Обратное развитие половых органов . Используя метод пальпации через брюшную стенку и измерение высоты стояния дна матки над лоном, можно в динамике проследить за обратным развитием (инволюцией) матки. Наблюдение необходимо проводить до дня выписки родильницы. Тотчас после родов матка имеет шаровидную форму. Дно ее стоит несколько ниже пупка, а при измерении циркулем - на 12 см выше верхнего края симфиза. Длина полости матки 15-20 см. На высоту стояния дна влияет степень наполнения пузыря, почему исследование и измерение следует производить после опорожнения мочевого пузыря. Ширина матки у дна 12 см, вес - около 1000 г. К концу первых суток после родов дно матки находится на уровне пупка, на 5-е сутки- между пупком и симфизом, на 10-е - на высоте симфиза, на 12-е - в малом тазу. При измерении сантиметровой лентой в конце первых суток дно матки определяется выше лона на 13-15 см, на 7-е сутки - на 10 см, на 9-е - на 6-7 см.
Вес матки к концу первой недели уменьшается наполовину, после двух недель равен 350-400 г, через 5 недель - 200 г, к концу послеродового периода - 50-80 г.
Формирование нижнего отдела матки начинается с первых дней послеродового периода и идет сверху вниз. В первые часы послеродового периода шейка матки представляет собой растянутый дряблый мешок; в нижней части она широко зияет, свисая в виде двух мясистых лоскутов во влагалище. Инволюция шейки матки протекает медленнее, чем тела: внутренний зев через 10-12 часов после родов пропускает 2-3 пальца, на 3-й день - один палец, на 10-й - непроходим. Наружный зев закрывается с 15-го дня, начинает восстанавливаться и слизистая пробка.
Уменьшение объема и веса матки происходит под влиянием сокращения ее мускулатуры, уменьшения и частичной гибели мышечных волокон (образовавшихся во время беременности), обратного развития соединительной ткани и сосудов матки, гормональных факторов и рефлекторных воздействий со стороны молочных желез в процессе кормления. Следует настойчиво рекомендовать матери кормление своего ребенка, что необходимо как в интересах ребенка, так и родильницы.
Инволюция одновременно происходит и в других органах и тканях полового аппарата. Восстанавливается тонус, укорачиваются растянутые связки матки. Уменьшаются маточные трубы и яичники; начинает восстанавливаться их генеративная функция. Сокращаются мышцы брюшной стенки. Влагалищная трубка приобретает нормальный тонус. Созревание первого фолликула может начаться с первых дней послеродового периода, хотя кормящие женщины все же обычно не менструируют (функционирование молочных желез тормозит процесс овуляции).
В послеродовом периоде происходит заживление ран, возникших во время родов (на шейке матки, стенках влагалища, промежности). Частота травм, особенно шейки матки и промежности, сравнительно высока: разрывы шейки матки наблюдаются в 25-28% случаев у первородящих и в 15,3% при вторых родах; разрывы промежности - в 6 -12% случаев. Необходим тщательный осмотр после родов не только наружных половых органов, но и шейки матки. При разрывах шейки с учетом степени разрыва следует накладывать швы и при отсутствии кровотечения, восстанавливая нормальную топографию тканей.
Внутренняя поверхность матки представляет собой после родов сплошную рану, особенно в области плацентарной площадки. В процессе обратного развития эпителиальный покров слизистой оболочки матки образуется из остатков железистого слоя отпадающей оболочки (decidua). На 10-й день послеродового периода эндометрий имеет уже эпителиальный покров. К 20-му дню слизистая оболочка полностью восстанавливается морфологически (функционально - лишь к концу послеродового периода). Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается в 3-4 дня.
В начале послеродового периода родовые пути родильницы открыты, что создает условия для проникновения микробов в глубокие отделы полового тракта, тем более что отсутствуют защитные барьеры на их пути (щелочная реакция влагалищного содержимого, слизистая пробка в шеечном канале и пр.). Поэтому, хотя до 7-8-го дня полость матки при нормальном течении послеродового периода стерильна, следует проводить все необходимые профилактические мероприятия, чтобы исключить всякую возможность заноса экзогенной инфекции в половые пути родильницы и тем самым обеспечить нормальное течение послеродового периода.
Маточная рана отделяет раневой секрет - лохии (lochia), которые содержат большое количество лейкоцитов, остатки децидуальной оболочки, кровь, сыворотку. В первые 3-4 дня послеродового периода лохии имеют чисто кровянистый характер (lochia cruenta, s. rubra), с 4-го дня они буровато-коричневые (lochia fusca), затем желтовато-белые (lochia alba), с 10-го дня - светлые (lochia serosa). Через 3-4 недели при нормальном течении послеродового периода лохии превращаются в нормальные влагалищные выделения. Реакция лохий резко щелочная. Нормальный характер лохий свидетельствует о нормальном течении послеродового периода, и наоборот. При слабом тонусе матки, при смещении ее лохии могут задерживаться в полости матки, нарушая ее инволюцию (лохиометра).
Молочные железы . Секреторная деятельность молочных желез резко усиливается после родов. Считают, что наличие плаценты задерживает молокообразование до наступления послеродового периода. Во второй половине беременности из молочных желез удается выжимать капли молозива (см.). На 2-3-й день после родов молозиво заменяется молоком, количество которого увеличивается с каждым днем, а с 3-4-го дня лактация (см.) достигает полного развития. Суточное количество молока в первую неделю колеблется в пределах 200- 320 мл.
Происходит обратное развитие органов и систем , которые соответствующим образом изменялись в связи с беременностью и родами.
Продолжительность послеродового периода (с учетом индивидуальных особенностей), как правило, составляет 6–8 недель. Исключение составляют молочные железы и эндокринная система, которые функционируют особым образом в течение всего периода лактации. Время возобновления менструальной функции после родов зависит от периода лактации и варьирует в широких пределах. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а, следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов. У некормящих грудью женщин восстановление менструальной функции происходит в среднем через 45-50 дней.
Сразу после рождения последа (околоплодные оболочки вместе с плацентой) происходит значительное сокращение матки. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Обратное развитие матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности родов, наличия воспалительных процессов в матке.
Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно определяется обычно на уровне пупка. По мере течения послеродового периода происходит инволюция матки, сопровождающаяся постепенным уменьшением ее массы и объема. За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое. К концу 2-й недели она весит 350 г, а к концу 3-й - 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75-50 г.
Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток послеродового периода. За этот же период под действием ферментов отторгаются и расплавляются остатки децидуальной оболочки и сгустки крови.
Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты (плацентарной площадки), которая представляет собой раневую поверхность с затромбированными сосудами. Заживление в области плацентарной площадки происходит только к концу 3-й недели.
Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями. В первые 2–3 дня после родов лохии представляют собой кровяные выделения, с 3–4-го дня до конца первой недели они становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких желтовато-белых выделений. С 3-й недели к лохиям примешивается слизь из шеечного канала. На 5–6-й неделе выделения из матки прекращаются.
Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра, что является серьезной предпосылкой развития инфекции и формирования воспаления матки (эндометрит).
Окончательное формирование шейки матки происходит к 12–13-й неделе послеродового периода. Из-за перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов наружный зев шейки матки приобретает вид поперечной щели, а сама шейка становится цилиндрической формы в отличие от конической, какой она была до беременности у первородящих.
Просвет влагалища у родившей женщины, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а становится более широким.
Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свою функцию и приобретают обычный тонус в течение 10–12 дней послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.
Становление и поддержание лактации осуществляется за счет влияния на молочную железу таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин и окситоцин .
Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина. Кроме того, на выработку этих гормонов положительным образом влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания. Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол за счет влияния окситоцина необходимо для продолжения лактации. Поэтому регулярное кормление и опорожнение молочной железы улучшают секрецию молока.
Секрет молочных желез, который выделяется в первые 2–3 дня после родов, называется молозивом. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками и солями, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высокая. Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, которые в основном являются антителами классов А, М, G, превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой для новорожденного. Вообще, молочные железы являются частью иммунной системы, способствуя обеспечению защиты новорожденного от инфекций. В молозиве содержится также большое количество веществ, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, нервных волокон и др. В молозиве в большом количестве содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, гормоны. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное, оно способствует нормальному формированию микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что спсобствует предотвращению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.
С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, а в целом ряде случаев и подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. При достаточной лактации выделяется около 800-1000 мл молока в сутки.
Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка. Количество и соотношение основных компонентов, входящих в состав молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком весьма существенно. Биологическая ценность белков женского молока равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступление белков с пищей в большей степени влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка.
Следует подчеркнуть, что происходящие в послеродовом периоде изменения со стороны системы свертывания крови в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.
Сразу после родов отмечается снижение тонуса мочевого пузыря и уменьшение его вместимости, что нередко обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. При этом родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или оно становится дробным и болезненным.
В послеродовом периоде из-за некоторого снижения тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни.
Особенности ведения послеродового периода
В родильном зале сразу после рождения ребенка, еще до обработки пуповины его следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди. Через некоторое время после этого мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови. В случае сильного загрязнения мекониальными водами ребенка моют под струей проточной воды при температуре 37-38°С. Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и в паховых областях обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Взвешивание новорожденного производят на специальных весах. Измеряют также рост ребенка, окружность его головы и груди. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди – по линии, проходящей через соски.
В родильном зале сразу после родов всем родильницам производят осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. При обнаружении травмы тканей родового канала их необходимо зашить.
В первые 2–4 ч после родов, родильница должна находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки. Это обусловлено тем, что чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты, проявляются в виде кровотечения именно в первые часы после родов.
Одной из основных задач адекватного ведения послеродового периода является предотвращение гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Родильниц с различными признаками инфекции в раннем послеродовом периоде необходимо изолировать в обсервационное отделение родильного дома. В послеродовом отделении за родильницей должен ежедневно наблюдать врач и акушерка. При этом оценивают общее состояние пациентки, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.
При нормальном течении послеродового периода общее состояние роженицы не страдает. При этом отмечается нормальная температура тела и частота пульса, происходит должная инволюция матки, количество и качество лохий соответствует срокам послеродового периода, молочные железы функционируют нормально, вырабатывая достаточное количество молока.
Особое внимание обращают на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохии необходимо определять их цвет, характер и количество. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Дно матки сразу после родов располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки несколько приподнимается и располагается на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8-9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см. К 10-му дню нормального послеродового периода дно матки над лоном уже не определяется. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки.
При болезненных ощущениях вследствие сокращения матки возможно применение обезболивающих и спазмолитических средств. У кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.
В послеродовом периоде целесообразно выполнение и ультразвукового исследования ( УЗИ). При этом определяют длину, ширину, передне-задний размер матки.
В первые 8 суток после родов уменьшение матки происходит в основном за счет изменения длины, ширины и, в значительно меньшей степени, передне-заднего размера. При исследовании полости матки оценивают и ее содержимое. Так, к 3-м суткам послеродового периода в полости матки выявляются эхографические признаки наличия небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани, которые чаще всего вначале располагаются в верхних отделах полости матки, а к 5–7-м суткам смещаются в нижние отделы матки с тем, чтобы в последствии покинуть ее полость.
После кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва.
При отставании матки в обратном развитии, которое называют субинволюцией матки, назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, иглорефлексотерапию. Необходимо наблюдение врачом и выполнение УЗИ для исключения воспаления матки ( эндометрита).
Замедленное обратное развитие матки и задержка выделений иногда могут быть обусловлены запрокидыванием послеродовой матки кзади. Достаточно бывает полежать родильнице 2-3 раза в день на животе по 10-15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается.
При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы должны вставать через 6 часов после родов. Они могут заниматься специальной гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять постельное белье каждые 2–3 дня.
Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров углеводов, витаминов и микроэлементов. В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые).
В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря.
При задержке мочеиспускания его можно попытаться вызвать с помощью рефлекторного воздействия, открыв кран с водой. Можно также положить теплую грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта от этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера, а в последующем применяют окситоцин и прозерин по 1 мл 1 -2 раза в сутки внутримышечно. При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное.
При нормальном течении послеродового периода молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, а при надавливании на сосок в первые 2 дня должно выделяться молозиво, а в следующие дни - молоко. Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.
Перед каждым кормлением родильница должна надевать косынку и мыть руки с мылом. Необходимо также обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать стерильной пеленкой.
После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя. Это способствует улучшению лактации и является профилактикой инфицирования молочных желез.
При появлении значительного нагрубания, что часто бывает на 3–4-е сутки после родов, по назначению врача ограничивают питье, назначают слабительные, мочегонные средства, ношпу.
В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах
- Прикладывание ребенка груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вырабатывается под действием пролактина, а опорожняется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.
- Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
- В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применения сосок, рожков и "пустышек", так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.
- Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов.
Необходимо содержать в чистоте наружные половые органы, так как лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище и в матку.
В этой связи не менее чем 3-4 раз в сутки дезинфицирующим раствором (марганцово-кислый калий 1:4000; 0,02% раствор хлоргексидина) обмывают наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После этого кожу тщательно осушают стерильным материалам.
Закладки из пеленок в области промежности бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий, что препятствует оттоку выделений из влагалища и создает благоприятные условия для развития инфекции.
В том случае, если на область промежности наложены швы, в связи с ее разрывом в результате травмы или после рассечения, то необходимо, чтобы они были сухими, швы следует смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Швы чаще всего не снимают, так как для этих целей используют синтетические рассасывающиеся нити.
При нормальном течении послеродового периода пациентка может быть выписана из родильного дома после вакцинации БЦЖ на 3-4 сутки под наблюдение врачом женской консультации.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Х.Сильвер, Л.Смит
Послеродовой период включает время с момента рождения последа до завершения обратного развития изменений, произошедших в организме женщины во время беременности. Продолжительность послеродового периода составляет шесть недель. В большинстве случаев он протекает нормально, однако иногда возникают опасные осложнения, требующие неотложного лечения. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.
Изменения в
организме женщины после родов
Половые органы и
молочные железы
- Матка.
Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7-10 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 2-3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде. - Шейка матки.
Спустя 2-3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 2-3 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно. - Влагалище.
В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода. - Яичники.
У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов, а первая менструация - на 12-й. Менструация может появляться на 7-9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный. - Молочные железы.
У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов.
Другие органы
- Мочевые пути.
Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев. - Сердечно-сосудистая система.
При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении - 1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме. - Пищеварительная система.
У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.
Ведение
послеродового периода
Ранний послеродовой
период
.
Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию,
размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых
путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых
суток жизни.
Поздний
послеродовой период
- Общий уход.
Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости - подбирают анальгетики. - Лабораторные исследования.
В первые сутки после родов проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее). - Ежедневный врачебный осмотр
- Матка . О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию, дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. Родильнице рекомендуют каждый час проводить массаж матки. Назначают окситоцин, 20 ед в 1000 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 100-200 мл/ч или 10 мг в/м, метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м. Если при применении указанных лекарственных средств возникают болезненные сокращения матки, назначают ненаркотические анальгетики. После кесарева сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации - ранний симптом эндометрита.
- Живот . У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е-3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие - только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.
- Лохии . Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.
- Промежность . При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны. Для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с бензокаином. При разрывах промежности III-IV степени назначают размягчающие слабительные, например докузат натрия. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокортизоном, ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
- Мочевой пузырь . Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.
- Молочные железы . Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Если родильница не собирается кормить грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначают бромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата - ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт.
- Легкие . После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).
- Конечности . В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита.
Патология
послеродового периода
Кровотечение
- Определение . Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.
- Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины.
- Первоочередные меры . При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия. Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители.
- Лечение
отдельных состояний
- Атония
матки
- Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.
- Медикаментозное лечение применяют для
остановки
кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают
окситоцин,струйное в/в введение
окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию,
поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке
сердца у родильницы.
- Метилэргометрин. Струйное введение метилэргометрина в/в может вызвать резкое повышение АД, поэтому противопоказано при артериальной гипертонии.
- Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом. Побочные эффекты простагландинов - лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью.
- Хирургическое лечение. Если, несмотря
на перечисленные меры,
кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое
вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим
раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях
помогает применение пневматического противошокового костюма и
селективная эмболизация артерий малого таза. Однако в большинстве
случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если
родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с
органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на
операционном столе - гинекологическое или его варианты. Это положение
позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции.
- Перевязка маточных артерий, описанная О"Лири , - простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности.
- Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви.
- Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.
- Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути - 0,02%. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% - приращение плаценты, в 13% - разрыв матки, в 8% - несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% - миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции - более 3 ч, пребывание в стационаре после операции - 7-8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки.
- Разрывы мягких тканей родовых путей . При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия.
- Задержку в
матке частей плаценты
следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на
отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей.
Родившийся послед тщательно осматривают, проверяют целость плаценты. Если обнаружен дефект ткани плаценты, под общей анестезией проводят ручное или инструментальное обследование стенок полости матки. Выскабливать полость матки следует очень осторожно, так как велик риск перфорации. Продолжающееся кровотечение из половых путей или артериальная гипотония с тахикардией - показания к экстренной лапаротомии. Иногда кровотечение вследствие задержки в матке частей плаценты может возникнуть в позднем послеродовом периоде. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Проводят выскабливание полости матки. Манипуляцию выполняют очень осторожно, поскольку высок риск образования внутриматочных спаек (синдром Ашермана ). - Гематомы
образуются
вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде
возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки.
Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу
живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию.
Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации.
Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения - селективная эмболизация артерий малого таза. - Разрыв матки . Распространенность составляет 1 на 1000-1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 8%. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки.
- Выворот
матки
. Распространенность
составляет 1 на 2000-20 000 родов.
Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл.
- Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании.
- Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение.
- Плотное прикрепление плаценты , когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер - экстирпацию матки.
- Нарушение
обратного развития матки
после
родов и
замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются
кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации
дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме.
Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь.
- Атония
матки
Послеродовая
инфекция
- Эпидемиология . Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1-10% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция - четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974-1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).
- Обследование
лихорадящих родильниц начинают со
сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют
факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных
данных, проводят физикальное исследование.
- Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10-20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.
- При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.
- Отдельные
заболевания
- Эндометрит
- это
воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят
о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную
клетчатку, развивается параметрит.
- Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.
- Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.
- Возбудители. В большинстве случаев послеродовой эндометрит обусловлен полимикробной микрофлорой. В 20-30% случаев выделяют аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 8% - аэробные грамположительные стрептококки (энтерококки, Streptococcus agalactiae), в 40-60% случаев удается выделить анаэробные грамотрицательные палочки (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), а в 25-40% - анаэробные грамположительные кокки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) .
- Лечение. Для лечения эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути, назначают бензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (эффективность лечения составляет 95%). При неэффективности дополнительно назначают средства, действующие на анаэробы, обычно клиндамицин или метронидазол. Это повышает эффективность лечения до 910% . При эндометрите, развившемся после кесарева сечения, эффективность лечения бензилпенициллином в сочетании с аминогликозидами составляет лишь 61-710%. В связи с этим обычно назначают клиндамицин в сочетании с аминогликозидами (эффективность 86-100%) . Антимикробную терапию прекращают через 48 ч после нормализации температуры. Препараты вводят в/в. Дальнейший прием антимикробных средств внутрь не требуется. Неэффективность лечения, как правило, связана с низкой дозой аминогликозидов (см. табл. 30.2) или устойчивостью возбудителя. Если при терапевтической концентрации аминогликозидов в сыворотке лечение неэффективно, дополнительно назначают ампициллин. Некоторые авторы рекомендуют монотерапию цефалоспоринами третьего поколения, однако опыт применения этих препаратов при эндометрите слишком мал, чтобы судить об их эффективности.
- Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.
- Инфекция
мочевых путей
- Диагностика. В послеродовом периоде часто наблюдается бессимптомная бактериурия. Болезненное учащенное мочеиспускание после родов может быть и в отсутствие цистита. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой и болью в пояснице. Результаты посева мочи положительны, в большинстве случаев поражается правая почка. Бактериурию и цистит диагностируют при положительном результате посева мочи в отсутствие симптомов пиелонефрита.
- Факторы риска инфекции мочевых путей в послеродовом периоде включают физиологический гидроуретер во время беременности, установку мочевого катетера во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, а также бессимптомную бактериурию во время беременности (наблюдается у 2-12% беременных).
- Возбудители. Самые частые возбудители - грамотрицательные палочки Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и Enterobacter spp. Реже выявляют грамположительные кокки, энтерококки и Streptococcus agalactiae.
- Лечение начинают с цефалоспоринов первого поколения. Обычно назначают цефазолин в/в. Ампициллин не применяют, поскольку многие грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к нему. При подозрении на сепсис дополнительно назначают аминогликозиды. Дальнейшее лечение зависит от чувствительности возбудителя. Через 48 ч после нормализации температуры в/в введение препаратов прекращают и переходят на прием внутрь. Общая продолжительность курса антимикробной терапии составляет 10-14 сут.
- Осложнения включают септический шок и отек легких.
- Мастит
-
воспаление молочных желез. Заболевание обычно развивается через 2-3 нед
после родов.
- Диагностика. При пальпации молочной железы обнаруживают четко ограниченное уплотнение, как правило, конусовидной формы. Температура тела выше 39°C. Повышение температуры возможно и при нагрубании молочных желез. Однако при появлении лихорадки у родильниц в первую очередь исключают мастит.
- Факторы риска включают трещины сосков, естественное вскармливание, а также недавнее прекращение естественного вскармливания.
- Возбудители. В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.
- Профилактика и лечение. В отсутствие абсцесса кормление больной грудью продолжают или тщательно сцеживают молоко. Показано тугое бинтование молочной железы и лед. Назначают антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, - диклоксациллин, 250-500 мг внутрь каждые 6 ч, или цефалексин, 250-500 мг внутрь каждые 6 ч. Курс лечения составляет 7-10 сут.
- Осложнения. Если образовался абсцесс молочной железы, его вскрывают и дренируют. Кормление больной грудью прекращают до тех пор, пока не прекратится гнойное отделяемое.
- Раневая
инфекция
передней брюшной стенки
(после кесарева сечения) и
промежности (после перинео- или эпизиотомии).
- Диагностика. Согласно определению Национального исследовательского совета при Национальной академии наук США характерным признаком раневой инфекции служит появление гнойного отделяемого из раны. При наличии серозного отделяемого на фоне признаков воспаления говорят о воспалительном инфильтрате . Раневая инфекция передней брюшной стенки обычно развивается на 3-и-8-е сутки после операции и проявляется лихорадкой, инфильтрацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации. Возможна флюктуация. Диагноз подтверждают при обнаружении гнойного отделяемого. Раневая инфекция промежности проявляется отеком и покраснением тканей. При надавливании на края раны выделяется гной.
- Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство, сахарный диабет, лечение кортикостероидами и истощение.
- Возбудители. В большинстве случаев раневая инфекция передней брюшной стенки вызвана микроорганизмами - представителями нормальной микрофлоры влагалища. Обширная флегмона, развившаяся в первые 48 ч после операции, обычно бывает вызвана Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последнем случае отмечаются водянистое отделяемое из раны и бронзовая окраска ее краев.
- Лечение
- Передняя брюшная стенка. Рану широко раскрывают, очищают от гнойного отделяемого и некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Антимикробная терапия показана только при обширной флегмоне. Назначают бензилпенициллин.
- Промежность. При подозрении на раневую инфекцию назначают сидячие ванны. Если улучшения не наступает, швы снимают, очищают рану от гнойного отделяемого и некротизированных тканей. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.
- Осложнения включают
поверхностный фасциит, некротический фасциит и некроз мышц.
- Передняя брюшная стенка. При поверхностном фасциите поражаются поверхностная и глубокая пластинки поверхностной фасции живота (фасция Кампера и фасция Скарпы). При некротизирующем фасциите процесс распространяется глубже - на влагалище прямой мышцы живота.
- Промежность. При поверхностном фасциите поражается поверхностная фасция промежности (фасция Коллиса). При некротизирующем фасциите процесс распространяется на нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и мышцу, поднимающую задний проход. При дальнейшем распространении воспалительного процесса развивается некроз мышц. Некротизированные ткани иссекают, назначают бензилпенициллин в высоких дозах.
- Ацинозные ателектазы возникают в течение первых 3 сут после операции. Клинические проявления включают субфебрильную температуру и двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких. Показаны ранняя активизация и использование спиротренажера (стимуляция глубокого дыхания). Если лечение не начато вовремя, может развиться пневмония.
- Пневмония
обычно развивается не ранее 4-х
суток после
кесарева сечения.
- Диагноз ставят при обнаружении лихорадки в сочетании с одышкой, влажных хорошо локализованных хрипов и появлении характерных изменений на рентгенограммах грудной клетки.
- Факторы риска включают ожирение, хронические заболевания легких, курение и общую анестезию с интубацией трахеи.
- Возбудителями послеоперационной пневмонии обычно служат микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре рта.
- Лечение. Антибиотик выбирают в соответствии с результатом мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посева мокроты. Обычно назначают пенициллины или цефалоспорины первого поколения. Лечение обязательно включает дыхательную гимнастику (со спиротренажером для стимуляции глубокого дыхания) и физиотерапию. Если показатели газов артериальной крови и пульс-оксиметрии свидетельствуют о гипоксии, назначают ингаляцию кислорода.
- Осложнения включают эмпиему плевры, септический шок и отек легких.
- Септический
тазовый тромбофлебит
может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом
обычно развивается тромбоз яичниковой вены.
- Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ , КТ или МРТ .
- Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.
- Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.
- Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7-10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.
- Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.
- Тазовый
абсцесс
развивается в
исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита,
метроэндометрита или сальпингоофорита.
- Диагностика. Тазовый абсцесс следует заподозрить, если у больной на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия сохраняется высокая температура. При бимануальном исследовании определяют объемное образование в малом тазу. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
- Факторы риска те же, что и для эндометрита.
- Возбудители те же, что и эндометрита.
- Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.
- Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.
- Эндометрит
- это
воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят
о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную
клетчатку, развивается параметрит.
Другие осложнения
- Эмболия околоплодными водами в большинстве случаев развивается сразу после родов.
- ТЭЛА. Во время беременности повышается свертываемость крови. В послеродовом периоде риск ТЭЛА особенно высок и составляет 0,1-1,0%.
- Эклампсия осложняет 0,5% беременностей. В каждом третьем случае судороги возникают после родов. Гипотензивные и противосудорожные средства родильницам можно назначать в более высоких дозах, чем при беременности.
- Послеродовая депрессия. В первые несколько суток после родов часто наблюдается эмоциональная лабильность и подавленность. Обычно эти расстройства проходят самостоятельно и не требуют лечения. Женщине тактично объясняют, что такие ощущения временны. При тяжелой депрессии и психозе больную консультируют у психиатра.
- Неврологические расстройства. После родов через естественные родовые пути вследствие сдавления головкой плода крестцового сплетения может развиться преходящий паралич мышц, иннервируемых большеберцовым нервом (сгибателей стопы и сгибателей пальцев). В результате сдавления малоберцового нерва (при неправильном положении ног на подколенных кольцах) может развиться свисание стопы. После разреза по Пфанненштилю возможна преходящая потеря кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Женщине объясняют, что чувствительность и движения полностью восстанавливаются в течение 6 мес.
Послеродовой (пуэрперальный) период- заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.
Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.
Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.
Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.
Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:
Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;
Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;
Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),
Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;
Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;
Оценка общего объема кровопотери;
Выведение мочи.
Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.
1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких
2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.
3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки.
4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.
5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.
6. Уточняют физиологические отправления.
При физиологическом течении послеродового периода рекомендуется диета с ограничением цитрусовых, шоколада, клубники, меда (энергетическая ценность суточного рациона - 3200 ккал). Количество жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. Со 2-х суток показаны: лечебная гимнастика, ежедневный душ.
Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов. Необходимо выполнение гигиенических требований по уходу за молочными железами.
Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.
Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму).
Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).
В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая и беноптеновая мази, масло облепихи, шиповника), кормление грудью осуществляют через специальную накладку. При гипогалактии рекомендуются:
Частое кормление грудью;
Достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;
Внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней);
Метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день);
Апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней);
Кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);
УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж.
При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:
Окситоцина (2 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно по 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида);
Эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день);
Эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);
Хинина (по 0,1 г 3 раза в день);
Настойки водяного перца (по 20 капель 3 раза в день).
Возможно назначение диодинамика на низ живота.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
| Параметр | |||||||||||
| 1. Проверил положение родильницы (удобная расслабленная поза, положение лежа) | + | - | |||||||||
| 2. Обработал руки раствором антисептика 3. Надел перчатки на руки | + | - | |||||||||
| + | - | ||||||||||
| 4. Расположил кисть руки на молочной железе (кисть расположил параллельно поверхности молочной железы, пальцы, начиная с II по V располагаются вместе, а I палец отведён) | + | +/- | - | ||||||||
| 5. Пропальпировал область ареолы подушечками и фалангами пальцев по часовой стрелке | + | +/- | - | ||||||||
| 6. Пропальпировал периферические отделы молочной железы (последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем – от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту, таким образом, совершая движение по окружности) | + | +/- | - | ||||||||
| 7. Оценил отделяемое из соска (I и II пальцы кисти расположил на наружных границах ареолы и умеренно сблизил, совершая давление) | + | - | |||||||||
| 8. Приступил к проведению осмотра противоположной молочной железы. | + | - | |||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА)
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | ||||||||||
| 9. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища). | + | - | |||||||||
| 10. Встал справа от беременной, лицом к ней. | + | - | |||||||||
| 11. Выполнил I прием: ладони обеих рук расположил на дне матки, охватывая его, чтобы пальцы рук встречались осторожно. | + | - | |||||||||
| 12. Развел руки и, осторожно пальпируя, определил часть плода, которая расположена в дне матки. | + | +/- | - | ||||||||
| 13. Выполнил II прием: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка. | + | - | |||||||||
| 14. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки | + | +/- | - | ||||||||
| 15. Выполнил III прием: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки. | + | - | |||||||||
| 16. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода. | + | - | |||||||||
| 17. Выполнил IV прием: встал сбоку (справа или слева) от беременной, повернулся лицом к ее ногам. | + | - | |||||||||
| 18. Положил ладони обеих рук на боковые поверхности нижнего сегмента матки справа и слева так, чтобы концы пальцев доходили до симфиза. | + | +/- | - | ||||||||
| 19. Продвинул кончики вытянутых пальцев вглубь в направлении полости малого таза между предлежащей частью плода и входом в малый таз и определил отношение предлежащей части ко входу в малый таз. | + | +/- | - | ||||||||
| Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки | |||||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
| 0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.» | |||||||||||
| ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________ | |||||||||||
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПРОВЕДЕНИЕ ПЕЛЬВИОМЕТРИИ
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | ||||||||||
| 20. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе) | + | - | |||||||||
| 21. Встал справа от беременной, лицом к ней | + | +/- | - | ||||||||
| 22. Взял ветви тазомера в руки, большие и указательные пальцы удерживают пуговки | + | +/- | - | ||||||||
| 23. Шкала тазомера с делениями обращена кверху | + | - | |||||||||
| 24. Измерил distantia spinarum: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал передневерхние ости гребней повздошных костей и прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| 25. Измерил distantia cristarum: передвинул пуговки тазомера с остей по внешнему краю гребней повздошных костей до тех пор, пока на шкале не определилось наибольшее расстояние между гребнями. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| 26. Измерил distantia trochanterica: указательными или средними пальцами обеих рук пропальпировал наиболее выступающие точки больших вертелов бедренных костей. Прижал к ним пуговки тазомера. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| 27. Попросил пациентку лечь на левый бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытянуть | + | +/- | - | ||||||||
| 28. Измерил conjugate externa: указательным или средним пальцем правой руки пропальпировал середину верхненаружнего края симфиза и установил на нем пуговку тазомера. | + | +/- | - | ||||||||
| 29. Указательным или средним пальцем левой руки пропальпировал надкресцовую ямку и прижал к ней вторую пуговку тазомера. Озвучил результаты измерения. | + | +/- | - | ||||||||
| Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки | |||||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
| 0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.» | |||||||||||
| ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________ | |||||||||||
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведение родов в головном предлежании
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 30. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)). | + | +/- | - | |||
| 31. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором. | + | - | ||||
| 32. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором. | + | +/- | - | |||
| 33. Встал справа от роженицы, приступил к оказанию пособия при прорезывании головки. | + | - | ||||
| 34. Положил ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев расположил на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. | + | +/- | - | |||
| 35. Сдержал разгибание головки легким давлением, предупредил быстрое ее продвижение по родовому каналу. | + | - | ||||
| 36. Положил ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. | + | - | ||||
| 37. Развел пальцами мягкие ткани промежности, низводя их книзу, уменьшая при этом напряжение промежности. | + | - | ||||
| 38. Придавил ладонью правой руки ткани промежности к прорезывающейся головке, поддерживая их. | + | - | ||||
| 39. Определил, что головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение. | + | - | ||||
| 40. Предложил роженице во время потуги глубоко и часто дышать открытым ртом (озвучил). | + | - | - | |||
| 41. Осуществил выведение головки вне потуги. Снял правой рукой соскальзывающими движениями ткани промежности с личика плода. Левой рукой в это время медленно поднял головку кпереди, разгибая ее. | + | +/- | - |
| Параметр | Оценка правильности выполнения | ||||||||||
| 42. Расположил ладони обеих рук на височно-щечных областях головки, осуществил тракции кзади до тех пор, пока треть плечика, обращенного кпереди, не подошла под лонное сочленение. | + | +/- | - | ||||||||
| 43. Приподнял головку левой рукой вверх, правой рукой снял ткани промежности с плечика, обращенного кзади, выводя его. | + | +/- | - | ||||||||
| 44. Ввел указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, туловище приподнял кпереди, соответственно проводной оси таза. Извлек ребенка. | + | +/- | - | ||||||||
| Каждое нарушение последовательности алгоритма оценивается в 0,5 ошибки | |||||||||||
| + | нет ошибок | +/- | 0,5 ошибки | - | одна ошибка | ||||||
| 0 – 1,0 ошибки – «отлично»; 1,5 – 2,0 ошибки хорошо; 2,5 – 3,0 ошибки – «удовл.»; более 3,5ошибок – «неудовл.» | |||||||||||
| ОЦЕНКА ______________ Экзаменатор ________________________________ | |||||||||||
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Специальность ___________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 45. Проверил положение пациентки на гинекологическом кресле (удобная расслабленная поза, руки на груди) в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах) | + | - | ||||
| 46. Обработал руки дезинфицирующим раствором | + | +/- | - | |||
| 47. Надел перчатки | + | +/- | - | |||
| 48. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором | + | - | ||||
| 49. Выбрал инструментарий для осмотра (ложкообразные зеркала Симпса) | + | +/- | - | |||
| 50. Ввел первое зеркало (большие половые губы развел I и II пальцами левой руки, ложкообразное зеркало Симпса ввел боком, далее - разворачивая по задней стенке влагалища до влагалищного свода) | + | +/- | - | |||
| 51. Ввел второе зеркало или подъемник (по зеркалу до переднего влагалищного свода, приподнял, обнажая шейку матки) | + | +/- | - | |||
| 52. Осмотрел шейку матки (величина, форма, положение и состояние шейки матки, форма и состояние наружного зева, наличие патологических процессов (полипы и др.), характер выделений из цервикального канала) | + | +/- | - | |||
| 53. Осмотрел стенки влагалища при постепенном извлечении зеркал (цвет слизистой оболочки влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов) | + | +/- | - |
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Чисто-ягодичном предлежании
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________
Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 1. Проверил положение роженицы на родовом столе в положении на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах | + | +/- | - | |||
| 2. Обработал руки дезинфицирующим раствором | + | +/- | - | |||
| 3. Надел перчатки | + | - | ||||
| 4. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором | + | - | ||||
| 5. Встал справа от роженицы | + | - | ||||
| 6. После прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза расположил руки на тазовом конце плода таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах плода, прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца - на поверхности крестца | + | +/- | - | |||
| 7. Перемещал руки по туловищу плода вверх поочередно, прижимая ножки по мере рождения тазового конца плода, так, чтобы они находились на промежности роженицы | + | +/- | - | |||
| 8. Опустил туловище вниз для образования точки фиксации (между нижним краем лонного сочленения и верхней частью плечевой кости переднего плечика) к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток | + | +/- | - | |||
| 9. Приподнял туловище плода вверх для рождения заднего плечика | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________
Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 10. Проверил положение роженицы (находится на гинекологическом кресле или жесткой кушетке, в положении больной на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря) | + | - | ||||
| 11. Обработал руки | + | - | ||||
| 12. Надел стерильные перчатки | + | - | ||||
| 13. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором. | + | - | ||||
| 14. Осмотрел наружные половые органы (оценил тип оволосения, признаки гипоплазии, состояние промежности). | + | +/- | - | |||
| 15. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, затем ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V- прижал к ладони, упираясь в промежность | + | +/- | - | |||
| 16. Одну руку расположил во влагалище, вторую руку - на передней брюшной стенке | + | +/- | - | |||
| 17. Оценил, (озвучил) состояние влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур, образований) | + | +/- | - | |||
| 18. Оценил, (озвучил) состояние шейки матки: а) сохранена (длина, консистенция, расположение, проходимость цервикального канала); б) сглажена | + | +/- | - | |||
| 19. Оценил, (озвучил) степень раскрытия маточного зева в сантиметрах, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, плотные, легко растяжимы, ригидные) | + | +/- | - | |||
| 20. Оценил, (озвучил) состояние плодного пузыря (есть, нет, хорошо наливается, плоский, напряжен вне схватки) | + | - | ||||
| 21. Оценил, (озвучил) характер и расположение предлежащей части относительно плоскостей м/таза (над входом, прижата, малым сегментом, большим сегментом, в широкой, в узкой части, на тазовом дне). Расположение швов и родничков, признаки конфигурации головки, наличие родовой опухоли | + | +/- | - | |||
| 22. Оценил, (озвучил) состояние костного таза, измерил диагональную конъюгату | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 23. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом и поясничной областью, ноги сведены вместе и вытянуты). | + | - | ||||
| 24. Взял сантиметровую ленту. | + | - | ||||
| 25. Встал справа от беременной, лицом к ней. | + | +/- | - | |||
| 26. Пропальпировал указательным пальцем середину верхнего внешнего края симфиза и прижал к нему нулевую отметку. | + | +/- | - | |||
| 27. Развернул левой рукой сантиметровую ленту так, чтобы она разместилась по средней линии живота. | + | - | ||||
| 28. Отыскал ребром ладони левой руки дно матки (осторожно нажимая на живот, двигаясь от симфиза к мечевидному отростку). | + | +/- | - | |||
| 29. По ребру ладони определил цифру, соответствующую высоте стояния дна матки над лобком (озвучил). | + | +/- | - | |||
| 30. Взять сантиметровую ленту в левую руку, попросил беременную приподнять таз, упершись стопами ног в кушетку. | + | - | ||||
| 31. Подал левой рукой, а правой рукой перехватил начало сантиметровой ленты под беременной, протянул определенное количество ленты, разместив ее посередине поясничной области. | + | +/- | - | |||
| 32. Положить начало ленты на живот на уровне пупка, что бы части ленты перекрестились. | + | +/- | - | |||
| 33. Определил величину окружности живота (озвучил). | + | +/- | - | |||
| 34. Вычислил предполагаемую массу плода путем умножения числового значения окружности живота на числовое значение высоты стояния дна матки (озвучил). | + | +/- | - |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 35. Проверил положение роженицы (роженица находится на родовом столе в положении на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, таз роженицы на краю кровати. Головной конец кровати опущен (после обязательного опорожнения мочевого пузыря)). | + | +/- | - | |||
| 36. Врач анестезиолог дает роженице в/в наркоз. | + | - | ||||
| 37. Обработал наружные половые органы дезинфицирующим раствором. | + | - | ||||
| 38. Одел перчатки (вскрытие упаковки с соблюдениями правил асептики и антисептики), обработал руки дезинфицирующим раствором. | + | +/- | - | |||
| 39. Положил стерильную пеленку на живот роженицы. | + | - | ||||
| 40. Встал у ножного конца родового стола перед роженицей (между ногами женщины), приступил к проведению операции. | + | - | ||||
| 41. Развел большим и указательным пальцами левой руки половые губы роженицы. | + | - | ||||
| 42. Сложил правую руку в виде конуса, захватил материнской остаток пуповины и перемещаясь по пуповине, ввел руку во влагалище, повернув ее тыльную стороной к крестцу. Одновременно перенес левую руку на дно матки, осторожно фиксируя дно матки. | + | +/- | - | |||
| 43. Достигнул правой рукой места прикрепления пуповины к плаценте и отыскал край плаценты. | + | - | ||||
| 44. Ввел правую руку ввести между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность руки была повернута к плаценте, а тыльная - к стенке матки и пилообразными движениями постепенно отделил всю плаценту. | + | +/- | - | |||
| 45. Отделил послед и свел его до нижнего сегмента матки, не вытягивая руки из полости матки. Левой (внешней) рукой вытянул послед за пуповину. | + | +/- | - | |||
| 46. Провел ревизию полости матки и массаж матки, вытянул правую руку из родовых путей. | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 52. Надел стерильные перчатки. | + | - | ||||
| 53. Положил послед (плацента вместе с оболочками плода) на лоток материнской поверхностью вверх. | ||||||
| 54. Разорвал плодные оболочки руками, чтобы материнская поверхность стала доступной для исследования. | + | - | ||||
| 55. Протер промокательными движениями с помощью ватных шариков материнскую поверхность от кровяных сгустков. 56. Осмотрел плацентарную ткань одну дольку за другой на наличие всех долек плаценты и отсутствие их дефектов. 57. Осмотрел края плаценты. | + | - | ||||
| + | - | |||||
| + | - | |||||
| 58. Расправил оболочки, восстанавливая яйцевую камеру, обратил внимание на количество оболочек, наличие между оболочками оборванных сосудов, отходящих от плаценты. | + | +/- | - | |||
| 59. Осмотрел оболочки, выяснил отношение плаценты к месту разрыва оболочек. | + | +/- | - | |||
| 60. Оценил цвет последа. | + | - | ||||
| 61. Осмотрел место прикрепления пуповины (центральное, боковое, краевое, оболочечное). | + | +/- | - | |||
| 62. Выяснить наличие узлов (истинные, ложные), длину пуповины (короткая, нормальная, длинная). | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 63. Проверил положение беременной (беременная лежит на спине с обнаженным животом, ноги чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, руки лежат вдоль туловища). | + | - | ||||
| 64. Встал справа от беременной, лицом к ней. | + | - | ||||
| 65. Выполнил II прием Леопольда: перевел руки со дна матки на боковые поверхности живота на уровне пупка. | + | - | ||||
| 66. Держа левую руку неподвижно на боковой поверхности живота, а правой рукой, скользя по левой боковой поверхности матки, пропальпировал обращенные туда части плода. Затем правую руку держа неподвижно, левой пропальпировал части плода, обращенные к правой части матки | + | +/- | - | |||
| 67. Выполнил III прием Леопольда: правую руку положил немного выше лобкового сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а остальные - на другой стороне нижнего сегмента матки. | + | - | ||||
| 68. Погрузил медленным и осторожным движением пальцы вглубь, охватил предлежащую часть плода. | + | - | ||||
| 69. Зафиксировал результат (озвучил). | + | - | ||||
| 70. Взял в правую руку стетоскоп, в левую секундомер/часы. | + | - | ||||
| 71. Поставил стетоскоп более широким отверстием перпендикулярно передней брюшной стенки в месте вероятного выслушивания тонов плода. 72. Плотно прижал к другому концу стетоскопа ушную раковину, и передвигая статоскоп, нашел место наиболее четкого выслушивания сердечных тонов плода. | + | +/- | - | |||
| + | +/- | - | ||||
| 73. Определил ясность и ритмичность сердечных тонов плода, и использую секундомер/часы. | + | - | ||||
| 74. Подсчитал частоту сердечных сокращений в течение 1 мин. |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося___________________________________________ Группа ___________________
Специальность____________________________Цикл /Дисциплина_______________________________
| Параметр | Оценка правильности выполнения | |||||
| 75. Проверил положение пациентки (пациентка находится на гинекологическом кресле (или жесткой кушетке) в положении на спине с раздвинутыми ногам, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки)). | + | +/- | - | |||
| 76. Обработал руки, одел стерильные перчатки | + | +/- | - | |||
| 77. Осмотр наружных половых органов (озвучил). | + | - | ||||
| 78. Раздвинул I и II пальцами левой руки половые губы, осмотрел преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений. | + | +/- | - | |||
| 79. Проведение влагалищного исследования (озвучил). | + | - | ||||
| 80. Развел I и II пальцами левой руки половые губы, ввел во влагалище II и III пальцы правой руки, при этом I палец отвел кверху, IV и V - прижал к ладони, упираясь в промежность. | + | +/- | - | |||
| 81. Определил состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, объем, растяжимость, болезненность, состояние сводов влагалища и влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, подвижность). | + | +/- | - | |||
| 82. Проведение бимануального исследования (озвучил). | + | - | ||||
| 83. Расположил слегка согнутые пальцы кисти левой руки на передней брюшной стенке. Пропальпировал матку, определяя ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. | + | +/- | - | |||
| 84. Переместил наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища, пропальпировал придатки матки, тазовую брюшину, параметральную клетчатку. | + | +/- | - |
ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК
Дата __________________ Check – card
Ф.И.О. обучающегося ___________________________________________ Группа ___________________
Специальность ___________________________ Цикл /Дисциплина _______________________________