Внешние особенности строения толстой кишки, позво-ляющие отличить ее во время операции от тонкой:
продольный мышечный слой в виде трех продольных лент,которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;
гаустры –образуются вследствие того,что мышечныеленты короче длины толстой кишки;
сальниковые отростки –слабо выражены или совсем от-сутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;
цвет –имеет серо-голубоватый оттенок(для тонкой кишкихарактерен розовый цвет);
больший диаметр.
Отделы толстой кишки:
Слепая кишка
Голотопия: правая подвздошная ямка.
Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон,однако бывает мезоперитонеальное положение органа.
Синтопия: спереди–переднебоковая стенка живота,спра-ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.
Илеоцекальный отдел –представляет собой место переходатонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз-ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за-слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.
Червеобразный отросток
Варианты положения периферической части отростка
нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма-лый таз (наиболее частый вариант);
медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.
В зависимости от положения червеобразный отросток мо-жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра-вого яичника, правой трубы и матки.
Проекция основания отростка
точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;
точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка располагается вверх отилеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область.
Отношение к брюшине:
Синтопия: справа–правый бокой канал,слева–правый
брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки –располагается в правомподреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном на-
правлении между правым и левым изгибами ободочной кишки. Голотопия: пупочная область.
Отношение к брюшине: располагается интраперитонеаль-
Синтопия: спереди–правая доля печени,сверху–боль-шая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.
Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подре-
берье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой ка-нал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия: левая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально(ли-шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа–левый брыжеечный синус,слева–ле-вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.
Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально. Прямая кишка –в силу положения ее изучают вместе с
органами таза.
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляетсяверхней и нижней брыжеечными артериями.
Ветви верхней брыжеечной артерии:
Подвздошно-ободочная артерия –отдает ветви к терми-
нальному отделу подвздошной кишки, червеобразному от-
ростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос-ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
Правая ободочная артерия –делится на нисходящую ивосходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо-дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
Средняя ободочная артерия –делится на правую и левуюветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте-риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных арте-
рий и называется риолановой дугой .
Ветви нижней брыжеечной артерии:
Левая ободочная артерия –делится на восходящую ветвь,кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги-ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар-терии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо-дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
Сигмовидные артерии (2-4)анастомозируют друг с другом(анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря-мокишечной артериями, как правило, не бывает).
Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюючасть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Раз-ветвление верхней прямокишечной и последней сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может при-вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш-ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид-ной и верхней прямокишечной артериями.
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко-
торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления. 112
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и ниж-ней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямо-кишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы,расположен-ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние /левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Толстый кишечник является конечной частью пищеварительного тракта человека и состоит из нескольких отделов. Ее началом считается слепой кишечник, на границе которой с восходящим отделом в толстый кишечник впадает тонкий кишечник. Заканчивается толстый кишечник наружным отверстием заднего прохода. Общая длина толстого кишечника у человека составляет около 2 метров. Диаметр различных отделов толстого кишечника неодинаков.
Строение толстой кишки Толстая кишка - это полый длинный трубчатый мышечный орган. Стенка толстой кишки состоит из трех оболочек. Снаружи она покрыта ровной серозной оболочкой. Под ней находятся мышечные и соединительные слои ткани. Изнутри стенку толстой кишки покрывает слизистая оболочка, содержащая кишечные железы, кровеносные и лимфатические сосуды. Она лишена ворсинок, в отличие от других кишок, но в ней есть мелкие продольные складки, называемые криптами. Восходящую и поперечную ободочную кишку снабжает кровью верхняя брыжеечная артерия, а оставшуюся часть толстой кишки - нижняя брыжеечная артерия. Кровь из толстой кишки по венозной системе попадает в воротную вену.
Функции толстой кишки
Толстая кишка крайне важна для процесса пищеварения. Она сгущает непереваренную в тонкой кишке часть пищи, интенсивно всасывает жидкость и электролиты. Бактерии, находящиеся в толстой кишке, расщепляют непереваренные и сгущенные остатки пищи, превращая их в кал. Мышечный слой толстой кишки продвигает содержимое кишок дальше. Наконец, кал собирается в прямой кишке и удаляется через анальное отверстие.
Топография
Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке, на 4-5 см выше середины паховой связки. Она может залегать медиальнее и ниже, непосредственно над верхней апертурой малого таза, или, наоборот, располагаться высоко, в правой подреберной области, под правой долей печени. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся между правой и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Задняя стенка слепой кишки прилежит к париетальной брюшине в области подвздошных ямок.Слева и снизу к слепой кишке примыкают петли подвздошной кишки.Восходящая ободочная кишка (ее задняя поверхность) прилегает к фасции, покрывающей подвздошную мышцу, квадратную мышцу поясницы, и к почечной фасции нижнего участка правой почки. Заднюю стенку кишки отделяет от указанных фасций забрюшинная клетчатка, сопровождающая ободочную кишку. Спереди и слева к восходящей ободочной кишке прилегают петли тонкой кишки, большой сальник.Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне X реберного хряща и примыкает к нижней поверхности правой доли печени, к дну желчного пузыря (правее его).Поперечная ободочная кишка располагается в правой подреберной области, в надчревной области и в левой подреберной области, проходя, таким образом, соответственно линии, соединяющей конец правого X ребра с концом левого IX ребра. Средняя, провисающая, часть кишки может достигать уровня пупка и даже опускаться ниже.Спереди поперечная ободочная кишка прилегает (отделенная большим сальником) к передней брюшной стенке. Вверху она примыкает к нижней поверхности правой доли печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка и селезенке, внизу - к петлям тонкой кишки, сзади - к нижней части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железе. Поперечная ободочная кишка со своей брыжейкой топографически разделяет брюшную полость на два этажа: верхний, в котором залегают печень, желудок и селезенка, и нижний, в котором находится вся масса петель тонкой кишки.Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне IX реберного хряща или лежащего выше восьмого межреберья, на 4 см выше правого (печеночного) изгиба; он прилегает к нижнему краю селезенки и сзади - к левой почке.Нисходящая ободочная кишка вверху примыкает к передней поверхности левой почки. Ниже она располагается у фасции, покрывающей квадратную мышцу поясницы, поперечную мышцу живота и подвздошную мышцу. Подобно восходящей, нисходящая ободочная кишка отделена от фасции рыхлой забрюшинной клетчаткой. Верхняя ее часть направлена слегка косо вправо, вниз и кпереди, а на дальнейшем протяжении - вертикально вниз и кпереди.Спереди нисходящая ободочная кишка прикрыта петлями тонкой кишки.Сигмовидная ободочная кишка располагается в левой подвздошной ямке и в верхнем отделе полости малого таза; в зависимости от ширины брыжейки она может переходить за срединную плоскость брюшной полости в правую половину живота и направляться вверх до брыжейки поперечной ободочной кишки. Сзади, через брюшину, сигмовидная кишка прилегает подвздошной и поясничной мышцам, а также к общим подвздошным сосудам и мочеточнику.Прямая кишка, как указано, своей тазовой частью лежит в выемке, образованной крестцом и копчиком. Сзади она прилегает к крестцу, сбоку и снизу - к мышцам диафрагмы таза.У мужчин спереди (и сверху) на уровне тазового, покрытого брюшиной отдела к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у женщин - тело матки и ниже - самый верхний отдел задней стенки влагалища.По сторонам тазового отдела прямой кишки находятся брюшинные параректальные складки.Спереди внебрюшинного участка прямой кишки отделенные брюшинно-промежностной фасцией у мужчин располагаются: посередине - задняя стенка мочевого пузыря и ниже - задняя поверхность предстательной железы, латерально - правый и левый семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков.У женщин к передней стенке внебрюшинного участка прямой кишки прилегает задняя стенка влагалища, отделенная соединительнотканной прямокишечно-влагалищной перегородкой.Иннервация толстой кишки: ободочная кишка иннервируется парасимпатическими ветвями блуждающих нервов и симпатическими - из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Прямая кишка иннервируется парасимпатическими волокнами тазовых нервов и симпатическими волокнами нижних подчревных сплетений.Кровоснабжение толстой кишки: ободочная кишка кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями, прямокишечными артериями (из нижней брыжеечной и внутренней подвздошной артерий). Венозный отток от ободочной кишки осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам; от прямой кишки - по нижней брыжеечной вене, нижней полой вене (через среднюю и нижнюю прямокишечные вены).
Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":В правой подвздошной ямке располагается место перехода тонкой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным отделом . Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение .
В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки , образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым.
В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тонкую.
В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке.
Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во время операции.
Слепая кишка. Топография слепой кишки. Строение слепой кишки.
Слепая кишка , caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота.
Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоянии 4-5 см кверху от середины паховой связки.
Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще всего брыжейки у нее нет.
Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile).
Если слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта предслепоободочной фасцией, fascia precaecocolica , а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно.
В фиксации слепой кишки принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париетальной брюшиной латерально от кишки.
Длина слепой кишки у взрослого - 3-10 см, ширина - 5-9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие , ostium ileale.
Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм , так называемую баугиниеву заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.
Синтопия слепой кишки
Кпереди от слепой кишки располагаются петли тонкой кишки, справа - боковая брюшная стенка, сзади и снизу - отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди.
Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и нередко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.
Двенадцатиперстная кишка располагается большей своей частью забрюшинно у задней брюшной стенки на уровне XII грудного - III поясничного позвонков, проецируется на эпигастральную и околопупочную области.
Верхняя часть кишки прилежит к квадратной доле печени. Позади её находятся воротная вена и общий желчный проток. Спереди нисходящей и горизонтальной части проходит корень брыжейки тонкой кишки. Кзади и справа от нисходящей части расположена правая почка, а слева и сзади - общий желчный проток. Позади восходящей части находится аорта с отходящей от неё верхней брыжеечной артерией. Головка поджелудочной железы охватывает нисходящую часть сзади и по бокам.
Кровоснабжение кишки осуществляется панкреато-дуоденальными артериями и венами. Верхняя панкреатодуоденальная артерия начинается от гастродуоденальной, нижняя - от верхней брыжеечной артерии. Вены впадают в воротную вену печени.
Чувствительная и парасимпатическая иннервация происходит от нижних грудных и верхних поясничных спинальных ганглиев, вагальных стволов блуждающих нервов. Симпатические нервы приходят от симпатических сплетений – чревного, желудочного, печеночного, верхнего брыжеечного. В каждой оболочке кишки образуются микроскопические сосудистые и нервные сплетения. Наиболее мощные из них - подслизистое и межмышечное сплетение содержат вегетативные ганглии.
Возрастные особенности . Дуоденум новорожденных имеет кольцевидную форму, высокое скелетотопическое положение и совершенно другие синтопические взаимоотношения, обусловленные относительно большой печенью и малым объёмом брюшной полости. Длина кишки составляет 7-10 см, ширина – от 0,8 до 1,5 см. Начало, и конец кишки лежат практически на одном уровне. Тонкие и нежные связки, отсутствие клетчатки в забрюшинном пространстве делают кишку подвижной. Отверстие печеночно-дуоденальной ампулы и Фатеров (дуоденальный) сосочек хорошо заметны, но располагаются выше - в верхней трети нисходящего отдела кишки. Железы слизистой недоразвиты.
В конце грудного периода и раннем детстве в кишке начинают оформляться изгибы, которые нечетко разделяют её на части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Но верхняя часть лежит еще высоко и только в 7-9 лет опускается на уровень первого поясничного позвонка. Топография и форма кишки сильно изменяются к 5-12 годам, приближаясь к взрослым. К 7-12 годам кишка значительно удлиняется в нисходящей части, формируется нижняя часть. Фатеров сосочек смещается из верхней трети нисходящего отдела в среднюю треть. В 12-14 лет она уже соответствует третьему поясничному позвонку, как и у взрослых.
В дуоденум пищевой комок, пропитанный кислым желудочным соком, ощелачивается при помощи желчи, панкреатического секрета и выделений дуоденальных желез и продолжается интенсивный гидролиз белков, жиров, углеводов. Он обеспечивается пищеварительными ферментами желчи, панкреатического и желудочного сока, секрета многочисленных малых желез 12-перстной кишки. В гидролизе участвуют и аутолитические ферменты пищевых продуктов и бактериальные ферменты, но роль их мало значительная по сравнению с пищеварительными ферментами таких желез, как печень и панкреас. Пищеварение в кишке происходит дистантным (полостным) и пристеночным (контактным) путем.
Брыжеечная часть тонкой кишки
Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная), строение, стенки, кровоснабжение, иннервация.
| Б |
рыжеечная часть называется по наличию у тощей и подвздошной кишки брыжейки, которая представляет собой двойной листок брюшины, косо прикрепляющийся к задней брюшной стенке. Между листками брыжейки проходят верхние брыжеечные артерия и вена, которые делятся на I5-20 кишечных ветвей, расходящихся по брыжейке веером и соединяющихся между собой анастомозами - аркадами.
В брыжейке выделяют корень в 15-17 см длиной, который начинается от левой поверхности тела I поясничного позвонка, проходит косо вниз и заканчивается на уровне правого крестцово-подвздошного сустава. Пространство нижнего этажа брюшной полости корень брыжейки делит на два мезентериальных (брыжеечных) синуса: правый и левый. В них располагаются горизонтально, вертикально и косо 14-16 петель тощей и подвздошной кишки, спереди прикрытых большим сальником.
Тощая кишка начинается от 12-ти перстной кишки дуодено-еюнальным изгибом, который лежит на уровне II поясничного позвонка. Длина её составляет 2/5 от всей тонкой кишки, диаметр 40-45 мм. Без чёткой анатомической границы она переходит в подвздошную кишку, которая заканчивается в области илеоцекального изгиба, что находится в правой подвздошной яме.
Подвздошная кишка составляет 3/5 от общей длины тонкой, диаметр в начальном отделе 30-35 мм, в конечном – 25-27 мм. При переходе её в толстую кишку, в области илеоцекального отверстия возникает одноименный клапан (заслонка), образованный двумя полулунными складками слизистой оболочки и круговой мышцей. В 20-60 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке встречается в 2% Меккелев дивертикул - эмбриональный остаток желточно-кишечного протока.
Петли тощей кишки лежат на уровне пупочной и левой боковой области живота, занимая почти вертикальное положение в левом брыжеечном синусе. Петли подвздошной кишки лежат в правой паховой и боковой области, располагаясь горизонтально и косо в правом брыжеечном синусе.
Брыжеечная часть тонкой кишки покрыта брюшиной со всех сторон. По линии прикрепления брыжейки в тощей и подвздошной кишке различают брыжеечный край, через который в кишку вступают прямые кишечные сосуды, начинающиеся от последней сосудистой аркады. Противоположный край называется свободным. Между краями лежат стенки кишки - передняя и задняя.
Строение стенки
· Слизистая оболочка с подслизистой основой образует до 600-700 круговых складок высотой до 8 мм, длиной до половины и 2/3 окружности кишки. Высота складок уменьшается в дистальном направлении от тощей к подвздошной кишке. По всей поверхности слизистой находятся кишечные ворсинки (4-5 млн.), имеющие в длину 0,2-1,2 мм и содержащие внутри кровеносные и лимфатические микрососуды, фиброзные и гладкомышечные волокна. В просвет между ворсинками открываются крипты - разветвленные трубчатые структуры, выделяющие кишечный секрет, биологические активные вещества и регенерирующие клетки. При синдроме абсорбции ворсинки атрофируются, вызывая как бы облысение слизистой.
· В подслизистой основе располагаются многочисленные кишечные железы, лимфоидные узелки, которые в подвздошной кишке группируются в лимфоидные (Пейеровы) бляшки длиной до 3 см, шириной до 1 см. На позднихстадияхбрюшного тифа онимогут омертветь и вызватьпрободение кишки . В оболочке имеется подслизистое нервное сплетение с вегетативными узелками и микрососудистое сплетение.
· В области воронкообразного илеоцекального отверстия слизистая образует две крупные горизонтальные складки: верхнюю и нижнюю, а между ними уздечку при схождении складок по углам – это илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка).
· Мышечная оболочка состоит из продольного и кругового слоев, которые равномерно окружают слизистую с подслизистой основой. Круговой мышечный слой формирует илеоцекальный затвор (сфинктер) для одноименного клапана. В оболочке находится мышечно-кишечное нервное сплетение с вегетативными узелками, микрососудистое сплетение.
· Серозная оболочка с субсерозной основой обеспечивает интраперитонеальный покров. Она содержит микрососудистое и волоконное нервное сплетения.
Тощая кишка кровоснабжается из верхней брыжеечной артерии, которая внутри брыжейки распадается на интестинальные ветви (тоще- и подвздошнокишечные), связанные между собой дугообразными анастомозами - аркадами нескольких порядков. От последних аркад в стенки кишок направляются прямые артерии, которые у брыжеечного края делятся на передние и задние веточки, переходящие в микрососуды оболочек. В кровоснабжении подвздошной кишки, кроме того, участвует подвздошно-слепокишечная артерия. Вены тощей и подвздошной кишки вливаются в воротную вену печени через верхнюю брыжеечную вену.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные и подвздошно-ободочные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется поясничными спинальными ганглиями, ветвями вагальных стволов блуждающих нервов и верхним брыжеечным сплетением.
Возрастные особенности . Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м. В первом детстве длина увеличивается до 4,5 м, а к 11-12 годам – до 5-6 м (как у взрослых). Для новорожденных и грудничков характерно высокое положение кишки и соприкосновение ее петель с висцеральной поверхностью печени и передней брюшной стенкой. В пожилом и старческом возрасте увеличивается диаметр и длина кишки, уменьшается высота складок и ворсинок слизистой оболочки. Все отделы тонкой кишки несколько опускаются.
Аномалия развития - общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. При нарушениях поворота первичной кишки, что случается редко, возможно полное или частичное противоположное расположение брюшных внутренностей - situs viscerus inversus totalis seu partialis. При частичном сохранении желточного хода (пупочно-кишечного протока) на подвздошной кишке образуется Меккелев дивертикул – 2%.
Гормонопродуцирующие клетки в криптах слизистой оболочек тонкой кишки выделяют в кровь и лимфу секретин, панкреозимин, энтерогастрин, холецистокинин - гормоны двойного действия, работающие как медиаторные нейроамины (посредники в передаче нервного импульса) и как гормоны, непосредственно влияющие на органы пищеварения. Бомбезин, нейротензин - ВИП (вазоактивный интестинальный пептид), субстанция II, энкефалины тоже вырабатываются в слизистой тонкой и толстой кишок, обладая сосудистым и нейрогенным действием. Они способны управлять работой всей пищеварительной системы и, кроме того, регулировать степень выраженности боли, формировать чувство удовольствия от принятой пищи.
Толстая кишка
| Т |
олстая кишка - Intestinum crassum является продолжением тонкой кишки. Она располагается по периметру нижнего и тазового этажа брюшной полости, окаймляя прямоугольной рамкой, тощие и подвздошные кишечные петли. Длина ее в 1-1,7 м, усредненный диаметр 3-5 см, в конечном отделе 4-8 см. В ней завершается пищеварение, и оформляются в кал не переваренные остатки пищи. Железы кишки выделяют мало ферментов, всасывание ограничивается из-за отсутствия кишечных ворсинок. Богатая микробная флора синтезирует ряд витаминов (В и К) , необходимых для кроветворения и других процессов; активирует некоторые ферменты.
Отличительные анатомические признаки снаружи:
· продольные ленты – teniae coli: брыжеечная, сальниковая, свободная лента, - teniae mesocilica, teniae omentalis, teniae libera, сформированные длинными гладкомышечными пучками с ленточным брюшинным покровом;
· гаустры - haustrae coli - поперечные вздутия с поперечными бороздами между ними, образованные за счет перераспределения продольных и круговых мышц;
· сальниковые отростки - appendicis epiploicae - до 4-5 см длиной в виде пальцевидных выростов висцеральной брюшины и жировой ткани, располагающиеся вдоль свободной и сальниковой лент;
· внутринаслизистой оболочке - полулунные складки - plicae semilunaris, - образующие по всей кишке три продольных ряда;
· деление на отделы: начальный – слепокишечный из слепой кишки с аппендиксом, средний – ободочный из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки и конечный отдел – из прямой кишки;
· разные размеры каждого отдела и входящих в него кишок;
· разное топографическое расположение отделов толстой кишки с не одинаковым брюшинным покрытием.
Слепая кишка, caecum, teflos - длиной в 6-8 см, поперечником в 7-7,5 см, обладает червеобразным отростком – appendix vermiformis, который начинается в месте схождения трех продольных лент. Кишка и отросток находятся в правой подвздошной яме, и покрываются брюшиной со всех сторон. Кишка не имеет брыжейки, а отросток брыжейкой располагает. В медиальной стенке слепой кишки на границе перехода ее в восходящую ободочную располагается илеоцекальное отверстие, окруженное верхней и нижней полулунными складками слизистой с уздечкой на стыке складок. Внутри складок круговые мышечные волокна формируют сфинктер. Все вместе составляет илеоцекальный клапан – valva ileocaecalis – старое название Баугиниева заслонка. Ниже илеоцекального отверстия находится отверстие аппендикса.
Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, отходит от слепой кверху, располагается в правой боковой области, имеет длину в 15-20 см. У висцеральной поверхности правой доли печени кишка образует правый (печеночный) изгиб – flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную кишку. Восходящая кишка сзади соприкасается с квадратной мышцей поясницы, поперечной мышцей и правой почкой; медиально - с петлями тонкой кишки и большой поясничной мышцей, спереди - с передней брюшной стенкой и сальником; латерально - с боковой брюшной стенкой, от которой отделяется правой параободочной бороздой. Брюшина покрывает кишку спереди и с боков (мезоперитонеально).
Поперечнаяободочнаякишка, colon transversum, вместе с брыжейкой – mesocolon делит брюшную полость на верхний и нижний этажи, благодаря своему горизонтальному положению. Длина кишки 30-83 см (в среднем 50 см) изменяется за счет её дугообразного положения выпуклостью кверху у брахиморфного типа и выпуклостью книзу у долихоморфного типа телосложения. Сверху к кишке прилежит правая доля печени, большая кривизна желудка (желудочно-ободочная связка их соединяет), селезенка в области левого (селезеночного) изгиба - flexura coli sinistra. Диафрагмально-ободочная связка соединяет этот изгиб кишки с диафрагмой. Снизу прилежат петли тонкой кишки, сзади - дуоденум и панкреас. Кишка покрыта брюшиной со всех сторон, брыжейкой прирастает к задней брюшной стенке, обладает хорошей подвижностью.
Нисходящаяободочнаякишка, colon descendens (12-15 см) начинается от левого (селезеночного) изгиба, идет в боковом отделе книзу и в левой подвздошной яме переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сзади кишка прилежит к левой квадратной мышце поясницы, нижнему концу левой почки, и левой подвздошной мышце. Спереди и слева она соприкасается с брюшной стенкой по левой параободочной борозде, справа и медиально - с тонкой кишкой. Брюшина покрывает кишку спередии сбоков (мезоперитонеально).
Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, S-romanum (15-67 см) в виде двух петель лежит в левой подвздошной яме от уровня подвздошного гребня до крестцово-подвздошного сустава. Брюшиной покрывается со всех сторон (интраперитонеально), имеет брыжейку и обладает хорошей подвижностью. Врожденное или приобретенное поражение нервного аппаратасигмовидной кишки приводит к развитиюболезни Гиршпрунга.
Прямая кишка, rectum, proctos, расположена в полости малого таза и начинается на уровне III крестцового позвонка, средняя длина 15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Сзади прилежит к крестцу и копчику, повторяя их изгиб кзади. Спереди у мужчин соседствует с простатой, семенными пузырьками, семявыносящими протоками и мочевым пузырем, у женщин - с маткой и влагалищем. Через прямую кишку проводят пальцевое исследование соседних органов. В промежности кишка делает второй изгиб, но уже кпереди. Брюшина покрываетначало кишки со всех сторон, ампулу с трех сторон и переходя на мочевой пузырь у мужчин образует прямокишечно-пузырную выемку, у женщин - более глубокую прямокишечно-маточную выемку. В прямой кишке различают крестцовый и промежностный изгибы, надампулярную часть, ампулу и анальный канал с заднепроходным отверстием, окруженным внутренним и наружным сфинктерами.
Строение стенки толстой кишки
· Серозная оболочка с субсерозной основой имеется на всем протяжении слепой, поперечной, сигмовидной кишок, где брюшина обеспечивает интраперитонеальный покров. В восходящей, нисходящей и прямой кишке она по задней поверхности заменяется адвентицией, а в ампуле и анальном канале прямой кишки адвентиция присутствует по всему периметру.
· Мышечная оболочка продольным слоем формирует ленты (кроме прямой кишки), круговым - гаустры (кроме ректум). Между мышечными слоями находится мощное мышечно-кишечное нервное сплетение с вегетативными узлами и сплетение микрососудов. Круговые мышцы из неисчерченной мышечной ткани создают функциональные жомы и внутренний анальный сфинктер. Наружный анальный сфинктер образован исчерченными мышцами.
· Слизистая оболочка с подслизистой основой образует в слепой, ободочной и сигмовидной кишках три ряда полулунных складок; а в прямой кишке - крупные поперечные складки в ампуле и продольные анальные столбы, пазухи, заслонки в заднем проходе.
· В подслизистой основе залегает нервноклеточная и сосудистая микросеть, трубчатые кишечные железы, лимфоидные узелки. В червеобразном отростке они сливаются в групповые, отчего отросток нередко называют «миндалиной» брюшной полости.
Кровоснабжение толстой кишки происходит из верхней и нижней брыжеечных артерий, которые своими ветвями соединяются в брыжейке поперечной кишки и образуют артериальный кишечный круг – межсистемный анастомоз. От верхней артерии к слепой кишке и червеобразному отростку отходит подвздошно-слепокишечная артерия, к восходящей кишке - правая ободочная, к поперечной - средняя ободочная артерия. Она анастомозирует с левой ободочной ветвью из нижней брыжеечной артерии (Риоланова дуга) – старое название артериального круга кишечника.
Нисходящая ободочная, сигмовидная кишка и надампулярная часть прямой кишки получают ветви от брыжеечной нижней артерии: левую ободочную, сигмовидную и верхнюю прямокишечную. Ампула и анальный канал ректум кровоснабжаются средними и нижними прямокишечными артериями из внутренней подвздошной артерии. В прямой кишке образуется межсистемный артериальный анастомоз из-за соединения между верхней и средней ректальной артерией.
Вены толстой кишки впадают в воротную вену печени, кроме средних и нижних прямокишечных вен, вливающихся в систему нижней полой вены через подвздошные вены. Между прямокишечными венами в стенке надампулярной части и ампулы образуются порто-кавальные анастомозы в виде венозных сплетений. В нижней трети ампулы и анальном канале сплетение называют геморроидальным. При варикозном расширении, тромбозе вен этого сплетения возникает геморрой.
Приносящие лимфатические сосуды толстой кишки вступают в узлы - подвздошно-ободочные, слепокишечные (передние, задние, аппендикулярные), брыжеечно-ободочные, сигмовидные. От прямой кишки они вливаются в другие лимфатические узлы - внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные, верхние прямокишечные.
Слепая и ободочная кишки иннервируются ветвями поясничных спинальных ганглиев и вагальных стволов блуждающих нервов, а также веточками симпатических брыжеечных сплетений. Сигмовидная и прямая кишка получают ветви крестцовых спинальных ганглиев и парасимпатических внутренностных тазовых нервов, нижнего брыжеечного и подчревного симпатического сплетений.
Возрастные особенности . Толстая кишка новорожденных короткая (63-66 см), не имеет поперечных вздутий (гаустры) и сальниковых привесок, изгибы не выражены, лежит высоко. Восходящая ободочная кишка короткая, недоразвитая. Её интенсивное формирование начинается с 6-го месяца жизни ребенка. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку - до 2 см. В нисходящей ободочной кишке слегка наметились поперечные вздутия. Сигмовидная кишка – длинная до 20 см и лежит высоко, растянута первородным калом - меконием. Её петля соприкасается со слепой кишкой, расположенной в противоположной подвздошной яме. Прямая кишка новорожденных ещё не сформировала ампулу, изгибы, складки слизистой оболочки не выражены. Она вытянута по длине и сохраняет на всем протяжении цилиндрическую форму.
Гаустры и ленты в слепой и ободочной кишках появляются на 6-м месяце грудного периода, а сальниковые привески - на втором году жизни. Все они окончательно складываются к 6-7 годам. Илеоцекальная (Баугиниева) заслонка к 3 годам становится хорошо выраженной. Заслонка червеобразного отростка начинает формирование в грудничковом возрасте. В конце первого года до 83 см увеличивается длина толстой кишки, а в 10 лет она составляет 118 см.
Аномалия развития - общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. При нарушениях поворота первичной кишки, что случается редко, возможно полное или частичное противоположное расположение брюшных внутренностей - situs viscerus inversus totalis seu partialis.
Порок развития - атрезия заднепроходного отверстия, когда в процессе развития не прорывается заднепроходная мембрана.
На контрастном рентгеновском снимке в ободочной кишке хорошо видны гаустры и функциональные сфинктеры; в прямой кишке - ампула, канал и рельеф слизистой оболочки. Хорошо просматривается общий вид и положение всех отделов толстой кишки.
Слепая кишка
| С |
лепая кишка - caecum, teflos -начальный отдел толстой, имеет длину 6-8 см, диаметр 7-7,5 см. В ней присутствуют все отличительные признаки толстой кишки: продольные ленты и гаустры, сальниковые привески и другие признаки толстой кишки. У места схождения свободной, сальниковой и брыжеечной лент начинается червеобразный отросток - appendix vermiformis. Слизистая оболочка кишки образует три ряда полулунных складок. В просвет кишки с медиальной стороны открывается илеоцекальное отверстие в виде горизонтальной щели, ограниченной верхней и нижней полулунными складками слизистой, которые по углам сходятся и образуют уздечку. Ниже илеоцекального отверстия располагается вход в полость червеобразного отростка, часто прикрытый полулунной складкой слизистой оболочки.
Илеоцекальные складки и уздечка состоят из слизистой оболочки и подслизистой основы. Внутри себя складки содержат круговые мышечные волокна. Всё вместе взятое - складки, уздечка, мышца составляют илеоцекальный клапан (Баугиниеву заслонку) - valva ileocaecalis, регулирующий порционное продвижение пищевой массы из тонкой кишки в толстую кишку. Илеоцекальный клапан при пустой кишке всегда закрыт, но уже через 2-5 минут после приема пищи он открывается и пропускает пищевую кашицу – химус в слепую кишку малыми дозами по 15-20 г. За сутки переходит в толстую кишку до 400 г химуса.
Послойное строение стенки слепой кишки
· Слизистая оболочка и подслизистая основа содержат бокаловидные клетки и трубчатые кишечные железы, лимфоидные узелки. В подслизистой располагаются на микроуровне нервное сплетение с вегетативными узелками и микрососудистое сплетение.
· Мышечная оболочка имеет продольный слой в виде трех лент – свободной, сальниковой, брыжеечной и круговой слой - в виде поперечных вздутий (гаустры). Оболочка обладает хорошо выраженным нервным сплетением с вегетативными узелками и сосудистым сплетением – оба на микроуровне.
· Серозная оболочка с субсерозной основой содержит нервно-волоконную и микрососудистую сеть.
· Червеобразный отросток имеет одинаковое с кишкой строение стенки, но мышечные слои в нем выражены слабо и распределены равномерно. В подслизистой основе и слизистой оболочке многочисленные лимфоидные узелки располагаются друг над другом в 2-3 ряда, из-за чего отросток называют «миндалиной» брюшной полости.
Отношение к брюшине. Брюшина покрывает кишку и отросток со всех сторон, но образует брыжеечку только для отростка, кишка её не имеет. Положение кишки и отростка в правой подвздошной яме очень вариабельно: высокое - подпеченочное, низкое - тазовое, медиальное – в правом брыжеечном синусе, латеральное – в правой параободочной борозде.
Топография отростка . В положении отростка выделяют направления: нисходящее (тазовое) - 40-45 %, латеральное (в параободочном канале) - 17-20 %, восходящее (печеночное) - 13 %, медиальное (в брыжеечном синусе) – 20%, заднее (позади слепой кишки) и забрюшинное – 2%. За брюшиной чаще всего отросток располагается при заднем и латеральном положении. Отросток отыскивают по свободной ленте, которая лежит на передней поверхности кишки и хорошо заметна. Следуя по ней книзу - к месту слияния ее с брыжеечной и сальниковой лентой, где он всегда начинается вне зависимости от вариантов положения.
Кровоснабжение кишки происходит от илеоцекальной артерии (ветвь верхней брыжеечной). К червеобразному отростку в его брыжеечке подходит аппендикулярная артерия (ветвь илеоцекальной). Одноименные с артериями вены впадают в воротную вену печени через верхнюю брыжеечную вену. Приносящие лимфатические сосуды вливаются в подвздошно-ободочные, прецекальные, ретроцекальные и аппендикулярные лимфатические узлы.
Чувствительная иннервация осуществляется от поясничных спинальных ганглиев, чувствительных узлов Х черепной пары. Парасимпатическую иннервацию осуществляют вагальные стволы блуждающих нервов, а симпатическую - верхнее брыжеечное сплетение (часть солнечного сплетения). В стенке кишки образуются серозное, мышечно-кишечное, подслизистое и слизистое сплетения, которые прослеживаются только на микроуровне. В мышечно-кишечном и подслизистом сплетении содержатся вегетативные узелки.
Возрастные особенности . Для новорожденных и грудничков характерно высокое положение кишки (под печенью), конусовидная, короткая её форма и тонкий, удлиненный до 8 см аппендикс с толстой слизистой оболочкой. Продольные ленты и поперечные вздутия почти не заметны, так как слабо развиты мышечные слои. Илеоцекальное отверстие новорожденных зияет, сохраняя круглую или треугольную форму.
На втором году оно становится щелевидным, а складки слизистой вокруг него увеличиваются по длине и высоте. К этому времени у входа в полость аппендикса появляется мало заметная круговая складка слизистой оболочки. В слизистой червеобразного отростка новорожденного лимфоидные узелки уже сгруппированы, а к 10-14 годам они уже составляют лимфоидные бляшки - своеобразную миндалину брюшной полости.
По мере роста изменяются форма и размеры кишки. До 2-х лет она имеет в длину от 1,5 до 3,5 см, а к 5-6 годам её длина увеличивается вдвое. Цилиндрическую форму кишка приобретает к 7 годам вместе с хорошо выраженными гаустрами и тениями, полулунными складками слизистой, илеоцекальным клапаном. На дно правой подвздошной ямы опускается к 12-14 годам. Лимфоидные узелки наибольшего развития достигают в 10-14 лет. Слепая кишка девушек и женщин шире и короче.
Аномалия развития - общая брыжейка подвздошной и слепой кишки, дивертикулы – выпячивания стенки кишки, часто в сальниковые привески. Аномалии топографии - высокое или низкое положение кишки в подвздошной яме. Очень редко встречается противоположное расположение слепой кишки в левой подвздошной яме. Обычно оно сочетается с полным или частичным противоположным расположением брюшных внутренностей.
Прямая кишка
| Т |
опография . Прямая кишка -rectum, proctos, располагается в полости малого таза, прилежит задней стенкой к крестцу и копчику, повторяя их изгибы. На положение и фиксацию кишки значительное влияние оказывает крестцово-копчиковое искривление, нижняя часть которого служит своеобразной опорой. Поэтому в кишке различают крестцовый изгиб кзади и промежностный изгиб - кпереди. У мужчин перед прямой кишкой лежит простата, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, а у женщин - матка и влагалище. По бокам кишка окружена клетчаткой прямокишечно-седалищной ямки. Начало кишки находится на уровне третьего крестцового позвонка и левого подвздошно-крестцового сустава. Средняя длина ректум 15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Однако, размеры имеют у взрослых большие колебания. На положение и размеры кишки особенно влияют сигмовидная кишка и матка, мышцы и клетчатка тазового дна и промежности.
Отношение к брюшине. Прямая кишка большей частью лежит за брюшиной. Однако верхний отдел брюшина покрывает со всех сторон, начало ампулы с боков и спереди, а все остальные отделы лежат внебрюшинно. С прямой кишки брюшина переходит на органы малого таза, расположенные перед кишкой, образуя у мужчин ректовезикальное углубление – excavatio rectovesicalis, а у женщин - маточно-прямокишечное, excavatio rectoouterina.
В кишке различают надампулярную часть, ампулу, анальный канал с наружным анальным отверстием – анусом.
Строение стенки
· Она состоит из слизистой оболочки и подслизистой основы , которые в ампуле образуют 2-3 крупные поперечные складки с винтообразным ходом и не постоянные, маленькие продольные и косые складочки, легко растягивающиеся при наполнении кишки. С возрастом малые складки становятся всё менее заметным. В анальном канале вертикально располагаются складки в виде анальных столбов, между ними углубления - анальные пазухи. В заднепроходном отверстии кольцеобразно лежат возвышения слизистой – это анальные заслонки. Они замыкают анально-ректальное кольцо и являются конечными структурами анальных столбов.
· Эпителий слизистой разнороден - над ампулой и в ней находится однослойный цилиндрический, в зоне анальных столбов - многослойный кубический эпителий, а по анально-ректальному кольцу наблюдается переход кишечного эпителия в кожный эпителий. Под кожей ануса находятся сильно развитая венозная сеть.
· Слизистая и подслизистая содержат сосудистые сплетения, особенно по прямокишечно-заднепроходной линии (геморроидальное венозное сплетение); артериальные и лимфатические сети, нервно-клеточное сплетение. Железы оболочки выделяют много слизи.
· Мышечная оболочка имеет продольный слой, укрепленный волокнами поднимателя ануса – m. Levator ani. Круговой слой проникает в поперечные и анальные складки слизистой и в начале анального канала образует внутренний сфинктер высотой в 2-3 см. Под кожей ануса лежит наружный сфинктер (исчерченный), который входит в состав промежностных мышц. Мышечная оболочка имеет на микроуровне мышечно-кишечное нервное сплетение с вегетативными узелками, микрососудистые кровеносные и лимфатические сети.
· Серозная оболочка с субсерозной основой присутствует в надампулярном отделе и вначале ампулы кишки, в большей части ампулы и анальном канале - адвентициальная оболочка. Обе содержат сети микрососудов и нервных волокон.
Кровоснабжение осуществляется верхней прямокишечной артерией из нижней брыжеечной артерии, средней и нижней прямокишечными артериями из внутренней подвздошной. За счет соединения ветвей артерий в стенке прямой кишки образуется межсистемный анастомоз.
Вены. Верхняя прямокишечная вена вливается в нижнюю брыжеечную, а далее кровь от верхней части прямой кишки поступает в воротную вену печени. Средние и нижние прямокишечные вены относятся к системе нижней полой вены. Они вливаются во внутреннюю и общую подвздошные вену, и через них кровь от среднего и нижнего отдела кишки попадает в нижнюю полую вену. За счет венозных сплетений, и в частности геморроидального сплетения, в стенке прямой кишки образуется нижний органный порто-кавальный анастомоз. При циррозах печени и непроходимости воротной вены в сосудах этого анастомоза может возникать кровотечение из растянутых и переполненных кровью геморроидальных вен.
Иннервация осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическими), нижним брыжеечным, верхним и нижним подчревными симпатическими сплетениями, а также от крестцовых спинальных ганглиев, внутренних половых и анально-копчиковых нервов. В оболочках прямой кишки образуются подслизистое и мышечно-кишечное сплетение с нервными клетками. В слизистой, серозной и адвентициальной оболочках нервные сплетения представлены только волокнами. Чувствительная иннервация принадлежит крестцовым спинальным узлам, ветвям полового и анально-копчикового нерва.
Приносящие лимфатические сосуды входят во внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные (под бифуркацией аорты), верхние прямокишечные узлы (по ходу верхней прямокишечной вены).
Возрастные особенности . Прямая кишка новорожденных в 5-6 см длиной, тонкостенная, цилиндрическая, без изгибов и ампулы. Она заполнена черным, первородным калом – меконием.
Врожденный порок развития - атрезия , обусловленный сохранением анальноректальной мембраны, во время (V неделя) не прорвавшейся у эмбриона. Поэтому сразу после рождения ребенка необходима проверка проходимости прямой кишки.
Слизистая оболочка прямой кишки в раннем и первом детстве имеет рыхлую, слабую подслизистую основу и проявляет склонность к выпадениям. Этому способствует длительное сидение на горшке и сильное натуживание при дефекации. Выпадению прямой кишки у детей и взрослых также способствуют и другие анатомические факторы - уплощение крестцово-копчиковой кривизны, большая сигмовидная кишка, недоразвитие или повреждение околопрямокишечной клетчатки, мышц тазового дна и промежности.
К 4-5 годам завершается образование ректальной ампулы, а к 8 годам – изгибов. Особенно интенсивно кишка растет в препубертатный период и в начале полового созревания, достигая размеров и формы взрослого. В конце подросткового периода её длина составляет 15-18 см, а диаметр от 3,2 см до 5,4 см.
Функция. Прямая кишка в среднем за 24 часа накапливает 150-200 г каловых масс, которые выводятся при дефекации. Позыв на опорожнение появляется за счет повышения в ампуле давления газов и кала до 40–60 см водного столба. Расслабление и открытие сфинктеров происходит рефлекторно и сопровождается перистальтическими сокращениями всей толстой кишки, а также напряжением мышц живота и промежности.
Печень
| Р |
азвитие . Печень – hepar - развивается из первичного эпителия энтодермы эмбриональной (первичной) кишки. На уровне формирующейся дуоденум из передней стенки первичной кишки появляются на 4-5 неделе передний и задний энтодермальные выросты, содержащие первичный эпителий. Из переднего возникает печень, из заднего выроста - желчный пузырь. Развивающаяся печень врастает между листками вентральной брыжейки, сохраняя связь с первичной кишкой, благодаря растущему общему желчному протоку (холедоху). В дальнейшем вентральная брыжейка превращается в серповидную связку, соединяющую печень с диафрагмой. Из задней брыжейки возникает малый сальник, связывающий печень с желудком и 12-ти перстной кишкой. С 4-го месяца и по 8-й плодного периода печень вместе с селезенкой занимается кроветворением.
Строение. Масса - 1500 г - (2-3 % от массы тела). Верхняя поверхность - диафрагмальная - выпуклая с серповидной связкой посередине. Она подразделяет орган на правую и левую доли. На левой доле сверху имеется сердечное вдавление. На нижней - висцеральной поверхности органа находятся борозды: правая, левая сагиттальная, а между ними по средине поперечная борозда. Левая борозда заканчивается впереди щелью круглой связки, а сзади углублением венозной связки (остаток плодного венозного протока). Правая сагиттальная борозда имеет впереди ямку желчного пузыря и сзади борозду нижней полой вены. Глубокая поперечная борозда (ворота) печени включает в направлении справа налево: холедох и общий печеночный проток, воротную вену, собственную печеночную артерию, нервы и лимфатические сосуды.
По висцеральной поверхности правая доля лежит латерально от правой сагиттальной борозды, левая - медиально от левой сагиттальной борозды. Между сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, хвостатая с сосочковым и хвостатым отростком - кзади. На висцеральной (нижней) поверхности правой доли находятся: сзади - почечное вдавление, впереди - поперечно-ободочное. На левой доле имеется желудочное углубление спереди и пищеводное сзади. Поперек квадратной доли лежит 12-ти перстное вдавление.
Нижний край печени заострен, частично граница его совпадает с реберной дугой; в нем находится вырезка круглой связки. Задний край пологий, закругленный и ограничен венечной связкой, переходящей в правую и левую треугольные связки. По заднему краю между связками образуется внебрюшинное поле печени, которым она прирастает к диафрагме.
По современным представлениям в печени выделяют 5 секторов, иначе их называют зонами. При делении печени на сектора по висцеральной поверхности органа проводят новую границу по линии, соединяющей ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены. Сектора подразделяют на 8 сегментов. Такое деление способствует более точной диагностике и эффективному лечению. В левой доле (половине) находятся сектора - задний, латеральный и срединный; в правой - срединный и латеральный. Они установлены с учетом ветвления сосудов и желчных протоков второго порядка. За протоки и сосуды первого порядка принимаются общий печеночный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия, находящиеся в воротах печени.
В секторах и долях выделяют 8 сегментов. Они имеют коническую форму и обозначаются цифрами. Внутри печени сегменты отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. При современном разделении печени на правую и левую половину, равные по объёму, в каждой из них выделяют по 4 сегмента.
В воротах сегмента лежат желчные протоки и сосуды третьего порядка ветвления. Они называются сегментарными. Сегментарные протоки и сосуды переходят в субсегментарные ветви, которые делятся еще на 5-7 более мелких, пока не достигнут печеночных долек. В левой половине и заднем, латеральном секторе располагаются 1-й, 2-й сегмент, в срединном секторе - 3-й, 4-й. В правой половине в срединном секторе находятся 5-й и 8-й сегменты, в латеральном - 6-й, 7-й.
При классическом делении на четыре доли распределение сегментов иное. В правой доле находится четыре сегмента, в левой доле – два сегмента, в квадратной и хвостатой доле – по одному сегменту.
На микроуровне структурно-функциональной единицей органа считается долька печени . Она выглядит в виде призмы с поперечником в 1-2,5 мм. Дольки разделены тонкими фиброзными перегородками. Внутри долек лежат пласты печеночных клеток, а между ними синусоидные венозные капилляры и слепо заканчивающиеся желчные канальцы. Вокруг долек располагаются конечные веточки воротной вены и собственной печеночной артерии, впадающие в синусоидные капилляры. Из них в середине каждой дольки выходит центральная венула. Она представляет начальное звено в системе печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.
Венозный капилляр-синусоид и обе венулы: портальная и центральная составляют «чудесную венозную сеть» печени. Чудесной сеть называется потому, что приносимая в синусоиды кровь перерабатывается, обезвреживается печеночными клетками. Только потом она отправляется в большой круг кровообращения через центральные венулы, печеночные вены и нижнюю полую вену. По артериям большого круга переработанная и богатая питательными веществами кровь разносится по всему организму.
Печеночная триада (желчный проток, портальная вена, собственная печеночная артерия, их ветви и веточки) встречаются на разных уровнях от ворот органа, доли, сектора, сегмента и до печеночной дольки.
Топография . Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости под диафрагмой больше справа. Она проецируется на правую подреберную и эпигастральную область. Орган занимает правой и квадратной долями печеночную сумку, левой долей - преджелудочную сумку и хвостатой - сальниковую сумку.
Верхняя граница проходит спереди в IV межреберье по среднеключичной линии. Сбоку она по правой средней подмышечной линии опускается до Х межреберья. В левом направлении верхняя граница поднимается до V межреберья, следуя далее к правой окологрудинной линии. По передней срединной линии она пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне срастания VII и VIII левого реберного хряща.
Нижняя граница проходит по краю реберной дуги от уровня Х правого ребра до мечевидного отростка грудины и далее до соединения VII-VIII правого реберного хряща. Левая доля печени и её нижний край на небольшом протяжении прилежат к брюшной стенке в эпигастральной области.
Кровоснабжение. В воротах печени лежат ее сосуды и желчные протоки, образуя печеночную триаду из общего печеночного протока и холедоха, воротной вены и собственной артерии. В направлении справа налево первыми лежат протоки, за ними и чуть ниже вена, а далее артерия. Воротная вена и собственная печеночная артерия внутри органа делятся на долевые, секторальные, сегментарные ветви и ряд других субсегментарных, пока не возникают междольковые артерии и вены. Они переходят в околодольковые артериолы и венулы, вливающиеся во внутридольковые капилляры - синусоиды. Воротная вена образуется слиянием верхней и нижней брыжеечной вены, селезеночной вены, а также вен желудка и брюшной части пищевода.
Из центральных венул, расположенных в середине дольки, возникают поддольковые вены, которые вливаются в более крупные внутрипеченочные вены. При дальнейшем слиянии вен возникает 3-4 большие печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену в области заднего края печени. Деление и расположение печеночных вен не соответствует долевому, секторальному и сегментарному строению органа.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и окологрудинные лимфатические узлы.
Иннервация печени осуществляется правым диафрагмальным нервом и грудными спинальными узлами, вагальными стволами блуждающих нервов, чревным симпатическим сплетением. В воротах органа возникает печеночное сплетение, из которого нервы проникают в орган по желчным протокам, ветвям воротной вены и собственной артерии. Они образуют в стенках протоков и сосудов новые микроскопические сплетения, которые на протоках содержат преимущественно парасимпатические волокна и узелки, а на сосудах - симпатические.
На обзорных рентгенограммах прослеживается слабо контурная тень печени соответственно её положению. Контрастирование желчных протоков – холангиография и воротной вены – портограмма позволяют проследить ход и ветвление сосудов вплоть до печеночной дольки.
Назначение органа. В печеночных дольках за сутки образуется 500-1500 мл желчи, которая заполняет все желчевыводящие пути. Процесс желчеобразования и желчевыделения непрерывен. Поступление желчи в дуоденум усиливается с приемом пищи и осуществляется по общему желчному протоку. Кроме того, желчь периодически поступает в кишку и вне приема пищи. Желчь подразделяется на печеночную - более светлую и пузырную - более темную. Натощак желчь поступает через общий печеночный и пузырный протоки только в желчный пузырь, емкость которого 30-50 см 3 .
Печень обладает антитоксической функцией и у здорового человека она обезвреживает аммиак, синтезируя из него мочевину. При нормальной работе кишечника и его болезнях печень переводит токсические продукты типа фенолов, карболов и других соединений, образующихся в кишечнике, в безвредные для организма структуры.
В печени образуется антисвертыватель крови - гепарин и другие активные соединения. Она участвует во всех видах обмена веществ.
Возрастные особенности . Относительно большая печень новорожденных обладает равными по величине правой и левой долями и занимает более половины брюшной полости. Ее масса составляет 4-4,5% от общей массы тела. Все границы органа значительно смещены книзу. Закругленный нижний край выступает из подреберья на 3-4 см. Иногда он достигает крыла подвздошной кости. Взаимоотношения с другими брюшными органами сильно отличаются от таковых у старших детей и особенно у взрослых. Скелетотопия органа до 7 лет характеризуется более низким расположением границ, особенно нижней границы. После 7 лет нижний край печени уже не выходит за край реберной дуги. В периоде позднего детства (8-11 лет) скелето - и синтопия, размеры и масса органа приближаются к взрослым.
Печень у детей обладает хорошей подвижностью, так как её связки тонки и эластичны, а клетчатка по внебрюшинному полю развита слабо. Она легко изменяет свое положение при общих движениях туловища и дыхательных перемещениях диафрагмы, а также при нарастании внутрибрюшного давления.
Аномалии развития - добавочные доли и редкое левое положение органа при situs viscerus inversus.
| Ж |
елчный пузырь – vesica fellea (biliaris) seucholecystis прирастает к висцеральной поверхности правой доли печени в одноименной ямке, что лежит в передней половине правой сагиттальной борозды. Он имеет грушевидную форму с длиной в 8-12 см, шириной - в 4-5 см, объемом - в 30-50 см 3 .
В нем различают части.
· Дно - fundus vesica fellea - есть слепо расширенный конец, выступающий из под нижнего края печени на уровне сращения VIII-IХ реберных хрящей справа. По среднеключичной линии дно переходит в тело.
· Тело –corpus vesica fellea - сужается по направлению к воротам печени и плавно сливается с шейкой, над которой нередко нависает в виде своеобразного кармана прилежащая часть тела пузыря.
· Шейка – collum vesica fellea представляет собой узкий конец, противоположный дну и лежащий вблизи от ворот печени. Она продолжается в пузырный проток – ductus cysticus - длиной в 3-4 см.
Стенка пузыря имеет серозную оболочку, расположенную по свободной, обращенной книзу поверхности. На его верхней поверхности присутствует адвентиция, рыхло срастающаяся с печенью, что учитывается при удалении пузыря. Мышечная оболочка равномерным слоем окружает орган, и образует, сфинктеры в пузырном протоке у его начала и при слиянии его с общим печеночным. Слизистая оболочка несет невысокие складки. В шейке и протоке находится спиральная складка – plica spiralis , регулирующая ток желчи.
intestinum crassum , следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы.
Отделы толстой кишки
В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.
Слепая кишка
caecum , расположена в правой подвздошной ямке. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.
Восходящая ободочная кишка
colon ascendens , располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально - к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков (расположена мезоперитонеально).
Поперечная ободочная кишка
colon transversum , простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli slnistra . Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.
Нисходящая ободочная кишка
colon descendens , располагается в левом отделе брюшной полости. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздошной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюшной стенкой, справа от нее находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).
Сигмовидная ободочная кишка
colon sigmoideum , расположена в левой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитоне-ально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке.
Строение стенки ободочной кишки
Кнутри от серозной оболочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо.
Сосуды и нервы ободочной кишки
К ободочной кишке подходят ветви верхней брыжеечной артерии: к слепой кишке и червеобразному отростку - подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями; к восходящей ободочной кишке - правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке - средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии направляются к нисходящей ободочной кишке и к сигмовидной ободочной кишке. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам. Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.
Прямая кишка
rectum , расположена в полости малого таза.
Строение стенки прямой кишки . Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.
Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены - в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямокишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений.
Рентгеноанатомия прямой кишки
При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) определяются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.