Пульпа – рыхлая ткань, заполняющая полость зуба. Она повторяет его анатомическое строение, делится на коронковую и корневую части. Через каналы и апикальное отверстие ткань сообщается с пародонтом. В юности ее объем больше, затем идут возрастные изменения в чувствительной пульпе, и зубная полость также меняет исходные размеры.
Функции зубной пульпы
Особенности ткани напрямую связаны с ее функциями. Основные из них:
Строение пульпы зуба
Пульпу зубов составляет около 74% воды. Остальные слои в пульпе – органические и неорганические. Химический состав представлен белками, глюкозой, ферментами, липидами, кислотами. Благодаря такой структуре ткань отличается активным потреблением кислорода. Клеточный состав пульпы включает такие слои:
- периферический слой – представлен одонтобластами (слоями овальных, грушеподобных клеток, которые служат для образования дентина);
- промежуточный – следующий клеточный слой, представлен предодонтобластами и звездчатыми клетками пульпы;
- центральный – клеточный слой у пульпы включает лимфоциты, тучные клетки, фибробласты, макрофаги пульпы.
Основное вещество пульпы
Пульпа зубов объединяет все ткани, обеспечивая активные обменные процессы, защитную и трофическую функции. В ее составе есть сложные элементы – глико- и мукопротеины, гексозамины, мукополисахариды.
Особенно важна гиалуроновая кислота. При повышении ее концентрации ткани становятся уязвимыми к патогенным бактериям и их токсинам, что может провоцировать острое воспаление пульпы.
Волокнистая часть
Пульпа зуба состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых, аргиофильных элементов, у каждого из которых свои функции. Их небольшое количество сосредоточено в зоне коронки, намного больше присутствует в апикальной области. В молодой ткани коллагена немного, по мере старения его вырабатывается больше. Это придает ей беловатый оттенок. Эластичных волокон здесь не обнаружено.
Нервы
Нервы проходят в слои здоровой пульпы вместе с кровеносными сосудами через отверстие сообщения между зубной единицей и периодонтом. Они идут к коронковой области, формируя разветвленную сеть. Клетки иннервируют одонтобласты, проникают в дентин. Каждый зуб имеет симпатические и чувствительные нервы. Их клубочки провоцируют болевой синдром при патологических изменениях.
Сосуды
Пульпа зуба включает артерии, артериолы, вены, лимфатические сосуды. Артерии снабжают одонтобласты питательными веществами. Лимфатические сосуды обеспечивают обмен веществ с помощью мешочков, где он происходит. Вены позволяют выводить ненужные продукты жизнедеятельности (например, углекислый газ). Апикальное отверстие обеспечивает проникновение сосудов в здоровую ткань.
Возрастные изменения пульпы
Ткань подвержена возрастным изменениям. У детей в молочных зубах пульпарная область полностью находится в коронке. Корни растут, и коронковая часть переходит ниже, заполняет их каналы. У молочных единиц на снимках хорошо просматриваются разветвления ткани, расположенной в корневой области.
В молодости ткань сочная, обогащенная нервами и артериолами. Со временем ее конфигурация у коренных единиц меняется вследствие отложения вторичного и третичного дентина. Число активных клеток уменьшается, объем вещества между ними увеличивается, оно нередко подвержено склеротическим изменениям.
У старшего поколения выражена атрофия одонтобластов, а впоследствии - и всей пульпы здорового зуба. Эти возрастные изменения связаны с замедлением процесса регенерации. Капилляры могут кальцинироваться, что выступает признаком тканевой минерализации.
Заболевания пульпы: диагностика и лечение
Любой воспалительный процесс сопровождается усиленным кровообращением, расширением кровеносных сосудов. Их гиперемия может вызвать пульпит. Причиной недуга становится инфицирование (через кариозную дырку, верхушку корня), травма, медикаментозное вмешательство.
Пульпа зубов расположена в труднодоступной полости, поэтому большую роль при диагностике играет вид боли. Она носит самопроизвольный приступообразный характер, без влияния каких-либо раздражителей. При прогрессировании длительность и частота приступов увеличивается.
Второй признак патологии – боль в ночное время. Третий – реакция на всевозможные раздражители (механическое, термическое воздействие). При диагностике важное значение приобретает клиническая картина патологии и рентгенография, на которой видны очаги поражения.
Лечение зависит от причины недуга. При кариесе происходит удаление омертвевших тканей бормашиной. Нерв убивают, накладывают временную и затем постоянную пломбу. В ходе стоматологической терапии могут быть назначены противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, витамины.
Обратимый пульпит из-за травмы, воздействия раздражителя
При обратимом пульпите зуб реагирует на раздражители, болевые ощущения непродолжительны. Когда дырку пломбируют, не вскрывая пульпу зуба, сохраняется ее жизнеспособность. При этом симптомы острого воспаления стихают, и терапия у стоматолога ограничивается постановкой пломбы. Таким образом, процесс является обратимым, и зуб не нужно депульпировать.
Постоянный воспалительный процесс
При хроническом или остром течении патологии случается, что зуб болит постоянно, днем и ночью. В такой ситуации наблюдается разрушение дентина до рыхлой ткани, и боль сохраняется после лечения кариеса. Процесс становится необратимым, и повреждения не исправить. В кабинете стоматолога производится удаление ткани.
Некроз (отмирание) пульпы
Потеря жизнеспособности в пульпе зуба может закончиться ее некрозом. Этому способствует бактериальная микрофлора или травма. При проникновении инфекционного процесса в челюстную кость возникает пародонтит. Терапия заключается во вскрытии кариозной полости, подготовке к пломбированию каналов. При отсутствии лечения пульпу человеческого зуба ждет разложение анаэробными бактериями отмерших клеток и возникновение гангрены ткани. Позднее могут возникнуть гранулемы, кисты, абсцессы.
Как сохранить здоровую пульпу: методы профилактики
Профилактика заключается в выявлении и ликвидации очагов инфекции, лечении начальной стадии кариеса, снижении риска травматических повреждений челюсти и пульпы, устранении зубных сколов. Немаловажно укрепление эмали (гелями, фторированием), тщательная гигиена ротовой полости. При подозрении на заболевания в пульпе зуба важно срочно обратиться за помощью, чтобы избежать некроза.
Пульпа зуба - это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба.
Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена пульпа в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так называемые "рога" пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба. В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой есть выраженная граница.
Объем пульпы зависит от возраста: у детей она более массивная, с возрастом ее объем становится меньше в результате отложения вторичного дентина и уменьшения размеров полости зуба. Возраст определяет гистологическое строение пульпы . По мере старения организма количество клеточных элементов уменьшается, а количество волокнистых структур увеличивается. Корневая часть пульпы отличается от коронковой тем, что она более плотная, с преобладанием волокон, что делает ее похожей на перицемент, с которым она и сливается в области верхушки корня зуба. Пульпа зуба находится в непосредственном контакте с периодонтом.
По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:
- клеточным составом,
- волокнистыми структурами,
- основным веществом,
- кровеносными сосудами,
- нервами.
Клеточный состав пульпы зуба разнообразен. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный и центральный.
Периферический слой образован специфическими клетками - одонтобластами. Одонтобласты - это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2-4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня. Клетка имеет продолговатую, овальную или грушевидную форму, которая с возрастом изменяется на цилиндрическую или колбообразную. По периферии одонтобласт ограничен плазматической мембраной, имеющей двухконтурное строение. В цитоплазме содержится ядро вытянутой формы, хорошо развитая эндоплазматическая сеть с большим количеством рибосом и митохондрий, что свидетельствует об активных энергетических процессах, происходящих в одонтобластах и участии их в синтезе протеинов. В цитоплазме также имеются свободные рибосомы, липидные гранулы, пиницитозные пузырьки, которые свидетельствуют об активном участии клетки в обменных процессах с межканальцевой средой. Одонтобласт имеет два отростка - центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть отростков достигает эмалево-дентинного соединения, где делятся на две веточки, что, вероятно, и объясняет его высокую чувствительность. Одонтобласты плотно прилежат и контактируют друг с другом, образуя своеобразный клеточный монослой. Основная функция клетки - образование дентина.
В коронковой части эуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами.
Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытя-нутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки, 1-2 ядрышка. В цитоплазме звездчатой клетки содержатся митохондрии, большое количество свободных рибосом, липидные гранулы, крупные вакуоли, аппарат Гольджи. Клетка имеет несколько отростков, длина которых превышает размеры самой клетки. Соединяясь друг с другом, отростки образуют клеточный синцитий. Звездчатые клетки являются предодонтобластами, через стадию фибробласта она дифференцируется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких капилляров и безмякотных нервных волокон.
Центральный слой богат фибробластам. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба. Данный слой богат гистиоцитами (блуждающие клетки), наличие которых связано с дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток. Гистиоцит имеет длинные отростки, которые он легко утрачивает, превращаясь в макрофаг. При внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обменных процессов в ней гистиоциты активизируются и приобретают черты подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих и переваривающих поглощенные частицы. Макрофаги обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве в здоровой пульпе зуба, преимущественно в периферической ее части, их содержание возрастает при воспалении. Плазматические клетки являются конечной стадией дифференцировки В-клеток, в норме - единичные, но при воспалении становятся многочисленными, деятельность их связывают с синтезом антител и иммуноглобулинов, отвечающих за гуморальный иммунитет. Тучные клетки присутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, располагаются периваскулярно и являются носителями биологически активных веществ - гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора и лейкотриена С. Дегрануляцня тучных клеток сопровождается увеличением проницаемости сосудов и сокращением гладких миоцитов.
Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других органов, представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). В молодой пульпе очень мало коллагеновых волокон, однако по мере старения, коллаген вырабатывается все больше н больше, что придает пульпе беловатый оттенок. Независимо от возраста верхушечная часть пульпы плотнее коронковой благодаря большому содержанию коллагеновых волокон. В пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба, проходящие между одонтобластамн в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, они располагаются хаотично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба нет.
Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов. мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют кислые мукополисахариды - гиалуроновая кислота и производные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Важное значение имеет субстрат - ферментная система гиалуроновая кислота-гиалуронидаза. При увеличении количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ; предотвращает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.
Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из a.maxillaris interna, а также отходящими от a.infraorbitalis веточками аа. alveolaris superior et posterior. Пульпа жевательной группы зубов верхней челюсти получает питание через rami dentalis аа. alveolaris superior et posterior, нижней - через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюстном канале. Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные отверстия корня, входят 2-3 крупными и 1-3 мелкими артериолами в сопровождении 1-2 венул, образуя обильную сосудистую сеть. Под слоем одонтоблас-тов и в самом одонтобластическом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из мелких сосудов и капилляров, анастомозирующих между собой. В коронковой пульпе моляров анастомозируют и сосуды, проникающие из корневой пульпы различных каналов. В пульпе также имеются артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует. Их активность резко возрастает при воспалении, когда наблюдаются большие перепады давления в пульповой камере и кровь сбрасывается из артериального русла в венозное. Капилляры переходят в венулы, которые выходят из апекса. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, а артериолы занимают периферическое положение. Количество капилляров зависит от количества клеток в данном участке, нуждающихся в питании. Капилляры обеспечивают питание клеток в соответствии с законом гидростатического и осмотического давления. Питательный продукт движется из кровеносного сосуда в клетку. Продукты распада, скапливающиеся внутри клетки, увеличивают и стимулируют обмен жидкости между клеткой и капилляром за счет увеличения ее проницаемости, что позволяет клетке освободиться от шлаков.
Иннервация пульпы зуба
Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется в коронковой пульпе, где можно обнаружить как миелиновые, так и безмиелиновые нервные волокна. Расходящиеся пучкн имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончаются в направлении дентина. В периферических участках большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов, где образуется субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. Безмиелиновые волокна проходят через слой одонтобластов и в виде кустиков проникают в дентин, достигая эмалево-дентинного соединения, в результате чего данная зона является наиболее чувствительной. Иннервация пульпы в области корня зуба скудная, это связано с отсутствием сплетения Рашкова.
Функции пульпы зуба
Пульпа зуба несет на себе несколько функций:
- трофическую,
- защитную,
- рецепторная,
- пластическую.
Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма. Твердые ткани зуба (дентин, цемент) не имеют кровеносных сосудов, их питание осуществляется отростками одонтобластов. Частично дентин и цемент снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов и в большей степени через эмаль из ротовой жидкости.
Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброз-ной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Защитная функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина пульпой зуба.
Рецепторная функция проявляется тем, что пульпа зуба обладает высокой болевой и температурной чувствительностью. Она имеет собственные рецепторы, часть из них связана с иннервацией слоя одонтобластов и дентина, а часть осуществляет иннервацию соединительной ткани и кровеносных сосудов самой пульпы.
Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина, благодаря активной деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе развития тканей зуба, вторичный или заместительный дентин- в процессе жизнедеятельности зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ на какое-либо раздражение.
Следующим компонентом функционального элемента зуба является соединительная ткань , которая создает и поддерживает условия для выполнения основной деятельности специфическими клетками. Пульпа зуба представлена рыхлой соединительной тканью, богатой клетками и межклеточным веществом, т. е. волокнистыми структурами - коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами. Эластических волокон здесь не обнаружено. Пульпа зуба заполняет полость зуба в области корня и в области коронки, в области же верхушечного отверстия она постепенно переходит в ткань перицемента (). В области корня зуба пульпа имеет преимущественно пучки коллагеновых волокон по сравнению с коронковой, где отмечается наибольшее число клеточных элементов. Эти различия связаны с условиями питания твердых тканей зуба в области коронки и корня. В коронковой части дентин и эмаль зуба получают питательные вещества исключительно из пульпы зуба. Вероятно, какая-то часть этих веществ поступает и из слюны. В области же корня питание твердых тканей зуба осуществляется не только через пульпу, но и посредством диффузии веществ из периодонта. Следствием этого является снижение трофической роли корневой пульпы по сравнению с коронковой и изменение ее структуры. Кроме того, корневая пульпа является местом прохождения крупных кровеносных сосудов, пульсация которых также влияет на характер соединительной ткани, окружающей эти сосуды, а сама соединительная ткань здесь имеет другие функции.
За слоем одонтобластов ближе к центру располагается слой Вейля, состоящий из волокон и отростков клеток. Третий слой - субодонтобластический - представлен большим количеством звездчатых клеток, от тел которых отходят многочисленные тонкие и длинные отростки, переплетающиеся между собой. Они способны дифференцироваться и переходить в одонтобласты, что имеет значение в случае гибели части одонтобластов, например при сухом препарировании твердых тканей зуба, если полость высушивается струей воздуха. При этом наблюдаются полнокровие пульпы и гибель одонтобластов на уровне полости. Ядра одонтобластов входят в дентинные канальцы, а прилежащий к дну полости слой одонтобластов
редуцируется. При влажном препарировании эти изменения полностью отсутствуют. Если впоследствии приготовленную таким образом полость подвергнуть высушиванию, то явления повреждения пульпы аналогичны тем, которые возникают при сухом препарировании. Если же в такую полость вложить тампон с физиологическим раствором, изменения исчезают. По-видимому, деструктивные процессы, возникающие в пульпе при данных условиях, связаны с нарушением трофики по типу ультрациркуляции, значение которой для твердых тканей зуба весьма велико. Это необходимо учитывать в практике ортопедической стоматологии, когда необходимо препарировать зубы для изготовления той или иной конструкции протеза.
Соединительная ткань центральной части пульпы коронки зуба также содержит отростчатые клетки типа фибробластов, они имеют звездчатую или веретенообразную форму, лежат более рыхло, чем в субодонтобластическом слое. Помимо фибробластов, здесь имеется большое количество гистиоцитов и макрофагов. Они выполняют защитную функцию, значительно возрастающую при воспалительных процессах.
Зуб - это часть зубочелюстной системы. Он состоит из мягких и твердых тканей. Полость зуба, заполненная рыхлыми мягкими тканями, называется пульповой камерой. В пульповой камере находится пульпа.
Твердые ткани зуба
Среди твердых тканей зуба можно описать цемент корня зуба, дентин и эмаль.
- Эмаль - одно из самых твердых биологических веществ в человеческом организме, ее твердость соответствует 5-6 уровню по шкале Мооса, такая же твердость у таких минералов как лазурит и опал. В то же время из-за небольшой толщины и неравномерности ее расположения на зубе эмаль достаточно хрупка. При избыточном точечном давлении может произойти ее скол. Твердость эмали обусловлена наличием большого количества неорганических компонентов.
- Дентин - это вещество, находящееся под эмалью, он мягче, чем эмаль и более эластичный. Дентин имеет молочно-белый цвет. Из дентина сформирована полость зуба.
- Цемент - это субстанция, покрывающая корень зуба. Есть два вида цемента: клеточный (который образуется вторично) и бесклеточный (он образуется первично).
Мягкие ткани зуба
К ним относится пульпа зуба и связки зуба.
- Пульпа - это и есть то самое содержимое полости в зубе. В каждом зубе эта полость (пульповая камера) различна по форме и размеру. Пульпа по своему строению состоит из рыхлых соединительных волокон. Она делится на коронковую и корневую части. В ней есть кровеносные сосуды и нервы. За счет наличия большого количества нервных волокон при инфицировании пульпы (пульпите) появляется резкая, сильная боль. В постоянных зубах у детей и молочных зубах пульповая камера имеет самый большой размер, а с возрастом объем пульповой камеры и количество пульпы уменьшается.
- Связки зуба необходимы для удержания его в челюсти. Зуб находится как бы в подвешенном состоянии, а не соприкасается непосредственно с костью. Связки бывают нескольких видов. За счет одних происходит распределение жевательной нагрузки, эти связки объединяют все зубы, находящиеся на одной челюсти в непрерывный зубной ряд. Это межзубные связки. Другие волокна находятся непосредственно между зубом и костью.