Противоэпилептические лекарства. Какие лекарства назначаются при эпилепсии. Противосудорожные препараты при невралгии

Противоэпилептические средства - это лекарственные препараты, используемые для лечения эпилептической болезни, ее судорожных и бес судорожных форм, для предупреждения припадков у больных, страдающих эпилепсией.

Характер припадков зависит от локализации патологического очага в головном мозге. Различают несколько форм эпилепсии :

Большие припадки - генерализованные тонико-клонические или тонические судороги с потерей сознания, сменяющиеся через не сколько минут общим угнетением центральной нервной системы;

Малые припадки - характеризуются очень кратковременной утратой сознания, клинически протекают либо в виде абсанса, либо в виде миоклонических кратковременных судорог (кивки, клевки и т. п.);

Психомоторные автоматизмы (парциальные припадки), немотивированные действия с выключенным сознанием.

Для лечения каждой из форм эпилепсии применяют определенные противоэпилептические средства. Различают:

Средства, применяемые при больших и психомоторных припадках (фенобарбитал = люминал, бензонал, гексамидин = примидон = майсолин, дифенилгидантоин = дифенин = фенитоин - дилантин, хлоракон = бекламид);

Средства, применяемые при малых припадках (этосуксимид = заронтин = суксилеп = морфолеп = пикнолепсин, пуфемид, триметин, лакосамид = вимпат);

Средства, эффективные при разных формах припадков (вальпроam натрия = ацедипрол = депакин = конвулекс, вальпроат кальция = конвульсофин, карбамазепин = финлепсин = тегретол = тимонил, окскарбамазепин, клоназепам = клонопин = антелепсин, клобазам, ламотриджин = ламиктал, габапентин = неуронтин, вигабатрин = сабрил, фелбамат = фелбатол, тиагабин, топирамат = топамакс, прогабид = габрен).

Последняя группа имеет очень большое значение, так как болезнь часто протекает полиморфно.

К идеальным противоэпилептическим средствам предъявляют определенные требования . Они должны:

Обладать высокой активностью и большой продолжительностью действия;

Иметь высокое биоусвоение из желудочно-кишечного тракта;

Обладать минимальной токсичностью и большой широтой терапевтического действия;

Не накапливаться в организме, и к ним не должны развиваться привыкание и лекарственная зависимость;

Их длительный (годами) прием не должен нарушать когнитивные функции (возможность обучения, поддержание профессиональной деятельности) и сопровождаться возникновением тяжелых нежелательных эффектов.

К сожалению, современные противоэпилептические средства отвечают лишь некоторым из этих требований.

Фармакодинамика . Противоэпилептические средства либо подавляют патологическую активность нейронов в эпилептогенном очаге (например, дифенин, этосуксимид и др.), либо нарушают распространение из него возбуждения, вовлечение других нейронов и этим предотвращают возникновение припадков (например, фенобарбитал, гексамидин и др.).

Механизм действия разных препаратов отличается.

Фенобарбитал.

Бензонал и гексамидин.

Дифенин, хлоракон, этосуксимид, пуфемид и триметин стабилизируют клеточные мембраны нейронов эпилептогенного очага для ионов натрия и кальция.

Вальпроаты натрия и кальция способствуют накоплению в центральной нервной системе тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) за счет ингибирования ГAMK-трансаминазы (фермента, разрушающего ГАМК) и активирования глутаматдекарбоксилазы (фермента, превращающего глутаминовую кислоту в ГАМК).

Карбамазепин ингибирует захват серотонина (тормозного медиатора и центральной нервной системе) пресинаптическими окончаниями, увеличивая таким образом его концентрацию в синаптической щели. К аналогам карбамазенина относят окскарбамазепин.

Клоназепам и клобазам - производные бензодиазенина.

Вигабатрин необратимо угнетает активность ГАМК-трансаминазы, повышая таким образом содержание ГАМК в мозге.

Ламотриджин обладает антифолатными и антиглутаматными свойствами (тормозит высвобождение возбуждающих аминокислот из пресинапса), т. е. блокирует механизм повышенного возбуждения в централь ной нервной системе, слабо угнетая нормальную функцию нейронов. Кроме того, препарат, блокируя вольтаж-зависимые каналы, обладает способностью стабилизировать клеточные мембраны нейронов для ионов натрия и кальция.

Габапентин блокирует вольтаж зависимые кальциевые каналы, усиливает действие ГАМК.

Фелбамат блокирует рецепторы для возбуждающих аминокисло т (аспартата и глутамата).

Тиагабин, нарушая обратный глиальный захват ГАМК, увеличивает внеклеточной уровень названной аминокислоты.

Топирамат, блокируя карбоангидразу нейронов, снижает таким образом содержание в них натрия и воды. Кроме того, препарат, возможно, блокирует вольтаж-зависимые натриевые каналы и повышает чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК.

Прогабид - синтетический агонист ГАМК со способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, полученный на основе ГАMК и бензофенона.

Лакосамид - усиливает медленную инактивацию вольтаж-зависимых натриевых каналов; связывается с фосфопротеином CRMP-2, который экспрессируется преимущественно в нервной системе и участвует в регуляции дифференцировки нейронов и роста аксонов.

Провести корреляции между формой эпилепсии (а значит, в определенной степени, и локализацией очага как популяции нейронов, первыми рождающими эпилептический разряд) и механизмом действия, точками приложения вполне определенных противоэпилептических средств практически невозможно. Работа мозга сложна и многогранна, путей для вмешательства в активность нейронов и проведение импульсов очень много, что, видимо, и объясняет способность противоэпилептических препаратов с неодинаковым механизмом действия разными способами тормозить гиперсинхронный разряд нейронов.

Таким образом, в настоящее время отсутствует возможность выбора адекватного противоэпилептического средства исходя из патогенеза дан ной формы эпилепсии и фармакодинамики препарата. В распоряжении врача есть лишь эмпирический подход для решения вопроса об оптимальном противоэпилептическом средстве.

Фармакокинетика . Все противоэпилептические препараты легко проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг.

Фенобарбитал.

Бензонал - фармакокинетика изучена плохо. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь с достижением пика концентрации в крови через 3-4 ч. Бензонал быстро метаболизируется в организме, высвобождая фенобарбитал. Таким образом, бензонал можно рассматривать как «пролекарство».

Гексамидин назначают внутрь после еды, он всасывается в тонкой кишке (биодоступность 90%). Снизывается с белками плазмы крови на 20%.

В процессе биотрансформации в печени 25% гексамидина превращается в фенобарбитал, а 50% - в фенилэтилмалонамид. Превращение гексамидина в фенобарбитал начинается медленно: лишь через несколько дней лечения фенобарбитал начинает появляться в крови; возможно, для активации этого процесса необходима аутоиндукция ферментов печени. Этот процесс может стимулироваться одновременным назначением дифенина, вальпроата, карбамазенина; тормозит процесс изониазид.

Противоэпилептическое действие гексамидина складывается из трех компонентов: накопление фенобарбитала, фенилэтилмалонамида и неизмененного гексамидина.

Период полуэлиминации гексамидина составляет 3-12 ч, а фенилэтилмалонамида 16-25 ч. Постоянный уровень гексамидина в плазме крови достигается через 1-3 недели. Кратность назначения - 1-3 раза в сутки.

Дифенин очень хорошо всасывается в тонкой кишке; его биодоступность достигает почти 100%, но максимальная концентрация в крови возникает медленно (через 4-24 ч). Существуют препараты дифенина для парентерального введения. После внутримышечной инъекции препарат всасывается очень медленно. Причем растворитель (пропиленгликоль с этанолом) имеет резко выраженную щелочную реакцию, и когда в тканях его pH снижается до нейтральных величин, дифенин кристаллизуется, повреждая мышцы и вызывая боль и жжение в месте введения; кристаллы плохо всасываются. При переходе от приема внутрь во время еды или После еды на внутримышечное введение концентрация дифенина в плазме крови снижается. Внутривенно дифенин вводят редко из-за гипотензивного и кардиотоксического эффекта растворителя. Следует отметить, что в настоящее время появился водорастворимый пропрепарат дифенина фосфенитоин, который в течение 8-15 мин почти полностью превращается в дифенин после парентерального введения (1,5 мг фосфенитоина эквивалентны 1 мг дифенина).

В крови дифенин на 90% связан с белками, хотя эта связь достаточно слабая. Уменьшение количества альбуминов в крови приводит к значительному возрастанию в ней концентрации свободного вещества, усилению его эффектов и возможности развития интоксикации (тем более что у препарата малая широта терапевтического действия). Такие лекарственные средства, как вальпроат, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, непрямые антикоагулянты, трициклические антидепрессанты (ингибиторы нейронального захвата), а также эндогенные метаболиты (остаточный азот, билирубин) могут вытеснить дифенин из связи с альбуминами крови, что приводит к развитию нежелательных реакций на него.

Биотрансформация дифенина происходит в печени за счет его глюкуронидации и гидроксилирования с образованием ОН дифенилгидантоина, обладающего очень слабой противоэпилептической активностью. Он является активным индуктором микросомальных ферментов гепатоцитон, активируя собственную биотрансформацию, и также инактивацию в печени других ксенобиотиков и эндогенных веществ (например, витаминов, гормонов и т.п.)

Период полуэлиминации дифенина из крови может сильно варьировать: от 10 до 40 ч (иногда до 140), у детей период полуэлиминации, как правило, короче. Постоянный уровень в плазме крови достигается от 2-4 до 30 дней. Кратность назначения - 1-2 раза в сутки.

Этосуксимид назначают внутрь во время еды, он быстро всасывается при приеме внутрь, его биоусвоение составляет около 100%. Максимальная концентрация в крови создается через 1-4 ч. Этосуксимид практически не связывается с белками плазмы крови. Он биотрансформируется в печени (80%) путем окисления и глюкуронидации. С мочой в неизмененном виде экскретируется около 20% введенной дозы этосуксимида. Период полуэлиминации препарата у детей колеблется от 30 до 40 ч, у взрослых он больше - 60-100 ч. Постоянный уровень в крови достигается через 5-7 дней. Кратность назначения - 2-3 раза в сутки.

Фармакокинетика пуфемида близка таковой этосуксимида, по первый назначают внутрь до еды.

Триметин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Пик концентрации в плазме крови наблюдают через 30 мин -2ч после приема внутрь во время или после еды. Биотрансформация осуществляется и печени путем деметилирования с образованием активного метаболита деметадиона; последний медленно выделяется почками. При заболеваниях почек велика опасность кумуляции препарата в организме. Период полуэлиминации из плазмы крови составляет 12-24 ч. Постоянный уровень в крови достигается через 3-5 дней. Кратность назначения - 2-3 раза в сутки.

Вальпроат натрия и вальпроат кальция вводят внутривенно и назначают внутрь во время еды. Препараты под влиянием кислой среды желудка превращаются в вальпроевую кислоту, которая всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность составляет около 100%; максимальная концентрация в крови - через 2-4 ч. Связывание с бета-гликопротеинами плазмы крови - 88-95% (в среднем 90%). Биот расформируется вальпроевая кислота в печени (окисление и глюкуронидация) с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся с мочой.

Период полуэлиминации из крови равен в среднем 10 ч. Постоянный уровень в крови создается через 2 дня после приема препарата. Кратность назначения - 2-4 раза в сутки. Существуют вальпроаты пролонгированного действия (депакин-хроно, орфирил-ретард), их назначают 1 раз в сутки, равновесная концентрация этих препаратов достигается через 4 дня.

Карбамазепин медленно всасывается при приеме внутрь во время еды из желудочно-кишечного тракта. Его максимальная концентрация в крови достигается лишь через 12-24 ч; биодоступность высокая около 85%. Препарат связывается с белками плазмы крови на 70-80%. В печени он биотрансформируется в 10-, 11-эпоксид, дигидрокарбамазенин п другие метаболиты. В крови обнаруживают 75% карбамазенина, 10% эпоксида и 15% других метаболитов. Эпоксид имеет противоэпилептическую активность, составляющую 1/3 от таковой карбамазенина. Если учесть, что эпоксид меньше снизан с белками крови, то его «вклад» в противоэпилептическое действие карбамазепина может быть существенным, особенно у детей. У последних метаболизм карбамазепина происходит быстрее, и его сильнее индуцируют другие лекарства. Карбамазепин и сам относится к индукторам микросомальных ферментов печени, причем стимулирует и собственную биотрансформацию. Его период полуэлиминации в течение первых недель лечения снижается примерно в 2 раза, что требует увеличения дозы. С мочой выводится более 70% принятой дозы карбамазепина, причем только 2% неизмененного препарата.

Период полуэлиминации карбамазепина колеблется в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей элиминации, применения других лекарственных препаратов от 8 до 55 ч (в среднем t1/2 составляет 30 ч). Постоянный уровень в крови достигается через 4-6 дней. Кратность назначения - 2-4 раза в сутки. Существуют ретардированные формы карбамазепина, которые назначают 1 раз в сутки, равновесная концентрация достигается через 8-12 дней.

Окскарбамазепин в отличие от карбамазепина не повышает активность печеночных ферментов, и в процессе его метаболизма не образуется эпоксид (с последним преимущественно связывают нейротоксичность).

Клоназепам при приеме внутрь инактивируется желудочным соком, поэтому его надо назначать за 1-1,5 ч до приема пищи. У препарата достаточно высокое биоусвоение, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 ч. Связывание с белками плазмы крови составляет 50%.

Клоназепам биотрансформируется в печени (90%); его главный метаболит 7 ацетамид-клоназепам фармакологически активен. Препарат выводится почками в измененном виде (только 1% экскретируется с мочой в неизмененной форме).

Период полуэлиминации клоназепама у взрослых колеблется от 20 до 40 ч, у детей он короче. Постоянный уровень в крови достигается через 5 7 дней. Кратность назначения - 2-3 раза в сутки.

Клобазам по своей клинико-фармакологической характеристике близок к клоназепаму. Основным метаболитом клобазама является N-десметилклобазам, который на 25% обеспечивает антиэпилептическое действие препарата. Концентрация этого метаболита в крови становится по мере регулярного приема препарата почти в 8 раз выше концентрации самого клобазама. Период полуэлиминации N-десметилклобазама больше (40-133 ч) аналогичного показателя у самого препарата.

Ламотриджин вводят внутривенно или назначают внутрь. Препарат после орального приема до еды полностью и быстро всасывается, пик концентрации в плазме крови возникает через 2-3 ч. Биодоступность составляет 98%. Препарат связывается с белками плазмы крови на 55%, причем уровень связывания ламотриджина существенно не меняется при сопутствующей терапии дифенином, карбамазепином или вальпроатом.

Биотрансформация ламотриджина осуществляется медленно в печени путем глюкуронидации. Основной метаболит - 2N-глюкуроновая кислота, вещество с высоким почечным клиренсом, поэтому в плазме крови его обнаружить очень трудно. Около 7% препарата от поступившей дозы выделяется с мочой и неизмененном виде, только 2% с фекалиями.

Ламотриджин не стимулирует и не угнетает ферментные системы печени.

Период полуэлиминации ил крови составляет 29 ч. Постоянный уровень в крови достигается через 4-5 дней. При монотерапии ламотриджин назначают 1 раз в сутки; при комплексной терапии с препаратами (карбамазепином, дифенином, фенобарбиталом), ускоряющими превращение ламотриджина в печени, 2 раза в день.

Вигабатрин хорошо и быстро абсорбируется из желудочно-кишечно го тракта, пиковая концентрация в крови возникает через 1-2 ч. Он практически не связывается с белками плазмы крови. Препарат выводится с мочой в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 6-8 ч. Кратность назначения - 2 раза в день. Постоянная концентрация в сыворотке крови устанавливается через 1-2 дня.

Габапентин хорошо и достаточно быстро всасывается из желудочно кишечного тракта, максимальная концентрация в крови возникает через 2-3 ч. Он практически не связывается с белками плазмы крови. Пpeпарат выводится с мочой в неизмененном виде. При заболеваниях печени не требуется коррекции режима дозировки. Период полуэлиминации составляет 5-7 ч. Кратность назначения - 3 раза в день. Постоянная концентрация в крови - через 1-2 дня.

Фелбамат. Пик концентрации в крови после приема внутрь возникает через 1-6 ч, связывание с белками плазмы крови составляет около 25%. Препарат подвергается биотрансформации в печени путем гидроксилирования и глюкуронидации. Он обладает свойством незначительно повышать активность ферментов печени. Часть препарата выводится из организма в неизмененном виде с помощью почек. Период полуэлиминации из крови составляет около 20 ч. Кратность назначения 3-4 раза в день. Время возникновения постоянной концентрации препарата в крови через 5-8 дней.

Тиагабин хорошо и быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови возникает через 1,5-2 ч. Препарат подвергается биотрансформации в печени под влиянием монооксигеназной системы. Период полуэлиминации составляет в среднем 7 ч. Кратность назначения - 2-3 раза в день.

Топирамат медленно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови колеблется от 13 до 17%. Биотрансформации подвергается малая часть препарата. Приблизительно 70% топирамата элиминирует из организма в неизмененном виде с мочой. Пери од полуэлиминации - 21ч. Кратность назначения - 2-3 раза в день.

Прогабид хорошо и быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови возникает через 1-3 ч. Связывание с белками плазмы - 96-98%. Препарат подвергается биотрансформации в печени с образованием 10 метаболитов, из которых антиэпилептической активностью обладает кислотосодержащее производное. Максимальная концентрация последнего в крови возникает через 4,5 ч после приема прогабида внутрь. Период полуэлиминации прогабида колеблется от 2 до 5 ч, а его активного метаболита - от 6 до 10 ч.

Лакосамид быстро и полностью всасывается после приема внутрь. Cyточную дозу делят на 2 приема утром и вечером, вне зависимости от времени приема пищи. Биодоступность составляет примерно 100%, максимальная концентрация в крови возникает через 0,5-4 ч, степень связывания с белками плазмы крови - менее 15%. На организма 95% дозы препарата выводится почками, как и неизмененном виде (около 40%), так и в виде метаболитов. Период полуэлиминации составляет примерно 13 ч. При необходимости прием таблеток можно заменить внутривенным введением без повторного титрования дозы и наоборот. При этом не следует менять суточную дозу и кратность применения (два раза в день).

Взаимодействие . Антациды, содержащие магний и алюминий, тормозят всасывание противоэпилептических средств, поэтому последние назначают за 2-3 ч до приема антацидов.

В случае появления признаков гиповитаминоза Bс, К, D, B12 целесообразно вместе с противоэпилептическими средствами назначать названные витамины. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что большие дозы витамина Bc (фолиевой кислоты) могут ослабить лечебный эффект противоэпилептических препаратов и способствовать учащению эпилептических припадков.

Некоторые противоэпилептические препараты (например, дифенин, вальпроат натрия и кальция, карбамазепин), поступая в кровь, почти полностью связываются с белками плазмы крови. Их могут вытеснять, увеличивая свободную фракцию препаратов в крови, вещества, у которых степень такой связи выше: нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды и др. Необходимо подчеркнуть, что одно противоэпилептическое средство может вытеснять другое. Рассматриваемое взаимодействие проявляется особенно сильно при сочетании дифенина с вальпроатом натрия, прогабидом или фелбаматом. Теоретически вытеснение дефинина из связи с белками плазмы крови должно привести к развитию нежелательных реакций (см. ниже) или к усилению терапевтического эффекта. Практически этого не происходит, поскольку дифенин в основном находится в тканях, и возрастание его свободной фракции в крови, где дифенина мало, несущественно повышает концентрацию препарата около рецепторов.

Торможение биотрансформации противоэпилептических средств возникает при их совместном назначении с изониазидом, сульфаниламидами (особенно содержащими триметоприм), диакарбом, кумаринами (неодикумарин и др.), флуконазолом, циметидином, амиодароном, нейролептиками (производные фенотиазинового ряда), левомицетином и некоторыми другими препаратами. Особенно существенно повышается концентрация дифенина в крови под влиянием изониазида и диакарба, а фенобарбитала и ламотриджина - при совместном назначении с вальпроатом натрия. В этих случаях признаки интоксикации встречаются в несколько раз чаще, чем при назначении одного дифенина, фенобарбитала или ламотриджина.

Дифенин, фенобарбитал, гексамидин и карбамазепин являются стимуляторами печеночных ферментов, они увеличивают биотрансформацию других противоэпилептических средств. Это, однако, имеет малое клиническое значение, так как уменьшение противоэпилептического действия данного препарата компенсируется эффектом от добавления другого препарата. Более практически значимым является увеличение биотрансформации лекарственных средств из других фармакологических групп, например теофиллииа, непрямых антикоагулянтов, химидина, витаминов D, К, Bc, B12, дигитоксина, лидокаина, левомицетина, доксициклина, миноциклина, рифампицина, циклоспорина, аминазина, амитриптилина, гормональных контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств (парацетамола, бутадиона и др.).

Вещества, которые могут подщелачивать мочу, снижают реабсорбцию фенобарбитала и этим увеличивают скорость экскреции его с мочой. Этот факт послужил основанием для назначения натрия гидрокарбоната при интоксикациях фенобарбиталом.

Следует отметить, что одновременное применение карбамазенина с прогабидом или фелбаматом приводит к повышению соотношения эпоксидкарбамазепина, а следовательно, увеличивает опасность появления нейротоксических эффектов.

Нежелательные эффекты

Вялость, сонливость, головная боль, нарушение памяти и познавательных функций, атаксия, тремор, нистагм, диплопия, психические расстройства, депрессия, психозы, снижение либидо, двигательная расторможенность, провокация эпилептических припадков, увеличение массы тела.

Остеопатия, геморрагия, мегалобластная анемия, нарушения полового развития (результат повышения активности печеночных ферментов).

Диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, диарея).

Гиперплазия десен (при использовании дифенина).

Гематотоксичность (лейкопения, тромбоцитопения, гипопластическая анемия, агранулоцитоз).

Гепато- и нефротоксичность.

Нарушение функции поджелудочной железы (при использовании вальпроатов).

Нарушение порфиринового обмена (при использовании барбитуратов у больных с наследственным нарушением обмена веществ).

Аллергические реакции (чаще - сыпь).

Мышечная дистрофия, кардиомиопатия, синдром дыхательных расстройств у новорожденных, родившихся от матерей, принимавших вальпроат; последний нарушает утилизацию карнитина.

Отеки (при использовании карбамазепина из-за увеличения секреции антидиуретического гормона).

Тератогенность. Основные аномалии - пороки сердца, расщелина нёба или губы, нарушение формирования скелета, микроцефалия. Эти аномалии впервые были описаны после приема дифенина (дифенилгидантоина), поэтому именуются гидантоиновым синдромом плода. В дополнение к вышеназванным аномалиям, так называемый гидантоиновый синдром плода состоит из многочисленных минорных аномалий, таких, как косоглазие, птоз, широкие дистальные фаланги, гипоплазия костей, гипервытянутые суставы, артериальная гипотензия, грыжа, косолапость, ненормальная дерматоглифика.

Особый вариант тератогенности возникает при использовании триметина (триметадиона). Фетальный триметадионовый синдром характеризуется: v-образными бровями, эпикантом, дисфонией, недоразвитием низко расположенных ушных раковин, пороками развития сердца, пищевода, трахеи, верхнего нёба и зубов, гирсутизмом, так же, как при гидантоиновом синдроме, задержкой внутриутробного роста, а в последующие годы нарушением умственного развития и речи, пороками сердца, но без аномалий развития пальцев,

У ребенка, родившегося от матери, принимавшей противоэпилептические средства в период беременности, можно обнаружить: сразу после родов - судороги (синдром лишения); в первые дни жизни - угнетение безусловных рефлексов (сосания, глотания), синдром дыхательных расстройств, кардиомиопатию, мышечную дистрофию; с 3-4 лет жизни нарушения психического развития; с 16-20 лет - сексопсихические расстройства.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения противоэпилентических средств

Лабораторные :

Определение терапевтической концентрации препаратов в плазме крови (для фенобарбитала - 15-40 мкг/мл; гексамидина - 5-15 мкг/мл; дифенина - 5-20 мкг/мл; этосуксимида, вальпроата натрия и кальция - 50-100 мкг/мл; карбамазепина - 4-10 мкг/мл; клоназепама - 0,01-0,08 мкг/мл, фелбамата - 30-130 мкг/мл);

Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, содержания липидов и холестерина в крови, оценка кислотно основного состояния;

Клинический анализ крови и мочи;

Исследование свертываемости крови и времени кровотечения.

Параклинические :

Электроэнцефалография (увеличение медленно-волновой активности - преимущественно бета-ритма - со снижением фоновых ритмов является свидетельством достижения суточной дозы препарата несколько выше максимально переносимой, требующей ее снижения на одну «ступеньку»). Традиционная электроэнцефалография должна регистрироваться не менее чем на 12 каналах энцефалографа одновременно при расположении электродов по системе «10-20»; параллельно могут использоваться другие каналы для мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движений глаз. Анализировать нужно не менее 20 мин качественной записи «фоновой» ЭЭГ;

Функциональные пробы (гипервентиляция или фотостимуляция с параллельной регистрацией ЭЭГ должна осуществляться не менее 5 мин + 1 мин записи после окончания пробы);

Нейроимиджинг (КТ, MPT, SPECT, РЕТ).

Лабораторные и параклинические исследования рекомендуют проводить перед началом лечения и затем не реже 1 раза в 2 месяца.

Клинические: учет динамики состояния больного и нежелательных реакций на препарат.

Показания к применению (общие принципы фармакотерапии эпилепсии)

Современные принципы терапии эпилепсии заключаются в следующем:

Стратегия : приоритет больной (а не припадок или болезнь) и, следовательно, цель улучшение качества жизни (а не влияние на при падок или болезнь).

Другими словами, необходимо обеспечить максимальную индивидуализацию лечения, т. с. «цена лечения», возможные потери для пациента должны быть меньше по сравнению с преимуществом, которое получает больной в результате медикаментозной терапии.

Тактика : монотерапия с применением средств, отвечающих требованиям широты действия или имеющих свою мишень; рациональная поли терапия.

Эффективность влияния противоэпилептических средств на припадки оценивают по следующим критериям: полное прекращение или урежение припадков более чем на 50%; упрощение типа припадка; благоприятное изменение психики.

Важнейший принцип лечения эпилепсии: максимум терапевтической эффективности при минимуме нежелательных проявлений лекарственных средств.

Назначать лекарственные средства после первого эпилептического пароксизма не рекомендуют. Единичный эпилептический приступ, хотя и настораживает относительно возможности развития заболевания, но вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Единичный пароксизм Moжет быть случайным, обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относится к эпилепсии.

Назначение противоэпилептической терапии после первого приступа возможно только при наличии совокупности следующих признаков: очаговые неврологические симптомы, снижение интеллекта, эпилепсия у родственников, четкие эпилептические паттерны на ЭЭГ.

Лечение начинают с монолекарственной терапии. Преимуществами монотерапии, по сравнению с политерапией, являются:

Высокая клиническая эффективность (полностью прекратить или свести к минимуму припадки удается у 70-80% больных);

Возможность оценить пригодность данного препарата для лечения конкретного больного, подобрать максимально эффективную дозу и режим назначения; врач избегает назначения бесполезных для данного пациента химических соединений;

Меньшая вероятность возникновения побочных реакций в ходе лечения; кроме того, всегда понятно, какой препарат ответствен за появление нежелательных эффектов; облегчается проведение мероприятий по их ликвидации (снижение дозы или отмена данного препарата);

Отсутствие взаимного антагонизма при одновременном применении нескольких противоэпилептических средств.

Для назначения адекватной противоэпилептической терапии необходимо: определить характер припадка у больного; учесть особенности эпилептического синдрома (возраст дебюта, частоту приступов, наличие неврологических симптомов, интеллект), токсичность препарата и возможность появления побочных эффектов.

Выбор противоэпилептического препарата главным образом определяется характером приступов и в значительно меньшей степени - формой эпилепсии.

К препаратам широкого спектра действия относят фенобарбитал (по применяют при абсансах), ламотриджин (не применяют при миоклониях), топирамат, леветирацетам и др.

К противоэпилептическим препаратам, имеющим свою мишень, можно отнести: этосуксимиды, оказывающие антиабсансное действие; вигабатрин, дающий высокий эффект при эпилептических синдромах, возникающих при туберозном склерозе, и т. п.

Если первый выбранный противоэпилептический препарат оказался неэффективным, то его заменяют другим или к нему добавляют второй. Окончательное решение остается за лечащим доктором.

Если первый выбранный противоэпилептический препарат оказался недостаточно действенным, то к нему следует добавить второй препарат, так как полная замена может не только оказаться неэффективной, но и привести к ухудшению состояния больного.

Начинать лечение с политерапии эпилепсии следует при синдроме Леннокса-Гасго, миоклонически-астатической эпилепсии и при так называемых катастрофических эпилепсиях детства.

Важно отметить, что любая, даже адекватно назначенная терапия эпилепсии может оказать отрицательное влияние на припадки: вызвать их учащение, утяжеление или перевести синхронные приступы в асинхронные. В связи с этим, как правило, необходимо медленное титрование противоэпилептических препаратов и слежение за динамикой ЭЭГ у больного, а при возможности и осуществление терапевтического лекарственного мониторинга.

Крайне важно правильно определить суточную дозу противоэпилептического средства для данного больного.

Лечение начинают со стандартной средней возрастной дозы. Ее следует назначать не сразу в полном объеме, а постепенно: первые 3-4 дня - 1-3 дозы, в последующие 3-4 дня добавляют еще 1/3 и лишь затем при отсутствии или недостаточном эффекте переходят на применение всей возрастной дозы.

До достижения стабильного уровня (равновесной концентрации) препарата в плазме крови его суточную дозу лучше назначать в 3-4 приема.

Если нет нежелательных эффектов после достижения постоянного уровня препарата в крови, то следует постепенно повышать дозу до получения первых симптомов интоксикации (седативный эффект, сонливость, атаксия, нистагм, поведенческие нарушения, диплопия, рвота, на ЭЭГ преимущественно бета-ритм), а затем несколько снизить ее, добиваясь исчезновения симптомов интоксикации, но не более того. После этого определяют концентрацию препарата в крови. Определение уровня противоэпилептического средства в плазме крови без использования рекомендуемого выше метода подбора индивидуальной терапевтической дозы (например, после назначения средней возрастной дозы больному) мало информативно и не имеет смысла. Это связано с тем, что даже в случае выявления концентрации, находящейся в пределах терапевтического диапазона, установленного для широкого круга больных, будет неясно, является ли эта концентрация терапевтической для данного больного.

Рекомендуемый метод подбора индивидуальной терапевтической дозы делает необязательной повседневную практику определения уровня противоэпилептических средств в крови больных. Необходимость и этой процедуре возникает в тех случаях, когда неясно, является ли изменение состояния больного (например, заторможенность, рвота и т. п.) проявлением его болезни или интоксикации противоэпилептическими средства ми, а также какое из двух назначаемых лекарств ответственно за возникновение нежелательного эффекта и т. и.

Важные преимущества перед обычными препаратами имеют таблетки с медленным высвобождением активного вещества (производные вальпроевой кислоты депакин-хроно, орфирил-ретард; производные карбамазепина - тегретол ретард, тимонил ретард). При их использовании происходит сглаживание пиковых концентраций препарата в крови, снижается риск нежелательных эффектов и обеспечивается стабильность лечебного действия. Ретардированные лекарственные формы препарата назначают 1 раз в сутки и в той же суточной дозе, что и обычный препарат.

Если максимально переносимая доза препарата достигнута, но приступы не купируются в течение 1 месяца, постепенно вводят препарат второ го, а затем третьего ряда, а предыдущий постепенно отменяют.

Во избежание учащения припадков необходимо следить за тем, чтобы между препаратами, назначаемыми вновь и ранее применявшимися, сохранялись соотношения доз, эквивалентные по силе действия. Для раз пых препаратов эти соотношения различны. Например, эквивалентные соотношения доз некоторых препаратов к дозам фенобарбитала (принятым за 1) составляют для дифенина примерно 1,4:1, для гексамидина - 3:1, для бензонала - 2:1, для хлоракона - 15:1.

Замену противоэпилептических средств необходимо проводить постепенно в течение 1-2 недель и дольше. Особое внимание ввиду наличия выраженного синдрома отмены должно быть обращено на барбитураты и бензодиазепины.

Если при последовательной монотерапии различными противоэпилептическими препаратами в субтоксических дозах приступы не купируются, значит, у больного истинная лекарственная резистентность. Пocледняя чаще возникает при раннем дебюте эпилепсии, серийности эпилептических пароксизмов, сложных парциальных приступах, наличии у больного частых (более четырех в месяц) припадков или нескольких типов пароксизмов, снижении интеллекта, дисгенезии мозга.

Наличие лекарственной резистентности является показанием для па значения политерапии (как правило, не более двух, иногда трех препаратов). При этом следует подчеркнуть, что комбинируют противоэпилептические препараты с разной фармакодинамикой и в соответствии со спектром их действия, причем берут те препараты, которые позволили добиться максимального уменьшения частоты припадков при монотерапии; следует избегать комбинаций препаратов, имеющих выраженный седативный эффект и отрицательно влияющих на познавательные функции; при одновременном назначении нескольких лекарственных средств важно учитывать возможные фармакокинетические взаимодействия между ними.

При неэффективности политерапии или появлении выраженных побочных реакций необходимо возвратиться к монотерапии и назначить препараты из других фармакологических групп, обладающие противоэпилептическими свойствами (например, диакарб, аллонурннол, дигоксин, бемитил, АКТГ, преднизолон, альфа-токоферол и др.). В случае, если болезнь принимает торпидный характер и не поддается медикаментозному лечению, применяют электролизис или удаление определенных участков мозга.

При получении хорошего лечебного эффекта от фармакотерапии необходимо решить вопрос об отмене лекарственных средств. При этом принимают во внимание следующие факторы: особенности эпилептического синдрома, возраст дебюта заболевания, частоту эпилептических пароксизмов, характер изменений ЭЭГ, нервно-психический статус. Основным критерием для отмены противоэпилептической терапии является отсутствие пароксизмов. Нормализация ЭЭГ не имеет решающего значения.

При многих симптоматических эпилепсиях (эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклонически-астатическая эпилепсия, синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия и т. д.) бесприступный период должен составлять не менее 4 лет.

При большинстве идиопатических (доброкачественных) эпилепсий (роландическая, детская абсансная, ювенильная абсансная и др.) отмена противоэпилептической терапии возможна через 2 года с момента прекращения приступов.

Преждевременное прекращение лечения ведет к рецидиву эпилепсии. Ho многих случаях больные вынуждены принимать противоэпилептические средства пожизненно.

Отменять терапию следует постепенно (во избежание развития припадков вплоть до эпилептического статуса), в течение 3-6 месяцев, под контролем ЭЭГ, медленно уменьшая дозу препаратов. Если в течение следующего года, прошедшего без терапии, приступы и изменения на ЭЭГ не возобновляются, то больной считается практически здоровым.

Наконец, следует отметить, что некоторые противоэпилептические препараты (габапентин, ламотриджин, карбамазепин) применяют при невропатических дизестерических болях.

Об эпилепсии слышали многие, но далеко не каждый понимает, что это за болезнь, отчего она возникает и как протекает. В большинстве случаев мы представляем эпилептический приступ, когда человек бьется в судорогах, а изо рта у него идет пена. Однако подобные явления – это всего лишь малая часть возможных вариантов развития заболевания, ведь проявлений подобного патологического состояния немало. Многие пациенты могут жить вообще без приступов, при условии, что они своевременно принимают лекарство от эпилепсии и регулярно проходят соответствующее обследование.

Об этом заболевании известно давно. Эпилепсия, пожалуй, является одной из старейших форм недугов головного мозга, которую распознавали и пытались лечить народными методами еще сотни лет назад. Издавна люди, страдающие такой патологией, предпочитали скрывать свой диагноз. Так зачастую происходит и сегодня.

Что это такое

Людям эпилепсия знакома давно: еще древнегреческие целители связывали эпилептические припадки с миром богов и считали, что недуг этот им насылают за недостойный образ своего бытия. В 400 году до нашей эры выдающийся древнегреческий врач и философ Гиппократ описал данное явление. Он полагал, что причина эпилептических приступов – природные условия, способные спровоцировать разжижение головного мозга.

В средние века эту болезнь боялись, считая, что она передается от больного во время эпилептического припадка. Между тем, перед ней трепетали, поскольку многие святые и пророки страдали от такого недуга.

Современной медициной доказано, что эпилепсия – это хроническая болезнь головного мозга, показателем которой является регулярно повторяющиеся приступы. Это очень распространенное заболевание, которым болеет около 50 миллионов человек во всем мире, что составляет примерно 1% от общего населения планеты.

Как появляется недуг

Многие пациенты задумываются, что послужило началом заболевания, ведь это опасное состояние и требует обязательного медицинского контроля. Медицина выделяет три основные группы факторов, которые способны привести к развитию заболевания:

• Идиопатическая (генетическая предрасположенность). Даже через десятки поколений болезнь может передаться. В этом случае в мозге нет никаких органических дефектов и повреждений, но имеется определенная реакция нейронов. При этой форме патологии эпилептический приступ может начаться без причины.
• Симптоматическая. Заболевание может появиться после травм, интоксикации или опухолевых процессов в головном мозге. Эта форма эпилепсии возникает спонтанно, а припадок может произойти непредсказуемо.
• Криптогенная. Малоизученный фактор, точную причину которого установить до сих пор не удалось. Припадок может случиться из-за любого психоэмоционального раздражителя.

Заболевание может проявиться в любом возрасте, однако, по статистике, эпилепсии чаще подвержены маленькие дети, подростки и взрослые люди старше 60 лет. На сегодняшний день медициной выявлено около 40 различных типов эпилепсии. Поэтому лечащий доктор должен провести точную диагностику, чтобы установить форму заболевания и определить характер припадков. От адекватности выбора противоэпилептического препарата и назначения схемы лечения полностью зависит эффективность результатов в тех или иных случаях. При несвоевременном или неадекватном лечении пациент может умереть. Поэтому необходимо полноценное обследование больного и точная диагностика заболевания.

Спонтанный приступ может возникнуть при гормональных изменениях в организме, алкогольной интоксикации или появлении мерцающих и мелькающих картинок во время езды на машине.

Обследования и лечение

При подозрении на возникновение эпилепсии пациента всесторонне обследуют. Прежде всего, больного осматривает невролог и изучает анамнез течения болезни, в том числе семейный. Пациенту назначаются исследования:

• крови;
• глазного дна;
• рентгенография черепной коробки;
• допплерографическое изучение церебральных артерий.

В обязательном порядке проводят визуализацию структуры, функций и биохимических характеристик головного мозга с помощью рентгеновской, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Большое значение в диагностике заболевания играет многочасовая электроэнцефалография (ЭЭГ).

Подобные лабораторные исследования направлены на определение истинных причин возникновения заболевания и исключение патологий, способных вызвать припадки, но не связанных с заболеваниями головного мозга.

Основное воздействие на эпилепсию – медикаментозные препараты. Результат медицинской помощи при лечении патологии зависит как от правильности подбора лекарственных средств, так и от выполнения всех рекомендаций врача пациентом. Принцип врачебного вмешательства – индивидуальный подход к каждому пациенту, непрерывность и длительность лечения. Противоэпилептическая терапия будет эффективна при:

• раннем начале воздействия на проявление характерной симптоматики противоэпилептическими препаратами;
• стремлении к монотерапии;
• правильном выборе лекарства при эпилепсии, в зависимости от однотипности приступов конкретного больного;
• при необходимости введение рационального сочетания политерапии (если нет эффекта от применения одного средства);
• назначении подходящих медикаментов в дозировках, обеспечивающих полноценную терапию;
• учете фармакокинетических и фармакодинамических свойств назначенных препаратов;
• контроле присутствия противоэпилептических средств в организме больного.

Препараты от эпилепсии нельзя отменять одномоментно. Их следует принимать до получения полного освобождения от патологических проявлений. Лишь в случаях индивидуальной непереносимости компонентов лекарства, аллергии или при проявлениях побочных эффектов необходима постепенная отмена средства. Дозы препаратов для лечения эпилепсии постепенно сокращают. Если доктор решил, что терапия не приносит должного результата, то также постепенно вводят новые лекарства.

Доказано, что почти все пациенты, у которых впервые диагностирована эпилепсия, могут полностью контролировать возникновение приступов с помощью противоэпилептических препаратов. Через 2-5 лет полноценного лечения большинство пациентов могут прекратить лечение без риска рецидивов.

Группы препаратов

Достижение оптимальных результатов в лечении эпилепсии во многом определяется верным расчетом дозы и продолжительностью лечения. В зависимости от симптоматических проявлений названия рекомендуемых препаратов могут принадлежать к разным группам лекарственных средств:

• Противосудорожные. Препараты, относящиеся к этой группе лекарственных средств, способствуют расслаблению мышечных тканей. Их часто рекомендуют для лечения различных эпилептических форм. Подобные средства могут быть назначены как взрослому, так и ребенку в случае присутствия тонико-клонических и миоклонических судорог.
• Транквилизаторы. Назначения препаратов данной группы – снятие или подавление нервной возбудимости. Они помогают в борьбе с проявлениями малых припадков. Однако подобные средства используют с осторожностью, поскольку в начале приема они могут усугубить тяжесть течения заболевания.
• Седативные. Далеко не все эпилептические приступы заканчиваются хорошо. Часто перед непосредственно перед или после припадка пациент впадает в тяжелые депрессивные состояния, становится раздражительным или агрессивным. Успокаивать и снимать подобную симптоматику позволяют седативные препараты в сочетании с посещением врача-психотерапевта.
• Уколы. Используются при сумеречных состояниях и аффективных нарушениях. Хорошо зарекомендовали себя в качестве средств для облегчения и локализации некоторых симптомов неврологических расстройств инъекции ноотропных препаратов (актовегин, церебролизин и др.)

Действие медикаментозных препаратов

Известно, что если регулярно и своевременно принимать противосудорожные препараты при эпилепсии, то можно полностью контролировать появление эпилептических припадков. Современные медикаментозные препараты позволяют:

• блокировать систему возбудимости нейронов эпилептического очага;
• стимулировать активность тормозного комплекса рецепторов гамма-аминомасляной кислоты;
• воздействовать на ионные каналы и стабилизировать мембраны нейронов.

Назначенные таблетки при эпилепсии могут обладать как одним из таких механизмов воздействия, так и их комплексом. Современные противоэпилептические средства условно делят на препараты 1-го ряда (базисная категория) и 2-го ряда (средства последних поколений). В зависимости от проявляемых симптомов, доктор рекомендует принимать те или иные препараты.

Базисная категория антиэпилептических лекарственных средств

В нашей стране в качестве основного направления лечения признаков эпилепсии применяют препараты базисной терапии. Список этих средств включает препараты, проверенные многолетним использованием и обладающими хорошей результативностью в лечении. Сюда относятся:

• Фенобарбитал (Люминал);
• Примидон (Гексамидин);
• Бензобарбитал (Бензол);
• Ламотриджин;
• Фенитоин (Дифенин, Эпанутин);
• Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин);
• Вальпроевая кислота и ее соли (Конвулекс, Депакин);
• Этосуксимид (Петнидан, Суксилеп, Заронтин);
• Леветирацетам (Кеппра, Леветинол и др.).

Это далеко не весь перечень лекарственных препаратов, которые рекомендуется пить эпилептикам. Выбор того или иного лекарства зависит от формы заболевания, характера приступов, возраста и пола пациента.

Препараты 2 ряда

Средства, относящиеся ко второй категории противоэпилептических препаратов, не обладают тем спектром действия или имеют больший перечень противопоказаний, чем базисные. Люминал, Диакарб, Ламиктал, Сабрил, Фризиум или Седуксен обладают неплохим лечебным действием и их также часто рекомендуют как эффективные таблетки от эпилепсии, но на недолгое время.

Список препаратов для лечения эпилепсии очень большой. Лечить эпилепсию должен врач. Самостоятельный подбор лекарственных средств и неадекватное самолечение может привести к смерти.

Постоянными спутниками эпилепсии являются мигрень и депрессия. Доказано, что у пациентов, страдающих мигренью, проявления эпилепсии случаются гораздо чаще. При этом выяснилось, что депрессивные состояния у людей с контролируемыми приступами возникают на 20% реже, чем у людей с неконтролируемыми припадками.

Политерапия: комбинированная схема лечения

При лечении данной патологии врач стремится прийти к монотерапии. Это позволяет подобрать подходящий препарат, оптимальную дозировку и соответствующую схему лечения, а также достичь высокой клинической эффективности. Кроме того, монотерапия минимизирует действие побочных эффектов лечения.

Однако в некоторых ситуациях целесообразней выбрать комбинированную схему применения препаратов. Так делают:

• При форме патологического процесса, в которой сочетается сразу несколько типов приступов и нет возможности полноценной монотерапии;
• При состояниях, сопровождающихся однотипными эпилептическими приступами, но не поддающихся лечению ни одним из медикаментозных средств.

В данных случаях в схемах терапии используют медикаментозные средства с разными механизмами воздействия. Однако выбранная тактика лечения должна быть рациональной и сочетать в себе препараты, которые не противодействуют друг другу. Так, например, запрещенным сочетанием является одновременное использование фенобарбитала с примидоном и бензобарбиталом или фенитоина с ламотриджином.

При использовании комбинированной методики лечения возможно некоторое снижение терапевтического эффекта. Зачастую у пациентов возникают признаки интоксикации при применении одного из препаратов, который раньше переносился хорошо. Поэтому на начальных этапах политерапии контроль уровня используемых препаратов в плазме крови необходим.

Продолжительность лечения

Прекращение или урежение эпилептических припадков, сокращение их продолжительности, облегчение и улучшение психоэмоционального состояния пациента уже считается положительной динамикой в лечении. Применение последних методик фармакотерапии позволяет добиться полного купирования или существенной минимизации припадков.

Продолжительность медикаментозной терапии определяется типом приступов и формой заболевания, возрастом и индивидуальными особенностями пациента. Практическое выздоровление может наступить при идиопатических формах эпилепсии. Небольшой процент рецидивов имеет место при идиопатических формах с абсансами, протекающих в детском или подростковом возрасте. Отмена лечения при низкорецедивных эпилепсиях возможна после двух лет ремиссии. В остальных случаях вопрос о прекращении терапии можно ставить только после пяти лет ремиссии. При этом на ЭЭГ должно быть полное отсутствие патологической активности.

При патологических состояниях противоэпилептические препараты позволяют избежать летального исхода, предотвратить повторные припадки. Для лечения заболевания подбираются противосудорожные лекарства, транквилизаторы. Назначение медикаментозной терапии зависит от тяжести течения патологии, наличия сопутствующих недугов и клинической картины.

Комплексная терапия эпилепсии, прежде всего, направлена на снижение ее симптоматики и количества припадков, их продолжительности. Лечение патологии преследует следующие цели:

1. Обезболить необходимо в том случае, если припадки сопровождаются болевым синдромом. В этих целях систематически принимаются обезболивающие и противосудорожные лекарства. Для облегчения симптоматики, сопровождающей приступы, пациенту рекомендуется питаться продуктами, насыщенными кальцием.
2. Предупредить новые повторные припадки при помощи соответствующих таблеток.
3. Если предотвратить последующие приступы не получается, тогда основанная цель терапии – уменьшить их количество. Медикаменты принимаются на протяжении всей жизни больного.
4. Снизить интенсивность припадков при наличии тяжелой симптоматики с нарушением дыхания (его отсутствие от 1-ой минуты).
5. Достичь положительного результата с последующей отменой медикаментозной терапии без рецидивов.
6. Снизить побочное действие, риски от применения лекарственных средств от приступов эпилепсии.
7. Защитить окружающих людей от человека, который во время припадков представляет настоящую угрозу. В данном случае применяют медикаментозное лечение и наблюдение в условиях стационара.

Методика комплексной терапии подбирается после полноценного обследования пациента, определения типа эпилептических приступов, периодичности их повторения и тяжести.

В этих целях доктор осуществляет полную диагностику и устанавливает приоритетные направления лечения:

• исключение «провокаторов», вызывающих припадок;
• нейтрализация причин эпилепсии, которые блокируются только посредством оперативного вмешательства (гематомы, новообразования);
• установление вида и формы заболевания, используя всемирный список классификации патологических состояний;
• назначение медикаментов против определенных эпилептических приступов (предпочтительна монотерапия, в отсутствии эффективности назначаются средства другого ряда).

Правильно назначенные лекарства от эпилепсии помогают если не устранить патологическое состояние, то контролировать течение припадков, их количество и интенсивность.

Медикаментозная терапия: принципы

Эффективность лечения зависит не только от правильности назначения определенного лекарственного средства, но и от того, как будет вести себя сам пациент и выполнять рекомендации доктора. Первостепенная задача терапии – выбрать препарат, который сможет устранить припадки (или сократить их количество), не вызвав побочного действия. При появлении реакции, врач должен своевременно скорректировать лечение.

Дозировка увеличивается только в крайних случаях, так как это может негативно сказаться на повседневном образе жизни пациента. Терапия должна быть построена на следующих принципах:

1. Сначала назначается только один медикамент из первой группы.
2. Соблюдается дозировка, контролируется терапевтический, а также токсический эффект на организм больного.
3. Лекарство, его тип подбирается с учетом формы эпилепсии (припадки подразделяются на 40 видов).
4. В отсутствии ожидаемого результата от монотерапии, врач может назначить политерапию, то есть препараты из второй группы.
5. Резко отказываться от приема лекарств нельзя, предварительно не посоветовавшись с доктором.
6. При назначении медикамента учитываются материальные возможности человека, эффективность средства.

Соблюдение всех принципов медикаментозного лечения предоставляет реальную возможность получить от терапии необходимый эффект и снизить симптоматику эпилептических припадков, их количество.

Механизм действия противосудорожных лекарств

Судороги во время припадков – результат патологического электрического функционирования участков коры мозгового центра. Уменьшение возбудимости нейронов, стабилизация их состояния приводит к снижению количества внезапных разрядов, тем самым уменьшая периодичность приступов.

При эпилепсии противосудорожные лекарства действуют по следующему механизму:

• «раздражение» ГАМК-рецепторов. Гамма-аминомасляная кислота оказывает затормаживающее действие на ЦНС. Стимуляция рецепторов ГАМК снижает активность нервных клеток при их генерации;
• блокада ионных каналов. Электрический разряд меняет потенциал мембраны нейронов, который появляется при определенном соотношении кальция, ионов натрия, калия по краям мембраны. Изменение количества ионов снижает эпиактивность;
• уменьшение содержания глутамата или полной блокады его рецепторов на участке перераспределения электрического разряда от одного нейрона к другому. Нейтрализация эффектов нейромедиаторов дает возможность локализовать эпилептический очаг, не давая ему перейти на весь мозг.

Каждый противоэпилептический медикамент может иметь несколько и один механизм лечебно-профилактического действия. Побочные проявления от использования подобных препаратов напрямую связаны с их назначением, так как они работают не избирательно, а на всех участках нервной системе в целом.

Почему лечение иногда не эффективно

Большинство людей, страдающих эпилептическими припадками должны принимать медикаменты, снижающие их симптоматику всю жизнь. Подобный подход в терапии результативен в 70% случаев, что является достаточно высоким показателем. У 20% пациентов проблема остается навсегда.

Если медикаментозная терапия не эффективна, доктора решают вопрос об оперативном лечении. В некоторых ситуациях проводится стимуляцию вагусного нервного окончания или назначается диета.

Результативность комплексной терапии зависит от таких факторов, как:

1. Врачебной квалификации.
2. Своевременности, правильности диагностики.
3. Качества жизни больного.
4. Соблюдение всех советов доктора.
5. Целесообразность использования назначенных лекарств.

Некоторые больные отказываются от медикаментозной терапии из-за боязни побочных эффектов, ухудшения общего состояния. Исключить подобное никто не может, но доктор никогда не порекомендует лекарства, прежде чем не установит, какие именно из них могут принести больший вред, чем пользу.

Группы медикаментозных препаратов

Залог успешного лечения – индивидуальный подход к назначению лекарственного средства, его дозировки и продолжительности курса приема. В зависимости от характера патологического состояния, его формы могут использоваться медикаменты следующих групп:

• противосудорожные препараты при эпилепсии. Они способствуют расслаблению мышечных тканей, поэтому их принимают при фокальной, височной, криптогенной, идеопатической патологии. Лекарства данной группы нейтрализуют первичные и вторичные генерализованные приступы;
• противоконвульсивные препараты могут использоваться и в лечении детей, при наличии миоклонических или тонико-клонических припадков;
• транквилизаторы. Подавляют чрезмерную возбудимость. Чаще всего используются при легких приступах у малышей. Препараты данной группы на протяжении первых недель их применения могут усугубить течение эпилепсии;
• седативные. Не все приступы у людей проходят без последствий, очень часто после и перед ними пациент становится назойливым, раздражительным, подавленным. В этой ситуации ему назначают успокоительное лекарство и консультации психолога;
• инъекции. Применяются при аффективных искажениях и сумеречных состояниях.

Все современные лекарственные средства против эпилептических припадков подразделяются на первый и второй ряд, то есть базисную группу и препараты нового поколения.

Противосудорожные лекарства при припадках

Некоторые препараты можно приобрести в аптеке без рецепта доктора, другие только при его наличии. Любые медикаменты нужно принимать только по назначению врача, чтобы не вызвать развитие осложнений и побочного действия.

Перечень популярных противоэпилептических средств:

Все медикаментозные препараты для лечения патологического синдрома можно принимать только по назначению доктора, после полноценного обследования. В некоторых ситуациях лекарственные средства вообще не используются. Здесь речь идет о кратковременных и однократных приступах. Но большинство форм заболевания требуют медикаментозной терапии.

При выборе лекарства следует обратиться к врачу

Лекарства новейшего поколения

При назначении препарата доктор должен учитывать этиологию заболевания. Использование новейших лекарственных средств направлено на устранение множества различных причин, спровоцировавших развитие патологического синдрома при минимальном риске побочного действия.

Современные препараты для лечения эпилепсии:

Лекарственные средства первой группы нужно принимать 2 раза/день, через каждые 12 часов. При однократном потреблении, таблетки лучше пить перед сном. При 3-х кратном использовании препаратов, также рекомендуется соблюдать определенный интервал между употреблением «пилюль».

При появлении побочных реакций, необходимо обратиться к доктору, отказывать от медикаментов нельзя, как и игнорировать различные недомогания.

Возможное действие противосудорожных лекарств

Большинство медикаментозных препаратов можно приобрести только при наличии рецепта, так как они имеют множество побочных эффектов и при их передозировке могут представлять угрозу для жизни пациента. Назначать лекарства разрешено только специалисту, после полноценного обследования, анализов.

Неправильное использование таблеток может спровоцировать развитие следующих состояний:

1. Пошатывание во время движения.
2. Головокружение, сонливость.
3. Рвота, чувство тошноты.
4. Раздвоение перед глазами.
5. Аллергию (высыпания, печеночную недостаточность).
6. Нарушение дыхания.

С возрастом пациенты становятся намного чувствительнее к используемым медикаментам. Поэтому им необходимо время от времени сдавать анализы на содержание действующих компонентов в плазме крови и при необходимости откорректировать дозировку вместе с лечащим доктором. Иначе возрастает вероятность возникновения побочных проявлений.

Некоторые продукты способствуют распаду лекарств, в результате чего они постепенно накапливаются в организме, провоцируя развитие дополнительных заболеваний, что значительно ухудшает состояние пациента.

Основное условие медикаментозной терапии – все противосудорожные средства должны использоваться в соответствии с рекомендациями и назначаться с учетом общего состояния больного.

Содержание

Данная группа лекарств используется для купирования или предупреждения судорог, имеющих разную природу происхождения. Препараты от судорог включают в себя перечень медикаментов, которые, как правило, применяются при проявлении у человека эпилепсии и называются противоэпилептические средства.

Действие противосудорожных препаратов

Во время приступа человек испытывает не только мышечные спазмы, но и болевые ощущения из-за них. Действие противосудорожных препаратов направлено на устранения данных проявлений, купирования приступа, чтобы он не перешел от боли к эпилептическим, конвульсивным явлениям. Нервный импульс активируется вместе с конкретной группой нейронов так же, как это происходит при передаче от нейронов моторного типа из коры головного мозга.

Противосудорожные таблетки должны устранить боль, спазмы мышц без угнетения центральной нервной системы. Подбираются такие медикаменты индивидуально, учитывается степень сложности патологии. В зависимости от этого медикаменты могут применяться определенный период или всю жизнь, если диагностирована генетическая или хроническая форма болезни.

Группы противосудорожных препаратов

Для предотвращения эпилептических припадков, конвульсий медиками были разработаны разные средства, которые имеют отличия по принципу действия. Назначать конкретные антиконвульсанты должен врач на основе природы происхождения судорог. Выделяют следующие группы противосудорожных препаратов:

	Название	Действие
Барбитураты и производные	Фенобарбитал, Бензамил, Бензоилбарбамил, Бензонал, Бензобамил.	Направлены на торможение нейронов эпилептического очага. Как правило, на ЦНС оказывает неизбирательное угнетающее действие.
Препараты на основе бензодиазепина	Ривотрил, Клоназепам, Икторивил, Антелепсин, Раватрил, Клонопин, Икторил.	Эти медикаменты оказываются активность тормозных нейронов, воздействуя на рецепторы ГАМК.
Иминостильбены	Карбамазепин, Зептол, Финлепсин, Амизепин, Тегретол.	Оказывают ограничительное действие на распространение электрического потенциала по нейронам.
Вальпроат натрия и производные	Ацедипрол, Эпилим, Вальпроат натрий, Апилепсин, Вальпарин, Диплексил, Конвулекс.	Оказывают седативный, транквилизирующий эффект, улучшают эмоциональный фон больного.
Сукцинимиды	Этосуксимид, Пуфемид, Ронтон, Сукцимал, Этимал, Суксилеп, Пикнолепсин, Вальпарин, Дифенин, Ксанакс, Кеппра, Актинервал;	Назначаются для лечения абсансов, таблетки являются блокатором кальциевых каналов. Устраняют спазмы мышц при невралгии.

Противосудорожные препараты при эпилепсии

Некоторые средства отпускаются без рецепта, некоторые только с ним. Любые таблетки от эпилепсии должен назначать только врач, чтобы избежать побочных эффектов и не спровоцировать осложнения. Важно своевременно обратиться в больницу, быстрая диагностика увеличит шансы на ремиссию, длительность приема медикамента. Популярные противосудорожные препараты при эпилепсии представлены в списке ниже:

1. Фенитон . Таблетки относятся к группе гидантоина, используется для небольшого замедления реакции нервных окончаний. Это помогает стабилизировать нейронные мембраны. Назначается, как правило, больным, которые страдают от частых судорог.
2. Фенобарбитал . Входит в список барбитуратов, применяется активно для терапии на первых стадиях, для поддержания ремиссии. Обладает лекарство успокаивающим мягким эффектом, которого во время эпилепсии не всегда хватает, поэтому часто назначают его вместе с другими препаратами.
3. Ламотриджин . Считается одним из самых сильных противоэпилептических средств. Правильно расписанный курс лечения может стабилизировать полностью работу нервной систему без нарушения высвобождения аминокислот.
4. Бензобамил . Это лекарственное средство обладает низкой токсичностью, мягким действием, поэтому его можно назначать ребенку, который страдает от судорог. Противопоказано средство людям с патологиями сердца, почек, печени.
5. Вальпроат натрия. Это антиэпилептический препарат, назначается еще при расстройствах поведения. Обладает рядом серьезных побочных эффектов: появление сыпи, ухудшение ясности сознания, снижение свертываемости крови, ожирение, ухудшение кровообращения.
6. Примидон . Это противоэпилептический препарат используется при тяжелых приступах эпилепсии. Лекарство оказывает мощное затормаживающее действия на поврежденные нейроны, что помогает купировать приступы. Принимать это противосудорожное можно только после консультации с врачом.

Противосудорожные препараты при невралгии

рекомендуется как можно раньше начать лечение, для этого нужно обратиться к специалисту после первых же симптомов заболевания. Терапия основывается на целом комплексе медикаментов, чтобы устранить причины и признаки поражения нерва. Противосудорожные средства занимают ведущую роль в лечении. Они нужны для предотвращения приступов эпилепсии, судорог. Используют следующие противосудорожные препараты при невралгии:

1. Клоназепам . Является производным от бензодиазепина, отличается тем, что обладает анксиолитическим, противосудорожным, успокаивающим действием. Механизм действия активного вещества помогает наладить сон, расслабить мышцы. Использовать без предписания врача даже по инструкции не рекомендуется.
2. Карбамазепин . По классификации медикамент относится к иминостильбенам. Оказывает выраженное противосудорожное, умеренное антидепрессивное воздействие, нормализует эмоциональный фон. Помогает ощутимо снизить болевые ощущения при невралгии. Противоэпилептический препарат действует быстро, но курс всегда будет длинным, потому что из-за преждевременного отказа от медикамента боли могут вернуться.
3. Фенобарбитал . Относится к группе барбитуратов, которые выступают при лечении невралгии в роли успокаивающего, снотворного препарата. Это противосудорожное назначается не больших дозах, принимать его следует строго по предписанию врача, потому что побочные эффекты антиконвульсантов противопоказаны при ряде других заболеваний.

Противосудорожные препараты для детей

Выбор в данном случае падает на медикаменты, которые должны значительно снизить возбудимость ЦНС. Многие лекарства такого типа могут быть опасны для малыша, потому что угнетают дыхание. Противосудорожные препараты для детей делятся на две группы по степени опасности для ребенка:

• Средства, мало воздействующие на дыхание: лидокаин, бензодиазепины, оксибутираты, фентанилом, дроперидол.
• Более опасные вещества, оказывающие угнетающее действие: барбитураты, хлоралгидрат, сульфат магния.

При подборе лекарства для малышей очень важны особенности фармакологии препарата, взрослые менее восприимчивы к побочным эффектам, чем ребенок. В список основных средств, которые используют при терапии детей, входят следующее лекарства:

1. Дроперидол, Фентанил – оказывают эффективное воздействие на гиппокамп, из которого поступает сигнал судорог, но в составе отсутствует морфин, что у младенцев до 1 года может вызвать проблемы с дыханием. Устранить эту проблему можно при помощи налорфина.
2. Бензодиазепины – используется, как правило, сибазон, который может иметь название диазепам или седуксен. Внутривенное введение препарата останавливают судороги в течении 5 минут, угнетение дыхания может наблюдаться при больших дозах медикамента. Исправить ситуацию можно введением физостигмина внутримышечно.
3. Лидокаин . Средство способно практически сразу же подавить судороги любого типа у малышей, если сделать внутривенную инъекцию. В терапии, как правило, сначала вводят насыщающую дозу, затем используют капельницы.
4. Фенобарбитал . Применяется для профилактики и лечения. Назначается, как правило, при слабых приступах, потому что результат от применения развивается 4-6 часа. Основной плюс медикамента- действие у детей может длиться до 2 суток. Хорошие результаты наблюдаются при одновременном приеме с сибазоном.
5. Гексенал . Сильный препарат, но оказывает угнетающее действие на дыхание, что сильно ограничивает его применение у детей.

Противосудорожные препараты нового поколения

При выборе медикамента врач должен обязательно учитывать происхождение патологии. Противосудорожные препараты нового поколения направлены на решение большего спектра причин, вызывать минимальное количество побочных эффектов. Разработки ведутся постоянно, поэтому со временем появляются все более современные средства, которые нельзя купить в интернет-магазине или заказать домой. Из современных вариантов выделяют такие эффективные противоэпилептические препараты нового поколения:

1. Дифенин – показан при серьезных припадках, невралгии тройничного нерва.
2. Заронтин (он же Суксилеп) . Средство, которое доказало высокую эффективность, проводить лечение нужно обязательно непрерывно.
3. Кеппра содержит вещество Леветирацетам, механизм его воздействия на организм до конца не изучен. Специалисты предполагают, что медикамент воздействует на рецепторы глицина и гамма-аминомасляной кислоты. Подтвержден положительный эффект при лечении Кеппрой генерализованных приступах эпилепсии и парциальных припадков.
4. Осполот – противосудорожное средство нового поколения, действие активного вещества до конца не изучено. Оправдано применение медикамента при парциальных эпи-припадках. Врач назначает суточную дозу, которая должна быть разделена на 2-3 приема.
5. Петнидан – активное действующее вещество называется этосуксимид, высоко эффективно при лечении абсансов. Обязательно необходимо согласовывать прием с лечащим врачом.

Побочные эффекты противосудорожных препаратов

Большая часть противосудорожных средств отпускается по рецепту, недоступна в свободной продаже. Это связано с большим количеством и высоким риском проявления побочных эффектов при передозировке медикаментами. Правильно подобрать препарат может врач, основываясь на результатах анализов, самостоятельно покупать лекарства не рекомендуется. Самыми распространенными побочными эффектами противосудорожных препаратов при нарушении правил приема становятся:

• неуверенность при ходьбе;
• головокружение;
• рвота, сонливость, тошнота;
• двоение в глазах;
• угнетение дыхания;
• аллергические реакции (сыпь, ухудшение кроветворения, печеночная недостаточность).

Цена на противосудорожные препараты

Большинство медикаментов можно найти в каталоге на сайтах аптек, но для некоторых групп средств вам понадобится рецепт врача. Стоимость на лекарства может отличаться в зависимости от производителя, места продажи. Ориентировочная цена на противосудорожные препараты по московскому региону следующая.

Противоэпилептические средства предупреждают и снижают по частоте и интенсивности судорожные припадки и соответствующие им эквиваленты при эпилепсии. Это заболевание характеризуется не спровоцированными определенной причиной, повторяющимися (два и более) приступами судорог или прогрессирующими неврологическими нарушениями, которые коррелируют со стойкой фокальной или вторично генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ. Эпилепсией страдает 0,5 - 1 % взрослого населения и 1 - 2 % детей (100 млн человек). Дебют эпилепсии в 70 % случаев приходится на возраст до 12 лет. Количество новых случаев за 1 год достигает 100 на 100 000 населения.
Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 103 - 105 нейронов с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. В центре эпилептогенного очага находятся постоянно «эпилептично» функционирующие нейроны, по периферии локализованы «дремлющие» нейроны. Их включение в импульсную активность повышает мощность гиперсинхронного разряда. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения - медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.
Дальнейшим этапом в прогрессировании эпилептогенеза становится формирование эпилептической системы - возбуждение проводящих систем и центров головного мозга. При правополушарных очагах эпилептическая активность распространяется сначала на субкортикальные структуры левого полушария, при левополушарных очагах возбуждаются в первую очередь центры своего полушария. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов («эпилептический мозг»).
Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК-ергического торможения - фронтоорбитальная кора, полосатое тело, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды.
Причинами высокой заболеваемости эпилепсией в детском возрасте являются морфологические и функциональные особенности головного мозга детей - значительная гидратация, неполная миелинизация, большая длительность потенциалов действия, медленная активация калиевых каналов во время реполяризации, преобладание возбуждающих глутаматергических синапсов, возбуждающий эффект ГАМК. Эпилептические разряды вызывают задержку психомоторного и психоречевого развития ребенка.
Различают генерализованную и парциальную (фокальную) формы эпилепсии (табл. 32). Надолго генерализованной эпилепсии приходится 5 - 6 % случаев, парциальной эпилепсии - 83 %.
Генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки возникают как следствие частых потенциалов действия, вызванных входом в нейроны ионов натрия. Во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутриклеточные инактивационные ворота); при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот); в период реполяризации натриевые каналы находятся в инактивированном состоянии (активационные ворота открыты, инактивационные - закрыты).
Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов и замедляют реполяризацию. Это отодвигает наступление следующего потенциала действия и приводит к более редкой генерации разрядов в нейронах.
При абсансах очаг судорожной активности локализован в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с частотой три за 1 с в результате входа ионов кальция по каналам T-типа (англ. transient - преходящий, кратковременный). Таламические импульсы возбуждают кору больших полушарий. Ионы кальция, оказывая нейротоксическое действие, создают опасность прогрессирующего нарушения психики.

Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, вальпроаты), блокируют Г-каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе, устраняют их возбуждающее воздействие на кору, обладают нейропротективным влиянием.
При эпилепсии нарушается функция тормозящих ГАМК-ергических синапсов, возрастает функция синапсов, выделяющих возбуждающие аминокислоты - глутаминовую и аспарагиновую. Уменьшение работы тормозящих синапсов всего на 20 % сопровождается развитием судорожных припадков.
Таблица 32. Формы эпилепсии и средства для их терапии

Формы эпилепсии	Клиника	Противоэпилептические средства*
Генерализованные припадки
Т онико-клонический припадок (большой припадок, Grand та1)	Потеря сознания, аура (сенсорная, моторная, вегетативная, психическая в зависимости от локализации эпилептогенного очага), тонические судороги с остановкой дыхания, клонические судороги; продолжительность - 1 - 2 мин	Вальпроаты Дифенин Фенобарбитал Ламотриджин Карбамазепин Гексамидин Бензонал
Абсанс (малый припадок, petit та1)	Внезапная потеря сознания, иногда с кратковременными судорогами (кивки, клевки); продолжительность - около 30 с	Этосуксимид Клоназепам Вальпроаты Ламотриджин
Миоклонус-эпилепсия	Кратковременные (иногда в течение 1 с) внезапные сокращения мышц одной конечности или генерализованные сокращения мышц без потери сознания	Вальпроаты Клоназепам Нитразепам Пирацетам (8 - 24 г в сутки)
Парциальные припадки
Простые припадки	Различные симптомы в зависимости от локализации эпилептогенного очага, например, при судорожной активности в моторной коре - клонические подергивания мышц, при возбуждении соматосенсорной коры - парестезия; сознание сохранено; продолжительность - 20 - 60 с	Карбамазепин Вальпроаты Дифенин Фенобарбитал Гексамидин Габапентин Ламотриджин
Психомоторные припадки	Сумеречное сознание с автоматизмами и неосознанными, немотивированными поступками, о которых больной не помнит	Карбамазепин Дифенин Вальпроаты Фенобарбитал Гексамидин Клоназепам Габапентин Ламотриджин

Примечание. * - средства указаны в порядке уменьшения терапевтической эффективности.

Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам и топирамат потенцируют ГАМК-ергическое торможение, вызываемое ГАМКА-рецепторами. Эти рецепторы, открывая хлорные каналы нейронов, увеличивают вход ионов хлора, что сопровождается гиперполяризацией.
Вальпроаты активируют фермент, катализирующий образование ГАМК из глутаминовой кислоты,

• глутаматдекарбоксилазу, а также ингибируют фермент инактивации ГАМК - ГАМК- трансаминазу. Вигабатрин необратимо блокирует Г АМК-трансаминазу. Габапентин втрое повышает освобождение ГАМК из пресинаптических терминалей. В итоге вальпроаты, вигабатрин и габапентин вызывают значительное накопление ГАМК в головном мозге. Ламотриджин, блокируя натриевые каналы пресинаптической мембраны, уменьшает выделение глутаминовой кислоты. Топирамат является антагонистом возбуждающих каинатных рецепторов глутаминовой кислоты.

Препараты с преимущественным воздействием на ГАМК-ергическое торможение обладают выраженным седативным эффектом. Напротив, антагонисты глутамата характеризуются активирующим влиянием.
Противоэпилептические средства подавляют энергопродукцию в эпилептогенном очаге, снижают
содержание фолиевой кислоты, необходимой для развития судорожного припадка. Дифенин и фенобарбитал, ингибируя фермент кишечника фолатдеконъюгазу, нарушают всасывание фолиевой кислоты; как индукторы биотрансформации ускоряют инактивацию фолиевой кислоты в печени.
Таким образом, терапевтическое действие противоэпилептических средств имеет патогенетический характер (табл. 33).
Наиболее тяжелую форму эпилепсии составляет эпилептический статус. Это однократный клинический припадок продолжительностью 30 мин или повторяющиеся в течение 30 мин и длительнее припадки, когда между приступами сознание полностью не восстанавливается и сохраняются неврологические нарушения. Частота эпилептического статуса достигает 0,02% населения в год, он чаще встречается и более опасен у детей и пожилых людей. Клиническими формами эпилептического статуса являются тонико-клонические, миоклони-ческие судороги, абсансы и парциальные припадки. При судорожных формах статус в 6 - 20% случаев заканчивается смертью от паралича дыхательного центра, отека легких, гипертермии, острой сердечной и почечной недостаточности, коллапса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Для купирования эпилептического статуса лекарственные средства вливают в вену. При статусе тонико-клонических и парциальных припадков используют в первую очередь дифенин-натрий или фенобарбитал-натрий, альтернативой является инфузия препаратов группы бензодиазепина (сибазон, лоразепам, клоназепам) или вальпроата натрия (депакин). При продолжающемся эпилептическом статусе необходим неингаляционный наркоз с помощью тиопентала-натрия, гексенала или натрия оксибутирата, в крайнем случае проводят ингаляционный наркоз азота закисью на фоне миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Эпилептический статус абсансов купируют инъекциями сибазона или вальпроата натрия. При эпилептическом статусе миоклонических припадков применяют вальпроат натрия, клоназепам и пирацетам в высокой дозе. Больных госпитализируют в нейрореанимационные отделения.
Таблица 33. Механизмы действия противоэпилептических средств

Механизм действия	Традиционные | Новые противоэпилептические средства
Блокада натриевых каналов	Дифенин, карбамазепин, вальпроаты	Фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, окскарбамазепин, зонисамид
Блокада потенциалозависимых кальциевых каналов	Этосуксимид, вальпроаты	Фелбамат, габапентин, ламотриджин, топирамат, окскарбамазепин, зонисамид
Усиление ГАМК-ергического торможения	Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам,вальпроаты	Вигабатрин, тиагабин, фелбамат, габапентин, топирамат, зонисамид
Уменьшение глутаматергического возбуждения	-	Ламотриджин, фелбамат, топирамат
Уменьшение образования тетрагидрофолата	Дифенин, фенобарбитал, гексамидин

В последнее время в классификации эпилепсии выделяют эпилептическую энцефалопатию. Она объединяет те формы эпилептических синдромов, при которых эпилептическая активность в межприступный пеериод вызывает выраженную мозговую дисфункцию в виде прогрессирующей неврологической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики. Большое значение в формировании психических нарушений имеет дегенерация нейронов, несущих рецепторы для возбуждающих аминокислот. Изменения психики у больных эпилепсией и нляются неспецифическими и зависят от локализации эпилептогенного очага и направления распространения его разрядов. Для левополушарных очагов характерны нарушения вербальной памяти, когнитивная дисфункция в речевой сфере, игнорирование деталей, депрессия и тревога, правополушарные очаги вызывают нарушения зрительной памяти, выраженные вербальные и пространственные расстройства, эмоциональную нестабильность, эйфоричность. Только у хронических больных, годами находящихся в психиатрических стационарах, наблюдаются классические симптомы эпилептического характера - конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аффективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Многае противоэпилептические средства улучшают психику больных.
В Х1Хв. основными средствами терапии эпилепсии были бромиды в больших дозах. В 1912 г. для лечения эпилепсии был применен фенобарбитал. Его снотворное влияние побуждало к поиску
средства с избирательным противосудорожным эффектом. Таким препаратом стал дифенин, открытый в 1938 г. в процессе скрининга многих соединений на модели тонико-клонического эпилептического припадка (максимальный электрошок). До 1965 г. в медицинскую практику вошли средства терапии абсансов триметин и этосуксимид, после 1965 г. были созданы карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, габапентин.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
Больные эпилепсией лечатся у семейных врачей и врачей общей практики, если резистентность к терапии и сопутствующие тяжелые расстройства не требуют специализированной помощи невролога, психиатра или эпилептолога. Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений, улучшение качества жизни и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов. Нельзя добиваться устранения припадков любой ценой. «Цена», т.е. побочные эффекты противоэпилептических средств, не должна превышать выгоду, получаемую пациентом от позитивного лечения.
Препараты назначают длительно для профилактики припадков (начиная со второго). Эпилептические припадки, за исключением эпилептического статуса, не купируют. Лечение может не потребоваться при редких припадках во сне, припадках с частотой один в 2 - 3 года, припадках на фоне злоупотребления алкоголем и психотропными лекарственными средствами, припадках в остром периоде черепно-мозговой травмы, простых фебрильных припадках.
Идеальное противоэпилептическое средство должно быть потенциально эффективным при любых типах припадков и в то же время иметь свою мишень - типы и формы припадков, при которых его действие наиболее выражено. Около 35 % больных получают вальпроаты, 25 % - карбамазепин, на каждый из препаратов остальных групп приходится не более 10 - 15 %. Принципы фармакотерапии эпилепсии следующие:

• по возможности, проводят монотерапию с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивидуальной переносимости препарата, функции печени и почек; комбинирование противосудорожных средств не всегда повышает эффективность лечения (возникает индукция биотрансформации ксенобиотиков);
• при полиморфных и асинхронных припадках необходима дуотерапия, при катастрофических эпилепсиях сразу прибегают к политерапии;
• эффективность терапии оценивают только через несколько недель постоянного приема препаратов, эффективные средства снижают количество припадков не менее чем на 50 - 75 % (подбор эффективной дозы препаратов облегчается при частых припадках); терапевтические дозы противоэпилептических средств устанавливают, ориентируясь на клинический эффект и показатели ЭЭГ, дозы традиционных препаратов можно уточнить на основании их концентрации в крови;
• фенобарбитал, гексамидин, бензонал, вальпроаты, габапентин сразу назначают в средней эффективной терапевтической дозе; дозу карбамазепина, ламотриджина, топирамата титруют медленно; замену неэффективного средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного препарата без отмены основного; если препарат второго выбора дал лечебный эффект, первый препарат отменяют с возвратом к монотерапии;
• фармакотерапию проводят непрерывно (при прекращении приема препаратов возникают срыв ремиссии и даже эпилептический статус);
• учитывают, что противоэпилептические средства могут провоцировать развитие других видов припадков (при терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков, барбитураты способствуют аггравации абсансов, карбамазепин и габапентин - абсансов и миоклонических атак); если это случилось, необходимо пересмотреть диагноз и провести коррекцию терапии;
• у женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4 - 1/3 (эстрогены способствуют развитию судорог, прогестерон оказывает противосудорожный эффект); при беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе,
  практикуют частый дробный прием или назначают препараты с контролируемым высвобождением, в первые 12 нед. принимают фолиевую кислоту (дифенин вызывает врожден ные пороки развития в 9 % случаев, фенобарбитал - в 5 %, карбамазепин - в 6 %, вальпроаты - в 11 %);
• у пожилых пациентов дозы противоэпилептических средств (препараты выбора - вальпроаты) уменьшают на 1/3 - 1/2 в зависимости от возраста, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний.

Таблица 34. Характеристика ремиссий при эпилепсии

Название ремиссии	Вид ремиссии	Клиническая форма ремиссии	Связь ремиссии с фармакотерапией
Ремиссия эпилептических припадков	Нестойкая (до одного года)	Ремиссия генерализованных припадков	Возникает на фоне адекватной медикаментозной противоэпилептическои терапии
	Стойкая(более одного года)	Ремиссия парциальных припадков
Ремиссия эпилепсии	Неполная	Купирование всех видов припадков, сохранение пароксизмальной активности на ЭЭГ и изменений личности	Возникает на фоне обычного лечения или сокращения дозы противоэпилептических средств на 1/3
	Полная	Стойкая ремиссия всех видов припадков	Постепенная отмена противоэпилептических средств
		Отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ Отсутствие изменений личности	Без лечения (не менее одного года)
Практическое выздоровление			Без лечения

У 60 - 90 % больных в условиях стационара и у 33 % пациентов, получающих амбулаторную помощь, удается контролировать все виды эпилептических припадков. Контролируемая эпилепсия, или ремиссия припадков, представляет собой сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты (табл. 34).
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Лекарственные средства, эффективные при тонико-клонических и парциальных припадках
ДИФЕНИН (ФЕНИТОИН, ДИЛАНТИН) - производное гидантоина, эффективен при тонико- клонических и парциальных (простых, психомоторных) припадках.
Дифенин пролонгирует инактивированное состояние натриевых каналов нейронов, что снижает частоту генерации потенциалов действия. Не обладает седативным и снотворным влиянием. В дозах, в 5 - 10 раз больших, чем терапевтические дозы, потенцирует ГАМК-ергическое торможение.
Препарат является слабой кислотой с рКа = 8,3, плохо растворим в воде. После приема внутрь или введения в мышцы всасывается медленно и неполно. Пик концентрации достигается через 3 - 12 ч, 90% дозы связано с альбуминами крови. Хорошо проникает в ЦНС. Преобразуется при участии цитохрома Р-450 печени в окисленные метаболиты.
Дифенин обладает нейротоксичностью и гепатотоксичностью. При приеме в токсической дозе он нарушает функции мозжечка и вестибулярной системы с развитием атаксии (неуверенная шаткая походка), головокружения, дизартрии, диплопии, нистагма и даже судорог. Другие симптомы нежелательного воздействия дифенина на ЦНС - расширение зрачков, паралич аккомодации, сонливость или возбуждение, галлюцинации. У 30% больных, принимавших дифенин, возникает периферическая нейропатия, повышается в крови активность печеночных ферментов, у 5 % происходит гиперплазия десен из-за нарушения метаболизма коллагена (необходима тщательная гигиена полости рта).

Дифенин может вызывать диспепсические расстройства, гиперсекрецию вазопрессина (антидиуретический гормон) и инсулина. Как индуктор цитохрома Р-450 он ускоряет метаболизм ксенобиотиков, а также витаминов D, К, фолиевой кислоты. При длительной терапии дифенином создается опасность рахитоподобной остеопатии, кровотечений, макроцитарной анемии. Аллергические реакции на дифенин проявляются кожной сыпью, лейкопенией до агранулоцитоза, тромбоцитопенией, аплазией костного мозга, лимфаденопатией, злокачественной лимфомой, синдромом типа системной красной волчанки.
ФЕНОБАРБИТАЛ (ЛЮМИНАЛ) - барбитурат с выраженным снотворным эффектом, усиливает ГАМК-ергическое торможение, воздействуя на барбитуратные рецепторы в макромолекулярном ГАМКА-рецепторном комплексе; уменьшает выделение возбуждающих аминокислот, блокирует АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты. Используется в субгипнотических дозах при тонико-клонических и парциальных припадках. К снотворному влиянию фенобарбитала развивается привыкание при сохранении противосудорожной активности. Препарат обеспечивает защиту ЦНС от гемодинамических и гипоксических нарушений, способствует перераспределению крови в пользу зон ишемии, снижает потребность мозга в кислороде и внутричерепное давление, в нейронах подавляет перекисное окисление липидов, предупреждает повреждение мембран, инактивацию Na+, К+-насоса, развитие отека.
Фенобарбитал (слабая кислота с рКа = 7,3) полностью, но медленно всасывается из кишечника. Создает максимальную концентрацию в крови через несколько часов. 40 - 60 % дозы связано с альбуминами крови. Элиминируется почками - 25 % дозы в неизмененном виде, остальное количество в виде окисленных метаболитов, конъюгированных с глюкуроновой кислотой.
Побочные эффекты фенобарбитала - седативное, снотворное влияние, нарушения когнитивных и вестибулярных функций, аллергические реакции (кожная сыпь, эксфолиативный дерматит), последствия индукции цитохрома Р-450, психическая и физическая зависимости.
ГЕКСАМИДИН (ПРИМИДОН) - дезоксибарбитурат, превращается в фенобарбитал (25 %) и фенилэтилмалонамид, оказывающие противосудорожное действие. При эпилепсии гексамидин в три раза менее активен, чем фенобарбитал. Обладает слабыми снотворными свойствами.
Токсические эффекты гексамидина такие же, как у фенобарбитала (седативное влияние, головокружение, атаксия, диплопия, нистагм, рвота, кожная сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, лимфаденопатия, ускорение инактивации витаминов). У больных парциальной эпилепсией гексамидин может вызывать острый психоз.
Бензоильное производное фенобарбитала БЕНЗОНАЛ (БЕНЗОБАРБИТАЛ) применяют для лечения судорожных форм эпилепсии различного происхождения, включая случаи с парциальными припадками. В сочетании с гексамидином и карбамазепином он показан для лечения бессудорожных и полиморфных припадков. Бензонал не нарушает функцию системы бодрствования - ретикулярной формации среднего мозга и не вызывает снотворный эффект; подавляет таламо-кортикальную синхронизирующую систему, что предотвращает гиперсинхронные разряды в корковых нейронах и развитие судорожных приступов.
У больных эпилепсией бензонал, помимо предупреждения припадков, уменьшает вязкость мышления, злобность, агрессию, улучшает настроение.
КАРБАМАЗЕПИН (МАЗЕПИН, СТАЗЕПИН, ТЕГРЕТОЛ, ФИНЛЕПСИН, ЭПИАЛ) - трициклическое производное иминостильбена, применяется с 1974 г. для терапии тонико- клонических, простых и психомоторных эпилептических припадков. Карбамазепин увеличивает продолжительность инактивированного состояния натриевых каналов в нейронах, тормозит выделение глутаминовой кислоты. Обладает свойствами трициклического антидепрессанта, сглаживает симптомы эпилептического характера - вязкость мышления, депрессию и агрессивность.
Карбамазепин является основным анальгетиком при невралгии тройничного и языкоглоточного нервов. Обезболивающий эффект обусловлен блокадой натриевых каналов афферентных проводящих путей, ядер тройничного и языкоглоточного нервов и таламуса. Препарат устраняет боль у 60 - 80 % больных невралгией тройничного нерва в течение 3 - 4 ч (применяют также дифенин, вальпроаты, клоназепам).
Карбамазепин и другие противосудорожные средства назначают пациентам с хронической нейропатической болью. Нейропатической называют боль при повреждении в периферической или
центральной соматосенсорной системе - от периферического нерва до коры больших полушарий. Противосудорожные средства совместно с антидепрессантами показаны при нейропатии периферических нервов, корешковом поражении, патологии спинного мозга, фантомной боли, атипичной лицевой и постинсультной боли.
Карбамазепин медленно всасывается из кишечника, создает пик концентрации в крови через 4 - 8
ч, после приема в большой дозе - спустя 24 ч. 75 % дозы связано с белками крови. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости такая же, как в крови. Окисляется цитохромом Р-450 печени в токсический метаболит - 10, 11-эпоксид, который нейтрализуется в реакции глюкуронирования. Глюкурониды карбамазепина и его метаболитов элиминируются почками. Период полуэлиминации карбамазепина - 10 - 20 ч, по мере развития индукции цитохрома Р-450 он укорачивается до 9 - 10 ч.
Побочные эффекты карбамазепина близки к нежелательному действию дифенина (сонливость, головокружение, атаксия, диплопия, нарушение функций печени, диспепсия, умеренные лейкопения, тромбоцитопения, сенсибилизация). У пациентов, длительно принимавших карбамазепин, возможны брадикардия, аритмия, апластическая анемия, гормоноподобное антидиуретическое действие с появлением отеков, у женщин появляется риск поликистоза яичников. В экспериментах на крысах установлено канцерогенное влияние карбамазепина, в клинике оно не регистрируется.
ОКСКАРБАМАЗЕПИН (ТРИЛЕПТАЛ) представляет собой 10-оксопроизводное карбамазепина. Применяется по тем же показаниям. Не обладает свойствами индуктора цитохрома Р-450 и не превращается в токсический эпоксид.
Лекарственные средства, эффективные при абсансах
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП) - производное сукцинимида, обладает избирательным лечебным действием при абсансах. Блокирует кальциевые каналы Т-типа в эпилептогенных очагах таламуса, уменьшает эффекты аспарагиновой кислоты.
Этосуксимид полностью всасывается после приема внутрь, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимум концентрации в крови наступает спустя 3 ч. Мало связывается с белками крови. 25 % дозы выводится с мочой в неизмененном виде, остальное количество подвергается окислению и глюкуронированию в печени. Период полуэлиминации у взрослых - 40 - 50 ч, у детей - 30 ч.
Длительная терапии этосуксимидом снижает порог развития тонико-клонических и миоклонических припадков, что может переводить течение эпилепсии с абсансов на указанные виды припадков. Для профилактики этого осложнения этосуксимид принимают совместно с дифенином или карбамазепином. Этосуксимид вызывает у некоторых больных сонливость, летаргию, головокружение, головную боль, икоту, паркинсонизм, светобоязнь, эозинофилию, нейтропению, тромбоцитопению, апластическую анемию, панцитопению.
Лекарственные средства с широким противоэпилептическим спектром
Вальпроаты ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (АЦЕДИПРОЛ, ДЕПАКИН, ОРФИРИЛ), КИСЛОТА ВАЛЬПРОЕВАЯ (ДИПРОМАЛ, КОНВУЛЕКС) и комбинированные препараты вальпроата натрия и кислоты вальпроевой (ДЕПАКИН ХРОНО) - производные 2-пропилвалериановой кислоты (карбоновая кислота с разветвленной цепью). Вначале кислота вальпроевая была предложена как растворитель антиконвульсантов. В середине 1970-х гг. у вальпроатов было установлено самостоятельное противосудорожное действие.
Вальпроаты, диссоциируя на ионы, нарушают проводимость натриевых каналов аналогично дифенину и блокируют кальциевые каналы по типу действия этосуксимида; активируют калиевые каналы. Они также способствуют накоплению ГАМК в синапсах головного мозга. Показаны для терапии тонико-клонических припадков, абсансов, миоклонус-эпилепсии, парциальной эпилепсии, эпилептической энцефалопатии. Достоинством пролонгированных лекарственных форм вальпроатов является возможность приема один раз в сутки на ночь. Вальпроаты реже других противоэпилептических средств вызывают парадоксальную аггравацию припадков.
Вальпроаты полностью и быстро всасываются из кишечника, создавая наибольшую концентрацию в крови через 1 - 4 ч. 90 % дозы связано с белками. Проникают через гематоэнцефалический барьер с помощью белков-переносчиков. В печени подвергаются а- и Р-окислению, конъюгируют с

глюкуроновой кислотой. Период полуэлиминации - 15 - 17ч.
У 40 % пациентов вальпроаты повышают в крови активность печеночных ферментов, у одного больного из 50 000 возникает патология типа синдрома Рейе с тяжелой энцефалопатией и печеночной недостаточностью. Известны также случаи панкреатита. Терапия вальпроатами может сопровождаться седативным эффектом, атаксией, тремором, повышением аппетита, диспепсическими расстройствами, аллергией, поликистозом яичников.
КЛОНАЗЕПАМ (АНТЕЛЕПСИН, РИВОТРИЛ) - производное бензодиазепина, оказывает не только противосудорожное, но и противотревожное и антидепрессивное влияние. Потенцирует ГАМК-ергическое торможение в ЦНС, так как воздействует на бензодиазепиновые рецепторы ГАМКа-комплекса. В большой концентрации пролонгирует инактивацию натриевых каналов. Клоназепам показан при всех формах эпилепсии за исключением тонико-клонических припадков. Его назначают кратковременно (10 - 30 дней) в периоды нарастания частоты припадков. Препарат также вводят в вену для купирования эпилептического статуса.
Клоназепам хорошо всасывается из кишечника, создает пик концентрации в крови спустя 1 - 4 ч. После введения в вену распределяется в организме как липофильное вещество. Быстро проникает в головной мозг, но затем перераспределяется в другие органы. 85 % дозы связано с белками крови. В печени нитрогруппа клоназепама восстанавливается в аминогруппу. Период полуэлиминации - 24
ч.
Токсическое действие клоназепама - сонливость (у половины пациентов), летаргия, антероградная амнезия, мышечная слабость, атаксия, головокружение, дизартрия. Возможны нарушения поведения - агрессия, раздражительность, неспособность к концентрации внимания, анорексия или повышение аппетита. Длительная терапия клоназепамом сопровождается психической, физической зависимостью и привыканием как при применении транквилизаторов группы бензодиазепина. Вливание препарата в вену иногда приводит к угнетению дыхания, брадикардии, артериальной гипотензии. Внезапная отмена клоназепама опасна ухудшением течения эпилепсии вплоть до эпилептического статуса.
Новые противоэпилептические средства
Новые противоэпилептические средства обладают комплексом механизмов действия, между которыми наблюдается синергизм. Это увеличивает их лечебный эффект при резистентных к фармакотерапии формах эпилепсии и снижает риск аггравации припадков. Большинство препаратов характеризуются линейной фармакокинетикой, что отменяет необходимость определения концентрации в крови. Новые антиконвульсанты лицензированы для комплексной фармакотерапии эпилепсии, сведения об их самостоятельном применении накапливаются.
ВИГАБАТРИН (САБРИЛ) - селективный, необратимый ингибитор ГАМК-трансаминазы, значительно увеличивает содержание ГАМК в головном мозге. Эффективность вигабатрина зависит от скорости ресинтеза ГАМК-трансаминазы.
Вигабатрин назначают для лечения наиболее тяжелых форм эпилепсии, когда другие противоэпилептические средства неэффективны. Препарат быстро и хорошо всасывается из кишечника, его биодоступность не зависит от приема пищи. Не связывается с белками плазмы и не участвует в реакциях окисления, катализируемых цитохромом Р-450.70 % дозы выводится почками за 24 ч, период полуэлиминации составляет 5 - 8 ч.
Побочное действие вигабатрина обусловлено значительным накоплением ГАМК в головном мозге. Препарат может вызывать депрессию, повышенную утомляемость, слабость, расстройства концентрации внимания, головную боль, сужение полей зрения. В редких случаях возникают атрофия сетчатки и неврит зрительного нерва, возрастает частота эпилептических припадков, даже развивается эпилептический статус. Во время лечения вигабатрином необходима консультация офтальмолога каждые 6 мес.
ГАБАПЕНТИН (НЕИРОНТИН) - молекула ГАМК, ковалентно связанная с липофильным циклогексановым кольцом. Стимулирует освобождение ГАМК из пресинаптических окончаний ЦНС. Взаимодействует с габапентинсвязывающим белком в кальциевых каналах, что уменьшает поступление Са2+ в пресинаптические окончания с последующим снижением выделения возбуждающих нейромедиаторов. Показан для терапии парциальной эпилепсии, противопоказан при тонико-клонических припадках.

Габапентин полностью всасывается из кишечника, не связывается с белками плазмы, выводится почками в неизмененном виде (препарат
выбора при парциальной эпилепсии у больных гепатитом). Период полуэлиминации - 5 - 7 ч.
Габапентин хорошо переносят 86 % пациентов. В редких случаях возникают нервозность или сонливость, вестибулярные нарушения, головная боль, амнезия, потеря зрения, диспепсия, ринит, фарингит, кашель, миалгия.
ЛАМОТРИДЖИН (ЛАМИКТАЛ) - производное фенилтриазина, блокирует натриевые каналы нейронов, тормозит выделение глутаминовой кислоты и устраняет ее нейротоксические эффекты. Применяется для лечения тонико-клонических припадков, абсансов и парциальной эпилепсии. Не рекомендован для терапии миклонус-эпилепсии из-за опасности аггравации припадков.
Ламотриджин полностью всасывается при приеме внутрь. Выводится почками в виде глюкуронидов. Период полуэлиминации - 24 ч. Индукторы биотрансформации - дифенин, фенобарбитал, гексамидин и карбамазепин укорачивают этот показатель до 15 ч, ингибиторы метаболизма - вальпроаты удлиняют вдвое. Ламотриджин снижает на 25 % концентрацию вальпроатов в крови через несколько недель совместного применения; способствует преобразованию карбамазепина в токсический метаболит - 10,11-эпоксид.
Ламотриджин оценивают как безопасное противоэпилептическое средство. Лишь в единичных случаях он вызывает головокружение, атаксию, макулопапулезную кожную сыпь. Препарат не влияет на профиль женских половых гормонов и не вызывает поликистоз яичников.
ТОПИРАМАТ (ТОПАМАКС) по химической структуре является необычным для противоэпилептических средств соединением - это сульфамат-замещенное производное D- фруктозы. Препарат, бл