Глава 6
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация живота
Рис. 6.1. Варианты пальпации
Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство . При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.
Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота
Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность . Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия ) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью . Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением . При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).
Рис. 6.3. Поверхностная пальпация живота
è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.
è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки.
è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей.
è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором).
Рис. 6.4. Методика поверхностной пальпации живота
Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами : 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов ) - локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита ) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.
Рис. 6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности
n Зоны : 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой почки, 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 - левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника;
n Точки : Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы).
Рис. 6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота
Врач садится с правой стороны от больного . Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.
Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием).
Рис. 6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием
Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе.
Рис. 6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием
Рис. 6.9. Принципы пальпации толстой кишки
Прежде всего необходимо в ходе расспроса и общего осмотра установить с больным хороший контакт - иначе пациент не расслабит брюшную стенку. Приступить к поверхностной пальпации брюшной стенки теплыми руками необходимо лишь после максимального расслабления мышц, которое обеспечивается диафрагмальным дыханием больного. Для этого, положив руку на область эпигастрия пациента, врач рекомендует пациенту при дыхании максимально поднимать и опускать кисть. При пальпации живота больной лежит ровно на кровати с низким изголовьем с вытянутыми вдоль тела или сложенными на груди руками. Пальпирует живот сидящий справа от больного врач. С целью расслабления последних бывает полезно применить часто используемый в психологии феномен отвлечения внимания пациента от действий врача посторонними разговорами - так называемый разрыв установки «прикосновение - боль». Если сразу провести полноценную пальпацию живота трудно (у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом), ее проводят повторно.
В случае наличия у пациента болевого абдоминального синдрома пальпацию начинают в самом удаленном от болевой точки участке; завершают исследование в зоне максимальной болезненности.
Неизмененную париетальную брюшину при поверхностной ориентировочной пальпации исследовать не удается, о ее воспалении можно судить по косвенным признакам. Известно, что произвольное сокращение поперечнополосатых мышц, лежащих по соседству с воспалительным очагом, на рефлекторной основе может переходить в состояние непроизвольного сокращения - мышечный дефанс .
Различают разные степени напряжения брюшного пресса:
- небольшая резистентность;
- ясно выраженное напряжение;
- доскообразное напряжение.
Боль при надавливании как проявление раздражения брюшины определяют при поверхностной пальпации.
Остановимся еще на одном из симптомов, который позволяет с помощью физического обследования провести дифференциальный диагноз между местным и распространенным перитонитом. Если при сотрясении отдаленного (левая подвздошная область) участка брюшины возникает боль лишь в месте воспалительного процесса, можно сделать вывод о местном перитоните.
Свои особенности имеет клиническая картина при деструктивном аппендиците в случае расположения червеобразного отростка ретроцекально, ретроперитонеально, когда в воспалительный процесс вовлекается только задняя париетальная брюшина. При физическом обследовании таких больных зачастую не обнаруживают симптомов острого живота. Единственным косвенным признаком забрюшинно расположенного гнойного процесса подчас может служить особенность походки пациента - отставание при ходьбе правой ноги.
Ориентирами для врача могут также служить:
- симптом Ровсинга;
- симптом Ситковского;
- симптом Щеткина-Блюмберга;
- симптом Матье.
Следует упомянуть нередко встречающееся метастатическое поражение пупка, обнаруживаемое при поверхностной пальпации брюшной полости.
Являясь в одном случае единственным, наряду с кахексией, внешним проявлением скрытой локализации рака, в других случаях он сопутствует далее зашедшей, уже инкурабельной стадии развития рака. Развивается поражение пупка, вторичное по своему характеру, лимфогенным путем. По данным Gerota, лимфатические сосуды пупка тянутся частью вдоль пупочной вены и круглой связки печени к lymphoglandulae coeliacales et portales, частью же - вдоль пупочных связок книзу к паховым и тазовым лимфатическим железам. Понятной становится, таким образом, возможность появления «пупочного симптома» при раковом заболевании как желудка, печени, так и матки, яичников. При этом опухолевидно измененный пупок прощупывается то как одной толщины, то узловато утолщенным, то затверделым». Метастаз выглядит как разрастание опухолевой ткани в пупке (иногда с распадом), в ряде случаев принимая вид «металлической пуговицы, обтянутой брезентом».
Пальпация печени
При значительном правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойнике печень смещается книзу, что выражается в более низком (по сравнении с нормой) расположении верхней границы абсолютной печеночной тупости при сохраненных ее размерах. При асците, выраженном вздутии кишечника, больших опухолях органов брюшной полости печень оттесняется кверху.
Консистенция печени может быть мягкой (при остром гепатите), «тестообразной» (при жировой инфильтрации), плотной (хронический гепатит), твердой (цирроз печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей).
Растяжение капсулы печени (при венозном застое, остром гепатите, перигепатите) проявляется болезненностью при пальпации.
У пациентов со спленомегалией и выраженным асцитом определение края печени осуществляют баллотирующей пальпацией.
Пальпация селезенки
Остановимся на особенностях физического обследования больного с разрывом селезенки. При осмотре пострадавшего на коже живота могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки. При тупой травме живота кровотечение может сначала происходить в паренхиму самого органа при целостности его капсулы. Затем капсула разрывается, и кровь поступает в брюшную полость (двухфазный разрыв). С момента получения травмы и до нарушения целостности капсулы могут пройти часы и даже дни. Иногда 2-я фаза сопровождается развитием геморрагического шока: бледностью, обморочным состоянием, слабым и частым пульсом, жаждой. Обычно пациент жалуется на боли в левом надплечье. Сильная боль в левом надплечье у больного с разрывом селезенки носит название симптома Кера . Больной при разрыве селезенки не может лежать и стремится сесть (симптом «ваньки-встаньки»).
При пальпации живота отмечают болезненность в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в левом латеральном канале живота. При повороте тела зона притупления в левом канале из-за скопления в нем сгустков крови не меняет своего положения, а область укорочения перкуторного звука в правом латеральном канале вследствие наличия жидкой крови смещается - симптом Балленса .
Пальпация поджелудочной железы
Приступая к глубокой пальпации ПЖ, нужно четко представлять себе проекцию разных ее отделов на переднюю брюшную стенку.
Исследование ПЖ происходит через желудок.
Пальпация ПЖ по Гротту предложена для исключения патологических изменений близкорасположенных к ПЖ органов - желудка и поперечной ободочной кишки, что могло бы обусловить ложные данные о состоянии собственно ПЖ.
Больного укладывают спиной на валик, расположенный на уровне XI грудного - II поясничного позвонков; ноги согнуты в коленях. Производят глубокую пальпацию ПЖ по описанной выше методике. Полученные в положении пациента стоя с некоторым наклоном вперед данные будут свидетельствовать в пользу изменений собственно ПЖ, а не легко смещающихся в вертикальном положении желудка и поперечной ободочной кишки. Для получения достоверной информации о состоянии дистальных отделов их пальпируют в положении пациента на правом боку, когда желудок смещается вправо и хвост ПЖ становится более доступным для ощупывания. Если на правом боку выявлена болезненность в области хвоста ПЖ, а в положении на левом (смещение желудка влево) боку эта зона становится менее болезненной, можно предположить, что причина болевых ощущений пациента - какое-либо заболевание именно ПЖ. Усиление же болезненности этой зоны в положении больного на левом боку свидетельствует, скорее всего, о поражении желудка.
Пальпация опухолей брюшной полости
При решении вопроса о характере опухолей, об уровне их расположения учитывают указанные симптомы.
Опухоли брюшной стенки способны исходить из всех ее тканей. К доброкачественным опухолям брюшной стенки относят липому, фибролипому, нейрофиброму, рабдомиому; все они (за исключением липом) наблюдаются редко. Из злокачественных опухолей следует назвать фибросаркому и метастазы рака других локализаций.
Опухоли брюшной стенки, располагаясь более поверхностно. Пальпаторно они мало смещаемы. Для подтверждения их связи с брюшной стенкой больному нужно приподняться на локтях и в этом положении прощупывают место их расположения - при сокращении мышц эти опухоли определяются хуже, но не исчезают.
Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, требуют детального физического исследования. Классик отечественной хирургии В.М. Мыш писал о «маловразумительном» клиническом диагнозе: «опухоль брюшной полости», настаивая на необходимости детального дооперационного уточнения как характера, так и локализации патологического процесса. Поэтому, оценивая обнаруженное при исследовании живота любое опухолевидное образование, нужно помнить, что оно может быть не только истинной опухолью (новообразованием), но и воспалительным инфильтратом, а также измененными и неизмененными органами брюшной полости.
Подлежат обязательной идентификации увеличенная левая доля печени, измененная почка (блуждающая, подковообразная и дистопированная с тазовым расположением, при гидронефротической трансформации), переполненный мочевой пузырь, увеличенные мезентериальные ЛУ, абсцессы и грыжевые выпячивания. Даже пальпаторно определяемый привратник требует проведения детального обследования для исключения рака выходного отдела желудка. Такого рода «опухоли» создают ощущение пластичности (остаются следы от давления пальцем); они продолговатой формы, глинистой консистенции, изменяют при разминании конфигурацию».
Место расположения внутри- и забрюшинных опухолей определяют у лежащего на спине больного (со слегка приподнятой головой и полностью расслабленной мускулатурой всего тела) с учетом топографо-анатомической схемы отделов брюшной полости. В условиях патологии (следствие роста опухоли, увеличения объема полого органа, смещения опухоли в зависимости от растяжения связочного аппарата органа, в котором она развилась) топография брюшной полости резко изменяется.
Большинство опухолей, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними - так называемые раковые пупки по В.М. Мышу) обычно значительно увеличена.
В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:
Увеличение печени и ее пальпаторная болезненность отмечаются также при одиночных и множественных абсцессах, холангите. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.
Кроме того, выделены следующие варианты холангита:
- гематогенный;
- облитерирующий;
- панкреатогенный - возникающий при болезнях ПЖ;
- постгепатитный;
- септический;
- склерозирующий;
- старческий;
- уремический;
- энтерогенный.
Неизмененный ЖП в норме не определяется физическими методами, но в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению ЖП и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.
Первая (наиболее частая) причина - острый холецистит (чаще флегмонозный).
На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненный увеличенный ЖП: по механизму возникновения в ряде случаев - «острый обтурационный холецистит», по классификации - «острая эмпиема желчного пузыря». При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.
Вторая причина - водянка ЖП - скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.
Третья причина - увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ - синдром Курвуазье-Террье . У пациентов с этим синдромом прищупывается увеличенный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.
У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела. Такой характер синдрома обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.
Левое подреберье значительно реже, чем правое, становится полем хирургического вмешательства. Основными причинами пристального интереса хирургов к этой зоне являются кисты (эхинококковые, поликистоз, кисты с кровоизлиянием в них) селезенки и ее опухоли (саркомы). Пальпаторно кисты селезенки определяется в виде гладкостенных, округлой формы, флюктуирующих образований. Отличительной особенностью сарком селезенки служит быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия. Подвижная, блуждающая селезенка вообще может смещаться в малый таз. В этой ситуации (при остром перекруте ее ножки, сопровождающемся симптоматикой острого живота) обследующие пациентку врачи будут в первую очередь думать об острой гинекологической патологии. В.М. Мыш описал прием, помогающий заподозрить блуждающую селезенку: всякий раз, когда лежащая на спине пациентка, взявшись за изголовие кровати закинутыми за голову руками, слегка подтягивалась кверху и тем самым умеренно напрягала переднюю брюшную стенку, отмечалась отчетливая тенденция опухоли (блуждающей селезенки) к смещению в сторону левого подреберья - вверх и влево.
В обеих подреберьях могут локализоваться злокачественные опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, надпочечников и почек. В норме эти участки ободочной кишки пальпаторно не определяются, сам же факт обнаружения опухолевидного образования в левом подреберье заставляет предположить рак ободочной кишки. Удостовериться в правильности поставленного диагноза помогает характерная клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости: упорный запор, нередко чередующийся с поносом, усиленная перистальтика и вздутие вышерасположенных отделов ободочной кишки - симптом Аншютца .
Кроме того, выявление в левом подреберье большого неподвижного опухолевидного новообразования заставляет предполагать инфильтрацию раковой опухолью левой почки (надпочечника), хвоста ПЖ, ворот селезенки, обширные метастазы в забрюшинных (парааортальных) ЛУ. В этих условиях решение о проведении расширенной операции по поводу местнораспространенного рака принимается совместно с опытным хирургом.
При дифференциальной диагностике между новообразованием органов брюшной полости и воспалительным инфильтратом следует ориентироваться на клиническую картину заболевания, а также на данные физического исследования. Так, в пользу воспалительных (опухолевых) инфильтратов может свидетельствовать короткий срок заболевания (несколько дней), предшествующие признаки местной реакции (острый живот) и системного ответа (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) на воспаление. Определяемый пальпаторно в брюшной полости неподвижный инфильтрат (в ряде случаев сопровождающийся чрезвычайно важным признаком - мышечной резистентностью) в типичных областях (правое подреберье, левая подвздошная область) позволяет предположить возникновение деструктивного аппендицита (аппендикулярный инфильтрат), флегмонозного холецистита и осложненное течение дивертикулеза (параколический инфильтрат, абсцесс). О воспалительной природе опухоли может свидетельствовать заметное изменение размеров «опухоли» в сторону как уменьшения, так и увеличения, в ряде случаев связываемое с грубой пальпацией либо вне связи с ее ощупыванием («симптом гармошки» В.М Мыша).
Так, определяемый в одной из подвздошных областей туберкулезный натечный (холодный) абсцесс, имеющий ряд специфических признаков (пальпаторно определяемую тугоэластичную, иногда даже флюктуирующую консистенцию), при первичном осмотре зачастую принимают за злокачественную опухоль (саркому) таза с иными физическими (каменистая плотность) характеристиками. Причина такого ошибочного предварительного диагноза, поставленного при местном осмотре (осмотр только живота лежащего и не до конца раздетого больного), подчас заключается в неполноте обследования пациента - достаточно при общем осмотре обратить внимание на спину больного с характерным спондилитическим горбом, чтобы заподозрить натечник .
Забрюшинные (позадибрюшинные, ретроперитонеальные) опухоли исходят из органов и тканей, расположенных позади задней париетальной брюшины: почек с надпочечниками, ПЖ, двенадцатиперстной кишки, ребер, позвоночника, тазовых костей (ограничивающего брюшную полость костяка), мышц, апоневротических и фасциальных образований, нервных стволов и сплетений, забрюшинных ЛУ и клетчатки. Эти ретроперитонеальные опухоли, распространяясь в сторону передней брюшной стенки, смещают кпереди органы брюшной полости. Их отличают глубокое расположение, широкое основание, незначительная или вообще отсутствующая подвижность. Тимпанит перестает определяться лишь в том случае, когда достигшая огромных размеров забрюшинная опухоль приходит в соприкосновение с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, оттеснив в сторону предлежащие петли и желудок. Исключением являются опухоли почки - единственного забрюшинного органа, иногда обладающего исключительной подвижностью.
Что же касается новообразований надпочечников, то их клинические признаки обычно отсутствуют. Несмотря на наблюдаемые у больных такие неспецифические проявления, как гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, сами пациенты считают себя практически здоровыми. Данные же анамнеза и объективного исследования обычно скудны и редко помогают в диагностике. В настоящее время диагностика новообразований надпочечников сводится к использованию современных инструментальных технологий. Тем ценнее в связи с этим кажется опыт наших предшественников, описавших в первой половине прошлого столетия физические признаки опухоли надпочечников в виде исходящей из забрюшинной клетчатки неподвижной опухоли с пальпаторно доказанным отсутствием ее связи как с печенью, так и с почками.
Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?
Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.Общий осмотр
На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:
- Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
- Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
- Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
- Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.
Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.
Методы пальпации желудка
Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.
Поверхностная
Эта процедура позволит определиться с:
- величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
- напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
- локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны – аппендицит).
Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.
Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:
- подвздошную, околопупочную области;
- боковые отделы живота;
- подреберья;
- эпигастральную область.
Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.
Глубокая (методичная) скользящая
Техника такова:
При данном обследовании врач последовательно ощупывает:
- кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
- желудок;
- привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).
Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.
Ощупывание привратника
Этот сфинктер – «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.
Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция
Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.
При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоско
С помощью этой методики определяют размер желудка пе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).
Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.
На основании расспроса и данных осмотра, пальпации живота студент должен уметь:
1. Выделить характерные жалобы при заболеваниях органов системы пищеварения.
2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения.
3. Проводить осмотр полости рта и живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.
4. Проводить перкуссию живота и определить диагностическое значение полученных данных,
5. Проводить аускультацию живота и определить диагностическое значение полученных данных.
6. Проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота и выявить патологические симптомы.
7. Проводить глубокую методическую скользящую: пальпацию по В.П. Образцову и Н-Д. Стражеско и дать характеристику всем--отделам кишечника и желудку.
8. Владеть аускультаторной перкуссией, аускультаторной африкцией и определить их диагностическое значение.
Вопросы для контроля исходных знаний
1. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями пищевода.
2. Отличие органической дисфагии от функциональной.
3. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями желудка.
4. Отличительные признаки болевого синдрома при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Признаки желудочного и кишечного диспепсических синдромов.
6. Отличие желудочного кровотечения от легочного.
7. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеванием кишечника.
8. Как отличить кровотечение из верхних и нижних отделов кишечника?
9. Какое положение больного и врача должно быть при проведении пальпации живота?
10.Порядок поверхностной пальпации живота для выявления патологии,
11. Какие результаты вы ожидаете получить при проведении поверхностной ориентировочной пальпации?
12. Каков порядок выполнения и основные моменты глубокой пальпации?
13. Назовите области живота дня пальпации различных отделов кишечника (сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной, подвздошной) и желудка.
14.Каким методом можно определить границу большой кривизны желудка?
15- Какой звук определяется при перкуссии живота?
16. С какой целью проводится перкуссия живота?
17. Как определить наличие жидкости в брюшной полости: свободной и осумкованной?
18. Какая диагностическая ценность симптома флюктуации?
19. В чем заключается диагностическая ценность метода аускультации брюшной полости?
1. Расспрос больного и жалобы, характерные для заболеваний пищевода:
Дисфагия: это нарушение глотания, которое может носить как функциональный, так и органический характер. Функциональная дисфагия возникает в молодом возрасте в результате невроза и вызвана спазмом гладкой мускулатуры пищевода, периодична. Органическая дисфагия носит стойкий и нарастающий характер, возникает вследствие наличия опухоли. рубцового стеноза. Выделяют, кроме того, параэзофагеальную дисфагию, вызываемую поражением органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие при митральном стенозе сдавливает пищевод).
Боль при глотании: характерна для эзофагитов, рака пищевода.
Пищеводная рвота: связана с застоем пищи в пищеводе при его сужении (рак, рубцовый стеноз, дивертикул пищевода).
Отрыжка газом (воздухом), пищей: возникает в результате регургитации содержимого желудка при его поражениях: гастрит, язва, рак, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс при рефлюксной болезни,
Икота: возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в результате рефлюкс эзофагита, при раке кардии, пищевода, возникает при раздражении диафрагмального и блуждающих нервов.
Слюнотечение: частый симптом эзофагита и ахалазии кардии (нарушения раскрытия кардии), стеноза пищевода, возникает при раздражении блуждающего нерва,
Кровотечение: из пищевода часто наблюдается из варикозно расширенных вен у больных циррозом печени, при синдроме Меллори-Вейса (продольных надрывах слизистой кардии и пищевода, возникающих при интенсивной рвоте, чаще при злоупотреблении алкоголем).
Жалобы, характерные дня заболеваний желудка
Боли в подложечной области и их характер: боли в подложечной
области и.ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки, желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пепетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тонуса гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно - При повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром неязвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).
Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденалыюй зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.
Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (диспсионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пиши и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардии, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.
Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак:
а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардии, тела желудка;
б) поздние боли, через 1,5-4 часа после приема пищи. характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;
в) ночные и "голодные" боли, как правило, сочетаются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количества пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки;
г) весенне-осенний характер появления болевого синдрома.
Желудочное кровотечение: появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется соляно-кислый гематин - содержимое желудка (рвотные массы приобретает цвет кофейной гущи. Это наблюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови - признак повреждения крупного сосуда - при язвенной болезни, рака, полипах желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь. чаще со сгустками)
Нарушение аппетита : понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвращение к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый "синдром малых признаков"
Отрыжка : обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую - при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пиши из желудка, ахлоргидрия, ахилия).
Изжога - чувство жжения в проекции пищевода (возможна па разных уровнях) возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога чаще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приёме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.
Тошнота : возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередки при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).
Рвота: бывает нервного (центрального), желудочного происхождения, рефлекторного, а также гематогенно-токсическая, Рвота центрального происхождения возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, она многократна и не приносит облегчения, возникает при поражении ЦПС. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Гематогенно-токсическая рвота возникает при уремии к других заболеваниях внутренних органов. Рефлекторная рвота наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.
Определите характер рвоты:
По времени: Рвота натощак характерна для хронического гастрита, часто наблюдается у алкоголиков, рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела). Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.
По запаху: Рвотные массы при желудочной рвоте чаше имеют кисловатый запах. Гнилостный запах характерен для процессов гниения в желудке. Каловый - при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.
По реакции: Кислая реакция характерна для желудочной рвоты при гиперхлоргидрии, нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.
По примесям: Наличие свежей крови характерно для эрозивного гастрита и язвенной болезни. Наличие желчи - для дуодено-гастрального рефлюкса, дуоденостаза, заболеваний желчевыводящих путей.
Жалобы, характерные для заболевании кишечника:
Боли:
Ноющие, которые носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки Кишечника или брюшины.
Схваткообразные (по типу кишечных колик) характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и кончаются внезапно. Боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки.
Острые боли в Левой нижней части живота появляются при непроходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.
Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.
Метеоризм: ощущение пучения, вздутия живота вследствие:
Усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки;
Нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;
Понижения всасывания газов при их нормальном образовании;
Азрофагии;
Истерического метеоризма.
Поносы:
Поносы - жидкий стул. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты. проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных интоксикациях (уремия, диабет, подагра), эндокринных расстройствах.
Поносы возникают вследствие:
Ускоренного продвижении пищевой кашицы;
Нарушения всасывания;
Воспалительных процессов в кишечнике;
Приема слабительных средств."
Выявите отличительные признаки поносов при заболеваниях топкого и толстого кишечника:
Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, бывают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При поражении тонкого кишечника поносы обильные, связаны с нарушением двигательной и ссасывающей функций кишечника, их частота 5-6 раз в сутки.
Запоры:
Запоры -это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими, обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсическое поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные -- "привычные", при гипокинезии).
Кровотечение:
Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органон пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной Кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.
II. Соберите анамнез заболевания:
Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.
III. Соберите анамнез жизни у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта:
Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее Заболеваниями пищевода (имевшие место ожоги щелочами или кислотами) - перенесенный сифилитический аортит, который приводит к сдавлению пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства.
Условия питания : качественный и количественный состав пиши, регулярность питания.
Привычные интоксикации : злоупотребление алкоголем и курением способствует развитию язвенной болезни, гастрита.
Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарственных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая кислота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.
IV. Проведите общий ocмотр больного и выявите:
Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии, вынужденным:
Лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (во время приступа аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите);
Лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка):
Коленно-локтевое (Положение ala vаche) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости.
Питание больного: Может быть Пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях всасывании наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии.
0текн: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.
Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного (развитие железодефицитной анемии). Шершавость кожных покровов часто сочетается с; трещинами губ. может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.
Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.
V Проведите осмотр ротовой полости и живота:
Зубы (количество и Состояние их). При отсутствии или наличии нездоровых. кариозных зубов отметьте количество и их порядковые номера.
Язык: оцепите его величину, окраску, наличие налетов, выраженность сосочков, влажность. У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов:
Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;
Обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;
"лакированный" язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у Больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите:
Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при перитоните, обезвоживании.
Небные миндалины - на величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.
Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.
Осмотр живота :
Изменение величины: увеличен в объеме, может быть за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя, вздут за счет метеоризма, при асците.
Симметричности: увеличение живота в правом или левом подреберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухоли.-
Формы: в норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита - "лягушачья" - жидкость собирается в боковых фланках.
Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При наличии аппендицита, холецистита симметричность при дыхании обеих половин исчезает.
Изменение пупка : в норме пупок втянут, при асците выбухает, а также при наличии пупочной грыжи.
Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для заболеваний печени (портальная гипертензия).
Перистальтика: антиперистальтические движения наблюдаются в подложечной области, либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии Препятствия для продвижения каловых масс (кишечная непроходимость).
Следы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии : помогают в расшифровке жалоб больных.
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА :
При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную"линию на уровне пупка, Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звуки перкуссию живота следует проводить При различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.), Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюшной полости, а не жидкостью, то при перемене положения больного он не изменяется.
Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации;
Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, Положите левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота, а правой рукой (11-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте короткие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внимание на ощущении к левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощущаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируйте отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной- полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (поверхностная ориентировочная пальпация живота:
1. Определением локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему- Определение резистентности и локальной болезненности живота произведите одновременно плавным неглубоким погружением пальпируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявляет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке: придайте пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (1-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая ll-V пальцы, погружайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погружение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий.
Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки нал прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной о6ластью.. 1.пути больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота; то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.
2. Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя па живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки oт живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки.)
3. Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слегка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки.
Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, констатируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.
4. Определением грыжевых выпячиваний : проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему. попросите больного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живота, паховые области, область рубцов.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА методическая глубокая скользящая живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стразжеско.
Общие принципы метода:
Глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко проникают в брюшную полость;
Скользящая пальпация: скользящими движениями обходят доступную поверхность органа;
Методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, «исходящая толстая кишка, большая кривизна желудка,привратник,
1. Пальпация сигмовидной кишки: она расположена в левой подвздошной области, g нижней част левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы 11-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и. пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте обрадованной ножной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненной, плотною, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью u пределах 3-5 см.
2. Пальпация слепой кишки : левой рукой прощупайте верхнюю ость правой подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придайте положение. необходимое для пальпации кишечника. Положите руку плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков 11-V пальцев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания определите следующие характеристики: диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания, У здорового человека слепая кишка пал h пируете я в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью; обычно урчит под рукой,
2а. Пальпация конечного отдела подвздошной кишки : правую руку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного. сделать выдох и. пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней брюшной стенкой. 1} конце выдоха копчиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо, В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность- болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.
3. Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаше она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка , что может быть произведено одним из четырех методов:
Метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мыши живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием 11-V пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая паль пирующую руку вниз на 2-3 cm и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;
Метод аускульто-перкуссии; левой рукой установите стетоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, копчиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но несильные удары но внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над желудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка;
Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкою шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.
.. больной выпивает 200 мл жидкости (чай, сок), при сотрясении – шум плеска
После определения границы большой кривизны желудка наложите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, чтобы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переместите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной с гонки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определите следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.
4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки: левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от пего кнаружи- Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка- Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики; диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.
5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишечника положении установите на животе так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью копчиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и. пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки, Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки- схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно- ободочной кишки.
6. Пальпация большой кривизны желудка: определите границу большой кривизны желудка одним и- трех методов (смотри: пальпация поперечно-ободочной кишки). После этого придайте (пальпирующей) руке положение, необходимое Для пальпации (11-V пальцы сомкнуты, 111-V пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики 11-1V пальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной липни, линия копчиков пальцев - на границе предварительно найденной большой Кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, соскользните кончиками пальцев по срединной пинии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определите характеристики: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого. безболезненного валика.
6а Пальпация малой кривизны желудка: становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.
6б Пальпация пилорического отдела желудка: привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла. образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Придайте правой руке исходное положение для пальпации и положите на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге. линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха сместите руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненным, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко.
Пальпация живота считается одним из важнейших методов исследования при заболеваниях брюшной полости.
Пальпация живота должна производиться методично. Прежде всего следует уложить больного так удобно, чтобы достаточно расслабилась брюшная стенка (голова на небольшой подушке, ноги согнуты в коленях, слегка разведены). Кроме указанного горизонтального положения, при ощупывании живота прибегают к боковому положению, при котором больной лежит на боку со слегка приведенными бедрами и некоторым наклоном живота в сторону постели. Такое положение выгодно при ощупывании почек, желудка, желчного пузыря и селезенки, так как часть внутренностей, прилегающих к исследуемому органу, в силу тяжести отваливается в противоположную сторону. Реже употребляется исследование брюшной полости в стоячем положении. К этому следует прибегать при исследовании грыжевых выпячиваний и выпадений прямой кишки, матки.
Поверхностная пальпация живота
При ощупывании брюшной стенки лежачего больного сперва производят поверхностную ориентировочную пальпацию, преследующую цель выявить степень напряжения брюшного пресса и наличие болезненности. О напряжении мышц можно судить по тому сопротивлению, которое встречают пальцы во время пальпации живота и желании продвинуться вглубь.
Различают 3 степени напряжения мышц:
- резистентность отдельных зон;
- ясное локальное напряжение
- общее напряжение половины, всего пресса, которое часто оценивают: «живот, как доска».
Следует учитывать, что даже при разлитой ригидности, подчас, можно определить место наиболее резкого напряжения стенки.живота соответственно нахождению пораженного органа.
Не совсем верно считать этот признак прямым симптомом перитонита, так как иногда даже при выраженном воспалении брюшины он не выявляется (у стариков, у больных в состоянии токсемии, при шоке и коллапсе), а может обнаруживаться и при отсутствии перитонита (повреждение грудной клетки, пневмония, инфаркт миокарда, спазм сосудов сердца).
Ригидность брюшной стенки при одностороннем процессе может вызвать симптом смещенного пупка, при котором белая линия и пупок несколько смещаются в больную сторону. Чтобы обнаружить этот признак, необходимо осмотреть живот, стоя у головы или у ног больного.
Глубокая пальпация живота
Глубокая пальпация живота основана на очень осторожном проникновении вглубь кончиками пальцев; при этом следует пользоваться расслаблением брюшной стенки, наступающим при выдохе, чтобы дойти до задней стенки, до расположенного глубоко органа. Методика пальпации живота по Образцову — по достижении достаточной глубины следует скользить кончиками пальцев поперечно оси исследуемого органа, также пользуясь для этого выдохом.
Пальпацию живота всегда ведут так, чтобы больное место было обследовано в последнюю очередь. При ощупывании живота удается не только определить размеры и расположение органов, например увеличенную, уплотненную печень, спленомегалию, смещенную почку, но и выявить патологические образования в виде уплотнений (инфильтратов), а также опухоли в животе. Иногда ощупыванием определяется увеличение желчного пузыря, что указывает на его заболевание, а при наличии желтухи говорит о сдавлении общего желчного протока в месте впадения его в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего это бывает при раке желчных протоков, фатерова сосочка или головки поджелудочной железы.
Также при пальпации живота определяются участки «слабости» брюшной стенки, где имеются выпячивания при натуживании.
Для исключения или установления грыжи живота у больного следует пальпировать живот по средней линии, у пупка и в паховых областях. При наличии явных выпячиваний определяют их вправимость и невправимость.
При наличии опухолей, кроме определения величины, нужно выяснить также их смещаемость, т. е. возможность передвижения под рукой исследующего.
Для исключения опухолей и других процессов, локализирующихся в передней брюшной стенке, следует предложить больному поднять голову и верхнюю часть туловища и тем напрячь брюшной пресс. Если при продолжающейся пальпации брюшной стенки такое напряжение мышц приводит к исчезновению до того пальпируемого образования, оно располагается в животе. Если же, несмотря на напряжение брюшных мышц, образование по-прежнему продолжает пальпироваться, оно располагается в брюшной стенке.
При пальпации следует также обращать внимание на появление шума плеска в желудке. Он возникает при обрывистом толчкообразном ударе ладонью о подложечную область живота. Шум плеска является показателем наличия жидкости в желудке и, при исследовании больного натощак или же спустя 4-5 часов после принятия пищи, указывает на стеноз привратника. Джанелидзе указал, что при обследовании больных с кишечной непроходимостью при пальпации живота нередко удается получить шум плеска в кишечнике. Этот симптом, подмеченный впервые Скляровым, несомненно является патогномоничным.
Дополнительная пальпация
Очень большое значение следует придавать дополнительной пальпации брюшной полости через прямую кишку и влагалище. Нависание передней стенки прямой кишки или выпячивание в заднем своде у женщин помогает определить скопление жидкости (крови, гноя) в дугласовом пространстве. Чаще всего этот прием выручает при скоплении воспалительного эксудата в дугласовом пространстве при прободных язвах, а также при гнойниках, связанных с