Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.

Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).

Что такое первичная хирургическая обработка ран

Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.

Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.

ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.

Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.

При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.

Виды ПХО

Этот вариант обработки по времени делится на три вида:

• Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
• Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
• Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.

После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.

Фото 2. По истечение 72 часов потребуется более серьезное вмешательство. Источник: Flickr (kortrightah).

Классификация и особенности швов при ранах

Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.

Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:

• Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
• Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
• Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
• Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.

В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.

Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.

Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.

Процедура проведения ПХО (этапы)

При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:

• Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
• Обработка кожи вокруг раны;
• Обкалывание раны анестетиком;
• Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
• Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
• Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
• Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
• Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
• Установка дренажа в рану;
• Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
• Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.

Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.

Вторичная обработка раны

Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .

Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.

Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.

Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.

Абсцесс. Понятие. Клиника. Тактика фельдшера ФАПа при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Абсцесс – это ограниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем в тканях и различных органах.

Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими и анаэробными.

Возбудителем инфекции является стрептококк, стафилококк, гнойная палочка и др. Причинами образования являются, как осложнения перечисленных выше гнойные воспалительные заболеваний, так и различные ранения, микротравмы, инородные тела. Особого внимания заслуживают абсцессы возникающие после инъекций, проведенных без соблюдения правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных веществ без учета анатомических показаний, например введение метамизола в подкожную клетчатку, а не в/м, эти абсцессы – асептические .

В клинике абсцесса выделяют местные симптомы воспаления, которые более выражены при локализации абсцесса в поверхностных тканях.

Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Когда абсцесс располагается в глубь лежащих тканях, эти симптомы проявляются не всегда, более выражены признаки интоксикации: ремитирующая Т, с размахом в 1.5-2 С, ознобы, боли; при тщательной пальпации определяется ограниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.

Для постановки точного диагноза используют диагностическую пункцию.

Лечение: абсцесс является абсолютным показанием к операции: вскрыть гнойник, очистить – промыть, дренировать и дальнейшее перевязки проводить в зависимости от стадии воспалительного процесса. Показана рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикация, симптоматическое лечение.

Тактика фельдшера ФАПа : диагностировать процесс. Холод на место воспаления. Симптоматическая терапия, например введение литической смеси в/м (метамизол 50%-2 мл.+ димедрол-1 мл.).

Организовать квалифицированную транспортировку больного в хирургическое отделение.

ПХО ран, цели, этапы, сроки.

ПХО (первичная хирургическая обработка) – это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок.

Этапы ПХО:

Ø осмотр раны;

Ø туалет раны;

Ø рассечение раны;

Ø иссечение раны;

Ø гемостаз (остановка кровотечения);

Ø закрытие или дренирование раны

Сроки проведения ПХО – 6-8 часов с момента ранения, но не позднее 12 часов.

При осмотре раны выявляют степень повреждения, вид раны, загрязненность ее и составляют план действия.

Туалет раны производится обычным путем, как самостоятельное мероприятие осуществляется при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице и пальцах. Кожу вокруг раны необходимо очистить от загрязнения и обработать йодонатом или 5% р-ром йода. На рану накладывается асептическая повязка.

Рассечение раны показано при невозможности проведения тщательной ревизии. Проводится под местных или общим обезболиванием в зависимости от тяжести травмы. Рана промывается раствором перекиси водорода.

Иссечение раны может быть полным (в пределах здоровых тканей) и частичным (иссечение нежизнеспособных или размозженных тканей). Противопоказанием к иссечению являются раны кисти, лица и резаные раны.

Затем проводится тщательный гемостаз с наложением швов. По показаниям рана дренируется.

Существуют раны не подлежащие ПХО: множественные, непроникающие мелкооскольчатые, неосложненные точечные, сквозные пулевые.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

лечение РАН

Учебное пособие

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.

5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.

6. Отграничить операционное поле стерильным бельем.

7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.

9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани.

10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).

16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

Порядок выполнения

См. также

Примечания

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Первичная хирургическая обработка раны" в других словарях:

Первая по счету обработка раны у данного раненого … Большой медицинский словарь

Первичная Х. о. р., производимая на вторые сутки после ранения … Большой медицинский словарь

I Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение) нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями. В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на… … Медицинская энциклопедия

РАНЫ - мед. Рана травма любой части тела (особенно вызванная физическим воздействием), проявляющаяся нарушением целостности кожи и/или слизистой оболочки. Классификация По этиологии Колотая рана рана, нанесённая острым предметом с небольшими… … Справочник по болезням

РАНЫ - РАНЫ, РАНЕНИЯ. Раной (vulnus) называется всякое повреждение тканей организма, связанное с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. Однако и при закрытых повреждениях, если нарушена целость покровов какого либо органа, говорят о его ранении … Большая медицинская энциклопедия

Оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания… … Медицинская энциклопедия

- (лат. anti против, septicus гниение) система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и… … Википедия

ИНФЕКЦИЯ РАНЕВАЯ АНАЭРОБНАЯ - мед. Анаэробная раневая инфекция инфекция с быстро прогрессирующим некрозом и распадом мягких тканей, обычно сопровождается образованием газов и тяжёлой интоксикацией; наиболее грозное и опасное осложнение ран любого генеза. Этиология Возбудители … Справочник по болезням

I Голень (crus) сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Различают переднюю и заднюю области голени, граница между которыми проходит изнутри по внутреннему краю большеберцовой кости, а снаружи по линии, идущей… … Медицинская энциклопедия

I Переломы (fracturae) нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические П., возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную,… … Медицинская энциклопедия

Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету (у данного раненого) вмешательство, про­изведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу са­мого повреждения тканей как такового. Вторичная хирур­гическая обработка - это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием ин­фекции.

При некоторых видах огнестрельных ранений показа­ния к первичной хирургической обработке ран отсутству­ют, так что раненые не подвергаются этому вмешатель­ству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. Аналогичная картина наблюдается в тех случаях, когда показания к первичной хирургической обработке были налицо, но раненый поздно поступил к хирургу и раневая инфекция уже успела раз­виться. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям - во вторичной хи­рургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирурги­ческая обработка.

Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после пер­вичной (т. е. вторую по счету), называют также повтор­ной обработкой раны. Повторную обработку иногда при­ходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить пол­ноценно, например, из-за невозможности рентгенологиче­ского исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной - обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработ­ки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свобод­ного оттока отделяемого из раны.

Основная задача первичной хирургической обработки раны - создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому данная операция оказывается тем эффективнее, чем раньше она производится.

По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку - раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранней хирургической обработкой называ­ют операцию, произведенную до видимого развития инфек­ции в ране. Опыт показывает, что хирургические обработ­ки, произведенные в первые 24 часа с момента ранения, в большинстве случаев «опережают» развитие инфекции, т. е. относятся к категории ранних. Поэтому при различ­ных расчетах по планированию и организации хирургиче­ской помощи на войне за раннюю хирургическую обработ­ку условно принимают вмешательства, выполненные в пер­вые сутки после ранения. Однако обстановка, в которой проводится этапное лечение раненых, нередко заставляет откладывать операцию. Профилактическим введением ан­тибиотиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления - задержать развитие раневой инфек­ции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка раны сохраняет свое превентив­ное (предупредительное) значение. Такую обработку, про­изведенную хотя и с промедлением, но до появления кли­нических признаков раневой инфекции (развитие которой задержано антибиотиками), называют отсроченной хирур­гической обработкой раны. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, вы­полненные на протяжении вторых суток с момента ране­ния (при условии, что раненому систематически вводят антибиотики). Как ранняя, так и отсроченная обработка раны способна в ряде случаев предупредить нагноение ра­ны и создать условия для ее заживления первичным натя­жением.

Если рана по характеру повреждения тканей подлежит первичной хирургиче­ской обработке, то и появление четких при­знаков нагноения не препятствует опера­тивному вмешательству. В подобном случае опе­рация уже не предупреждает нагноения раны, но остается мощным средством профилактики более грозных инфек­ционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть. Такую обработку, произведенную при явлениях нагноения раны, называют поздней хирургиче­ской обработкой. При соответствующих расчетах к катего­рии поздних относят обработки, выполненные по истече­нии 48 (а у раненых, не получавших антибиотиков, по ис­течении 24) часов с момента ранения.

Поздняя хирургическая обработка раны осуществляет­ся с теми же задачами и технически так же, как и ранняя или отсроченная. Исключение составляют случаи, когда вмешательство предпринимается только вследствие разви­вающегося инфекционного осложнения, а повреждение тканей по своему характеру не требует оперативного ле­чения. В этих случаях операция сводится преимуществен­но к обеспечению оттока отделяемого (вскрытие флегмо­ны, затека, наложение контрапертуры и т. п.). Классифи­кация хирургических обработок ран в зависимости от сроков их выполнения в значительной мере условна. Впол­не возможны случаи развития тяжелой инфекции в ране спустя 6-8 часов после ранения и, наоборот, случаи очень длительной инкубации раневой инфекции (3-4 суток); обработка, которая по времени выполнения представляет­ся отсроченной, в ряде случаев оказывается поздней. По­этому хирург должен исходить в первую очередь из состоя­ния раны и из клинической картины в целом, а не только из срока, прошедшего с момента ранения.

Среди средств, предупреждающих раз­витие раневой инфекции, важную, хотя и вспомогательную, роль играют антибиотики. Вследствие своих бактериостатических и бактерицид­ных свойств они уменьшают опасность вспышки инфек­ции в ранах, подвергшихся хирургической обработке, или в тех, где обработка признана излишней. Антибиотики играют особенно важную роль, когда эта операция вынуж­денно откладывается. Их следует принимать возможно скорее после ранения, и повторными введениями до, во время и после операции поддерживать эффективную кон­центрацию препаратов в крови на протяжении нескольких дней. С этой целью применяют инъекции пенициллина и стрептомицина. Однако в условиях [Этапного лечения пора­женным удобнее вводить с профилактической целью пре­парат, обладающий пролонгированным действием, стрептомицеллин (по 900 000 ЕД внутримышечно 1-2 раза в сут­ки, в зависимости от тяжести ранения и сроков первичной хирургической обработки раны). Если инъекции стрепто-мицеллина осуществить невозможно, назначают перорально биомицин (по 200000 ЕД 4 раза в сутки.). При обшир­ных разрушениях мышц и задержке « оказанием хирурги­ческой помощи желательно сочетать стрептомицеллин с биомицином. При значительных повреждениях костей при­меняют тетрациклин (в тех же дозировках, что и биоми­цин).

Показания к первичной хирургической обработке раны отсутствуют при следующих видах ранений: а) сквозных пулевых ранениях конечностей с точечным входным и выходным отверстиями, при отсутствии напряжения тка­ней в области раны, а также гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; б) пулевых или мелкоосколочных ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости (например, лопатки), а также открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения (в последнем случае возникает необходимость торакото-мии); в) поверхностных (не проникающих обычно глубже подкожной клетчатки), часто множественных, ранениях мелкими осколками.

В перечисленных случаях раны обычно не содержат значительного количества мертвых тканей и их заживле­ние чаще всего протекает без осложнений. Этому, в част­ности, может способствовать применение антибиотиков. Если же в последующем в такой ране разовьется нагное­ние, то показанием к вторичной хирургической обработке явится в основном задержка гноя в раневом канале или в окружающих тканях. При свободном оттоке отделяемого нагноившуюся рану обычно лечат консервативно.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временное противопоказание), и у агонирующих. По данным, полу­ченным за время Великой Отечественной войны, общее количество не подлежащих первичной хирургической об­работке составляет около 20-25% всех пораженных огне­стрельным оружием (С. С. Гирголав).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968