инфекции. Несмотря на то что большинство больных получают глюкокортикоиды, оппортунистические микроорганизмы относительно редко служат причиной бронхолегочного воспаления.

Интерстициальные заболевания легких известной этиологии. В целом ИЗЛ известной этиологии составляют около 1/3 всех случаев интерстициальных заболеваний легких.- Наиболее широко среди них представлены пневмопатии, обусловленные ингаляцией органических или неорганических пылей, а также приемом различных лекарственных препаратов (см. табл. 209-1).

Интерстициальные заболевания легких неизвестной этиологии

ИЗЛ неизвестной этиологии составляют около 2/3 всех случаев заболеваний, относимых в рубрику интерстициальных заболеваний легких (см. табл. 209-2). Чаще всего при этом диагностируется саркоидоз (см. гл. 270). Достаточно рас пространены также идиопатический легочный фиброз и ИЗЛ, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани.

Идиопатический легочный фиброз. Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением респираторных отделов легких. ИЛФ - классический представитель группы ИЗЛ неизвестной этиологии и в нем как бы сконцентрированы клинические симптомы, свойственные этой группе болезней в целом. Ранее ИЛФ обозначали как синдром Хаммена - Рича; при описании патоморфологических признаков заболевания нередко также использовали термин «десквамативная интерстициальная пневмония» (пневмонит). В Великобритании за ИЛФ прочно утвердилось название «криптогенный фиброзирующий альвеолит».

Поражение легких при ИЛФ является результатом хронического воспалительного процесса, инициируемого иммунными комплексами (см. рис. 209-3). Иммунные комплексы вырабатываются на неизвестные агенты, сходные по своей антигенной структуре с легочной тканью. «Запускается» воспаление иммунными комплексами, взаимодействующими с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов; из цитоплазмы последних высвобождается большое число различных медиаторов, способствующих распространению воспалительного процесса, повреждающих паренхиму легких и стимулирующих пролиферацию фибробластов. Среди медиаторов особая роль принадлежит хемотаксическим факторам, в частности лейкотриену В4, под влиянием которого в зону воспаления активно мигрируют нейтрофильные гранулоциты (нейтрофилы) и, в меньшей степени, моноциты и ацидофильные гранулоциты (эозинофилы). Наряду с этим активированные макрофаги выделяют оксиданты, в том числе и перекись водорода, которые вызывают повреждение клеточных элементов легочной ткани. Из цитоплазмы нейтрофилов высвобождается коллагеназа I типа, дезорганизующая основное вещество соединительной ткани альвеолярной стенки, и миелопероксидаза, катализирующая превращение перекиси водорода в гипогалоидный радикал, обладающий выраженным цитоксическим эффектом. Среди медиаторных субстанций, секретируемых альвеолярными макрофагами, следует упомянуть также фибронектин и ростовой фактор альвеолярных макрофагов, которые инициируют пролиферацию фибробластов. Результатом последнего являются значительное увеличение числа фибробластов в альвеолярной стенке и активация фиброгенеза. В части альвеол происходит разрушение (нарушение целостности) базальной мембраны и, как следствие этого, начинается внутриальвеолярный фиброз.

Клиническая картина ИЛФ не отличается от таковой иных заболеваний, входящих в рубрику ИЗЛ (см. выше). Распространенность ИЛФ у мужчин и женщин примерно одинакова. ИЛФ встречается в любом возрасте, хотя чаще заболевают лица среднего возраста. Анамнестические данные свидетельствуют об отсутствии патогенного воздействия какого-либо из известных пневмотоксичных агентов. Результаты рентгенографии органов грудной клетки, функциональных методов исследования и анализов крови не отличаются от таковых у пациентов с другими формами ИЗЛ. В период максимальной активности воспалительного процесса у больных ИЛФ регистрируют «положительную сканограмму» при введении 67Ga, а в цитограмме жидкости бронхоальвеолярного лаважа преобладают альвеолярные макрофаги и, в меньшей степени, нейтрофилы; существенно реже доминирующими клеточными элементами оказываются эозинофилы или лимфоциты.

Окончательный диагноз ИЛФ устанавливают по результатам открытой биопсии легкого. Морфологическая картина, выявляемая при этом, достаточно типична для всей группы ИЗЛ в целом (см. рис. 209-1) и характеризуется наличием смешанно-клеточной воспалительной инфильтрации (включая мононуклеарные клетки, фагоциты, нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы).

Прогноз при ИЛФ в целом неблагоприятный; несмотря на проводимое лечение, от момента клинического дебюта и до фатального исхода проходит обычно не более 4-5 лет. Примерно у 10% больных со временем развивается бронхогенная карцинома. Терапия при ИЛФ, как и при большинстве других ИЗЛ, направлена прежде всего на подавление активности альвеолита. При этом традиционно используют глюкокортикоиды, а в случаях повторного обнаружения большого числа нейтрофилов в цитограмме бронхоальвеолярного лаважа параллельно назначают циклофосфан. В ряде случаев низкодозная пероральная стероидная терапия сочетается с еженедельным внутривенным введением больших доз глюкокортикоидов.

ИЗЛ, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани.

В большинстве случаев легочные поражения, описываемые в рамках ИЗЛ, проявляются в период развернутого клинического течения системных заболеваний соединительной ткани. При этом легочные проявления носят, как правило, умеренный характер. Однако в ряде случаев респираторные симптомы могут оказаться доминирующими в картине заболевания и даже явиться непосредственной причиной смерти. Патогенез ИЗЛ в данной клинической ситуации рассматривается в контексте патогенеза системных заболеваний соединительной ткани. Однако конкретные механизмы, лежащие у истоков легочного поражения, при этом остаются неизвестными.

Клинические проявления данной группы ИЗЛ напоминают «сдержанное» течение ИЛФ; вместе с тем у больных с конкретными формами системных заболеваний соединительной ткани респираторная симптоматика имеет ряд характерных особенностей (см. ниже). Диагноз основывается на учете данных рентгенографии органов грудной клетки и результатов функциональных исследований, свидетельствующих в пользу ИЗЛ у больных с системными заболеваниями соединительной ткани. В подавляющем большинстве случаев открытую биопсию легкого не проводят, однако при неординарности легочных проявлений или их неуклонном прогрессировании на основании гистологического изучения биоптатов легочной ткани можно установить окончательный диагноз и выбрать рациональную лечебную тактику. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа доминируют альвеолярные макрофаги, нейтрофилы; изредка преобладают лимфоциты. Сканограмма легких с Ga умеренно положительная.

Обычно при ИЗЛ, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани, какого-либо специального лечения не требуется. При клинико-рентгенологическом прогрессировании легочного процесса назначают глюкокортикоиды, в редких случаях - цитостатические препараты.

Ревматоидный артрит (гл. 263). Нарушения функции легких выявляются у 50% больных ревматоидным артритом, а в 25% случаев обнаруживают и рентгенологические признаки ИЗЛ. Респираторные симптомы обычно напоминают умеренные клинические проявления ИЛФ. Реже легочный синдром представлен скиалогической картиной нодулярной диссеминации, васкулитом с развитием легочной гипертензии и вторичными интерстициальными изменениями либо остро возникающим очагово-инфильтративным поражением легочной ткани в сочетании с плевритом и перикардитом. У рабочих угольных шахт ревматоидный артрит нередко протекает одновременно с интерстициальными заболеваниями легких, получивших название «ревматоидный пневмокониоз» или синдром Каплана. Наряду с изменениями собственно легочной ткани при ревматоидном артрите часто отмечается формирование плеврального выпота, утолщение и адгезия плевральных листков. В редких случаях ревматоидный артрит ассоциируется с бронхообструктивным синдромом вследствие воспаления, фиброза и облитерации мелких воздухоносных путей (так называемый облитерирующий бронхиолит).

Склеродермия (гл. 264). У 30-50% больных склеродермией выявляют те или иные легочные нарушения, описываемые в рамках ИЗЛ. Чаще это симптомокомплекс, близкий к ИЛФ, но характеризующийся меньшей выраженностью. В отличие от большинства других пациентов, страдающих ИЗЛ, у данной категории больных повышена частота развития бронхоальвеолярного рака. В ряде случаев ИЗЛ могут быть патогенетически связаны с легочным васкулитом. Необходимо помнить, что у больных склеродермией в патологический процесс закономерно вовлекается пищевод, что клинически может сопровождаться явлениями хронической аспирации. Достаточно часто также находят признаки поражения сердца с развитием левожелудочковой недостаточности. Иногда упомянутые осложнения создают дополнительные трудности в дифференциации подобного симптомокомплекса от собственного ИЗЛ. Изредка, когда в патологический процесс вовлекается грудная клетка, возникающие вентиляционные нарушения весьма напоминают таковые при ИЗЛ.

Системная красная волчанка (гл. 262). ИЗЛ встречаются при системной красной волчанке реже, чем при других системных заболеваниях соединительной ткани. При этом легочная симптоматика может быть сходной с ИЛФ, но чаще при рентгенографии органов грудной клетки выявляют очагово-инфильтративные изменения в легких, иногда с образованием дисковидных ателектазов. В острой стадии заболевания диагностируют преимущественно инфекционные легочные воспаления, фибринозный или экссудативный (выпотной) плеврит. Как казуистику описывают случаи лимфатического инфильтративного заболевания легких, легочного васкулита с поражением мелких сосудов и своеобразного симптомокомплекса, сходного с идиопатическим легочным гемосидерозом.

Полимиозит-дерматомиозит (гл. 356). У больных с полимиозитом-дерматомиозитом достаточно редко встречается симптомокомплекс, близкий к ИЗЛ. Однако поскольку при этом заболевании часто поражается дыхательная мускулатура (межреберные мышцы, диафрагма), то возникающие в данной клинической ситуации вентиляционные расстройства могут симулировать ИЗЛ.

Синдром Шегрена (гл. 266). Больных с синдромом Шегрена обычно беспокоит сухой кашель, обусловленный уменьшением бронхиальной секреции и раздражением слизистой оболочки воздухоносных путей. ИЗЛ в форме ИЛФ или диффузной лимфатической инфильтрации легочной ткани встречаются как исключение.

Гистиоцитоз X. Это заболевание характеризуется накоплением мононуклеарных фагоцитов (нередко обозначаемых как тканевые гистиоциты) в различных органах и тканях. В педиатрической практике описываются две формы этого заболевания - болезнь Леттерера - Сиве и болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена. В зрелом возрасте гистиоцитоз Х обычно проявляется в форме ИЗЛ или эозинофильной гранулёмы.

У больных молодого и среднего возраста патоморфологическая картина характеризуется сочетанием фибротических и деструктивных изменений легочной ткани. При этом фибротические изменения аналогичны таковым при других формах ИЗЛ, а деструктивные нарушения сопровождаются формированием мелких кист. Инфильтрация легочной ткани мононуклеарными фагоцитами носит фокальный характер, причем клеточные элементы аккумулируются преимущественно вокруг терминальных бронхиол. Наряду с мононуклеарными фагоцитами обнаруживаются также альвеолярные макрофаги и клетки Лангерганса (обозначаемые еще как клетки НХ). Последние в нормальных условиях встречаются в коже и практически никогда - в легких.

Клетки НХ характеризуются наличием поверхностного антигена, идентифицируемого моноклональными антителами (ОКТ-6), и своеобразных цитоплазматических пенталамеллярных включений шириной 40-45 нм (так называемые Х-тельца). И хотя в настоящее время мононуклеарная фагоцитарная система достаточно хорошо изучена, до сих пор неизвестны причины, вызывающие аккумуляцию клеток НХ в легких, равно как и конкретные механизмы повреждающего действия этих клеточных элементов на легочную ткань.

Гистиоцитоз Х обычно развивается у лиц в возрасте 20-40 лет. Более 90% больных - курильщики, однако патогенетическая роль табакокурения в развитии заболевания не установлена. Болезнь сопровождается непродуктивным кашлем, одышкой, болями в грудной клетке. У 10% больных диагностируется спонтанный пневмоторакс; у некоторых больных выявляют несахарный диабет, поражение костей, кожи.

Рентгенологически гистиоцитоз Х характеризуется наличием ретикуло-нодулярной диссеминации с образованием мелких кист, тяготеющих к средним и верхним отделам легких. В ходе функционального обследования выявляются смешанные рестриктивно-обструктивные вентиляционные нарушения, снижение диффузионной способности легких и умеренная гипоксемия при выполнении дозированной физической нагрузки. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа присутствует большое число мононуклеарных фагоцитов, включая и ОКТ-6-положительные клетки НХ. Сцинтиграмма легких с 67Ga обычно отрицательная. Какие-либо специфические методы лечения больных отсутствуют. Иногда течение заболевания стабилизируется, характеризуясь лишь умеренными функциональными расстройствами. Однако нередко болезнь приобретает прогрессирующее течение и заканчивается фатально.

Хроническая эозинофильная пневмония. Заболевание проявляется лихорадкой, ознобами, снижением массы тела, повышенной утомляемостью, одышкой и кашлем. В отличие от большинства других форм ИЗЛ, эозинофильная пневмония нередко сопровождается симптомокомплексом бронхиальной астмы. Женщины болеют чаще. В крови нередко обнаруживают гиперэозинофилию и повышение уровня иммуноглобулинов, прежде всего IgG. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют несегментарные инфильтративные изменения с нечеткими контурами, тяготеющие к периферическим отделам легких. При гистологическом изучении биоптатов легочной ткани обнаруживают воспалительную инфильтрацию респираторных отделов, представленную эозинофилами, макрофагами, лимфоцитами и нейтрофилами. Может иметь место эозинофильно-клеточный абсцесс, легочный васкулит и, редко, эозинофильная гранулёма. Заболевание чаще характеризуется умеренной~клйнйко-рентгенологической симптоматикой, однако иногда симптомы выражены значительно, и болезнь прогрессирует. Терапия глюкокортикоидами обычно оказывает драматический эффект; вместе с тем эозинофильная пневмония нередко спонтанно рецидивирует.

Гиперэозинофильный синдром. Это малоизученное патологическое состояние, характеризующееся персистирующей гиперэозинофилией крови и костного мозга с образованием эозинофильно-клеточных инфильтратов в различных органах и тканях, прежде всего в сердце. При этом у 20-40% больных ИЗЛ проявляется весьма умеренно, а респираторные симптомы в картине болезни, как правило, не являются доминирующими. Течение гиперэозинофильного синдрома характеризуется значительной вариабельностью. Лечение осуществляют глюкокортикоидами и/или гидроксимочевиной.

Идиопатический легочный гемосидероз. Заболевание характеризуется повторными эпизодами кровохарканья (легочного кровотечения), одышкой и железодефицитной анемией. Чаще развивается у детей, но иногда проявляется в молодом и среднем возрасте. Рецидивирующие легочные кровотечения могут представлять угрозу для жизни. Воспалительная инфильтрация легочной ткани включает альвеолярные макрофаги, содержащие депозиты гемосидерина, клетки покровного эпителия, трансформирующиеся в кубические; помимо этого, присутствуют участки пневмофиброза различной степени выраженности. Обнаруживаемые нарушения вентиляционной функции легких типичны для всей группы ИЗЛ, но диффузионная способность легких может оказаться ложно повышенной вследствие «искусственного» взаимодействия СО с депозитами гемосидерина в легочной ткани. При рентгенографии органов грудной клетки видны транзиторные легочные инфильтраты, сохраняющиеся в течение нескольких недель. Окончательный диагноз устанавливают по результатам открытой биопсии легкого. Идиопатический легочный гемосидероз не ассоциируется с патологией почек и образованием антител к базальной мембране, что отличает его от синдрома Гудпасчера. Лечение осуществляют глюкокортикоидами, а при наличии железодефицитной анемии показана заместительная терапия. Тем не менее заболевание, как правило, неуклонно прогрессирует и заканчивается фатально, хотя иногда может наступить стабилизация течения патологического процесса.

Синдром Гудпасчера. Заболевание характеризуется рецидивирующим кровохарканьем, анемией и поражением почек (гл. 224). Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражение почек представлено фокальным, диффузным пролиферативным или некротическим гломерулонефритом, сопровождается явлениями почечной недостаточности. В сыворотке крови выявляют циркулирующие антитела, перекрестно реагирующие с гломерулярной и альвеолярной базальной мембраной. Поражение легких аналогично таковому при идиопатическом легочном гемосидерозе. В то время как легочные кровотечения несут реальную угрозу для жизни, ИЗЛ выражено в минимальной степени. Диагноз основывается на обнаружении антител к базальной мембране и характерной гистологической картине почечного поражения. Эти данные позволяют провести дифференциальную диагностику с идиопатическим легочным гемосидерозом, уремическим пневмонитом, гранулёматозом Вегенера и системной красной волчанкой. Лечение осуществляют глюкокортикоидами и циклофосфаном, для элиминации циркулирующих антител проводят повторные сеансы плазмафереза.

Иммунобластная лимфаденопатия. Это заболевание, называемое также ангиоиммунобластной лимфаденопатией, чаще встречается у лиц старших возрастных групп и проявляется лихорадкой, слабостью, генерализованной лимфаденопатией, гемолитической анемией, а иногда и ИЗЛ. Полагают, что в основе этой патологии лежат нарушения регуляции системы В-лимфоцитов. При обследовании обычно обнаруживают поликлональную гипериммуноглобулинемию. При гистологическом исследовании биопсированного лимфатического узла отмечают нарушения его архитектоники за счет инфильтрации плеоморфными лимфоцитами различной степени дифференцировки. Прикорневые и медиастинальные лимфатические узлы, как правило, увеличены; в легких происходит интерстициальное и внутриальвеолярное скопление лимфоцитов; внутриальвеолярный экссудат характеризуется содержанием большого числа эозинофилов. В остальном гистологическая картина соответствует умеренным изменениям, типичным для большинства других форм ИЗЛ. Несмотря на проводимую терапию, включающую глюкокортикоиды и цитостатические средства, большинство больных умирают в течение первого года от легочных инфекционных осложнений или Т-клеточной злокачественной лимфомы.

Лимфатические инфильтративные заболевания. Это недостаточно изученная группа болезней, классифицируемых в рамках ИЗЛ и характеризующихся скоплением лимфоцитов в ткани легких в сочетании с диспротеинемией; установлена значительная потенциальная возможность трансформации заболеваний этой группы в злокачественную лимфому. Лимфатический интерстициальный пневмонит - заболевание, проявляющееся симптомокомплексом ИЗЛ с диффузной аккумуляцией зрелых лимфоцитов в альвеолярной стенке и в воздухосодержащих пространствах. Характерно сочетание с системными аутоиммунными заболеваниями, в частности с синдромом Шегрена (гл. 266). У некоторых больных имеются анамнестические указания на прием фенитоина. Если в ткани легких выявляют зародышевые центры новообразования лимфоцитов, то заболевание обозначается как псевдолимфома. У большинства больных симптомокомплекс ИЗЛ характеризуется умеренными клинико-рентгенологическими проявлениями, но иногда легочное поражение прогрессирует и может служить непосредственной причиной смерти. Лечение осуществляют глюкокортикоидами и/или цитостатическими средствами.

Лимфангиолейомиоматоз. Болеют преимущественно женщины детородного возраста. Характерными признаками являются одышка, одно- и двусторонний хилоторакс (хилезный плевральный выпот), пневмоторакс и, относительно редко, кровохарканье. При изучении биоптатов легочной ткани обнаруживают скопление гладкомышечных клеток в альвеолярной стенке и в окружности бронхиол, венул. В патологический процесс закономерно вовлекаются внутригрудные и абдоминальные лимфатические сосуды и узлы. Помимо этого, происходит утолщение альвеолярной стенки, а иногда и деструкция легочной ткани. Воспалительный процесс выражен в минимальной степени и характеризуется инфильтрацией ткани легких; преобладающим клеточным элементом являются макрофаги. При рентгенографии органов грудной клетки видны ретикуло-нодулярная диссеминация, мелкокистозные полости. По данным функционального исследования, показатели общей емкости, легких нормальные, диффузионная способность снижена, бронхиальная проходимость нарушена. Диагноз устанавливают по результатам открытой биопсии легкого. Каких-либо специфических методов лечения не существует, но учитывая тот факт, что преимущественно болеют женщины 20-40-летнего возраста, предпринимаются попытки назначать прогестерон или удалять яичники. В случае рецидивирующего течения хилоторакса лечение хирургическое, однако при этом хилезная жидкость может «перемещаться» в контралатеральную плевральную полость. Смерть обычно наступает в течение 10 лет с момента клинического проявления болезни.

Амилоидоз (гл. 259). При амилоидозе иногда (крайне редко) может наблюдаться поражение легочной ткани и/или воздухопроводящих путей диффузного или очагового характера. Чаще поражение легких ассоциируется с системным первичным амилоидозом, миеломной болезнью и исключительно редко со вторичным амилоидозом. Диагноз верифицируется гистологически (открытая биопсия легкого) при обнаружении характерных отложений депозитов амилоида в альвеолярной стенке, легочных сосудах и/или бронхах. Умеренные проявления легочного воспаления характеризуются преимущественно макрофагальной инфильтрацией. Картина заболевания во многом зависит от локализации и размеров амилоидных масс. Очаговые отложения амилоида нередко не проявляются клинически; трахеобронхиальная форма заболевания характеризуется формированием стойкого бронхообструктивного синдрома, а диффузная легочная или так называемая альвеолярно-септальная форма клинико-рентгенологически тождественна другим болезням в рубрике ИЗЛ. Какие-либо специфические подходы к лечению отсутствуют.

Альвеолярный протеиноз. Это заболевание правильнее было бы отнести не к ИЗЛ, а к внутриальвеолярной патологии. Встречаясь крайне редко, преимущественно у мужчин, альвеолярный протеиноз характеризуется диффузным накоплением в просвете альвеол гранулярного RAS-положительного протеин-липидного материала с большим содержанием эозинофилов. Эти внутриальвеолярные отложения содержат своеобразные пластинчатые концентрические структуры, сходные с цитоплазматическими включениями в эпителиальных клетках II типа. Воспаление легочной ткани выражено в минимальной степени. Клинически болезнь проявляется одышкой, малопродуктивным кашлем, снижением массы тела, лихорадкой. При рентгенографии органов грудной клетки выявляется диффузная нодулярная инфильтрация легочной ткани, сходная со скиалогической картиной отека легких. Вентиляционные нарушения представлены снижением дыхательных объемов, умеренной или выраженной гипоксемией. Хотя для этого заболевания и типично наличие в жидкости бронхоальвеолярного лаважа «нагруженных» липидами макрофагов, окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии легкого. Альвеолярный протеиноз в целом характеризуется неблагоприятным прогнозом, но нередко повторно проводимые под общей анестезией процедуры легочного лаважа приводят к временному или стойкому регрессу вентиляционных расстройств. Патогенез заболевания неизвестен, однако определенное сходство внутриальвеолярных депозитов с липидным компонентом сурфактанта позволяет рассматривать альвеолярный протеиноз как своего рода дисфункцию эпителиальных клеток II типа. Определенную роль в патогенезе играют длительное вдыхание кремниевой пыли, частые респираторные инфекции.

Бронхоцентрический гранулёматоз. Заболевание характеризуется образованием гранулём в стенках воздухоносных путей, в окружающей их ткани, включая и легочные артерии. При этом повреждается бронхиолярная стенка, развиваются легочный вскулит, различной степени выраженности паренхиматозное воспаление. Данная патология определяется лишь в ходе морфологического исследования, не имеет каких-либо специфических клинических признаков и ассоциируется с различными болезнями - например, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. Лечение проводят глюкокортикоидами, однако судить об их истинной эффективности пока еще сложно.

Врожденные заболевания. Наряду с семейными случаями саркоидоза существует еще ряд врожденных болезней, рассматриваемых в рубрике ИЗЛ. Исключая семейный ИЛФ, патогенез остальных остается неизученным, равно как и отсутствуют какие-либо специфические подходы к лечению больных.

Семейный идиопатический легочный фиброз. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью и клинически аналогично ИЛФ. Проявляется обычно в 40-50-летнем возрасте. Однако у более молодых членов семьи удается выявить признаки альвеолита при отсутствии поражения дистальных воздухоносных путей, что подтверждает справедливость концепции о роли хронического воспаления как ведущего патогенетического фактора в развитии ИЗЛ.

Бугорчатый склероз (Tuberous sclerosis, гл. 351). Это аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью характеризуется умственной отсталостью, эпилептиформными припадками, аденоматозом сальных желез и пролиферацией гладкомышечных клеток в различных органах и тканях, включая и паренхиму легких. Респираторная клинико-рентгенологическая симптоматика весьма сходна с лимфангиолейомиоматозом, за исключением рецидивирующего хилоторакса, который у больных бугорчатым склерозом представляет исключительную редкость.

Нейрофиброматоз (гл. 351). Симптомокомплекс ИЗЛ диагностируется у 10-20% больных с этим аутосомно-доминантным заболеванием, характерными признаками которого являются нейрофиброматоз кожи и нервных стволов, а также своеобразная пигментация на коже в виде пятен цвета «кофе с молоком». Вместе с тем в легких нейрофибромы не обнаруживаются, и патогенез ИЗЛ при этом заболевании остается неизвестным.

Синдром Херманского - Пудлака. Аутосомно-рецессивное заболевание, манифестирующее окуло-кожным альбинизмом, дисфункцией тромбоцитов и отложением цероидоподобного пигмента в различных органах, включая и легкие. Болезнь,-ведущим симптомокомплексом которой является ИЗЛ, обычно диагностируется в 30-40-летнем возрасте.

Болезнь Нимана-Пика (гл. 316). Аутосомно-рецессивная патология, относимая к так называемым болезням накопления и характеризующаяся отложением в тканях сфингомиелина. И хотя традиционно ведущими проявлениями заболевания являются гепато-спленомегалия и патология центральной нервной системы, в ряде случаев (особенно при В-типе болезни) в клинической картине доминируют клинико-рентгенологические признаки ИЗЛ.

Болезнь Гоше. Аутосомно-рецессивное заболевание, сопровождающееся отложением в тканях глюкоцереброзидов. Манифестирует гепатоспленомегалией, эрозиями костей, но иногда наблюдается и ИЗЛ, могущее привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями печени. У больных хроническим активным гепатитом наряду с системными аутоиммунными проявлениями может развиться и клинико-рентгенологический синдром, сходный с ИЛФ. При первичном билиарном циррозе также может наблюдаться ИЗЛ, чаще напоминающее саркоидоз, либо, что более редко, сходное с ИЛФ.

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями кишки. В части случаев при болезни Уиппла (гл. 237) наряду с энтеропатией наблюдается патология и других органов, в том числе и респираторных отделов легких, проявляющаяся в виде ИЗЛ. Неспецифический язвенный колит может сочетаться с поражением легких, синдромосходным с ИЛФ, а при болезни Крона клинико-рентгенологическая картина патологии легких напоминает саркоидоз. При системных формах рецидивирующего панникулита (болезнь Вебера - Крисчена, гл. 318) в патологический процесс могут вовлекаться и легкие в форме ИЗЛ.

ИЗЛ, ассоциированные с легочными васкулитами. За исключением узелкового периартериита, большинство системных васкулитов характеризуются поражением и легочных сосудов - артерий и/или вен. ИЗЛ играет заметную роль в картине заболевания при гранулёматозе Вегенера, лимфоматозном гранулёматозе и синдроме Чарджа - Штраусса. Однако явления альвеолита и нарушение целостности стенок альвеол в данных случаях являются следствием легочного сосудистого процесса.

ИЗЛ, ассоциированные с хроническими заболеваниями сердца и почек. До широкого распространения сердечно-сосудистой хирургии по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца нередко у данной категории пациентов выявлялся симптомокомплекс ИЗЛ. Аналогично этому и у больных с хронической почечной недостаточностью до применения гемодиализа также достаточно часто диагностировалась патология респираторных отделов легких. В настоящее время ИЗЛ у больных кардиологического и нефрологического профиля представляют исключительную редкость.

ИЗЛ, ассоциированные с реакцией «трансплантат против хозяина». Одним из серьезных осложнений, возникающих при пересадке костного мозга (гл. 291), является реакция «трансплантат против хозяина» с поражением респираторных отделов легких, в том числе и в форме ИЗЛ. При этом следует, однако, иметь в виду и возможность развития инфекционно-зависимой патологии легких на почве закономерно наблюдаемого иммунодефицита у реципиентов.

> Обзор

Интерстициальное заболевание легких включает более 200 различных состояний, которые вызывают воспаление и рубцевание вокруг воздушных шаров в легких, называемых альвеолами. Кислород проходит через альвеолы ​​в ваш кровоток. Когда они повреждаются, эти мешки не могут увеличиться. В результате меньше кислорода попадает в вашу кровь.

Другие части ваших легких также могут быть затронуты, например, дыхательные пути, подкладка легких и кровеносные сосуды.

Ожидаемая продолжительность жизни и прогноз Ожидаемая продолжительность жизни и прогноз

Интерстициальное заболевание легких может варьироваться от человека к человеку и в зависимости от того, что его вызвало. Иногда он прогрессирует медленно. В других случаях он быстро ухудшается. Ваши симптомы могут варьироваться от легкой до тяжелой.

Некоторые интерстициальные заболевания легких имеют лучший прогноз, чем другие. Один из наиболее распространенных типов, называемый идиопатическим легочным фиброзом, может иметь ограниченный прогноз. Средняя выживаемость людей с этим типом в настоящее время составляет от 3 до 5 лет. Это может быть дольше с некоторыми лекарствами и в зависимости от его курса. Люди с другими типами интерстициальной болезни легких, как и саркоидоз, могут жить намного дольше.

При получении трансплантата легкого может улучшить ваше выживание, будущие лекарства, скорее всего, будут предлагать лучшие решения для большинства людей.

Типы типов

Интерстициальное заболевание легких встречается более чем в 200 различных типах. Некоторые из них включают:

асбестоз:

• воспаление и рубцевание в легких, вызванное дыханием в асбестовых волокнах бронхиолит
• облитераны: состояние, которое вызывает закупорку в самых маленьких дыхательных путях легких, бронхиолы пневмокониоз угольного работника:
• состояние легких, вызванное воздействием угольной пыли (также называемое черной болезнью легких) хронический
• силикоз : болезнь легких, вызванная дыханием болезнь легких, поражающая некоторых людей с заболеваниями соединительной ткани, такими как склеродермия или синдром Шегрена десквамативный интерстициальный пневмонит:
• состояние, которое вызывает воспаление легких и что чаще встречается у людей, которые курят семейный фиброз легких:
• накопление рубцовой ткани в легких, которая поражает двух или более членов одного и того же семейства гиперчувствительный пневмонит:
• воспаление альвеол, вызванное путем вдыхания аллергических субъединиц позы или другие раздражители идиопатический легочный фиброз:
• болезнь неизвестной причины, при которой рубцовая ткань развивается во всей ткани легкого саркоидоз
• : болезнь, которая вызывает образование небольших комков воспалительных клеток в органах, таких как легкие и лимфатические железы
• Симптомы Симптомы интерстициального заболевания легких Когда у вас есть интерстициальная болезнь легких, вы не можете получить достаточное количество кислорода в своей крови. В результате вы чувствуете нехватку дыхания, особенно когда вы тренируетесь или поднимаетесь по лестнице. В конце концов, вам будет трудно дышать, даже в покое.

Сухой кашель - еще один симптом. Симптомы со временем ухудшаются.

Если у вас проблемы с дыханием, обратитесь к врачу. После диагноза вы можете начать лечение, чтобы справиться с воспалением и рубцами.

ПричиныПричины интерстициального заболевания легких

Во многих случаях врачи не могут найти причину интерстициального заболевания легких. В этих случаях это состояние называется идиопатической интерстициальной болезнью легких.

Другие причины интерстициального заболевания легких включают медицинские условия, использование некоторых препаратов или воздействие токсичных веществ, которые повреждают ваши легкие. Эти причины интерстициального заболевания легких делятся на три основные категории:

Аутоиммунные заболевания

Иммунная система вашего организма атакует и повреждает легкие и другие органы в этих условиях:

дерматомиозит:

воспалительное заболевание, которое вызывает мышцы слабость и кожная сыпь

• : состояние, при котором иммунная система атакует многие типы тканей, включая кожу, суставы и другие органы.
• смешанная болезнь соединительной ткани: состояние что имеет симптомы нескольких заболеваний соединительной ткани, в том числе полимиозит, волчанка и склеродермия полимиозит:
• состояние, которое вызывает воспаление мышц васкулит:
• воспаление и повреждение кровеносных сосудов в организме: болезнь, при которой иммунная система атакует суставы, легкие и другие органы
• склеродермия : группа заболеваний, которые заставляют кожу и соединительную ткань сгущаться и затягивать
• Синдром Шегрена: условие, что cau боль в суставах, сухие глаза и сухость во рту
• Воздействие токсичных веществ Воздействие следующих веществ на работе или в окружающей среде может также вызвать рубцевание легких:
• животных белков, таких как птицы > асбестовые волокна угольная пыль

зерновая пыль

• кремнеземная пыль
• табачный дым
• Лекарства и наркотики
• У людей, которые восприимчивы, все эти препараты могут повредить легкие:
• антибиотики, такие как нитрофурантоин (Macrobid, Macrodantin) и сульфасалазин (Azulfidine)
• противовоспалительные средства, такие как аспирин, этанерцепт (Enbrel) и инфликсимаб (Remicade)
• химиотерапевтические препараты, такие как азатиоприн (Imuran) блефомицин, циклофосфамид, метотрексат (Trexall) и винбластин

, такие как препараты амиодарона (Cordarone, Nexterone, Pacerone)

Такие как героин и его лечение, метадон

• Лечение Варианты лечения
• Лечение не может обратное повреждение легких, но они могут замедлить прогрессирование заболевания и помочь вам дышать легче. Если воздействие токсического материала или препарата вызвало ваше интерстициальное заболевание легких, избегайте этого вещества.
• Ваш врач может назначить несколько различных видов лечения для лечения интерстициальных заболеваний легких:
• В настоящее время в международных рекомендациях по лечению рекомендуется дополнительный кислород, хотя исследования не доказали его пользы.Индивидуумы сообщают о том, что у него не хватает дыхания.
• Легочная реабилитация может помочь улучшить уровень вашей активности и способность к физической нагрузке.

Противовоспалительные препараты, такие как стероидный преднизон, могут уменьшить припухлость в легких.

Иммуноподавляющие препараты, такие как азатиоприн (Imuran), циклофосфамид (Cytoxan) и микофенолатмофетил (CellCept), могут помочь остановить атаки иммунной системы, которые повреждают легкие.

Антифибротические препараты, такие как пирфенидон (Esbriet) и nintedanib (Ovef), могут предотвратить дальнейшее рубцевание в легких. Эти препараты одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения идиопатического легочного фиброза.

• Если ваше состояние тяжелое, а другие методы лечения не помогают, в последнем случае необходимо провести трансплантацию легкого. Однако трансплантация не является лекарством. Как правило, эта операция рекомендуется, если вы моложе 65 лет, но в некоторых случаях вы можете быть старше. У вас не может быть других серьезных состояний здоровья, таких как рак, ВИЧ, гепатит B или C, сердечная недостаточность, почка или печеночная недостаточность.
• Советы
• Пока вы проходите лечение, вот несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы оставаться здоровыми:
• Прекратите курить. Курение может повредить ваши легкие еще больше.
• Ешьте хорошо сбалансированную диету. Получение достаточного количества питательных веществ и калорий важно, особенно потому, что это заболевание может заставить вас похудеть.

Упражнение. Использование кислорода может помочь вам оставаться активным.

Получите ваши вакцины от пневмонии, коклюша и гриппа. Эти инфекции могут ухудшить ваши симптомы легкого.

• Скарлинг в легких не может быть отменен. Тем не менее, лечение может замедлить повреждение легких и помочь вам дышать легче. Пересадка легких остается вариантом для тех, кто не реагирует на другие виды лечения.

Выбор редакции

Профессионал здравоохранения

Введение Ректальные суппозитории являются твердыми формы лекарств, которые вставляются в прямую кишку.Они бывают разных форм и размеров, но их обычно сужают на одном конце.Пректительные суппозитории могут доставлять многие виды лекарств. Например, они могут содержать глицерин для лечения запора или ацетаминофена для лечения лихорадка.

Содержание статьи

Интерстициальные заболевания легких (синонимы: диффузный интерстициальный фиброз легких, диффузные инфильтративные заболевания легких, интерстициальные пневмонии, хронический пневмонит) - неоднородная группа болезней, характеризующихся воспалением и диффузным изменением интерстициальной ткани легких с последующим развитием распространенного фиброза.

Этиология и патогенез интерстициальных заболеваний легких

Легочным интерстицием называют соединительнотканный матрикс альвеолярной стенки, состоящий преимущественно из коллагена I типа и окруженный эпителиальной и эндотелиальной базальными мембранами. Интерстициальная ткань выполняет прежде всего механическую функцию, поддерживая архитектонику альвеол, кроме того, она играет роль в механизмах легочной защиты.
Изменения интерстициальной ткани легких могут вызывать следующие причины:
1) воспаление иммунного и неиммунного происхождения;
2) прямое повреждение токсичными веществами;
3) отложение патологического материала, например амилоида;
4) инфильтрация опухолевыми клетками при лимфогенном или гематогенном метастазировании.

Основным морфологическим признаком большинства интерстициальных заболеваний легких является наличие хронического воспалительного процесса в альвеолах, который характеризуется инфильтрацией интерстициальной ткани различными клетками (лимфоцитами, нейтрофилами, альвеолярными макрофагами, эозинофилами). Обычно причиной воспаления является воздействие органических и неорганических пылей, ионизирующего излучения, лекарственных средств, инфекционных агентов, некоторые из которых оказывают, кроме того, и прямое повреждающее действие на ткань легких. Иногда установить этиологию поражения легких не удается. Характер клеточного инфильтрата при различных интерстициальных заболеваниях легких отличается: для идиопатического фиброзирующего альвеолита и асбестоза характерен нейтрофильный альвеолит, в то время как при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите в инфильтрате преобладают Т-лимфоциты и альвеолярные макрофаги (лимфоцитарный альвеолит). Клетки инфильтрата выделяют различные вещества, играющие роль в патогенезе повреждения легких. В частности, нейтрофилы секретируют токсичные свободные кислородные радикалы, протеиназы, в то время как активированные альвеолярные макрофаги выделяют ферменты, дестабилизирующие коллаген, эластин, секретируют фибронектин и фактор роста, стимулирующие пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. В ряде случаев воспалительная инфильтрация захватывает легочные артериолы, венулы и капилляры, при этом изменения паренхимы легких могут быть вторичными. Обратимость воспалительных изменений зависит прежде всего от их выраженности. В исходе любого интерстициального заболевания легких развивается диффузный интерстициальный фиброз.Прямое повреждающее действие на клетки базальной мембраны и самого матрикса оказывают различные газы, лекарственные вещества и др. В ряде случаев причиной поражения интерстициальной ткани является не воспалительная инфильтрация, а отложение патологического материала (амилоидоз, альвеолярный протеиноз, гемосидероз и др.). разрастание мезенхимальных клеток (лейомиоматоз) или инфильтрация опухолевыми клетками (лимфогенный карциноматоз, альвеолярно-клеточный рак).

Поражение интерстициальной ткани легких сопровождается снижением растяжимости альвеол и нарушением диффузии кислорода через их стенку. В результате этого возникают вентиляционно-перфузионные нарушения, которые приводят к развитию рестриктивной дыхательной недостаточности и гипоксемии. Нередко наблюдается легочная гипертензия, которая может быть обусловлена как поражением паренхимы легких, так и наличием легочного васкулита.

Клиника интерстициальных заболеваний легких

Общим клиническим признаком интерстициальных заболеваний легких является нарастающая одышка. При рентгенографии выявляют усиление легочниго рисунка, очаговую диссеминацию в легких, участки инфильтрации. Отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить наличие тяжелою интерстициального поражения легких. При исследовании функции внешнего дыхания наблюдается снижение ЖЕЛ и диффузионной способности легких, в то время как ОФВ| не изменен (дыхательная недостаточность рестриктивного типа). Для оценки активности интерстициальных заболеваний легких нередко используют сцинтиграфию с 67Ga, который накапливается в участках воспалительной инфильтрации, и бронхоальвеолярный лаваж, позволяющий изучить характер инфильтрата и определить число различных воспалительных клеток.

Диагноз интерстициальных заболеваний легких

Большое значение имеет тщательный анализ анамнестических и клинических данных, использование трансбронхиальной или открытой биопсии легких.

Признаки усиления легочного рисунка заметны даже рентгенологу с малым опытом, но не каждый специалист сможет определить причину сгущения или усиления кровотока в сосудах легких. Рентгеновские симптомы изменения рисунка специфичны при изучении рентгенограмм, флюорограмм. Сложности с выявлением нозологической формы, приведшей к патологическим результатам на снимке, устраняются при анализе всей диагностической информации.

Признаки усиления легочного рисунка при бронхите

Максимально часто признаки усиления легочного рисунка при хроническом бронхите прослеживаются у пожилых людей. Рентгенодиагностика патологии базируется на ряд морфологических симптомов, возникающих при воспалении бронхов:

1. Обструкция – нарушение проходимости;
2. Спазм;
3. Отечность слизистой оболочки;
4. Накопление избыточного бактериального секрета;
5. Пластинчатые или очаговые ателектазы.

Легочной рисунок избыточен в очагах нарушенной проводимости вследствие недостатка кислорода клеткам организма. Для повышения всасывающей способности легочной ткани вокруг альвеол активно разрастаются сосуды.

Ограничение дыхательной подвижности диафрагмы практически всегда прослеживается при хроническом обструктивном бронхите с повышением воздушности легочных полей. В участках гиповентиляции рисунок усилен. При морфологическом обследовании ткани прослеживаются сосудистые звездочки. Участки повышенной пневмотизации (воздушности) характеризуются на снимке не только повышенной прозрачностью, но и ослаблением интенсивности легочных капилляров за счет проекционного перекрытия изображения избыточным воздухом.

При обильном вздутии практически не прослеживается мелких сосудов. Отчетливо визуализируются крупные артерии.

Признаки патологических рентгеновских синдромов обусловлены морфологическими особенностями ткани. При хроническом бронхите выявлены следующие морфологические звенья:

1. Участки ацинозного уплотнения, чередующиеся с эмфиземой;
2. Функциональные бронхиальные изменения;
3. Усиление рисунка из-за уплотнения стенок бронхов в нижних отделах;
4. Визуализация осевых сечений при ортоградном ходе рентгеновских лучей;
5. Легочная гипертензия;
6. Диффузный пневмосклероз;
7. Повышенная прозрачность отдельных участков легочных полей;
8. Потеря дифференцировки корней;
9. Легочное сердце (имеет капельную форму).

Обширный комплекс патологических изменений приводит к несколько разнообразной картине хронического бронхита на флюорограмме или рентгенограмме, но изменения рисунка и типичная структура корней в сочетании с эмфиземой и пневмосклерозом позволяет сделать правильное заключение.

Рентген легких: усиление легочного рисунка при разной нозологии

Рентген легких при разных нозологических формах может иметь сходную картину или существенно отличается при одной болезни у разных пациентов. Рассмотрим самые популярные заболевания, при которых возникает деформация хода, структуры артерий и вен.

Легочной рисунок при интерстициальных болезнях

Интерстициальные заболевания – это гетерогенная группа патологии, которая объединяется характером изменения дыхания, наличием интерстициальных воспалительных очагов, пневмосклероза.

Клинические исследования показали, что интерстициальная патология вызывается разными причинами, но приводит к физиологическим, клиническим, биохимическим изменениям.

Пусковым механизмом большинства патологических форм считаются токсические факторы, которые непосредственно поражают клетки эндотелия, альвеолярные клетки. Органическая пыли также становится причиной интерстициальных болезней.

Специалисты выделили около 152 нозологий, при которых прослеживаются интерстициальные изменения, узелковые процессы, усиление или деформация рисунка. Клиническая практика показывает, что легочной кровоток при этой группе заболевания изменяется постепенно с прогрессированием патологии. Диффузная деформация легочного рисунка – это необратимое проявление разрастания соединительной ткани на месте хронических воспалительных очагов.

Рентген картина при нозологии сопровождается узелковой диссеминацией, фиброзом. Картина формируется постепенно, поэтому сложно описать проявления правильно на начальном этапе.

Клинические исследования показывают, что рентген при диагностике интерстициальных изменений часто приводит к ложноотрицательным результатам на ранней стадии, ложноположительным – на поздней.

Рентгенологические затруднения, обусловленные мелкой диссеминацией, пневмосклерозом удается уточнить с помощью компьютерной томографии, сцинтиграфии. При анализе рентген снимков трудности вызывает суммация теней, мелкие затемнения.

Компьютерная томография помогает определить тонкие структурные нарушения – буллезная эмфизема, сотовое легкое. Исследование позволяет выявить состояние ткани легкого, при которой возможно образование массивных инфильтратов, плевральных выпотов.

Разрешающая способность рентгеновской компьютерной томографии позволяет реально оценить состояние ткани с целью выявления тяжистых и узелковых структур. Томография обладает высоким разрешением, позволяющим выявить самые мелкие изменения легочных сосудов с диаметром около 2 мм.

После использования компьютерной томографии удалось выявить новые рентген признаки поражения легкого – матовое стекло, сотовое легкое.

Усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента при саркоидозе

Саркоидоз – заболевание, при котором поражаются лимфатические узлы за счет образования гранулематозной ткани. Болезнь чаще прослеживается у женщин 30-40 лет. Протекает доброкачественно на протяжении множества лет. Бессимптомное течение патологии прослеживается у 90% людей. У части пациентов прослеживается субфебрильная температура, боль груди, повышенная утомляемость. Течение болезни волнообразное, при котором периоды подъема температуры чередуются с ремиссиями.

Для острой стадии саркоидоза характерна припухлость суставов, увеличение температуры, узловатая эритема. На коже нижних конечностей прослеживается увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов. На данной стадии легочные изменения отсутствуют.

Хроническое течение саркоидоза на ранних стадиях не сопровождается рентгеновскими признаками. Самочувствие человека не изменено. В редких случаях появляются жадобы на кашель с небольшим количеством мокроты. Не существует надежных критериев диагностики болезни.

При легочно-медиастинальной форме саркоидоза на рентген снимке прослеживаются бугристые корни. Подобные изменения обусловлены увеличением лимфатических узлов.

По морфологическим проявлениям выделяют 3 стадии саркоидоза:

1. Увеличение лимфоузлов внутри груди;
2. Легочные изменения – усиление легочного рисунка в нижних, прикорневых отделах. Появление милиарных очагов, образование крупных узлов (4-9 мм);
3. Фиброз с появлением крупных образований.

На ранней стадии при саркоидозе прослеживается увеличение внутригрудных лимфатических узлов (медиастинальное, бронхопульмональное).

Диффузные формы болезни появляются у 6% пациентов. При этой морфологии клинические признаки сходны с гематогенно-диссеминированным туберкулезом. У 20% пациентов прослеживается редукция лимфоузлов.

При рентген снимке при патологии наблюдается сочетание очаговых и интерстициальных изменений. Последний вариант характеризуется появлением симметричных, диффузных образований с петлистым, крупноячеистым рисунком, трабекулярной структурой.

Полиморфно-клеточная сетчатость на рентгене при интерстициальном типе легочного рисунка развивается при диссеминированном туберкулезе, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе, гистиоцитозе.

Фиброзные тяжи при патологии имеют толщину около 3-5 мм, что не позволяет отличить их от сгущенного, деформированного рисунка. Изменения возникают преимущественно в средних, базальных отделах легких.

Усиление легочного рисунка с обеих сторон при идиопатическом фиброзирующем альвеолите

Идиопатический альвеолит (Хаммена — Ричи) – это интерстициальное заболевание с неизвестной этиологией. Патогенетические при нозологии прослеживаются воспалительные изменения альвеолярной стенки с фиброзом при длительном прогрессировании. Скопление макрофагов располагается вдоль альвеолярных перегородок.

Характер морфологических изменений в легких при фиброзирующем альвеолите определяется не нозологической формой, а особенностями патогенеза.

Усиление легочного рисунка с обеих сторон при синдроме Хамена-Ричи определяется фиброзом, гиалинизацией, облитерацией альвеол, капилляров. Изменения максимально выражены в субплевральных отделах легочных полей.

Легкие богаты эластической тканью. При пневмосклерозе возникает утолщение эластического резерва легочной ткани. Увеличение сопротивления, ригидность альвеол, приводит к уменьшению растяжения, снижению альвеолярной вентиляции. Повреждение альвеолокапиллярных мембран снижает перфузию кислорода, диффузию углекислоты.

При хроническом течении на рентгенограммах при альвеолите легочной рисунок усилен с обеих сторон. Максимальное скопление сосудов локализуется в прикорневых отделах. Диффузная пролиферация фиброзной ткани, перестройка структуры органа сопровождается дополнительными рентгеновскими симптомами:

Утолщение междольковых перегородок;
Вздутые дольки, ацинусы;
Буллы;
Увеличение бронхопульмональных, медиастинальных лимфатических узлов.

С обеих сторон сгущение рисунка появляется при системной красной волчанке – заболевание, при котором соединительная ткань поражается антителами. Иммуноглобулины уничтожают волокна альвеол, сосудов, мышечной ткани.

Рентгеновские симптомы при системной красной волчанке:

1. Снижение легочного объема;
2. Уменьшение эластичности ткани легких;
3. Деформация, усиление рисунка;
4. Участки сегментарного или очагового снижения пневмотизации;
5. Дисковидные ателектазы;
6. Ограничение подвижности диафрагмы;
7. Скопление жидкости в реберно-диафрагмальных синусах.

Существует еще ряд интерстициальной патологии, при которой прослеживается усиление бронхо-сосудистого рисунка с обеих сторон, локально в нижних отделах, прикорневой зоне – гистиоцитоз X (болезнь Леттерера), облитерирующий бронхиолит, аллергический альвеолит, альвеолярный протеиноз. Список можно продолжать долго, но для выявления таких нозологий на рентгенограмме требуется опыт и квалифицикации врача.

Усиление и деформация легочного рисунка с обеих сторон при фиброзирующем альвеолите

Сгущение бронхо-альвеолярного рисунка в нижней доле справа при васкулите

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – это обширная группа пульмонологических заболеваний, для которых характерен диффузный воспалительный процесс, поражающий альвеолы, бронхиолы, легочные капилляры, исходом которого становится фиброз.

Среди общего количества больных пульмонологического профиля пациенты с ИЗЛ составляют 10-15%. Чаще всего данные патологии диагностируются у курящих мужчин в возрасте от 40 до 70 лет.

Причины и факторы риска

На сегодняшний день точные причины развития интерстициальных заболеваний легких неизвестны, однако выявлен ряд предрасполагающих факторов:

• курение;
• воздействие ионизирующей радиации;
• терапия токсичными лекарственными средствами (блеомицином, пеницилламином, циклофосфамидом);
• регулярное вдыхание паров ртути, органической пыли или неорганических веществ;
• туберкулез органов дыхания;
• рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные пневмонии;
• бронхоальвеолярный рак;
• респираторный дистресс-синдром;
• наследственная предрасположенность;
• болезни крови (хронический лимфолейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия);
• коллагенозы.

Формы заболевания

К интерстициальным заболеваниям легких относится свыше 130 различных заболеваний. В 2002 году Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом была разработана система классификации этих заболеваний. В соответствии с ней они делятся на следующие формы:

1. Интерстициальные заболевания легких установленной этиологии.
2. Интерстициальные идиопатические пневмонии (криптогенная, лимфоидная, острая, десквамативная, неспецифические).
3. Гранулематозные ИЗЛ (развиваются на фоне аллергического экзогенного альвеолита, гемосидероза легких, гранулематоза Вегенера, саркоидоза).
4. ИЗЛ, ассоциированные с другими заболеваниями (злокачественными новообразованиями, нейрофиброматозом, хронической почечной недостаточностью, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, билиарным циррозом печени, хроническим гепатитом).
5. Прочие ИЗЛ. К ним относятся формы заболевания, развивающиеся на фоне первичного амилоидоза легких, легочного протеиноза, лимфангиолейомиоматоза, гистиоцитоза Х.

Интерстициальные заболевания легких с установленной этиологией подразделяются, в свою очередь, на следующие группы:

• токсические, лучевые и лекарственные;
• ассоциированные с ВИЧ-инфекцией пневмомикозы;
• ИЗЛ, возникшие на фоне коллагенозов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, склеродермия) или пневмокониозов (бериллиоз, силикоз, асбестоз);
• ИЗЛ, развившиеся на фоне длительно текущих инфекционных процессов (пневмоцистная пневмония, туберкулез органов дыхания, атипичные пневмонии);
• ИЗЛ на фоне аллергического экзогенного альвеолита.

Стадии заболевания

В клинической картине интерстициальных заболеваний легких выделяют три сменяющих друг друга стадии:

1. Острая. Воспалительный процесс захватывает альвеолярный эпителий и капиллярную сеть легких. Наблюдается развитие внутриальвеолярного отека.
2. Хроническая. Происходит обширное замещение интерстициальной ткани легких фиброзной (распространенный фиброз).
3. Терминальная. Фиброзная ткань практически полностью замещает капилляры и альвеолы, в результате чего легкое приобретает вид пчелиных сот (наличие в ткани множественных расширенных полостей).

Прогноз при интерстициальной болезни легких определяется формой заболевания. Например, пациенты с респираторным бронхиолитом живут более 10 лет, а с синдромом Хаммена – Рича не более одного года.

Симптомы

Клиническое течение всех форм интерстициальных заболеваний легких характеризуется респираторными и общими симптомами. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно.

Общая симптоматика ИЗЛ нечеткая и неспецифическая. Она включает в себя:

• повышенную утомляемость;
• общее недомогание;
• субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,9 °С);
• потерю массы тела.

Первый респираторный симптом интерстициальных заболеваний легких – одышка. Сначала она возникает только под влиянием физической нагрузки и исчезает во время отдыха, но со временем становится постоянной. Одышка имеет инспираторный характер (затруднен вдох) и часто сочетается со свистящими хрипами.

Несколько позже к одышке присоединяется сухой или малопродуктивный кашель со скудной слизистой мокротой. По мере нарастания дыхательной недостаточности у пациентов появляется и нарастает цианоз. Постепенно деформируются пальцы рук по типу пальцев Гиппократа (симптомы барабанных палочек и часовых стекол). В некоторых случаях происходит деформация грудной клетки.

В терминальной стадии заболевания у пациентов быстро нарастают проявления хронической легочной и сердечной недостаточности.

Диагностика

При данной патологии физикальные изменения в легких не соответствуют выраженности тахипноэ и одышки. В ходе аускультации обращают на себя внимание следующие изменения:

• тахикардия;
• приглушенность тонов сердца;
• крепитация во время вдоха.

При подозрении на интерстициальные заболевания легких проводят лабораторно-инструментальное обследование, включающее:

• общий анализ крови;
• анализ газового и кислотно-щелочного состава крови;
• рентгенографию легких;
• компьютерную томографию органов грудной клетки;
• электрокардиографию;
• диагностическую бронхоскопию;
• трансбронхиальную, трансторакальную или открытую биопсию легких.

Среди общего количества больных пульмонологического профиля пациенты с ИЗЛ составляют 10-15%.

Лечение

Терапия интерстициальных заболеваний легких начинается с исключения дальнейшего контакта пациента с провоцирующими факторами (с отказа от курения, отмены токсических препаратов, прекращения взаимодействия с вредными производственными факторами).

Для снижения активности воспалительного процесса назначают кортикостероиды в высоких дозах. По мере улучшения состояния дозировку постепенно снижают до поддерживающей. Если терапия кортикостероидами не приводит к стойкому терапевтическому эффекту, назначают цитостатики.

Также в схему терапии интерстициальных заболеваний легких обычно включают:

• бронходилататоры;
• антикоагулянты;
• сердечные гликозиды;
• оксигенотерапию.

В терминальных стадиях заболевания единственным методом, позволяющим спасти жизнь пациента, является трансплантация легкого.

Возможные осложнения и последствия

Основные осложнения интерстициальных заболеваний легких:

• хроническая легочно-сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• кахексия.

Чаще всего ИЗЛ диагностируются у курящих мужчин в возрасте от 40 до 70 лет.

Прогноз

Прогноз при интерстициальной болезни легких определяется формой заболевания. Например, пациенты с респираторным бронхиолитом живут более 10 лет, а продолжительность жизни пациентов с синдромом Хаммена – Рича не превышает одного года.

Профилактика

Профилактика интерстициальных заболеваний легких заключается в следующем:

• своевременное и адекватное лечение вирусных инфекций;
• отказ от курения;
• соблюдение правил охраны труда, позволяющих снизить контакт с профессиональными вредными факторами.