Достигают 1% среди переломов остальных костей скелета. Наиболее часто повреждается ладьевидная кость, затем полулунная и значительна реже все остальные кости запястья. Переломы могут возникать в результате прямого и непрямого механизма травмы, но все же чаще наблюдается непрямой механизм травмы.
Переломы ладьевидной кости .
Происходят, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Обычно кость ломается на две части примерно одинаковой величины и лишь при переломе бугорка откалывается значительно меньший фрагмент.
Клиника и диагностика.
Клинические проявления переломов ладьевидной кости довольно скудны, что, по-видимому, и служит частой причиной ошибок в диагнозе. У начинающих и у врачей, не настороженных на повреждение костей запястья, переломы ладьевидной кости остаются большей частью не распознанными и расцениваются, как ушиб лучезапястного сустава. Характерная травма, жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функции должны наводить на мысль о возможном повреждении костей запястья.
При осмотре выявляется припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки».
Здесь же отмечается боль при пальпации и тыльном разгибании кисти.
Осевая, нагрузка на первый пале:: вызывает боль в точке ладьевидной кости.
Движения в лучезапястном суставе ограниченные и болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.
При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо произвести рентгенографию в двух, а лучше и в трех проекциях: прямой, боковой и полупрофильной. В некоторых случаях, при явной клинической картине на рентгенограммах перелом не находят даже с помощью лупы.
Необходимо наложить гипсовую повязку на 10-14 дней, а затем снять гипс и повторить рентгенологическое обследование. За это время наступает рарефикация кости, щель между отломками увеличивается и становий видимой на рентгенограммах.
Лечение. Преимущественно консервативное. После введения в месте перелома 10-15 мл 1% раствора новокаина производят сопоставление отломков путем тракции за кисть, сгибания ее в ладонную сторону и ульнарного отведения. Давлением на костные фрагменты в области «анатомической табакерки» завершают репозицию. Накладывают цирклярную гипсовую повязку от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений в функционально выгодном положении кисти (положение кисти, охватывающей теннисный мяч). Через 3-5 дней назначают УВЧ, статическое сокращение мышц под гипсом, ЛФК, стимулирующую физиотерапию на симметричные участки здоровой конечности. Через 2,5-3 месяца повязку снимают и производят контрольную рентгенографию. Если консолидация не наступила, иммобилизацию продолжают до 4-6 месяцев. После прекращения фиксации назначают курс реабилитационног: лечения. Восстановление трудоспособности наступает через 4-8 месяцев.
Благоприятные исходы бывают даще при переломах без смещения отломков. Но и в этих случаях может быть замедленная консолидация сформироваться ложный сустав или из-за нарушения кровообращение развиться асептический некроз ладьевидной кости. В случае развития двух последних осложнений больных направляют на стационарное лечение в травматологическое, а если имеется — отделение микрохирургии или хирургии кисти.
Если закрытая репозиция в условиях стационара не удается, а также при несращенных переломах и ложных суставах применяют хирургическое лечение. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков. Оптимальным фиксатором считают штифт из аутокости, а еще лучше, если он взят на питающей сосудистой ножке. В ряде случаев при ложных суставах и даже асептических некрозах ладьевидной кости на фоне деформирующего артроза сохраняется функция лучезапястного сустава, а болевой синдром от-
Оперативного лечения у таких пациентов следует избегать. Если же имеется ограничение функции сустава и выраженный болевой синдром, выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. В редких случаях производят артродез лучезапястного сустава.
Перелом полулунной кости.
Изолированный перелом встречается крайне редко и возникает в результате падения на кисть, отведенную в локтевую сторону.
Клиника и диагностика.
Жалобы на боль и ограничение движений лучезапястном суставе. На тыльной поверхности средины запястья определяется припухлость.
Осевая нагрузка на 1И-1У пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны, движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли.
Ведущим методом диагностики является рентгенография. Снимки обязательно делать в двух-трех укладках: фас, профиль, полупрофиль. Как и при травме ладьевидной кости в сомнительных случаях выполняют контрольную рентгенографию через 2 недели после повреждения, в период рарефикации.
Лечение — при компрессионных и переломах без смещения проводят амбулаторно. Анестезия, объем и форма гипсовой повязки такая же, как и при переломах ладьевидной кости. В период фиксации назначают УВЧ, ЛФК статического и динамического типов. Срок иммобилизации 8-10 недель с последующей разработкой движений в лучезапястном суставе и суставах кисти. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.
Перелом остальных костей запястья. Из-за наличия большого числа малоподвижных суставов, укрепленных с тыла и ладони туго натянутыми связками (запястно-пястная, тыльная и ладонная), а также из-за расположения костей в виде свода, выпуклого к тылу, создаются условия хорошей амортизации. Этим объясняется крайне редкая травматизация трехгранной, гороховидной, крючковидной, головчатой, большой, и малой трапециевидной костей вообще и при непрямом механизме травмы в особенности.
Клиника и диагностика. Клиника переломов скудна: отек кисти, локальная болезненность, положительный симптом осевой нагрузки (надавливание по оси пальца или пястной кости). Из-за малых размеров костей окончательный диагноз без рентгенографии поставить практически невозможно.
Лечение. После обезболивания места перелома накладывают гипсовую лонгету на 5-6 недель. После курса восстановительного лечения можно приступить к работе не ранее 8-10 недель с момента травмы.
Это сложный комплекс костей, соединенных связками, образующий множество суставов. Поскольку при рентгенологическом исследовании тени костей часто накладываются одна на другую, для постановки правильного диагноза необходимы подробный анамнез и тщательное клиническое обследование. Ладьевидная кость является не только наиболее часто подверженной переломам костью запястья, но и относится к костям, переломы которых часто проходят невыявленными. На втором месте по частоте повреждения стоит трехгранная кость, на третьем - полулунная.
Запястье делится на проксимальный ряд четырех костей и дистальный ряд четырех костей. Проксимальный ряд в направлении от лучевой кости к локтевой включает ладьевидную, полулунную, трехгранную и гороховидную кости. В дистальном ряду в том же направлении расположены кость-трапеция (большая многоугольная), трапециевидная (малая многоугольная), головчатая и крючковидная кости. Гороховидная кость прилегает к ладонной поверхности трехгранной кости и не сочленяется с костями предплечья или другими костями запястья. Переломы гороховидной кости будут рассмотрены отдельно в конце этой главы.
Лучевая кость сочленяется с костями запястья. Локтевая кость имеет некостное фиброзно-хрящевое соединение с трехгранной костьюИз костей предплечья только лучевая сочленяется с костями запястья. Как изображено на рис. 56, локтевая кость соединена с трехгранной фиброзно-хрящевой тканью. Как показано на рисунке, глубокая ветвь локтевого нерва и артерия проходят через ладонный канал, сформированный гороховидной костью и крючком крючковидной кости. Этот глубокий сосудисто-нервный пучок снабжает три мышцы гипотенара, межкостные мышцы, две локтевые червеобразные и приводящую мышцу большого пальца. Травма крючковидной или головчатой кости может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и нарушению нормальной функции кисти. Срединный нерв, как показано на рисунке, также лежит в непосредственной близости к ладонным поверхностям полулунной и головчатой костей.
Перелом крючковидной или головчатой кости может привести к повреждению нервов или сосудов, проходящих в непосредственной к ним близости. Срединный нерв лежит близ ладонной поверхности полулунной и головчатой костей. Сухожилие локтевого сгибателя запястья, прикрепляясь к гороховидной кости, покрывает ее
Важно понять взаимосвязь между сухожилиями и костями запястья. Как показано на рисунке, сухожилие локтевого сгибателя запястья при прикреплении буквально поглощает гороховидную кость. Также стоит отметить непосредственную близость лучевого сгибателя запястья к бугорку кости-трапеции. Травма этой кости может вызвать повреждение сухожилия с последующей болью при нормальных движениях. На рисунке показаны границы анатомической табакерки. Ее локтевая сторона образована длинным разгибателем большого пальца. Лучевую сторону формируют сухожилия короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца. В проксимальном отделе табакерки лежит ладьевидная кость, в дистальном - кость-трапеция.
Обратите внимание на границы анатомической табакерки
Для точной диагностики переломов костей запястья требуется тщательное обследование и знание основ анатомии. При отклонении кисти в лучевую сторону и выпрямленном большом пальце становится заметной анатомическая табакерка. Как было упомянуто ранее, ладьевидная кость расположена в проксимальном отделе анатомической табакерки. Болезненность в этой области может указывать на наличие перелома, который часто не удается выявить на рентгенограммах. Если согнуть большой палец, можно увидеть и пропальпировать первый запястно-пястный сустав, как изображено на рисунке. Как видно на рисунке, над дорсальной поверхностью дистального отдела лучевой кости можно легко пропальпировать листеровский бугорок. Этот бугорок служит ориентиром при нахождении полулунной и головчатой костей.
Если кисть находится в нейтральном положении, на коже над головчатой костью можно заметить небольшое выпячивание. При согнутом лучезапястном суставе полулунная кость легко пальпируется чуть дистальнее листеровского бугорка. Важно отметить, что листеровский бугорок, полулунная и головчатая кости формируют прямую линию, идущую по оси III пястной кости. Необходимо отмечать эту воображаемую линию при рассмотрении рентгенограмм запястья. Трехгранная кость также может быть пропальпирована чуть дистальнее шиловидного отростка локтевой кости.
Как показано на рисунке , гороховидную кость легко пропальпировать у основания выпячивания гипотенара на ладонной поверхности кисти. Крючок крючковидной кости можно определить, если поместить межфаланговый сустав I пальца врача над гороховидной костью, в то время как дистальная фаланга вытянута в направлении кожной перепонки между I и II пальцами. При глубокой пальпации крючок можно пропальпировать кончиком пальца.
После того как врач определил место наибольшей болезненности , все больные с подозрением на переломы костей запястья подлежат неврологическому обследованию. Фиксируют функции локтевого и срединного нервов. Локтевой нерв может пострадать непосредственно при травме или вторично вследствие сдавления гематомой или отеком. Повреждения локтевого нерва могут развиться и в более поздние сроки в результате интраневрального фиброза или поздней компрессии. Срединный нерв может пострадать вместе с повреждением костей запястья, что приведет к развитию туннельного синдрома.
При согнутом большом пальце можно увидеть и пропальпировать первый запястно-пястный сустав
Минимальный объем рентгенологических исследований
включает снимки в переднезадней, боковой и косой проекциях при нейтральном положении лучезапястного сустава. Для лучшего выявления подозреваемого перелома могут понадобиться снимки в следующих дополнительных проекциях:
1. Переднезадняя при максимальной лучевой девиации кисти.
2. Переднезадняя при максимальной локтевой девиации.
3. Боковая при максимальном сгибании.
4. Боковая при максимальном разгибании.
Листеровский бугорок можно пропальпировать на тыльной поверхности лучевой кости
С помощью этих проекций могут быть обнаружены 90% всех переломов костей запястья.
В норме угол между ладьевидной и полулунной костями
составляет 30-60°, а между головчатой и полулунной - менее 20°. Углы больше нормальных указывают на слабость связочного аппарата и нестабильность кистевого сустава.
При нейтральном положении кисти можно отметить небольшое выпячивание, относящееся к головчатой кости
Расстояние между костями запястья в норме постоянно и не зависит от положения лучезапястного сустава. Изменения этого расстояния указывают на патологию - подвывих, артрит или застарелый перелом. Нормальная ширина между ладьевидной и полулунной костями на снимке в переднезадней проекции составляет 1-2 мм. Ширина более 3 мм свидетельствует о патологии.
При согнутом лучезапястном суставе полулунная кость становится легко пальпируемой дистальнее листеровского бугорка
Переломы костей запястья часто сопровождаются переломами или вывихами других костей в этом же сегменте конечности. Кроме того, эти переломы нередко сочетаются с повреждениями сосудисто-нервного пучка.
Листеровский бугорок, полулунная и головчатая кости формируют прямую линию, пересекающую III пястную кость
Осложнения переломов костей запястья
Переломам костей запястья
сопутствуют несколько типичных осложнений:
1. Больные часто подвержены повторным переломам от минимальной травмы.
2. Большая часть переломов костей запястья осложняется транзи-торной нейропатией, чаще срединного нерва. Переломы гороховидной кости или крючка крючковидной кости могут осложниться парезом локтевого нерва.
3. Переломы костей запястья, особенно ладьевидной кости, часто подвержены несращению. У большинства больных это является следствием неадекватной иммобилизации на недостаточно продолжительный срок. Нередко наблюдается неполное или замедленное сращение.
Гороховидную кость легко пропальпировать у основания возвышения мизинца на ладонной поверхности кисти
Классификация переломов костей запястья
1. Переломы ладьевидной кости
:
Класс А: переломы средней трети (талии)
Класс Б: переломы проксимальной трети
Класс В: переломы дистальной трети
Класс Г: переломы бугорка
2. Переломы трехгранной кости
:
Класс А: отщепленный перелом дорсальной поверхности
Класс Б: поперечный перелом
– распространенная травма. На долю переломов костей кисти приходится около 35% всех травматических повреждений костной системы. Обычно причиной перелома костей кисти становится удар по кисти или падение с упором на кисть. Переломы костей кисти включают переломы запястья, пястных костей и фаланг пальцев. Сопровождаются отечностью кисти и болью в месте перелома. Диагноз устанавливает травматолог на основании результатов рентгенографии. Лечение заключается в иммобилизации кисти до срастания места перелома. По показаниям возможно проведение остеосинтеза. При несрастающихся переломах и образовании ложного сустава может потребоваться артродез.
Общие сведения
Переломы костей кисти – распространенная травма. На долю переломов костей кисти приходится около 35% всех травматических повреждений костной системы. Обычно причиной перелома костей кисти становится удар по кисти или падение с упором на кисть.
Анатомия
Кисть состоит из 27 костей, которые подразделяются на группу костей запястья, группу пястных костей и группу костей фаланг пальцев. Восемь коротких губчатых костей запястья располагаются в два ряда (по четыре кости в каждом ряду). Верхний ряд, если идти от V пальца к I, состоит из гороховидной, трехгранной, полулунной и ладьевидной костей, нижний – из крючковидной, головчатой, трапециевидной и многоугольной. Три кости верхнего ряда запястья (кроме гороховидной) соединяются с лучевой костью, образуя лучезапястный сустав. Кости нижнего ряда запястья сочленяются с длинными трубчатыми пястными костями, а те, в свою очередь, соединяются с костями проксимальных (расположенных ближе к телу) фаланг пальцев.
Классификация
Переломы костей запястья
Лечение переломов пястных костей
При переломах пястных костей без смещения фрагментов проводится фиксация гипсовой лонгетой в течение 1 месяца. При переломах пястных костей со смещением перед наложением лонгеты выполняют репозицию. При невозможности сопоставления и/или удержания фрагментов показано хирургическое лечение с фиксацией фрагментов спицами.
Переломы фаланг пальцев
Широко распространенные переломы костей кисти. Переломы пальцев возникают вследствие прямой или непрямой травмы. Могут быть винтообразными, оскольчатыми и поперечными, внутри- или внесуставными.
Симптомы перелома пальца
Палец отечен, синюшен, резко болезненен при пальпации и осевой нагрузке. Движения ограничены из-за боли. Возможна деформация поврежденной фаланги. Для подтверждения перелома пальца выполняют рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение перелома пальца
Для сохранения функции пальца очень важно хорошо сопоставить осколки поврежденной фаланги. При переломах пальцев без смещения костных фрагментов накладывают гипсовую лонгету на 3-4 недели. При переломах пальцев со смещением предварительно проводят репозицию. Если отломки не удается сопоставить и/или удержать, выполняют фиксацию спицами, реже – костными штифтами. В отдельных случаях накладывают скелетное вытяжение.
Переломы трапеции по частоте стоят на пятом месте после ладьевидной, трехгранной, полулунной и гороховидной костей, составляя около 3-4 % всех переломов костей запястья. Почти половина их встречается в сочетании с аксиальными и иными повреждениями в области кистевого сустава (переломовывихи Беннета, переломы дистального конца лучевой кости, переломы основания II пястной кости, переломы трапециевидной и прочих костей запястья).
Различают три основных вида переломов трапеции: вертикальные, гребешка и раздробленные. Они возникают от прямого удара по приведенному первому пальцу или при падениях с упором на разогнутую кисть, когда происходит заклинивание кости между основанием I пястной кости и шиловидным отростком лучевой. Переломы основания гребешка наступают от прямого насилия, а его верхушки вследствие отрывного действия удерживателя сгибателей.
Клинические проявления сводятся к болям, отечности в основании I луча и анатомической табакерки, локальной болезненности, усилении болей при движениях и нагрузках на большой палец.
Вертикальные переломы трапеции являются своеобразными аналогами переломо-вывихов Беннета (возможно и их сочетание), где смещение фрагмента происходит в наружно-тыльном направлении.
При раздробленных переломах предпочтительнее консервативное лечение, но в дальнейшем в связи с возможными осложнениями не исключается артродез трапецио-пястного сустава или же эксцизия трапеции.
Переломы гребешка трапеции редки. При них отмечаются боли и болезненность с ладонной стороны в основании возвышения большого пальца, усиление болей при сопротивлении активному сгибанию (так как рядом с гребешком залегает сухожилие лучевого сгибателя кисти). Эти переломы можно достоверно определить лишь на профильной (аксиальной) рентгенограмме запястного канала. При переломах основания гребешка иммобилизация в течение нескольких недель ведет к сращениям. Переломы же верхушки гребешка далеко не всегда срастаются при иммобилизации, и в дальнейшем может быть показана эксцизия фрагмента. Долго сохраняющиеся боли после перелома гребешка иногда обусловлены поражением параартикулярных структур. Исходя из этого требуется динамическое наблюдение, а вместе с эксцизией фрагмента бывает необходима ревизия запястного канала, лучевого сгибателя кисти и др.
Переломы трапециевидной кости запястья
Переломы трапециевидной кости, прочно фиксированной и хорошо укрытой, встречаются редко. Поскольку возникают они главным образом в результате прямой травмы, то и сочетаются чаще всего с другими повреждениями кистевого сустава, в том числе и с вывихами самой трапециевидной кости.
И клиническое, и рентгенологическое распознавание этих переломов непросто.
Обычно проводят консервативное лечение с иммобилизацией в течение 3-6 нед. После оскольчатых, раздробленных переломов вследствие развития деформирующего артроза может потребоваться артродез трапециевидно-пястного сустава (и даже трапецио-трапециевидного).
Доктор медицинских наук Кезля О.П.
Кости запястья образует совокупность из 8 маленьких губчатых костей, которые располагаются в два ряда, в каждом из которых находится по 4 косточки.
Первый или проксимальный ряд, расположенный ближе к предплечью, состоит из следующих костей, представленных по порядку, начиная с большого пальца:
- ладьевидной или os scaphoideum;
- полулунной или os lunatum;
- трехгранной или os triquetrum;
- гороховидной или os pisiforme.
Соединение первых трех косточек образует эллиптическую суставную поверхность, которая сочленяет запястье и дистальный конец лучевой кости. Гороховидная кость запястья, которую принято относить к сесамовидной косточке, в свою очередь, присоединена к трехгранной кости.
Второй ряд костей запястья – дистальный – образован следующими косточками:
- трапецией или os trapezium;
- трапециевидной или os trapezoideum;
- головчатой или os capitation;
- крючковидной или os hamatum.
Поверхность каждой кости снабжена специальными суставными фасетками, которые помогают косточкам соединяться с ближайшими костями. Также на ладонных поверхностях ряда костей запястья располагаются бугорки, к которым крепятся связки и мышцы. К таким костям относятся: ладьевидная, трапеция, крючковидная.
Общий вид костей запястья имеет форму свода, выпуклая часть которого расположена на тыльной стороне ладони, вогнутая – на ладонной.
Практически все 8 костей запястья имеют шесть поверхностей (кроме гороховидной). При этом все кости без исключения относятся к суставным: нижняя их поверхность формирует суставные ямки, а верхняя – суставные головки. Между боковыми поверхностями костей также есть сочленения, связывающие кости запястья между собой.
Повреждения костей запястья
Среди наиболее распространенных повреждений запястья – вывихи и переломы:
- Вывихи костей запястья. Вывихи бывают разных вариантов, в зависимости от костей, вовлеченных в травму. Чаще всего встречаются вывихи полулунной кости, чуть реже – ладьевидной, редко – гороховидной. Вывих полулунной кости распознать достаточно сложно даже с помощью рентгенологического исследования. Тем не менее, основными симптомами являются следующие: наличие выступа в центре ладонной стороны запястья и западения на тыльной, ощущение боли при выпрямлении пальцев, которые часто неподвижны или принимают форму полусогнутых. Кроме того, лучезапястный сустав припухает со стороны ладони, движения болезненны. Вправляется вывих путем противотяги, тяги или проталкивания по методу Белера. Вывих ладьевидной кости часто сопровождается переломом. Диагностировать его удается лишь при помощи рентгенологического обследования. Вправляется такой вывих под наркозом или местным обезболиванием путем тяги, после чего накладывается повязка, назначается специальная гимнастика, физиотерапия. Вывих гороховидной кости запястья, как правило, не оказывает негативного влияния на функционирование кисти и запястья. Назначается оперативное лечение, при котором кость подшивается на свое место, а на связочный аппарат накладываются швы;
- Переломы костей запястья – явление достаточно редкое, однако наиболее подвержена переломам ладьевидная кость. В более редких случаях (как и при вывихах) возможны переломы полулунной и гороховидной костей. Переломы иных костей запястья – случаи исключительные. Перелом ладьевидной кости возможен в ситуациях, связанных с падением на согнутую руку, ударом кулаком по твердой поверхности или при прямом ударе по ладони. В большинстве случаев при переломе ладьевидная кость разламывается на две части. Симптомы перелома таковы: болезненность лучезапястного сустава, усиливающаяся при нагрузке на I или II пальцы, невозможность сжатия кисти в кулак из-за боли. Диагностику проводят с помощью рентгенологического исследования, лечение включает иммобилизацию сроком от 1 до 6 месяцев. Если перелом кости запястья при этом не сопровождается смещением, то рекомендуется наложить гипсовую повязку приблизительно на 3 месяца. При наличии смещения проводят остеосинтез костных фрагментов винтами. При этом срок иммобилизации увеличивается до 2 месяцев. Перелом полулунной кости возникает при падении на кисть или в результате прямого удара. После повреждения отмечается отечность сустава, боль, усиливающаяся при разгибании кисти в тыльную сторону. Лечение подразумевает наложение гипсовой лонгеты, срок ношения которой составляет от 1,5 до 2 месяцев. Как правило, осложнения при срастании кости не отмечаются. Самый редкий вид переломов костей запястья – перелом гороховидной кости, причиной травмы которого становятся удары в область повреждения или удар ребром кисти по твердой поверхности. Симптомами являются боль в районе лучезапястного сустава со стороны мизинца, которая усиливается при сжатии кисти в кулак или попытке согнуть мизинец. Лечение предполагает иммобилизацию, длящуюся не менее 1 месяца.
