Диагностика, лечение и факторы риска метастазирования при раке шейки матки. Лечение рака шейки матки с метастазами Отдаленные метастазы рака шейки матки

Большинство случаев рака шейки матки представлены плоскоклеточным раком, в 20-25% случаев — аденокарциномами и аденоклеточными саркомами. Реже обнаруживают и саркомы.

Симптомы

Начальные признаки рака шейки матки — посткоитальные, межменструальные и постменопаузальные вагинальные кровотечения. У пациенток, не живущих половой жизнью, они могут возникать на поздних стадиях заболевания (кроме больных раком эндометрия, при котором кровотечения всегда возникают рано). По мере прогрессирования заболевания появляются обильные влагалищные выделения, в области таза, ног и учащенное мочеиспускание. В развивающихся странах опухоль зачастую обнаруживают лишь при выделении мочи или кала через образовавшуюся фистулу из влагалища.

Объективный осмотр

Как правило, у пациенток с раком шейки матки при физикальном обследовании признаки заболевания отсутствуют. Потеря массы тела — характерный признак поздней стадии. Кроме того, возможно увеличение паховых и надключичных лимфоузлов, возникновение отеков ног и редко гепатомегалии.

При влагалищном обследовании на шейке матки визуализируют язвы или экзофиты. При пальпации часто возникает кровотечение. Нередко обнаруживают серозные, гнойные или кровянистые выделения из влагалища. Повреждение может охватывать влагалище и распространяться до входа в полость матки.

Цель ректовагинального исследования — определение степени развития заболевания. Распространенность опухоли в параметрии легче определить посредством ректального обследования.

Предоперационное обследование

Международная федерация акушер-гинекологов определила критерии классификации рака шейки матки на основании физикального обследования и неинвазивных методов исследования. Перечень необходимых исследований включает биопсию, цистоскопию, сигмоидоскопию, рентгенографию грудной клетки и костей, внутривенную пиелографию и печеночные пробы. Метастазы в легких на поздних стадиях рака обнаруживают у 5% пациенток, а на начальных стадиях рака шейки матки — практически никогда.

КТ или МРТ брюшной полости и таза можно проводить при плановом обследовании, но результаты исследований не учитывают при определении стадии заболевания. МРТ при раке шейки матки особенно информативна при установлении величины первичного очага и степени проникновения рака в параметрий, мочевой пузырь или прямую кишку. МРТ не позволяет определить метастазирование в лимфоузлы. С этой целью выполняют позитронно-эмиссионную томографию. При раке шейки матки 2 стадии парааортальные лимфоузлы обнаруживают в 20%, а при 3 стадии — в 30% случаев. Вовлечение в патологический процесс парааортальных лимфатических узлов — очень важный прогностический признак.

На поздних стадиях рака шейки матки лабораторные исследования позволяют обнаружить , вызванную кровотечением, повышение концентрации мочевины и креатинина (при обструкции мочеточников) и положительные печеночные пробы (при метастазировании в печень). Обструкция мочеточников у пациенток с 3 стадией рака возникает в 30%, а с 4 стадией — в 50% случаев пациентов. Гиперкальциемия может свидетельствовать о метастазировании в кости.

Лечение

Лечение рака шейки матки отличается на разных стадиях опухоли.

Стадия 1а (микроинвазивная карцинома)

Предоперационный диагноз микроинвазивной карциномы можно поставить только на основании биопсии ткани после клиновидной резекции. Для пробы забирают множество небольших участков, расположенных на расстоянии 2 мм друг от друга. При пункционной биопсии участок, взятый для исследования, ограничен, поэтому можно легко пропустить крупный очаг опухоли. Раньше под микроинвазивной карциномой понимали участки измененного плоского эпителия. В настоящее время этим термином также описывают железистые очаги, хотя аденокарцинома возникает выше, в области цервикального канала.

Хирургическое лечение

Когда глубина инвазии при клиновидной биопсии не превышает 3 мм, горизонтальный размер опухоли — не более 7 мм (стадия Iа1), а поражение сосудов или лимфатических узлов отсутствует, рекомендуют проведение экстрафасциальной абдоминальной или вагинальной гистерэктомии. Клиновидная резекция шейки матки может быть самостоятельным методом лечения в том случае, если пациентка хочет сохранить детородную функцию, а край резекции не поражен опухолью и при выскабливании (после резекции) ткань гистологически не изменена. На стадии Iа2, когда в опухолевый процесс вовлекаются сосуды или лимфатические узлы, большинство гинекологов-онкологов рекомендуют радикальную гистерэктомию с лимфодиссекцией тазовых лимфоузлов. При желании женщины сохранить детородную функцию возможно проведение расширенной клиновидной резекции или радикальной трахелектомии ( шейки матки) в сочетании с лимфаденэктомией тазовых лимфоузлов.

Стадии 1b1 и 1b2

На стадии 1b заболевания возможно проведение хирургического лечения рака шейки матки (радикальная гистерэктомия с билатеральной лимфаденэктомией тазовых лимфоузлов) или лучевой и химиотерапии. Преимущество при раке шейки матки состоит в возможности сохранения яичников у молодых женщин, а также предотвращении развития хронических осложнений (стеноза влагалища, проктита, цистита). Хирургическое лечение — метод выбора у пациентов на стадии 1b1.

Результаты обоих методов лечения в равной мере успешны при надлежащей квалификации или . Лучевая терапия — метод выбора у пациенток с заболеванием стадии Ib2. Хорошей альтернативой считают хирургическое лечение с последующим воздействием внешнего облучения. Пациенткам с глубоким поражением стромы и сосудов ткани, но без вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов выполняют лучевую терапию таза. Больным с поражением подвздошных или парааортальных лимфатических узлов проводят облучение большей площади поверхности тела, часто в сочетании с назначением цисплатина.

Радикальная гистерэктомия. При ее проведении удаляют матку, маточную часть влагалища, кардинальные и маточно-крестцовые связки, а также часть мочевого пузыря.

Наиболее частое осложнение операции — дисфункция мочевого пузыря, вызванная повреждением автономных нервных волокон, расположенных в кардинальной и маточно-крестцовой связке. Функция мочевого пузыря в норме восстанавливается в течение 1-3 нед. У 1-2% пациенток восстановления не происходит, в связи с чем требуется пожизненная катетеризация мочевого пузыря.

Наиболее серьезное осложнение радикальной гистерэктомии — фистула, или стриктура мочеточников (1-2% случаев). Реже регистрируемое, но более серьезное осложнение — тромбоз глубоких вен с легочной эмболией или без нее. Для профилактики венозной тромбоэмболии рекомендуют использование во время операции внешнего корсета, раннюю активизацию пациентки и профилактическое назначение низких доз гепарина натрия или эноксапарина натрия, вводимых подкожно. Лимфедема возникает у 15-20% пациенток после лимфаденэктомии тазовых лимфатических узлов.

Радикальная трахелектомия. У молодых женщин с ранней манифестацией злокачественной опухоли (диаметром менее 2 см) это вмешательство позволяет сохранить фертильность при высоком шансе излечения.
Лучевая терапия при раке шейки матки. Для лечения пациенток с заболеванием стадии 1b2 чаще всего используют химиотерапию и облучение с применением в качестве сенситайзера цисплатина. Лечение обычно начинают с воздействия внешнего облучения. Это позволяет уничтожить основную опухоль и оптимизировать дозы последующей внутриполостной терапии.

Внешнее облучение также иногда применяют у пациенток с метастазами в лимфатические узлы или с остаточными участками опухоли в послеоперационном периоде. Эффективным считают дополнительное назначение цисплатина (внутривенно в дозе 40 мг/м2) в течение недели во время курса внешнего облучения.

Стадия 2a

У пациенток с минимальным опухолевым поражением свода влагалища проводят радикальное лечение или химио- и лучевую терапию. При значительном вовлечении в патологический процесс верхней трети влагалища лечением выбора считают радиотерапию.

Стадия 2b

Большинство пациенток на этой стадии получают комбинированное лечение внешним облучением и внутриполостной брахитерапией. Если при предоперационном обследовании было обнаружено метастазирование опухоли в подвздошные или парааортальные лимфатические узлы, область радиационного воздействия расширяют, чтобы охватить все лимфатические узлы вплоть до диафрагмы.

Стадии 3a и 3b

На этой стадии оптимальным считают химиотерапию при раке шейки матки в сочетании с облучением (обычно внешнее облучение с внутриполостной брахитерапией). При локальном разрастании опухоли нарушение целостности шейки матки и влагалища под действием излучения может затруднить дальнейшее проведение брахитерапии. В этом случае может потребоваться большая доза внешнего облучения (до 7000 сГр). В качестве альтернативы лучше применять интестинальную терапию рака шейки матки вместо внутриполостной.

Стадия 4a

На этой стадии чаще всего применяют химиотерапию и облучение тазовой области. При частичном регрессе опухоли после курса облучения можно проводить остаточную экзентерацию. В качестве первоначального лечения этот метод применяют редко, обычно при образовании у пациентки ректовагинальной или везиковагинальной фистулы.

Стадия 4b

Пациентки на этой стадии получают курс лучевой терапии для уменьшения кровотечений из влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. В связи с наличием отдаленных метастазов применяют химиотерапию, но лечение имеет паллиативный характер.

Рецидивирующий рак и метастазы рака шейки матки

Химиотерапия. При метастазировании рака шейки матки химиотерапия обладает ограниченной эффективностью. Эффективность нескольких препаратов экспериментально подтверждена в 35% случаев. Большинство результатов временные и, как правило, в течение 12 мес после лечения наступает рецидив рака шейки матки. Наиболее активные препараты от рака шейки матки: цисплатин, блеомицин, митомицин, метотрексат и циклофосфамид.

Тазовая экзентерация. Как правило, ее проводят после курса радиационной терапии у пациенток с частичной регрессией опухоли. Тотальная экзентерация включает удаление висцерального листка тазовой брюшины, в том числе ее части, покрывающей матку, маточные трубы, влагалище, яичники, мочевой пузырь и прямую кишку. В зависимости от локализации и размеров опухоли объем операции можно уменьшить до передней экзентерации, включающей удаление части висцеральной брюшины, покрывающей прямую кишку, или задней экзентерации, подразумевающей удаление брюшины мочевого пузыря.

После экстирпации матки требуется реконструкция таза. Если удален мочевой пузырь, мочеточники подшивают к петле тонкой или толстой кишки, выделенной специально для формирования отводящей трубки. Можно сформировать искусственный путь оттока мочи (особенно у молодых пациенток). Когда опухоль ограничена сводом влагалища и ректовагинальной связкой, нижнюю часть прямой кишки и анус можно сохранить с образованием анастомоза с сигмовидной кишкой. Временную колостому устанавливают для защиты анастомоза после предшествующего облучения. Реконструкцию влагалища осуществляют с помощью билатеральных кожно-мышечных волокон m. gracilis, кожно-мышечной части m. rectus abdominis или сегмента толстой кишки.

Лишь относительно небольшому количеству пациенток с рецидивирующим раком шейки матки можно провести экзентрацию вследствие отдаленных метастазов или фиксации опухоли к жизненно важным структурам, не подлежащим резекции (например, к боковой стенке таза). Если при исследовании метастазов раковые клетки не обнаружены, проводят диагностическую в целях дальнейшей экзентрации. Если выясняется, что опухоль распространилась в полость таза, на парааортальные лимфатические узлы или висцеральный листок брюшины, то вмешательство противопоказано.

При отборе пациенток для тазовой экзентрации необходимо обращать внимание на триаду признаков(латеральный отек бедра, боль в седалищных костях и обструкцию мочеточников), указывающей на присутствие нерезектабельной опухоли у больной.

Прогноз при раке шейки матки

Прогноз зависит от стадии, на которой диагностирована злокачественная опухоль. На высоких стадиях частота метастазирования в лимфоузлы значительно выше, а ожидаемая продолжительность жизни составляет максимум пять лет. При аденокарциномах и аденоплоскоклеточных опухолях пациентки в среднем живут на пять лет меньше, чем при плоскоклеточном раке, обнаруженном на той же стадии.

Первичная профилактика рака шейки матки

Разработаны две профилактические вакцины. Четырехвалентная вакцина против вируса папилломы (гардасил), произведенная фирмой «Merck», защищает от вирусов 6, 11, 16, 18. Вакцина одобрена Американским управлением по санитарному надзору в июне 2006 г. и рекомендована женщинам от 9 до 26 лет. Бивалентная вакцина против вируса папилломы (церварикс), произведенная фирмой «GlaxoSmithKline», защищает от ВПЧ типа 16, 18. Она была одобрена Австралийским управлением по надзору за качеством лекарственных средств в апреле 2007 г. и рекомендована женщинам от 9 до 45 лет.

Особенно эффективно проведение вакцинации против рака шейки матки у женщин до начала половой жизни. Вакцина также оказывает действие после начала половой жизни и даже при обнаружении ШИН, но значительно менее эффективна после заражения ВПЧ. Австралия была первой страной, включившей вакцинацию от ВПЧ в календарь прививок. В 2007 г. была введена иммунизация гардасилом всех девочек в возрасте 12 лет.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Любое онкологическое заболевание является опасным для здоровья и жизни женщины, при этом рак имеет еще и вторичную угрозу – метастазы. Метастазы при раке матки, проникая в соседние органы мочеполовой системы, становятся причиной тотального нарушения их функционирования. Метастазы без своевременного и комплексного лечения могут привести к смерти женщины, умереть можно за достаточно короткий промежуток времени.

Точные причины возникновения рака и его рецидива доподлинно неизвестны. Известно лишь то, что данное заболевание распространено среди женщин, имеющих различные болезни органов половой системы, протекающие в хронической стадии.

Сложность в своевременной диагностике онкозаболевания заключается в том, что опухоль в течение долгого периода может не иметь выраженной симптоматической картины. Женщина узнает об онкологии тогда, когда раковые клетки распространились в соседние органы. Онкологическое новообразование долго может не увеличиваться в размере и не развиваться.

При раке шейки матки метастазирование возникает вследствие запущенного течения болезни, отсутствия своевременного лечения и наличия следующих провоцирующих факторов:

нарушения менструального цикла;
сбой гормонального фона;
наличие лишней массы тела, ожирение;
неправильный подбор принимаемых оральных средств контрацепции;
менопауза;
сахарный диабет;
длительный прием гормональных препаратов, в частности эстрогенов.

Метастазы рака шейки матки чаще возникают у женщин, которые не рожали, имеют первичное бесплодие, страдают от поликистоза яичников и формирующихся в них доброкачественных опухолей. Развитие злокачественных образований с дальнейшим распространением метастаз имеет наследственную предрасположенность. Рецидив рака шейки матки возникает также из-за не полностью удаленной опухоли в ходе хирургического вмешательства.

Виды метастаз

При онкологических заболеваниях ШМ метастазы могут распространяться двумя способами:

лимфатическое – раковые клетки попадают в лимфатическую систему и распространяются по всей половой системе;
гематогенный путь развития – патогенные клетки распространяются по кровеносной системе.

Рецидив рака шейки матки с расширением гематогенных метастаз по организму является наиболее опасным. Связано это с тем, что раковые клетки быстро проникают в соседние внутренние органы и создают там отдельные очаги онкологического образования, отличающиеся быстрым ростом и злокачественным характером.

Этапы развития

Рецидив при раке шейки матки развивается постепенно и проходит четыре стадии:

На первой стадии метастазы отсутствуют, онкологическое новообразование локализовано точно в шейке матки.
Вторая стадия – количество клеток атипичного характера начинает увеличиваться, локализация перестает быть четкой, опухоль постепенно разрастается. Небольшое количество раковых клеток попадает в лимфатическую систему и распространяется по соседним внутренним органам половой системы.
Третья стадия развития – выход патологического процесса за пределы половой системы с поражением мочевого пузыря, мочеточника и почек.
Четвертая стадия – метастазы поражают кровеносную и лимфатическую систему, атипичные раковые клетки постепенно проникают в другие органы – желудок, печень, легкие, могут поражать костные структуры. Статистика при раке шейки матки на 4-й стадии неутешительная. Большинство пациенток погибает от тяжелых осложнений, лечение редко дает положительные результаты.

Признаки

Рецидив рака шейки матки не имеет специфической симптоматической картины, что значительно усложняет своевременную диагностику патологии. У пациенток появляются следующие общие признаки:

боль ноющего характера в нижней части живота;
выделения с примесями крови, которые появляются в любой день цикла;
сбой менструального цикла;
стремительное снижение массы тела;
постоянная усталость и сонливость;
отсутствие аппетита.

Боль в нижней части живота распространяется на поясницу и область крестца, чувствуется в промежности. Интенсивность боли разная и зависит от степени развития патологического процесса. Выделения наблюдаются преимущественно в ночное время, они могут быть сильно водянистыми, белесыми, с прожилками крови. Рак матки с частыми маточными кровотечениями может быть признаком стремительного распространения метастаз.

По мере того, как РШМ метастазирует, в мягких тканях начинает скапливаться большое количество жидкости, из-за чего появляются обширные отеки, живот постепенно увеличивается в размере. Увеличенный орган начинает давить на мочевой пузырь, у женщины возникают проблемы с процессом мочеиспускания. При развитии рецидива рака шейки матки с формированием метастаз ухудшается общее состояние, женщина чувствует постоянную усталость и апатию, страдает пониженной работоспособностью.

Методы диагностики

Рецидив рака матки диагностируется на основании жалоб пациентки, тщательного изучения ее анамнеза и проведения инструментальных методов диагностики. Для постановки точного диагноза проводится анализ крови на исследование онкомаркеров. По характеру данного показателя определяется стадия развития патологического процесса.

Наиболее точными методами инструментальной диагностики являются магнитно-резонансная томография с контрастом, показывающая состояние кровеносной системы, а также компьютерная томография.

Для исследования наличия возможных осложнений, определения степени развития метастаз проводится ультразвуковая диагностика органов, расположенных в малом тазу и брюшной полости. От рака шейки матки смерть наступает вследствие тяжелых осложнений, поэтому для своевременной диагностики рака, который может возникнуть повторно после операции, необходимо регулярно посещать гинеколога.

Особенности лечения

Рецидивы с распространением метастаз лечатся индивидуально. Если рак начал рецидивировать давно, метастазы успели поразить органы мочеполовой системы и выйти за ее пределы в брюшную полость, единственным методом лечения является химиотерапия.

Данный метод терапии направлен на остановку дальнейшего развития патологии. Когда рак ШМ во время рецидива носит локальный характер, весьма эффективным является проведение лучевой терапии. Лучевая и химиотерапия направлены на то, чтобы как можно дольше продлилась ремиссия.

Если данное патологическое состояние обнаружено на ранних стадиях развития, проводят гистерэктомию – резекцию матки. К удалению органа прибегают в тех случаях, когда безоперационные методики не дают положительного результата, и существует высокий риск, что метастазы выйдут за пределы матки.

К сожалению, провести такую операцию возможно лишь в тех случаях, когда рак тела матки был обнаружен вовремя. На 3 и 4 стадии распространения метастаз хирургическое вмешательство не имеет смысла из-за наличия метастаз, которые вышли за пределы шейки и успели поразить соседние внутренние органы.

Когда женщина запускает болезнь, не посещает гинеколога, это приводит к большим опухолям и метастазам. В таком случае химиотерапия и лучевая терапия могут не дать ожидаемого положительного результата. Возникающее стремительное развитие метастаз практически не поддается лечению, поэтому пациентке оказывается паллиативная помощь, заключающаяся в приеме сильнодействующих лекарственных средств, купирующих болезненную симптоматическую картину заболевания.

Прогноз

Избежать рецидива практически невозможно. Снижает его вероятность лишь ведение правильного образа жизни. Важно понимать, что от данного заболевания умирают многие женщины, главной причиной стремительного развития которого является несвоевременная диагностика.

Выживаемость при раке шейки матки составляет не более 30%, при условии, что пораженный орган был вовремя удален.

Причина смертности – последствия рака матки. Если метастазы при раке шейки матки были распространены в соседние внутренние органы, прогноз весьма неблагоприятный. Свищ при развитии рака шейки матки приводит к тотальному нарушению работы мочеполовой системы, проникновению метастаз в органы брюшной полости и смерти пациентки.

Особую опасность представляют собой рецидивы онкологических патологий: перенос микроскопических раковых клеток и формирование вторичных очагов – метастазирование. Подобная ситуация при раке матки возникает уже на поздних этапах онкозаболевания. Часто о появлении метастазов женщина узнает даже раньше, чем о сформировавшемся раковом очаге в самой матке.

Основные виды метастазирования

Атипичные клетки при раке шейки матки могут перемещаться из своего первичного очага в отдаленные ткани и органы лишь двумя основными путями. Исходя из этого, специалистами рассматриваются 2 типа метастазирования:

перемещение раковой клетки по лимфопутям;
поражение отдаленных органов атипией с помощью потока крови.

Первый тип – лимфогенный и выявляется гораздо чаще, поскольку, зная об особенностях лимфосистемы в районе матки, специалисты целенаправленно исследуют ближайшие лимфоузлы. К примеру, наиболее подвержены метастазам рака околоматочные, внутренние подвздошные, а также околошеечные, наружные подвздошные и общие подвздошные группы лимфоструктур.

При втором типе – гематогенном метастазировании – перемещение мутировавшей клетки происходит потоком аортальной крови. Вторичный очаг метастазов при раке матки может возникнуть в самых отдаленных органах. К примеру, в структурах печени, легких либо костях. Диагностировать их бывает довольно затруднительно, ведь требуется проведение обширного комплекса инструментальных исследовательских процедур.

Основная локализация метастазов

При злокачественном поражении здорового органа (матки) наблюдается постепенное нарушение его функциональной способности. Однако продолжительное время женщина может даже не подозревать, что у нее уже имеется такое опасное своими осложнениями заболевание, как РШМ.

Опыт специалистов-онкологов позволяет им утверждать, что чаще всего при раке матке его метастазы обнаруживаются в 6 подгруппах лимфоузлов:

околоматочные, околошеечные (первичная);
подвздошные наружные и внутренние, а также запирательные (промежуточная);
околоаортальные, общие подвздошные, паховые (вторичная).

На прогноз выживаемости и трудоспособности женщины огромное влияние оказывает не только то, в какой именно области был диагностирован вторичный опухолевый очаг. Важны общее количество метастазов, исходное состояние здоровья онкобольной, а также восприимчивость ее организма к проводимым лечебным мероприятиям.

Механизм распространения

Общая структура матки, ее строение и близость влагалища обусловливают частое распространение злокачественного новообразования на ткани влагалища. И только потом в большинстве случаев патологический процесс распространяется далее – с поражением по лимфатическим путям ближайших регионарных и отдаленных лимфоузлов.

Атипичные клетки на ранних, но чаще – поздних сроках онкопроцесса, имея структуру самого очага и возможность быстро расти, перемещаются с током крови и прикрепляются к здоровым тканям и органам. Процесс происходит быстрее в тех областях человеческого организма, где лучше развита кровеносная сеть. К примеру, гематогенным путем метастазы из района матки распространяются в ее придатки, сальник, а также в отдаленные органы – клетки печени, структуры легких и костную систему.

Чтобы предупредить подобную склонность опухоли к выделению атипичных клеток, рекомендуется ежегодно проходить профилактический медицинский осмотр с забором биоматериала из каждой подозрительной области.

Возможные факторы риска

Опасаться метастазов в матке и ее структурах следует представительницам прекрасной части человечества, которых можно отнести к подгруппе риска по онкозаболеванию половых органов:

с диагностированным первичным бесплодием;
с имеющимися различными по этиологии нарушениями менструального цикла;
отсутствие родов;
период менопаузы;
ожирение;
опухоли и поликистоз яичников;
гормональные бури;
нескорректированная гормональная заместительная терапия;
продолжительный прием эстрогенов;
диабет;
негативная наследственная предрасположенность.

Особенно тщательно рекомендуется отслеживать ситуацию тем женщинам, в семье которых уже были случаи летальных исходов от каких-либо новообразований. Вовремя выявленный и пролеченный рак матки значительно улучшает прогноз и шансы на полное выздоровление, без риска рецидивирования.

Симптоматика

На раннем этапе своего возникновения метастазы при раке шейки матки могут никоим образом себя не проявлять. Однако чаще всего они ведут себя гораздо агрессивней основной опухоли. Так, поражение тазовых лимфоструктур обязательно сопровождается отечностью тканей нижних конечностей.

При гематогенном пути распространения метастазов их симптоматика будет напрямую зависеть от органа, в котором сформировался вторичный очаг. К примеру, локализация злокачественного новообразования в структурах легких будет не только сопровождаться упорной кашлевой деятельностью, но и кровохарканьем, гипертермией, а также нарастающей одышкой и общей интоксикацией.

Если поражена паренхима печени, основными клиническими проявлениями будут интенсивные болевые импульсы в ее проекции – правом подреберье. А еще – изменение окрашивания кожных покровов и слизистых на желтушный оттенок, диспепсические расстройства в виде позывов на тошноту и рвоту, чередование запоров с диареей.

Злокачественное поражение костных элементов сопровождается выраженным болевым синдромокомплексом с возникновением патологических переломов. Возможен компрессионный синдром с ограниченностью функции передвижения при тяжелом течении патологии.

Диагностика

Любые отклонения в самочувствии женщины должны настораживать и подвергаться тщательному анализу и обследованию специалистом. Ранняя диагностика самого ракового очага в матке, а также ее метастазов – это половина успеха на пути к выздоровлению.

Диагностические процедуры направлены на установление не только локализации новообразования, но и его гистологической структуры, этапа патологического процесса. Вся эта информация позволяет онкологу оценить критичность ситуации и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также составить адекватный план проведения лечебных мероприятий.

С целью своевременного выявления метастазов рака женщине рекомендуется провести следующий комплекс диагностических исследований:

различные анализы крови;
гинекологический осмотр с забором биоматериала с подозрительных участков;
УЗИ малого таза, структур брюшной полости;
рентгенография;
КТ либо МРТ органов.

Только вся полнота информации позволяет судить о наличии метастазов и дальнейшем прогнозе жизни пациентки.

Тактика лечения

Патологический процесс формирования вторичных раковых очагов требует комплексного подхода к составлению плана лечебных мероприятий. Основные направления в лечении раковых поражений:

применение рентгенологических лучей – лучевая терапия;
использование специфических медикаментов – химиотерапия;
фармакотерапия – медикаменты, помогающие усилить и поднять собственные защитные силы организма женщины;
поддерживающая, паллиативная помощь – при тяжелом течении ракового процесса, выявлении множества вторичных злокачественных очагов в различных органах.

Оперативное иссечение опухоли, как выросшего метастаза, возможно только в случае его единичного присутствия и доступности для подобной процедуры. В противном случае тактика лечения основывается на химио- и лучевой терапии.

Подбор оптимального комплекса лечебных методик осуществляется специалистом индивидуально после оценки информации от лабораторных и инструментальных исследований.

Из профилактических мероприятий по предупреждению рецидива рака матки специалисты указывают следующее. Это выполнение всех рекомендаций, выдаваемых онкологом женщине при проведении первичных лечебных процедур и своевременное посещение лечащего врача с динамическим отслеживанием параметров женского здоровья.

Страница 10 из 28

Метастазы рака шейки матки и их выявление

Метастазирование является одной из наиболее характерных особенностей злокачественных опухолей. Основные этапы метастазирования заключаются в отделении опухолевых клеток от основного узла и попадании их в кровеносный или лимфатический сосуд при нарушении целости его стенки вследствие разрушения.
При раке шейки матки ведущими путями распространения являются прямой рост и метастазирование по лимфатической системе. В конечной стадии заболевания они могут сочетаться с гематогенными метастазами.
Метастазы рака могут встречаться в лимфатических узлах во всех стадиях опухолевого заболевания шейки матки, но частота их зависит от величины и расположения первичного очага. Так, в I клинической стадии поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 15- 20%, во II стадии - у 20-30%, в III стадии - у 40- 45% больных [Бохман Я. В., 1976].
Существует определенная закономерность метастазирования рака шейки матки в лимфатические узлы различной локализации. По данным В. К. Винницкой (1977), на первом месте по частоте поражения стоят лимфатические узлы внутренней и средней цепи наружной подвздошной группы (59,6%), на втором месте - лимфатические узлы подчревной группы (22,1%); значительно реже встречается поражение лимфатических узлов других групп малого таза.
Диагностика лимфогенных метастазов рака шейки матки включает клиническое обследование, рентгеноконтрастную и радноизотопную лимфографию, экскреторную урографию, пневмопельвиографию, рентгенографию поясничных мышц на фоне ретропиевмографии, ангиографию (артериография, флебография). Эти методы не следует применять одновременно.
При клиническом обследовании больных могут быть выявлены признаки сдавления нервов малого таза. Больные жалуются на сильные боли по ходу запирательного нерва и седалищного нервного сплетения, носящие постоянный характер и усиливающиеся по ночам. Важным признаком нарушения лимфооттока служит появление отека на стороне поражения малого таза.
Бимануальное исследование органов малого таза позволяет обнаруживать поражение лимфатических узлов при расположении их в области кардинальных и крестцово-маточных связок или при значительном увеличении и в других областях.
Клинические возможности распознавания метастазов рака в лимфатические узлы малого таза весьма ограничены. Отсюда вытекает необходимость использования дополнительных методик исследования. Важная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки может быть получена при лимфографии, которую проводят следующим образом.
Больная ложится на спину, сгибает ноги в коленных суставах. Кожу стоп и голеней смазывают 2% спиртовым раствором йода. Внутрикожио в области первого и второго межпальцевых промежутков вводят раствор синего Эванса в количестве 1,5-2 мл вместе с 1,5-2 мл 1% раствора новокаина.
На участке, расположенном на 5 см выше места введения красителя, проводят анестезию кожи до появления «лимонной корочки». Кожу разрезают скальпелем, обнажают, выбирают и фиксируют глазным пинцетом наиболее крупный лимфатический сосуд. Затем его пунктируют иглой диаметром 0,2-0,3 мм. О попадании иглы в лимфатический сосуд свидетельствует исчезновение из его просвета красителя. Иглу соединяют полиэтиленовой или резиновой трубочкой с 10- пли 20-мпллилптровым шприцем. Для равномерного введения йодолипола в лимфатический сосуд используют специальную установку с винтовым поршнем. Ускоренное введение масляного раствора рентгеноконтрастного препарата может вызвать разрыв стенки лимфатического сосуда или более серьезное осложнение в виде жировой эмболии легких в связи с прямым поступлением раствора в вены. В течение 6-8 мин следует вводить 1 мл йодолипола. Количество вводимого препарата составляет 1 мл на 10 см роста. Если лимфографнческое исследование осуществляют повторно пли больная перенесла тазовую лимфаденэктомию, то дозу йодолипола уменьшают на 1-2 мл.
После окончания инфузии рентгеноконтрастного вещества на лимфатический сосуд выше и ниже его повреждения накладывают лигатуры с целью предотвращения подтекания лимфы. Шелковыми лигатурами зашивают кожную рану стопы.
Рентгенография должна производиться не позднее 8 ч после окончания введения йодолипола. Повторные снимки получают через 1-2 сут. При необходимости их можно делать и позднее.
В ближайшие часы после инфузии рентгеноконтрастного вещества на рентгенограммах можно видеть сеть лимфатических сосудов малого таза (первая фаза лимфографии). Спустя 1-2 суток контрастируются лимфатические узлы малого таза, что соответствует второй фазе лимфографии (рис. 22).
Противопоказаниями к лимфографии являются тромбофлебит вен голени и малого таза, такие заболевания легких, как бронхиальная астма, эмфизема, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь. Лимфографию не следует производить при воспалительных изменениях кожи стоп.
На рентгенограммах в пораженных опухолевыми метастазами лимфатических узлах определяются дефекты наполнения, нарушения формы и структуры узлов (рис. 23). При поражении лимфатических сосудов можно видеть необычные коллатерали, анастомозы, расширение просветов сосудов или, напротив, признаки их непроходимости.
При трактовке лимфографических данных следует иметь в виду, что возможно несовпадение рентгенологических и гистологических данных. По Я. В. Бохману (1976), результаты лимфографии гистологически подтверждаются у 84,5% больных. В смысле точности диагностики более надежно негативное лимфографичеческое заключение. Рентгенологически симптомы метастазов сходны с изменениями, обусловленными фиброзножировым перерождением лимфатических узлов.
Во время оперативного вмешательства при расширенной экстирпации матки определение лимфатических узлов облегчает цветная рентгеноконтрастная лимфография. По сообщению А. Л. Ремизова и соавт. (1978), использование хромолимфотраста позволяет достигнуть стойкого (не менее 60 дней) интенсивного окрашивания в ярко-зеленый цвет основных групп лимфатических узлов пахово-бедренных, подвздошных и поясничной областей без заметных признаков диффузии и прокрашивания окружающих тканей.

Рис. 22. Лимфограмма подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.
Рис. 23. Лимфограмма при метастазах рака шейки матки в подвздошные лимфатические узлы.
Во время оперативного вмешательства после предварительно проведенной хромолимфографии на фойе жировой клетчатки четко видны ярко-зеленые лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Наличие неокрашенных или частично окрашенных лимфатических узлов свидетельствует об их метастатическом опухолевом поражении или фиброзно-жировом перерождении. Окрашивание лимфатических узлов и сосудов позволяет избегать повреждения лимфатических узлов при их выделении и удалять их единым блоком, а перевязка окрашенных лимфатических узлов обеспечивает предупреждение лимфореи и образование забрюшинных лимфокист.
Использование хромолимфографии облегчает точную маркировку удаляемых узлов и отбор подозрительных на метастатическое поражение для углубленного патогистологического изучения. Сравнение лимфограмм, полученных перед операцией, с послеоперационными контрольными снимками в зоне операции позволяет сделать обоснованное заключение о полноте произведенной лимфаденэктомии. После предварительной хромолимфографии радикальность оперативного вмешательства на лимфатических узлах достигает 93%.
О состоянии регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки можно судить с помощью непрямой радиоизотопной лимфографии. Она осуществляется путем подкожного введения радиоактивного коллоидного золота в область первого межпальцевого промежутка на стопе в количестве 150-200 мКи на каждой стороне. Сканиограммы получают через 1-2 сут.
Если лимфатические узлы имеют нормальное строение, то на сканограммах регистрируется равномерное распределение изотопа в виде штриховых дорожек, сходящихся в области пупка. В нижней половине туловища при этом появляются очаги радиоактивности, соответствующие глубоким и поверхностным паховым, наружным и общим подвздошным, а также поясничным лимфатическим узлам.
У больных с метастатическим опухолевым поражением лимфатических узлов отмечаются участки разрежения и даже полного отсутствия штриховки. Важное диагностическое значение имеют обрыв, расширение и смещение штриховых дорожек радиоактивности.
Недостатком непрямой радиоизотопной лимфографии является невозможность получения изображения каждого лимфатического узла в отдельности. Кроме того, не представляется возможным дифференцировать метастазы опухоли и фиброзно-жировую дегенерацию лимфатических узлов. Метод непрямой радиоактивной лимфографии имеет скорее ориентировочное значение, и при необходимости его следует дополнить прямой рентгеноконтрастной лимфографией, дающей больше детальной информации.
Дополнительным методом, позволяющим также судить о вовлечении в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки, является экскреторная урография. При поражении лимфатических узлов происходят смещение и расширение теней мочеточников, отмечаются прерывистость их контрастирования, сдавление, нарушение перистальтики.
Признаки метастазов рака шейки матки можно выявить при пневмопельвиографии и ретропиевмоперитонеуме. Об увеличении лимфатических узлов и поражении параметральной клетчатки свидетельствуют и такие косвенные признаки, как смещение матки в сторону поражения, обнаружение дополнительных округлых теней у стенок таза, расширение пласта околоматочной клетчатки.

Рис. 24. Компьютерная томограмма малого таза у больной раком шейки матки с метастазами в лимфатические узлы.
1 - лимфатические узлы; 2 - кости таза; 3 - мочевой пузырь; 4 - матка; 5 - прямая кишка.
При рентгенографическом исследовании большой поясничной мышцы можно определить забрюшинные метастазы в виде расширения и повышения плотности тени мышцы. Такие рентгенографические изменения связаны с врастанием метастазов в мышечную ткань и наложением их изображения на тень мышцы у больных с далеко зашедшими формами рака шейки и тела матки.
Тазовая артериографпя и флебография позволяют выявлять метастатическое поражение опухолью лимфатических узлов, расположенных в местах, практически недоступных ощупыванию. При увеличении лимфатических узлов могут измениться положение и величина просветов артерий и вен, что определяется при их контрастировании. В связи с нарушением кровотока в сосудах могут развиться коллатерали в зоне опухолевого поражения.
В кровеносных сосудах, имеющих тонкие стенки, может произойти прорастание опухолью наружной соединительнотканной оболочки, что на вазограммах выражается в виде дефектов наполнения. Существенным недостатком артерио- и флебографии малого таза является
невозможность различать изменения, происходящие в сосудистой системе под влиянием воспалительного и опухолевого процессов.
В последнее время во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР с целью установления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов применяется компьютерная томография, позволяющая определить их увеличение (рис. 24).

Некоторые особенности иммунологического статуса

Состояние иммунной системы организма играет важную роль в возникновении и росте злокачественных образований. Используемые в клинической практике методы лечения больных злокачественными опухолями в значительной мере влияют на иммунный статус организма, угнетая его.
Иммунный ответ организма на действие канцерогенных агентов экзо- и эндогенного характера зависит от изменений соотношения и функциональных особенностей Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоциты являются тимусзависимыми: от них зависят реакции клеточного иммунитета. В-лимфоциты определяют выраженность и специфичность гуморального иммунитета.
Иммунологическая недостаточность организма - носителя опухоли может быть обусловлена как изменениями соотношений Т- и В-лимфоцитов, так и их функциональными особенностями.
В иммунных реакциях организма принимают участие макрофаги (А-клетки), которые взаимодействуют с корпускулярным антигеном и передают его в более иммуногенной форме представителям других клеточных субпопуляций. Доминирующая роль в разрушении опухолевых клеток принадлежит клеточно-опосредованным реакциям.
В защите организма от опухолевых клеток имеют значение также гуморальные факторы (антитела, комплемент и др.).
По данным Л. И. Декстер (1981), у больных преинвазивной карциномой шейки матки иммунологические показатели, как правило, были нормальными. При наступлении инвазии опухоли отмечалось выраженное снижение большинства показателей Т-системы. Под влиянием лучевой терапии отмечено дальнейшее снижение содержания Т-лимфоцитов. Колебания в содержании В-клеток не являлись закономерными. У больных, подвергшихся оперативному лечению, наблюдалась значительная вариабельность иммунологических показателей. Автор констатировала выраженную иммунную реакцию регионарных лимфатических узлов на опухоль в виде увеличения относительного содержания Т-лимфоцитов при нормальном или сниженном количестве В-клеток.
С целью улучшения результатов лечения предпринимаются попытки неспецифической активной иммунотерапии. Одним из агентов подобного действия является левамизол (декарис). Его введение стимулирует эффекторные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов. При лечении больных раком шейки матки левамизол назначают внутрь по 100 мг в неделю в течение 1 года. Препарат особенно показан при метастазах опухоли в лимфатические узлы. Левамизол обычно хорошо переносится больными. Довольно редко возникают осложнения в виде тошноты, рвоты, снижения аппетита, повышения температуры тела; иногда может развиться агранулоцитоз.
В настоящее время проводятся исследования по определению эффективности гормона вилочковой железы - тимозина. Под влиянием этого препарата стимулируется дифференциация предшественников Т-лимфоцитов до иммунокомпетентпых клеток и усиливаются их функциональные свойства.
Иммунологические проблемы, связанные с раковым поражением шейки матки, требуют дальнейшего изучения.

Пациентке 48 лет проведено успешное лечение метастатического рака шейки матки.

У пациентки 48 лет диагностирован рак шейки матки , состояние после экстирпации матки в 2004 г. Прогрессирование в 2015 г. - метастазы в парааортальные, подвздошные лимфоузлы. Пациентке показано проведение лучевой терапии по методике RapidArc.

МРТ (от 24.04.2015) до лечения:

МР-картина прогрессирования заболевания в малом тазу в виде метастатического поражения тазовых лимфоузлов (наружных, внутренних подвздошных справа и паракавальных справа).
Объемное образование правого яичника - необходимо, в первую очередь, дифференцировать с поражением вторичного (метастатического) характера.
Выпот в полости малого таза.
МР-признаки спаечного процесса в малом тазу.

Биопсия под контролем КТ (от 28.04.2015):

В клетках опухоли выявляется интенсивная мембранно-цитоплазматическая экспрессия СК5/14, ядерно-цитоплазматическая экспрессия р16, ядерная экспрессия р63.

КТ (от 08.09.2015) после лечения:

По сравнению с 24.04.2015 положительная динамика в виде уменьшения размеров ранее увеличенных лимфоузлов (забрюшинный справа и подзвдошный справа), исчезновения ранее выявляемых жидкостных образований в полости малого таза справа, исчезновения свободной жидкости в брюшной полости.
КТ-картина кист печени, узла в щитовидной железе.

МРТ (от 08.09.2015) после лечения

При контрольном исследовании в сравнении с данными предыдущего МРТ - положительная динамика в виде отсутствия в настоящем исследовании двухкамерной кистовидной структуры в проекции правого яичника, а также уменьшения в объеме ранее выявленного конгломерата лимфоузлов подвздошной группы справа на 50%.
Состояние после экстирпации матки. МР-признаки спаечного процесса в малом тазу.

26.11.2015 во время операции у пациентки был произведен забор материала, исследование которого показало отсутствие злокачественного опухолевого роста в исследованном материале.