Этапы операции удаления зуба складываются из последовательных этапов:
лигаментотомия;
наложение щипцов;
продвигание щечек щипцов под десну;
смыкание щипцов (фиксация);
вывихивание зуба (люксация либо ротация);
извлечение зуба из лунки (тракция).
Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.
Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба.
Продвигание щечек щипцов под десну.
Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб.
Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются.
Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°.
Люксацию и ротацию производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение — первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы — в оральную сторону.
Ротацию производят при удалении зубов, имеющих один конусовидный корень (резцы и клык верхней челюсти, малые коренные зубы нижней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти).
Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.
После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта.
Осложнения при удалении: кровотечение, перелом коронки или корня удаляемого зуба, перелом и вывих соседнего зуба, проталкивание корня зуба в мягкие ткани, травмирование мягких тканей полости рта, перелом альвеолярного отростка, вывих и перелом нижней челюсти, перфорация дна и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху, неврит нижнего луночкого нерва, аспирация зуба, развитие альвеолита, остеомиелита лунки зуба.
Методика удаления зуба зависит от нескольких факторов, главный из них – степень разрушения удаляемого зуба. Так, зубы с сохранившейся коронкой чаще удаляются с помощью щипцов, при удалении корней техника совершенно другая – используются элеваторы.
Удаление зуба может быть: простым, сложным или атипичным.
- При простом удалении зуба используется только один инструмент.
- Если врач пользуется двумя и более инструментами, то это сложное удаление (выдалбливание, выпиливание зуба бормашиной и т.д.).
- При атипичном удалении проводится разрез слизистой оболочки и выкраивается слизисто-надкостничный лоскут.
Во время удаления зуба с сохранившейся коронкой необходимо врач последовательно выполняет следующие этапы:
- Отслоение круговой связки зуба – проводится гладилкой с вестибулярной и оральной стороны, в дальнейшем облегчает наложение щипцов. Также данной манипуляцией доктор проверяет, насколько хорошо подействовала местная анестезия.
- Наложение щечек щипцов – врач раздвигает щечки так, что между ними поместилась коронка удаляемого зуба. Накладывать щипцы нужно таким образом, чтобы их ось совпадала с осью зуба.
- Продвижение щипцов – продвинуть щечки нужно под десну до ощущения плотного охвата зуба.
- Смыкание (фиксация) – далее сжимают рукоятки щипцов, тем самым фиксируя зуб щечками. При слабом смыкании щипцов невозможно расшатать зуб, при сильном сжимании можно сломать коронку зуба.
- Вывихивание зуба – врач может вращать зуб (ротация) или раскачивать (люксация). Такие движения проводятся с постепенным увеличением их амплитуды. Ротацию можно применять к однокорневым зубам (резцам, клыкам и премолярам нижней челюсти) и отдельно стоящим корням многокорневых зубов. Люксация показана для зубов с несколькими корнями, однако ее можно использовать и для однокорневых зубов. Важный момент – направление первого движения при удалении зуба, которое должно быть направлено в сторону меньшего сопротивления. Так, при удалении зубов верхней челюсти начинают вывихивать зуб кнаружи (за исключением первых моляров, когда первое движение должно проводиться в небную сторону). На нижней челюсти седьмой и восьмой зуб начинают расшатывать язычно, остальные – щечно.
- Извлечение зуба – после полного отделения удаляемого зуба от удерживающих связок его аккуратно извлекают из лунки. Направление движения – кнаружи и вверх или вниз (в зависимости от того, зуб какой челюсти удаляется).
Техника удаления зубов элеваторами требует от врача опыта работы с ними. Самое главное – это найти точку опоры для рабочей части инструмента.
Так, при толстой стенке альвеолы, элеватором стараются пройти между корнем зуба и стенкой лунки, после чего проводят вращательные движения инструментом, постепенно расшатывая зуб.
При удалении нижних моляров нередко получается проникнуть узким элеватором в область фуркации корней, после чего зуб поднимают (по принципу рычага), извлекая его из лунки. Иногда моляр ломается по линии соединения корней, после чего такие корни достаются щипцами или элеватором.
После удаления зуба проводят ревизию лунки, удаляют из нее грануляции и костные отломки, накладывают стерильные тампоны и просят пациента плотно прижать их зубами или челюстями. Дают рекомендации: держать тампоны 20 минут, не нагревать место раны, не полоскать полость рта в течение суток.
Сложное удаление
Сложным считается удаление, если врач использует более одного инструмента. Однако это не означает, что зуб трудно удаляется технически. Корни удобнее вывихивать элеватором, после чего извлекать щипцами из лунки.
Также к сложной методике относится удаление зубов с использованием долота или бормашины, когда удаляется окружающая костная ткань или зуб распиливается на несколько частей.
Техника атипичного удаления
Если в процессе удаления появилась необходимость провести разрез и выкроить слизисто-надкостничный лоскут, тогда это атипичное удаление. Данная методика применяется при удалении ретинированных (не прорезывавшихся) или сверхкомплектных зубов, а также при переломе верхушек корней.
Сначала в проекции удаляемого зуба проводится разрез (обычно трапециевидной формы), после чего гладилкой или распатором отделяют лоскут от кости. Затем приступают к удалению костной пластинки с помощью боров (обязательно с охлаждением!). Если удаляется ретинированный зуб, выпиливается вся кость вокруг его коронки, после чего он вывихивается элеватором. Если удаляется обломанная верхушка корня, спиливается большая часть стенки альвеолы, после чего верхушку достают экскаватором или узким элеватором.
После удаления лунку промывают растворами антисептиков, в ней оставляют гемостатические губки или препарат «Alveogyl», накладывают швы и дают пациенту рекомендации.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 2
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА
4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
ТЕМА: ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА У ДЕТЕЙ.
Время 3 часа 30 минут
УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ
1. Изучить особенности детского организма и показания к удалению зубов у детей.
2. Изучить особенности удаления зубов у детей.
3. Изучить основные принципы деонтологии при работе с детьми.
2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, фантом, инструменты для удаления зубов. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете детской стоматологической поликлиники
3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
1. Анатомия зубочелюстной системы.
2. Показания к удалению зубов.
3. Этапы удаления зубов.
4. Инструменты для удаления зубов.
5. Ошибки и осложнения удаления зубов.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ
1. Анатомические особенности зубов и челюстей у детей.
2. Периоды смены зубов.
3. Показания к удалению зубов у детей.
4. Этапы удаления зубов у детей.
5. Особенности техники удаления зубов у детей.
6. Ошибки и осложнения удаления зубов у детей.
РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
1. Введение – 10 мин.
2. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 20 минут.
3. Устное собеседование по вопросам занятия - 40 минут.
4. Проведение операции удаления зуба на фантоме – 20 минут.
5. Работа с больными –120 минут.
6. Разбор ситуационных задач по теме занятия – 20 минут.
7. Рецензия историй болезни - 30 минут.
8. Итоговый контроль, домашнее задание – 10 минут.
ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
После проверки присутствующих преподаватель знакомит студентов с задачами и темой практического занятия. Значимость темы определена особенностями операции удаления зубов в детской хирургической стоматологии. Контроль исходного уровня знаний проводится в виде тестовых и ситуационных задач. В учебном классе студенты проводят удаление зубов на фантомах. В перевязочной и хирургическом кабинете студенты, по 3-4 человека в каждой подгруппе, знакомятся с операцией удаления зуба в детской стоматологии. Студенты под контролем преподавателя проводят удаление зубов пациентам детского возраста. Преподаватель проводит коррекцию практических навыков. Итоговый уровень знаний по данной теме определяется с помощью опроса, во время которого преподаватель оценивает знания студентов, корректирует их. В заключение преподаватель дает характеристику работы группы. Отмечается степень подготовленности студентов. Дается задание к следующему занятию.
ХОД ЗАНЯТИЙ
ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ:
I. Временный прикус (до 6 лет).
1. Временные зубы, прорезавшиеся при рождении.
2.Острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, лимфадениты, абсцессы и флегмоны).
3.Неэффектное лечение хронического гранулирующего периодонтита при распространении процесса на фолликул постоянного зуба.
4. Резорбция более половины длины корня и подвижность зуба II – III степени.
5.Удаление вследствие травмы или травматической дистопии резцов при резорбции корней.
II. Сменный прикус (с 6 до 11 лет).
1. Острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, лимфаденит, абсцессы и флегмоны):
· при резорбции более половины длины корня временного зуба;
· если зуб не подлежит консервативному лечению.
2.Одонтогенный остеомиелит челюстей.
3.Острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9 – 10 лет.
4.Неэффективность лечения хронического периодонтита временных и постоянных зубов.
5.Распространение очага воспаления на межкорневые перегородки многокорневых временных и постоянных зубов.
6.Наличие временного зуба или его корней при прорезавшемся постоянном.
7.Запоздалая резорбция корней временного зуба, который препятствует своевременному прорезыванию постоянного.
8.Все виды травматических переломов корня временного зуба и перелом корня постоянного при невозможности использовать его под штифтовой зуб.
9. Перелом коронки зуба при резорбции его корня.
10.Удаление временных зубов вследствие травмы.
11.Временные и постоянные зубы, находящиеся в линии перелома челюсти.
III. Постоянный прикус (11 – 15 лет).
1. Зубы, являющиеся источником одонтогенного остеомиелита (преимущественно моляры).
2. Зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонтитом не поддающимся лечению (консервативному или хирургическому).
3. Значительное разрушение коронковой части зуба при невозможности использования его корня для протезирования.
4. Осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой камеры или корня зуба при обострении воспалительного процесса).
5. Сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для прорезывания.
6. Временные зубы, сохранившиеся до 15 лет при наличии правильно расположенных постоянных (по данным рентгенологического исследования).
7. Зубы, расположенные в линии перелома челюсти:
· интактные, затрудняющие репозицию отломков;
· зубы с хроническим воспалительным процессом в области верхушек корней, не препятствующие репозиции отломков.
8. Оскольчатый или продольный перелом корня.
9. Ортодонтические показания.
10. Сверхкомплектные, а также комплектные резко дистопированные зубы, которые невозможно переместить в обычное положение современными ортодонтическими и хирургическими методами.
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
1. Сепарация – отделение круговой связки от шейки зуба и десны от альвеолярного отростка.
Основное правило: тщательность проведения.
2. Наложение щипцов на зуб .
Основное правило: ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.
3. Продвижение щечек щипцов .
При удалении зубов с сохранившейся коронкой, щечки щипцов продвигают до шейки зуба. При рассасывании кости вокруг зуба допустимо продвинуть щипцы глубже, на верхнюю часть корня. При удалении корней зубов щипцы накладываются на край альвеолы.
Основное правило: ось щечек должна совпадать с осью зуба.
4. Фиксация или смыкание щипцов .
Щипцы и удаляемый зуб должны составлять «единое целое». Зуб и щипцы при этом образуют общее плечо рычага .
5. Вывихивание зуба.
Происходит разрыв волокон периодонта, связывающих зуб со стенками лунки.
Возможны два способа вывихивания:
· люксация – качательные (маятникообразные) движения в вестибулярно-оральном направлении;
· ротация – вращательные движения вокруг оси зуба на 20-28 0 в одну, а затем в другую сторону. Ротация возможна при вывихивании: 11, 12, 13, 21, 22, 23 и разъединенных корней 14, 24, 17, 18, 26, 27, 28.;
Основные правила:
а) первое вывихивающее движение следует начинать в сторону наименьшего сопротивления (где стенка лунки тоньше);
Вестибулярная стенка альвеолярного отростка обычно тоньше, чем небная. Поэтому первое вывихивающее движение при удалении зубов и корней зубов верхней челюсти следует делать в вестибулярную сторону (наружу). Исключение составляют 16 и 26 зубы, т.к. на уровне этих зубов проходит скулоальвеолярный гребень, утолщающий наружную стенку. Поэтому, при удалении этих зубов – первое вывихивающее движение осуществляется в небную сторону. При удалении нижних зубов наличие наружной косой линии в области моляров приводит к тому, что при удалении этих зубов первое движение необходимо сделать в оральную сторону.
б) первое вывихивающее движение делайте слабым, следует постепенно увеличивать амплитуду колебаний.
6. Извлечение зуба из лунки. Производится, когда связь зуба с тканями, удерживающими его в лунке, потеряна полностью. Осуществляется плавно, без рывков.
7. Кюретаж лунки .
Основное правило: кюретажная ложка, должна по размеру соответствовать лунке. На верхней челюсти следует помнить о наличии верхнечелюстной пазухи.
8. Обеспечение образования полноценного сгустка и сближение краев лунки с помощью марлевых тампонов.
Основное правило: сгусток должен быть полноценным, т.е. не выходить за пределы лунки (не быть рыхлым, перекрывающим края лунки).
Показания к удалению зуба при патологии пародонта.
Неотложные показания к удалению зуба при патологии пародонта
¾ Обострение хронического пародонтита (ОХП) при патологической подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости на 2/3 длины корня;
более ½ длины корня и очаге хронического воспаления периодонта в области верхушки корня;
¾ ОХП при патологической подвижности зуба II степени, резорбции альвеолярной кости на ½ длину корня, осложненное радикулярной кистой;
¾ Хроническое течение пародонтита, пародонтоз при патологической подвижности зуба III степени и резорбции альвеолярной кости более ½ длины корня, осложненные острым периодонтитом, обострением хронического периодонтита, радикулярной кистой.
Основные этапы удаления зуба:
1. Медикаментозная обработка операционного поля антисептическим раствором в виде полоскания рта или орошения
2. Обезболивание (тип анестезии выбирается в зависимости от удаляемого зуба, как правило, это местная анестезия, но в случае сложного удаления третьих моляров может применяться общая анестезия в условиях стационара)
3. Лигаментотомия. Отделяют круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Наложение щипцов. Одну щечку накладывают с язычной (нёбной ), другую – с щечной стороны зуба. Ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.
4. Продвижение щечек щипцов под десну и смыкание щипцов.
5. Вывихивание зуба. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25*. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение – первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы – в оральную сторону.
6. Извлечение зуба из лунки.
7. Кюретаж лунки (удаление патологических тканей, выполняется кюретажной ложкой).
8. Сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, а при наличии острых выступающих костных краев лунки и межкорневой перегородки их сглаживают путем скусывания или с помощью фрезы и бормашины.
¾ Воздержатся от приема пищи в течение 2-3 часов после удаления
¾ Не принимать горячую ванну, не посещать сауну в день операции, избегать перегревания организма.
¾ Ограничить физические нагрузки первые сутки.
¾ Не прикладывать согревающие компрессы.
¾ Воздержаться от приема алкоголя и курения.
¾ Не полоскать рот в день удаления.
¾ Делать ротовые ванночки с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 минут, начиная со 2-го дня.
¾ Медикаментозное лечение: после удаления зуба для ускорения заживления можно использовать кератопластические препараты в области удаленного зуба для ускорения ранозаживления.
¾ Если на рану наложены нерассасывающиеся швы, не забудьте обратиться в клинику в назначенный срок для их снятия;
¾ При возникновении припухлости, сильной боли или других необычных ощущений
обязательно обратитесь в клинику для осмотра ранее назначенного времени.