Salvatore Mangione, M.D.
Непосредственно ниже места полного пережатия артерии (с облитерацией просвета) не слышно никаких звуков. Как только первая капля крови начинает просачиваться из-под участка сдавления, мы слышим очень отчетливо хлопающий звук. Этот звук слышен с момента освобождения пережатой артерии и до появления пульсации на периферических сосудах.
Н.С. Коротков: «О методах исследования кровяного давления». Императорская Академия Мед. Наук. Санкт-Петербург. - 1905. - 4:365.
У человечества есть, по крайней мере, три больших врага: Лихорадка, Голод, и Война. Из них самый страшный - это лихорадка.
Сэр Уильям Ослер, JAMA 26:999, 1896
Четырехдневная лихорадка убивает стариков и исцеляет молодых.
Итальянская пословица
ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
Оценка основных физиологических показателей является первоначальной и по-прежнему неотъемлемой частью физикального обследования. К сожалению, она часто передоверяется среднему медицинскому и даже техническому персоналу. Тем не менее, согласно названию, основные физиологические показатели несут в себе обилие важнейшей информации, которая может потребовать специальных навыков и знаний.
Что такое антропометрические показатели?
Вес и рост - оба важных измерения. В отличие от основных физиологических показателей, антропометрические показатели, как правило, более устойчи вы и мало меняются с течением времени. Таким образом, они представляют собой не столь решающую клиническую информацию.
2. Что такое основные физиологические показатели?
Это решающие, следовательно, жизненно важные признаки, которые должны оцениваться при каждом осмотре больного. Это - частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура и артериальное давление.
ПУЛЬС
3. Какова нормальная частота сердечных сокращений?
60 - 100 ударов в минуту (уд/мин). Частота ниже 60 уд/мин считается брадикардией, а частота более 100 уд/мин - тахикардией.
4. Каковы характеристики пульса?
Это частота пульса. Затем оценивается ритмичность или неритмичность пульса. Например, ритмичная тахикардия обычно бывает при синусовой тахикардии, предсердно-желудочковой тахикардии re-entry, или желудочковой тахикардии. Напротив, неритмичная тахикардия почти всегда бывает вызвана фибрилляцией предсердий. Трепетание - неритмичная тахикардия, обусловленная изменчивой предсердно-желудочковой блокадой. Ритмичный редкий пульс также может быть у больных с атрио-вентрикулярной блокадой второй степени, у которых выпадение пульсового удара происходит с равными интервалами.
5. Что такое альтернирующий пульс?
Альтернирующий пульс характеризуется нормальной частотой и ритмом с чередованием пульсовых волн малого и большого наполнения. Альтернирующий пульс типичен для застойной сердечной недостаточности и иногда бывает связан с электрической альтернацией (чередование на электрокардиограмме (ЭКГ) высоких и низких комплексов QRS, но ритм сердца при этом остается нормальным).
Рис. 2.1. Альтернация пульса. Обратите внимание, что каждое второе сердечное сокращение создает более низкое систолическое давление. (Адаптировано из: Abrams J: Prim Cardiol, 1982.)
ЧАСТОТА И РИТМ ДЫХАНИЯ
6. Какую информацию можно получить, оценив скорость, ритм и глубину дыхания?
При этом можно получить много полезной информации. При осмысленной оценке этих параметров может потребоваться весь алфавитный набор терминологии, часто влекущий за собой специфический диагноз. Детальное описание этих терминов и самих патологических процессов дано в главе 13.
ТЕМПЕРАТУРА
7. Дайте определение лихорадки.
Лихорадка - это температура тела выше 37°С. Однако в норме у многих людей температура тела достигает более высоких отметок во время физических упражнений или от воздействия внешней среды. Таким образом, истинной лихорадкой следует считать температуру в полости рта выше 37,9° С.
8. Каково различие между температурой во рту и прямой кишке?
Ректальная температура немного выше, чем температура во рту. Различие обычно составляет 0,55°С, но может быть и больше, если человек дышит через рот или в случаях тахипноэ (независимо от того, осуществляется дыхание через рот или через нос). У таких пациентов различие температуры в прямой кишке и во рту в среднем составляет 0,93°С, но может быть даже больше при увеличении частоты дыхания. Прием внутрь холодных или горячих веществ (включая курение сигареты) незадолго до исследования может быть причиной ложно низкой или ложно высокой температуры во рту.
9. Что можно сказать относительно подмышечной температуры?
Она очень неточная, и лучше на нее не полагаться.
10. Сколько времени требуется для правильного измерения температуры в полости рта (под языком)?
Приблизительно 3 минуты для старых ртутных термометров и 1 минута для современных моделей.
11. Каково клиническое значение лихорадки?
Она обычно указывает на наличие инфекции. Лихорадкой, кроме того, также могут сопровождаться воспалительные процессы (например, некоторые аутоимунные заболевания), злокачественные новообразования, медикаментозные реакции, состояния, вызванные воздействием окружающей среды (например, тепловой удар), и некоторые метаболические и эндокринные расстройства (например, болезнь Грейвса, Аддисоновый криз).
12. Что такое искусственная лихорадка?
Это вызванная самим пациентом ложная лихорадка (от латинского слова factitius - искусственно созданный). Методы возбуждения лихорадки бывают самыми разными в зависимости от воображения и ловкости пациентов. Чаще всего непосредственно перед измерением температуры они набирают в рот и задерживают в нем горячую жидкость. Искусственно вызванную лихорадку часто (но не всегда) можно выявить при измерении ректальной температуры или температуры мочи сразу после мочеиспускания. Однако температура мочи немного ниже температуры во рту.
13. Что такое возвратная лихорадка?
Возвратная лихорадка проявляется серией фебрильных атак продолжительностью около 6 дней и разделенных бестемпературными интервалами примерно такой же продолжительности. Возвратная лихорадка обычно вызвана инфекционным процессом (например, бруцеллезом, малярией, боррелиозом или туберкулезом), но также может наблюдаться при болезни Ходжкина или семейной средиземноморской лихорадке.
14. Что такое лихорадка Пеля-Эбштейна?
Лихорадка Пеля-Эбштейна отмечается у 16% пациентов с болезнью Ходжкина. Она характеризуется эпизодами повышения температуры продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней с последующими бестемпературными периодами в течение несколько дней и иногда даже недель. Поэтому, лихорадка Пеля-Эбштейна является вариантом рецидивирующей лихорадки. Она была описана в девятнадцатом веке голландцем Питером Пелем и немцем Вильгельмом Эбштей-ном. Интересы Эбштейна выходили далеко за пределы медицины, охватывая изобразительное искусство, литературу и историю. Он даже написал несколько книг о болезнях знаменитых немцев - Лютера и Шопенгауэра , и медицинскую интерпретацию Библии.
15. Что такое ремиттирующая (послабляющая) лихорадка?
Характеризуется длительным повышением температуры тела с суточными колебаниями, превышающими 1°С.
16. Что такое интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка?
Характеризуется высокой лихорадкой на 1-2 дня, сменяющейся нормальной температурой тела.
17. Что такое интермиттирующая лихорадка Шарко?
Особый вид интермиттирующей лихорадки, обычно сопровождающийся ознобом, болью в правом верхнем квадранте живота и желтухой. Является следствием периодической обструкции общего желчного протока камнем.
18. Что такое гектическая (истощающая) лихорадка?
Лихорадка (от греч. hektikos - привычный), характеризующаяся ежедневными пиками повышения температуры в дневное время и часто гиперемией лица. Она обычно наблюдается при активном туберкулезном процессе и является формой интермиттирующей лихорадки с гораздо более резкими колебаниями температуры.
19. Что такое постоянная или устойчивая лихорадка?
Течение ее не сопровождается перерывами или заметным снижением температуры. Постоянная лихорадка наблюдается при сепсисе, вызванном граммотрицательными бактериями, или при поражениях центральной нервной системы.
20. Что такое малярийная лихорадка?
21. Что такое эфемерная лихорадка?
Это повышение температуры не более чем на один или два дня.
22. Что такое нарастающая лихорадка?
Нарастающая лихорадка (от греческого слова epakmastikos - поднимающийся на высоту) характеризуется устойчивым повышением температуры до кульминационной точки, а затем ее кризисным или лизисным снижением (кризис означает резкое снижение температуры, а лизис - более постепенное).
23. Что такое экзантематозная лихорадка?
Лихорадка, вызванная экзантемными высыпаниями.
24. Что такое изнуряющая лихорадка?
Повышение температуры тела после чрезмерного и длительного мышечного напряжения. Может продолжаться до нескольких дней.
25. Что такое милиарная лихорадка?
Инфекционная лихорадка, характеризующаяся профузным потоотделением и потницей (мельчайшие пузырьки на коже, появляющиеся при задержке жидкости в потовых железах). В прошлом обычно наблюдалась во время тяжелых эпидемий.
26. Что такое монолептическая лихорадка?
Постоянная лихорадка, для которой характерен только один пароксизмальный подъем температуры.
27. Что такое полилептическая лихорадка?
Это лихорадка с двумя или более пароксизмами. Обычно наблюдается при малярии (от греческих слов poly - многократный и lepsis - пароксизм).
28. Что такое ундулирующая лихорадка?
Ундулирующая лихорадка отличается длительной волнообразной температурной кривой. Характерна для бруцеллеза.
29. Что такое эссенциальная (идиопатическая) лихорадка?
Это лихорадка неизвестной этиологии. Она проявляется температурой не ниже 38°С в течение 3 недель или более без какой-либо видимой причины. У взрослых лихорадка неизвестного происхождения наиболее часто связана с локализованной инфекцией (абсцесс) или с диссеминированной (малярия, туберкулез, ВИЧ-инфекция, эндокардит, генерализованная грибковая инфекция). Реже причинами эссенциальной лихорадки являются: (1) злокачественные опухоли (особенно лимфомы, гипернефромы, гепатомы и метастазы в печени); 2) аутоиммунные заболевания (коллагенозы); (3) медикаментозные реакции. У пациентов с ятрогенной лихорадкой, вызванной лекарственными препаратами, часто наблюдается температурно-пульсовая диссоциация (см. ниже) и хороший внешний вид, несмотря па высокую температуру. У них также имеются другие признаки аллергической реакции (высыпания на коже и эозинофилия).
30. Что такое температурно-пульсовая диссоциация?
Это повышение температуры, которое не соответствует обычному увеличению частоты сердечных сокращений. В норме при повышении температуры тела на 1°С число сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов в мин. Однако частота сердечных сокращений может не увеличиваться. Это встречается при сальмонеллезе, брюшном тифе, бруцеллезе, «болезни легионеров», микоплазменной пневмонии и менингите с повышенным внутричерепным давлением. Диссоциация температуры и пульса может также иметь ятрогенную природу (как при лекарственной лихорадке) или быть просто следствием применения препаратов дигиталиса или бета-блокаторов.
31. Что является причиной крайней гипертермии?
Очень высокая температура (> 40,6°С) обычно вызывается нарушениями функции терморегуляторпых центров нервной системы (центральная лихорадка) Это наблюдается при тепловом ударе, нарушении мозгового кровообращения или обширном гипоксическом повреждении головного мозга в результате остановки сердца (при клинической смерти). Злокачественная гипертермия и злокачественный нейролептический синдром также являются важными причинами резкой гипертермии центрального происхождения (часто превышающей 41,2°С). Такая гипертермия обычно не характерна для инфекционного процесса. Исключением являются инфекции центральной нервной системы (менингит или энцефалит).
32. Каковы причины неадекватно низкой лихорадки?
Повышение температуры ниже ожидаемых значений наблюдается при хронической почечной недостаточности (особенно если лихорадка уремического генеза) и у больных, получающих жаропонижающие (например, ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты. Сердечно-сосудистый коллапс - еще одна важная причина неадекватно низкого повышения температуры тела.
33. Что такое гипотермия? Каковы ее причины?
Гипотермия - это снижение температуры тела ниже 37°С. Однако, учитывая нормальные колебания температуры, истинной гипотермией считается понижение температуры тела ниже 35°С. При умеренной гипотермии температура тела снижается до 23°С-32°С, тогда как при глубокой гипотермии - до 12°С - 20°С. Такие температуры нельзя измерить обычными термометрами. Для этого требуется термистор.
В зависимости от ситуации наиболее частой причиной гипотермии является ареактивный сепсис или переохлаждение. Другими причинами являются нарушения мозгового кровообращения, эндокринные расстройства (гипогликемия, гипотиреоз, пангипопитуитаризм, недостаточность надпочечников) и интоксикации (лекарственные и алкогольные). У пациентов, которые кажутся холодными на ощупь, часто просто спазмированы периферические сосуды.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
34. Как измеряется артериальное давление?
В зависимости от обстоятельств. На практике стандартным методом измерения артериального давления является непрямой метод измерения с помощью пневматической манжетки сфигмоманометра. При этом давление определяется пальпаторно или аускультативно. Однако золотым стандартом остается прямое измерение артериального давления через жесткий катетер, введенный внутри-артериально.
35. Почему важно точно измерять артериальное давление?
Нераспознанная артериальная гипертензия может приводить к сердечно-сосудистым заболеваниям и сокращать продолжительность жизни. Артериальная гипертензия - общая медицинская проблема, касающаяся как минимум 1 из 5 взрослых жителей Северной Америки. Она легко поддается лечению, но часто клинически не проявляется, особенно в начальных стадиях. Таким образом, только регулярные и точные измерения артериального давления позволяют вовремя обнаружить гипертензию и назначить эффективную терапию. Существует и другая причина для точного измерения артериального давления. Случайное завышение артериального давления может стать причиной неправильной диагностики у здорового человека с существенными экономическими, медицинскими и психологическими последствиями. Таким образом, правильные и частые амбулаторные измерения артериального давления являются важными методами на вооружении любого врача.
36. Что такое сфигмоманометр?
В переводе с греческого (sphygmos - пульс, manos - скудный, и metron - измерение) - это прибор для измерения слабого пульса.
37. Кто изобрел сфигмоманометр?
Подобно многим достижениям прошлого, у сфигмоманометра существует много отцов (неудачи - почти всегда сироты). Его гордыми родителями являются француз Пьер Потен, итальянец Сципионе Рива-Роччи, русский Николай Коротков и американец Гарвей Кушинг. Кушинг не участвовал в создании прибора, но распространил его по всей Северной Америке. Кстати, ртутный сфигмоманометр недавно отпраздновал свой 100-летпий юбилей - он был изобретен в 1896 г.
38. Кто и как осуществил первое прямое измерение артериального давления?
Первое прямое измерение артериального давления было осуществлено в Англии в 1733 г. Английский ботаник и химик Стефен Хэйле (1677-1761) решил пожертвовать своей лошадью, чтобы выяснить, действительно ли существует «кровяное давление». На своем заднем дворе он катетеризировал сонную артерию несчастного животного и затем измерил высоту кровяного столба, поднимающегося из сонной артерии по стеклянной трубке. Измерения продолжались от момента катетеризации сонной артерии до смерти лошади. На основании своих наблюдений, Хэйле пришел к выводу, что у животного действительно было что-то, что он назвал «кровяным давлением», и что это давление различается в артериях и венах, во время расслабления и сокращении сердца, а также у больших и маленьких животных. Он опубликовал свои наблюдения под названием «Толчки крови» и затем перешел к более важным и приятным делам: он стал объяснять домохозяйкам, что пирожки нужно прикрывать перевернутыми чайными чашками, чтобы их поверхность не отсыревала.
39. Кто такой Потэн? Какой вклад он внес в измерение артериального давления?
Французский врач Пьер Потэн первым описал ритм галопа и позднее стал прообразом великого парижского диагноста в книге Пруста «В поисках потерянного времени». Потэн был одним из гигантов французской медицины девятнадцатого столетия. К тому же он был очень интересным человеком. Будучи врачом-интерном, он пережил встречу с холерой во время эпидемии 1849 года. Затем он пережил еще более опасные встречи с пруссаками, будучи простым пехотинцем во время войны 1870 года. Потэн стал одним из протеже Труссо (см. ниже), горячим сторонником аускультации сердца и сострадательным педагогом.
Он был известен тем, что на экзаменах отвечал на свои собственные вопросы, если студент не мог дать ответ вовремя. Его уникальным вкладом в измерение артериального давления было приспособление в виде сжимаемого баллона, заполненного воздухом. Баллон (груша) присоединялся резиновой трубкой к анероидному манометру. Затем баллон прижимался к артерии до тех пор, пока не исчезал пульс. Показатели манометра во время исчезновения пульса отражали систолическое артериальное давление пациента.
40. Кто первым придумал ртутный сфигмоманометр?
Сципионе Рива-Роччи был одним из студентов Потэна. Сначала Рива-Роччи учился и работал иод руководством Форланини над идеей лечебного пневмоторакса при туберкулезе легких. Изучая процесс заполнения воздухом плевральной полости под заданным давлением, он заинтересовался неинвазивным измерением артериального давления. В 1896 году, в возрасте 33 лет, Рива-Роччи пришел к идее создания ртутного сфигмоманометра - устройства, близкого к манометру, в котором изменения давления определяются по разнице высоты ртутного столба вместо вращающейся стрелки анероидного (или дискового) манометра Потена. Эта идея была весьма полезна для медицины, но, возможно, оказалась фатальной для Рива-Роччи. Несколько лет спустя он умер от хронического неврологического заболевания, возможно, полученного в лаборатории. Рива-Роччи внес несколько усовершенствований в прибор Потэна:
- Он предложил использовать плечевую артерию вместо лучевой (что сделало измерения артериального давления более легкими и точными).
- Он также предложил обертывать руку надувной каучуковой манжетой; при этом вероятность завышения артериального давления сократилась. (Позднее Реклингаузен увеличил ширину манжетки с 5 до 13 см).
- Во избежание ошибок было предложено руководство по использованию сфигмоманометра.
- Прибор стал настолько простым и легким в применении, что появилась возможность измерять артериальное давление прямо у постели больного. Действительно, совершенство его прибора подтверждается тем фактом, что спустя 100 лет он претерпел лишь незначительные изменения. Рива-Роччи также хорошо понимал эффект «белого халата» при измерении артериального давления и первым описал его.
41. Как прибор Рива-Роччи попал в Соединенные Штаты?
Несмотря на свои заслуги, сфигмоманометр Рива-Роччи мог бы остаться итальянским секретом, если бы не визит Гарвея Кушинга в Павию в 1901 г. Кушинг провел несколько дней с Рива-Роччи в «Оспедаль ди Сан Маттео», сделал рисунок прибора, получил один в подарок и привез все назад к Джонсу Хопкинсу. Остальное - история.
42. Кто усовершенствовал методику непрямого измерения артериального давления?
Проблема сфигмомапометров Потэна и Рива-Роччи состояла в том, что они позволяли измерить только систолическое давление (освобождая пульсовую волну после пережатия артерии). На помощь пришел русский врач Николай Сергеевич Коротков. Коротков случайно наткнулся на свое открытие аускультативных тонов артериального давления, как это часто случается в крупных открытиях медицины. Будучи хирургом в царской армии, он только что завершил свою службу во время русско-японской войны 1904 г. и в возрасте 30 лет приехал в Санкт-Петербург, где приступил к изучению на животных постхирургических артерио-венозных свищей. Однажды Коротков выслушивал артерию собаки во время ослабления жгута. Внезапно он услышал громкие звуки. Заинтригованный, он заметил, что звуки соответствовали систоле и диастоле сердца, и опубликовал результаты своих наблюдений в 1905 г. Коротков предположил, что моменты появления и исчезновения пульсовых ударов совпадают с достижением максимального и минимального артериального давления. Статья, написанная по-русски, не вызвала особого отклика в Европе, но наделала много шума в России, создавая Короткову завидную репутацию сумасшедшего. Только после того как статья, наконец, достигла Германии (а оттуда Англии) аускультативный метод Короткова заменил пульсовый метод Рива-Роччи и Потэна. Современный метод измерения систолического и диастолического артериального давления был, наконец, рожден. Коротков был арестован во время русской революции и умер в 1920 году.
43. Как правильно измерять артериальное давление методом Короткова?
Американская кардиологическая ассоциация выпустила рекомендации по непрямому аускультативному измерению артериального давления.
Техника измерения артериального давления _
Необходимо объяснить пациенту ваши цели и намерения и рассеять все его сомнения. Кроме того, нужно приложить все усилия, чтобы пациент чувствовал себя непринужденно, включая 5-минутный отдых перед первым измерением артериального давления. Последовательные шаги для измерения артериального давления на верхней конечности, как при рутинном исследовании, так и с целью мониторинга должны быть следующими:
- Приготовьте бумагу и ручку для немедленной регистрации артериального давления.
- Создайте пациенту тихую спокойную обстановку (ноги свободно стоят на иолу, спина опирается на спинку стула). Оголенная рука пациента должна спокойно лежать на обычном столе или другой подставке так, чтобы середина плеча находилась на уровне сердца.
- Оцените на глаз или измерьте сантиметровой лентой окружность оголенного плеча посередине между акромионом (латеральный конец ости лопатки) и олекранопом (локтевым отростком) и выберите манжету соответствующего размера. Надувная камера внутри манжеты должна окружать 80% руки взрослых и 100% руки детей моложе 13 лет. Если есть сомнения, используйте манжету большего размера. Если вы располагаете только слишком маленькой манжетой, это должно быть отмечено.
- Пропальпируйте плечевую артерию и расположите манжету так, чтобы середина надувной камеры находилась над областью пропальпировапного артериального пульса; затем плотно оберните и закрепите манжету вокруг оголенной руки пациента. Не закатывайте рукав так, чтобы он образовал жесткий жгут вокруг плеча. Неплотное прилегание манжеты приводит к завышению артериального давления. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше передней локтевой ямки, в которую помещается головка фонендоскопа.
- Разместите манометр так, чтобы центр ртутного столбика или анероидного диска находился на уровне ваших глаз (кроме моделей с наклонными трубками) и был хорошо виден, а трубка манжеты не перегибалась.
- Быстро накачайте манжету до 70 мм рт. ст. и постепенно увеличивайте давление по 10 мм рт.ст., одновременно пальпируя пульс на лучевой артерии. Заметьте величину давления, при котором пульс исчезает и впоследствии при сдувании манжеты появляется вновь. Этот пальпаторпый метод дает необходимое предварительное представление о систолическом давлении и обеспечивает раздувание манжетки до адекватного уровня во время аускультативного измерения артериального давления. Пальпаторный метод позволяет избежать недостаточного надувания манжеты у пациентов с аускультативным провалом (зоной молчания) и ее чрезмерного раздувания при очень низком артериальном давлении.
- Поместите наушники фонендоскопа в наружные слуховые проходы, согнув их вперед для плотного прилегания. Переключите головку стетофонепдоскопа на низкочастотную позицию стетоскопа. Для подтверждения переключения слегка постучите но воронке стетоскопа.
- Разместите стетоскоп над местом пульсации плечевой артерии чуть выше и медиальнее передней локтевой ямки, но ниже края манжеты и удерживайте его в этой точке (но не слишком надавливайте). Убедитесь, что воронка стетоскопа плотно контактирует с кожей по всей окружности. Подсовывание воронки стетоскопа под край манжеты позволяет освободить одну руку, но в результате может выслушиваться значительный посторонний шум (в любом случае, это почти невозможно осуществить при выслушивании стетоскопом).
- Быстро и равномерно накачайте воздух в манжету до давления, которое па 20 - 30 мм рт. ст. превышает давление, предварительно определенное пальпаторно. Затем частично откройте клапан и, выпуская воздух из манжеты, снижайте давление в ней со скоростью 2 мм рт.ст./с, одновременно прислушиваясь к появлению тонов Короткова.
- Во время снижения давления в манжете отметьте показания манометра при первом появлении повторяющихся пульсовых тонов (Фаза I), при стихании этих тонов (Фаза IV) и при их исчезновении (Фаза V). В период, когда слышны тоны Короткова, скорость сдувания манжеты не должна превышать 2 мм рт. ст. на каждый пульсовой удар, тем самым, компенсируя как быстрый, так и медленный сердечный ритм.
- После того как звуки Короткова перестают выслушиваться, давление в манжете необходимо снижать медленно (по крайней мере, на следующие 10 мм рт.ст.), чтобы убедиться, что больше никаких звуков не слышно. Только после этого манжету можно быстро и полностью сдуть. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 секунд.
- Показателя систолического (Фаза I) и диастолического (Фаза V) давления должны быть сразу зарегистрированы, округлены (в большую сторону) на 2 мм рт.ст. У детей и в тех случаях, когда тоны слышны почти на уровне 0 мм рт. ст, регистрируется также Фаза IV артериального давления (например: 108/65/56 мм рт.ст.). Все значения должны регистрироваться с указанием фамилии пациента, даты, времени измерения, на какой руке производилось измерение, положения пациента и размера манжеты (если она была нестандартного размера).
- Измерение нужно повторить не ранее чем через 30 секунд, и эти две величины должны быть усреднены. В некоторых клинических случаях можно выполнить дополнительные измерения на той же или противоположной руке, в том же или другом положении.
Гарантировано авторским правом Американской кардиологической ассоциации (1993). (Адаптировано из: Reeves RA: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. — 1995. — 273. — C. 1211-1217).
44. Когда нужно измерять артериальное давление?
Оно должно измеряться при каждом осмотре пациента, как в поликлинике, так и в стационаре. При каждом исследовании вы должны сделать два или больше измерений на одной и той же руке в положении лежа или сидя. Средние значения должны быть отражены в медицинской карте. Если показатели диастолического давления отличаются больше чем на 5 мм рт. ст., нужно провести дополнительные измерения, пока не будут получены стабильные показатели. При первой встрече с больным измеряйте артериальное давление на обеих руках, а в последующем - на руке с более высоким артериальным давлением (считается, что в руке с более низким давлением имеются патологические изменения).
45. Где должно измеряться артериальное давление?
Как минимум, оно должно измеряться на обеих руках. Различие систолического давления между двумя руками более чем на 10-15 мм рт. ст. считается существенным. Это измерение требует двух независимых исследователей, проводящих измерение одновременно на двух руках и затем меняющихся сторонами. Вы также должны измерить артериальное давление на ногах, если на то имеются клинические показания (см. ниже).
46. Как диагностируется артериальная гипертензия?
С большим трудом. Фактически нет истинных пороговых показателей артериального давления, ниже которых риск сердечно-сосудистых заболеваний является минимальным и выше которых болезнь, как правило, развивается. Даже незначительная гипертензия не должна остаться без пристального внимания, а систолическую гипертензию нельзя игнорировать.
* Основана на средних показателях двух или более измерений, сделанных за время двух или более визитов после первого исследования.
Адаптировано из Пятого доклада Объединенного национального комитета по обнаружению, оценке и лечению высокого артериальное давления. (Reeves RA.: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. - 1995. -213. - C.1211-1217)
По общему мнению, артериальной гипертензией считается такой уровень артериального давления, выше которого риск развития сердечно-сосудистых болезней значительно возрастает. Порог гипертензии находится около (или выше) 140/90 мм рт.ст. Требующая лечения гипертензия - это такой уровень артериального давления, выше которого польза от лечения превышает возможные негативные последствия. Этот порог установлен для стойких значений артериального давления (На самом деле даже «мягкая» артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление = 140- 159/> 90-99 мм рт. ст.) требует наблюдения и лечения. - Прим. ред.) :
- систолическое давление ≥ 160 мм рт.ст. (только в пожилом возрасте) при повышении диастолического давления или без него или
- диастолическое давление ≥ 90 мм рт. ст. (у молодых и пожилых пациентов).
Артериальное давление очень изменчиво и часто уменьшается по ходу наблюдения. Таким образом, важно наблюдать за пациентом в течение некоторого времени, прежде чем поставить диагноз артериальной гипертензии (см. ниже).
47. Какие факторы приводят к завышению или занижению истинного артериального давления?
Во время обычного амбулаторного осмотра некоторые факторы могут способствовать как увеличению, так и снижению артериального давления. Важно их хорошо знать.
Факторы, влияющие на точность измерения артериального давления в кабинете врача
| ФАКТОР | ВЕЛИЧИНА (САД/ДАД, ММ РТ.СТ.) |
| Повышает артериальное давление | |
| Пациент | |
| слабые тоны Короткова | ДАД |
| ДАД (редко, очень высокое) | |
| псевдогипертензия | от 2 до 98/3 до 49 |
| реакция на «белый халат» | |
| на врача | от 11 до 28/3 до 15 |
| на постороннего | от 1 до 12/2 до 7 |
| парез руки (при инсульте) | 2/5 |
| боль, беспокойство | может быть большим |
| сразу после курения | 6/5 |
| после приема кофеина | 11/5 |
| после приема алкоголя | 8/8 |
| переполненный мочевой пузырь | 15/10 |
| разговор, ведение записи | 7/8 |
| Обстановка, оборудование | |
| окружающий шум | ДАД |
| негерметичный клапан надувной камеры | > 2 ДАД |
| блокированное выходное отверстие манометра | от 2 до 10 |
| холодные руки или фонендоскоп | не установлено |
| Исследователь | |
| предубеждение | вероятно < 10 |
| ослабленный слух | ДАД |
| Исследование | |
| манжета слишком узкая | от — 8 до +10/2 до 8 |
| манжета наложена не по центру плеча | 4/3 |
| манжета наложена поверх одежды | от 5 до 50 |
| локоть расположен слишком низко | 6 |
| манжета наложена слишком свободно | не установлено |
| слишком короткий период отдыха | различные значения |
| спина не опирается на спинку стула | от 6 до 10 |
| рука висит | от 1 до 7/5 до 11 |
| слишком медленное сдувание манжеты | от -1 до +2/5 до 6 |
| только ДАД | |
| ошибка, связанная с изменением позиции исследователя | от 2 до 4 |
| определение артериального давления по фазе IV (у взрослых) | 6 ДАД |
| слишком короткий промежуток перед повторным измерением давления | 1/1 |
| холодное время года (по сравнению с теплым) | от 6/3 до 10 |
| Понижает артериальное давление | |
| Пациент слабые тоны Короткова | САД |
| недавний прием пищи | от -1 до 1 /1 до 4 |
| пропущенный аускультативный провал | от 10 до 50 САД |
| высокий ударный объем | Фаза V может = 0 |
| привыкание | от 0 до 7/2 до 12 |
| шок (дополнительная псевдогипотензия) | 33 САД |
| Обстановка, оборудование | |
| окружающий шум | САД |
| неисправный пружинный манометр | может быть >10 |
| низкий уровень ртути | значения варьируют |
| негерметичность надувной камеры | ≥ 2 САД |
| Исследователь | |
| считывание значений на 5 или 10 мм рт.ст. ниже истинных | |
| или предвзятое ожидание | вероятно <10 |
| сниженный слух | только САД |
| Исследование | |
| измерение давления на левой руке по сравнению с правой | 1/1 |
| слишком долгий отдых (25 мин) | 10/0 |
| локоть расположен слишком высоко | 5/5 |
| слишком быстрое сдувание манжеты | только САД |
| чрезмерное давление на воронку стетоскопа | ≥9 ДАД |
| ошибка, связанная с перемещением исследователя (для анероидного манометра) | от 2 до 4 |
САД = систолическое артериальное давление, ДАД = диастолическое артериальное давление. (Адаптировано из: Reeves RA.: Does this patient have hyprtension? How to measuure blood pressure. JAMA. 273:1211 - 1217, 1995).
He оказывают влияния на измерение артериального давления следующие факторы: менструация, хроническое употребление кофеина, закапывание в нос мезатона (фенилэфрина), автоматическое накачивание манжеты, пол или раса пациента и исследователя, наличие тонкого рукава рубашки под манжетой, раструб стетоскопа или диафрагма, накачивание манжеты самим пациентом, время дня и температура в комнате.
48. Каковы наиболее распространенные причины вариабельности артериального давления?
Обычно они связаны с пациентом, оборудованием, или исследователем. Со временем артериальное давление пациентов сильно меняется. Если измерять артериальное давление два или более раз при каждом визите пациента, стандартное отклонение значений артериального давления между посещениями составляет 5 - 12 мм рт.ст. для систолического и 6 - 8 мм рт.ст. для диастолического. Эти колебания давления между визитами значительно превышают колебания давления в пределах одного визита. Таким образом, чем чаще вы встречаетесь с больным, тем больше уверенности в точности диагноза. Однако при оценке величины артериального давления и клинического статуса необходимо учитывать интервал между визитами пациента. Объединенный национальный комитет рекомендует повторять измерения 1 раз в месяц при первоначальных значениях систолического давления 160 - 179 мм рт.ст. или диастолического давления 100-109 мм рт.ст. (стадия 2); раз в 2 месяца при стадии 1, раз в неделю при стадии 3, и немедленная оценка при стадии 4. Кроме того, аритмии (особенно фибрилляция предсердий) также могут вызывать изменения сердечного выброса от удара к удару и таким образом увеличивать вариабельность результатов измерений артериального давления у разных исследователей. Среднеарифметические значения нескольких измерений позволяют преодолеть эту проблему.
Наконец, хотя совпадение результатов у разных исследователей достаточно высокое, врачи могут быть ответственны за ошибки. Фактически, различия среди исследователей в 10/8 мм рт.ст. весьма обычны. Для интереса: у автоматических аускультативных мониторов количество несовпадений немного меньше, чем в контрольной группе опытных клиницистов.
До сих пор мы пытались несколько подробнее рассмотреть человеческий организм под влиянием среды и на его трёх уровнях функционирования. Этот подход по необходимости даёт несколько фрагментарную картину человека. На самом деле, человеческий организм - это полностью интегрированная совокупность, всегда проявляющая врождённый разум в своих дей-
ствиях, направленных на поддержание гомеостаза, что сопровождается различной степенью успеха. Теперь мы попытаемся свести воедино этот фрагментарный образ и проиллюстрировать на примерах, как практический врач может использовать эти концепции для точной оценки состояния здоровья данного индивида.
Как мы видели, внутри человеческого организма, который стремится поддерживать порядок, имеется иерархическая градация функций и расстройств. Эта иерархия не ограничена лишь живыми существами, она характерна для структуры и функционирования самой вселенной. Например, внезапное нарушение законов притяжения и отталкивания электромагнитных полей вызвало бы в Космосе разрушения, которые невозможно себе представить. Фундаментальное изменение активности Солнца, даже мгновенное, глубоко нарушило бы жизнь на Земле. Даже небольшие изменения температурного диапазона планеты резко меняют равновесие форм жизни. В меньшем масштабе на жизнь влияет сила гравитации Луны, как и влажность, ветер и местные климатические условия. Во всех этих явлениях можно различить иерархию функций и управляющие их взаимодействием законы. Если даже слегка нарушается какой-нибудь центральный процесс фундаментальной важности, то это влияет на всю систему значительно сильнее, чем при той же степени нарушении менее важного процесса. Как мы уже видели, такая иерархия очевидна и в человеческом организме, так что небольшая область повреждения головного мозга оказывает гораздо большее влияние на организм, чем такая же область повреждения на коже.
Идея иерархии - это, фактически, идея единства, из которого было создано всё остальное. Все существа и все уровни связаны этой концепцией во всей вселенной, поэтому её можно считать универсальным законом.
Концепция иерархии приобретает колоссальное значение для практического врача после определения центра тяжести действия или расстройства в организме. С практической точки зрения, в нашу эпоху можно сказать, что каждый человек (рассматриваемый как единое целое) в любой момент своей жизни в некоторой степени болен. Тяжесть заболевания определяется расстройством в целом, существующим в виде симптомов на всех трёх уровнях. Видимое расстройство на одном уровне, как бы ничтожно оно ни было, в большей или меньшей степени одновременно поражает и другие уровни. Тем не
менее, когда большая часть симптомов относится к одному уровню, мы можем сказать, что центр тяжести расстройства в этот момент находится на этом уровне. Конечно, это очень динамичное состояние, но, как правило, после тщательного сбора анамнеза, охватывающего все три уровня индивида, клиницист может различить главный центр тяжести расстройства.
Возьмём, например, пациента, основными жалобами которого в физическом теле являются бронхиальная астма и хронический запор. После тщательного сбора анамнеза на всех уровнях становится ясно, что он также весьма раздражителен, испытывает страх темноты, страх болезни и тревогу за своё будущее. После дальнейших расспросов он признаёт, что в течение некоторого времени у него была снижена способность к концентрации внимания. В этот момент, определяемый интенсивностью главной жалобы, клиницист понимает, что центр тяжести симптомов находится на физическом уровне.
Практический врач назначает курс лечения (будь то аллопатическое лекарство, психотерапия или натуропатическое лечение), но при повторном визите пациента он обнаруживает, что астма и запор уменьшились до удовлетворительного уровня, в то время как симптомы раздражительности и тревоги усилились. Пациент жалуется на печаль, а его психическое состояние показывает дальнейшее снижение способности к концентрации внимания; его способность выполнять творческую работу для самого себя или для других в заметной степени уменьшилась. Ортодоксальный аллопатический доктор, сосредоточенный, в силу своего обучения, на физическом уровне, будет, вероятно, удовлетворён результатами, поскольку астма и запор ослабли, а затем направит пациента к психиатру для решения «новых» психологических проблем. Однако практический врач, понимающий принцип целостности пациента, сразу увидит, что центр тяжести расстройства переместился с физического на эмоциональный уровень, тем самым, указывая на общее ухудшение здоровья, несмотря на тот факт, что первоначальные физические жалобы уменьшились на 90%.
Во время реального излечения последовательность будет, вероятно, прямо противоположной. Сначала физические симптомы могут остаться неизменными или, возможно, слегка усилятся, в то время как способность к концентрации повысится, а эмоциональные симптомы ослабнут. Это будет означать, что центр тяжести постепенно опускается в иерархии, и в некоторой степени сосредоточивается на физическом уровне.
Мудрый клиницист просто ничего не будет делать в этот момент, и в последующие визиты будет видно, как все симптомы, включая физические, постепенно исчезнут. Таким образом, понимание иерархии симптомов и наблюдение за смещением центра тяжести составляют весьма практичный метод оценки развития, основанный, к тому же, на реальной работе защитного механизма организма.
На протяжении всего изложения до настоящего момента мы упоминали два заслуживающих рассмотрения фактора: положение симптомов в иерархии и их интенсивность. Например, у двух пациентов может быть спектр симптомов, идентичный спектру симптомов вышеописанного пациента, одинаковое положение центра тяжести, но один может испытывать лишь лёгкое расстройство здоровья, в то время как второй может быть сильно покалечен болезнью. Это обусловлено различием в интенсивности симптомов. По этой причине нам нужен прибор для простого измерения, как общей степени здоровья человека, так и меры интенсивности отдельных симптомов. Такая мера вытекает из фундаментального определения здоровья.
На основании выше сказанного легко дать определение здоровью человека. Исчерпывающее определение должно соответствовать человеку как целому, духовному существу. На протяжении всей своей жизни люди мало что делают помимо того, что освобождаются от рабства, которое в теле создаёт боль, в эмоциях создают страсти, а в духе создаёт эгоизм. Понимающий миссию целителя клиницист должен пытаться направить пациента к большей свободе от этих трёх ограничений.
Каждая боль, каждый дискомфорт, каждая слабость, возникающие в теле, неизбежно ограничивают любую, существовавшую до появления симптомов свободу. Следовательно, состояние болезни есть рабство тела. Однако почти каждый, хотя бы на краткое мгновение жизни испытывал полную свободу от функции тела, когда ни один орган не ограничен и нет болезненного ощущения существовании тела. Таким образом, состояние физического здоровья можно определить так: здоровье физического тела есть свобода от боли; достигнутое состояние хорошего самочувствия.
Пока человек безмятежен и спокоен на эмоциональном или психическом уровне, он может без ограничений заниматься творческой работой, как для себя, так и для других. С того момента как появляется и овладевает человеком страсть, возникают тревога, гнев, мука, страх, фанатизм и т.д. Такая
страсть обычно порабощает эмоциональную часть человека, и это мешает свободному функционированию в других сферах. Это верно даже для идеалистических страстей, которые приближаются по интенсивности к фанатизму, ибо любая чрезмерная страсть стремится поработить; любая страсть мешает человеку быть хозяином самого себя. Таким образом, мы можем определить состояние здоровья на эмоциональном уровне так: здоровье на эмоциональном уровне есть живое состояние свободы от страсти, имеющее своим результатом динамическую безмятежность. Относительно этого определения следует совершенно ясно сказать, что акцент делается на динамике. Это не просто состояние отсутствия чувства, возникающее вследствие интеллектуальной дисциплины, предназначенной для сдерживания эмоций; скорее, это состояние способности свободно чувствовать полный диапазон человеческих эмоций без периодического порабощения ими.
Аналогичным образом, когда возникают эгоистические тенденции и стяжательские желания, человек испытывает состояние боли. Эгоистичный человек - это человек, который болен в самом глубоком слое бытия пропорционально интенсивности своего эгоизма. Все мы знаем очень эгоистичных людей, которых легко задевают события, идущие вразрез с их желаниями. В той степени, в которой человеком управляют эгоистические амбиции и стяжательство, он приближается к состоянию психического заболевания, которое может кончиться полной спутанностью сознания. Отсюда определение: здоровье на ментальном уровне есть свобода от эгоизма, достигнутое состояние полного единения человека с божественным началом или истиной; состояние, в котором действия человека посвящены творческому служению.
Итак, суммируем определение общего здоровья человека следующим образом: здоровье есть свобода от боли в физическом теле, достигнутое состояние хорошего самочувствия; свобода от страсти на эмоциональном уровне, имеющая своим результатом динамическое состояние безмятежности и покоя; и свобода от эгоизма в ментальной сфере, имеющая своим результатом полное единение с Истиной.
В этот момент естественно возникает вопрос: как мы измеряем сравнительную степень здоровья данного человека? Какой параметр определяет, например, в лучшем ли состоянии здоровья находится человек с ревматоидным артритом, по сравнению с другим пациентом, страдающим депрессией?
Параметр, позволяющий осуществить такое измерение здоровья, есть творческая деятельность. Под творческой деятельностью я имею в виду все те действия и функции, которые приближают самого человека и других людей к их главной цели в жизни - непрерывному и безусловному счастью. Насколько человек ограничен в возможности заниматься творческой деятельностью, настолько он болен. Если пациент с ревматоидным артритом разрушен до такой степени, что его болезнь мешает ему быть творческой личностью больше, чем пациенту с депрессией, то пациент с ревматоидным артритом болен серьёзнее, чем пациент, находящийся в депрессии, хотя центр тяжести болезни у него находится на более низком иерархическом уровне.
Помня идею творческой деятельности, можно всегда определить степень здоровья или болезни человека в данный момент.
Что такое болезнь, патологическая реакция, процесс и состояние, предболезнь (определения)?
* Болезнь - это новое в отличие от здоровья качественное состояние организма, возникающее в ответ на повреждение воздействиями внешней среды, опосредуемыми через социальные условия, н характеризующееся сочетанием явлений повреждения и приспособительных реакций, ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды и понижением трудоспособности.
Патологический процесс - сочетание патологических и защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме. Например, при остром аппендиците местным патологическим процессом является флсгмонозное воспаление червеобразного отростка.
Патологической реакцией называют простейшую форму патологического процесса. Например, патологической реакцией является стойкое расширение артериол или отделение слизи в ответ на болезнетворное воздействие.
Патологическое состояние представляет собой патологический процесс, развивающийся очень медленно в течение длительного промежутка времени. Например, язва желудка (патологический процесс) может завершиться рубцеванием и сужением привратника (патологическое состояние), остающимся почти неизменным длительное время.
Предболезнь - это состояние, промежуточное между здоровьем и болезнью, которое возникает при действии только некоторых патологических и физиологических факторов внешней среды (длительное действие малых доз некоторых химических веществ, общее переедание, избыток в пище поваренной соли и др.) и характеризуется способностью не только прогрессировать, но и регрессировать, наличием отдельных элементов компенсации перенапрягаемой функции и не диагностируется пока в настоящее время ня одним из известных методов. Например, предиабет или пред-гипертоническос состояние, наличие которых выявляется ретроспетпвно (соответственно после проявления сахарного диабета или гипертонической болезни).
И. П. Павлов подметил, что болезнь не есть просто результат повреждения, нарушения жизненных функции, «полом». Всякий болезнетворный фактор, производя повреждение и вызывая при Зтом болезнь, одновременно неизбежно включает также приспособительные механизмы («физиологическую меру» против болезни). Такова реакция организма на любые патогенные воздействия внешней, среды. Ведь организм является сложной саморегулирующей системой, которая на непрерывно меняющиеся воздействия внешней среды отвечает изменением деятельности своих функциональных систем. И эти реакции функциональных систем приспосабливают организм к изменившимся условиям среды. Это происходит непрерывно в условиях здоровья. Приспособительные механизмы включаются и к болезнетворным (патогенным) факторам - те же самые механизмы, но в иной количественной мере, а иногда и в измененном качестве.
7. Каково содержание понятий этиология, причина и условия г болезни?
"В современном понимании этиология (греч- аеНа - причина-Ио^оз-учение) - учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней. Причиной болезни называют тот фактор, который воздействует на организм и наносит ему повреждения структур и функции с которых и.иачмилетея развитие это.боле:ши. Без причины не может быть данной болезни. Например, причиной кинетоза (морской пли воздушной болезни) является дем-СТВНе на организм ускорения, причиной лучевой Сюлечии - ионизи-рукяцёс излучение^ Причины; вы пинающие ту или иную болезнь, никогда не действуют па организм изолированно, только сами по себе, а"и конкретных у с ловия х, шлступаюмшх как совокупность целого ряда факторов внешней н ипчдренпей ереДЫ; Результат действия причины болезни обязательно зависит-от условии, сопровождающих ее взаимодействие.с организмом. Лишь только для самых сильных (экстремальных) причин роль условии ничтожна. В большинстве же случаев значение условии возникновения и;развития болезней очень велико.
Напомним, что здоровье - это не только отсутствие болезней, это определенный уровень физической тренированности, подготовленности, функционального состояния организма, который является физиологической основой физического и психического благополучия.
Исходя из концепции физического (соматического) здоровья (Г.Л. Афанасенко, 1988), основным его критерием следует считать энергопотенциал биосистемы (Энергопотенциал биосистемы человека - потребление энергии из окружающей среды, ее аккумуляции и мобилизации для обеспечения физиологических и психических функций человека как личности), поскольку жизнедеятельность любого живого организма зависит от возможности потребления энергии из окружающей среды, ее аккумуляции и мобилизации для обеспечения физиологических функций.
По B.И. Вернадскому, организм представляет собой открытую термодинамическую систему, устойчивость которой (жизнеспособность) определяется ее энергопотенциалом.
Энергопотенциал человека - это совокупность его энергетических сил. В течение всей жизни человека происходит постоянный энергообмен.
Чем больше мощность и емкость реализуемого энергопотенциала, а также эффективность его расходования, тем выше уровень здоровья индивида. Так как доля аэробной энергопродукции является преобладающей в общей сумме энергопотенциала, то именно максимальная величина аэробных возможностей организма является основным критерием его физического здоровья и жизнеспособности.
Такое понятие биологической сущности здоровья полностью соответствует представлениям об аэробной производительности, которая является физиологической основой общей выносливости и физической работоспособности (их величина детерминирована функциональными резервами основных систем жизнеобеспечения - кровообращения и дыхания). Таким образом, основным критерием здоровья следует считать величину максимального потребления кислорода - МПК данного индивида.
Именно МПК является количественным выражением уровня здоровья, показателем «количества» здоровья. Помимо МПК важным показателем аэробных возможностей организма является уровень порога анаэробного обмена (ПАНО), который отражает эффективность аэробного процесса. ПАНО соответствует такой интенсивности мышечной деятельности, при которой кислорода уже явно не хватает для полного энергообеспечения, резко усиливаются процессы бескислородного (анаэробного) образования энергии за счет расщепления веществ, богатых энергией (креатинфосфат и гликоген мышц), и накопления молочной кислоты.
При интенсивности работы на уровне ПАНО концентрация молочной кислоты в крови возрастает от 2,0 до 4,0 ммоль/л, что является биохимическим критерием ПАНО. Величина МПК характеризует мощность аэробного процесса, т.е. количество кислорода, которое организм способен усвоить (потребить) в единицу времени (за 1 мин). Она зависит в основном от двух факторов: функции кислородтранспортной системы и способности работающих скелетных мышц усваивать кислород. Емкость крови (количество кислорода, которое может связать 100 мл артериальной крови за счет соединения его с гемоглобином) в зависимости от уровня тренированности колеблется в пределах от 18 до 25 мл.
В венозной крови, оттекшей от работающих мышц, содержится не более 6 - 12 мл кислорода (на 100 мл крови). Это означает, что высококвалифицированные спортсмены при напряженной работе могут потреблять до 15 - 18 мл кислорода из каждых 100 мл крови. Если учесть, что при тренировке на выносливость у бегунов и лыжников минутный объем крови может возрастать до 30 - 35 л/мин, то указанное количество крови обеспечит доставку к работающим мышцам кислорода и его потребление до 5,0 - 6,0 л/мин - это и есть величина МПК.
Наиболее важным фактором, определяющим и лимитирующим величину максимальной аэробной производительности, является кислородтранспортная функция крови, которая зависит от кислородной емкости крови, а также сократительной и «насосной» функции сердца, определяющей эффективность кровообращения. Не менее важную роль играют и сами «потребители» кислорода - работающие скелетные мышцы. По своей структуре и функциональным возможностям различают два типа мышечных волокон - быстрые и медленные.
Быстрые (белые) мышечные волокна - это толстые волокна, способные развивать большую силу и скорость мышечного сокращения, но не приспособленные к длительной работе на выносливость. В быстрых волокнах преобладают анаэробные механизмы энергообеспечения.
Медленные (красные) волокна приспособлены к длительной малоинтенсивной работе - за счет большого числа кровеносных капилляров, содержания миоглобина (мышечного гемоглобина) и большей активности окислительных ферментов. Это окислительные мышечные клетки, энергообеспечение которых осуществляется аэробным путем (за счет потребления кислорода). Поскольку состав мышечных волокон, в основном, генетически обусловлен, при выборе спортивной специализации этот фактор должен обязательно учитываться. Так, у бегунов на длинные дистанции и марафонцев мышцы нижних конечностей на 70 - 80% состоят из медленных окислительных волокон и только на 20 - 30% - из быстрых анаэробных. У бегунов-спринтеров, прыгунов и метателей соотношение состава мышечных волокон противоположное.
Еще одна составляющая аэробной производительности организма - запасы основного энергетического субстрата (мышечного гликогена), которые определяют емкость аэробного процесса, т.е. способность длительное время поддерживать уровень потребления кислорода, близкий к максимальному.
Это так называемое время удержания МПК. Запасы гликогена в скелетных мышцах у нетренированных людей составляют около 1,4%, а у мастеров спорта - 2,2%. Они могут увеличиваться под влиянием тренировки на выносливость от 200 до 300 - 400 г, что эквивалентно 1200 - 1600 ккал энергии (1 г углеводов при окислении дает 4,1 ккал). Максимальные значения аэробной мощности отмечены у бегунов на длинные дистанции и лыжников, а емкости - у марафонцев и велосипедистов-шоссейников, т.е. в таких видах спорта, которые требуют максимальной продолжительности мышечной деятельности.
Связь между аэробными возможностями организма и состоянием здоровья впервые была обнаружена американским врачом Купером (1970). Он доказал, что люди, имеющие уровень МПК 42 мл/мин/кг и выше, не страдают хроническими заболеваниями и имеют показатели артериального давления в пределах нормы. Более того, была установлена тесная взаимосвязь величины МПК и факторов риска ишемической болезни сердца - ИБС: чем выше уровень аэробных возможностей, тем лучше показатели артериального давления, холестеринового обмена и массы тела.
Таким образом, эндогенные факторы риска ИБС формируются лишь при снижении аэробных возможностей до определенного предела. Предельная (пороговая) величина МПК для мужчин 42 мл/мин/кг, для женщин - 35 мл/мин/кг, что обозначается как безопасный уровень соматического здоровья. Имеются данные, что величина аэробных возможностей может служить информативным критерием прогнозирования смерти не только от сердечнососудистых заболеваний, но и в результате злокачественных новообразований (Б. М. Липовецкий, 1985).
В связи с этим в настоящее время наметилась тенденция количественного подхода к оценке уровня здоровья (Н. М. Амосов, Я. А. Бендет, 1984). По Н. М. Амосову, «количество» здоровья определяется суммой резервных мощностей кислородтранспортной системы (МПК - максимальным потреблением кислорода).
В зависимости от величины МПК для нетренированных людей выделяются пять функциональных классов, или уровней, физического состояния. Абсолютные значения МПК зависят от массы тела, поэтому у женщин эти показатели на 20 - 30% ниже, чем у мужчин. Однако при сравнении относительных показателей на 1 кг массы тела эти различия в значительной степени нивелируются. Представляют интерес данные о величине максимальной аэробной мощности у населения стран с различным уровнем двигательной активности. Наиболее высокие значения МПК отмечаются у жителей Швеции (58 мл/кг) - страны с традиционно высоким уровнем развития массовой физической культуры. На втором месте американцы (49 мл/кг). Самый низкий показатель аэробной производительности у населения Индии (36,8 мл/кг), большая часть которого склонна к пассивному, созерцательному образу жизни. Таковы результаты исследований, выполненных в рамках Международной биологической программы.
Эндокринные нарушения. происходит на фоне снижения УФС до определенной критической величины. Так, при массовом обследовании лиц с различным физическим состоянием (Г.Л. Апанасенко, 1988) обнаружено, что заболеваемость возрастала параллельно снижению УФС.
В группе обследованных с высоким УФС (101% МПК и выше) не обнаружено хронических соматических заболеваний, в группе с УФС выше среднего (91 - 100% МПК) заболевания выявлены у 6% всех обследованных, в группе со средним УФС (75 - 90% МПК) различные хронические заболевания - у 25% обследованных.
Аналогичные данные получены Е. А. Пироговой (1985) при обследовании жителей города Киева в возрасте 18 - 75 лет.
Различные нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы обнаружены лишь в группе обследованных с III и IV уровнем физического состояния, что составило 7% всех наблюдаемых. При этом отмечались снижение сократительной и «насосной» функций сердца, повышение артериального давления.
У мужчин старше 50 лет с УФС ниже среднего (75% МПК) в ряде случаев диагностированы атеросклероз и коронарная болезнь сердца, некоторые из них перенесли инфаркт миокарда. Безопасный уровень соматического здоровья Соматическое (физическое) здоровье - текущее состояние органов, систем органов человеческого организма и уровень их структурных и функциональных резервов.
Гарантирующий отсутствие болезней, имеют лишь люди с высоким уровнем физического состояния. Понижение УФС сопровождается прогрессирующим ростом заболеваемости и снижением функциональных резервов организма до опасного уровня, граничащего с патологией. Следует отметить, что отсутствие клинических проявлений болезни еще не свидетельствует о наличии стабильного здоровья.
Средний уровень физического состояния, очевидно, может расцениваться как критический. Дальнейшее снижение УФС уже ведет к клиническому проявлению болезни с соответствующими симптомами. Таким образом, уровень соматического (физического) здоровья соответствует вполне определенному уровню физического состояния. В связи с этим важнейшей задачей отечественного здравоохранения является обследование всего взрослого населения с целью диагностики УФС и его повышения с помощью средств оздоровительной физической культуры.
Здоровье психическое (mental health) - динамический процесс психической деятельности, которому свойственны детерминированность Детерминированность (от лат. determinans -- определяющий ) -- определяемость. Детерминированность может подразумевать определяемость на общегносеологическом уровне или для конкретного алгоритма Под детерминированностью процессов в мире понимается однозначная предопредел?нность.
Детерминированность в решении какой-либо практической задачи или в алгоритме означает, что способ решения задачи определ?н однозначно в виде последовательности шагов. На любом шаге не допускаются никакие двусмысленности или неопредел?нности и независимо от единичных вещей. психических явлений. Гармоническая взаимосвязь между отражением обстоятельств действительности и отношением индивида к ней, адекватность реакции организма на социальные, психологические и физические (включая биологические) условия жизнедеятельности, благодаря способности личности самой контролировать поведение, планировать и осуществлять свой жизненный путь в микро- и макросоциальной среде.
Здоровье сексуальное (sexual health) - способность к удовлетворяющим сексуальным отношениям и к реализации репродуктивной функции организма.
Для оценки индивидуального здоровья используется ряд весьма условных показателей: ресурсы здоровья, потенциал здоровья и баланс здоровья. социальный медицина здоровье
Ресурсы здоровья - это морфофункциональные и психологические возможности организма изменять баланс здоровья в положительную сторону. Повышение ресурсов здоровья обеспечивается всеми мерами здорового образа жизни (питание, физические нагрузки и т. д.).
Потенциал здоровья - это совокупность способностей индивидуума адекватно реагировать на воздействие внешних факторов. Адекватность реакций определяется состоянием компенсаторно-приспособительных систем (нервной, эндокринной и др.) и механизмом психической саморегуляции (психологическая защита, автотермы и т. д.).
Баланс здоровья - выраженное состояние равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.
Социальные и биологические факторы здоровья . Показатели здоровья и заболеваемости используются применительно к конкретным группам здоровых и больных людей. Это обязывает подходить к оценке образа жизни человека не только с биологических, но и с медико-социальных позиций.
Социальные факторы обусловлены социально-экономической структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное понятие «образ жизни», доля влияния которого на здоровье составляет более 50% среди всех факторов.
Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность, конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%.
Как социальные, так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет от 18 до 22%.
Только незначительная часть (8-10%) показателей здоровья определяется уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских работников. Поэтому здоровье человека - это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами, а болезнь - нарушение этой гармонии.
Группы здоровья. Здоровье - это такое состояние, которое обеспечивает оптимальное взаимоотношение организма с окружающей средой и способствует активизации всех видов жизнедеятельности человека (трудовой, хозяйственной, бытовой, рекреационной Рекреационные ресурсы - это ресурсы всех видов, которые могут использоваться для удовлетворения потребностей населения в отдыхе и туризме. На основе рекреационных ресурсов возможна организация отраслей хозяйства, специализирующихся на рекреационном обслуживании. К рекреационным ресурсам относятся:
- * природные комплексы и их компоненты (рельеф, климат, водоемы, растительность, животный мир);
- культурно-исторические достопримечательности;
- экономический потенциал территории, включающий инфраструктуру, трудовые ресурсы.
Рекреационные ресурсы - это совокупность элементов природных, природно-технических и социальноэкономических геосистем, которые при соответствующем развитии производительных сил могут быть использованы для организации рекреационного хозяйства. Рекреационные ресурсы кроме природных объектов включают любые виды вещества, энергии, информации, являющиеся основой функционирования, развития, стабильного существования рекреационной системы. Рекреационные ресурсы являются одной из предпосылок формирования отдельной отрасли хозяйства - рекреационного хозяйства. , социолизаторской Социолизаторская деятельность - уход за детьми и престарелыми родственниками., планирования семьи, медико-социальной и др.). Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов».
Имеются другие определения, среди которых здоровье индивидуума рассматривается как динамическое состояние сохранения и развития его биологических, физиологических и психических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимально продолжительной и активной жизни. Основными критериями, характеризующими общественное здоровье, являются:
- Ш медико-демографические (рождаемость, смертность, естественный прирост, младенческая смертность, частота рождения недоношенных детей, ожидаемая средняя продолжительность жизни);
- Ш заболеваемость (общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности, по данным медицинских осмотров, основными
неэпидемическими заболеваниями, госпитализированная);
- Ш первичная инвалидность;
- Ш показатели физического развития;
- Ш показатели психического здоровья.
Все критерии оцениваются в динамике. Важным критерием оценки здоровья населения следует считать индекс здоровья, то есть долю не болевших на момент исследования (в течение года и т. д.). Можно учитывать долю лиц с хроническими формами заболеваний, часто и длительно болеющих и др.
Сведения о состоянии здоровья (заболеваемости) можно получить на основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований, данных о причинах смерти и др. Население по оценке здоровья распределяется по группам здоровья:
- 1-я группа (здоровые) - это лица, которые не имеют жалоб, хронических заболеваний в анамнезе, функциональных отклонений и органических изменений;
- 2-я группа (практически здоровые) - лица, у которых имеются хронические заболевания в стадии стойкой ремиссии, функциональные изменения в органах и системах, не влияющие на их деятельность и трудоспособность;
- 3-я группа - больные хроническими заболеваниями в стадии компенсации, субкомпенсации Субкомпенсация - неполная, частичная компенсация недостатков в психофизическом развитии. Декомпенсация (от лат. de… - приставка, обозначающая отсутствие, и compensatio - уравновешивание, возмещение) - нарушение нормального функционирования отдельного органа, системы органов или всего организма, наступающее вследствие исчерпания возможностей или нарушения работы приспособительных механизмов. или декомпенсации.
Во все исторические этапы развития медицины в ней можно найти две линии: первая - это восстановление нарушенного здоровья с помощью лекарств и вторая - достижение той же цели путем мобилизации «естественных защитных сил организма». Разумеется, всегда были умные врачи, использовавшие оба подхода, но, как правило, в практике превалировал какой-нибудь один. Это к вопросу о болезнях. Но есть еще здоровье как самостоятельное понятие.
В самом деле, что это такое - здоровье? Состояние организма, когда нет болезни? Интервал времени между болезнями? Наша медицинская практика, пожалуй, его так и рассматривает. «Если нет болезни, значит, здоров».
Вроде бы каждому понятно: здоровье - противоположность болезни. Много здоровья, меньше шансов на развитие болезни. Мало здоровья - болезнь. Так люди и думают. Говорят: «плохое здоровье», «слабое здоровье». Но в историях болезни такое не пишут.
Количество здоровья можно определить как сумму «резервных мощностей» основных функциональных систем. В свою очередь, эти резервные мощности следует выразить через «коэффициент резерва» как максимальное количество функции, соотнесенное к ее нормальному уровню. Выглядит такое определение довольно заумно, но примеры все разъясняют.
Возьмем сердце. Это мышечный орган, выполняющий механическую работу, и его мощность можно подсчитать в общепринятых единицах (килограммометрах в секунду, ваттах, лошадиных силах, в любых единицах, приведенных в учебнике физики). Мы поступим проще. Есть минутные объемы сердца: количество крови в литрах, выбрасываемое в одну минуту. Предположим, что в покое оно дает 4 литра в минуту. При самой энергичной физической работе - 20 литров. Значит, «коэффициент резерва» равен 20/4=5.
Сердце дает 4 литра в минуту, и этого вполне достаточно, чтобы обеспечить кислородом организм в покое, то есть создать нормальное насыщение кислородом артериальной и венозной крови. Но более того: оно может дать 20 литров в минуту и способно обеспечить доставку кислорода мышцам, выполняющим тяжелую физическую работу, следовательно, и в этих условиях сохранится качественное условие здоровья - нормальные показатели насыщения крови кислородом.
Для доказательства важности количественного определения здоровья представим себе детренированное сердце. В покое оно тоже дает 4 литра в минуту. Но его максимальная мощность всего 6 литров. И если человек с таким сердцем будет вынужден обстоятельствами выполнять тяжелую нагрузку, требующую, допустим, 20 литров, то уже через несколько минут ткани окажутся в условиях тяжелого кислородного голода, так как мышцы заберут из крови почти весь кислород. Все показатели укажут на «патологический режим». Это еще не болезнь, но уже достаточно, чтобы вызвать приступ стенокардии, головокружение и всякие другие симптомы. Условие «статического здоровья» (нормальные показатели кислорода крови в покое) были соблюдены, но субъект явно неполноценный.
«Суммарные резервные мощности» являются не только важнейшей характеристикой состояния здоровья как такового, они не менее важны для определения отношения организма к болезни. Представьте себе первого человека с 20 литрами в минуту максимальной мощности сердца. Представьте, что он заболел сыпным тифом, температура 40 градусов, потребление кислорода тканями от этого возросло вдвое. Но организму это нипочем, сердце может выдержать и пятикратную нагрузку. А что будет с детренированным человеком, у которого максимум только 6 литров? Его ткани начнут задыхаться: сердце не в состоянии доставить удвоенный объем крови. Болезнь будет протекать гораздо тяжелее, появятся осложнения со стороны других органов, поскольку обеспечение энергетики - непременное условие их нормальной функции.
Когда болезнь уменьшает максимальную мощность органа, то при хороших резервах еще остается достаточно, чтобы обеспечить состояние покоя. Например, у нашего атлета тифозные токсины наводнили организм и ослабили деятельность всех клеток, допустим, наполовину. У него осталось еще 10 литров максимальной мощности сердца. Этого с избытком хватит, чтобы обеспечить организм даже при удвоенном потреблении кислорода в связи с высокой температурой. А что делать в этих условиях детренированному человеку? Вот он и умирает от «осложнения со стороны сердца»…
Кое-что о счастье
Оптимальная жизнь - чтобы прожить долго и с высоким Уровнем Душевного Комфорта (УДК). Он складывается из приятных и неприятных компонентов всех чувств - как биологических, так и социальных. Для стимула нужно получить максимум приятного при минимуме неприятного. Однако есть еще адаптация. Приятное быстро превращается в безразличное. Чтобы сохранить высокий уровень, нужно разнообразие. Адаптация к неприятному выражена гораздо слабее. К небольшому неприятному можно привыкнуть, а к большому - нет, нельзя. Счастье - разное для каждого человека в зависимости от разной «значимости» его потребностей - чувств.
Здоровый человек бывает несчастным, но больной не может быть счастливым. Здоровье приятно, но если оно постоянно, то действует закон адаптации: его перестают замечать, оно не дает компонента счастья. При полном здоровье плохая работа и плохая семья вполне достаточны для несчастья. Привыкнуть к ним трудно. Обратное положение: болезни при хорошей семье и интересной работе. Во-первых, нелегко сохранить хорошее отношение к больному члену семьи. Не так уж много героически добрых людей, способных на постоянное самопожертвование. Во-вторых, больной человек редко способен хорошо работать и удерживать уважение коллег, начальников и подчиненных. Без такого уважения работа не может быть приятной. Если сюда добавить телесные страдания, не поддающиеся адаптации, то где уж тут мечтать о счастье?
Пределы здоровья беспредельны. Хотя наука в этом вопросе еще далеко не довела все до полной ясности, но уже сейчас можно очертить контуры здорового человека применительно к жизни в новую технологическую и социальную эпоху.
Режим ограничений и нагрузок - так я называю образ жизни, обеспечивающий здоровье.
Скажут: смешно! Какое уж тут прибавление душевного комфорта, если все ограничивать и постоянно напрягаться. Ограничение касается еды и одежды, нагрузки - физических упражнений. Значит, уменьшится удовольствие от вкусной и обильной пищи, приятность беззаботного расслабления. Но я не согласен, что режим понижает УДК. Разумная сдержанность в еде не уменьшает, а увеличивает удовольствие от пищи. Напряжения подчеркивают приятность расслабления. При этом есть еще прямой выигрыш: уменьшаются неприятности от болезней и страх перед ними. И еще одно дополнительное удовольствие: почувствовать уважение к самому себе: «Я смог!».
Ах, если бы не эта адаптация! К здоровью так легко привыкнуть, что оно уже не прибавляет удовольствия. Но так же легко привыкнуть и к расслаблению. Без утомления оно тоже теряет остроту удовольствия. Так же легко привыкнуть к пересыщению пищей и получить удовольствие от нее становится все труднее и труднее.
Нужно быть элементарно разумным, помнить об адаптации и уметь хотя бы примерно рассчитывать свой Душевный Комфорт.
Попытаемся представить себе баланс приятного и неприятного современного человека и найти в нем место для забот о здоровье.
Самые большие компоненты удовольствия лежат в сфере работы и семьи. Кажется, что здоровье не имеет к ним отношения. Но это не так. Овладение собой, сила воли, способность физически напрягаться - все это усиливается от упражнений и, несомненно, способствует успехам в работе. Само здоровье не делает семейного счастья, но зато болезни точно его уменьшают. Даже свои болезни надоедают, а уж болезни жен, мужей, если они идут одна за другой, как они осточертеют! Нет, не способствуют удержанию любви, а она так хрупка - любовь.
Вот видите: быть здоровым выгодно во всех отношениях.
Но это не все. Расчет состоит в том, какая степень здоровья минимально необходима для получения выгод от него, которые я только что нахваливал. И главное, какой ценой? И еще: как этот баланс меняется с возрастом?
Разумеется, на эти вопросы нельзя ответить однозначно: для каждого человека счастье различно. Оно зависит от состава его личности: как у человека распределяется значимость биологических чувств и убеждений, какой у него интеллект и физические данные от природы.
Для одного максимум УДК лежит в сфере спорта, и ему нужна высокая тренированность, а для интеллектуала достаточно некоторого минимума. А поэту, например, здоровье совсем не нужно. Поэт должен страдать, тогда он напишет что-то стоящее, а если будет этакий здоровяк-оптимист, то чего от него ждать?
Все дело в том, что цена за разное здоровье разная. Она все повышается по мере роста соблазнов, которые нам представляет технический, экономический и интеллектуальный прогресс.
Питание - потребность и угроза
Удовольствие от еды - проявление потребности в пище. Потребность в пище физиологична. Считается, что чувство голода появляется, когда в крови недостает питательных веществ, или пуст желудок, или то и другое. Все это так, но весь вопрос в количественной зависимости между чувством и потребностью. Странно, но толстый человек хочет есть, то есть хочет получить энергию извне, когда под кожей у него достаточно этой энергии. Природа установила такую преувеличенную зависимость между чувством голода и потребностью в пище, чтобы обезопасить организм от голодной смерти. Это она повысила выживаемость биологического вида.
Чувство удовольствия от еды тренируемо, то есть значимость его среди других чувств возрастает, если от него есть значительный прирост уровня душевного комфорта - УДК. При постоянном удовлетворении чувства наступает адаптация и возрастают притязания, желание получить пищу еще вкуснее. Если среда предоставляет изобилие пищи, то тренировка аппетита и повышение прихода над расходом неизбежны. Остановить этот процесс может только сильное конкурирующее чувство - например, любовь или убеждение «толстеть - нехорошо и вредно».
Чтобы попытаться определить, в чем состоит оптимальное питание, нужно представить себе, на какой пище и на каком режиме формировалась вся наша система «питание». По всем данным это древняя система, она далеко не ровесница нашей интеллектуальной коре, а досталась от очень далекого предка. Несомненно, что он не был прирожденным хищником. Наши дальние родственники обезьяны достаточно доказательны. Невероятно, чтобы они из хищников эволюционировали в травоядных. Наоборот, пример обезьян показывает, что, родившись вегетарианцами, они научаются лакомиться мясом. Наблюдения над шимпанзе в этом отношении очень убедительны. Они ловят мелких животных, убивают и поедают их с большим удовольствием. Низшие обезьяны до этого не доходят.
Итак, наши далекие предки питались растительной пищей. Исследование пищевого режима обезьян показало, что они употребляют в пищу до ста различных, видов растений. Советские ученые акклиматизировали обезьян на Северном Кавказе и даже держали их в летнее время в Псковской области. Ничего, они находили себе пищу.
Существует стойкое мнение, к сожалению, среди врачей тоже, что пищеварительный тракт человека - нежная конструкция. Он приспособлен только для рафинированной пищи, и дай ему чуть что погрубее, так немедленно - гастрит, энтерит, колит, чуть ли не заворот кишок.
Это - миф!
Наш желудок и кишечник способны переваривать любую грубую пищу, разве что не хвою. Думаю, он сохраняет эту способность до старости по той простой причине, что генетическая природа клеток, его составляющих, не меняется. В них даже не накапливаются «помехи» с возрастом, так как слизистая желудка и кишечника состоит из железистого эпителия, постоянно обновляющего свои клетки. «Старые» отмирают, новые нарождаются.
У пищеварительного тракта два главных врага: чересчур обработанная пища и «система напряжения». Мягкая, измельченная пищевая кашица детренирует мышцы кишечной стенки и, возможно, выделение ферментов. Длительное психическое напряжение с неприятными эмоциями способно извратить нервное регулирование желудка и толстого кишечника, двух отделов, более всего связанных с центральной нервной системой. Этот фактор особенно сильно проявляется при избыточном питании сильно обработанной пищей.
Можно спорить и о необходимости регулярного питания, строгого соблюдения времени завтрака, обеда, ужина. Тут все единодушны: «Какие споры! Конечно, нужно питаться регулярно!» Далее будут приводить данные о «запальном» соке, о стереотипе и другое. Только вот опять остается вопрос: естественна ли регулярность?
Ответ из наблюдений дикой природы прост: нет! Это не довод, конечно. Мало ли что в диком состоянии было вынужденно, но не значит, что хорошо.
Не собираюсь ратовать за полный беспорядок в еде, высказываю только сомнение в догматической требовательности расписания и профилактического приема пищи, даже когда не хочется, если время обеденного перерыва подошло. Разумеется, если есть все время с избытком, то нужна регулярность: просто не справится желудок, когда будешь съедать весь рацион за один раз. Ну а если есть ограниченно, то нечего беспокоиться об условных рефлексах выделения желудочного сока во время обеда. Когда хороший голод, сока всегда будет достаточно. Это у пресыщенного его мало, и нужна стимуляция.
Однако обратимся снова к природе. Бывают ли толстые обезьяны? Бывают ли толстые хищники? Нет, не бывают. Если целый день мотаться по деревьям, чтобы с трудом наесться плодов и трав, то при этом не потолстеешь. Не разжиреешь также, если жить охотой. Трофеи сами в рот не падают, их нужно догонять. Поэтому наши дальние предки на всех стадиях их эволюции от того времени, когда они прыгали по деревьям, и до того, как стали охотиться, едва ли были толстыми. В генах этого не предусматривается и для человека.
Не нужно большого педантизма в поддержании минимального веса. На худой конец формула: вес=рост-100 тоже вполне подходит. Хотя рост-105 лучше. Особенно для людей с плохо развитой мускулатурой и высоких. И ни в коем случае не прибавлять на возраст! Вот это действительно опасно, хотя бы потому, что людям за пятьдесят угрожают гипертония, склероз, а они очень связаны с лишним жиром. Но природа заложила в нас такие возможности и резервы, что, если их использовать разумно, можно прожить очень долго. Поскольку нам не угрожает голод, то с килограммами нужно обходиться очень осторожно. Не быть педантом от диеты, который взвешивает каждую морковку и портит жизнь своим близким, а осторожным. Взвешиваться через день. Сходил в гости, прибавил, сразу и придержись, не откладывай на завтра.
Средство от простуд
Методы закаливания просты: не кутайся и терпи холод. Быстро бегай. Зачихал, не бойся. Если сдаваться после первого насморка, не стоит и начинать закаливание. Мне кажется, что самая разумная закалка - это легко одеваться. Конечно, можно принимать холодный душ или ванну, растираться холодной водой - это приемы давно известные. Врачи рекомендует их для «укрепления нервной системы». Все правильно, тренируют «систему напряжения».
Особенно важно закаливать маленьких детей. Система для них разработана давно: есть таблицы, каким темпом понижать температуру воды при купании. Но самое главное - не кутать! Вы только посмотрите «на наших дошкольников, как их одевают?! Это… просто нет подходящего приличного слова. На дворе +5 градусов, а он уже в шубе, воротник поднят, поверх шеи повязан шарф, шапка теплая, уши опущены, и еще платок выглядывает. Оно, бедное дитя, едва дышит. Где уж тут бегать! Так и гасят порывы к движению, столь естественные для всех детенышей.
Нет, холода не нужно бояться. Против него всегда есть защита - движение. Люди слишком медленно ходят, потому и зябнут.
Психические перегрузки
Здоровье нельзя удержать лекарствами, таблетками, они предназначаются для лечения болезней. Это относится и к нашему предмету - «системе напряжения». Держать ее в руках, пожалуй, труднее, чем не переедать или делать физкультуру. Не могу сказать про себя, что овладел своей «системой напряжения», но достиг некоторого компромисса с собой и спасаюсь от «перегревов».
Одно предварительное условие: самонаблюдение. Следите за собственными действиями - это второй уровень сознания. Слежение за мыслями - третий. Слежение - условие для любого управления. Надо наблюдать за собой, запоминать и пытаться оценивать. По крайней мере, пытаться. Большинство людей даже и не задумывается над тем, что течение мыслей не бесконтрольный процесс. Нет, я не собираюсь глубоко вдаваться в этот предмет, но как держать себя в руках, если не видишь, как выходишь за рамки.
Главная проблема - сон. Если человеку удается сохранить без снотворного хороший сон по глубине и по длительности, его нервы в порядке.
Первый совет: не экономить время на сие. Потребности в отдыхе индивидуальны, но в среднем - восемь часов нужно. Есть такие жадные на работу, что пытаются научиться спать поменьше. Это - вредная затея. Даром она не проходит. «Нервные клетки не восстанавливаются». Думаньем можно тренировать кору, возможно, что станешь умнее, но глубокую подкорку, которая управляет отдыхом, оставьте в покое.
Второй совет: не бояться бессонницы. Не суетиться, когда сон не идет и мысли одолели. Лежите спокойно и ждите, уснете с запозданием. Если с утра голова будет тяжелая, ничего, потерпите. Сказать, что от этого большой вред, нельзя. К вечеру утомление накопится за два дня, и сои придет. Однако после бессонной ночи перенапрягаться нельзя и вечер надо освободить для отдыха.
Когда не спится, лучше всего подключиться мыслью к собственному дыханию. Сначала нужно перестать им управлять, расслабиться, и пусть дышится автоматически. Обычно дыхание замедляется и становится более глубоким. Дальше требуется только следить за ним, будто смотреть со стороны: вот - вдох, вот - пауза, начался выдох… Поскольку дыхание не останавливается, то оно дает импульсы привлекать к себе сознание. После этого придет сон. Иногда удается странное состояние полусна, когда следишь за своими сонными мыслями, даже сновидениями, и знаешь, что еще не спишь.
«Перегрев системы напряжения» в течение дня сказывается плохим сном, но, если он продолжается неделями и месяцами, могут появиться другие симптомы. Они всем известны, но их не туда адресуют. Болит голова, говорят о голове, живот - о желудке, запоры и поносы - о кишечнике, сердце - о сердце. Я уже не упоминаю о повышение кровяного давления, говорят - гипертония. В действительности же, по крайней мере вначале, это все перетренировка «системы напряжения». Это сигнал для отключения, и одним вечером и выходным днем уже не отделаться, нужно больше.
Сколько? По-разному. У меня, например, начинает болеть живот (желудок) сначала только после тяжелой операции, затем после любой, потом и по ночам. Это продолжается уже тридцать лет, и все изучено. Теперь знаю: нужно расслабиться, и все пройдет, Если вовремя, то и двух дней хватит, если запустил, неделю-две. Каждый должен за собой наблюдать, и он обнаружит что-то полезное.