Опухоль (тумор, бластома, новообразование, неоплазма) - патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток с потерей их способности к дифференцировке. Наука, изучающая причины, механизмы развития, виды, морфологию и клинику опухолей, а также их последствия, называется онкологией. В отличие от всех других видов размножения клеток (при воспалении, репаративной регенерации, гипертрофии и т. п.) опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Это чисто патологический процесс, который существует столько же времени, сколько и жизнь на Земле. При этом нет такого живого организма, в котором не могла бы возникнуть опухоль. Она может развиваться у всех животных, птиц, рыб, насекомых, одноклеточных растений. Однако наиболее часто опухоли встречаются у людей, являясь второй среди основных причин смерти.

Эпидемиология опухолей. Одновременно не менее 6 млн человек в мире страдают опухолями, ежегодно около 2 млн из них погибают. В течение года регистрируется примерно 2 млн новых случаев опухолевых заболеваний. Рост заболеваемости и смертности от опухолей наблюдается во всех странах мира и во всех возрастных группах, но особенно после 50 лет, при этом мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. В структуре заболеваемости мужчин с 1981 г. ведущее место занимает рак легкого, желудка и толстой кишки, а у женщин - рак молочной железы, матки и толстой кишки. Онкологическая заболеваемость зависит от различных факторов - географических (она различается в разных странах и регионах), условий труда, быта, экологии, питания населения. В определенной степени рост заболеваемости новообразованиями связан с увеличением продолжительности жизни, поскольку у пожилых и старых людей опухоли развиваются чаще. В России на рубеже XX и XXI веков количество больных злокачественными новообразованиями составляло 303,3 на 100 000 человек (т. е. около 1 500 000), и в течение года 36,2 % из них умирали.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли чрезвычайно многообразны, они развиваются во всех тканях и органах, могут быть доброкачественными и злокачественными; кроме того, имеются опухоли, занимающие как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными - «пограничные опухоли». Вместе с тем у всех опухолей есть общие признаки.

Опухоли могут иметь разнообразную форму - либо в виде узлов различной величины и консистенции, либо диффузно, без видимых границ, прорастают в окружающие ткани. Опухолевая ткань может подвергаться некрозу, гиалинозу. обызвествлению. Опухоль нередко разрушает сосуды, вследствие чего возникают кровотечения.

Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (внеклеточного матрикса, включающего строму. сосуды микроциркуляции и нервные окончания). В зависимости от преобладания паренхимы или стромы опухоль может быть мягкой или плотной. Строма и паренхима новообразования отличаются от нормальных структур тканей, из которых оно возникло. Это отличие опухоли от исходной ткани называется атипизмощ или анаплазией. Различают морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный атипизм.

Морфологический атипизм складывается из двух видов: тканевого и клеточного.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (рис. 33) отличается от нормальной кожи нарушением взаимоотношения эпидермиса и дермы: в одних участках эпидермис глубоко и неравномерно погружается в дерму, в других - фрагменты дермы локализуются в эпидермисе. Количество слоев клеток эпидермиса в разных участках опухоли различно. Однако сами клетки имеют обычное строение.

Клеточный атипизм заключается в патологических изменениях клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Клетка останавливается обычно на ранних стадиях дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам. Это состояние называется анаплазией: опухолевые клетки имеют разные величину и форму, ядра увеличиваются в размерах, имеют уродливый вид, занимают большую часть цитоплазмы клетки, в них увеличивается количество хроматина и ядрышек, постоянно возникают неправильные митозы. Атипичными становятся и внутриклеточные структуры: митохондрии приобретают уродливую форму, в них уменьшается количество крист, эндоплазматическая сеть неравномерно расширяется, в цитоплазме увеличивается количество рибосом, лизосом, различных включений. Чем больше выражен клеточный атипизм, чем больше клетки опухоли отличаются от клеток нормальной ткани, тем злокачественнее опухоль, тяжелее ее прогноз. И наоборот, чем более высокой степени дифференцировки достигли клетки новообразования, чем больше они имеют сходства с исходной тканью, тем доброкачественнее течение опухоли.

Биохимический атипизм отражает изменения метаболизма опухолей, который лежит в основе ее безудержного роста.

Изменяются все виды обмена веществ, но наиболее характерны изменения углеводного и энергетического метаболизма, результатом которых является усиление в 10-30 раз анаэробного гликолиза и ослабление тканевого дыхания. Возникающий при этом ацидоз неблагоприятно отражается на кислотно-основном состоянии крови и других тканей. В опухоли синтез белка и нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, конкурируя с нормальными тканями, в ней происходят как количественные, так и качественные изменения белков, нарушается синтез липидов. Опухоль усиленно поглощает воду, накапливает ионы калия, способствующего пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция, в результате чего ослабевают межклеточные связи, что способствует инфильтрирующему росту и метастазированию опухоли.

Иммунологический атипизм заключается в том, что клетки опухоли отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Существует точка зрения, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухоли, происходит только в случае угнетения иммунной системы организма, что практически всегда наблюдается у онкологических больных. Однако это угнетение в значительной степени обеспечивается антигенами опухоли.

Функциональный атипизм возникает в результате развития в опухолях морфологического, биохимического и иммунологического атипизма. Он проявляется изменениями функций, характерных для нормальных клеток исходной ткани. В одних случаях, например при гормонопродуцирующих опухолях эндокринных желез, специфическая функция их клеток увеличена при отсутствии повышенной потребности организма в гормонах. В других случаях из-за остановки созревания клеток опухоли они прекращают свою специфическую деятельность. Так, при опухолях кроветворной ткани незрелые клетки миелоидного и моноцитарного рядов теряют функцию фагоцитоза и поэтому не участвуют в формировании иммунной защиты организма против опухоли. В результате у онкологических больных обычно развивается иммунный дефицит, что способствует возникновению инфекционных осложнений. Нередко опухолевые клетки начинают выполнять не характерную для них, извращенную функцию: например, клетки коллоидного рака желудка продуцируют слизь, специфическую для кишечника, клетки плазмоцитомы (аналоги плазматических клеток) при миеломной болезни продуцируют необычные белки - парапротеины и т. д.

Атипизм опухолей распространяется как на их клетки, так и на строму, которая возникает вместе с атипичным ростом опухолевых клеток.

РОСТ ОПУХОЛЕЙ

Рост опухолей является определяющим признаком опухоли, ибо он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет без остановки так долго, как долго будет продолжаться жизнь человека, у которого она возникла.

ВИДЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Экспансивный рост характеризуется тем, что опухоль растет как бы «сама из себя». Ее клетки, размножаясь, не выходят за пределы опухоли, которая, увеличиваясь в объеме, отодвигает окружающие ткани, подвергающиеся атрофии и замещению соединительной тканью. В результате вокруг опухоли образуется капсула и опухолевый узел имеет четкие границы. Такой рост характерен для доброкачественных новообразований.

Инфильтрирующий , или инвазивный , рост заключается в диффузной инфильтрации, врастании опухолевых клеток в окружающие ткани и их разрушении. При этом очень трудно определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы и участки тела. Этот рост характеризует злокачественные опухоли.

Экзофитный рост наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх и др.) и характеризуется распространением опухоли преимущественно в просвет органа.

Эндофитный рост также происходит в полых органах, но при этом опухоль растет преимущественно в толщу стенки.

Уницентрический рост характеризуется возникновением опухоли в одном участке ткани и соответственно одним опухолевым узлом.

Мулыпицентрический рост означает возникновение опухолей одновременно в нескольких участках органа или ткани.

ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцированных клеток и поэтому близки к исходной ткани. В них нет клеточного атипизма, но наблюдается тканевый атипизм. Например, опухоль из гладкомышечной ткани - миома (рис. 34) состоит из пучков мышц, имеющих разную толщину, идущих в разных направлениях, образующих многочисленные завихрения, причем в одних участках больше мышечных клеток, в других - стромы. Те же изменения наблюдаются и в самой строме. Нередко в опухоли появляются очаги гиалиноза или обызвествления, что указывает на качественные изменения ее белков. Доброкачественные опухоли растут медленно, обладают экспансивным ростом, оттесняя окружающие ткани. Они не дают метастазов, не оказывают общего отрицательного влияния на организм.

Вместе с тем при определенной локализации морфологически доброкачественные опухоли могут клинически протекать злокачественно. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, увеличиваясь в размерах, сдавливает головной мозг, что приводит к смерти больного. Кроме того, доброкачественные опухоли могут озлокачествляться, или малигнитроваться, т. е. приобретать характер злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли характеризует ряд признаков: клеточный и тканевый атипизм, инфильтрирующий (инвазивный) рост, метастазирование, рецидивирование и общее влияние опухоли на организм.

Рис. 34. Лейомиома. Пучки гладких мышечных клеток различной толщины, расположены неравномерно.

Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной - от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени мофологического атипизма злокачественные опухоли могут быть:

высокодифференцированными (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома);
низкодифференцированными (например, мелкоклеточный рак, слизистый рак).

Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием метастазирования.

Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли:

лимфогенное метастазирование характеризуется переносом клеток опухоли по лимфатическим путям и развивается преимущественно при раке;
гематогенное метастазирование осуществляется по кровеносному руслу, и этим путем метастазируют преимущественно саркомы;
периневральное метастазирование наблюдается в основном при опухолях нервной системы, когда клетки опухоли распространяются по периневральным пространствам;
контактное метастазирование возникает при распространении опухолевых клеток по контактирующим друг с другом слизистым или серозным оболочкам (листки плевры, нижняя и верхняя губы и др.), при этом опухоль с одной слизистой или серозной оболочки перемещается на другую;
смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких путей переноса опухолевых клеток. Например, при раке желудка вначале развивается лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а по мере прогрессирования опухоли возникают и гематогенные метастазы в печень и другие органы. При этом, если опухоль прорастает стенку желудка и начинает контактировать с брюшиной, появляются контактные метастазы - карциноматоз брюшины.

Рецидивирование - повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли.

Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия, они быстро худеют вплоть до кахексии, или истощения. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ

Любой опухоли предшествуют какие-либо другие заболевания, как правило, связанные с непрерывно повторяющимися процессами повреждения тканей и постоянно текущими в связи с этим репаративными реакциями. Вероятно, непрерывное напряжение регенерации, метаболизма, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к полому механизмов этих процессов, что проявляется в ряде их изменений, являющихся как бы промежуточными между нормой и опухолью. К предопухолевым заболеваниям относятся:

хронические воспалительные процессы, такие как хронический бронхит, хронический колит, хронический холецистит и др.;
метаплазия - изменения структуры и функции клеток, относящихся к одному тканевому ростку. Метаплазия, как правило, развивается в слизистых оболочках в результате хронического воспаления. Примером может служить метаплазия клеток слизистой оболочки желудка, теряющих свою функцию и начинающих секретировать кишечную слизь, что указывает на глубокие повреждения механизмов репарации;
дисплазия - потеря репаративным процессом физиологического характера и приобретение клетками все увеличивающегося количества признаков атипизма. Выделяют три степени дисплазии, причем первые две обратимы при интенсивном лечении; третья степень весьма незначительно отличается от опухолевого атипизма, поэтому в практике к тяжелой дисплазии относятся как к начальным формам рака.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ — ОНКОГЕНЕЗ

В настоящее время раскрыто очень много фактов, позволяющих проследить условия и механизмы возникновения опухолей, и все же пока еще нельзя считать, что точно известны причины их развития. Однако на основе данных, особенно полученных в последние годы благодаря достижениям молекулярной патологии, можно с высокой степенью вероятности говорить об этих причинах.

Причиной развития опухолей являются изменения молекулы ДНК в геноме клетки под влиянием разнообразных канцерогенов - факторов, способных вызывать генетические мутации. При этом условием, способствующим реализации действия канцерогенов, является снижение эффективности противоопухолевой защиты, осуществляющейся также на генетическом уровне - с помощью антионкогенов Р 53 , Rb. Выделяют 3 группы канцерогенов: химические, физические и вирусные.

Химические канцерогены. По данным ВОЗ. более 75 % случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40 %): химические агенты, входящие в состав пищи (25-30 %), и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10 %). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ.

К органическим химическим канцерогенам относятся:

полициклические ароматические углероды - 3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен (ежегодно в атмосферу промышленных городов выбрасываются сотни тонн этих и подобных им веществ);
гетероциклические ароматические углеводороды - дибензакридин. дибензкарбазол и др.;
ароматические амины и амиды - 2-нафтиламин, бензидин и др.;
органические вещества с канцерогенной активностью - эпоксиды, пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и др.

Неорганические канцерогены могут иметь экзо- и эндогенное происхождение.

Экзогенные соединения попадают в организм из окружающей среды - хроматы, кобальт, окись бериллия, мышьяк, асбест и ряд других.

Эндогенные соединения образуются в организме в результате модификации продуктов нормального обмена веществ. Такими потенциально канцерогеннымии веществами являются метаболиты желчных кислот, эстрогенов, некоторых аминокислот (тирозина, триптофана), липопероксидные соединения.

Физические канцерогены. К физическим канцерогенам относятся:

радиоактивное излучение веществ, содержащих 32 Р, 131 I, 90 Sr и др.;
рентгеновское излучение;
ультрафиолетовое излучение в избыточной дозе.

У подвергшихся воздействию радиации во время аварий на атомных реакторах, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

ЭТАПЫ ХИМИЧЕСКОГО И ФИЗИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Сами по себе канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Именно такие канцерогены вызывают изменения в геноме нормальной клетки, ведущие к ее трансформации в опухолевую.

Этапы канцерогенеза складываются из двух взаимосвязанных процессов: инициации и промоции.

На этапе инициации происходит взаимодействие канцерогена с участками ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки. Такие участки называются протоонкогенными. Инициированная клетка становится иммортамизованной, т. е. бессмертной.

На этапе промоции осуществляется экспрессия онкогена и превращение нормальной клетки в опухолевую и формирование новообразования.

Канцерогены биологической природы.

К биологическим канцерогенам относят онкогенные вирусы. По типу вирусной нуклеиновой кислоты их подразделяют на ДНК-coдержащие и РНК-содержащие.

ДНК-содержащие вирусы. Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (онкоген), интегрированный с клеточным геномом, может осуществить опухолевую трансформацию клетки. К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые аденовирусы, паповавирусы и герпесвирусы. такие как вирус Эпштейна-Барр (вызывающие развитие лимфом), вирусы гепатита В и С.
РНК-содержащие вирусы - ретровирусы. Интеграция вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования их ДНК-копий с помощью фермента ревертазы.

ЭТАПЫ ВИРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

проникновение онкогенного вируса в клетку;
включение вирусного онкогена в геном клетки;
экспрессия онкогена;
превращение нормальной клетки в опухолевую;
образование опухолевого узла.

ОПУХОЛЕВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КЛЕТОК

Трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма происходит на уровне клетки. В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится программой клетки, закодированной в ее геноме. Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и их опухолевая трансформация обеспечиваются нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ

В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани можно выделить несколько этапов:

пролиферация клеток на ограниченном участке ткани; на этом этапе морфологический атипизм еще не проявляется;
дисплазия клеток, характеризующаяся постепенным накоплением признаков атипии:
carcinoma in situ (рак на месте) - скопление атипичных опухолевых клеток, еще не обладающих опухолевым ростом;
инфильтрирующий, или инвазивный, рост опухолевой ткани;
опухолевая прогрессия - нарастание злокачественности в динамике онкогенеза. Это явление связано с тем, что по мере развития опухоли на ее клетки действуют различные факторы, угнетающие их рост. При этом часть клеток погибает, а выживают и продолжают размножаться наиболее жизнеспособные. Именно они оказываются наиболее злокачественными и передают свои свойства потомкам, которые в свою очередь подвергаются селекции, становясь все более злокачественными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли классифицируют исходя из их принадлежности к определенной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные формы.

Эпителиальные опухоли без специфической локализации.
Опухоли экзо- и эндокринных желез и специфических эпителиальных покровов.
Мягкотканные опухоли.
Опухоли меланинобразующей ткани.
Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
Гемобластомы.
Тератомы (дисэмбриональные опухоли).

Название опухоли складывается из двух частей - наименования тканей и окончания «ома». Например, опухоль кости - остеома, жировой ткани - липома, сосудистой ткани - ангиома, железистой ткани - аденома. Злокачественные опухоли из эпителия носят название рак (канцер, карцинома), а злокачественные опухоли из мезенхимы называются саркомами, однако в названии указывается вид мезенхимальной ткани - остеосаркома, миосаркома, ангиосаркома, фибросаркома и т. п.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными и злокачественными.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из покровного эпителия и называются папилломы, и из железистого эпителия - аденомы. И те, и другие имеют паренхиму и строму и характеризуются только тканевым атипизмом.

Папилломы (см. рис. 33) возникают из плоского или переходного эпителия - в коже, слизистых оболочках глотки, голосовых связок, мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек и др.

Они имеют вид сосочков или цветной капусты, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. Тканевый атипизм проявляется в нарушении одной из основных особенностей любого эпителия - комплексности, т. е. определенного расположения клеток, а также полярности, т. е. нарушения базального и апикального краев клеток, но при этом сохраняется базальная мембрана - важнейший признак экспансивного, а не инвазивного роста.

Течение папиллом из разных видов покровного эпителия различно. Если папилломы кожи (бородавки) растут медленно и не доставляют особых беспокойств человеку, то папилломы голосовых связок нередко рецидивируют после удаления, а папилломы мочевого пузыря часто изъязвляются, что приводит к кровотечению и появлению крови в моче (гематурия) . Любая папиллома может малигнизироваться, превращаясь в рак.

Аденома может возникать везде, где есть железистый эпителий, - в молочной, щитовидной и других железах, в слизистых оболочках желудка, кишечника, бронхов, матки и т. д. Она обладает экспансивным ростом и имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Аденома слизистой оболочки, имеющая ножку, называется аденоматозным полипом Аденома, в которой преобладает паренхима, имеет мягкую консистенцию и называется простой аденомой. Если преобладает строма. опухоль плотная и называется фиброаденомой. Фиброаденомы особенно часто возникают в молочных железах (рис. 35).

Тканевый атипизм аденом проявляется в том, что их железистые структуры имеют различные размеры и форму, эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков, иногда в виде трабекул. Нередко железистые образования в аденоме не имеют выводных протоков, поэтому вырабатывающийся секрет растягивает железы и вся опухоль оказывается состоящей из полостей - кист, заполненных жидким или слизистым содержимым. Такая аденома называется цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают огромных размеров. Аденомы эндокринных желез имеют обычно повышенную функцию, что проявляется эндокринными нарушениями. Аденомы могут малигнизироваться, переходя в рак (аденокарциномы).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают признаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм. повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т. е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте», или carcinoma in situ (рис. 36). Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом.

Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака.

Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках. покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т. д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий. Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем ракеатипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами» (рис. 37).

Рис. 36. Carcinoma in situ шейки матки. a - слой покровного эпителия слизистой оболочки утолщен, его клетки полиморфны, атипичны, ядра гиперхромны, много митозов; б - базальная мембрана сохранена; в - подлежащая соединительная ткань; г - кровеносные сосуды.

Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологического процесса произошла его метаплазия в многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы.

Аденокариинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарцинома включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных митозов, имеется также атипизм стромы (рис. 38). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не отграничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно.

Рис. 37. Плоскоклеточный ороговевающий рак легкого. РЖ - «раковые жемчужины».

Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относится к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальным. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.

Рис. 38. Аденокарцинома желудка. а - железистые образования опухоли: б - митозы в раковых клетках.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли (рис. 39). Среди мезенхимальных опухолей важное значение имеет группа опухолей мягких тканей, жировой ткани и группа первичных опухолей костей, встречающих наиболее часто.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Доброкачественные мезенхимальные опухоли. К ним относятся фиброма, миома, гемангиомы, липома.

Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани. Она встречается везде, где есть соединительная ткань, а следовательно, в любых органах, но чаще в коже, молочной железе, матке. Фиброма характеризуется тканевым атипизмом, который проявляется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением сосудов. Опухоль растет экспансивно, имеет капсулу. В зависимости от преобладания стромы или паренхимы фиброма может быть плотной или мягкой. Значение фибромы зависит от ее локализации - фиброма кожи не доставляет особых беспокойств больному, а фиброма в спинномозговом канале может вызвать тяжелые нарушения нервной деятельности.

Миома - опухоль из мышечной ткани. В соответствии с двумя видами мышц и миомы имеют два варианта: возникающие из гладких мышц называются лейомиомами , а из поперечнополосатых - рабдомиомами . Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называют фибромиомами. Лейомиомы наиболее часто встречаются в матке, где достигают иногда значительных размеров. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, в миокарде и в других органах, содержащих исчерченную мышечную ткань.

Рис. 39. Мезенхимальные опухоли, а - твердая фиброма подкожной клетчатки; б - мягкая фиброма кожи; в - множественные лейомиомы матки; г - фибросаркома мягких тканей плеча.

Рис. 40. Дифференцированная фибросаркома.

Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов возникает опухолевый рост, различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома обычно бывает врожденной, локализуется в коже в виде багровых пятен с неровной поверхностью. Венозная ангиома состоит из сосудистых полостей. напоминающих вены. Кавернозная гемангиома также состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками неодинаковой толщины. В сосудистых полостях нередко образуются тромбы. При травме кавернозная гемангиома может давать обильное кровотечение. Венозная и кавернозная ангиомы встречаются наиболее часто в печени, мышцах, иногда в костях и головном мозге.

Лuпoма - опухоль из жировой ткани, растет экспансивно в виде одного или множественных узлов, обычно имеет капсулу. Чаще располагается в подкожной жировой клетчатке, но может возникать везде, где имеется жировая ткань. Иногда липома достигает очень больших размеров.

Злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти опухоли имеют общее название саркомы и на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей (производных мезенхимы), что и доброкачественные мезенхимальные опухоли. Для них характерны выраженный клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы появляются довольно быстро и отличаются распространенностью. Поэтому саркомы протекут очень злокачественно. Выделяют несколько видов сарком мягких тканей: фибросаркома, липосаркома, миосаркомы, ангиосаркома.

Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани, имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани. Она состоит из атипичных фибробластоподобных круглых или полиморфных клеток и незрелых коллагеновых волокон (рис. 40). Фибросаркома обычно возникает на плече, бедре и в мягких тканях других частей тела. Отличается выраженной злокачественностью.

Липосаркома развивается из незрелых жировых клеток (липоцитов) и липобластов. Она может достигать больших размеров и долго не давать метастазов. Опухоль встречается относительно редко.

Миосаркоты в зависимости от вида мышечной ткани подразделяют на лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы. Клетки этих опухолей крайне атипичны и полиморфны, нередко полностью утрачивают сходство с мышечной тканью, в связи с чем определение исходной ткани возможно только с помощью электронного микроскопа.

Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Состоит из атипичных эндотелиоцитов и перицитов. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гематогенные метастазы.

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные опухоли костей.

Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла или узлов в области суставов кистей, стоп, позвонков, таза. Гистологически состоит из беспорядочного расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество.

Остеома возникает в костях, чаще в костях черепа. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань. Среди остеом особое место занимает «гигантоклеточная опухоль» (доброкачественная остеобластом), в состав которой входят многоядерные гигантские клетки. Ее особенность заключается в том. что она разрушает кость, но не дает метастазов.

Злокачественные опухоли костей.

Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие. Пораженное метастазами легкое имеет вид «булыжной мостовой».

Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Хондросаркома растет относительно медленно и метастазируется позже, чем другие саркомы.

ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Меланинобразующая ткань является разновидностью нервной ткани и включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Эти клетки образуют опухолеподобные доброкачественные образования - невусы (рис. 41).

Рис. 41. Пигментный невус. Меланинсинтезирующие клетки образуют островки (а), разделенные прослойками соединительной ткани (б). Зерна меланина в цитоплазме соединительнотканных клеток (в).

Их травматизация нередко вызывает трансформацию невуса в злокачественную опухоль - меланому. Меланома развивается не только из невусов, но и из других тканей, содержащих меланинобразующие клетки, - пигментной оболочки глаз, мозговых оболочек, мозгового вещества надпочечников. Внешне меланома представляет собой узел или бляшку черного или коричневого цвета с черными вкраплениями. Гистологически - скопление полиморфных, уродливых клеток, содержащих включения меланина бурого цвета, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза. Меланома плохо поддается лечению.

Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, при этом нарушаются рост и дифференцировка клеток вследствие изменений их генетического аппарата. Свойства опухоли: автономный и бесконтрольный рост, атипизм, анаплазия или новые свойства, не присущие нормальной клетке и катаплазия.

Строение опухоли по форме: форма узла, шляпки гриба, блюдцевидная, в виде сосочков, в виде цветной капусты и т. д. Поверхность: гладкая, бугристая, сосочковая. Локализация: в толще органа, на поверхности, в виде полипа, диффузно пронизывающая. На разрезе может быть в виде однородной бело-серой ткани, серо-розовой (рыбье мясо), волокнистое строение (в яичках). Размеры опухоли зависят от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения. По степени дифференцировки и роста опухоль может быть:

1) экспансивной, т. е. растет сама из себя, отодвигая ткани. Паренхиматозные элементы, окружающие опухолевую ткань, атрофируются, и опухоль как бы окружена капсулой. Рост при этом замедлен и чаще носит доброкачественный характер. Злокачественно протекает в щитовидной железе и почках;

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;

3) инфильтрирующий рост. При этом опухоль растет в окружающие ткани и разрушает их. Рост происходит в направлении наименьшего сопротивления (по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов).

По отношению роста опухоли к просвету полого органа различают: эндофитный (инфильтрирующий рост в глубь стенки органа) и экзофитный рост (в полость органа).

Гомологичные опухоли – их строение соответствует строению органа, в котором развиваются (это зрелые дифференцированные опухоли). Гетерологич-ные опухоли: их клеточная структура отличается от ор-гана, в котором развиваются (мало– или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодиффе-ренцированные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злокачественные опухоли состоят из мало– или недифференцированных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.

Метастазы могут быть гематогенными, лимфоген-ными, имплантационными и смешанными. У доброкачественных опухолей тканевую принадлежность определить легко (в отличие от злокачественных).

Если гистогенез злокачественной опухоли не удается определить, то такая опухоль носит название бластомы: крупноклеточные, веретеноклеточные, полиморфно-клеточные.

Бластомы – это комбинированные группы опухолей, так как различные злокачественные опухоли могут трансформироватьсяв бластому.

Неэпителиальные или мезенхимальные опухоли развиваются из соединительной, жировой, мышечной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, синовиальной ткани и костной.

Опухоли . Опухоль

Опухоли . Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток...

Опухоли . Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток...

Опухоли . Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток...

Опухоли . Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток...

Виды опухолей . Опухоли соединительной ткани
2) злокачественные опухоли – фибросаркомы – возникают из элементов фасции, сухожилия, из надкостницы.

2) пальпируемой опухоли ; 3) нарушения функции конечности.
Доброкачественные опухоли костей подлежат только хирургическому лечению.

ЛЕКЦИЯ № 10. Опухоли

Опухоль или новообразование – это патологический процесс, который встречается во всех живых организмах. У человека более 200 видов опухолей, которые образуются в любой ткани и в любом органе. Малигнизация – это переход ткани в опухолевую. В настоящее время в России у мужчин на первом месте по распространенности стоит рак легких, затем желудка и кожи. У женщин – рак грудной железы, затем желудка и кожи. Лечение заключается в первую очередь в хирургическом вмешательстве, а также лучевой и химиотерапии.

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;

Микроскопическое строение. Паренхиму образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли. Строма образована как соединительной тканью органа, так и клетками самой опухоли. Клетки паренхимы опухоли индуцируют активность фибробластов, могут вырабатывать межклеточное вещество стромы. Продуцируют специфическое вещество белковой природы – ангеогенин, под действием которого в строме опухоли формируются капилляры.

Гомологичные опухоли – их строение соответствует строению органа, в котором развиваются (это зрелые дифференцированные опухоли). Гетерологичные опухоли: их клеточная структура отличается от органа, в котором развиваются (мало– или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодифференцированные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злокачественные опухоли состоят из мало– или недифференцированных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.

Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. У доброкачественных опухолей тканевую принадлежность определить легко (в отличие от злокачественных). Гистогенез опухоли определить очень важно, так как существуют различные подходы к лечению. Установление гистогенеза опухоли базируется на функции, которую эта опухолевая клетка осуществляет, т. е. предполагается определение веществ, продуцируемых этой клеткой. Продуцировать она должна такие же вещества, что и нормальная ткань (например, нормальный фибробласт и измененный процессом малигнизации продуцируют одно и то же вещество – коллаген).

Функция клеток устанавливается также при помощи дополнительных реакций окрашивания или с помощью моноклональных антисывороток. Гистогенез опухоли иногда установить сложно из-за выраженной анаплазии клетки, которая неспособна осуществлять выполнение определенной функции. Если гистогенез злокачественной опухоли не удается определить, то такая опухоль носит название бластомы: крупноклеточные, веретено-клеточные, полиморфно-клеточные. Бластомы – это комбинированные группы опухолей, так как различные злокачественные опухоли могут трансформироваться в бластому.

ЛЕКЦИЯ № 10. Опухоли

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;

Злокачественные опухоли жировой ткани (липосаркомы) возникают несколько чаще у мужчин в любом возрасте. Развиваются в основном в мягких тканях конечностей и забрюшинной области в виде сравнительно медленно растущего желтовато-белого, белого или пестрого узла (узлов). Микроскопически состоят из сочетающихся в различных пропорциях атипичных липоцитов различной степени зрелости, фибробластов, волокнистых элементов, часто с явлениями миксоматоза стромы. Метастазируют обычно довольно поздно.

Злокачественные опухоли из гладких мышц (лейомиосаркомы) чаще всего развиваются в теле матки. Растут обычно в виде узла, не всегда с хорошо выраженными признаками инвазивного роста. Гистологически характеризуются резко выраженным полиморфизмом, наличием очень крупных, часто гигантских опухолевых клеток, высокой митотической активностью. Отличаются высокой злокачественностью, рано дают обширные гематогенные метастазы.

Злокачественные опухоли из поперечно-исчерченных мышц (рабдомиосаркомы) чаще встречаются в мочеполовых органах и в скелетных мышцах, отличаются быстрым ростом, резко выраженным клеточным атипизмом, наличием многоядерных симпластов, выраженными вторичными изменениями в виде участков некроза и кровоизлияний, ранним и обильным гематогенным метастазированием.

Злокачественные опухоли костей (остеосаркомы) встречаются чаще у мальчиков в пубертатном или в постпубертатном периоде жизни в бедренной и берцовых костях (вблизи коленного сустава), проксимальном отделе плеча, позвонках, нижней челюсти. Макроскопически имеют пестрый вид и неоднородную консистенцию, микроскопически отличаются выраженным полиморфизмом с чередованием участков разрастания незрелой костной ткани (при преобладании говорят об остеогенной саркоме) и рассасывания ее (при преобладании говорят об остеолитической саркоме).

Злокачественные опухоли хрящевой ткани.

Хондросаркома чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет в проксимальных частях бедренной и плечевой кости. Может развиваться в костях таза, лопатке, ребрах, позвоночнике, грудине, иногда в мягких тканях. Макроскопически имеют вид голубовато-белой, иногда полупрозрачной различной плотности дольчатой ткани. Гистологически отличается крайним полиморфизмом и состоит из хряща различной степени зрелости с варьирующей примесью межуточной ткани. Клиническое течение связано с особенностями гистологического строения. Высоко- и умеренно дифференцированные варианты растут медленно, постепенно распространяясь на окружающие ткани, метастазируют поздно и редко (обычно в легкие). Малодифференцированные формы встречаются чаще у молодых людей, растут стремительно (в течение нескольких месяцев) и рано метастазируют в легкие.

Злокачественные опухоли синовиальных оболочек. Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) наблюдаются чаще у мужчин во 2-4 десятилетиях жизни в области суставов конечностей, слизистых сумок, сухожильных влагалищ. Обладает высокой степенью злокачественности. Рано дает гематогенные метастазы, метастазирует также и в регионарные лимфатические узлы. Макроскопически в области больших суставов обычно имеет вид четко ограниченного сероватого, волокнистого узла, в области мелких - растет в виде диффузного инфильтрата по ходу сухожилий с прорастанием мышц. Гистологически представляет собой “карикатуру на синовиальную ткань”, состоит из полиморфных фибробластоподобных клеток и атипичных светлых синовиоцитов, образующих скопления, ячейки или выстилающие типичные для этой опухоли щели, трубочки и кисты.

Злокачественные опухоли из кровеносных сосудов возникают сравнительно редко, отличаются неблагоприятным течением с ранним гематогенным метастазированием. Гистологически они представляют собой разрастания атипичных клеток внутри разнокалиберных сосудистых полостей (гемангиоэндотелиома) или в виде муфт вокруг сосудов (гемангиоперицитома).

Заслуживает упоминания так называемая геморрагическая саркома Капоши, которая представляет собой опухоль или неясной природы опухолеподобную болезнь с преимущественным поражением кожи. Встречается чаще у людей старше 60 лет (при СПИДе - в более молодом возрасте), гистологически характеризуется разрастаниями большого количества разного типа и калибра расширенных сосудов с примесью веретенообразных и фибробластоподобных клеток и множественными кровоизлияниями.

ОПУХОЛИ ИЗ Мезотелия

Существование доброкачественных вариантов сомнительно. Злокачественная мезотелиома представляет собой диффузное или ограниченное утолщение плевры, брюшины или перикарда, реже имеет вид узла (узлов) с наличием щелей и кист. Склонна к прорастанию органов, раннему распространению по лимфатическим сосудам и метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Микроскопически характерно образование в волокнистой строме (содержащей различное количество фибробластоподобных клеток) тяжей, трубочек, щелей и кист, выстланных кубическими или высокими эпителиоподобными клетками, часто с сосочковыми выростами.

Опухоли меланинобразующей ткани

Источником развития этих опухолей являются меланоциты, которые имеют нейрогенное происхождение и содержатся в коже, пигментной оболочке глаза, мягкой мозговой оболочке.

А. Доброкачественные опухоли из меланинообразующей ткани называются пигментными невусами. Они возникают из меланоцитов эпидермиса или дермы. Имеют вид пигментного пятна, чаще всего возвышающегося над уровнем кожи. Пигментный невус, не обнаруживающий признаков роста, является по сути пороком развития меланинобразующей ткани. Опухолью его можно считать только тогда, когда в нем появляются признаки роста. В зависимости от локализации меланинобразующих клеток (невусных клеток) можно выделить несколько видов невуса:

эпидермальный невус, который характеризуется пролиферацией невусных клеток только в эпидермисе;

дермальный невус характеризуется пролиферацией невусных клеток только в дерме;

пограничный невус характеризуется пролиферацией невусных клеток на границе эпидермиса и дермы;

смешанный невус характеризуется пролиферацией невусных клеток и в эпидермисе, и в дерме;

при т. н. голубом невусе скопления невусных клеток располагаются глубоко в дерме и, просвечивая сквозь толщу кожи, придают ей своебразный голубоватый оттенок цвета;

особого внимания заслуживает ювенильный невус, встречающийся преимущественно у детей. Топографически это смешанный невус, но невусные клетки отличаются полиморфизмом, нередко весьма выраженным, часто в нем обнаруживаются митозы, своебразные гигантские клетки (клетки Тутона). В подлежащей ткани обычно отмечается выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация. Является доброкачественным аналогом меланомы. От последней отличается сохранностью эпидермиса, хотя дифференциальная диагностика не всегда легка.

существуют так называемые диспластические невусы, которые возникают в виде наследственного синдрома, характеризующегося наличием на закрытых участках тела многочисленных пигментных пятен (с признаками клеточного атипизма), один из которых подвергается малигнизации.

Б. Злокачественные опухоли из меланинообразующей ткани - меланомы

Меланома является одной из наиболее злокачественных опухолей. Чаще всего она развивается в коже конечностей, туловища, лица. Может возникать в глазу, мягкой мозговой оболочке, прямой кишке. Встречается в любом возрасте, чаще в молодом и зрелом. Относительно высокой склонностью к развитию меланомы обладают блондины, лица с тенденцией “обгорать” на солнце, с повышенной веснушчатостью, наличием пигментных невусов. Макроскопически меланома имеет вид коричневого, коричнево-черного или черного пятна (пятен), бляшки или мягкого узла. Часто первым признаком меланомы является изъязвление или кровотечение. Гистологически состоит из полиморфных эпителиоподобных и/или фибробластоподобных клеток, содержащих в цитоплазме различное количество меланина. Иногда меланина содержится очень мало или его почти нет (беспигментная меланома). Рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы. Большое значение для прогноза меланомы кожи имеет глубина прорастания опухоли в кожу. W. Clark предложил 5 стадий прорастания меланомы (I - эпидермис; II - сосочковый слой дермы; III - граница сосочкового и сетчатого слоя; IY - сетчатый слой; Y - подкожно-жировая клетчатка). Кроме того, различают фазу радиального (горизонтального) роста, в которой опухоль растет внутри эпидермиса и фазу вертикального роста, когда опухоль начинает расти в дерму и подкожную клетчатку.

Опухоли нервной системы

Нейроэпителиальные опухоли

А. Глиальные опухоли. Их не принято делить на доброкачественные и злокачественные. Все они в той или иной степени являются потенциально злокачественными, обладают экспансивно-инфильтративным или инфильтративным ростом приблизительно в трети случаев. Классифицируют их по виду, степени зрелости глии, наличию и степени выраженности атипизма.

Самыми частыми среди нейроэпителиальных являются астроцитарные опухоли. Встречаются они во всех отделах головного и спинного мозга. Макроскопически выглядят как очаг серо-розового цвета, мало отличающийся по окраске и плотности от окружающих тканей, иногда полупрозрачного желатинозного вида, часто с кистами, содержащими бесцветную или желтоватую жидкость. Микроскопически состоит из сочетающихся в разных опухолях в различных пропорциях глиальных волокон и клеток (вытянутых, звездчатых, мелких и крупных отростчатых с эозинофильной цитоплазмой). Встречается также анапластическая (злокачественная) астроцитома (преимущественно в полушариях мозга), отличающаяся клеточным атипизмом, наличием митозов, кровоизлиянием.

Олигодендроглиальные опухоли. Наблюдаются чаще у женщин в возрасте 30-40 лет преимущественно в лобной, височной доле, подкорковых узлах в виде серо-белого очага, часто с мелкими кистами, содержащими слизеподобные массы. Микроскопически характерно сотовидное строение (мелкие круглые гиперхромные ядра как бы взвешены в светлой цитоплазме густо расположенных небольших клеток), много капилляров, мелкие отложения извести, единичные митозы. Встречается примесь опухолевых астроцитов (олигоастроцитома). Может быть ядерный полиморфизм, обилие митозов, очаги некроза (анапластическая олигодендроглиома).

Опухоли эпендимы развиваются из эпителиальной выстилки внутренних полостей головного и спинного мозга.

Эпендимома встречается преимущественно в детском и молодом возрасте в виде однородного серого узла, растущего в полость желудочков. Микроскопически состоит из мономорфных эпендимальных клеток, образующих периваскулярные псевдорозетки, канальцы и истинные розетки. Анапластическая эпендимома (эпендимобластома) отличается тесным расположением клеток, клеточным полиморфизмом, обилием митозов, наличием большого количества сосудов.

Низкодифференцированные и эмбриональные опухоли

Глиобластома (мультиформная спонгиобластома) встречается преимущественно у мужчин в возрасте 40-55 лет в полушариях мозга (изредка в мозжечке и чрезвычайно редко - в спинном мозгу) в виде плохо отграниченного пестрого узла. Может распространяться с цереброспинальной жидкостью, изредка дает внечерепное метастазирование. Микроскопически состоит из мелких округлых или веретеновидных клеток (с гиперхромными ядрами), часто располагающихся радиально вокруг очажков некроза (псевдопалисады). Очень много митозов.

Медуллобластома. Развивается в детском возрасте, чаще у мальчиков в черве или полушариях мозжечка в виде серо-розовой, очень мягкой, нередко полужидкой полупросвечивающей массы. Отличается быстрым ростом, прорастает в мягкие мозговые оболочки, распространяется по субрахноидальному пространству, изредка дает внечерепное метастазирование. Микроскопически состоит из мелких с овально-вытянутыми гиперхромными ядрами клеток, часто располагающихся рядами, с большим количеством митозов. Характерны псевдорозетки.

Опухоли хориоидного сплетения

Хориоидпапиллома (папиллома сосудистого сплетения, хориоидэпителиома) - доброкачественная сосочковая опухоль, развивающаяся из эпителия сосудистых сплетений головного мозга в виде ворсинчатого узла в полости желудочка.

Очень редко встречается хориоидкарцинома (анапластическая папиллома сосудистого сплетения), микроскопически имеющая вид сосочкового рака. Диагноз этой опухоли ставится только после исключения метастаза папиллярного рака в мозг.

Опухоли из клеток шишковидной железы

Пинеоцитома (пинеалоцитома) - зрелая опухоль, развивающаяся из пинеалоцитов и растущая в виде нечетко отграниченного узла серого или серо-розового цвета.

Пинеобластома - опухоль, развивающаяся из пинеалоцитов, имеющая строение, сходное с десмопластической медуллобластомой, обладающая инфильтративным ростом, распространяется по субарахноидальным пространствам.

В последнее время выделена группа так называемых примитивных нейроэктодермальных опухолей (мелкокруглоклеточных опухолей), куда, относится, в частности и опухоль Юинга.

Опухоль Юинга - одна из наиболее частых опухолей костей. Встречается преимущественно у детей до 15 лет. Хотя отмечается и внескелетная локализация, но обычно опухоль развивается в диафизах трубчатых костей, в ребрах, лопатке, костях таза. Растет сначала внутри костномозгового канала, постепенно захватывая кортикальный слой кости. Отличается ранним обширным метастазированием. Гистологически состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с овальным или округлым ядром, окруженным узким ободком цитоплазмы, содержащей гликоген.

Опухоли мозговых оболочек

Менингиома (арахноидэндотелиома) чаще растет в виде слабо инкапсулированного узла волокнистого плотного, связанного с твердой мозговой оболочкой, сдавливающего головной мозг. Иногда возникает в костях черепа, в канале зрительного нерва, в полости орбиты. Бывает множественной. Микроскопически состоит из фибробластических и менинготелиоматозных (светлых полигональных с округлыми ядрами с нежным хроматином) клеточных элементов, коллагеновых волокон, сосудов. Типичны концентрические структуры типа разрезанной луковицы, псаммоматозные тельца.

Анапластическая менингиома отличается плотным расположением клеток, наличием митозов.

Встречается также менингеальная саркома (арахноидэндотелиосаркома), представляющая собой опухоль мозговых оболочек, состоящую из низкодифференцированных полиморфных мезенхимальных клеток.

Опухоли периферических нервов

Нейрофиброма. Развивается из эндопериневрия. Связана с нервными стволами, может возникать в глубине мягких тканей по ходу нервов, в корешках спинного мозга, реже во внутренних органах. Обычно имеет вид плотного бугристого узла. Микроскопически состоит из волнообразно или лентовидно расположенных волокон и большого количества вытянутых нечетко контурирующихся клеток с овальными или вытянутыми бледными ядрами.

Неврилеммома (шваннома) растет из шванновских оболочек в виде узла в мягких тканях по ходу нервов, по ходу черепных нервов, реже во внутренних органах. Микроскопически состоит из пучков или тяжей клеток, в типичных случаях формирующих своеобразные ритмичные структуры - тельца Верокаи.

Злокачественная неврилеммома (шваннома) встречается редко, обычно у молодых мужчин. Отличается клеточным полиморфизмом, распространением по периневральным и периваскулярным пространствам, склонностью к рецидивированию, метастазированию.

Опухоли вегетативных ганглиев относят к числу дизонтогенетических. Называют их в зависимости от сходства составляющих опухоль клеток с нервными клетками вегетативных ганглиев различной степени зрелости (симпатогониями, симпатобластами, ганглионейробластами, ганглионейроцитами).

Ганглионеврома встречается в забрюшинном пространстве, в заднем средостении, на шее, в клетчатке таза, надпочечнике в виде четко отграниченного плотного (нередко дольчатого) узла. Микроскопически состоит из крупных клеток типа нейроцитов, расположенных поодиночке и группами в рыхлой соединительной ткани, а также нервных волокон.

Симпатогониома (нейробластома) встречается преимущественно у детей в забрюшинном пространстве, мягких тканях конечностей, брыжейке, надпочечниках, легких, средостении. Растет быстро, рано метастазирует в лимфатические узлы, кости, печень. Микроскопически состоит в основном из лимфоцитоподобных клеток (типа симпатогониев), нередко с мелкозернистым хроматином. Местами встречаются псевдорозетки.

Симпатобластома встречается преимущественно по ходу симпатической цепочки (преимущественно в забрюшинном пространстве, реже в заднем средостении, в области головы и шеи) у детей до 4 лет (чаще у девочек), отличается преобладанием клеток типа симпатобластов (с достаточно обильной цитоплазмой, со светлыми ядрами), нередко напоминающими плазмоциты.

Ганглионевробластома встречается в основном у детей и молодых людей. Похожа на ганглионеврому, но отличается наличием нейроцитов, ганглионевробластов, симпатобластов и симпатогониев.

ТЕРАТОМЫ и ТЕРАТОБЛАСТОМЫ

Источником развития этих опухолей являются зародышевые клетки, подвергшиеся опухолевой трансформации во время миграции в период бласто- и эмбриогенеза: на пути между зоной желточного мешка и эмбриональным урогенитальным гребешком (экстрагонадные тератомы) или в эктопированных гонадах (гонадные тератомы). Экстрагонадные тератомы возникают из зародышевых клеток, не прошедших мейоза, а гонадные - из одной гонадной клетки, прошедшей мейоз. Поскольку возможности нарушения путей миграции клеток из желточного мешка в гонады гораздо больше, экстрагонадные тератомы возникают чаще. Так как головная часть урогенитального гребня в период эмбриогенеза атрофируется, а хвостовая сохраняется долго, тератомы чаще возникают в малом тазу, крестцово-копчиковой области, забрюшинном пространстве, реже в грудной полости, на шее, внутри черепа, в позвоночном канале.

Макроскопически тератомы обычно представляют собой узловатые образования, иногда достигающие больших размеров. Гистологически они сформированы из нескольких тканей, которые почти не отличаются от нормальных тканей ребенка или их зачатки, формирующие неправильно развивающиеся органы (органоидные тератомы) или зачатки нескольких органов (организмоидные тератомы). Если эти образования не обнаруживают признаков роста, они представляют собой по сути дела врожденные порочно развитые образования, расположенные среди нормальных тканей.

Один из компонентов (редко два или несколько) тератомы может подвергаться малигнизации и тогда она превращается в тератобластому. Опухоль при этом приобретает черты злокачественной: среди зрелых тканевых элементов появляются участки с различными признаками атипизма, рост становится инвазивным, опухоль распространяется в окружающие ткани, приобретает способность к метастазированию лимфогенным и/или гематогенным путем.

Кроме того, вероятно, при нарушении развития на более поздних этапах могут возникать дизонтогенетические опухоли, состоящие из какой-либо одной ткани (гистиоидные тератомы). Гистиоидные тератомы могут возникать, например, на почве гамартий (греч. hamartano - ошибаюсь), проявляющихся неправильным количественным соотношением тканей в анатомических структурах или сохранением зародышевых образований в зрелом организме. При появлении в них признаков роста, они становятся опухолями, называемым гамартомами. К ним относятся, такие опухоли, как гемангиомы и лимфангиомы, невусы, хондромы, располагающиеся вне хряща и др. Если в них обнаруживаются признаки злокачественной опухоли, они называются гамартобластомами. Гистиоидные тератомы могут развиваться также из хористий (греч. choristos - отдельный), представляющих собой участки нормально сформированной ткани, растущей не на своем месте (например, ткань надпочечника, растущая в почке).

Нефробластома (греч. nephros - почка; blastos - росток, зачаток; oma - опухоль) или опухоль Вильмса встречается преимущественно у детей (несколько чаще у мальчиков) в возрасте 2- 5 лет, но изредка может наблюдаться в любом возрасте. Относится к числу гамартобластом. Растет в виде плотного хорошо отграниченного узла под капсулой или в области ворот почки. Поверхность разреза гомогенная, серая, розовая или пестрая. Может достигать больших размеров, прорастать почечные и нижнюю полую вену, но долго не метастазировать. Метастазы чаще всего дает в легкие, затем в лимфатические узлы, реже в печень и очень редко в другие органы (в частности, в кости). Гистологически состоит из разного количества мезенхимальных (незрелых или фибробластоподобных), нейроэктодермальных компонентов (типа симпатогониев и симпатобластов), а также структур, напоминающих эмбриональную почку (канальцеподобные и клубочкоподобные образования, построенные из лимфцитоподобных или мелких овальных с узким ободком цитоплазмы клеток). Нередко опухоль содержит и незрелые мышечные элементы. В зависимости от преобладания тех или иных структур выделяют различные варианты (например, аденосаркома, аденомиосаркома).

Гепатобластома. Также относится к числу гамартобластом. Встречается у детей первых 5 лет жизни, в том числе и в грудном возрасте, значительно чаще у мальчиков. Есть наблюдения, что для развития опухоли имеет значение употребление матерью во время беременности алкоголя и гормональных препаратов. Растет в виде множества нечетко ограниченных беловато-желтоватых узлов. Дает лимфогенные (в регионарные лимфатические узлы) и гематогенные метастазы в легкие, головной мозг, кости. Гистологически может имеет самое различное строение (в том числе и смешанное):

сходное с нормальной печенью плода и продукцией желчи (фетальный тип);

состоять из солидных комплексов и трубочек (без признаков желчеобразования), разделенных рыхлой мезенхимой с сосудами синусоидного типа (эмбриональный тип);

состоять из мелких лимфоцитоподобных клеток (анаплазированный тип) с примесью гигантских;

состоять из незрелых полиморфных клеток типа рабдомиобластов (рабдомиобластический тип).

Рабдомиобластома (эмбриональная рабдомиосаркома). Встречается преимущественно у детей в возрасте 3- 5 лет в урогенитальной области, где вероятно развивается из остатков мезонефрального протока, в области головы и шеи (из бранхиогенных карманов), конечностей, орбиты (из орбитальных мышц), реже в других местах. Растет в виде узла различной плотности или по типу гроздевидного полипа (в шейке и теле матки, в мочевом пузыре, носоглотке). Гистологически состоят из полиморфных клеток типа эмбриональных миобластов различной степени зрелости (овальные и вытянутые клетки с эозинофильной, иногда исчерченной цитоплазмой, часто ракеткоподобные или головастикоподобные). Опухоли, растущие по типу гроздевидного (ботриоидного) полипа, обладают преимущественно местным инвазивным ростом, осложняются изъязвлением, кровотечением, вторичной инфекцией, поздно метастазируют. Опухоли другого типа растут быстро, дают ранние лимфогенные метастазы и гематогенные метастазы в легкие и кости.

Опухоли из недифференцированных камбиальных зачатков

Медуллобластома развивается из эмбриональных стволовых клеток (медуллобластов), обладающих способностью превращаться в глиальные и нервные. Возникает в мозжечке, чаще у мальчиков. Обладает быстрым инвазивным ростом, прорастая в субарахноидальное пространство, может приводить к гидроцефалии, иногда дает гематогенные метастазы, преимущественно в легкие, реже в кости скелета. Гистологически построена из овальных или вытянутых клеток, образующих типичные палисадообразные ритмичные структуры и истинные розетки. Часто обнаруживаются участки некроза.

Ретинобластома развивается из недифференцированных клеток сетчатой оболочки глаза. Наблюдается у детей почти исключительно до 10 лет (преимущественно в первые три года жизни). Чаще является двусторонней. Имеет вид серовато-желтого мозговидного узла (узлов), располагающегося в задних отделах сетчатки. Растет быстро, прорастая склеру, зрительный нерв, субарахноидальное пространство, костные стенки орбиты. Метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, кости черепа, конечности, печень. Микроскопически состоит из мелких лимфоцитоподобных (или слегка овальных) клеток, располагающихся вокруг сосудов. Вокруг таких периваскулярных клеточных зон появляются обширные участки некроза с тенденцией к обызвествлению. Описаны случаи регрессии, когда опухоль лизируется, замещается соединительной тканью и обызвествляется.

Опухоли кроветворной ткани (лейкозы)

Они характеризуются системным прогрессивным ростом костномозговой кроветворной ткани. Источником возникновения атипичных (лейкозных) клеток являются клетки первых 4-х классов: стволовые, полустволовые, клетки-предшественники и бластные клетки, а при миелоидном лейкозе, вероятно, и клетки 5-го класса.

Развитию лейкоза нередко предшествует первичный миелодиспластический синдром,который включает в себя несколько вариантов рефрактерной (т. е. устойчивой к лечению) анемии без появления бластных клеток и с появлением их, а также хроническую миеломоноцитарную анемию. Этот синдром обусловлен генетическими изменениями стволовой клетки с дефектом клеточной пролиферации и дифференцировки, которые характеризуются снижением общего количества клеток периферической крови (при нормальном или гиперплазированном костном мозге) и высоким риском развития острого лейкоза.

В зависимости от течения, а скорее, от типа лейкозных клеток лейкозы делят на три большие группы (острые, хронические и особые формы).

К группе острых лейкозов принадлежат:

недифференцируемые лейкозы (в их основе лежит злокачественная пролиферация клеток типа первых трех классов, которые современными гистологическими и цитологическими методами не дифференцируются);

бластные лейкозы, которые характеризуются опухолевой пролиферацией клеток типа бластов (которые можно дифференцировать с помощью цитологических и гистохимических методов). Здесь выделяют эритромиелобластный, миелобластный, лимфобластный, плазмобластный, мегакариобластный и некоторые другие лейкозы.

Среди хронических лейкозов, для которых характерна злокачественная пролиферация клеток того или иного ростка кроветворения различной степени зрелости, в зависимости от типа лейкозных клеток различают хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз (Т-лимфоцитарный, чаще бывающий у детей) и В-лимфоцитарный, чаще встречающийся у взрослых, хронический эритролейкоз (истинную полицитемию), хронический моноцитарный лейкоз и др.

Особые формы лейкозов или парапротеинемические гемобластозы характеризуются злокачественной пролиферацией костномозговых иммунокомпетентных клеток с продукцией ими патологических иммуноглобулинов. К ним относятся:

миеломная болезнь (миелома), при которой в костном мозгу отмечается очаговая (при солитарной миеломе) или распространенная пролиферация плазмоцитоподобных клеток с разрушением костной ткани;

болезнь Вальденстрема характеризуется злокачественной пролиферацией в костном мозгу (без разрушения кости) клеток с признаками лимфоцитов и плазмоцитов с гиперсекрецией патологических макроиммуноглобулинов. Наследуется по сцепленному с Х-хромосомой типу и чаще встречающаяся у пожилых женщин. Проявляющаяся геморрагическим диатезом, полиневропатией, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, склонностью к развитию лимфом и рака легкого.