Вторичный альдостеронизм. Гиперальдостеронизм – симптомы заболевания Осложнения и последствия

Что такое Гиперальдостеронизм вторичный

представляет собой повышение уровня альдостерона, развивающееся в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при различных нарушениях водно-электролитного обмена, обусловленное повышением продукции ренина.

Что провоцирует Гиперальдостеронизм вторичный

Вторичный гиперальдостеронизм наблюдается при:

  • сердечной недостаточности,
  • циррозе печени,
  • хроническом нефрите (способствует развитию отеков).

Скорость продукции альдостерона у больных с вторичным альдостеронизмом часто выше, чем при первичном альдостеронизме.

Вторичный альдостеронизм сочетается обычно с быстрым развитием гипертензии или возникает вследствие отечных состояний. При беременности вторичный альдостеронизм представляет собой нормальную физиологическую реакцию на вызываемое эстрогенами увеличение уровня субстрата ренина в крови и активности ренина плазмы.

При гипертензивных состояниях вторичный альдостеронизм развивается вследствие первичной гиперпродукции ренина (первичный ренинизм) или на почве такой его гиперпродукции, которая обусловлена уменьшением почечного кровотока или почечного перфузионного давления. Вторичная гиперсекреция ренина следствие сужения одной или обеих главных почечных артерий, вызванного атеросклеротической бляшкой или фиброзно-мышечной гиперплазией.

Гиперпродукция ренина обеими почками возникает при тяжелом артериолярном нефросклерозе (злокачественная гипертензия) или вследствие сужения глубоких почечных сосудов (фаза ускорения гипертензии).

Патогенез (что происходит?) во время Гиперальдостеронизма вторичного

Вторичный альдостеронизм характеризуется гипокалиемическим алкалозом, повышением активности ренина плазмы и повышением уровня альдостерона.

Вторичный альдостеронизм с гипертензией возникает также при редких ренинпродуцирующих опухолях. У таких больных имеются вазоренальной гипертензии, первичное нарушение заключается в секреции ренина опухолью, исходящей из юкстагломерулярных клеток. Диагноз устанавливают на основании отсутствия изменений в почечных сосудах или при рентгенологическом выявлении объемного процесса в почке и одностороннего повышения активности ренина в крови из почечной вены.

Вторичный альдостеронизм сопровождает многие виды отеков. Увеличение секреции альдостерона в условиях перемещения внутрисосудистого натрия и воды в межклеточные пространства в еще большей степени способствует задержке жидкости и натрия в организме, в связи, с чем развиваются отеки. Понижение онкотического давления приводит к перемещению внутрисосудистого натрия и воды в межклеточные пространства. Вследствие гиповолемии и уменьшения концентрации натрия в сосудистом русле раздражаются барорецепторы (в левом желудочке, аорте, правом предсердии, полых венах). Они рефлекторным путем через гипоталамическую область вызывают компенсаторное усиление секреции альдостерона. Развитию отеков способствуют и другие факторы, вызывающие вторичный гиперальдостеронизм: повышение активности ренин-ангиотензиновой системы и снижение инактивации альдостерона в печени. К увеличению отеков приводит повышение содержания антидиуретического гормона в крови. Это, с одной стороны, обусловлено повышением секреции гормона под влиянием альдостерона, а с другой - снижением его инактивации в печени. Увеличению отеков способствует также повышение проницаемости капилляров в результате усиления активности фермента гиалуронидазы. У больных с отеками на почве цирроза печени или нефротического синдрома наблюдается повышение скорости секреции альдостерона.

При заболеваниях, сопровождающихся отеками (сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени и др.), патогенез вторичного гиперальдостеронизма в основном обусловлен гиповолемией, понижением онкотического давления и гипонатриемией.

При застойной сердечной недостаточности степень повышения секреции альдостерона зависит от тяжести декомпенсации кровообращения, причиной служит артериальная гиповолемия или снижение артериального давления.

Прием диуретиков усиливает вторичный альдестеронизм, на первый план выступают гипокалиемия и алкалоз.

Вторичный гиперальдостеронизм иногда встречается в отсутствии отеков или гипертензии (синдром Бартера). Этот синдром характеризуется признаками тяжелого гиперальдостеронизма (гипокалиемический алкалоз) с умеренным или повышением активности ренина, но нормальным артериальным давлением и отсутствием отеков. При биопсии почек обнаруживают гиперплазии юкстагломерулярного комплекса. Патогенетическую роль играет нарушение способности почек задерживать натрий или хлорид. Потеря натрия через почки стимулирует секрецию ренина и затем продукцию альдостерона.

Роль факторов, участвующих в патогенезе вторичного гиперальдостеронизма, во многом зависит от патогенеза основного заболевания. При гипертонической болезни и почечной гипертензии на первый план выступает почечно-ишемичеекпй фактор. Возникшая ишемия почки ведет к повышению активности ее юкстагломерулярного аппарата с усиленной продукцией ренина и повышенным образованием ангиотензина II. Последний стимулирует клубочковую зону коры надпочечников с усиленной секрецией альдостерона.

Симптомы Гиперальдостеронизма вторичного

Вторичный гиперальдостеронизм не имеет специфических клинических проявлений, поскольку является компенсаторным феноменом при многих заболеваниях и состояниях, при этом характерные для первичного гиперальдостеронизма электролитные изменения при нем никогда не развиваются.

Диагностика Гиперальдостеронизма вторичного

Диагноз гиперальдостеронизма ставят на основании результатов биохимических анализов (повышенное выведение альдостерона с мочой при нормальном выведении 17-оксикортикостероидов, низкое содержание в плазме крови ионов калия, повышенное выведение калия с мочой, алкалоз).

Лечение Гиперальдостеронизма вторичного

При вторичном гиперальдостеронизме проводят симптоматическую терапию, направленную на повышение выведения натрия с мочой (верошпирон и т. п.), а также лечение основного заболевания, явившегося причиной гиперальдостеронизма.

При вторичном гиперальдостеронизме прогноз зависит от тяжести основного заболевания и успешности его лечения.

Профилактика Гиперальдостеронизма вторичного

Профилактика гиперальдостеронизма заключается в регулярном диспансерном наблюдении больных с артериальной гипертензией, болезнями печени и почек, соблюдении рекомендаций врача относительно характера питания и приема мочегонных и слабительных средств.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперальдостеронизм вторичный

Эндокринолог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) - альдостеронизм, вызванный автономной продукцией альдостерона корой надпочечников (вследствие гиперплазии, аденомы или карциномы). К симптомам и признакам относятся эпизодическая слабость, повышение артериального давления, гипокалиемия. Диагностика включает определение уровня альдостерона плазмы и активность ренина плазмы. Лечение зависит о причины. Опухоль по возможности удаляется; при гиперплазии спиронолактон или близкие препараты могут нормализовать артериальное давление и вызывать исчезновение других клинических проявлений.

Альдостерон является наиболее сильнодействующим минералокортикоидом, вырабатываемым надпочечниками. Он регулирует задержку натрия и потерю калия. В почках альдостерон вызывает перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Тот же эффект наблюдается в слюнных, потовых железах, клетках слизистой кишечника, обмене между внутри и внеклеточной жидкостью.

Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и в меньшей степени - АКТГ. Ренин, протеолитический фермент, накапливается в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах индуцирует секрецию ренина. Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин I, который при помощи ангиотензинпревращающего фермента трансформируется в ангиотензин II. Ангиотензин II вызывает секрецию альдостерона и в меньшей степени секрецию кортизола и деоксикортикостерона, также обладающих прессорной активностью. Задержки натрия и воды, вызванные повышенной секрецией альдостерона, увеличивают объем циркулирующей крови и снижают выделение ренина.

Синдром первичного гиперальдостеронизма описал J. Conn (1955) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона корой надпочечников.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

E26.0 Первичный гиперальдостеронизм

Что вызывает первичный альдостеронизм?

Первичный альдостеронизм может быть вызван аденомой, обычно односторонней, клеток клубочкового слоя коры надпочечников или реже карциномой или гиперплазией надпочечников. При гиперплазии надпочечников, которая чаще наблюдается у пожилых мужчин, оба надпочечника гиперактивны, аденомы нет. Клиническая картина также может наблюдаться при врожденной гиперплазии надпочечников из-за дефицита 11-гидроксилазы и при доминантно наследуемом дексаметазонподавляемом гиперальдостеронизме.

Симптомы первичного альдостеронизма

Клинический случай первичного гиперальдостеронизма

Больная М., женщина, 43 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ г. Казани 31.01.12 года с жалобами на головные боли, головокружение при подъеме АД, максимально до 200/100 мм рт. ст. (при комфортном АД 150/90 мм рт. ст.), генерализованную мышечную слабость, судороги в ногах, общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания. Заболевание развивалось постепенно. В течение пяти лет пациентка отмечает повышение АД, по поводу чего наблюдалась терапевтом по месту жительства, получала гипотензивную терапию (эналаприл). Около 3 лет назад начали беспокоить периодические боли в ногах, судороги, мышечная слабость, возникающие без видимых провоцирующих факторов, проходящие самостоятельно в течение 2-3 недель. С 2009 года 6 раз получала стационарное лечение в неврологических отделениях различных ЛПУ с диагнозом: Хроническая демиелинизирующая полинейропатия, подостро развивающаяся генерализованная мышечная слабость. Один из эпизодов был со слабостью мышц шеи и свисанием головы.

На фоне инфузии преднизолона и поляризующей смеси улучшение наступало в течение нескольких дней. По данным анализов крови калий - 2,15 ммоль/л.

С 26.12.11 по 25.01.12 находилась на стационарном лечении в РКБ, куда поступила с жалобами на генерализованную мышечную слабость, периодически возникающие судороги в ногах. Проведено обследование, где выявлено: анализ крови 27.12.11: АЛТ - 29 ЕД\л, АСТ - 14 ЕД/л, креатинин - 53 мкмоль/л, калий 2,8 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, общ. Белок 60 г/л, билирубин общ. - 14,7 мкмоль/л, КФК - 44,5, ЛДГ - 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальций - 2,28 ммоль/л.

Анализ мочи от 27.12.11; уд.вес- 1002, белок - следы, лейкоциты - 9-10 в п/з, эпит. пл - 20-22 в п/з.

Гормоны в крови: Т3св - 4,8, Т4 св - 13,8, ТТГ- 1,1 мкмЕ/л, кортизол - 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).

УЗИ: Почки лев: 97х46 мм, паренхима 15 мм, эхогенность повышена, ЧЛС- 20 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Правая 98х40 мм. Паренхима 16 мм, эхогенность повышена, ЧЛС 17 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Вокруг пирамидок с обеих сторон визуализируется гиперэхогенный ободок. На основании физикального осмотра и данных лабораторных исследований для исключения эндокринной патологии надпочечникового генеза было рекомендовано дальнейшее обследование.

УЗИ надпочечников: в проекции левого надпочечника визуализируется изоэхогенное округлое образование 23х19 мм. В проекции правого надпочечника патологических образований достоверно не визуализируется.

Моча на катехоламины: Диурез - 2,2 л, адреналин - 43,1 нмоль/сут (норма 30-80 нмоль/сут), норадреналин - 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/сут). Данные результаты исключали наличие феохромоцитомы как возможной причины неуправляемой гипертонии. Ренин от 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежа 8-172, сидя 30-355).

РКТ от 18.01.12: РКТ-признаки образования левого надпочечника (в медиальной ножке левого надпочечника определяется изоденсное образование овальной формы размерами 25*22*18 мм, однородное, плотностью 47 НU.

На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен клинический диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома левого надпочечника), впервые выявленный в виде гипокалиемического синдрома, неврологической симптоматики, синусовой тахикардии. Гипокалиемические периодические судороги с генерализованной мышечной слабостью. Гипертоническая болезнь 3 степени, 1 стадии. ХСН 0. Синусовая тахикардия. Инфекция мочевыводящих путей в стадии разрешения.

Синдром гиперальдостеронизма протекает с клиническими проявлениями, обусловленными тремя основными симптомокомплексами: артериальная гипертензия, которая может иметь как кризовое течение (до 50%), так и персистирующее; нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости, которое связано с гипокалиемией (в 35-75% случаев); нарушение функции почечных канальцев (50-70% случаев).

Пациентке было рекомендовано оперативное лечение с целью удаления гормонпродуцирующей опухоли надпочечника - лапароскопическая адреналэктомия слева. Была проведена операция - лапароскопическая адреналэктомия слева в условиях отделения абдоминальной хирургии РКБ. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4 день после операции (11.02.12) уровень калия крови составил 4,5 ммоль/л. АД 130/80 мм рт. ст.

, , , , , ,

Вторичный альдостеронизм

Вторичный альдостеронизм - это повышенная продукция надпочечниками альдостерона в ответ на негипофизарные, экстраадреналовые стимулы, включая стеноз почечной артерии и гиповолемию. Симптомы сходны с таковыми первичного альдостеронизма. Лечение включает коррекцию вызвавшей причины.

Вторичный альдостеронизм вызывается снижением почечного кровотока, что стимулирует ренин-ангиотензиновый механизм с итоговой гиперсекрецией альдостерона. К причинам снижения почечного кровотока относятся обструктивные заболевания почечной артерии (например, атерома, стеноз), почечная вазоконстрикция (при злокачественной гипертензии), заболевания, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз с асцитом, нефротический синдром). Секреция может быть в норме при сердечной недостаточности, но печеночный кровоток и метаболизм альдостерона снижены, поэтому уровни циркулирующего гормона высокие.

Диагностика первичного альдостеронизма

Диагноз подозревается у пациентов с гипертензией и гипокалиемией. Лабораторное исследование состоит из определения уровня альдостерона плазмы и активности ренина плазмы (АРП). Тесты должны проводиться при отказе пациента от препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (например, тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина, блокаторов), в течение 4-6 недель. АРП обычно измеряется утром в лежачем положении пациента. Обычно у пациентов с первичным альдостеронизмом уровень альдостерона плазмы больше 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) и низкие уровни АРП, с отношением альдостерона плазмы (в нанограммах/дл) к АРП [в нанограммах/(млхч)] больше 20.

Определение понятия

В 1955 г. Кон описал синдром, характеризующийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в сыворотке крови, развитие которого связано с альдостеромой (аденомой коры надпочечников, которая секретирует альдостерон).

Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у взрослых, чаще болеют женщины (соотношение 3:1) в возрасте 30-40 лет. Среди детей частота заболевания у девочек и мальчиков одинакова.

Причины заболевания

1. Альдостеромы (синдром Кона)

2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников или множественный аденоматоз коры надпочечников (15%):

а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона не подавляется);

3. Альдостеронпродуцирующая аденома, полностью подавляется глюкокортикоидами.

4. Карцинома коры надпочечников.

5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

1. Альдостеромы (синдром Кона) - альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечников (70% случаев первичного гиперальдостеронизма). Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников, как правило, односторонняя, размером не более 4 см. Множественные и двусторонние аденомы встречаются исключительно редко. Рак надпочечников как причина альдостеронизма встречается также нечасто - 0,7-1,2%. При наличии аденомы биосинтез альдостерона не зависит от секреции АКТГ.

2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников (30% случаев) или множественный аденоматоз коры надпочечников (15%):

а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, не подавляется);

б) неопределенный гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, избирательно подавляется);

в) гиперальдостеронизм, полностью подавляется глюкокортикоидами.

3. Альдостеронпродуцирующая аденома , полностью подавляется глюкокортикоидами.

4. Карцинома коры надпочечников.

Сравнительно редко причиной первичного альдостеронизма является злокачественная опухоль коры надпочечников.

5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (опухоль яичников, кишечника, щитовидной железы).

Злокачественные опухоли составляют 2-6% всех случаев.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

1. Артериальная гипертония. Стойкая артериальная гипертензия иногда сопровождается сильными головными болями в области лба. Гипертензия является стабильной, но возможно и наличие пароксизмов. Злокачественная гипертензия наблюдается очень редко.

Гипертензия не реагирует на ортостатическое нагрузки (ренинзависимая реакция), резистентная к пробе Вальсальвы (при проведении пробы АД не увеличивается, в отличие от других вариантов гипертоний).

АД корректируется спиронолактоном (400 мг / сутки 10-15 дней), как и гипокалиемия.

2. "Калийпеническая почка"

Почти во всех случаях первичный альдостеронизм сопровождается гипокалиемией вследствие чрезмерной потери калия почками под влиянием альдостерона. Дефицит калия вызывает формирование «калиопенической почки». Поражается эпителий дистальных отделов почечных канальцев, в сочетании с общим гипокалиемическим алкалозом,приводящим к нарушению механизмов окисления и концентрации мочи.

На начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными.

1) Полиурия, преимущественно ночная, достигает 4 л в сутки, никтурия (70% больных). Полиурия при первичном гиперальдостеронизме не подавляется препаратами вазопрессина, не уменьшается при ограничении приема жидкости.

2) Характерная гипоизостенурия - 1008-1012.

3) Возможна транзиторная, умеренная протеинурия.

4) Реакция мочи чаще щелочная, что повышает частоту сопутствующего пиелита и пиелонефрита.

Жажда, компенсаторная полидипсия развиваются как реакция на полиурию. Полидипсия и полиурия в ночное время наряду с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, приступы миоплегии) ​​являются обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полидипсия имеет центральный генез (гипокалиемия стимулирует центр жажды) и рефлекторный генез (в связи с накоплением натрия в клетках).

Отеки не характерны - только у 3% больных с сопутствующим поражением почек или недостаточностью кровообращения. Полиурия, накопление натрия в клетках не способствуют удержанию жидкости в интерстициальном пространстве.

3. Поражение мышц. Мышечная слабость, псевдопаралич, периодические приступы судорог различной интенсивности, наблюдается тетания, явная или латентная. Возможны подергивание мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Повышенный электрический потенциал в прямой кишке. Характерные парестезии в различных мышечных группах.

4. Изменения в центральной и периферической нервной системе

Общая слабость проявляется у 20% больных. Головные боли наблюдаются у 50% больных, имеют интенсивный характер - обусловлены ​​повышением АД и гипергидратацией головного мозга.

5. Нарушение углеводного обмена.

Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина, способствует развитию пониженной толерантности к углеводам (60% больных).

Диагностика заболевания

1. Гипокалиемия

Повышенная экскреция калия с мочой (в норме 30 ммоль / л).

2. Гипернатриемия

3. Гиперосмолярность

Специфическая стабильная гиперволемия и высокая осмолярность плазмы. Повышение внутрисосудистого объема на 20-75% не изменяется при введении физиологического раствора или альбумина.

Алкалоз имеющийся у 50% больных - рН крови достигает 7,60. Повышенное содержание бикарбонатов крови до 30-50 ммоль / л. Алкалоз сочетается с компенсаторным снижением уровня хлора в крови. Изменения усиливаются при употреблении соли, устраняются спиронолактоном.

4. Нарушение гормонального фона

Уровень альдостерона в крови чаще повышен при норме 2-16 нг/100 мл до 50 нг/100 мл. Забор крови должен проводиться при горизонтальном положении больного. Повышенное содержание в крови метаболитов альдостерона. Изменение суточного профиля секреции альдостерона: определение уровня альдостерона в сыворотке крови в 8 ч утра и в 12 ч дня. При альдостероме содержание альдостерона в крови в 12 ч дня ниже, чем в 8 ч утра, тогда как при мелко - или крупноузловой гиперплазии концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменяется или несколько выше в 8 ч утра.

Повышенная экскреция альдостерона с мочой.

Пониженная нестимулированная активность ренина плазмы - кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма. Секреция ренина подавляется гиперволемией и гиперосмолярностью. У здоровых содержание ренина в крови при горизонтальном положении - 0,2-2,7 нг / мл / час.

Критерий диагноза синдрома первичного гиперальдостеронизма - сочетание пониженной активности ренина плазмы с гиперальдостеронемией. Дифференциально-диагностический критерий от вторичного гиперальдостеронизма при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, ренинобразующей опухоли почки, злокачественной артериальной гипертонии, когда повышен и уровень ренина, и альдостерона.

5. Функциональные пробы

1. Нагрузка натрием 10 г / сут в течение 3-5 дней. У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений. При первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снижается до 3-3,5 ммоль / л, резко увеличивается экскреция калия с мочой, ухудшается состояние больного (резкая мышечная слабость, нарушение сердечного ритма).

2. 3-х дневная диета с низким (20 мэкв / сутки) содержанием натрия - уровень ренина остается неизменным, уровень альдостерона может даже снизиться.

3. Проба с фуросемидом (лазикс). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 недель не принимать диуретики. При проведении пробы больной принимает внутрь 80 мг фуросемида и в течение 3 ч находится в вертикальном положении (ходит). Через 3 ч берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижение концентрации ренина в плазме крови.

4. Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина в плазме. Затем больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 ч находится в сидячем положении, после чего у него снова берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина. У больных с эссенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, происходит снижение уровня альдостерона вследствие угнетения конверсии ангиотензина I в ангиотензин II. У больных с первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона повышена, отношение альдостерон / рениновая активность более 50.

5. Спиронолактоновая проба. Больной находится на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (6 г в сутки) и в течение 3 дней получает антагонист альдостерона альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его уровня крови более чем на 1 ммоль / л по сравнению с начальным уровнем является подтверждением развития гипокалиемии вследствие избытка альдостерона. Уровень альдостерона и ренина в крови остается неизменным. Устраняется артериальная гипертония.

6. Проба с неальдостероновыми минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 ч. Уровень альдостерона в сыворотке крови и экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не меняется, тогда как при вторичном гиперальдостеронизме - значительно уменьшается. В отдельных случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови также и при альдостероме.

7. Тест с ДОКСА. Назначают ДОКСА по 10-20 мг / сут в течение 3 дней. У больных с вторичным гиперальдостеронизмом снижается уровень альдостерона, при синдроме Кона - нет. Уровень глюкокортикостероидов и андрогенов нормальный.

8. Ортостатическая проба (хождение на протяжении 4-х часов). В отличие от здоровых, уровень альдостерона парадоксально снижается.

9. Топическая диагностика поражения надпочечников. Аденомы-альдостеромы имеют небольшие размеры, у 80% больных менее 3 см в диаметре, чаще располагаются в левом надпочечнике.

10. Компьютерная томография - наиболее информативное исследование с высокой чувствительностью. У 90% больных выявляются опухоли диаметром 5-10 мм.

11. Сканирование надпочечников с I-131-йод-холестерола на фоне торможения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг каждые 4-х часов в течение 4-х дней). Характерна асимметрия надпочечников. Чувствительность - 85%.

12. Катетеризация вен надпочечников с двусторонним селективным забором проб крови и определения в них уровня альдостерона. Чувствительность исследования повышается после предварительной стимуляции аденомы синтетическим АКТГ - резко повышается продукция альдостерона на стороне опухоли. Чувствительность исследования - 90%.

13. Рентгенконтрастная венография надпочечников - чувствительность метода 60%: васкуляризация опухоли незначительна, размеры малы.

14. Эхография надпочечников.

15. Супраренорентгенография в условиях пневморетроперитониума, комбинированная с внутривенной урографии или без нее. Метод информативен лишь при больших опухолях, чаще дает ложноотрицательные результаты. Малые размеры альдостером, расположенных внутри, редко меняют контуры надпочечников.

Дифференциальная диагностика

1. Вторичный альдостеронизм (гиперренинемичный гиперальдостеронизм) - состояния, при которых повышенное образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензином II. Для вторичного альдостеронизма характерно повышение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона в плазме крови. Активизация ренин-ангиотензиновой системы происходит вследствие уменьшения эффективного объема крови при одновременном увеличении отрицательного баланса хлорида натрия. Развивается при нефротическом синдроме, циррозе печени в сочетании с асцитом, идиопатических отеках, которые часто встречаются у женщин в период пременопаузы, застойной сердечной недостаточности, почечном канальцевом ацидозе.

2. Синдром Бартера: гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почек с гиперальдостеронизмом. Чрезмерная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов. Характеризуется карликовость, задержкой умственного развития, наличием гипокалиемичного алкалоза при нормальном артериальном давлении.

3. Опухоли, продуцирующие ренин (первичный ренинизм), включая опухоли Вильмса (нефробластома) - вторичный альдостеронизм протекает с артериальной гипертензией. Злокачественная гипертония с поражением сосудов почек и сетчатки часто сочетается с повышением секреции ренина и вторичным альдостеронизмом. Повышение образования ренина связано с развитием некротического артериолита почек. После нефрэктомии исчезает как гиперальдостеронизм, так и гипертензия.

4. Длительный прием тиазидовых диуретиков при артериальной гипертензии вызывает вторичный альдостеронизм. Поэтому определение уровня ренина и альдостерона в плазме крови необходимо проводить только через 3 недели или позже после отмены диуретиков.

5. Длительный прием контрацептивов, содержащих эстроген, приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению уровня ренина в плазме крови и вторичного альдостеронизма. Увеличение образования ренина при этом связано с непосредственным воздействием эстрогенов на паренхиму печени и увеличением синтеза белкового субстрата - ангиотензиногена.

6. Псевдоминералокортикоидный гипертензивный синдром сопровождается артериальной гипертензией, снижением содержания ренина и альдостерона в плазме крови. Развивается при избыточном употреблении препаратов глицирлизиновой кислоты (глицирам, глициринат натрия), содержащейся в корневищах солодки уральской или солодки голой.

7. Синдром Лиддла - наследственное заболевание, сопровождающееся повышенной реабсорбцией натрия в почечных канальцах с последующим развитием артериальной гипертензии, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в крови.

8. Прием или избыточное образование дезоксикортикостерона в организме приводит к задержке натрия, избыточной экскреции калия и гипертензии. При врожденном нарушении биосинтеза кортизола дистальнее 21-гидроксилазы, а именно при недостаточности 17a-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы происходит избыточное образование дезоксикортикостерона с развитием соответствующей клинической картины.

9. Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина в плазме крови (низкорениновой артериальная гипертензия) составляет 20-25% всех больных, страдающих этим заболеванием. Применение ингибиторов стероидогенеза у больных гипертензией с низким содержанием ренина приводило к нормализации артериального давления, тогда как у больных гипертензией с нормальным содержанием ренина такое лечение было неэффективным. Нормализация артериального давления наблюдалась у таких больных после двусторонней тотальной адреналэктомия. Возможно, что гипертензия с низким содержанием ренина является гипертензивным синдромом, развивается вследствие избытка секреции еще не идентифицированных минералокортикоидов.

Вторичным альдостеронизмом называют соответствующее повышение продукции альдостерона в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы (рис.325-10). Скорость продукции альдостерона у больных с вторичным альдостеронизмом часто выше, чем при первичном альдостеронизме. Вторичный альдостеронизм сочетается обычно с быстрым развитием гипертензии или возникает вследствие отечных состояний. При беременности вторичный альдостеронизм представляет собой нормальную физиологическую реакцию на вызываемое эстрогенами увеличение уровня субстрата ренина в крови и активности ренина плазмы, а также на антиальдостероновый эффект прогестинов.

Рис.325-10. Реакции регуляторной петли ренин - альдостерон на изменение объема при первичном и вторичном альдостеронизме.

При гипертензивных состояниях вторичный альдостеронизм развивается либо вследствие первичной гиперпродукции ренина (первичный ренинизм), либо на почве такой его гиперпродукции, которая в свою очередь обусловлена уменьшением почечного кровотока и/или почечного перфузионного давления (см. рис.325-5). Вторичная гиперсекреция ренина может быть следствием сужения одной или обеих главных почечных артерий, вызванного атеросклеротической бляшкой или фиброзно-мышечной гиперплазией. Гиперпродукция ренина обеими почками возникает также при тяжелом артериолярном нефросклерозе (злокачественная гипертензия) или вследствие сужения глубоких почечных сосудов (фаза ускорения гипертензии). Вторичный альдостеронизм характеризуется гипокалиемическим алкалозом, умеренным или выраженным повышением активности ренина плазмы и умеренным или выраженным повышением уровня альдостерона (см. гл.196).

Вторичный альдостеронизм с гипертензией может возникать также при редких ренинпродуцирующих опухолях (так называемый первичный ренинизм). У таких больных имеются биохимические признаки вазоренальной гипертензии, однако первичное нарушение заключается в секреции ренина опухолью, исходящей из юкстагломерулярных клеток. Диагноз устанавливают на основании отсутствия изменений в почечных сосудах и/или при рентгенологическом выявлении объемного процесса в почке и одностороннего повышения активности ренина в крови из почечной вены.

Вторичный альдостеронизм сопровождает многие виды отеков. Повышение скорости секреции альдостерона имеет место у больных с отеками на почве цирроза печени или нефротического синдрома. При застойной сердечной недостаточности степень повышения секреции альдостерона зависит от тяжести декомпенсации кровообращения. Стимулом к секреции альдостерона в этих условиях служит, по-видимому, артериальная гиповолемия и/или снижение артериального давления. Прием диуретиков часто усиливает вторичный альдостеронизм за счет уменьшения объема; в таких случаях на первый план выступают гипокалиемия и иногда алкалоз.

Вторичный гиперальдостеронизм изредка встречается и в отсутствие отеков или гипертензии (синдром Бартера). Этот синдром характеризуется признаками тяжелого гиперальдостеронизма (гипокалиемический алкалоз) с умеренным или выраженным повышением активности ренина, но нормальным артериальным давлением и отсутствием отеков. При биопсии почек обнаруживают гиперплазию юкстагломерулярного комплекса. Патогенетическую роль может играть нарушение способности почек задерживать натрий или хлорид. Считают, что потеря натрия через почки стимулирует секрецию ренина и затем продукцию альдостерона. Гиперальдостеронизм вызывает потерю калия, а гипокалиемия еще больше повышает активность ренина плазмы. В ряде случаев гипокалиемия может потенцироваться нарушением почечной задержки калия. Один из сопутствующих дефектов заключается в повышенной продукции простагландинов (см. гл.228).

Повышение уровня альдостерона (гиперальдостеронизм) является одной из причин повышения артериального давления, сердечно-сосудистых осложнений, снижения функции почек и изменения соотношения электролитов. Классифицируют первичный и вторичный гиперальдостеронизм, в основе которых лежат разные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Самой распространенной причиной развития первичного типа патологии является синдром Конна.

    Показать всё

    Синдром Конна

    Синдром Конна – заболевание, возникающее вследствие повышенной продукции альдостерона опухолью коры надпочечника. В структуре первичного альдостеронизма (ПГА) частота встречаемости данной патологии достигает 70% случаев, поэтому некоторые объединяют эти понятия. По последним данным, среди пациентов с артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, синдром Конна встречается в 5-10% случаев. Женщины заболевают в 2 раза чаще, при этом начало патологии постепенное, симптомы проявляются после 30-40 лет.

    Понятие и причины возникновения первичного и вторичного гиперальдостеронизма:

    Первичный гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеронизм
    Определение Синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечника (редко альдостерон-продуцирующей опухолью вненадпочечниковой локализации), уровень которого относительно автономен от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не подавляется натриевой нагрузкой Синдром, возникающий в результате снижения коллоидно-осмотического давления крови и стимуляции РААС (как осложнение ряда заболеваний)
    Причины Заболевание связано с патологией надпочечников:
    • альдостеронпродуцирующая аденома (синдром Конна) – 70%;
    • двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм) – до 30%;
    • редко встречающиеся заболевания (альдостерон-продуцирующая карцинома, односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, семейный гиперальдостеронизм I, II, III типов, МЭН – I).

    Связан с патологией других органов и систем:

    • заболевания почек (нефротический сидром, стеноз почечной артерии, опухоли почек и др.);
    • заболевания сердца (застойная сердечная недостаточность);
    • другие причины (гиперсекреция АКТГ, прием мочегонных препаратов, цирроз печени, голодание)

    Этиология

    Наиболее частая локализация альдостерон-продуцирующей аденомы приходится на левый надпочечник. Опухоль одиночная, не достигает больших размеров (до 3-х см), носит доброкачественный характер (злокачественные альдостеромы возникают исключительно редко).

    КТ брюшной полости. Аденома надпочечника

    Патогенез

    Альдостерон – минералокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его синтез происходит в клубочковой зоне. Альдостерон играет ведущую роль в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Его секреция контролируется в основном РАА-системой.

    В патогенезе синдрома Конна главную роль играет избыток альдостерона. Он способствует усиленному выведению почками калия (гипокалиемия) и реабсорбции натрия (гипернатриемия), приводит к защелачиванию крови (алкалоз). Ионы натрия аккумулируют в организме жидкость, увеличивая объем циркулирующей крови (ОЦК), что влечет за собой повышение кровяного давления. Высокий ОЦК подавляет синтеза ренина почкой. Длительная потеря ионов калия в дальнейшем ведет к дистрофии нефронов (калийпеническая почка), аритмиям, гипертрофии миокарда, мышечной слабости. Отмечено, что у больных резко возрастает риск внезапной смерти от сердечно-сосудистых катастроф (в среднем в 10–12 раз).


    Клиника

    Симптомы первичного гиперальдостеронизма развиваются постепенно. У пациентов при синдроме Конна выявляют:

    • стойкое повышение АД, резистентное к медикаментозному лечению в истории болезни;
    • головные боли;
    • нарушения ритма сердцебиения из-за недостатка калия, брадикардию, появление зубца U на ЭКГ;
    • нейромышечные симптомы: слабость (особенно в икроножных мышцах), судороги и парестезии в ногах, может возникать тетания;
    • нарушения функции почек (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет): увеличение объема мочи за сутки (полиурия), преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);
    • жажда (полидипсия).

    Вторичный альдостеронизм выражается в проявлениях основного заболевания, артериальной гипертонии и гипокалиемии может и не быть, характерно наличие отеков.

    Диагностика

    Проведение диагностики синдрома Конна рекомендовано у лиц с артериальной гипертензией, не поддающейся лекарственной терапии, при сочетании повышения АД и гипокалиемии (выявленной по клиническим симптомам или результатам анализа крови), при возникновении АГ до 40 лет, при отягощенном семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также при наличии у родственников подтвержденного диагноза ПГА. Лабораторная диагностика достаточно трудна и требует подтверждения с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования.

    Лабораторные исследования

    После формирования группы риска, пациентам определяют:

    • уровень альдостерона плазмы крови (повышение у 70%);
    • калий крови (снижение у 37-50% больных);
    • активность ренина плазмы (АРП) или прямую его концентрацию (ПКР) (снижение у большинства больных);
    • альдостерон-рениновое соотношение (АРС) – обязательный скрининговый метод.

    Получение достоверных результатов уровня АРС зависит от подготовки пациента перед анализом и соблюдения условий забора крови по протоколу. Больной не менее чем за месяц должен исключить Верошпирон и другие диуретики, лекарства из солодки и примерно за 2 недели другие медикаменты, влияющие на уровень альдостерона и ренина: b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АР I, центральные а-адреномиметики, НПВС, ингибиторы ренина, дигидропиридины. Контроль АГ необходимо осуществлять с помощью препаратов с минимальным влиянием на уровень альдостерона (Верапамил, Гидралазин, Празозина гидрохлорид, Доксазозин, Теразозин). Если у пациента злокачественное течение АГ и отмена антигипертензивных препаратов может повлечь за собой серьезные последствия, АРС определяют на фоне их приема, учитывая погрешность.

    Лекарственные средства, влияющие на результат АРС:

    Помимо приема различных лекарств, существуют другие факторы, влияющие на интерпретацию результатов:

    • возраст > 65 лет (уровень ренина снижается, что ведет к завышению показателей АРС);
    • время суток (исследование проводят утром);
    • количество потребляемой соли (обычно не ограничивают);
    • зависимость от положения тела (при пробуждении и переходе в вертикальное положение уровень альдостерона повышается на треть);
    • выраженное снижение функция почек (АРС повышается);
    • у женщин: фаза менструального цикла (исследование проводят в фолликулиновую фазу, т. к. в лютеиновую возникает физиологическая гиперальдостеронемия), прием контрацептивов (снижение ренина в плазме), беременность (снижение АРС).

    При положительном APC рекомендовано проведение одной из функциональных проб. Если у пациента выявлена спонтанная гипокалиемия, не определяется ренин, а концентрация альдостерона выше 550 пмоль/л (20 нг/дл) – диагноз ПГА не нуждается в подтверждении нагрузочными пробами.

    Функциональные пробы для определения уровня альдостерона:

    Функциональные пробы Методика проведения Интерпретация результатов теста
    Тест с нагрузкой натрием В течение трех дней повышается потребление соли до 6 г в день. Нужно контролировать суточную экскрецию натрия, нормализовать содержание калия с помощью лекарств. Суточная экскреция альдостерона (СЭА) опреде­ляется на третий день исследования утром

    ПГА маловероятен – СЭА < 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН);

    ПГА высоко­ вероятен – СЭА >12 мг (>33,3 нмоль)
    Тест с 0,9 % раствором натрия хлорид Утром провести внутривенную инфузию 2-х литров 0. 9% раствора в течение 4-х часов (при условии лежачего положения за час до начала). Исследование крови на альдостерон, ренин, кортизон, калий в начале теста и через 4 часа. Контролировать АД, частоту пульса. 2 вариант: пациент принимает сидячее положение за 30 минут до и во время инфузии

    ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона < 5 нг/дл;

    Сомнителен - от 5 до 10 нг/дл;

    ПГА вероятен при уровне > 10 нг/дл (при проведении сидя > 6 нг/дл)
    Тест с каптоприлом Каптоприл в дозе 25-50 мг через час после пробуждения. Альдостерон, АРП и кортизол определяют перед приемом Каптоприла и спустя 1-2 часа (все это время пациент должен быть в положении сидя)

    Норма - снижение уровня альдостерона более, чем на треть от исходного значения.

    ПГА - альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП
    Подавляющий тест с флудрокортизоном Прием 0,1 мг флудрокортизона 4 р/д 4 дня, препаратов калия 4 р/д (целевой уровень 4,0 ммоль/л) при неограниченном потреблении соли. На 4 день в 7. 00 определяют кортизол, в 10. 00 - альдостерон и АРП сидя, кортизол повторно

    При ПГА – альдостерон > 170 пмоль/л, АРП < 1 нг/мл/ч;

    Кортизол в 10. 00 не ниже, чем в 7. 00 (исключение влияния кортизола)

    Инструментальные исследования

    Проводят всем пациентам после получения результатов лабораторных анализов:

    • УЗИ надпочечников - обнаружение опухолей более 1,0 см в диаметре.
    • КТ надпочечников - с точностью 95% определяет размеры опухоли, форму, топическое расположение, осуществляет дифференциацию доброкачественных новообразований и рака.
    • Сцинтиграфию - при альдостероме происходит одностороннее накопление 131 I-холестерола, при гиперплазии коры надпочечников - накопление в ткани обоих надпочечников.
    • Катетеризацию вен надпочечников и сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) - позволяет уточнить тип первичного альдостеронизма, является предпочтительным методом дифференциальной диагностики односторонней секреции альдостерона при аденоме. По соотношению уровней альдостерона и кортизола с двух сторон высчитывают градиент латерализации. Показанием к проведению служит уточнение диагноза перед хирургическим лечением.

    Генетическое тестирование на выявление наследственных форм гиперальдостеронизма

    Показано пациентам до 20 лет, имеющим клинику гиперсекреции альдостерона, артериальную гипертензию, а также при наличии ПГА или инсультов у родственников до 40 лет:

    • При I типе выявляют ген CYP11B1/CYP11B2 - глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.
    • При II типе химерный ген не определяется, секреция альдостерона не подавляется глюкокортикоидами.
    • При III типе определяется мутация в гене калиевого канала KCNJ5.

    Раньше для диагностики этих форм исследовали 18-окси- и гидроксикортизол в моче, проводили дексаметазоновую пробу. Учитывая большой коэффициент погрешности, рекомендуется проводить генетическое тестирование.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальная диагностика синдрома Конна проводится с идиопатической гиперплазией коры надпочечников, со вторичным гиперальдостеронизмом, эссенциальной АГ, эндокринными заболеваниями, сопровождающимися повышением АД (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), с гормонально-неактивным новообразованием и раком. Злокачественная альдостеронпродуцирующая опухоль на КТ может достигать больших размеров, отличается высокой плотностью, негомогенностью, размытостью контуров.

    Дифференциальная диагностика:

    Синдром Конна (альдостеронпродуцирующая аденома) Идиопатический гиперальдостеронизм Вторичный гиперальдостеро низм
    Лабораторные показатели альдостерон, ↓↓ренин, АРС, ↓калий альдостерон, ренин, - АРС, ↓калий
    Ортостатическая (маршевая) проба - исследование уровня альдостерона при пробуждении в горизонтальном положении, повторное исследование после пребывания в вертикальном положении (ходьбы) в течении 3-х часов Высокий уровень альдостерона изначально, некоторое снижение при повторном исследовании, или на одном уровне Повышение уровня альдостерона (сохранение чувствительности к АТ- II) Повышение уровня альдостерона
    КТ объемное образование одного из надпочечников небольшого размера надпочечники не изменены, либо имеются мелкоузелковые образования с двух сторон Надпочечники не увеличены, размеры почек могут быть уменьшены
    Катетеризация вен надпочечников с селективным забором крови Латерализация - -

    Лечение

    При альдостероме производится лапароскопическая адреналэктомия (после 4-х недельной предоперационной подготовки на амбулаторном уровне). Медикаментозное лечение проводят при противопоказаниях к операции или при других формах гиперальдостеронизма:

    • Основное патогенетическое лечение - антагонисты альдостерона – Верошпирон 50 мг 2 р/д с увеличением дозы через 7 дней до 200 – 400 мг/сут в 3–4 приема (максимально до 600 мг/сутки);
    • Для снижения уровня АД - Дигидропиридины 30–90 мг/сутки;
    • Коррекция гипокалиемии - препараты калия.

    Для лечения идиопатического ГА используется Спиронолактон. Для снижения АД необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II. Если в ходе дифференциальной диагностики выявлен глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, назначают дексаметазон.