Организация психиатрической помощи. Виды психиатрической помощи и порядок её оказания Организация психиатрической помощи

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ - вид специализированной помощи, включающий профилактику психических болезней и комплексное лечение психически больных.

Организация психиатрической помощи. С первых лет существования советского здравоохранения была создана общегосударственная система П. п.- одно из неотъемлемых звеньев общей организации медпомощи больным. В деятельности психиатрических учреждений были реализованы основные принципы и методы советского здравоохранения (см.) и прежде всего бесплатная помощь, ее общедоступность, профилактическая направленность. Основу П. п. составляет широко разветвленная сеть учреждений, осуществляющих внебольничную психоневрол. помощь. В этом ее принципиальное отличие от П. п., существовавшей до революции, когда основными звеньями психиатрической службы являлись психиатрические б-цы (земские, министерства внутренних дел и др.), как правило, расположенные далеко от места жительства больных (см. Психиатрическая больница). Внебольничная помощь отсутствовала. Единственной формой устройства психически больных (см.) вне стационаров был посемейный патронаж (см.).

В годы становления советского здравоохранения первоочередное внимание уделялось развитию внебольничной П. п. В 1923 г. на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии был решен вопрос об организации городских психоневрол. диспансеров (см. Диспансер), определены их основные задачи и структура. Впервые была создана государственная психоневрол. помощь детям и подросткам.

В основе организации П.п. в СССР лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных психиатрических учреждений. Дифференциация помощи больным, психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хрон, больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость организации П. п. выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрол. диспансеры, диспансерные отделения б-ц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские (см.). В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрол. диспансерам; в стационарную - психиатрические б-цы и психиатрические отделения в других б-цах.

Преемственность П. п. обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями М3 СССР. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного леч. учреждения в другое.

В СССР установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрол. диспансеры, психоневрол. кабинеты районных поликлиник и центральные районные б-цы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в т. ч. легко протекающих и особенно так наз. пограничных состояний. Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрол. учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими мед. учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней М3 СССР разработаны и утверждены клин, критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной ВОЗ. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.

Основными звеньями П. п. являются психоневрол. диспансер и психиатрическая больница (см.), как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают П. п. населению, проживающему в определенном р-не. При этом б-ца обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают П. п. жителям определенной территории - участка).

Психоневрологический диспансер осуществляет лечебно-диагностическую, консультативную и психопрофилактическую помощь психически больным и больным с пограничными состояниями, а также лицам с расстройствами речи. На основании учета и статистической разработки диспансер составляет конъюнктурные обзоры динамики заболеваемости и оперативный план леч.-проф, помощи психически больным; проводит социально-бытовую и патронажную помощь больным, находящимся под его наблюдением, а также психогигиеническую и профилактическую работу как в пределах самого диспансера, так и вне его (напр., на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, в общежитиях, в сельской местности - в колхозах, совхозах); осуществляет судебно-психиатрическую, врачебно-трудовую и другие виды экспертиз. Психоневрол. диспансер совместно с учреждениями социального обеспечения занимается трудоустройством психически больных с ограниченной трудоспособностью; принимает участие по поручению органов здравоохранения в решении вопросов опеки над недееспособными душевнобольными; осуществляет повседневную связь с соответствующими психоневрол. стационарами по вопросам госпитализации, получает сведения о выписываемых больных для дальнейшего наблюдения и преемственности в лечении и т. д.; оказывает консультативную помощь больным, находящимся в б-цах и поликлиниках; осуществляет учет больных и динамическое наблюдение за ними.

В структуре диспансера имеются участковые психиатрические кабинеты, дневной стационар (полустационар), лечебно-производственные, трудовые мастерские и бригада скорой психиатрической помощи. С 1981 г. участковый психиатрический кабинет работает по системе участковой психиатрической бригады. Помимо участковых психиатров для взрослого населения в составе диспансера предусмотрены детский психиатрический кабинет и кабинет для подростков. В штат диспансера входят средние медработники социальной помощи. Важным звеном районного диспансера является специализированная бригада скорой помощи. Такие бригады организуются для оказания неотложной (экстренной) П. п. психически больным и предупреждения возможных общественно опасных действий с их стороны. В зависимости от местных условий психиатрические врачебные бригады скорой помощи могут формироваться не в составе диспансера, а при психиатрической б-це или городской станции скорой помощи. Штатные нормативы подразделений психоневрол. диспансера предусматриваются специальными приказами и другими нормативными документами М3 СССР.

Психоневрол. диспансер наряду с леч. работой проводит мероприятия профилактического характера, а также оказывает необходимую социальную помощь больным. Профилактическая работа диспансера заключается в трудоустройстве больного соответственно его возможностям, в решении вопросов о временной или стойкой утрате им трудоспособности, о предоставлении больному дополнительных отпусков, направлении в санаторий и т. п. Все это требует ознакомления врача с бытовыми условиями и служебной обстановкой больного, контакта с его близкими, а при необходимости и с сослуживцами. Участковый врач и сестра социальной помощи помогают урегулировать бытовые и служебные конфликты, занимаются улучшением бытовых условий больных, переводом их на другую работу и т. п. В этой деятельности помощь психиатру оказывает прикрепленный к диспансеру юрист.

В тесной связи с диспансерами работают фельдшерские психиатрические пункты , вынесенные на промышленные и с.-х. предприятия, где они могут находиться в составе общемедицинских служб. Особенно велика роль этих пунктов в сельских местностях с небольшой плотностью населения, где психоневрол. диспансеры или психиатрические кабинеты общемедицинских леч. учреждений (б-цы, поликлиники) могут оказаться на значительном расстоянии от отдельных населенных пунктов.

Дневной стационар - промежуточное звено между внебольничным и стационарным психиатрическими звеньями, предназначенное для оказания помощи психически больным на соответствующих этапах комплексного восстановительного лечения. В ряде случаев дневные стационары организуются в составе леч.-проф, учреждений, имеющих психиатрическое отделение или кабинет. Некоторые из них работают в две смены, т. е. совмещают функции дневного стационара п ночного профилактория. Дневной стационар был предложен на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии и организован в 1933 г. по инициативе В. А. Гиляровского и М. А. Джагарова.

В задачи дневного стационара входит лечение и возвращение к трудовой деятельности психически больных с временной утратой трудоспособности; лечение психически больных со стойким снижением трудоспособности и подготовка их к трудоустройству на другой работе с частичным использованием прежних профессиональных навыков; лечение больных с выраженной психической деградацией и социальной дезадаптацией и приобщение их к жизни коллектива, обучение трудовым навыкам (инвалиды I -II групп, инвалиды детства) с последующим переводом для продолжения трудотерапии в лечебно-производственные, трудовые мастерские и подготовкой их к трудоустройству вне системы психоневрол. учреждений; долечивание и постепенное приспособление к обычной жизненной обстановке больных, прошедших курс лечения в психиатрической б-це; в отдельных случаях уточнение диагноза, изучение степени утраты трудоспособности и определение пригодности к профессиональному труду; оказание социально-правовой помощи больным, урегулирование трудовых и бытовых вопросов и т. д.

Дневной стационар предназначается для больных, дальнейшее пребывание которых в психиатрической б-це не является необходимым, а выписка в обычные условия жизни преждевременна. Он предназначен также для больных, у которых отмечаются явления декомпенсации, но не настолько, чтобы возникла необходимость госпитализировать их в психиатрическую б-цу. Иногда дневные стационары организуются непосредственно в помещениях или на территории промышленных предприятий, что позволяет более активно и широко применять промышленный труд в комплексном восстановительном лечении.

Важное место среди внебольничных подразделений занимают лечебно-производственные, трудовые мастерские при психоневрол. диспансерах, в которых организуются специальные цеха с разными видами труда. Лечебно-производственные, трудовые мастерские обеспечивают больных восстановительным лечением с применением труда. Перед такими мастерскими ставятся следующие задачи: применять труд в леч. целях; применять его в тех случаях, когда больной в силу своего заболевания потерял трудовые навыки; обучить его новому виду труда, с тем чтобы после выздоровления или значительного улучшения состояния больной трудоустроился по новой специальности. Во время работы в лечебно-производственных, трудовых мастерских больной получает денежное вознаграждение. Труд имеет также большое психотерапевтическое значение. Причем больной не несет никакой материальной ответственности за недоброкачественную продукцию, перед ним не ставят задачи выполнять производственный план. Лечебно-производственные, трудовые мастерские организуют трудотерапию (см. Трудовая терапия) как для приходящих больных, так и для больных, находящихся в домашних условиях под наблюдением диспансера или на патронаже (надомный труд). В ряде случаев трудотерапию, трудообучение или трудоустройство в психиатрических и психоневрологических учреждениях организуют промышленные предприятия у себя на договорных началах. При этом предусматривается особый щадящий режим для больных и постоянное врачебное наблюдение.

Большим достижением советского здравоохранения является бесплатный отпуск лекарственных средств для амбулаторного лечения больных шизофренией и эпилепсией, а также инвалидов I и II групп по психической болезни.

Психиатрическая больница предназначена для стационарного лечения психически больных, направляемых на госпитализацию врачами внебольничных служб. Она располагает специализированными отделениями. Принимает больных, проживающих на обслуживаемой ею территории (в соответствии с участково-территориальным принципом обслуживания).

Для психически больных с длительными, хроническими, нередко годами протекающими заболеваниями в ряде случаев имеются загородные б-цы. В них, наряду со всеми другими методами леч. воздействия, широко используется трудотерапия, преимущественно в виде различных с.-х. работ. Большое значение в таких б-цах придается восстановлению у больных навыков самообслуживания и возвращению их к общественно полезному труду.

При б-цах и некоторых психоневрол. диспансерах создается новый тип отделений для больных, утративших родственные связи и постоянное место жительства, но способных при минимальном мед. наблюдении полностью себя обслуживать и работать в обычных производственных условиях или на специализированных предприятиях для трудоустройства инвалидов - психически больных. Режим таких отделений приближается к режиму общежитий (их можно называть медицинскими общежитиями для психически больных).

В психиатрической б-це имеются также лечебно-производственные, трудовые мастерские, которые представляют собой хорошо оборудованные цеха, предназначенные для проведения соответствующих видов трудотерапии и трудообучения. На базе таких мастерских функционируют вынесенные на территорию б-цы цеха промышленных предприятий, которые обеспечивают условия для трудового переобучения и трудоустройства инвалидов - психически больных.

Стационарное психиатрическое обслуживание больных проводится также в психиатрических отделениях, организуемых в составе крупных (районных, городских) б-ц. Такие отделения выполняют функции психиатрического стационара (в сельской местности и малонаселенных р-нах) или служат дополнительным видом стационарной помощи, существуя наряду с обычными психиатрическими б-цами, и проводят лечение больных с остро возникающими психозами (особенно соматогенными) и кратковременными обострениями психических болезней.

Для больных с хрон, формами заболеваний имеются психиатрические интернаты, входящие в систему социального обеспечения. К ведомству министерств социального обеспечения относится также группа специальных учреждений, в первую очередь специальные цеха при промышленных предприятиях для трудоустройства инвалидов - психически больных. С учетом контингента трудоустроенных в цехах созданы облегченные условия для трудоустроенных инвалидов - психически больных. При этом психоневрол. диспансер оказывает им необходимую методическую и консультативную помощь.

Лицам, совершившим общественно опасные деяния и признанным в законном порядке невменяемыми, по решению судов назначается принудительное лечение в общих психиатрических б-цах (см. Принудительное лечение), или в специальных психиатрических б-цах системы МВД СССР.

П. п. психически больным детям осуществляется как самостоятельными леч. учреждениями (детскими психиатрическими стационарами). так и отделениями в крупных психиатрических б-цах. Особенностью детских психиатрических стационаров является сочетание лечебного и педагогического процессов. Занятия с детьми проводят по программам массовых и вспомогательных школ. Некоторые детские стационары имеют в своем составе полустационары и диспансерные отделения, которые функционируют по типу центров, осуществляющих организационно-методическую и консультативную работу. Специальные школы Министерства просвещения СССР обеспечивают необходимый уровень, образования умственно отсталым детям и детям с другими дефектами психики, если в обычных школах эти дети по своим психическим возможностям обучаться не могут.

Большое развитие получила наркологическая помощь - относительно самостоятельная система внебольничных, стационарных и других учреждений, предназначенная для профилактики и лечения алкоголизма, токсикоманий и наркоманий (см. Наркологическая служба).

Наряду с описанными видами П. п. в некоторых крупных городах при психиатрических и территориальных леч. учреждениях иного профиля созданы кабинеты по сексопатологии, службы экстренной помощи (в т. ч. телефонная) в кризисных ситуациях, а также психиатрические медико-генетические консультации.

Неотложная психиатрическая помощь - комплекс леч. мер, преследующих цель экстренного терапевтического воздействия и защиты как самого больного, так и окружающих его лиц от возможных опасных действий, обусловленных психическим расстройством. Понятие «неотложная психиатрическая помощь» в широком смысле включает в себя все действия, способствующие изоляции больного, проведению лечения, организации ухода за ним. В более узком смысле подразумевается срочная госпитализация в психиатрический стационар (неотложная госпитализация). Правовые аспекты неотложной госпитализации психически больных регламентированы Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, а также законами о здравоохранении союзных республик. Так, статья 56 Закона о здравоохранении РСФСР гласит: «... При наличии явной опасности действий психически больного для окружающих или самого больного органы и учреждения здравоохранения имеют право в порядке неотложной психиатрической помощи поместить больного в психиатрическое (психоневрологическое) учреждение без его согласия и без согласия супруга, родственников, опекуна или попечителя. В этом случае больной должен быть в течение суток освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности госпитализации и определяет необходимость дальнейшего пребывания больного в психиатрическом (психоневрологическом) учреждении...» Аналогичные статьи имеются в законах о здравоохранении и других союзных республик.

Неотложная госпитализация осуществляется в соответствии с «Инструкцией по неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность», разработанной М3 СССР и согласованной с Прокуратурой СССР и МВД СССР. Показанием к неотложной госпитализации является опасность больного для себя и окружающих, обусловленная следующими особенностями его психического состояния: неправильное поведение вследствие острого психоза (психомоторное возбуждение со склонностью к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патол. импульсивность, тяжелые дисфории); систематизированный бред, если он определяет общественно опасное поведение больных; бредовые состояния, обусловливающие неправильное агрессивное отношение больных к отдельным лицам, организациям, учреждениям; депрессивные состояния, если они сопровождаются суицидальными тенденциями; маниакальные и гипоманиакальные состояния, обусловливающие нарушение общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих; острые психозы у психопатических личностей, больных с врожденным слабоумием (олигофренией) и с остаточными явлениями органических поражений головного мозга, сопровождающиеся возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для самих себя и для окружающих.

Состояния алкогольного и наркотического опьянения (исключая интоксикационные психозы), а также аффективные реакции и антисоциальные формы поведения лиц с пограничными состояниями, не страдающих собственно психическими болезнями, не являются показанием к неотложной П. п. Пресечение опасного поведения таких лиц относится к компетенции соответствующих органов охраны правопорядка.

Вопрос о показаниях к неотложной госпитализации решает врач-психиатр. Органы милиции при обращении медработников обязаны оказывать им содействие. Если психическая болезнь у лица, обнаруживающего опасное поведение, не является очевидной, оно не подлежит неотложной госпитализации. Органы охраны правопорядка, задержав такое лицо, направляют его при наличии оснований на экспертно-психиатрическое освидетельствование в соответствии с законом. Для обеспечения контроля за обоснованностью применения мер неотложной П. п. лица, помещенные в стационар в порядке неотложной госпитализации, подлежат ежемесячному обязательному освидетельствованию специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, к-рая рассматривает вопрос о необходимости дальнейшего пребывания больного в стационаре. При улучшении психического состояния больного или при изменении клин, картины болезни, когда общественная опасность больного устраняется, комиссия дает письменное заключение о возможности выписки больного на попечение родных или опекуна. Договоренность с ними должна быть предварительно обеспечена.

Большое значение при оказании неотложной П. п. имеет купирование психомоторного возбуждения, основную роль при этом играет раннее назначение лекарственных средств. При купировании возбуждения в соматических стационарах, где невозможно создать условия для содержания возбужденных больных, иногда на короткое время применяется сетка (гамак), к-рой накрывают кровать.

Для оказания неотложной П. п. в республиканских, краевых, областных центрах и крупных городах создаются специализированные бригады скорой медпомощи, из расчета 1 бригада на 300 тыс. населения, но не менее одной бригады в городах с населением от 100 тыс. до 300 тыс. человек. Бригада состоит из врача и двух фельдшеров; она оснащена необходимыми лекарственными средствами для купирования острых состояний возбуждения, а также оказания в случае необходимости других видов экстренной медпомощи. Для госпитализации больного по путевке врача-психиатра, осмотревшего больного ранее, направляется бригада без врача. В р-нах. где бригады скорой П. п. не созданы, их функции могут осуществлять бригады общей (неспециализированной) скорой медпомощи. В значительном объеме (гл. об р., в дневное время) неотложную П. п. осуществляют также врачи психоневрол. диспансеров и диспансерных отделений психиатрических б-ц. В р-нах, где отсутствуют психиатрические учреждения, неотложную госпитализацию могут проводить те врачи общемедицинской сети, которые обычно осуществляют там оказание помощи психически больным. При этом больного немедленно отправляют в ближайшую психиатрическую б-цу.

Если психически больной, нуждающийся в неотложной П. п., доставлен в психиатрическое учреждение не медперсоналом, дежурный врач этого учреждения обязан осмотреть больного и при наличии оснований принять его на стационарное лечение. В областях, имеющих более одного психиатрического стационара, прием больных, направленных в порядке неотложной госпитализации, нередко осуществляется только одним из них, как правило, расположенным в областном центре. В крупных городах с несколькими психиатрическими б-цами одна из них иногда целиком специализируется на приеме больных, направленных в порядке неотложной П. п., выполняя таким образом функции б-цы скорой помощи или центрального приемного покоя.

Методы выявления и учета психически больных. Главная роль в выявлении и учете психически больных принадлежит психоневрол. диспансеру. Выявление психически больных производится различными методами: при активной обращаемости психически больных или их родных и близких к участковому психиатру, при обнаружении психической болезни во время диспансеризации, путем направления больных на консультацию к психиатру врачами территориальной поликлиники или б-цы, МСЧ, врачами поликлиник учебных заведений при подозрении на наличие какой-либо психической болезни. Таким же образом направляют на консультацию к психиатру детей или подростков врачи детских яслей или садов, школ, интернатов. Очень важным методом изучения распространенности психических болезней в различных группах населения являются эпидемиол. исследования (см. Психические болезни). Учет психически больных производится гл. об р. по территориальному принципу.

Исследование при подозрении на наличие у человека той или иной психической болезни проводится прежде всего путем специального психиатрического обследования, непременно включающего подробный расспрос больного, сбор врачом субъективного (личного) и объективного (от родных и близких) анамнеза (см.), данные медицинского наблюдения (врача, сестры, младшего медперсонала) с последующей характеристикой психического состояния в целом (клинико-описательный метод), а также результаты неврол, исследования. При этом обязательно проводится общесоматическое исследование. При обследовании психически больных необходимо помнить о нередко свойственной им диссимуляции (см.).

Основное значение для установления диагноза имеет клин, обследование больного, анамнез, катамнез. Для уточнения клин, диагноза или решения вопросов дифференциальной диагностики используют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - необходимое звено в системе лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи психически больным. К компетенции врачебно-трудовой экспертизы относятся вопросы, связанные с экспертной оценкой трудоспособности (см.), а также разработкой мероприятий по трудовому устройству и профессиональной реабилитации инвалидов (см. Реабилитация).

Методические и организационные основы врачебно-трудовой экспертизы лиц с психическими болезнями начали складываться в 30-е гг. 20 в. Они формировались в результате планомерно осуществлявшихся специальных научных исследований и развивались в тесном единстве с клинической и социальной психиатрией. Врачебно-трудовая экспертиза психически больных базируется также на общих принципах советской экспертизы трудоспособности и регламентируется действующим законоположением (см. Врачебно-трудовая экспертная комиссия). Трудоспособность при этом трактуется как понятие биосоциальное, причем главное значение придается сохранности личности больного. При экспертной оценке клин, факторы учитываются в комплексе с социально-психологическими, имеют значение профессиональные возможности больного.

При психических болезнях с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом у больных устанавливается временная утрата трудоспособности. При затяжных обострениях (приступах) психических болезней максимальная продолжительность временной нетрудоспособности обычно не превышает 6-7 мес. Отсутствие положительного эффекта за указанный период предполагает, как правило, утрату трудоспособности па длительный срок. Больным, к-рым установлена соответствующая группа инвалидности, наряду с социальным обеспечением (см.) создаются условия, позволяющие им участвовать в общественно полезном труде.

При оценке трудоспособности больного недостаточно установить нозол. диагноз и квалифицировать особенности состояния. Особая роль при этом принадлежит функциональному диагнозу, отражающему характер, тяжесть заболевания, степень его прогредиентности, тип и стадию течения, глубину изменений личности. Экспертное заключение базируется на тщательно собранном анамнезе, материалах комплексного клин, обследования, данных психологического, производственного и бытового обследования. Все это вместе взятое позволяет уточнить особенности не только имеющейся патологии, но и, что более существенно, причины и характер наступившей стойкой социально-трудовой дезадаптации, а также оценить дефект работоспособности. выявить остающиеся у больного сохранными социально значимые качества.

У значительной части инвалидов с психическими болезнями при реабилитационных мероприятиях и наличии необходимых условий можно восстановить (сохранить) способность к трудовой деятельности. Больные, ограниченно трудоспособные, признанные инвалидами III группы, как правило, могут работать по специальности с уменьшенной нагрузкой и объемом обязанностей, сокращенным рабочим днем, неполной рабочей неделей и пр. или же выполнять работу более низкой квалификации. Многим из них доступно проф. обучение, переквалификация. Инвалидам II группы, непригодным к труду в обычных производственных условиях, доступны трудовые процессы на дому, в специальных цехах, им создаются индивидуальные условия на производстве. Инвалиды I группы нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

К инвалидности ведут в основном такие заболевания, как шизофрения, эпилепсия, олигофрения и органические заболевания ц. н. с. Для каждого из них разработаны критерии оценки состояния трудоспособности и трудового прогноза, исходя из клин, особенностей и имеющегося у больных реабилитационного потенциала, ресурсов личности, приобретенного профессионального опыта, компенсаторных возможностей, эффективности лечебно-восстановительных мероприятий и пр.

В СССР уделяется большое внимание дальнейшим исследованиям многообразных аспектов трудоспособности психически больных и совершенствованию на их основе врачебно-трудовой экспертизы. Для проведения квалифицированной трудовой экспертизы психически больных создана сеть специализированных врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК), проводится подготовка врачей-экспертов данного профиля. Крупные организационные мероприятия, касающиеся вовлечения в трудовой процесс инвалидов с психическими болезнями, решаются в государственном масштабе.

Реабилитация. Общепризнан приоритет отечественной психиатрии в разработке научно-организационных * и клинико-теоретических основ социальной реабилитации психически больных (С. С. Корсаков, В. А. Гиляровский и др.). Социальная направленность была присуща еще земской психиатрии. Однако как целостная система реабилитация смогла реализоваться только в 20-30-х гг. 20 в. при организации принципиально новой психиатрической помощи в СССР.

Применительно к психиатрии особенно важны те аспекты реабилитации (см.), которые касаются восстановления (формирования) социально значимых качеств личности, стимуляции ее социальной активности. Цель реабилитации - сделать психически больного максимально способным к жизни в об-ве. При психических болезнях реабилитационным мероприятиям принадлежит особо важная роль. Проведение их требует специальных продолжительных усилий, поскольку эти болезни наносят ущерб тем сторонам личности больного, от которых зависит социальная ценность человека, уровень его семейной, бытовой и профессиональной адаптации.

Значимость и возможности медицинской и социальной реабилитации в психиатрии неуклонно возрастают в связи с повышающейся эффективностью психофармакотерапии и происходящим патоморфозом психических болезней.

Реабилитация, т. е. комплекс восстановительных мероприятий, неизменно сопутствует леч. процессу. Реабилитация в психиатрии рассматривается как последовательный, непрерывный поэтапный процесс, который предполагает применение наряду со всеми видами терапии особых методов и форм работы с больными.

Условно различают медицинский, профессиональный и социальный этапы реабилитации. На этапе мед. реабилитации основная роль отводится интенсивной биол, терапии (см. Психические болезни, лечение). Он приходится обычно на период обострения болезни, пребывания больного в стационаре, в дневном стационаре, лечебно-производственных, трудовых мастерских, в которых придается особое значение организации активирующего режима, проведению досуга, используются различные виды культурно-массовой работы, применяются воспитательные и коррекционные меры. Важную роль играет трудовая терапия, психотерапия (см.). Все вместе взятое позволяет избежать явлений госпитализма (см.), распада семейных и общественных связей, утраты трудовой направленности, сохраняет способность больного к социальнотрудовой адаптации в целом.

На этапе профессиональной реабилитации важны меры, способствующие тренировке профессионально значимых функций, закреплению форм поведения, необходимых в производственных условиях, формированию навыков общественных отношений. При этом эффективны такие виды трудовой деятельности, которые по своей организации, сложности трудовых операций, энергетическим затратам приближаются к труду в производственных условиях. На данном этапе продолжается медикаментозная терапия, психотерапия, осуществляются коррекционно-восстановительные мероприятия, проводится большая работа с родственниками больного. Собственно трудовое и профессиональное обучение может реализоваться в лечебно-производственных, трудовых мастерских диспансеров, на специальных участках, в специальных цехах и предприятиях различного профиля. Особое значение приобретает адекватная профессиональная ориентация больного.

На этапе социальной реабилитации осуществляется восстановление социального статуса больного на том уровне, который соответствует его состоянию, интересам, особенностям личности, а также профессиональным знаниям и опыту. При этом важное значение приобретают рекомендации. касающиеся выбора профессии, форм трудового устройства, профессионального обучения, переквалификации и др. Опыт так наз. промышленной психиатрии показал эффективность вовлечения больных в трудовой процесс в условиях крупных промышленных предприятий, позволяющих осуществлять их индивидуальное трудовое устройство, создавать специальные участки и организовывать мед. наблюдение МСЧ и т. п. При этом П. п. осуществляется по типу диспансерного наблюдения.

Цель, формы и методы реабилитационной работы, ее эффективность зависят от характера психической болезни, ее стадии и варианта течения. При шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях ц. н. с. многим больным удается приобрести профессиональный опыт, что облегчает их реабилитацию. При олигофрении приходится изначально формировать навыки самообслуживания, поведения в труде, выполнения несложных трудовых операций.

Осуществление восстановительных мероприятий требует специально подготовленных кадров и единства действий всех звеньев П. п. Препятствуя стойкой социальной дезадаптации, меры П. п. приобретают еще и большое социально-экономическое значение. Возможности реабилитации в разных странах и в отдельные исторические периоды определяются уровнем развития клин, психиатрии и организации психиатрической службы, а также социально-экономической структурой об-в а. В СССР проблема реабилитации психически больных решается в государственных масштабах путем совместных усилий органов здравоохранения, социального обеспечения, просвещения, с привлечением промышленных и с.-х. предприятий.

Таблица. Неотложная психиатрическая помощь при некоторых психопатологических синдромах

Психопатологический синдром и состояние, при котором он наблюдается	Основные клинические проявления	Неотложные лечебные мероприятия
Алкогольный делирий (белая горячка)	Больные возбуждены, беспокойны, испытывают страхи, озираются; наблюдаются яркие сценоподобные зрительные галлюцинации, слуховые галлюцинации угрожающего и приказывающего содержания, ошибочное, иллюзорное восприятие окружающего, отрывочные бредовые идеи преследования, угрозы жизни. Характерна резкая смена аффекта, возможны неожиданные, опасные для жизни больного и окружающих действия	Лечение начинают с дезинтоксикационной терапии: внутримышечно 5 -10 мл 5% р-ра унитиола, 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 5 мл 5% р-ра тиамина хлорида (витамина В!); внутрь обильное питье; внутривенно (капельно) до 2 л 5% Р-Ра глюкозы (если больной не глотает); при невозможности капельного введения внутривенно до 100 мл 40% р-ра глюкозы. Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена или внутримышечно 2-3 мл 2,5% р-ра аминазина. Внутримышечно 2 ли 1 % р-ра аденозинтрифосфорной к-ты (АТФ) 2-3 раза в день. Подкожно 1 мл 0,1 % р-ра стрихнина нитрата, аналептики (2 мл сульфокамфокаина, 2 мл кордиамина). Внутривенно капельно 10-20 мл эссенциале в 500 - 1000 мл 5% р-ра глюкозы. При отсутствии нейролептиков внутрь микстуру Попова: фенобарбитал 0,2 г, этиловый спирт 70% 10 мл, дистиллированная вода 100 мл на один прием. Противопоказаны: скополамин, омнопон, морфин. При переходе обычного алкогольного делирия в мус-ситирующий (бессмысленные однообразные движения в пределах постели, ускоренная, тихая и невнятная речь, отсутствие реакции на внешние раздражители) из седативных средств рекомендуют только седуксен. При развитии прекоматозного и коматозного состояния все нейролептики отменяют и переходят к внутривенному капельному введению следующей смеси: 10 мл 10% р-ра глюконата кальция, 10 мл 5% р-ра тиамина хлорида, 3 мл 5% р-ра пиридоксина гидрохлорида (витамин В 6), 6 мл 5% р-ра аскорбината натрия (витамин С), 10-40 мл 20% р-ра пирацетама; сердечные средства, 125 мг гидрокортизона гемисукцината, 2 мл новурита. После введения этой смеси или вместо нее капельно вводят 1 л 40% р-ра глюкозы с 400 мл 2-3 % р-ра гидрокарбоната натрия. Подкожно 2 мл 1% р-ра димедрола
Возбуждение при психозах {при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, сосудистых, алкогольных, сифилитических, инволюционных, старческих, реактивных и других психо-вах)		Внутримышечно 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола, или 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина, или 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина. Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния. Внутрь 1-2 стол, ложки микстуры Равкина: настой пустырника (12,0:200,0), бромид натрия 5,0 г, барбитал-натрия 0,5-1,0 г. В клизме 0,5 г бар бита л-натрия в 30 мл дистиллированной воды, 1ЪмлЬ% р-ра хлоралгидрата и 1 мл 10% р-ра кофеин-бензоата натрия, в случае неэффективности - внутримышечно 5 мл 10% р-ра гексенала или подкожно 0,5 мл 1% р-ра апоморфина гидрохлорида. При купировании галлюцинаторно-бредового возбуждения при психозах позднего возраста (инволюционных и старческих) необходимо тщательно контролировать состояние сердечно-сосудистой системы. Особенно рекомендуется внутрь микстура Равкина. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол. Дозы нейролептиков должны быть уменьшены вдвое по сравнению с обычными дозами
Галлюцинаторнобредовое и бредовое возбуждение	Больные напряжены, злобны, находятся в состоянии двигательного беспокойства, высказывают бредовые идеи преследования, отравления, гипнотического или другого вида воздействия на них; иногда отмечаются слуховые галлюцинации, ощущение постороннего воздействия на мысли, внутренние органы; возможны опасные агрессивные действия в отношении окружающих и суицидальные попытки
Депрессивное и тревожно-депрессивное возбуждение	Больные подавлены, выражение лица тоск-1 ливое, они или застывают в скорбной позе, или беспокойно мечутся, стонут, заламывают руки, плачут, высказывают бредовые идеи самообвинения, гибели, тревожны, не спят, отказываются от еды. Больные могут нанести себе тяжелые повреждения, часты суицидальные попытки	Внутримышечно 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина. Внутрь 60-150 мг в день амитриптилина (триптизо-ла) и 20-30 мг хлозепида (элениума). Электросудорожная терапия. Подкожно 1-2 мл 2% р-ра омнопона; 2 мл сульфокамфокаина. Вместо инъекций наркотических средств можно дать 0,01 г этилморфина гидрохлорида (дионина) в таблетках. В клизме 0,5 г барбитал-натрия и 3 г бромида натрия в 40 мл дистиллированной воды
Кататоническое возбуждение	Больные совершают однообразные вычурные движения, гримасничают, принимают неестественные позы, импульсивно вскакивают и куда-то бегут, могут проявить неожиданную агрессию или нанести себе тяжелое телесное повреждение. Мимика неадекватна. Больные произносят бессвязные фразы, вплетая в них слова окружающих и многократно повторяя одно и то же. Отмечается внезапная смена возбуждения застыванием в однообразных позах с признаками мышечного напряжения и восковой гибкости. Расстройства сознания может не наблюдаться (люцидная кататония) или отмечаются онейроид-ные расстройства (растерянность, нек-рая патетичность, на лице выражение то восторга, то страха)	Внутримышечно 4-6 мл 2,5% р-ра левомепромазина, или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола, или 4-6 мл 2,5% р-ра аминазина. Подкожно 1-2 мл сульфокамфокаина или кордиамина. В клизме 0,5 г барбитал-натрия в 30 мл дистиллированной воды, 15 мл 5% р-ра хлоралгидрата (барбитал-натрий с хлоралгидратом смешивать ex tempore). Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния; в случае неэффективности внутримышечно 5 мл 10% р-ра гексенала или подкожно 0,5 мл 1% р-ра апоморфина гидрохлорида
Кататоническое возбуждение при фебрильной, или ги-пертоксической, шизофрении	Состояние больных, близкое к состоянию кататонического возбуждения при других формах психозов (см. выше), отличается лишь выраженным двигательным возбуждением, нередко напоминающим гиперкинезы органического характера, более глубоким помрачением сознания, близким к аментивному. Состояние развивается остро, в первые дни повышается температура тела, появляются кровоподтеки, сухость слизистых оболочек полости рта, корочки на губах, нарастает истощение	Внутримышечно 3-4 мл 2,5% р-ра аминазина, 1-2 мл 2,5% р-ра дипразина (пипольфена) или 1-2 мл 1% р-ра димедрола. Электросудорожная терапия. Проводят дезинтоксикационную терапию (см. выше, раздел Алкогольный делирий). Массивная витаминотерапия, антибиотики, сердечные средства. Внутривенно до 1,5 л 5% р-ра глюкозы в день; при противопоказаниях (напр., сахарный диабет) до 1,5 л в день изотонического р-ра хлорида натрия (скорость введения не более 80 капель в 1 мин.). При подъеме температуры тела нейролептики не отменяют. Ввиду опасности дегидратации исследуют водный обмен больных
Маниакальное возбуждение	Больные суетливы, оживлены, жестикуляция усилена, непрерывно стремятся к деятельности, но не способны сосредоточиться, мечутся, постоянно обращаются к окружающим, назойливы, бестактны, многоречивы, ассоциации их ускорены, речь непоследовательна, нередко раздражительны, гневливы, склонны к переоценке собственной личности, страдают бессонницей.	Внутримышечно 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина, или аминазина, или 1-2 мл 0,5% р-ра галоперидола. Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния, или 5 мл 10% р-ра гексенала, или подкожно 0,5 мл 1% р-ра апоморфина гидрохлорида, или 1 мл 1 % р-ра омнопона. В клизме 30 .мл 2% р-ра барбитал-натрия с 1 г бромида натрия.
Возбуждение при Амфорических состояниях у больных эпилепсией	Настроение больных злобно-тоскливое, они то мрачно молчат, то злобно бранят окружающих, крайне раздражительны, обидчивы, во всем усматривают ущемление своей личности, склонны к неожиданным и неадекватным взрывам ярости с возможными опасными агрессивными действиями в отношении окружающих	Внутрь 20-30 мг хлозепида. Внутримышечно 0,5-1 мл 0,5% р-ра галоперидола. Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена. Внутримышечно 10-15 мл 25% р-ра сульфата магния. Внутрь 0,05 г фенобарбитала, 0,3 г бромизовала (бромурала), 0,015 г этилморфина гидрохлорида или 1-2 стол. л. микстуры Бехтерева. В клизме 30 дл 5% р-ра хлоралгидрата с 40 каплями кордиамина. При травматической эпилепсии исключают хлоралгидрат. Галоперидол при эпилепсии следует применять осторожно, т. к. нейролептики понижают порог судорожной активности и могут вызвать припадок
Возбуждение при сумеречном помрачении сознания у больных эпилепсией	Клин, картина сходна с клин, картиной при аментивном состоянии (см. ниже), но отличается особенно выраженным аффектом злобности, однообразными аффективно окрашенными бредовыми идеями, склонностью больных к тяжелым разрушительным действиям и опасной агрессивной настроенностью к окружающим	Внутримышечно 2-3 мл 2,5% р-ра левомепромазина или 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина. Внутримышечно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена. Внутривенно 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, или внутримышечно 10 мл 10% р-ра глюконата кальция, или
		5 ли 10% р-ра гексенала, или 5 мл 5% р-ра тиопентал-натрия. В клизме 30 мл 2% р-ра барбитал-натрия, 15 мл 5% р-ра хлоралгидрата, 1 мл 10% р-ра кофеин-бензоата натрия
Возбуждение при психопа-топодобных состояниях различного генеза (травматическая энцефалопатия, орга-| ническое поражение ц. н. с., шизофрения и др.)	Больные раздражительны, угнетены, неусидчивы, придирчивы, капризны, нетерпеливы, возбудимы, склонны к вспышкам резкости и грубости по отношению к окружающим, к истерическим реакциям, самоповреждению	Внутримышечно 2-3 мл 2,5% р-ра левомепромазина или 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина (не рекомендуется применять аминазин с целью купирования возбуждения при острых травмах мозга), 2-4 мл 0,5% р-ра седуксена. Внутрь 2 стол. л. микстуры Бехтерева. Внутримышечно 10 мл 25 % р-ра сульфата магния
Помрачение сознания (при инфекционных болезнях, интоксикациях, инсульте, сосудистых и органических заболеваниях ц. н. с., старческом слабоумии и др.)
Аментивное состояние	Отмечается хаотическое двигательное возбуждение, обычно в пределах постели; выражение лица больных бессмысленное, характерна изменчивость аффекта (беспричинный плач сменяется смехом); речь бессвязная; больные полностью дезориентированы в окружающем и часто не реагируют на обращенную к ним речь	Внутримышечно 1-2 мл 2,5% р-ра аминазина, к-рый вводят осторожно, в сочетании с аналептиками, повышающими артериальное давление (с целью предупреждения коллапса). Внутривенно 15 мл 40% р-ра глюкозы с 10 мл 25% р-ра сульфата магния или 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, или внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния и 5 дм 5% р-ра барбитал-натрия, или в клизме 0,5 г барбитал-натрия в 30-40 мл дистиллированной воды, или подкожно 2 мл 10% р-ра кофеин-бензоата натрия. Показан строгий постельный режим
Делириозное состояние	Больные возбуждены, беспокойны, испытывают страх, озираются, у них яркие, сценоподобные зрительные галлюцинации, слуховые галлюцинации угрожающего и приказывающего содержания, ошибочное, иллюзорное восприятие окружающего, отрывочные бредовые идеи преследования, угрозы для жизни. Характерна резкая смена аффекта, возможны неожиданные опасные для жизни больного и окружающих действия	Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена или 2-3 мл 2,5% р-ра аминазина. Внутримышечно 15 мл 25% р-ра сульфата магния. Подкожно 1 мл кордиамина. В клизме 0,5 г барбитал-натрия (мединала) в 30 мл дистиллированной воды
Сумеречное состояние, возникшее внезапно	Характерно двигательное возбуждение, дезориентация в окружающем, устрашающие зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи с тревожно-злобным аффектом; возможны	Внутримышечно 2-4 мл 2,5% р-ра аминазина, или 2-4 мл 2,5% р-ра левомепромазина, или 1-3 мл 0,5% р-ра галоперидола. Внутривенно 2-6 мл 0,5% р-ра седуксена или до 0,1 г элениума.
	неожиданные вспышки возбуждения с агрессией и разрушительными действиями, реже поведение больных внешне упорядоченное	Внутривенно 5 -10 мл 10% р-ра хлорида кальция или 10 мл 10% р-ра глюконата кальция. В клизме 0,5 г бар-бита л-натрия в 30 жл дистиллированной воды, 15 мл 5% р~ра хлоралгидрата (смешивать барбитал-натрий с хлоралгидратом только ex tempore) или внутримышечно 5 мл 10%, р-ра гексенала (либо 5 мл 5% р-ра тиопентал-натрия); р-р готовить ex tempore в стерильной воде для инъекций
Эпилептический генерализованный судорожный припадок	Внезапно, чаще без видимого внешнего повода, больной падает как подкошенный, со своеобразным криком, туловище и конечности тотчас же вытягиваются в резком мышечном напряжении, голова запрокидывается, шейные вены набухают, лицо, искаженное гримасой, становится вначале мертвенно бледным, а потом цианотичным, челюсти сжимаются. Затем появляются судорожные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища, дыхание хриплое и шумное, изо рта вытекает слюна. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной не реагирует на самые сильные раздражители, зрачки расширены и не реагируют на свет. Сухожильные и защитные рефлексы не вызываются. Длительность припадка в среднем 3-4 мин., после припадка чаще наступает глубокий сон	Во время припадка медикаментозные средства не применяют. Под голову больного следует положить подушку или придерживать ее, а также конечности больного руками, предохраняя их от ушибов, расстегнуть ворот рубашки, снять пояс. Если голова запрокинута и отсутствует дыхание вследствие западения языка и нарушения оттока слюны, голову больного нужно повернуть набок и освободить язык, выдвинув нижнюю челюсть вперед
Эпилептические серийные припадки	Судорожные припадки следуют один за другим, в промежутках между ними больной выходит из состояния оглушения	Внутривенно 2-4 мл 0,5% р-ра седуксена; элениум до 0,1 г. Внутривенно 10 мл 10% р-ра хлорида кальция. Внутримышечно 10 мл 25% р-ра сульфата магния. Одновременно подкожно 1 мл новурита. Внутрь по 20 мг фуросе-мида (лазикса) через 2-3 часа (всего 5 раз). В клизме 20 мл 5% р-ра хлоралгидрата, 40 капель кордиамина, 0,6 г барбитал-натрия, растворенных в 25 - 3 0 мл дистиллированной воды, или внутрь по 0,2 г фенобарбитала 2-3 раза в день, или внутримышечно 5 мл 10% р-ра гексенала либо 5 мл 5% р-ра тиопентал-натрия (вводят медленно); необходимо следить за мочеиспусканием больных и регулярно очищать полость рта от накопившейся слизи
Эпилептический статус	Припадки возникают сериями, в промежутках между припадками больной не приходит в сознание	Внутривенно 2-4 мл 0,5 % р-ра седуксена; элениум до 0,1 г. Внутримышечно 2 мл 2,5% р-ра аминазина (рекомендуется повторно вводить аминазин не раньше чем через 6 час.). Одновременно с аминазином внутривенно 20 мл 25% р-ра сульфата магния, подкожно 2 мл кордиамина. Через 2 часа внутривенно 5 мл 10% р-ра гексенала, подкожно 2 мл кордиамина. Еще через 2 часа в клизме 0,5 г барбитал-натрия, растворенного в 20 мл дистиллированной воды, 15 мл 25% р-ра сульфата магния, 1 г бромида натрия. Еще через 2 часа в клизме 40 мл 5% р-ра хлоралгидрата, 40 капель кордиамина. Для купирования эпилептического статуса можно ввести внутримышечно 5-10 мл 5% р-ра унитиола. Иъекции повторяют 2-3 раза с интервалом 30 мин. Если после применения перечисленных средств эпилептический статус продолжается, а больного не госпитализировали, рекомендуется пролонгировать терапию по следующей схеме: внутривенно 80 мл 40% р-ра глюкозы каждые 2-3 часа; внутривенно, капельным способом 45, 60 или 90 г мочевины, растворенной соответственно в 115, 150 или 225 мл 10 % р-ра глюкозы с добавлением аналептиков и сердечных гликозидов (кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона) в зависимости от состояния пульса и АД; внутривенно после мочевины через ту же капельную систему вводят смесь: 0,25 г ацефена, 500 мл 2-3% р-ра гидрокарбоната натрия и гидрокортизона гемисукцина-та (125 мг). Необходима немедленная госпитализация больного
Примечания: Не следует комбинировать нейролептики - аминазин, галоперидол, левомепромазин (тизерцин) - с барбитуратами и препаратами опия, т. к. нейролептики, потенцируя их действие, подавляют дыхание. Все нейролептики противопоказаны при отравлении алкоголем, хлоралгидратом, морфином, барбитуратами, а также при коматозных состояних и закрытоугольной форме глаукомы. Применение аминазина для неотложной психиатрической помощи противопоказано при обострениях и декомпенсации поражений печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха), почек (нефрит, острый пиелонефрит, амилоидоз почек, почечнокаменная болезнь), нарушении функции кроветворных органов, прогрессирующих системных заболеваниях головного и спинного мозга, декомпенсированных пороках сердца, выраженной артериальной гипотензии, склонности к тромбоэмболическим осложнениям, активном ревмокардите, брон-хоэктазах с явлениями дыхательной недостаточности. Барбитал-натрий, как и другие барбитураты, противопоказан при болезнях печени и почек с нарушением их функций, увеличении щитовидной железы, общем истощении, высокой температуре тела, алкогольной интоксикации и отравлении нейролептиками. Хлоралгидрат противопоказан при алкогольных психозах и наркомании, а также при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете, а также при отравлении алкоголем, нейролептиками. Не рекомендуется сочетать гексенал или тиопентал-натрий с нейролептиками. Аналептики вводят одновременно с нейролептиками.

Библиография: Авруцкий Г. Я. Неотложная помощь в психиатрии, М., 1979; Бабаян Э. А. Современные задачи психоневрологических учреждений в области трудовой терапии, в кн.: Вопр. трудовой тер., под ред. Э. А. Бабаяна и др., с. 5, М., 1958; он же, Организация трудовой терапии в психоневрологических учреждениях Советского Союза, в кн.: Вопр. клин, психиат., под ред. В. М. Банщикова, с. 449, М., 1964; Б е л о в В. П. и Шмаков А. В. Реабилитация больных как целостная система, Вестн. АМН СССР, № 4, с. 60, 1977; Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями, под ред. Е. С. Авербуха и др., Л., 1965; Гейер Т. А. Необходимые предпосылки для правильного разрешения вопроса о трудоустройстве психически больных, Труды ин-та им. Ганнушкина, в. 4, с. 147, М., 1939; Греблиов-с к и й М. Я. Трудовая терапия психически больных, М., 1966; 3еневич Г. В. Организация внебольничной невропсихиатрической помощи, М., 1955; Ильон Я. Г. Трудовые процессы и социально-трудовой режим в терапии больной личности, в кн.: Вопр. нервно-псих. оздоровления населения, под ред. Я. Г. Ильона, т. 1, с. 97, Харьков, 1928; Кабанов М. М. Реабилитация психически больных, Л., 1978, библиогр.; Кербиков О. В. Лекции по психиатрии, М., 1955; Кербиков О. В. и др. Психиатрия, с. 297, 429, М., 1968; Корсаков С. С. Избранные произведения, М., 1954; Красик Е. Д. Организация психоневрологической помощи в период широкого применения психофармакологической терапии, Рязань, 1966; Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении, М., 1963, библиогр.; он же, Социальная реабилитация больных и инвалидов как проблема медицинской науки, Журн. невропат, и психиат., т. 71, № 8, с. 1121, 1971; Организация психоневрологической помощи, под ред. Э. А. Бабаяна и др., М., 1965; Портнов А. А. и Федотов Д. Д. Психиатрия, с. 386, 440, М., 1971; Проблемы организации психоневрологической помощи, под ред. П. И. Коваленко и др., Харьков, 1958; Рубинова Ф. С. Эффективность трудовой терапии при психических заболеваниях, Л., 1971; Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии, под ред. Г. В. Морозова, с. 3, М., 1979, библиогр.

Э. А. Бабаян; М. В. Коркина (методы выявления и учета психически больных), В. П. Котов, 3. Н. Серебрякова (неотложная психиатрическая помощь), М. С. Розова (врачебно-трудовая экспертиза, реабилитация), М. Я. Цуцульковская (табл. неотл.), М. Б. Мазурский (табл. неотл.)..

В силу недостаточной определенности понятий «психическое заболевание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетенции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психически больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, и пациентов с так называемыми психосоматическими заболеваниями или симптоматическими нарушениями психики при общесоматических заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, проводится с помощью дополнительных критериев, учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т.п., что обеспечивает возможность принятия индивидуальных решенийКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.7..

Психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы; социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, а также уходе за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствамиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.104..

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровьяЗакон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Деятельность по оказанию психиатрической помощи без государственной лицензии запрещается.

Для получения лицензии в лицензионную комиссию при органе государственного управления представляют заявление с указанием видов медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи и установленные документы (устав, учредительный договор, документы, подтверждающие квалификацию работников, заключение о техническом состоянии здания и др.). Лицензионная комиссия рассматривает заявление в двухмесячный срок. При отказе в выдаче лицензии комиссия сообщает в письменном виде заявителю причину отказа, который может быть обжалован в судебном порядке.

Учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие лицензию, вносятся в соответствующий единый государственный реестр. В лицензии указываются полное наименование учреждения или фамилия, имя, отчество частнопрактикующего врача-психиатра, их юридический адрес и виды медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи, на осуществление которых дается разрешение. Приостановление действия и аннулирование лицензии осуществляется по решению суда.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном законодательством порядке. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документацииМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.105..

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений.

Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний. Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрологических учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими медицинскими учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней МЗ РФ разработаны и утверждены клинические критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной ВОЗ. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:

1. Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.

2. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.

3. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.

Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница , как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жителям определенной территории - участка).

Основные задачи психоневрологического диспансера:

выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера:

а) лечебно-профилактическое отделение;

б) экспертное отделение;

в) отделение социально-трудовой помощи;

г) лечебно-трудовые мастерские;

д) дневной стационар;

е) учетно-статистический кабинет;

ж) детское и подростковое отделения;

з) логопедический кабинет.

Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им лечение, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно-просветительную работу среди родителей, педагогов и школьников. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей обучаются дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами-дефектологами по облегченной программе и по специальным учебникам. Учеба сочетается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.).

В эти учебные заведения больных направляет специальная комиссия: составе представителей отдела народного образования, педагогов-дефектологов и детского врача-психиатра.

Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Усложняющаяся система трудовых заданий позволяет значительно повысить уровень реадаптации больного.

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма.

В диспансере проводятся различные формы амбулаторной психиатрической экспертизы:

а) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК) . Если больной по состоянию здоровья нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключения даются КЭК диспансера. При наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, приобретают длительный затяжной характер и препятствуют выполнению профессионального труда, больной направляется на МСЭК, которая определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от тяжести психического состояния, типа дефекта психики и уровня сохранившихся компенсаторных возможностей).

б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР.

в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или невменяемости психически больных при совершении ими уголовно- наказуемых деяний, а также определяет дееспособность. Критерии вменяемости: 1) Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности; 2) Юридический- неспособность в силу болезненного состояния отдавать себе отчет в совершаемых действиях или руководить ими.

Экспертиза проводится по постановлению органов расследования, определению суда, и в отношении осужденных - по направлению администрации мест лишения свободы. К лицам, признанным невменяемыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера: 1) Принудительное лечение в специальных психиатрических учреждениях (особо опасные больные); 2) Лечение в психиатрической больнице на общих основаниях; 3) Отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Назначение принудительного лечения и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключения) производится только судом.

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в статье 1 Закона «О психиатрической помощи», объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин «психиатрическая помощь» включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.

Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в статьях 10-12 Закона о психиатрической помощи. Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.

Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т. п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.

Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).

Важным разделом психиатрической помощи являются и все виды психиатрической экспертизы. Проведение экспертизы является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота ответственности за ее правильность. Без экспертной оценки характера и глубины психического расстройства в аспекте его влияния на выполнение тех или иных социальных функций невозможно решить вопрос о необходимости защиты прав и законных интересов больного либо об их ограничении.

В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза.

2. Военно-психиатрическая экспертиза.

3. Экспертиза временной нетрудоспособности.

4. Медико-социальная экспертиза (МСЭК).

5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.

Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.

Особое значение для реализации этого положения Закона имеет помощь врачей в трудоустройстве пациентов. Для этого могут быть установлены необходимые контакты с местными предприятиями, органами трудоустройства; инвалиды по психическому заболеванию могут непосредственно направляться в лечебно-трудовые мастерские или лечебно-производственные предприятия.

Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. С другой стороны, врачи-психиатры в своей повседневной деятельности могут выявлять лиц, нуждающихся в установлении над ними опеки, участвовать в подборе кандидатуры опекуна и осуществлять контроль за его деятельностью. В случае выявления медицинскими работниками фактов ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей или злоупотребления ими психиатрические учреждения ставят вопрос перед органом местного самоуправления об освобождении или отстранении опекунов.

Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.).

Социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними тоже являются необходимым компонентом системы мер психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта мера предполагает заботу о таких больных в амбулаторных условиях с помощью посещений их на дому, направление в специальные общежития, лечебно-производственные мастерские и т. д. Осуществление основного объема такой помощи падает на психоневрологические учреждения для социального обеспечения или специального обучения, которые полностью берут на себя обязанности по содержанию и уходу за такого рода пациентами, а также по их бытовому устройству (обеспечение жилплощадью, прописка и т. п.) в случае выбытия из учреждения.

Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами , может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.

Для несовершеннолетних, не способных по психическому состоянию усваивать программу общеобразовательных школ, создана сеть школ и интернатов для умственно отсталых детей, где обучение проводится по специальной программе педагогами, имеющими соответствующую подготовку. Привитие трудовых навыков и элементов профессионального обучения также осуществляется в названных школах. Особое значение имеет отбор в эти школы, осуществляемый психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК), и своевременный перевод в обычные школы в случае улучшения психического состояния. В Украине имеется опыт создания специализированных школ и для детей, страдающих некоторыми другими видами психических расстройств.

Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.

Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах приобретает все большую значимость в связи с увеличением количества чрезвычайных ситуаций, которые, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием. Столкновение с такой ситуацией нередко приводит к психическим расстройствам, принимающим массовый характер. Опыт работы по ликвидации последствий указанных явлений говорит о необходимости участия в них специализированных психиатрических бригад или включения психиатров в состав общемедицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим.

Организация психиатрической помощи в России

Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. В 1923 г. специальным постановлением советского правительства впервые в мировой психиатрии были учреждены территориальные психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи. Позже внебольничная система психиатрической помощи в разных формах получила развитие и в других странах мира.

Успехи психиатрии, связанные с введением психотропных средств в практику лечения психически больных со всей убедительностью подтвердили важность существования и необходимость совершенствования внебольничного звена психиатрической помощи, ибо она обеспечивает большую доступность психиатрической помощи и возможность проведения не только лечения, но и эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает риск повторного стационирования больных и повышает уровень их социальной и профессиональной реабилитации, т.е. позволяет лечить их без изоляции от семьи и общества.

Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств, поскольку, как показали наблюдения, при достаточно длительном их существовании (свыше 10 лет) в соответствующем регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи (оценка заболеваемости основывается практически на показателях обращаемости в ПНД).

Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с психическими нарушениями и проведения им необходимого лечения дополнительно к диспансерам были учреждены психотерапевтические кабинеты при территориальных поликлиниках общего профиля. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают психиатрическую консультативную помощь в полном объеме обращающимся в общую поликлинику и проводят лечение в случае наличия у них психических нарушений. Больным с пограничными психическими расстройствами в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник лечение может быть проведено в полном объеме. Больные с психозами, с затяжными формами пограничных психических расстройств, выявившиеся при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в ПНД.

Психиатрическое обслуживание детей в России обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Они выполняют функции психиатров, работающих в общих поликлиниках для взрослых. Особенность работы детских психиатров в детских поликлиниках состоит в том, что дети с психическими расстройствами находятся под наблюдением психиатра в детской поликлинике и получают необходимую помощь, независимо от степени выраженности данных расстройств. Если и по достижении пациентом 15-летнего возраста его психическое состояние требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах) лечение детей может проводиться в специализированных психиатрических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Стационарная помощь душевнобольным осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к сокращению числа психиатрических коек. Если в начале текущего столетия их число в западных странах составляло 4-6 коек на 1000 населения, то сейчас этот показатель в ряде стран сократился в 2-3 раза. Обеспеченность психиатрическими койками в различных регионах нашей страны различна. В среднем этот показатель составляет 1,5-2 койки на 1000 населения.

Важными аспектами психиатрической помощи, получившими значительное развитие в нашей стране, являются трудовая терапия психически больных и создание условий вовлечения их в общественно полезную деятельность. Это направление в психиатрической помощи имеет глубокие традиции. Отечественными психиатрами были разработаны основы трудовой экспертизы и оценки трудоспособности психически больных. Эра психотропной терапии дала новые доказательства необходимости вовлечения больных в трудовую деятельность. При создании ПНД предусматривалось включение в их структуру и лечебно-трудовых мастерских для того, чтобы использовать труд как мощный лечебный фактор. Такие же лечебно-трудовые мастерские были созданы и при психиатрических больницах. Позже при общих промышленных учреждениях были организованы специализированные цеха, где работают больные со сниженной трудоспособностью.

Таким образом, психиатрическая помощь дифференцируется с учетом контингента больных и правовых условий ее проведения. Независимо от вида психиатрической помощи вся ее система строится вокруг диспансера.

Правовые основы оказания психиатрической помощи в России

Лица с психическими расстройствами (особенно с выраженными) всегда вызывали в обществе не только особое внимание, но нередко беспокойство и опасение. Нарушение правильной оценки окружающего, расстройства поведения больных приводят к тому, что их поступки часто представляются необычными, а порой опасными для них самих и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе особых принципов отношения к психически больным, позже закрепленных в виде законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на изоляции больных от общества. Это было обусловлено в первую очередь тем, что в поле зрения общества в основном попадали больные с выраженными психическими расстройствами, именовавшиеся душевнобольными.

В последнее время в законодательных актах особое внимание уделено защите гражданских прав психически больных. Так, на международных форумах Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами.

В развитых странах оказание психиатрической помощи регламентируется законом. Принудительное стационирование психически больных осуществляется на основе соответствующих правовых актов. В некоторых странах оно связано с наложением опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полностью лишен их. Основанием для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для самого себя или для окружающих.

В России правовые основы психиатрической помощи до 1988 г. регулировались специальными инструкциями министерств и ведомств. В 1988 г. был издан указ, касающийся правовых основ оказания психиатрической помощи, а в 1993 г. - специальный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В Законе подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство. В законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законные интересы.

Психиатры в исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи больным и в решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом. В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевнобольной» или «психически больной» в закон введено понятие «психические расстройства», которые включают широкий спектр психических нарушений: с одной стороны, тех, которые ранее обозначались термином «душевные заболевания», «психозы», а с другой стороны, менее выраженные психические нарушения, определяемые как «пограничные». Наличие у того или иного лица психических расстройств еще не является основанием для ограничения его законных прав и ответственности. Определение психических расстройств проводится с учетом действующей в стране классификации. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов, учитывается также, что действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ при оказании им психиатрической помощи (статья 3 упомянутого закона).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после их письменного согласия (статья 11), за исключением тех, кто находится на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение проводится по решению комиссии врачей. Человек, страдающий психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных. В этом случае ему или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (статья 12).

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (статья 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помощь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

— Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (статья 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

Основаниями для госпитализации в психиатрическую больницу могут быть наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях (статья 28). В этом случае стационирование в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного, что подтверждается его письменным согласием. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе родителей или опекуна. Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (статьи 29, 32-36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:

• его непосредственной опасностью для него самого или окружающих;
• беспомощным состоянием и неспособностью удовлетворять основные жизненные потребности;
• существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, в течение 48 ч подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированного в психиатрическую больницу (статья 24, пункт 2). В случае, если больной не может по своему психическому состоянию присутствовать на заседании суда, судья обязан рассмотреть это дело в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, на которых была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре подлежит повторному комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопроса о продлении госпитализации не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес и не реже 1 раза в 6 мес в последующем.

Законом определены органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (статьи 45 и 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (статьи 47-50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть переданы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

Деонтология в психиатрии

Медицинская деонтология (греч. - учение о должном) - положения, правила, определяющие этические принципы поведения медицинских работников при выполнении их профессиональных обязанностей и во взаимоотношениях с коллегами. Идея о врачебной этике и врачебном долге своими корнями уходят во времена глубокой древности. Непреходящее значение имеют требования к врачу, его поведению и деятельности, сформулированные греческим врачом Гиппократом (V-IV вв. до н.э.), получившие название «Клятва Гиппократа». Вопросам медицинской этики и деонтологии врачи всех времен уделяли особое внимание. Большой вклад в развитие идей медицинской этики и деонтологии внес выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881).

В условиях научно-технического прогресса вопросы медицинской деонтологии приобретают особое значение. Достижения в области таких наук, как генетика, иммунология, реаниматология, трансплантология, выдвинули ряд новых этических и правовых проблем, имеющих не только медицинский, но и междисциплинарный характер. Для обозначения и оценки всего комплекса этих проблем был предложен новый термин «биоэтика» [Поттер В.Р., 1971]. Содержание понятия «биоэтика» выходит за рамки сугубо профессиональной медицинской деятельности, оно включает в себя также философские, религиозные, правовые и другие составляющие.

Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин, ей присущи свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последние десятилетия в сферу деятельности психиатров все больше включается, помимо выраженных психических расстройств, широкий спектр пограничных психических нарушений.

В обществе все еще существует настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, его пребывание на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения, если это становится известно окружающим, могут создать для него дополнительные трудности как в социальном существовании, так и в профессиональной деятельности.

Практика оказания психиатрической помощи регламентируется законом. Но законом не могут быть предусмотрены частные вопросы этики. Врач же имеет дело с конкретным человеком и индивидуальными особенностями его состояния. В своей практической деятельности врач-психиатр руководствуется положениями Закона и принципами врачебной этики, основные требования которой следующие: деятельность врача должна быть направлена на благо больного, соблюдение его интересов и врачебной тайны.

Следует иметь в виду, что успешность в осуществлении этико-деонтологического принципа во врачебной деятельности зависит не только от личных качеств и гуманистических установок врача, но и от его компетентности и уровня профессионализма.

У врача нередко возникают проблемы этико-медицинского и деонтологического характера, связанные с границами врачебного вмешательства. Речь идет, во-первых, об оформлении диагноза лицам, обнаруживающим пограничные психические расстройства, адаптированным к жизни и выявленным при массовых обследованиях (например, диспансеризации); и, во-вторых, об обоснованности применения к больным различных исследовательских методик. Конечно, в решении этих вопросов мнение врача имеет чаще всего решающее значение. Однако известно, что мотивами для проведения различных процедур могут быть не только необходимость получения дополнительных данных для оценки состояния больного, определения показаний к его лечению, но и стремление получить новую научную информацию, а также обучение медицинских работников. Поэтому правилом является то, что сложные методы исследования, травматичные лечебные мероприятия, съемки и звукозапись с научными и педагогическими целями проводятся только с согласия больного.

В последнее время терапевтический арсенал психиатрии обогатился новыми эффективными лекарственными лечебными средствами и нелекарственными методами, позволяющими существенно модифицировать психическое состояние и поведение индивидуума, причем степень такой модификации и ее направленность в силу специфики деятельности психиатра определяется им зачастую без учета мнения пациента. Влияние на индивидуума может осуществляться с помощью химических или физических воздействий, последствия которых не всегда можно предусмотреть или контролировать. Этическое значение вопросов, связанных с подобным воздействием, еще более возрастет, если в арсенал врачебных средств войдет целенаправленное влияние на те или иные структуры мозга, вызывающее изменение поведения. Последние достижения нейрофизиологии делают подобную перспективу достаточно реальной.

Другим путем, изменяющим психическое состояние и поведение индивидуума, являются различные методы психотерапевтического вмешательства. Несмотря на их разнообразие, все они сводятся в конце концов к тому, что поведение одного человека изменяется другим в ранее планируемом направлении и в соответствии с представлениями психотерапевта о желаемом и должном, которые не обязательно могут разделяться пациентом. Разумеется, психотерапия должна стремиться к использованию достижений научного прогресса для совершенствования методов исследования и воздействия, расширения возможностей врача и увеличения терапевтического эффекта. Однако при этом необходима разработка этических критериев, позволяющих определить приемлемые направления и допустимые пределы применения этих достижений.

Ниже будут приведены основные положения Кодекса профессиональной этики психиатров, принятого на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.

Этот Кодекс гласит:

• Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.
• Профессиональная компетентность психиатра: его специальные знания и искусство врачевания - является необходимым условием психиатрической деятельности.
• Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не навредить!». Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.
• Моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
• Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.
• Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.
• Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну.
• При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения.
• Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость.

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. - М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994.
• Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева. - М.: Медицина, 1983. - 270 с.
• О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Закон РФ. - М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993.
• Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С.В. Бородина, В.П. Котова. - М.: Республика, 1994. - 242 с.
• Справочник по психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985. - 416 с.
• Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. - М: Право и Закон, 1996. - 192 с.
• Юдин Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии. - М.: Медгиз, 1951. - 479 с.