Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.
Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.
Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.
Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.
Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.
При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.
Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).
Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.
Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.
Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.
Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.
Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.
В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).
Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.
Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.
Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales;
11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.
В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).
Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.
Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.
Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.
К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.
Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.
Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.
Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.
Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.
Оглавление темы "Топография прямой кишки.":Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки).
Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует Ш крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах.
Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10-12 см.
В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг-мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum.
Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы прямой кишки переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств.
Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.
Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-пря-мокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.
Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.
Прямая кишка, не соответствуя своему названию (лат. rectus =прямой), проходит далеко не прямо. Если" смотреть сбоку, то можно видеть, что она образует S-образныйизгиб, верхний, больший конец которого повторяет изгиб крестца. У вершины копчиковой кости кишка также изгибается, более короткий этот нижний изгиб ее заканчивается в заднепроходном отверстии. Вверху прямая кишка без четкой границы переходит в сигмовидную на уровне IIIкрестцового позвонка. Переходный участок длиной в несколько сантиметров и-за его особой важности принято называть в хирургииректо-сигмопдальным отделом кишки.
Эмбриологическое развитие прямой кишки начинается со срастания двух отдельных трубок. Большая, верхняя часть кишки длиной примерно15см называетсяампулой прямой кишки, онаэкто-дермального происхождения и выстлана слизистой, покрытой цилиндроклеточным эпителием. Нижняя, более короткая -всего около 3см - часть кишки -это т. н.анальный канал, он эктодермалыюго происхождения и выстлан перерожденной кожей, т. п.анодермой. На основе всего этого было бы правильнее называть прямую кишкуаноректум, ведь она состоит из двух частей: анального канала и собственно прямой кишки (rectum).
Наружным концом анального канала являетсяанальное, илизаднепроходное отверстие (иначеlinea anocutanea). Верхний, внутренний конец его-аноректальная линия (синонимы: linea dentata, linea pectinata),по этой линии без четкой границы встречается два вида эпителия. На этом участке слизистая образует 8-10продольных складок(columnae rectales Morgagni),которые внизу, на уровне аноректальной линии заканчиваются вбугорках анального канала. Между бугорками
натянуты тонкиемембранпвидные клапаны (val-vulae semilunares).Эти бугорки и обращенный кверху свободный край клапанов образуют ано-ректальную линию. На наружной стороне клапанов находятся маленькие карманы, т. н.анальные крипты, от дна которых открываютсяанальные железы, глубоко вдающиеся между анодермой и мускулатурой сфинктера(рис. 5-291).
Сложная анатомическая структура играет важную роль в патогенезе весьма частых заболеваний анального канала.
Собирающийся и застаивающийся в криптах кал, воспалительная гипертрофия анальных бу-
Рис. 5-291. Поперечное сечение нижней части прямой кишки
Рис. 5-292. Запирающие мышцы прямой кишки (вид снизу)
горков, инфекция анальных желез -все это, наряду со множеством других, -важные факторы, вызывающие воспаления, абсцессы, свищи анального канала.
Ампула прямой кишки, эта собственно прямая кишка, является наиболее широкой частью толстой кишки. Она распространяется кверху от аноректальной линии до сигмовидной кишки, где начинаются характерные, тесно расположенные друг возле друга поперечные складки слизистой. Слизистая, выстилающая ампулу прямой кишки, на всем протяжении имеет гладкую поверхность, в ней всего три горизонтальных-складки, охватывающие половину окружности ампулы. Это полускладки, состоящие из слизистой, подслизистой и циркулярной мускулатуры, проходя снизу вверх, они выпячиваются в просвет кишки сначала слева, потом справа и затем снова на левой стороне. Средняя складка расположена примерно на уровне основания Дугласова пространства.
Основнойфункцией прямой кишки является задержка кала и газов, идущих сверху, до тех пор, пока не наступит произвольный акт дефекации. Эту способность называют(фекальной) континен-цией (от лат. continentia =самоконтроль). Потеря ее является для больного серьезной проблемой. Не один человек скорее отказался бы от одной из конечностей, чем согласился лишиться сфинктера прямой кишки. Континенция -результат сложной деятельности, гармоничного функционированияорганов континещаи.
К этой системе относятсярецепторы, воспринимающие различные раздражения. Они расположены в стенке ампулы прямой кишки и в ано-дерме. Рецепторы передают «информацию»эффек-торам, влияют на них. Сюда же относится попе-речнополосатая произвольная, запирательная мышца (m. sphincter externus),присоединяющаяся к ней нижняя часть поднимающей (m. levator ani) мышцы (m. puborectalis),гладкомышечная по своей структуре внутренняя (непроизвольная) запи-
рательная мышца (m. sphincter internus)и пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosum recti).Это пещеристое тело расположено под слизистой анодермы и аноректальной границы, его кровоснабжают артерии, как и пещеристое тело полового члена, но пещеристое тело прямой кишки гораздо меньше пещеристого тела полового члена. Это наполненная кровью губка -тончайший настройщик деятельности органа континен-ции (как бы «винт микрометра»).
Континенция обеспечивается за счет сложнойсистемы запирательных мышц. Внутренняя циркулярная гладкая мускулатура прямой кишки охватывает и две верхние трети анального канала. Нижний конец этой мышцы, имеющий форму утолщенного кольца, -внутренний сфинктер (т. sphincter internus), который имеет вегетативную иннервацию, а потому остается интактным и после повреждения спинного мозга.Наружная запирательная мышца (m. sphincter externus)охватывает нижние две трети анального канала. В средней трети анального канала оба сфинктера покрывают друг друга, между ними заключена лишь тонкая пластинка продольной мускулатуры прямой кишки. Эта мышца также имеет вегетативную иннервацию, в то время как наружный сфинктер иннервирован соматически.
Наружная (произвольная) запирательная мышца состоит из нескольких частей. Если начинать со стороны кожи, то наиболее поверхностной является подкожная часть (pars subcutanea), тонким кольцом охватывающая анальное отверстие. Если пальпировать со стороны заднепроходного отверстия, то вверх от подкожного сфинктера можно ощутить межсфинктерную борозду, отделяющую данную мышцу от нижнего края внутреннего сфинктера.
Следующая, более глубокая часть наружного сфинктера его поверхностная часть (pars super-ficiaUs). Эта овальная мышца состоит из двух полукругов, которые начинаются от кончика коп-
чиковой кости в виде анально-копчиковой связки. Позже, превращаясь в мышцу, они с боков охватывают анальный канал, заканчиваясь спереди в сухожильном центре промежности (centrum ten-dineum perinei)(рис. 5-292).
Наиболее сильной и важной частью наружного сфинктера является его глубокая часть (pars pro-funda). Она опять образует полное кольцо вокруг средней трети анального канала (и нижним концом внутреннего сфинктера). Таким образом кверху от анально-копчиковой связки позади нее-если смотреть со стороны кожи, образуется небольшое, выполненное жировой клетчаткой пространство (spatium retroanale),которое соединяет оба боковых перианальных пространства(spatium perianale) (рис. 5-293).
К запирательной мышечной системе прямой кишки относится имышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Эта мышца начинается с внутренней поверхности таза и напоминает перевернутую палатку, вход которой открыт кпереди и у вершины которой проходит прямая кишка. Эта мышца представляет собой прочный мышечный тяж П-образной формы, который, отходя от одной из лонных костей, наподобие подковы охватывает нижнюю часть прямой кишки и прикрепляется своим другим концом на другой лонной кости..Эту важнейшую часть мышцы принято называтьпуборектальной (pars puborectalis; рис. 5-294).
Глубокая часть наружного сфинктера и пубо-ректальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сливаются, образуя самую сильную и самую важную часть всей запирательной системы. Она имеет и свое названиесфинктер прямой кишки (sphincter recti) иликомпрессор прямой кишки (compressor recti).
Отдельные авторы по-разному оценивают значение различных составных частей запирательной системы. Так, Bacon доказал, что без утраты континенции могут быть рассечены внутренний сфинктер +подкожная и поверхностная части наружного сфинктера, если компрессор прямой кишки сохранен. Анально-копчиковая связка фиксирует нижний конец прямой кишки кзади. Над ней крючок мышцы, поднимающей задний проход, втягивает кпреди прямую кишку. Эти две противоположных по своему направлению силы надежно запирают дистальный отдел кишки. В отличие от вышесказанного Stelzner считает наиболее важной функцию внутреннего сфинктера, так как, по его мнению, только гладкая мышца способна без больших затрат энергии постоянно тонически сокращаться, постоянно запирая прямую кишку.
Длинная мышца прямой кишки отделяет внутренний сфинктер от наружного. Нижний конец этой мышцы метлообразно расходится в стороны. Отдельные волокна повернуты внутрь и, проходя через внутренний сфинктер, прикрепляются в слизистой(т. subrnucosus ani илит. sustenlator mucnsae, от латинского Slistentator =опора). Дру-
Рис. 5-293. Запирающие мышцы прямой кишки в попереч ном сечении: 1) pars subcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars proflilida, 4) in. puborectalis
Рис. 5-294. Схематическое изображение запирающих мышц заднего прохода (а). При сокращении пуборектальная часть мышцы, поднимающей задний проход, сгибает прямую кишку под углом (б). 1) Pars slibcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars profniulii, 4) тп. puborectalis
гис волокна обращены кнаружи и, проходя между подкожной и поверхностной частями наружного сфинктера наподобие перегородки разделяют на две части жировую клетчатку ишиоректаль-iioi"oуглубления. Эта перегородка получила название поперечной (septum transversuin). Отдельные волокна мышцы, наконец, проходят черс:! подкожную часть наружного сфинктера и при кренляются в перианальном участке кожи. Эти волокна получили названиет. corrugator ani (от лат. corrugator ==собиратель в складки).
Parks показал, что от внутренней поверхности внутреннего мышечного сфинктера отходит сильная связка к выстилке анального канала на уровне linea pectinata (mucosal suspensory ligament of Parks).Согласно Parks, этот сильный тяж циркулярно фиксирует к внутреннему сфинктеру границу между анодермой и слизистой.
Запирательная мускулатура прямой кишки была описана здесь так подробно не случайно. Такое описание дано с тем, чтобы читателю стало понятно, какой сложный аппарат с вегетативной и соматической иннервацией призван заботиться о надежном запирании конца пищеварительного тракта. Очевидно, что большие повреждения за-пирательной мускулатуры (например, операционные) приводят кмоторной инконтиченции, нарушению запирательной функции.
Однако запирательная функция зависит и от многих других факторов. Ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. После определенной степени наполнения ее наступает непроизвольное опорожняющее действие (сокращение ее), которое может быть сдержано только благодаря произвольному (наружному) сфинктеру. Диспропорция между опорожняющей способностью резервуара и сдерживающей способностью произвольного сфинктера приводит к инконти-ненции, нарушению запирательной функции. Если резервуар мал, а опорожняющее сокращение его сильное и длительное, к тому же стул жидкий, например, при илеоректостоме, то едва ли можно ожидать, что сфинктер сможет удержать кишку запертой. Для полноценного функционирования запирательного аппарата необходима п широкая полноценная иннервация. Любая операция, сопровождающаяся широкой препаровкой в нижнем отделе прямой кишки, ухудшает иннервацию и приводит к снижению запирательной способности даже в том случае, если сами запи-рательные мышцы не повреждаются. Такое нарушение запирательной функции называютневрогенной инконтиненцией. Наконец, сжатие прямой кишки не совершенно и в таких случаях, если удаляют слизистую, когда другие слои прямой кишки и их иннервация остаются полноценными(сенсорная инконтиненция).
В нормальных условиях напряжение ампулы вызывает сжатие сфинктеров, но под влиянием чрезмерного напряжения ампулы орган конти-ненции расслабляется и начинается опорожнение стула. Полная запирательная способность, а также способность делать различие между стулом и отходящими газами сохраняется только в том случае, если после хирургического вмешательства удается пощадить хотя бы часть всех компонентов запирательного аппарата.
После полного удаления ампулы прямой кишки произвольный, соматически иннервированный сфинктер сохраняется, но поскольку сигналы очень важного рецептора выпадают, этот сфинктер превращается просто в «капкан», который способен лишь на некоторое время удержать на-
Рис. 5-295. Артерии прямой кишки (Ai) == порта)
чавшееся отхождение стула. Может быть, что больного устраивает такое состояние, хотя на деле он, конечно, страдает инконтиненцией.
При гсморроидэктомии следует обращать особое внимание ка то, чтобы хотя бы часть пещеристого тела прямой кишки была пощажен;).
При операции по поводу свища заднепроходного отверстия должна быть сохранена хотя бы часть взаимосвязей системы внутреннего и наружного сфинктеров, ибо без внутреннего сфинктера о полноценной запирательной функции не может быть и речи (Stelzner).
Васкуляризацая прямой кишки хорошая. Непарнаяверхняя артерия прямой кишки (a. rectalis superior) отходит от нижней брыжеечной артерии на уровне промонтория, у верхнего конца прямой кишки она делится на две ветви, которые обвивают стенку прямой кишки. Парнаясредняя артерия прямой кишки (a. rectalis media) на обеих сторонах отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca Мета) инад мышцей, поднимающей задний проход, достигает прямой кишки. Парнаянижняя артерия прямой кишки (a. rectalis inferior) отходит от внутренней срамной артерии ипод мышцей, поднимающей задний проход, достигает анального канала(рис. 5-295).
Рис. 5-296. Вены прямой кишки (VCI === vena cava inferior = нижняя полая вена)
Венозный отток происходит здесь двумя путями.Наружное венозное сплетение прямой кишки (plexus rectaUs externus) расположено под ано-дермой и отводит использованную кровь анального канала через парную, имеющую клапаны нижнюю и среднюю вены прямой кишки в систему нижней полой вены. На уровне складокМог- gagni в подслизистой проходитвнутреннее венозное сплетение прямой кишки (plexus rectalis in-ternus), которое поставляет использованную кровь ампулы прямой кишки через непарную и не имеющую клапанов верхнюю ректальную вену в систему воротной вены(рис. 5-296).
Рис. 5-297. Лимфатическая сеть прямой кишки
Лимфоотток из прямой кишки также осуществляется двумя путями. Первым барьером для лимфы, оттекающей от анального канала, являются лимфатические узлы в паховой области. Лимфатические сосуды ампулы прямой кишки проходят позади прямой кишки вверх, первым барьером на их пути являются лимфатические узлы по ходу верхней вены прямой кишки. На множестве экспериментов на животных, а также и наблюдений у человека было доказано, что вначале отток лимфы -за исключением анального канала -происходит всегда в краниальном направлении (кверху). Отток в каудальном направлении (книзу) в стенке прямой кишки происходит лишь в том случае -особенно в подслизистой, -если краниальные лимфатические узлы чем-то закупорены (например, опухолевой тканью)(рис. 5-297).
Большое практическое значение имеют пространства, окружающие прямую кишку и заполненные жировой клетчаткой. Их отделяют друг от друга мышечные пластинки. Часто такие пространства являются местами возникновения пери-ректальных абсцессов, а потому очень важно знать, где отдельные пространства связаны между собой и где и какие слои образуют между ними перегородки(рис. 5-298).
Пельвиректальное пространство (spatium pel-virectale) представляет собой обращенный вершиной вниз треугольник, который сверху отграничен брюшиной тазового дна, медиально -стенкой прямой кишки, снизу и сбоку -прочной, толстой пластинкой мышцы, поднимающей зад-
Рис. 5-298. Полости вокруг прямой кишки, заполненные жировой клетчаткой: 1) spatium ischiorectale, 2) spatium pelvirectale, 3) spatium perianale
ний проход. Расположенный здесь абсцесс легче прорывается в брюшную полость через тонкую брюшину, чем на поверхность кожи через толстую мышцу, поднимающую задний проход.Ретрорек-тальное пространство (spatium retrorectale) расположено за ампулой прямой кишки и связывает пельвиректальные пространства обеих сторон.
Ишиоректальное пространство (spatium ischiorectale) в разрезе имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх, снизу оно отграничено кожей, сбоку -фасцией внутренней запи-рательной мышцы, изнутри и сверху -нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход.Ретроанальное пространство (spatium retro-anale) соединяет ишиоректальные пространства двух сторон позади анального канала. Тонкая поперечная перегородка отделяет к тому же от нижней части ишиоректального пространства узкоеперианальное пространство (spatium perianale). Перианальные пространства по обеим сторонам кверху от анально-копчиковой связки соединены друг с другом, чем и объясняется то явление, что односторонний перипроктальный абсцесс, подковообразно распространяясь, в П-образной форме охватывает анальный канал с обеих сторон и сзади.
Врожденные аномалии развития прямой кишки
Болезнь Hirschsprung (аганглионарный мегаколон)
Это заболевание впервые было описано Hirschsprung в 1888году и было названо впоследствии его именем. Встречается оно в 0,4°/оо всех случаев, иногда носит семейный характер. В разработке патогенеза заболевания и введении причинной терапии большая заслуга принадлежит Swen-son. Речь идет об аганглионарносТи толстой кишки на различной длины участках, т. е. об отсутствии ганглионарных клеток в сплетениях Ауэр-баха и Мейсснера. На таком участке толстой кишки отмечается функциональная закупорка, отрезок же, расположенный кверху от этого, оказывается вторично растянутым и гипертрофированным. В 75°/о случаев этим аганглионарным отрезком является прямая кишка по всей ее длине, возможно и нижний отрезок сигмовидноЙ кишки, в 10°/о случаев он ограничивается нижним отделом прямой кишки (т. н. megarectum), а в 15°/о
Прямая кишка (лат. – rectum, греч.- proktos) — терминальный отдел , служащий для формирования, скопления и дальнейшего удаления каловых масс. Длина прямой кишки в среднем составляет 13-16 см. Диаметр ее неодинаков на протяжении, и в самой широкой части достигает 16 мм.
Прямая кишка является естественным продолжением , и берет свое начало на уровне верхнего края второго крестцового позвонка. Большей своей частью она расположена в малом тазу и лишь небольшая часть (анальный канал) относится к промежности.
Спереди прямая кишка граничит с мочевым пузырем, семенными пузырьками, простатой – у мужчин, с задней стенкой шейки матки и влагалища – у женщин. Сзади располагается крестец и копчик, пространство между стенкой кишки и надкостницей выполнено жировым слоем. По бокам находятся седалищно-прямокишечные ямки, в которых проходят подвздошные сосуды и мочеточники.
В сагиттальной плоскости прямая кишка имеет S-образную форму, и как бы повторяет ход крестца и копчика. Верхний изгиб обращен назад и соответствует вогнутости крестца, в последующем направление кишки изменяется на противоположное, и у копчика образуется второй изгиб, обращенный выпуклостью вперед. Далее кишка идет назад и вниз, продолжаясь в заднепроходный канал, и заканчивается анусом.
Строение
Отделы прямой кишки
Прямая кишка имеет 3 отдела:
- Ректосигмоидный (надампулярный);
- Ампула — верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный отделы;
- Анальный канал.
Ректосигмоидный отдел – это небольшой по протяженности участок, который представляет собой переходную зону между сигмовидной кишкой и ампулой прямой кишки. Его длина составляет 2-3 см, а диаметр около 4 см. На этом уровне брюшина покрывает кишечник со всех сторон, образуя короткую треугольную , которая далее быстро исчезает. Мышечные волокна, в отличие от вышележащих отделов, распределены равномерно по окружности, а не собраны в ленты. Изменяется также направление хода сосудов с поперечного на продольный.
Ампула
– самая протяженная и широкая часть прямой кишки. Ее длина составляет 8-10 см, а диаметр у здорового человека около 8-16 см, при снижении тонуса может достигать 40 см.
В верхнеампулярном отделе брюшина покрывает кишку с трех сторон – спереди и с боков, книзу брюшинный покров постепенно исчезает, переходя на матку (у женщин) или мочевой пузырь (у мужчин), а также на боковые стенки таза. Таким образом нижние отделы прямой кишки располагаются экстраперитонеально, прикрыт брюшиной лишь небольшой участок передней стенки кишки.
Анальный канал – переходная зона между собственно кишкой и заднепроходным отверстием. Канал имеет длину около 2-3 см, окружен мышечными сфинктерами. В обычном состоянии, за счет тонического сокращения внутреннего сфинктера, заднепроходный канал плотно сомкнут.
Строение стенки прямой кишки
- Слизистая оболочка.
Внутренняя выстилка в верхних отделах представлена однослойным переходным эпителием, в нижних – многослойным плоским. Слизистая оболочка образует 3-7 поперечных складок, имеющих винтообразный ход, а также многочисленные непостоянные продольные складки, которые легкого разглаживаются. В заднепроходном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок – колонны Морганьи, между которыми образуются углубления – анальные пазухи.
- Подслизистый слой.
Подслизистая основа в прямой кишке сильно развита, что обеспечивает подвижность слизистой и способствует образованию складок. В подслизистом слое проходят сосуды и нервы.
- Мышечная оболочка.
Мышечная оболочка имеет 2 слоя: циркулярный (внутри) и продольный (снаружи).
В верхней части анального канала циркулярный слой резко утолщается и образует внутренний сфинктер. Снаружи от него и несколько дистальнее располагается наружный сфинктер, образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами.
Продольные мышцы распределены равномерно в стенках кишки и внизу переплетаются с наружным сфинктером и мышцей, поднимающей задний проход.
Функции
Прямая кишка выполняет следующие функции:
- Резервуарная и эвакуационная. Прямая кишка служит резервуаром для накопления каловых масс. Растяжение ампулы прямой кишки фекалиями и газами вызывает раздражение интерорецепторов, расположенных в ее стенке. От рецепторов импульсы по чувствительным нервным волокнам поступают в головной мозг, а затем по двигательным проводящим путям передаются на мышцы тазового дна, брюшного пресса и гладкие мышцы прямой кишки, вызывая их сокращение. Сфинктеры же наоборот расслабляются, благодаря чему и происходит освобождение кишечника от содержимого.
- Функция удержания. В пассивном состоянии внутренний сфинктер сокращен, а анальный канал сомкнут, благодаря чему содержимое удерживается внутри кишки. После возникновения позыва к дефекации, гладкие мышцы кишки сокращаются, а внутренний сфинктер расслабляется непроизвольно. Наружный же сфинктер является произвольным, то есть его сокращение подчиняется волевому усилию. Таким образом, человек может самостоятельно регулировать .
- . В прямой кишке происходит всасывание воды, спирта и некоторых других веществ, в том числе и лекарственных. Функция всасывания имеет важное значение в медицине, позволяя применять ректальные формы лекарственных препаратов.
Методы исследования прямой кишки
Пальцевое исследование — это обязательный метод обследования прямой кишки, который проводится перед любым другим инструментальным методом. До того, как начать пальцевое исследование, выполняется пальпация живота, у женщин проводится гинекологический осмотр, оценивается состояние перианальной области.
Для проведения обследования больной занимает коленно-локтевое положение, врач обрабатывает палец в перчатке вазелином и вводит в задний проход. В зависимости от цели исследования и предполагаемой патологии положение пациента может изменяться.
Данное обследование позволяет оценить тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки прямой кишки, околоректальной клетчатки и расположенных в ней лимфатических узлов. У мужчин с помощью пальцевого исследования можно оценить состояние предстательной железы.
Ректороманоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой прямой кишки и частично сигмовидной, ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, наличие различных дефектов и новообразований, определить ширину просвета кишечника на разных его уровнях, складчатость, подвижность слизистого слоя, выявить источник кровотечения. Обследование проводится с помощью специального прибора – ректороманоскопа.
Этот метод напоминает ректороманоскопию, но является более специализированным и применяется для прицельного обследования заднепроходного канала. В диагностике заболеваний ректального и сигмовидного отделов кишечника аноскопия малоинформативна.
Высокотехнологичный метод с использованием аппарата на основе гибкого световолокна, который позволяет исследовать весь толстый кишечник.
Благодаря большой разрешающей способности аппаратуры колоноскопия позволяет обнаружить заболевания на самых ранних стадиях, выполнить множественную , удалить полипы.
Метод рентгенологического обследования. Для его проведения в прямую кишку с помощью клизмы вводят контрастное вещество, а затем выполняют рентгеновские снимки. Показанием для данного метода являются новообразования толстого кишечника.
Исследование проводится специальным ректальным датчиком и позволяет оценить состояние стенки кишечника, ее толщину, уточнить размеры патологических очагов.
- и профилометрия
Данные методы предназначены для оценки замыкательной способности сфинктера заднего прохода.
Позволяет визуализировать опухоли прямой кишки, не видимые при других метода исследования.
Прямая кишка, rectum , является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза.
Топография прямой кишки
Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости.
Первый - крестцовый изгиб, flexura sacrdlis , соответствует вогнутости крестца; второй - промежностный изгиб, flexura perinedlis , расположен в области промежности.
Анатомия прямой кишки
Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки, ampulla recti . Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis . Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие - задний проход, anus .
Строение стенки прямой кишки
Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение).
Отношение к брюшине
В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.
Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.
Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus .
Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает прямокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectdlis .
Сосуды и нервы прямой кишки
В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены - в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.