Нарушения кровообращения в мозжечке. Нарушение работы мозжечка Мозжечковая артерия

Мозжечок, центр высшей координации, и его первые формы, формировались у простых многоклеточных, которые совершали произвольные движения. У рыб и миног как такового мозжечка нет: вместо него у этих животных присутствуют клочки и червячок – элементарные структуры, поддерживающие простую координацию туловища.

У млекопитающих мозжечок имеет отличительную структуру – уплотнение боковых отделов, которое взаимодействует с корой головного мозга. У Homo Sapiens и его предшественников мозжечок имеет развитые лобные доли, что позволяет им совершать точные мелкие манипуляции, например, пользоваться иглой для шитья, оперировать аппендицит и играть на скрипке.

Мозжечок человека находится в заднем мозгу вместе с Варолиевым мостом. Он локализуется под затылочными долями головного мозга. Схема строения мозжечка: левое и правое полушарие, объединенные червячком – структурой, которая соединяет части малого мозга и позволяет обменивается между ними информацией.

Малый мозг состоит из белого (тело мозжечка) и серого вещества. Серое вещество – это кора. В толще белого вещества локализуются очаги серого вещества, формирующие ядра – плотное скопление нервной ткани, предназначенные для определенных функций.

Палатка мозжечка – это часть твердой мозговой оболочки, которая поддерживает затылочные доли и отделяет их от мозжечка.

Ядерная топография мозжечка:

1. Зубчатое ядро. Оно располагается в нижних отделах белого вещества.
2. Ядро шатра. Локализуется на боковой стороне мозжечка.
3. Пробковидное ядро. Располагается сбоку от зубчатого ядра, оно идем ему параллельно.
4. Шаровидное ядро. Внешне напоминают небольшие шарики, располагающиеся рядом с пробковидным ядром.

Парные артерии мозжечка:

• Верхняя мозжечковая.
• Нижнепередняя мозжечковая.
• Нижнезадняя.

В 4-6% встречается непарная 4-ая артерия.

Функции мозжечка

Основная функция мозжечка – адаптация любых движений. Зачади «малого мозга» определяются тремя уровнями органа:

1. Вестибулоцеребеллум.Самый древний с эволюционной точки зрения отдел. Эта область соединяется с вестибулярным аппаратом. Она ответственна за равновесие тела, совместную координацию глаз, головы и шеи. Вестибулоцеребеллум обеспечивает синхронный поворот головы и глаз при внезапном раздражителе.
2. Спиноцеребеллум.Благодаря связям со спинным мозгом, от которого малый мозг получает сведенья, мозжечок контролирует положение тела в пространстве. Спиноцеребеллум контролирует тонус мышц.
3. Неоцеребеллум.Связывается с корой больших полушарий. Новейший отдел участвует в регуляции и планировании движений рук и ног.

Другие функции мозжечка:

• синхронизация скорости движения левого и правого глаза;
• синхронный поворот тела, конечностей и головы;
• расчет скорости движений;
• подготовка и составление двигательной программы для выполнения высших манипуляционных навыков;
• точность движений;

Малоизученные функции:

1. регуляция мышц речевого аппарата;
2. регуляция настроения;
3. скорость мышления.

Симптомы

Нарушения мозжечка:

Атаксия – неестественная и шаткая походка, при которой больной широко расставляет ноги, балансирует руками. Это делается для предупреждения падений. Движения больного неуверенные. При атаксии нарушается ходьба на пятках или носках.

Дизартрия . Утрачивается плавность движений. При двустороннем поражении мозжечка нарушается речь: она становится вялой, нечленораздельной, медленной. Пациенты повторяют по несколько раз.

Адиадохокинез . Характер пораженных функций зависит от места повреждения структур малого мозга. При органическом повреждении больших полушарий расстраивается амплитуда, скорость, сила и своевременность движений (начала и окончания). Нарушается плавность движений, утрачивается синергия между мышцами-сгибателями и мышцами-разгибателями. Движения при адиадохокинезе неровные, скачкообразные. Снижается мышечный тонус. Инициация в сокращении мышц задерживается. Нередко сопровождается атаксией.

Дисметрия . Патология мозжечка проявляется в том, что нарушается окончание уже начатого движения. Например, шагая, человек равномерно перебирает обеими ногами. Нога же больного может «застревать» в воздухе.

Астения и дистония . Мышцы становятся ригидными, а тонус в них распределен неравномерно. Дистония – это сочетание слабости одних мышц с гипертонусом других. Закономерно, что для совершения полноценных движений больному приходится прикладывать большие усилия, что увеличивает энергозатраты организма. Следствие – развивается астения – патологическая слабость в мышцах.

Интенционный тремор . Нарушение работы мозжечка по этому типу приводит к развитию тремора. Тремор бывает разный, но мозжечковый характеризуется тем, что руки и ноги дрожат на этапе окончания движений. С помощью этого признака проводится дифференциальный диагноз между тремором мозжечковым и дрожанием конечностей при поражении ядер головного мозга.

Сочетание атаксии и дисметрии . Возникает при повреждении сообщений между мозжечком и двигательными центрами коры головного мозга. Главный признак – утрата способности завершения начатого движения. К концу завершающей фазы появляется дрожь, неуверенность и лишние движения, которые помогли бы пациенту выправить свои неточности. Проблемы с мозжечком на этом уровне выявляются с помощью коленно-пяточной и пальценосовой пробы. Пациенту предлагают с закрытыми глазами сначала попасть пяткой одной ноги в колено другого, а затем пальцем прикоснуться к кончику носа. Обычно при атаксии и дисметрии движения неуверенные, неплавные, а траектория зигзагообразная.

Сочетание асинергии, дисдиадохокинезии и дизартрии . Сложная комбинация расстройств характеризуется нарушением сложных двигательных актов и их синхронности. На поздних стадиях такая неврология мозжечка порождает расстройство речи и дизартрию.

Некоторые люди ошибочно думают, что области затылка болит мозжечок. Это не так: болевые ощущения зарождаются не веществе малого мозга, в окружающих тканях, которые также вовлечены в патологический процесс.

Заболевания и патологические состояния

Атрофические изменения мозжечка

Признаки атрофии:

• головные боли;
• головокружение;
• рвота и тошнота;
• апатия;
• вялость и сонливость;
• ухудшение слуха;нарушение ходьбы;
• ухудшение сухожильных рефлексов;
• офтальмоплегия – состояние, характеризующееся параличом глазодвигательных нервов;
• нарушение речи: она становится нечленораздельной;
• дрожь в конечностях;
• хаотическое колебание глазных яблок.

Дисплазия характеризуется неправильным формированием вещества малого мозга. Ткани мозжечка развиваются с дефектами, берущие свое начало во внутриутробном развитии. Симптомы:

1. затруднение выполнения движений;
2. тремор;
3. слабость в мышцах;
4. речевые расстройства;
5. дефекты слуха;
6. ухудшение зрения.

Первые признаки проявляются к первому году жизни. Симптомы наиболее выражены в 10 летнем возрасте ребенка.

Деформация мозжечка

Мозжечок может деформироваться по двум причинам: опухоль и дислокационный синдром. Патология сопровождается нарушением кровообращения в головном мозгу из-за сдавливания миндалин мозжечка. Это приводит к нарушению сознания и поражению жизненных центров регуляции.

Отек мозжечка

Из-за увеличения малого мозга нарушается отток и приток ликвора, что вызывает отек головного мозга и застой цереброспинальной жидкости.

Признаки:

• головная боль, головокружение;
• тошнота и рвота;
• нарушение сознания;
• жар, потоотделение;
• трудности при удержании позы;
• шаткость ходьбы, больные часто падают.

При повреждении артерий нарушается слух.

Кавернома мозжечка

Кавернома – это доброкачественная опухоль, не распространяющая метастазы в мозжечок. Возникают сильные головные боли и очаговые неврологические симптомы: нарушение координации и точности движений.

Представляет собой наследственное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся постепенным отмиранием вещества мозжечка, что ведет к прогрессирующей атаксии. Кроме малого мозга, страдают проводящие пути и ствол мозга. Поздняя дегенерация проявляется после 25 лет. Недуг передаются по аутосомно-рецессивному типу.

Первые признаки: шаткость ходьбы и внезапные падения. Постепенно расстраивается речь, ослабевают мышцы и деформируется позвоночник по типу сколиоза. Через 10-15 лет после первых симптомов больные полностью утрачивают способность к самостоятельной ходьбе и нуждаются в помощи.

Причины

Нарушения мозжечка имеют такие причины:

• . Ухудшается кровоснабжение органа.
• Геморрагический и ишемический инсульт.
• Пожилой возраст.
• Опухоли.
• Травмы основания черепа и затылочной области.

Диагностика и лечение

Диагностировать заболевания малого мозга можно с помощью:

1. . Метод выявляет кровоизлияния в вещество, гематомы, опухоли, врожденные дефекты и дегенеративные изменения.
2. Люмбальная пункция с последующим изучением цереброспинальной жидкости.
3. Внешний неврологический осмотр. Врач с помощью объективного исследования изучает координацию движений, устойчивость ходьбы, возможность поддерживания позы.

Мозжечковые расстройства лечатся путем устранения первопричины. Например, при инфекционных недугах назначаются противовирусные, антибактериальные и противовоспалительные средства. К основному лечению предоставляется вспомогательная терапия: витаминные комплексы группы B, ангиопротекторы, сосудорасширяющие и ноотропные средства, улучшающие микроциркуляцию вещества малого мозга.

Если есть опухоль, потребуется операция на мозжечке с арбалетным разрезом на затылке. Череп трепанируется, рассекаются поверхностные ткани, и хирург получает доступ к мозжечку. Параллельно для уменьшения внутричерепного давления прокалываются желудочки головного мозга.

Верхняя мозжечковая артерия – это одна из ветвей основной артерии, выходящая из нее под углом в 90°, разделяясь на две либо три ветви.

Строение

Верхняя мозжечковая артерия может походить единым стволом либо разделяться двумя способами:

1. две ветви: передняя верхняя и задняя нижняя мозжечковая артерия, когда каждая из ветвей идет отдельным стволом. При этом нижняя часть представляет из себя основную ветвь, а верхняя разделяется на две части;
2. три ветви, когда каждый из стволов делится на ветви.

В зависимости от анатомических особенностей строения разделяют несколько зон кровоснабжения данного элемента кровеносной системы.

Врачи различают следующие группы ветвей артерии передняя и задняя нижняя мозжечковая:

• ветви для верхней поверхности мозжечка;
• мостовые ветви, которые питают район переднего края варолиева моста;
• ветви, питающие ножки головного мозга и четверохолмие.

Данный сосуд считается наиболее постоянной среди всех артерий мозжечка. Она может начинаться как с левой, так и с правой стороны в верхней части основной артерии.

Диаметр основного ствола ЗНМА составляет 1-1,5 мм. Диаметр дополнительных стволов составляет 0,5-1 мм. Исследования показывают, что с левой стороны диаметр кровеносного сосуда обычно немного больше, чем с правой.

Располагаются крупные ветви артерии обычно перпендикулярно к бороздам мозжечка.

Закупорка артерии

Наиболее распространенной проблемой является закупорка верхней мозжечковой артерии:

1. проксимальный. В данном случае закупорка обнаруживается в месте отделения мозжечковой артерии от основной артерии;
2. медиальный. Это возникает на протяжении мозжечковой артерии. Данный вид патологии является наиболее распространенной;
3. дистальный. В данном случае происходит закупорка одной из мозжечковой ветвей.

Во всех случаях наблюдается следующая клиническая картина: нарушение координации движения.

Мозжечковые артерии отвечают за питание мозжечка.

В случае проблем с питанием мозжечка наблюдается:

• симптом «косого положения», когда пациент не может идти по прямой линии, постепенно отклоняясь;
• нарушение двигательной функции верхних и нижних конечностей;
• парез лицевых мышц, нарушение мимики;
• проблемы с вестибулярным аппаратом;
• нарушение слуха, шум в ушах;
• тошнота и рвота;
• миоклонии (внезапные сокращения) мягкого неба, лица, диафрагмы.

Наиболее опасной ситуацией является инсульт мозжечка, который появляется в случае кровоизлияния в мозг. Чаще всего он развивается у людей старше 60 лет, хотя в последнее время заболевание «помолодело», и порой инсульт развивается и у 30-40-летних людей. Процент смертности довольно высок (около 30%), но даже в случае, если пациент выживет, реабилитационный период очень длительный, а вернуться к полноценной жизни возможно не во всех случаях.

Причины появления

Причиной развития инсульта является закупорка мозжечковой артерии, которая питает мозжечок. Чаще всего закупорка возникает по причине развития атеросклероза, при котором на стенках сосудов откладываются жировые бляшки, препятствующие нормальному кровотоку. Иногда верхняя мозжечковая артерия расслаивается, в связи с чем заболевание развивается у очень молодых пациентов.

Способствуют развитию мозжечкового инсульта следующие факторы:

• сахарный диабет;
• патологические деструктивные процессы в стенках сосудов;
• избыточная масса тела;
• повышенное давление;
• эндокринные нарушения;
• отсутствие физической активности;
• воспалительные процессы на стенках мозжечковой артерии;
• заболевания, которые могут вызвать развитие тромбов, например, эндокардит.

Клинические проявления

В результате закупорки мозговой артерии может развиться обширный или локальный (изолированный) инсульт мозжечка.

Изолированный инсульт возникает, если нарушается кровообращение в задней нижней части мозжечковой артерии. Первым симптомом является сильное головокружение, потом появляется тошнота, нарушается связность речи, пациент не может ровно пройти.

В случае поражения передней нижней мозжечковой артерии также нарушается речь, походка и моторика, но к симптомам добавляются слуховые расстройства. В зависимости от того, где локализируется проблема, нарушение слуха развивается справа или слева.

Если была поражена верхняя мозжечковая артерия, то появляется нарушение координации. Больной не может удержать равновесие, делать точные движения, внятно произносить фразы.

Проблемой постановки диагноза является то, что в случае небольшого кровоизлияния из мозжечковой артерии симптоматика не очень выражена. Головокружение и легкое нарушение моторики может быть симптомом многих заболеваний, а потому в таком случае нередки ситуации, когда врач ставит неправильный диагноз. Если очаг кровоизлияния минимален, то организм восстанавливается достаточно быстро, но часто микроинсульт оказывается предшественником обширного кровоизлияния.

Обширный инсульт крайне опасен для жизни пациента. Чаще всего его можно наблюдать в верхней мозжечковой артерии.

Симптомами обширного мозжечкового инсульта являются:

• головная боль и головокружение, возникающие неожиданно;
• нарушение моторики и координации движений;
• нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В случае повреждения более 30% мозжечка может произойти сильный отек, сдавливающий головной мозг и вызывающий гибель пациента. В таком случае требуется срочное вмешательство нейрохирурга, но и в таком случае погибает каждый третий пациент.

В случае увеличения очага некроза состояние пациента усиливается клиническая картина, и прогноз оказывается еще более неблагоприятным.

Лечение

В случае развития инсульта мозжечка необходимо направить меры на сохранение жизни пациента и недопущения усугубления ситуации:

• искусственная вентиляция легких в случае необходимости;
• снижение артериального давления;
• уменьшение отека головного мозга;
• ликвидация судорожного синдрома (в тяжелых случаях может использоваться наркоз);
• успокоение пациента.

Питание стоит осуществлять через зонд.

Специфическая терапия направлена на восстановление нормального кровотока через верхнюю мозжечковую артерию. Для этого назначается антикоагулянтная и антиагрегантная терапия либо проводится хирургическое вмешательство.

Восстановление функций мозжечка должно быть начато максимально быстро, и тогда есть шансы на минимизацию негативных для пациента последствий. При этом сам восстановительный период может занять годы и должна проводиться под постоянным контролем специалистов реабилитационных центров.

Мозжечок — отдел головного мозга, относящийся к собственно заднему мозгу, участвующий в регуляции тонуса мышц, координации движений, сохранение позы, равновесия тела в пространстве, а также выполняющий адаптационно-трофическую функцию. Он располагается позади и варолиева моста.

В мозжечке различают среднюю часть — червячок и расположенные по бокам от него два полушария. Поверхность мозжечка состоит из серого вещества, называемого корой. Внутри мозжечка находится белое вещество, представляющее собой отростки нейронов. На поверхности мозжечка имеется множество складок, или листков, образованных сложными изгибами его коры.

Рис. 1. Внутрицентральные связи мозжечка: А — кора больших полушарий; б — зрительный бугор; В — средний мозг; Г — мозжечок; Д — спинной мозг; Е — скелетные мышцы; 1 — кортикоспинальный тракт; 2 — ретикулярный тракт; 3 — спиномозжечковые пути

Мозжечок связан со стволом мозга посредством трех пар ножек (нижних, средних и верхних). Нижние ножки соединяют его с продолговатым и спинным мозгом, средние — с варолиевым мостом, а верхние — со средним мозгом и таламусом.

Основные функции мозжечка — координация движений, нормальное распределение мышечного тонуса и регуляция вегетативных функций. Свое влияние мозжечок оказывает через ядерные образования среднего и продолговатого мозга, а также посредством двигательных нейронов спинного мозга.

В опытах на животных было установлено, что при удалении мозжечка у них развиваются глубокие двигательные нарушения: атония — исчезновение или ослабление мышечного тонуса и неспособность к передвижению в течение некоторого времени; астения — быстрая утомляемость вследствие непрерывного движения с затратой большого количества энергии; астазия — потеря способности к слитным тетаническим сокращениям.

У животных с указанными расстройствами нарушается координация движений (шаткая походка, неловкие движения). Через определенное время после удаления мозжечка все эти симптомы несколько ослабевают, но не исчезают полностью даже через несколько лет. Нарушения функций после удаления мозжечка компенсируются в результате образования новых условно-рефлекторных связей в коре полушарий мозга.

В коре мозжечка расположены слуховая и зрительная зоны.

Мозжечок также входит в систему контроля висцеральных функций. Его раздражение вызывает несколько вегетативных рефлексов: повышение артериального давления, расширение зрачков и т.д. При повреждении мозжечка возникают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, секреторной функции желудочно-кишечного тракта и других систем.

Структура мозжечка

Мозжечок располагается рострально от мозжечкового намета, каудально до большого затылочного отверстия и занимает большую часть задней черепной ямки. Книзу и вентрально он отделен полостью IV желудочка от и моста.

Используются различные подходы к делению мозжечка на его структуры. С функциональной и филогенетической точек зрения он может быть подразделен на три больших отдела:

• вестибулоцеребеллум;
• спиноцеребеллум;
• цереброцеребеллум.

Вестибулоцеребеллу м (архицеребеллум) является наиболее древним отделом мозжечка, представлен у человека флоккулонодулярной долей и частью червя, связанными преимущественно с вестибулярной системой. Отдел соединен реципрокными связями с вестибулярным и ретикулярным ядрами ствола мозга, что является основой его участия в контроле равновесия тела, а также координации движений глаз и головы. Это реализуется через регуляцию и распределение вестибулярной частью мозжечка тонуса аксиальных мышц тела. Повреждение ветибулоцеребеллума может сопровождаться нарушением координации сокращения мышц, развитием атаксической (пьяной) походки, а также нистагма глаз.

Спиноцеребеллум (палеоцеребеллум ) представлен передней и небольшой частью задней доли мозжечка. Он связан спиномозжечковыми путями со спинным мозгом, откуда получает соматотопически организованную информацию из спинного мозга. Используя полученные сигналы, спиноцеребеллум принимает участие в регуляции мышечного тонуса и контроле движений преимущественно мышц конечностей и аксиальных мышц тела. Его повреждения сопровождаются нарушением координации движений, сходных с теми, которые развиваются после повреждения неоцеребеллума.

Неоцеребеллум (цереброцеребеллум ) представлен задней долей полушария мозжечка и является наибольшим отделом мозжечка человека. К нейронам этой части мозжечка поступают сигналы по аксонам нейронов, многих полей . Поэтому неоцеребеллум называют также цереброцеребеллум. Он модулирует сигналы, получаемые из моторной коры мозга, и участвует в планировании и регуляции движений конечностей. Каждая сторона неоцеребеллума модулирует сигналы, поступающие с моторных областей коры мозга противоположной стороны. Поскольку эта контралатеральная сторона коры контролирует движения ипсилатеральной конечности, то неоцеребеллум регулирует моторную активность мышц той же стороны тела.

Кора мозжечка состоит из трех слоев: наружного, среднего и внутреннего и представлена пятью типами клеток. Наружный слой — корзинчатыми и звездчатыми нейронами, средний — клетками Пуркинье, внутренний — гранулярными и клетками Гольджи. За исключением клеток Пуркинье, все остальные клетки формируют своими отростками нейронные сети и связи внутри мозжечка. Через аксоны клеток Пуркинье кора мозжечка связана с глубокими ядрами мозжечка и другими областями мозга. Клетки Пуркинье имеют чрезвычайно сильно разветвленное дендритное дерево.

Афферентные связи мозжечка

К нейронам мозжечка поступают сигналы по афферентным волокнам из различных отделов ЦИС, но основной их поток попадает из спинного мозга, вестибулярной системы и коры больших полушарий головного мозга. Богатство афферентных связей мозжечка подтверждается соотношением афферентных и эфферентных волокон мозжечка, которое составляет 40: 1. По спиномозжечковым путям, преимущественно через нижние ножки мозжечка, к нему поступает информация от проприорецепторов о состоянии активности мотонейронов спинного мозга, состоянии мышц, натяжении сухожилий, положении суставов. Афферентные сигналы, поступающие в мозжечок из вестибулярного аппарата и вестибулярных ядер ствола мозга, приносят информацию о положении тела и его частей в пространстве (позе тела) и состоянии равновесия. Кортикоцеребеллярные нисходящие пути прерываются на нейронах ядер моста (кортико-понтоцеребеллярный путь), красного ядра и нижней оливы (кортикооливоцеребеллярный путь), ретикулярных ядер (кортикоретикулоцеребеллярный путь) и гипоталамических ядер и после их обработки следуют к нейронам мозжечка. По этим путям в мозжечок поступает информация о планировании, инициации и исполнении движений.

Афферентные сигналы поступают в мозжечок по двум типам волокон — мшистым и вьющимся (лазающим, лианоподобным). Мшистые волокна начинаются в различных областях мозга, а лазающие — приходят из нижнего оливарного ядра. Мшистые волокна, экзоцитирующие ацетилхолин, широко дивергируют и заканчиваются на дендритах гранулярных клеток мозжечковой коры. Афферентные пути, формируемые лазающими волокнами, характеризуются малой дивергенцией. В синапсах, образованных ими на клетках Пуркинье, используется возбуждающий нейромедиатор аспартат.

Аксоны гранулярных клеток следуют к клеткам Пуркинье и к интернейронам и оказывают на них возбуждающее действие через высвобождение аспартата. В конечном итоге через нейронные связи мшистые волокна (гранулярные клетки) и через лазающие волокна достигается возбуждение клеток Пуркинье. Эти клетки оказывают возбуждающее влияние на нейроны коры мозжечка, в то время как интернейроны — тормозное — через выделение ГАМК (нейроны Гольджи и корзинчатые клетки) и таурина (звездчатые клетки).

Для всех типов нейронов коры мозжечка характерна высокая частота нейронной активности в покос. При этом частота разрядов клеток Пуркинье изменяется в ответ на поступление сенсорных сигналов по афферентным волокнам или от проприорецепторов при изменении активности мотонейронов спинного мозга. Клетки Пуркинье являются эфферентными нейронами коры мозжечка, высвобождающими ГАМК, поэтому их влияние на нейроны других структур мозга является тормозящим. Большинство клеток Пуркинье посылает аксоны к нейронам глубоких (зубчатого, пробковидного, шаровидного, шатра) ядер мозжечка, и часть — к нейронам латеральных вестибулярных ядер.

Поступление к нейронам глубоких ядер возбуждающих сигналов по коллатсралям мшистых и лазающих волокон поддерживает в них постоянную тоническую активность, которая модулируется тормозными влияниями клеток Пуркинье.

Таблица. Функциональные связи коры мозжечка.

Эфферентные пути мозжечка

Их подразделяют на внутримозжечковые и внемозжечковые. Внутримозжечковые пути представлены аксонами клеток Пуркинье, следующими к нейронам глубоких ядер. Основное количество внемозжечковых эфферентных связей представлено аксонами нейронов глубоких ядер мозжечка, выходящими в составе нервных волокон ножек мозжечка и заканчивающимися синапсами на нейронах ретикулярных ядер, красного ядра, нижних олив, таламуса и гипоталамуса. Через нейроны стволовых и таламических ядер мозжечок может влиять на активность нейронов моторных областей коры больших полушарий головного мозга, формирующих нисходящие пути медиальной системы: кортикоспинальный, кортикорубральный, кортикорстикулярный и др. Кроме того, мозжечок связан эфферентными путями с нейронами теменной и височной ассоциативных областей коры головного мозга.

Таким образом, мозжечок и кора больших полушарий связаны многочисленными нейронными путями. Через эти пути мозжечок получает информацию от коры, в частности, копии моторных программ предстоящих движений и преимущественно через зубчатоталамические пути влияет на двигательные команды, посылаемые корой головного мозга в стволовые моторные центры и в спинной мозг.

Функции мозжечка и последствия их нарушения

Основные функции мозжечка:

• Регуляция позы и мышечного тонуса
• Коррекция медленных целенаправленных движений и их координация с рефлексами поддержания позы
• Правильное выполнение быстрых целенаправленных движений по командам коры больших полушарий в структуре общей программы движений
• Участие в регуляции вегетативных функций

Мозжечок развивается из сенсорных структур области ромбовидной ямки, получает многочисленные сенсорные сигналы различных отделов и использует их для реализации одной из его важнейших функций — участия в организации и контроле за исполнением движений. Имеется определенное сходство между положением мозжечка и базальных ядер в образованиях ЦНС, организующих и контролирующих движения. Обе эти структуры ЦНС вовлечены в контроль движений, но не инициируют их, встроены в центральные нейронные пути, связывающие моторные области коры с другими моторными центрами мозга.

Мозжечок играет особо важную роль в оценке и сопоставлении сигналов скорости движения глаз в орбите, движений головы и тела, поступающих к нему из сетчатки, проприорецепторов глазных мышц, вестибулярного анализатора и проприорецепторов скелетных мышц во время сочетанных движений глаз, головы и туловища. Вероятно, что такая сочетанная обработка сигналов осуществляется нейронами червя, в котором регистрируется селективная активность клеток Пуркинье на характер, направление, скорость движения. Мозжечок играет исключительную роль в расчете скорости и амплитуды предстоящих движений при подготовке их моторных программ, а также в контроле точности исполнения параметров движений, которые были заложены в этих программах.

Характеристика нарушений функций мозжечка

Триада Лючиани : атония, астения, астазия.

Дизартрия — расстройство организации речевой моторики.

Адиадохокинез — замедление реакций при смене одного типа движений на прямо противоположные.

Дистония - непроизвольное повышение или понижение мышечного тонуса.

Триада Шарко : нистагм, инерционный тремор, скандированная речь.

Атаксия — нарушение координации движений.

Дисметрия — расстройство равномерности движения, выражающееся в излишнем либо недостаточном движении.

О двигательных функциях мозжечка можно судить по характеру их нарушения, возникающему после повреждения мозжечка. Основным проявлением этих нарушений является классическая триада симптомов — астения, атаксия и атония. Возникновение последних является следствием нарушения основной функции мозжечка — контроля и координации моторной активности двигательных центров, расположенных на различных уровнях ЦНС. В норме наши движения всегда координированы, в их осуществлении участвуют различные мышцы, сокращаясь или расслабляясь с необходимой силой в необходимое время. Высокая степень координации сокращения мышц предопределяет нашу возможность, например произносить слова в определенной последовательности с необходимой громкостью и ритмом при разговоре. Другим примером является осуществление глотания, в котором участвует множество мышц, сокращающихся в строгой последовательности. При повреждении мозжечка такая координация нарушается — движения становятся неуверенными, толчкообразными, отрывистыми.

Атаксия

Одним из проявлений нарушенной координации движений является развитие атаксии — неестественной, шаткой походки с широко расставленными ногами, отведенными балансирующими руками, с помощью которых больной поддерживает равновесие тела. Движения носят неуверенный характер, сопровождаются избыточными толчкообразными бросками из стороны в сторону. Больной не может стоять и ходить на носках или на пятках.

Дизартрия

Теряется плавность движений, а при двухсторонних повреждениях коры мозжечка может возникать дизартрия , проявляющаяся замедленной, невнятной, нечленораздельной речью.

Адиадохокинез

Характер нарушений движений зависит от локализации повреждения мозжечковых структур. Так, нарушение координации движений при повреждениях полушарий мозжечка проявляется нарушениями скорости, амплитуды, силы, своевременности начала и окончания начатого движения. Плавность выполняемого движения обеспечивается не только плавным увеличением и последующим понижением силы сокращения мышц-синергистов, но и соразмерным с ними плавным снижением напряжения мышц-антагонистов. Нарушения такой координации при заболеваниях неоцеребеллума проявляются асинергичностью, неровностью движений, снижением мышечного тонуса. Задержка в инициации сокращений отдельных мышечных групп, может проявляться атаксией и становится особенно заметной при выполнении противоположных по направленности (пронация и супинация предплечий) движений с нарастающей скоростью. Возникающее из-за задержки инициации сокращений отставание движений одной из рук (или других действий) получило название адиадохокинеза.

Дисметрия

Задержка в прекращении уже инициированного сокращения одной из антагонистических мышечных групп ведет к дисметрии и невозможности выполнения точных действий.

Интенционный тремор

Непрерывно получая сенсорную информацию от проприорецепторов двигательного аппарата в покое и в процессе осуществления движений, а также информацию из коры головного мозга, мозжечок использует се для регуляции, по каналам обратных связей силовых и временных характеристик движений, инициированных и контролируемых корой больших полушарий. Нарушение этой функции мозжечка при его повреждении приводит к возникновению тремора. Характерным для тремора мозжечкового происхождения является его усиление на завершающем этапе движения - интенционный тремор. Это отличает его от тремора, возникающего при повреждении базальных ядер, который проявляется скорее в покое и ослабевает при выполнении движений.

Неоцеребеллум принимает участие в моторном обучении, планировании и контроле исполнения произвольных движений. Это подтверждается наблюдениями, что изменение нейронной активности в глубоких ядрах мозжечка происходит одновременно с таковыми в пирамидных нейронах моторной коры еще до начала осуществления движений. Вестибулоцеребеллум и спиноцеребеллум влияют на моторные функции через нейроны вестибулярных и ретикулярных ядер ствола мозга.

Мозжечок не имеет прямых эфферентных связей со спинным мозгом, но под его контролем, реализуемом через моторные ядра ствола мозга, находится активность у-моторных нейронов спинного мозга. Этим путем мозжечок контролирует чувствительность рецепторов мышечных веретен к понижению тонуса и растяжению мышц. При повреждениях мозжечка его тонизирующее влияние на у-моторные нейроны ослабевает, что сопровождается понижением чувствительности проприорецепторов к снижению тонуса мышц и к нарушению коактивации у- и а-моторных нейронов во время сокращения. В конечном итоге это ведет к снижению тонуса мышц в покое (гипотонии), а также к нарушению плавности и точности движений.

Дистония и астения

Одновременно в некоторых мышцах развивается другой вариант изменений тонуса, когда при нарушении взаимодействия у- и а-мотонейронов тонус последних становится в покое высоким. Это сопровождается развитием в отдельных мышцах а-ригидности и неравномерным распределением тонуса. Такое сочетание гипотонии в одних мышцах с гипертонией в других получило название дистонии. Очевидно, что наличие у больного дистонии и нарушения координации делает его движения неэкономными, высоко энергозатратными. По этой причине у больных развивается астения — быстрая утомляемость и снижение силы мышц.

Одним из частых проявлений недостаточности координационной функции при повреждении ряда отделов мозжечка является нарушение равновесия тела и походки. В частности, при повреждении клочка, узелка и передней доли мозжечка могут развиться нарушение равновесия и позы, дистония, нарушение координации полуавтоматических движений и неустойчивость походки, спонтанный нистагм глаз.

Атаксия и дисметрия

При повреждении связей полушарий мозжечка с моторными областями коры больших полушарий может нарушиться исполнение произвольных движений — развиваются атаксия и дисметрия. При этом больной теряет способность вовремя завершить начатое движение. На завершающем этапе движения возникает тремор, неуверенность, дополнительные движения, с помощью которых больной стремится исправить неточность осуществляемого движения. Эти изменения характерны для нарушений функций мозжечка и помогают дифференцировать их от нарушения движений при повреждении базальных ядер, когда у больных наблюдается трудность начала движений и тремор мышц в покос. Для выявления дисметрии испытуемого просят выполнить коленно-пяточную или пальценосовую пробу. В последнем случае человек с закрытыми глазами должен медленно приводить ранее отведенную руку и прикоснуться указательным пальцем руки к кончику носа. При повреждении мозжечка теряется плавность движения руки и его траектория может быть зигзагообразной. На заключительном этапе движения могут возникнуть дополнительные колебания и промахивание пальца мимо цели.

Асинергия, дисдиадохокинезия и дизартрия

Повреждения мозжечка могут сопровождаться развитием асинергии , характеризующейся распадом сложных движений; дисдиадохокинезии , проявляющейся затруднением или невозможностью выполнения синхронизированных действий двумя руками. Степень дисдиадохокинезии возрастает при повышении частоты выполнения однотипных движений. Нередко, в результате нарушения координации работы мышц речедвигательного аппарата (дыхательных мышц, мышц гортани) у больных развивается речевая атаксия или дизартрия.

Нарушение функций мозжечка может проявляться также затруднениями или невозможностью выполнения движений с задаваемым ритмом и нарушением осуществления быстрых, баллистических движений.

Из приведенных примеров нарушений движений после повреждения мозжечка следует, что он выполняет или непосредственно участвует в выполнении целого ряда моторных функций. Среди них — поддержание тонуса мышц и позы, участие в поддержании равновесия тела в пространстве, программировании предстоящих движений и их осуществлении (участие в отборе мышц, контроле продолжительности и силы сокращения мышц, выполняющих движение), участие в организации и координации сложных движений (согласование функции моторных центров, контролирующих движение). Мозжечок играет важную роль в процессах моторного обучения.

В то же время известно, что мозжечок развивается из сенсорных структур области ромбовидной ямки и, как уже упоминалось, связан многочисленными афферентными связями со многими структурами ЦНС. Последние данные, полученные методами функционального магниторезонансного исследования, позитронно-эмиссионной томографии и клинические наблюдения, дали основание считать, что моторная функция мозжечка не является его единственной функцией. Мозжечок активно участвует в непрерывном отслеживании и анализе сенсорной, познавательной и моторной информации, в предварительных расчетах вероятности осуществления некоторых событий, ассоциативном и упреждающем обучении, высвобождая тем самым высшие отделы мозга и кору для осуществления функций более высокого порядка и, в частности, сознания.

Одной из важных функций клеток Пуркинье VI-VII долек мозжечка является участие в осуществлении процессов скрытой фазы ориентирования и зрительно-пространственного внимания. Мозжечок готовит внутренние системы мозга к предстоящим событиям, поддерживая работу широкого спектра мозговых систем, вовлеченных в моторные и немоторные функции (включение в работу систем предсказания, ориентации и внимания). Повышение нейронной активности в задних участках мозжечка регистрируется у здоровых испытуемых в ходе выполнения ими визуального отбора целей при решении задач, требующих внимания без моторного компонента, при решении задач в условиях смещения внимания, решении пространственных или временных задач.

Подтверждением возможности выполнения мозжечком перечисленных функций являются клинические наблюдения последствий, развивающихся у человека после перенесенных заболеваний мозжечка. Оказалось, что при мозжечковых заболеваниях наряду с нарушением движений замедляется скрытое ориентирование зрительно-пространственного внимания. Здоровый человек при решении задач, требующих пространственного внимания, ориентирует внимание примерно за 100 мс после предъявления задания. Больные с повреждениями мозжечка проявляют явные признаки ориентации внимания лишь через 800-1200 мс, у них нарушены возможности быстрого переключения внимания. Особенно выраженным становится нарушение внимания после повреждения червя мозжечка. Повреждение мозжечка сопровождается снижением познавательных функций, нарушением социального и познавательного развития ребенка.

Кровоснабжение мозжечка осуществляют верхняя, нижняя передняя и нижняя задняя мозжечковые артерии. Их ветви анастомозируют в мягкой мозговой оболочке, образуя сосудистую сеть, от которой отходят ветви в кору и белое вещество мозжечка. Вены мозжечка многочисленны, они вливаются в большую вену мозга и синусы твердой мозговой оболочки (прямой, поперечный, каменистые).

Мозжечок является центральным органом координации движений, осуществляющим согласование деятельности мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в двигательных актах. Эта регулирующая произвольные движения функция мозжечка наряду с регуляцией мышечного тонуса обеспечивает точность, плавность целенаправленных движений, а также сохранение позы и равновесия тела.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы включают исследование движений, походки, проведение специальных проб на выявление статической и динамической атаксии, асинергии, исследование постуральных рефлексов, изучение мышечного тонуса. Для выявления нарушений походки используют плантографию и ихнографию (метод исследования походки и формы стоп по их отпечаткам, полученным при ходьбе по листу бумаги, наложенному на металлическую дорожку, покрытую краской). Для уточнения характера поражения М. используют те же методы, что и при исследовании головного мозга.

ПАТОЛОГИЯ

Основным клиническим признаком поражения мозжечка является статическая и динамическая атаксия на стороне патологического очага, проявляющаяся нарушениями сохранения центра тяжести и равновесия тела при стоянии, ходьбе, дисметрией и гиперметрией, мимопопаданием при целенаправленных движениях, адиадохокинезом, интенционным дрожанием, расстройствами речи в виде скандированности, разорванности на слоги (так называемая мозжечковая дизартрия), изменениями почерка в виде мегалографии, нистагмом. При нарушении связей мозжечка с корой большого мозга могут возникать изменения сложных статокинетических функций с синдромом астазииабазии (астазия - невозможность стоять, абазия - невозможность ходить). При этом у больного в положении лежа активные движения нижних конечностей не нарушены, парезов нет. Важным признаком поражения мозжечка является асинергия (нарушения содружественной деятельности мышц при выполнении движений), изменения постуральных рефлексов, в частности в виде спонтанного пронаторного феномена.

У больных с поражением мозжечка и его связей могут возникать гиперкинезы: при нарушении связей с зубчатым и красным ядрами развивается хореоатетоз и так называемый рубральный тремор в конечностях на стороне патологического очага; при поражении связей зубчатого ядра v нижней оливой - миоклонии языка, глотки, мягкого неба. На стороне поражения мозжечка тонус мышц конечностей снижается или отсутствует, вследствие чего при пассивных движениях возможно переразгибание в суставах, избыточные движения в них. Могут возникать маятникообразные рефлексы. Для их выявления больного усаживают на край стола или кровати таким образом, чтобы ноги свисали свободно, и вызывают коленные рефлексы. При этом голень больного совершает несколько качательных (маятниковых) движений. Часто выявляется так называемая магнитная реакция: при легком прикосновении к подошвенной поверхности большого пальца стопы наблюдается вытягивание всей конечности.

Для всех объемных поражений мозжечка (опухолей, кровоизлияний, травматических гематом, абсцессов, кист) характерно значительное нарастание внутричерепной гипертензии вследствие окклюзии ликворных пространств на уровне четвертого желудочка и отверстия, что обусловливает возникновение гипертензионных кризов.

Пороки развития. Выделяют тотальную и субтотальную (латеральную и срединную) агенезию мозжечка. Тотальная агенезия встречается редко. Она обычно сочетается с другими тяжелыми пороками развития нервной системы. Субтотальная агенезия мозжечка также, как правило, сочетается с пороками развития ствола мозга (агенезией моста мозга, отсутствием четвертого желудочка и др.). При гипоплазии мозжечка отмечают уменьшение всего мозжечка или отдельных его структур. Гипоплазии мозжечка могут быть одно- и двусторонними, а также лобарными, лобулярными. Выделяют различные изменения извилин мозжечка: аллогирию, макрогирию, полигирию, агирию. Дизрафические нарушения наиболее часто локализуются в области червя мозжечка, а также нижнего мозгового паруса и проявляются в виде церебеллогидроменингоцеле или щелевидного дефекта в структуре мозжечка. При макроэнцефалии наблюдается гипертрофия молекулярного и зернистого слоев коры мозжечка и увеличение его объема.

Клинически пороки развития мозжечка проявляются статической и динамической мозжечковой атаксией, которая в ряде случаев определяется наряду с симптомами поражения других отделов нервной системы. Характерны нарушения психического развития вплоть до идиотии и развития двигательных функций. Лечение симптоматическое

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Открытые повреждения мозжечка наблюдаются при черепно-мозговой травме наряду с повреждением других образований задней черепной ямки и приводят в большинстве случаев к смертельному исходу. При закрытых черепно-мозговых травмах нередко развивается симптоматика поражения мозжечка вследствие его непосредственного ушиба или в результате противоудара. Особенно часто М. повреждается при падении на спину или ушибе в шейно-затылочной области. При этом отмечаются болезненность, гиперемия, отек и уплотнение мягких тканей в шейно-затылочной области, а на краниограммах нередко обнаруживается перелом затылочной кости. В этих случаях симптомы поражения мозжечка почти всегда сочетаются с симптомами поражения ствола мозга, которые могут возникать как вследствие ушиба, так и вследствие формирования острой, подострой или хронической эпидуральной или субдуральной гематомы в области задней черепной ямки. Гематомы задней черепной ямки, как правило, бывают односторонними (особенно эпидуральные) и развиваются в результате повреждения вен. В редких случаях образуются гидромы задней черепной ямки (острое скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве).

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Поражения мозжечка сосудистого генеза развиваются при ишемических и геморрагических инсультах. Ишемические инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают при тромбозах и нетромботическом размягчении мозга, а также при эмболиях в системе позвоночных, базилярной и мозжечковых артериях. Преобладает очаговая мозжечковая симптоматика в сочетании с признаками поражения ствола мозга (см. Альтернирующие синдромы). Кровоизлияния в мозжечок характеризуются быстрым нарастанием общемозговой симптоматики с нарушением сознания (развитие сопорозного или коматозного состояния), менингеальными симптомами, ранними сердечно-сосудистыми, дыхательными и другими стволовыми нарушениями, диффузной мышечной гипотонией или атонией. Очаговые мозжечковые симптомы наблюдаются лишь при ограниченных геморрагических очагах в мозжечке, при массивных кровоизлияниях они не выявляются из-за выраженных общемозговых и стволовых симптомов.

Дистрофические процессы в мозжечке характеризуются постепенным прогрессирующим нарастанием мозжечковых расстройств, которые обычно сочетаются с признаками поражения других отделов нервной системы, и прежде всего ее экстрапирамидного отдела. Такой клинический синдром наблюдается при наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, семейной атаксии Фридрейха, атаксии-телеангиоэктазии Луи-Бар.

Поражения мозжечка инфекционного генеза в большинстве случаев являются компонентом воспалительного заболевания головного мозга. При этом мозжечковая симптоматика сочетается с признаками очагового поражения других отделов головного мозга, а также с выраженными общеинфекционными, общемозговыми, нередко менингеальными симптомами. Мозжечковые расстройства могут отмечаться при нейробруцеллезе, токсоплазмозе. Часто поражение мозжечка и его связей наблюдается при рассеянном склерозе, подострых склерозирующих лейкоэнцефалитах.

Абсцесс мозжечка составляет почти 1/3 всех абсцессов головного мозга. Чаще он имеет контактное отогенное происхождение, реже метастатическое - из отдаленных гнойных очагов. Процесс развивается до 2-3 мес. Характерны общее тяжелое состояние больного, выраженные неврологические проявления с наличием общеинфекционных, общемозговых, иногда менингеальных симптомов. Рано выявляются мозжечковые и другие неврологические симптомы на стороне основного патологического очага. Лечение интенсивное противовоспалительное и оперативное.

Опухоли и кисты

Наиболее часто встречаются астроцитомы, медуллобластомы, ангиоретикулемы и саркомы. Наблюдаются также метастазы в мозжечке злокачественных опухолей внутренних органов. Клиническая картина зависит в основном от гистологической формы опухоли, стадии развития заболевания и возраста больного. Астроцитомы и ангиоретикулемы, как правило, имеют доброкачественное течение, медуллобластомы и саркомы - злокачественное.

Кисты мозжечка (червя и полушарий) могут быть дисгенетическими или возникают в результате организации кровоизлияний, инфарктов, абсцессов. Чаще наблюдаются при опухолях мозжечка ангиоретикулемах, астроцитомах; они располагаются либо внутри опухоли, либо прилегают непосредственно к ней. Сирингомиелические полости в мозжечка образуются редко.

1. СТРОЕНИЕ МОЗЖЕЧКА

В мозжечке различают два полушария и непарную срединную филогенически старую часть - червь. Все афферентные связи мозжечка можно разделить на три категории:

1. пути от вестибулярных нервов и их ядер.

2. соматосенсорные пути, идущие главным образом от спинного мозга. Примерно половина всех этих путей входят в мозжечок в виде мшистых волокон, остальные представляют собой спиннооливарные тракты, переключающиеся на нейроны, посылающие лиановидные волокна к коре мозжечка.

3. нисходящие пути, идущие в основном от коры головного мозга. Сигналы от двигательных зон коры головного мозга поступают главным образом в промежуточную часть мозжечка, а импульсы от остальных корковых участков - к его полушариям.

Афферентные и эфферентные волокна, связывающие мозжечок с другими отделами, образуют три пары мозжечковых ножек: нижние направляются к продолговатому мозгу, средние - к мосту, верхние- к четверохолмию. Поверхности полушарий и червя разделяют поперечные параллельные борозды, между которыми расположены узкие длинные листки мозжечка. Благодаря наличию листков (извилин) его поверхность у взрослого человека составляет в среднем 850 см2. . В мозжечке различают переднюю, заднюю и клочково - узелковую доли, отделенные более глубокими щелями. Группы листков, отделенных более глубокими сплошными бороздами, образуют дольки мозжечка. Борозды мозжечка сплошные и переходят с червя на полушария, поэтому каждая долька червя связана с правой и левой дольками полушарий. Парный клочок является наиболее изолированной и филогенетически старой долькой полушария. Клочок с каждой стороны прилежит к вентральной поверхности средней мозжечковой ножки и связан с узелком червя ножкой клочка, переходящей в нижний мозговой парус. Подобно коре полушарий большого мозга, в мозжечке различают следующие отделы в связи с их происхождением в филогенезе: архицеребеллум - древний мозжечок, включающий клочок и узелок; палеоцеребеллум - старый мозжечок, в состав которого входят участки червя, соответствующие передней доле, пирамиды, язычок и область возле клочка; неоцеребеллум - самый обширный новый мозжечок, к которому относятся полушария и задние участки червя. Мозжечок состоит из серого и белого вещества. Белое вещество, проникая между серым, как бы ветвится, образуя белые полоски, напоминая на срединном разрезе фигуру ветвящегося дерева - "дерево жизни" мозжечка.

Кора мозжечка состоит из серого вещества толщиной 1 - 2,5 мм. Кроме того, в толще белого вещества имеются скопления серого - парные ядра. Самое крупное, наиболее новое зубчатое ядро расположено латерально в пределах полушария мозжечка; медиальнее его- пробковидное, еще медиальнее - шаровидное, наиболее медиально находится ядро шатра.

Каждый листок (извилина) мозжечка представляет собой тонкую прослойку белого вещества, покрытого корой (серым веществом) толщиной 1 - 2,5 мм. В коре различают три слоя: наружный - молекулярный, средний - слой грушевидных нейронов (ганглионарный), внутренний зернистый. В молекулярном и зернистом слоях залегают в основном мелкие нейроны. Среди них различают мелкие зерновидные нейроны, расположенные в зернистом слое, их количество у человека достигает 1010 - 1111. Аксоны зерновидных нейронов направляются в молекулярный слой, где они разделяются Т - образно. Каждая из ветвей длиной 1-2 мм проходит параллельно в молекулярном слое, образуя синапсы с дендритами всех типов клеток мозжечка. В зернистом слое расположены также большие звездчатые нейроны (клетки Гольджи), аксоны которых образуют синапсы с клетками - зернами в этом же слое, а дендриты направляются в молекулярный слой.

Крупные грушевидные нейроны (клетки Пуркинье) размерами до 40 мкм, расположенные в среднем слое в один ряд, - это эфферентные нейроны коры мозжечка. Количество их у человека достигает 14 - 15 млн. Грушевидные нейроны уплощены, их обильно ветвящиеся, снабженные многочисленными шипиками дендриты расположены в молекулярном слое в плоскости, перпендикулярной поверхности листка мозжечка. Поэтому их форма в плоскости, через которую проходят дендриты, грушевидная, в перпендикулярной плоскости - веретенообразная. Каждая клетка своими ветвящимися дендритами как бы формирует один слой. Аксоны грушевидных нейронов направляются через белое вещество к ядрам мозжечка, образуя синапсы с их нейронами, а также к вестибулярным ядрам. Остальные нейроны коры мозжечка являются вставочными, ассоциативными, которые передают нервные импульсы грушевидным нейронам. Таким образом, все нервные импульсы, поступающие в кору мозжечка, достигают грушевидных нейронов.

В молекулярном слое залегают три типа клеток: корзинчатые, аксоны которых охватывают тела клеток Пуркинье, звездчатые, аксоны которых образуют синапсы с дендритами клеток Пуркинье, и, наконец, клетки Лугаро, функция которых неизвестна.

В кору мозжечка вступают лиановидные (лазящие) восходящие двигательные волокна - отростки нейронов ядер нижних олив, которые, минуя два нижних слоя, проникают в молекулярный. Каждое волокно отдает по одному отростку к 10-15 грушевидным волокнам. Каждый отросток образует многочисленные возбуждающие синапсы с дендритами одной клетки Пуркинье. Другой тип волокон - моховидные волокна. Они образуют множество возбуждающих синапсов с большим количеством клеток зерен, параллельные волокна которых, в свою очередь, образуют синапсы с остальными клетками. Синаптические клубки округлой или овоидной формы диаметром около 20 мкм образованы концевыми разветвлениями моховидных волокон, разветвлениями дендритов клеток-зерен, синаптическими разветвлениями аксонов клеток Гольджи. Соотношение между количеством клубочков и клеток-зерен составляет 1:5. Все синапсы в клубочке аксодендри-тические. Подобно коре больших полушарий, кора мозжечка также устроена по типу вертикальных колонок диаметром около 1 мм, содержащих около 500 грушевидных нейронов, 600 корзинчатых, 50 больших звездчатых, около 3 млн клеток - зерен и около 600 тыс синаптических клубков.

Мозжечок получает из коры полушарий большого мозга, ствола и спинного мозга информацию, которая интегрируется клетками Пуркинье.

2. ФУНКЦИИ МОЗЖЕЧКА

Мозжечок не имеет прямой связи с рецепторами организма. Многочисленными путями он связан со всеми отделами центральной нервной системы. К нему направляются афферентные (чувствительные) проводящие пути, несущие импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий, связок, вестибулярных ядер продолговатого мозга, подкорковых ядер и коры больших полушарий. В свою очередь мозжечок посылает импульсы ко всем отделам центральной нервной системы. Функции мозжечка исследуют путем его раздражения, частичного или полного удаления и изучения биоэлектрических явлений. Последствия удаления мозжечка и выпадения его функции итальянский физиолог Лючиани охарактеризовал знаменитой триадой А - астазия, атония и астения. Последующие исследователи добавили еще один симптом - атаксия. Наблюдения велись на собаках. Безмозжечковая собака стоит на широко расставленных лапах, совершая непрерывные качательные движения (астазия). У нее нарушено правильное распределение тонуса мышц сгибателей и разгибателей (атония). Движения плохо координированы размашисты, несоразмерны, резки. При ходьбе лапы забрасываются за среднюю линию (атаксия), чего не бывает у нормальных животных. Атаксия объясняется тем, что нарушается контроль движений. Выпадает и анализ сигналов от проприорецепторов мышц и сухожилий. Собака не может попасть мордой в миску с едой. Наклон головы вниз или в сторону вызывает сильное противоположное движение. Движения очень утомляют, животное, пройдя несколько шагов, ложится и отдыхает. Этот симптом называется астенией.

С течением времени двигательные расстройства у безмозжечковой собаки сглаживаются. Она самостоятельно ест, походка ее почти нормальна. Только предвзятое наблюдение выявляет некоторые нарушения (фаза компенсации).Как показал Э.А. Асратян, компенсация функций происходит за счет коры головного мозга. Если у такой собаки удалить кору, то все нарушения выявляются снова и уже никогда не компенсируются. Мозжечок участвует в. регуляции движений, делая их плавными, точными, соразмерными.

Как показали исследования Л. А. Орбели, у безмозжечковых собак нарушаются вегетативные функции. Константы крови, сосудистый тонус, работа пищеварительного тракта и другие вегетативные функции становится очень неустойчивыми, легко сдвигаются под влиянием тех или иных причин (приём пищи, мышечная работа, изменение температуры и др.). При удалении половины мозжечка нарушения двигательных функций наступают на стороне операции. Это объясняется тем, что проводящие пути мозжечка либо не прекращаются вовсе, либо прекращаются два раза.

Основное значение мозжечка состоит в дополнении и коррекции деятельности остальных двигательных центров. Каждая из трех продольных зон мозжечка имеет свои функции. Червь мозжечка управляет позой, тонусом, поддерживающими движениями и равновесием тела. Промежуточный отдел мозжечка участвует во взаимной координации позных и целенаправленных движений и в коррекции выполняющихся движений. К полушариям мозжечка, в отличие от остальных его частей, сигналы поступают не непосредственно от периферических органов, а от ассоциативных зон коры головного мозга. Информация о замысле движения, передающаяся по афферентным путям к двигательным системам, превращается в полушариях мозжечка и его зубчатом ядре в программу движения, которая посылается к двигательным областям коры преимущественно через ядра таламуса. После этого становится возможным осуществление движения. Таким образом осуществляются очень быстрые движения, которыми невозможно управлять через соматосенсорные обратные связи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. "Анатомия, физиология, психология человека" - краткий иллюстрированный словарь

2. "Анатомия человека" том 2 - М.Р Сапин, Р. Л Бикич

3. "Кругосвет" - электронная энциклопедия.

Артерии мозжечка

Оптимизация оперативных подходов к задней ямке требует понимания отношения мозжечковых артерий к черепным нервам, стволу головного мозга, ножкам мозжечка, фиссуры между мозжечком и стволом, и мозжечковыми поверхностями (45). При исследовании этих отношений, определены три нервно-сосудистых комплекса: верхний комплекс, связанный с верхней мозжечковой артерией (SCA); средний комплекс, связанный с передненижней мозжечковой артерией (AICA); и нижний комплекс, связанный с задненижней мозжечковой артерией (PICA) (Рис. 2.1 и 2.2) (35). Другие структуры, в дополнение к трем мозжечковым артериям, встречающиеся в задней ямке, которые имеют отношения к SCA, AICA, и PICA - части ствола (средний мозг, мост и продолговатый мозг); мозжечковые ножки (верхние, средние и нижние); фиссуры между стволом и мозжечком (мозжечковосреднемозговая, мостомозжечковая, и мозжечковомедулярная); и поверхности мозжечка (тенториальная, каменистая, и подзатылочная). Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA возникает перед средним мозгом, проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва, достигая мозжечковосреднемозговой фиссуры, куда она идет на верхней мозжечковой ножке и заканчивается, снабжая тенториальную поверхность мозжечка. Средний комплекс включает AICA, мост, средние мозжечковые ножки, мозжечковомостовую фиссуру, каменистую поверхность мозжечка, и отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы. AICA возникает на уровне моста, идет совместно с отводящим, лицевым, и вестибулокохлеарным нервами, достигая поверхности средних мозжечковых ножек, где она бежит в мозжечковомостовой фиссуре и заканчивается, снабжая каменистые поверхности мозжечка. Нижний комплекс включает PICA, продолговатый мозг, нижние мозжечковые ножки, мозжечковомедуллярную фиссуру, подзатылочную поверхность мозжечка, и языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы. PICA возникает на уровне продолговатого мозга, окружает продолговатый мозг, идя совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным, и подъязычным нервами, достигая поверхности низшей мозжечковой ножки, где она опускается в мозжечковомедуллярную фиссуру и заканчивается, снабжая подзатылочные поверхности мозжечка.

ВЕРХНЯЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АРТЕРИЯ

Краткий обзор

SCA или её ветви подвергаются в хирургических подходах к вершине базилярной артерии, вырезке тенториума, тройничному нерву, мостомозжечковому углу, пинеальной области, скату, и верхней части мозжечка (18, 19). SCA интимно связана с мозжечковосреднемозговой фиссурой, верхней половиной крыши четвертого желудочка, верхней мозжечковой ножкой и тенториальной поверхностью мозжечка (Figs.2.3-2.5). SCA возникает перед средним мозгом, обычно от основной артерии около её вершины, и проходит ниже глазодвигательного нерва, но может изредка быть ветвью проксимального отдела PCA и проходить выше глазодвигательного нерва. Она опускается каудально и окружает ствол мозга около мостосреднемозгового перехода, проходит ниже блокового нерва и выше тройничного нерва. Её проксимальная часть идет медиальнее свободного края намета мозжечка, а её дистальная часть проходит ниже намета, делая это немного ростральнее инфратенториальных артерий. После прохождения выше тройничного нерва, она входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где ее ветви делают несколько острых поворотов и дают начало премозжечковым артериям, которые проходят к глубокому белому веществу мозжечка и зубчатому ядру. Покидая мозжечковомезэнцефаличекую фиссуру, где ее ветви снова расположены медиальнее тенториального края, ее ветви идут кзади под краем тенториума и распределяются на тенториальной поверхности. Она обычно возникает как единственный ствол, но может также возникать двумя стволами. SCAs, возникающая как единственный ствол, раздваивается на ростральный и каудальный стволы. SCA перфорирующие ветви к стволу головного мозга и ножкам мозжечка. Прецеребеллярные ветви возникают в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Ростральный ствол снабжает червь и паравермичекие области, а каудальный ствол снабжает полушария на подзатылочной поверхности. SCA часто имеет точки контакта с глазодвигательным, блоковым, и тройничным нервами.

РИС 2.1. Каждый нервно-сосудистый комплекс включает одну из трех мозжечковых артерий, одну из трех частей ствола головного мозга, одну из трех поверхностей мозжечка, одну из трех мозжечковых ножек, и одну из трех главных фиссур между мозжечком и стволом головного мозга. Кроме того, каждый нервно-сосудистый комплекс содержит группу черепных нервов. Верхний комплекс включает глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы, которые связаны с SCA. Средний комплекс включает отводящий, лицевой, и вестибулокохлеарный нервы, которые связаны с AICA. Нижний комплекс включает языкоглоточный, блуждающий, добавочный, и подъязычный нервы, которые связаны с PICA. Суммируя, верхний комплекс включает SCA, средний мозг, мозжечковосреднемозговую фиссуру, верхние мозжечковые ножки, тенториальную поверхность мозжечка, и глазодвигательный, блоковый, и тройничный нервы. SCA разделена на четыре сегмента: передний мостосреднемозговой (зеленый), боковой мостосреднемозговой (оранжевый), мозжечковосреднемозговой (синий), и кортикальный (красный). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня раздвоения главного ствола. AICA разделена на четыре сегмента: передний мостовой (зеленый), латеральный мостомедуллярный (оранжевый), флоккулонодулярный (синий), и кортикальный (красный). PICA разделена на пять сегментов: передний медулярный (зеленый), латеральный медуллярный (оранжевый), тонзиломедулярный (синий), теловелотонзилярный (желтый), и кортикальный (красный). A.I.C.A., CN, cranial nerve; Fiss., fissure; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery.

Сегменты

SCA разделена на четыре сегмента: передний понтомезэнцнфалический, латеральный понтомезэнцефалический, мозжечковомезэнцефалический, и кортикальный (рис. 2.1). Каждый сегмент может быть составлен из одного или более стволов, в зависимости от уровня бифуркации главного ствола (рис. 2.6).

Передний понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент расположен между спинкой турецкого седла и верхней частью ствола головного мозга. Он начинается от места образования SCA и простирается ниже глазодвигательного нерва на переднебоковой край ствола. Его латеральная часть медиальна к передней половине свободного тенториального края.

Латеральный понтомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент начинается на переднебоковом крае ствола и часто опускается каудально на латеральную поверхность верхнего моста(Рис. 2.1, 2.7, и 2.8). Его каудальная петля проецируется и часто достигает зоны входа корешка тройничного нерва на уровне средней части моста. Блоковый нерв проходит выше средней порции этого сегмента. Передняя часть этого сегмента часто видима выше тенториального края, но каудальная петля обычно распологается ниже тенториума. Этот сегмент заканчивается в переднем крае мозжечковомезэнцефалической фиссуры. Основная вена и PCA бегут выше и параллельно этому сегменту SCA.

Мозжечковомезэнцефалический сегмент

Этот сегмент идет в пределах мозжечковомезэнцефалической фиссуры (Рис. 2.7-2.9). Ветви SCA входят в наиболее мелкую часть фиссуры, расположенной выше зоны входа корешка тройничного нерва и снова идет медиально к тенториальному краю с ветвями, оплетающими блоковый нерв. Фиссура, в которой SCA проходит прогрессивно углубляется медиально и достигает максимальной глубины по средней линии позади верхнего мозгового паруса. Через ряд подобных шпильке кривых, SCA изгибается глубоко в трещину и проходит вверх, достигая переднего края тенториальной поверхности. Стволы и ветви SCA поддержаны в фиссуре ветвями, перфорирующими стены фиссуры. Идентификация индивидуальных ветвей SCA в пределах этой трещины затруднительна ввиду большого количества последних и извитости их.

Корковый сегмент

Этот сегмент включает ветви дистальнее мозжечковомезэнцефалической фиссуры, которые проходят под тенториальным краем и распределены на тенториальной поверхности и, если присутствует маргинальная ветвь, в верхней части каменистой поверхности (Рис. 2.6-2.9).

РИС 2.2. A, вид спереди ствола и мозжечковых артерий
E, вид сзади на основание черепа с черепными нервами и сохраненными артериями. А и B, SCA возникает на уровне
среднего мозга и окружает
ствол мозга на уровне понтомезэнцефалического перехода. SCA идет ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва. SCA изгибается вниз ближе к тройничному нерву в B чем в A. AICA возникает на уровне моста и идет совместно с отводящим, лицевым и вестибулокохлеарным нервами. На рис A, обе AlCAs проходят ниже отводящих нервов. на рис B, левый отводящий нерв проходит перед AICA, а правый отводящий нерв проходит позади AICA. PICAs является ветвью позвоночной артерии на медулярном уровне и идет совместно с языкоглоточным, блуждающим, добавочным и подъязычным нервами. Место образования SCAs весьма симметрично на разных сторонах. Есть небольшая асимметрия в уровне происхождения AlCAs и отмечена асимметрия в уровне происхождения PICAs, особенно в A. A.f артерии;A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; CN, cranial nerve; P.C.A., posterior cerebral artery; P./.GA, posteroinferior cerebellar artery; S.C.A., superior cerebellar artery; Sp.,spinal; Vert, vertebral.

Происхождение

SCA наиболее постоянна из всех инфратенториальных мохжечковых артерий в своем присутствии и области кровоснабжения (49). Отсутствие SCA, хотя редко встречается, но есть наблюдения (50). В нашем изучении 50 SCAs, 43 возникло как единственный ствол и 7 возникло как два ствола (19). Двойные стволы были с двух сторон только в одном мозге, которые мы исследовали. Происхождение тремя стволами редко. Все кроме 2 из 50 исследованных SCAs были ветвью базилярной артерии. Эти два исключения возникли целиком или частично от задней мозговой артерии и прошли выше глазодвигательного нерва, после чего они следовали типичным курсом дистально. Одиночный ствол недублированной SCAs и ростральный ствола дубликата SCAs обычно является ветвью основной артерии ниже, но непосредственно смежно с местом происхождения PCA. Артерии, не возникающие смежно с местом происхождения PCA возникают в пределах 2.5 мм от места PCA происхождения. Происхождение правой и левой SCAs и PCAs часто принимает конфигурацию креста, части которого пересекаются в вершине основной артерии (рис. 2.2). Высота бифуркации основной артерии - важный детерминант начального курса (47,59). Уровень бифуркации основной артерии нормален, если бифуркация происходит на уровне понтомезэнцефалического перехода, высокая, если она происходит спереди среднего мозга, и низкая, если она спереди моста. Происхождение SCA - выше края тенториума, если бифуркация высокая, на уровне свободного края тенториума, если нормальная бифуркация, и ниже тенториума, если она низкая. В нашем изучении, бифуркация была ненормальной в 18 из 25 образцов мозга, которые мы исследовали, высокая в 6, и низкая в 1. Три из этих шести артерий с высокой бифуркацией были связаны с эмбриональным типом происхождения PCА (47). Диапазон длины основной артерии был от 20 до 40 мм (среднее размер - 30) и её диаметр был большим в месте происхождения от позвоночных артерий, диапазон составил от 3 до 8 мм (среднее размер - 5-6 мм), чем в её вершине (диапазон, 3-7 мм; средний 4-5 мм). Основная артерия обычно прямая или отклоняется на короткое расстояние от средней линии, но имеется несколько отклонений в стороны у мест происхождения отводящего, лицевого и вестибулокохлеарного нервов (18, 19).

РИС 2.3. Отношения мозжечковых артерий. A, Вид сзади с удаленной левой и частично правой половиной мозжечка. B, вид сбоку с левой половиной мозжечка, удаленной, чтобы выставить четвертый желудочек. SCAs (желтый) интимно связаны с верхней половиной крыши четвертого желудочка и мозжечковомезэнцефалической фиссурой; AlCAs (оранжевый) интимно связаны с мозжечковомостовой фиссурой и боковыми выворотами; PICAs (красный) интимно связаны с каудальной половиной крыши и мозжечковомедулярной фиссурой. SCAs проходит вокруг среднего мозга выше тройничного нерва и делится на ростральные и каудальные стволы. Ветви этих стволов глубоко изгибаются в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру и дают премозжечковые артерии, которые идут с верхними мозжечковыми ножками к зубчатым ядрам. PICAs является ветвями позвоночных артерий и проходят между языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. После прохождения около каудального полюса миндалин, где они формируют каудальную петлю, они поднимаются через мозжечковомедулярную фиссуру, где они интимно связаны с каудальной частью крыши желудочка. Они проходят вокруг рострального полюса миндалины и через теловелотонзилярную расселину, где они формируют краниальную петлю. В месте их прохождения вокруг миндалин, они делятся на медиальные и латеральные стволы. Они отдают ветви к зубчатым ядрам около верхнего полюса миндалин. AlCAs является ветвью основной артерии и проходит около или между лицевым и вестибулокохлеарным нервами и интимно связана с мозжечковомостовыми фиссурами, flocculi, и боковыми выворотами. AlCAs делится на ростральные и каудальные стволы перед достижением лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Ростральный ствол проходит между нервами и по средним мозжечковым ножкам около мозжечковомостовой фиссуры. Каудальный ствол проходит ниже нервов и около бокового перерыва, снабжая нижнюю часть каменстой поверхности. AICA и PICA дают ворсинчатые артерии, которые снабжают tela choroidea и choroid plexus. (From, Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Microsurgery of the fourth ventricle: Part I-Microsurgical anatomy. Neurosurgery 11:631-667,1982 .) A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; B., basilar; Ca., caudal; Cer., cerebellar; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Ch., choroid, choroidal; Coll.,
colliculus; Dent, dentate; F., foramen; Inf., inferior; Lat, lateral; Med., medial, medullary; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar artery; PL, plexus; Ro., rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Jr., trunk; V., vein; V.A., vertebral artery; Vel., velum.

РИС 2.4. A-D. Мозжечковые артерии, ствол, и мозжечковостволовые фиссуры. A, Заднебоковой вид. SCA проходит вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает перфорирующие ветви к задней части среднего мозга ниже линии между верхними и нижними возвышениями четверохолмия, и вниз поверхним ножкам к зубчатому ядру. Петли AICA вокруг flocculus и лицевого и вестибулокохлеарного нервов. Левый PICA проходит между корешками нервов, входящих в яремное отверстие и поворачивает каудально вокруг нижнего полюса левой миндалины, которая была удалена, и затем поднимается, формируя краниальную петлю у верхнего полюса миндалины, ограничивающей низшую половину вентрикулярной крыши. B, другой экземпляр. Левая половина мозжечка была удалена. SCA проходит вокруг среднего мозга ниже PCA в нижней части охватывающей и четверохолмной цистерн, входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, и изгибается по задней губе трещины, снабжая тенториальную поверхность. PICA является ветвью позвоночной артерии, проходит вокруг продолговатого мозга, пересекает нижние мозжечковые ножки, и входит в мозжечковомедулярную фиссуру, где она проходит нижнюю половину вентрикулярной крыши, и выходит из фиссуры,снабжая подзатылочную поверхность. AICA проходит латерально вокругмоста и выше flocculus. C, увеличенный косой вид. Петли правой PICA вокруг каудальных и ростральных полюсов миндалины. Левая PICA опускается ниже уровня foramen magnum. D, вид сзади после удаления всего мозжечка,кроме правой миндалины и зубчатого ядра. A., artery; A.I.C.A., anteroinferior cerebellar artery; Caud., caudal; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroid; CN, cranial nerve; Cran., cranial; Dent, dentate; Fiss. r fissure; F/occ., flocculus; Inf., inferior; Mid., middle; Nucl., nucleus; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; P./.C/4., posteroinferior cerebellar artery; Plex., plexus; S.C.A., superior cerebellar artery; Sup., superior; Vent, ventricle; Vert, vertebral

РИС 2.4. f и F. Мозжечковые артерии, ствол мозга и мозжечковостволовые фиссуры. Ј, SCA проходит выше тройничного нерва и входит в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру, где она отдает ветви вниз по верхним ножкам к зубчатому ядру. PICA проходит между вагусом и добавочным нервами и идет по нижним ножкам, достигая мозжечковомедулярной фиссуры. F, увеличенное представление бокового выворота. flocculus и choroid plexus проецируются латерально от края foramen Luschka в мостомозжечковый угол, позади языкоглоточного и блуждающего нервов и выше PICA. Корешки подъязычного нерва выходят из продолговатого мозга перед языкоглоточным и блуждающим нервами и пересекают заднюю поверхность позвоночной артерии. Некоторые корешки подъязычного нерва проходят выше а другие ниже места происхождения PICA .

Бифуркация

Все SCAs, возникающие как один ствол, делятся на два главных ствола, один ростральный и один каудальный (2.10 рис.). Это раздвоение происходит между 0.6 и 34.0 мм (в среднем 19 мм) от места происхождения, обычно около точки максимального каудального спуска артерии на латеральной поверхности ствола. Ростральные и каудальные стволы присутствуют в почти каждом полушарии или в результате двойного происхождения или раздвоения главной артерии. Ростральные и каудальные стволы, сформированные двойным происхождением, упоминаются как ростральный и каудальный дубликаты SCAs, имеют эквивалентное распределение таковому ростральных и каудальных стволов, сформированных раздвоением единого SCA. Ростральный ствол заканчивается, снабжая червь и различные части смежного полушария. Каудальный ствол снабжает гемисферические поверхности латеральнее области, снабжаемой ростральным стволом. Диаметры ростральных и каудальных стволов приблизительно равны, но если один меньшие, это - обычно каудальный ствол. Если один ствол маленький, другой снабжает большую область. Каудальный ствол редко посылает ветви к червю.

Ветви

Перфорирующие артерии

Перфорирующие ветви разделены на два типа: прямые и огибающие(рис. 2.7). Перфоранты прямого тип идут прямо, входя в ствол сразу. огибающие перфоранты перед вхождением в ствол огибают его.Огибающие перфорирующие артерии подразделены на короткие и длинные типы. Короткий огибающий перфорант огибает 90 градусов или меньше вокруг окружности ствола. Длинный огибающий перфорант преодлевает большее расстояние, чтобы достигнуть противоположной поверхности ствола. Оба типа огибающих артерий по ходу дают ветви в ствол.

Перфоранты возникают как от общего ствола, так и от рострального и каудального стволов SCA. Большинство стволов даёт от двух до пяти перфорирующих артерий, хотя некоторые могут и не давать перфорантов, а другие давать до 10. Наиболее обычный тип перфорирующих артерий, являющихся ветвями главного ствола - длинные огибающие, но от него также отходят и короткие огибающие артерии. В убывающем порядке, ветви главного ствола заканчиваются в покрышке и в области перехода между верхними и средними мозжечковыми ножками, межножковой ямке (обычно прямой тип), ножках мозга, и четверохолмной области. Ветви от рострального и каудального стволов - наиболее часто огибающие. Они идут вокруг ствола, достигая двух главных областей: область перехода верхней и средней мозжечковых ножек и четверохолмной цистерны ниже борозды между верхними и нижними двухолмиями. В убывающем порядке, они заканчиваются в переходе между верхними и нижним мозжечковыми ножками, нижним двухолмием, ножками мозга, и межножковой ямкой.

Основная артерия также даёт перфоранты к стволу. Они, как правило, возникают вблизи места образования SCA, смешиваются с прямыми перфорантами проксимальных отделов SCA. Ветви, возникшие выше места происхождения SCA, входят в межножковую ямку.

РИС 2.5. A-D. Мозжечковые артерии. Вид сверху. A, SCAs возникают, как двойные артерии в на уровне среднего мозга и сопровождают основную вену вокруг ствола, чтобы войти в мозжечковосренемозговую фиссуру. Они проходят ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного. Стволы SCA переплетаются с блоковым нервом на заднебоковой поверхности ствола. B, уровень секции ствола был продлен вниз на мост. Ростральные и каудальные стволы дубликата SCAs возникают непосредственно латеральнее основной артерии и проходят латерально выше тройничного нерва. C, секция ствола была продлена вниз на средний мост. Тройничный блоковый и глазодвигательный нервы был разделены так, чтобы ствол мог быть отодвинут назад, чтобы выставить AICA и лицевой с ветибулокохлеарным нервами. AlCAs проходит ниже отводящих нервов и изгибается латерально к внутреннему слуховому проходу. Левая PICA изгибается вверх перед мостом между лицевым и вестибулокохлеарным нервами, а AICA перед поворотом вниз, чтобы окружить продолговатый мозг. D, увеличенный вид. Правая AICA изгибается латерально во внутренний слуховой проход, как происходит в приблизительно половине случаев. AICA имеет премеатальный сегмент, который проходит к meatus, меатальный сегмент - это, петля во внутреннем слуховом проходе в приблизительно половине мостомозжечковых углов, и постмеатальный сегмент - это изгиб назад к стволу. Вестибулокохлеарный нерв отодвинут, чтобы выставить промежуточный нерв, который возникает в стволе по передней поверхности вестибулокохлеарного нерва, имеет свободный сегмент в мостомозжечковом угле, и присоединяется к лицевому нерву.

Премозжечковые ветви

Премозжечковые артерии являются результатом стволов и корковых ветвей в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры (Рис. 2.7-2.9). До восьми премозжечковых артерий может возникать в пределах фиссуры и их, наряду со стволами и корковыми ветвями и их острыми поворотами в фиссуре, создают сложности артериальной диссекции и трудности при их идентификации. Эти премозжечковые ветви примыкают к дистальной части стволов и проксимальной части корковых артерий в фиссуре. Премозжечковые артерии состоят из средней группы мелких ветвей, которые проходят между верхним мозговым парусом и центральной долькой и латеральной группы крупных ветвей, которые идут между верхними и средними мозжечковыми ножками и крыльями центральной дольки. Корковые артерии, снабжающие гемисферические поверхности латеральнее червя, посылают премозжечковые ветви, которые достигают зубчатого ядра и глубоких мозжечковых ядер, и заканчиваются в черве, посылая ветви к нижнему двухолмию и верхнему мозговому парусу.

РИС 2.5. E-H. Мозжечковые артерии. E, увеличенный вид. Левая AICA является ветвью основной артерии и проходит латерально к porus acusticus internus перед поворотом медиально между лицевым и вестибулокохлеарным нервами. Множественные изгибы PICA вверх между AICA и лицевым нервом перед поворотом вниз, E, AICA и нервы, входящие во внутренний слуховой проход были разделены. Изгиб PICA вверх перед поворотом каудально и прохождением между корешками блуждающего и добавочного нервов. Подъязычный нерв выходит из ствола перед оливой. Один из корешков подъязычного нерва изгибается вверх вокруг места происхождения PICA перед спуском, чтобы присоединиться к другим корешкам в подъязычном канале. Соединительная вена проходит от продолговатого мозга до jugular bulb. Г, секция была продлена вниз на уровень продолговатого мозга, чтобы показать перфорирующие ветви позвоночных и основной артерий, входящих в пирамиды продолговатого мозга и его латеральные отделы. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы возникает дорсальнее олив. Подъязычный нерв возникает вентральнее олив и проходит позади позвоночных артерий. H секция продолговатого мозга была продлена каудально. Уровень отхождения PICA от позвоночных артерий асимметричен. Правая PICA смешивается с многочисленными корешками подъязычного нерва, в то время как левая PICA, которая возникает на более высоком уровне, имеет только верхний гипоглоссальный корешок, протянутый вокруг неё. PICAs окружает продолговатый мозг и появляется на каудальной поверхности позади четвертого желудочка. Левая позвоночная артерия больше чем правая.

Корковые артерии

Наиболее постоянная корковая ветвь SCA - ветвь к тенториальной поверхности (Рис. 2.6-2.9). Корковая территория SCA более постоянна чем таковая AICA и PICA, но реципрокна с ними. SCA обычно снабжает большую часть тенториальной поверхности и часто смежную верхнюю часть каменистой поверхности. Максимальная область кровоснабжения включает полную половину тенториальной поверхности и прилежащую половину червя, верхнюю часть подзатылочной поверхности, и верхние две трети каменистой поверхности, включение обе губы каменистой фиссуры. Наименьшая область кровоснабжения включает только часть тенториальной поверхности, которая находится кпереди от тенториальной фиссуры. Корковые ветви разделены на гемисферические и вермические группы (рис. 2.7). Корковая поверхность каждой половины червя разделена на медиальные и парамедианные сегменты, а каждое полушарие, латеральнее червя разделено на медиальные, промежуточные, и латеральные сегменты, потому что наиболее частый тип включает две вермические и три полушарных артерии, соответствующие этим сегментам.

РИС 2.6. SCA, мозжечковосреднемозговая фиссура, и тенториальная поверхность. Вид сверху. A. SCAs проходят вокруг среднего мозга, чтобы войти в мозжечковосреднемозговую фиссуру, после ряда поворотов в фиссуре, изгибается по задней губе фиссуры, достигая тенториальной поверхности. Нижняя часть четверохолмной цистерны простирается в мозжечковосреднемозговой фиссуре. Тенториальная поверхность клонится вниз от вершины позади фиссуры. B, передневерхний вид. Левая SCA возникает как двойная артерия. В их начальном курсе, SCAs изгибается латерально ниже тенториального края, но далее сзади, они проходят медиально под тенториальным краем, чтобы войти в мозжечковомезэнцефалическую фиссуру. C, Мозжечок. SCAs изгибается в мозжечковосреднемозговую фиссуру, где они делают ряд поворотов перед переходом к фиссуре, снабжая тенториальную поверхность. D, задняя губа фиссуры отодвинута, чтобы выставить ветви SCA в пределах фиссуры. Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Cist, cistern; CN, cranial nerve; Co//., colliculus; Dup., duplicate; Fiss., fissure; Inf., inferior; P.C.A., posterior cerebral artery; Pet, petrosal; Quad., quadrigeminal; S.C.A., superior cerebellar artery; Str., straight; Sup., superior; Tent, tentorial; V., vein.

Полушарные артерии

Полушарные артерии являются ветвями ростральных и каудальных стволов, отходящими в глубине мозжечковосреднемозговой фиссуры. Они дают премозжечковые артерии, которые связывают их проксимальные части в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. После выхода из фиссуры, полушарные ветви продолжают снабжать тенториальную поверхность, латеральнее червя. Ростральные и каудальные стволы вместе наиболее обычно дают три, но иногда целых пять, полушарных ветвей. Есть взаимные отношения между полушарными артериями. Если одна маленькая, то смежные большие и снабжают территорию, обычно снабжаемую рудиментарной ветвью.

Наиболее частый тип - три полушарных ветви: латеральная, промежуточная, и медиальная. Каждая ветвь снабжает приблизительно третью часть тенториальной поверхности полушария. Однако, есть частые исключения, при которых полушарные области снабжаются двумя ветвями или ветвями от смежных полушарных сегментов. Средняя часть наиболее часто снабжается от рострального ствола, боковая - от каудального ствола. Вермические артерии иногда накладываются на среднюю часть, а маргинальная артерия (будет описана позже) накладывается на латеральную часть полушария. Целиком тенториальная поверхность снабжалась ветвью каудального ствола в одном полушарии и ветвями рострального ствола в одном другом полушарии. При достижении тенториальной поверхности, полушарные артерии рассыпаются на подветви в количестве от одной до семи (среднее число, три), которые разветвляются по тенториальной поверхности и заканчиваются, исчезая между cerebellar folia.

РИС 2.7. Отношения SCA. A, левое боковой вид SCA с частью мозжечка, удаленного, чтобы показать завершение верхней ножки в зубчатом ядре. Главный ствол SCA проходит ниже глазодвигательного и блокового нервов и выше тройничного нерва и после чего идет расхождение рострального и каудального стволов. Зрительный тракт и короткие огибающие артерии проходят вокруг ствола. Прецеребелярные артерии возникают в мозжечково-среднемозговой фиссуре, снабжают смежные отделы мозжечка и нижнее двухолмие, и посылают ветви по верхним мозжечковым ножкам к зубчатому ядру. Верхнее двухолмие снабжается преимущественно PICA. Ростральный и хвостовой стволы делятся на вермические, латеральные, медиальные и промежуточные полушарные артерии. B, вид сверху с удаленной верхней губой мозжечковосредне-мозговой фиссуры, чтобы показать отрасли в пределах фиссуры. Огибающие перфорирующие артерии заканчивается в нижнем двухолмии и области перехода верхних и средних мозжечковых ножек. Премозжечковые ветви идут по верхним ножкам к зубчатому ядру. Правая половина червя снабжена большой вермической артерией, и полушарная поверхность снабжена медиальными, промежуточными, и латеральными полушарными артериями. (From, Hardy DC, Peace DA, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery 6:10-28, 1980 .) A., artery; /4./.C/4., anteroinferior cerebellar artery; Ant, anterior; B., basilar; Bo., body; Ca., caudal; Cer., cerebellar; C/Vc., circumflex; Co., communicating; Co//., colliculus; Dent., dentate; Gen., geniculate; He., hemispheric; Inf., inferior; Int., intermediate; /.., long; Lat, lateral; Med., medial; Nucl., nucleus; O., optic; P., posterior; P.C.A., posterior cerebral artery; Fed., peduncle; Ro., rostral; S. f short; Sup., superior; Jr., trunk; V., ventricle or vertebral; Ve., vermian.

Вермические артерии

Вермические артерии являются ветвями рострального ствола в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры. Ростральный ствол обычно даёт две вермические артерии (максимум четыре). Если вермические ветви на одной стороне гипопластичны, их область снабжена ветвями от контралатеральной SCA. Наиболее общий тип- две вермические артерии: одна распределена на медиальной полосе, ограниченной средней линией и одна распределена в парамедианной полосе, ограниченной полушарной поверхность. Анастомозы между вермическими ветвями с двух сторон часто имеются около вершины тенториальной поверхности.

Маргинальные ветви

Приблизительно половина в половине случаев проксимальный ствол SCA даёт маргинальную ветвь к смежной части каменистой поверхности (Рис. 2.9 и 2.10). В этих случаях, маргинальная ветвь - первая корковая ветвь. Она обычно является ветвью латерального понтомезэнцефалического сегмента, и не входит в мозжечковосреднемозговую фиссуру, также, как и другие корковые ветви, но проходит от ее происхождения до корковой поверхности. Она может также являться ветвью каудального или главного ствола или отходить от основной артерии как вариант двойного происхождения SCA. Его наиболее постоянная область снабжения – часть каменистой поверхности, примыкающей к тенториальной поверхности. Самая большая область кровоснабжения включает верхнюю часть каменистой поверхности и обе губы каменистой фиссуры. Её область снабжения обратно пропорционально связана с размером каменистой поверхностной, снабжаемой AICA. AICA или её ветви снабжают большую часть каменистой фиссуры, если маргинальная артерия маленькая или отсутствует. Анастомозы между маргинальной артерией и AICA часты и наиболее видны, если маргинальная ветвь большая. Перфоранты, отходящие от маргинальной артерии заканчиваются в области средних мозговых ножек.