АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ УГНЕТЕНИЯ ИЛИ ИСТОЩЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА. Они являются синдромом характерным для ряда патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией снижается кроветворение в костном мозге.
К анемиям этого типа относятся гипопластические ,апластические иметапластические анемии . Для всех анемий характерно угнетение кроветворения,носящее тотальный характер и проявляющееся уменьшением в периферическойкрови всех элементов, имеющих миелоидное происхождение - эритроцитов,лейкоцитов (гранулоцитов) и тромбоцитов, т.е. панцитопении. Картина костногомозга при всех разновидностях этих анемий поражает скудностью родоначальных элементов гемопоэза.
Причинами гипо- и апластических анемий могут быть различные экзо- и эндогенные факторы.Экзогенные факторы: ионизирующая радиация, токсические (бензол) и цитостатические химические вещества (эмбихин, допан, 6-меркаптопурин, миелосан, антагонисты фолиевой кислоты - аминоптерин), лекарства, обладающие токсико-аллергизирующим эффектом (пирамидон, атофан, барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики, особенно левомицитин), инфекционные поражения костного мозга (врожденная анемия Фанкони).
К эндогенным этиологическим факторам относятся: гипотиреоз, гипопитуитаризм, доброкачественные опухоли тимуса, остеомиэлосклероз.
О том, что при апластических анемиях поражается в первую очередь стволовая клетка костного мозга, свидетельствует благотворный эффект трансплантации костного мозга.
Особое место занимают метапластические анемии, развивающиеся в результате метастазов раковой опухоли в костный мозг. В таких случаях картина анемии может сочетаться с появлением в крови миелоидной реакции, иногда анемия вообще не выражена, а в переферической крови находят значительное количество недифференцированных клеток гранулоцитарного и эритроцитарного ряда.
КАРТИНА КРОВИ при гипо- и апластических анемиях характеризуется резким снижением всех костномозговых элементов - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Значительно снижается свертываемость крови, резко ослаблена фагоцитарная активность лейкоцитов и больные обычно погибают от кровотечения или сепсиса. Цветовой показатель обычно не изменен, пойкилоцитоз и
анизоцитоз не отмечаются. Наиболее важным и характерным признаком таких анемий является сочетание резкой анемии и почти полного отсутствия ретикулоцитов в крови. Соотношение эритроцитов и плазмы резко изменено и составляет 1:9. Столь резкое снижение показателя гематокрита (10 об.%) позволяет говорить об абсолютном уменьшении эритроцитов - олигоцитемической нормо или гиповолемии. Весьма типичным является резкое ускорение СОЭ до 90 мм в час.
16. Гемолитические анемии. Виды, причины, механизмы развития, картина крови.
17. нарушение физиологических функций и компенсаторно-приспособительные реакции при анемиях
18. гемолитическая болезнь новорожденных
19. железодефицитные и апластические анемии у детей
20. лейкоцитарная формула и ее нарушения в условиях патологии.
См. след вопросы, если хочешь подробнее описать
21.Лейкоцитытозы,Их виды, причины. Фазы лейкоцитарной реакции при инфекционных процессах.
1.Истинный - Увеличение числа лейкоцитов, т.е. лейкоцитоз, может быть связано с усилением гемопоэза. обусловлен рядом физиологических причин: лейкоцитоз новорожденных, достигающий 10-20 Г/л, во время беременности и в предменструальном периоде. Относительный лейкоцитоз связан с увеличением определенных форм лейкоцитов
2.Распределительный- лейкоцитоз может быть связан с перераспределением лейкоцитов между различными участками сосудистого русла Распределительный лейкоцитоз чаще всего наблюдается в физиологических условиях. К группе причин, вызывающих такой лейкоцитоз, относятся:
физическая работа, пищеварение, эмоциональный стресс. Отличительными признаками распределительного лейкоцитоза является отсутствие изменений в лейкоцитарной формуле и функциональной активности клеток. (он бывает физиологическим и патологическим)
3. Патологический лейкоцитоз- чаще всего встречается при воспалительных процессах и лихорадке, сопровождающих инфекционные заболевания, являясь защитной реакцией организма против инфекта, интоксикации,
кровопотери, опухоли. Введение чужеродных белков также приводят к развитию лейкоцитоза.
4. ЛЕЙКОЦИТОЗ НЕИТРОФИЛЬНОГО ТИПА или НЕЙТРО-
ФИЛИЯ . Существует несколько типов нейтрофильного лейкоцитоза, в зависимости от того, насколько сильно выражено раздражение костно-мозговой ткани, насколько сильна регенерация. Эти типы нейтрофильного лейкоцитоза отличаются Друг от друга соотношением отдельных форм лейкоцитов между собой и харак-
теризуются различной степенью регенеративного сдвига ядра или, по Арнету, сдвига ядра влево.
А) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ БЕЗ СДВИГА . Эта разновидность нейтрофилии, протекающая с увеличением абсолютного количества сегментоядерных лейкоцитов и сохраненным соотношением нейтрофильных форм, наблюдается при некоторых легко протекающих инфекциях, при нефрите, а также в первые сутки инфаркта миокарда, физиологическом лейкоцитозе, при введении норадреналина.
Б) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ГИПОРЕГЕНЕРАТИВНЫМ
СДВИГОМ характеризуется преимущественным увеличением содержания палочкоядерных форм свыше 6 %. Наблюдается при легко текущих инфекционных заболеваниях, ангине, после некоторых операций, при аппендиците и т.д.
В) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С РЕГЕНЕРАТИВНЫМ СДВИ-
ГОМ характеризуется, наряду с возрастанием числа палочкоядерных форм, увеличением юных или метамиелоцитов. Этот тип нейтрофилии регистрируется при крупозной пневмонии, сыпном тифе, абсцессах, малярии и др.
Г) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С ГИПЕРРЕГЕНЕРАТИВНЫМ
СДВИГОМ сопровождается столь выраженным раздражением костного мозга,что в крови, кроме увеличенного содержания палочкоядерных и юных нейтрофилов, появляются миелоциты. Если подобная картина сопровождается не увеличением общего количества лейкоцитов, а уменьшением их числа, это указывает на начинающуюся депрессию регенераторных возможностей костного мозга, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Наблюдается этот тип при тяжелых инфекционных заболеваниях, сепсисе, эмпиемах легкого, тяжелых перитонитах и т.д.
5. " ЛЕЙКЕМОИДНАЯ РЕАКЦИЯ" , т . е . напоминающая лейкоз протекает с появлением большого количества нормальных и патологических клеток, начиная с метамиелоцитов и кончая миелобластами. (Лейкемоидные
реакции бывают нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные, в виде реакций двух и трех ростков кроветворения (эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцито)
6. ЭОЗИНОФИЛЬНЫЕ ЛЕЙКОЦИТОЗЫ . Эозинофилы представ-
ляются наиболее чувствительными клетками по отношению к инфекции и ин-
токсикаци, но потом они исчезают. Эозинофилия наблюдается в период выздоровления после многих инфекционных заболеваний. Появление эозинофилов в этот период является первым признаком благоприятного симптома. Увеличение эозинофилов при аллергии обусловлено наличием в них ферментов, разрушающих такие медиаторы как гистамин и простагландины, а также инактивирующих гепарин.
7. БАЗОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ . Наблюдается при сенсибилизации,
хроническом миелоидном лейкозе. Базофилы функционально объединены с тучными клетками в клеточную систему гепариноцитов. Кроме того, в базофилах и тучных клетках содержится большое количество других биологически активных веществ - гистамина, простагландинов. Базофилы и тучные клетки могут освобождать гепарин и гистамин при дегрануляции клеток. При анафилактическом и пептонном шоках отмечается резкое увеличение содержания гепарина и гистамина в крови и одновременно с этим наблюдается уменьшение гранул в тканевых тучных клетках и базофилах.
8. МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ (МОНОЦИТОЗ) является признаком раздражения ретикуло-эндотелиальной системы, ее ответной реакцией на
инфекцию и интоксикацию. Поэтому моноцитоз наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, например натуральной оспе, кори, сыпном тифе и т.д. моноцитоз является предвестником начинающегося кризиса ряда инфекционных заболеваний и рассматривается как "моноцитарная фаза защиты".
9. ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ (ЛИМФОЦИТОЗ)
может наблюдаться и в физиологических условиях и при патологических процессах. Лимфоцитоз наблюдается при многих инфекцион-
ных заболеваниях. Увеличение количества лимфоцитов связано с ваготонией,как это наблюдается после лихорадочного периода, и с алколозом
Изменение лейкоцитов в крови могут носить двоякий характер: 1.немедленный-связанный с перераспределением крови
2.более замедленный, обусловленный процессом клеточного деления
Распределение лейкоцитов осуществляется под влиянием нервных и гуморальных стимулов при помощи изменения просвета сосудов кровеносного
русла, кровяного давления, скорости кровотока и т.п
Фазы реакции: Лейкоцитарные реакции протекают в виде лейкоцитоза или лейкопении.
22.Лейкопении. Причины. Механизмы развития
Уменьшение общего количества лейкоцитов, или лейкопения, представляет
собой в подавляющем большинстве случаев функциональное состояние системы лейкоцитов, связанное с нарушением процесса кроветворения, с повышением разрушения лейкоцитов, или же процессами кровераспределения.
Причины:
НАРУШЕНИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ
2.Повышенной потери или РАЗРУШЕНИИ ЛЕЙКОЦИТОВ, при недостаточных компенсаторных возможностях костного мозга
3. перераспределение крови в организме.
Задержка лейкоцитов в сосудах органов-депо может наблюдаться при некоторых инфекциях, сопровождающихся лейкопенией. Селезенка может задерживать большие количества крови, так как является основным депонирующим органом.
Наибольшее значение среди всех разновидностей лейкопений принадлежит,
бесспорно, уменьшению количества зернистых лейкоцитов или агранулоцитозу.АГРАНУЛОЦИТОЗ может развиваться в результате действия различных причин. Это может быть поражение костного мозга и подавление гранулопоэза. В таких случаях, по сути дела, мы имеем лейкопению, связанную с нарушением кроветворения. Однако значительно чаще встречаются агранулоцитоз лекарственного происхождения, и в этих случаях по своему механизму он связан с разрушением лейкоцитов как в крови, так и в костном мозге в результате иммунологического конфликта. Основные
симптомы заключаются в появлении некротических явлений и язв в полости
рта, зева, гортани, реже легкого, кишечника, кожи, а в разгар болезни развивается картина сепсиса. Изменения крови при агранулоцитозе характеризуются резкой лейкопенией (количество лейкоцитов 1000 и меньше в 1 мкл) нейтропенией,вплоть до полного исчезновения нейтрофилов, и эозинопенией, на фоне которых наблюдается относительный лимфоцитоз
23.Понятие лейкоза. Классификация и этиология лейкоза.
Лейкоз представляет собой заболевание, при котором происходит опухо-
левая мутация гемопоэтической ткани и на определенном этапе увеличение количества лейкоцитов в крови, нередко с преобладанием лейкозных клеток. Лейкозы являются первичными опухолевыми процессами костного мозга.
Основной признак :любого лейкоза является пролиферация
одной из лейкопоэтических тканей. что пролиферация эта носит генерализованный, непрерывный и неопластический
характер, продолжается вплоть до смерти организма-хозяина,
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
1.Острые. ( Начинается он постепенно, но манифестация очень быстрая. Характеризуется бессимптомным началом с постепенным развитием слабости, недомогания, болей в костях и суставах с субфебрильной температурой, Нередко заболевание начинается внезапно по типу острого сепсиса или ангины)
1.Недифференцированный
2. Миелобластный
3. Лимфобластный и плазмобластный
4. Монобластный (миеломонобласт-
5. Эритромиелобластный
6. Мегакариобластный
Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий, предложенная Г. А. Алексеевым, включает в себя следующие основные формы.*****shem36
Рассмотрим некоторые, наиболее часто встречающиеся формы гемолитических анемий.
Врожденная (семейная) сфероцитарная гемолитическая анемия (синонимы: болезнь Минковского-Шоффара; наследственный сфероцитоз). Данное заболевание наследуется по доминантному типу; характеризуется длительным латентным течением, часто с единственным клиническим симптомом в виде желтухи и типичной гематологической картиной (микросфероцитоз ). Провоцирующими обострения болезни факторами являются переохлаждение, переутомление, интеркуррентные инфекции. В остром периоде, то есть при массивном гемолизе эритроцитов, происходящем в клетках ретикулоэндотелиальной системы (главным образом, в селезенке), наблюдается спленомегалия и желтуха с уробилинемией и уробилинурией, а также повышение температуры. Часто возникают трофические язвы голени, развивающиеся на фоне нарушения местного кровообращения, вызванного микротромбозами (микротромбы образуются при гемолизе эритроцитов). Гематологически диагностируются анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов. Для данного заболевания характерно, что в селезенке происходит гемолиз не всех попавших в нее эритроцитов, а только тех, которые обладают наименьшей осмотической резистентностью, то есть селезенка «отсеивает» наиболее измененные эритроциты и гемолизирует их. В селезеночной пульпе набухшие эритроциты подвергаются воздействию лизолецитина и захватываются макрофагами.
Наиболее эффективный метод лечения этой анемии - спленэктомия (то есть ликвидация основного очага гемолиза эритроцитов).
Надо заметить, что широкое внедрение этой операции в практику, привело к возрастанию количества больных со сфероцитарной анемией, так как, вследствие увеличения продолжительности жизни у оперированных больных, пациенты с этой наследственной патологией доживают до детородного возраста.
Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Эта анемия является гемолитической (по некоторым механизмам развития и проявлениям) и «дефицитной» (по этиологии). Данная анемия называется также лекарственной, так как гемолиз эритроцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием.
Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хромосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая клиника болезни наблюдается только в случае гомозиготности по данному гену.
Эта анемия наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plasmodium falciparum - возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно заболевание становится средством своеобразной защиты по отношению к другому, более тяжелому.
Роль Г-6-ФД для эритроцита сводится к ее участию в глутатионовом цикле. Главным фактором защиты эритроцита от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является восстановленный никотинамидадениндиуклеотидфосфат (НАДФ-Н2), а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.*****shem37
Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восстановленного глутатиона и потому - к повышению его уязвимости по отношению к окисляющим воздействиям. Безъядерные эритроциты в отличие от эритробластов не способны к синтезу Г-6-ФД, так как они не содержат митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФД эритроциты быстрее утрачивают тот минимум этого фермента, который в них имеется, а потому быстрее стареют. Прогерия (ускоренное старение) дефектных эритроцитов обнаруживается с помощью электронно-микроскопического исследования, показывающего, что в оболочке дефектных (также, как и старых) эритроцитов не отмечается нормальная зернистая структура. При приеме соответствующих лекарственных средств гемолизируются прежде всего старые эритроциты (или преждевременно «постаревшие»).
Механизм гемолиза таких эритроцитов окончательно не выяснен. Предполагают, что с истощением запасов восстановленного глутатиона в эритроците резко усиливаются окислительные процессы, приводящие к инактивации внутриклеточных ферментных систем и к денатурации мембраны. Ее проницаемость возрастает, значительно увеличивается переход ионов натрия и воды внутрь эритроцита, что ведет к его набуханию. Гемолиз эритроцитов сопровождается резким ознобом, повышением температуры (гемолитическая лихорадка), желтухой, гемоглобинурией и выраженной анемией.
Основными лекарственными препаратами, вызывающими гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФД, являются химиопрепараты хинолинового ряда, сульфаниламиды, антипиретики и анальгетики, витамин К.
Фавизм - это частный случай Г-6-ФД-дефицитной анемии. Но в данном случае причина острого гемолиза эритроцитов заключается в употреблении в пищу бобов. Гемолиз может наступить даже при вдыхании пыльцы цветов бобовых растений. Как эндемическое заболевание фавизм встречается в зоне культивировании бобов Vicia fava - в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за распространенности в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название багдадская весенняя лихорадка. Фавизм встречается и в других странах, но в основном среди выходцев из указанного выше региона.
Токсические гемолитические анемии. Острая гемолитическая анемия может возникнуть при отравлении некоторыми ядами (грибной и змеиный яды, мышьяковистый ангидрид, фенилгидразин, свинец).
Если большинство токсико-гемолитических анемий встречается эпизодически, то анемия, связанная с отравлением свинцом («свинцовая» анемия), является профессиональным заболеванием работников полиграфической промышленности, а также соответствующих химических предприятий. В последние годы, в связи с внедрением в полиграфию компьютерного набора и печати, «свинцовая анемия», для работающих в этой области, теряет свое значение.
Анемия, возникающая при отравлении парами свинца, по механизму развития имеет двоякое происхождение:
Свинец, блокируя ферментные группы, участвующие в синтезе протопорфиринов, тормозит синтез гема, препятствуя вхождению железа в порфириновое кольцо;
Свинец, блокируя SH-группы, снимает защитный антиокислительный эффект глутатиона, что ведет к укорочению срока жизни эритроцитов и их гемолизу.
Таким образом, при отравлении свинцом гемолизированные эритроциты не восстанавливаются из-за сниженной регенераторной способности костного мозга, а большая степень нарушения гемоглобинообразования приводит к гипохромии. Коагулирующий эффект свинца проявляется базофильной пунктацией эритроцитов (в эритроцитах при окраске мазка крови по Романовскому-Гимза отмечается большое количество мелких синих точек). Неусвоение железа ведет к повышению его концентрации в плазме и к появлению сидеробластов (клетки, содержащие гранулы не утилизированного железа).
Гемолитическая болезнь новорожденных. У 80-90% новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex ), которая связана с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и которая, как правило, бесследно проходит в первые дни постнатального периода. Однако у части новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis ), которая характеризуется исключительной тяжестью течения и, как правило, заканчивается гибелью ребенка.
Этиология этого заболевания прояснилась в 1940 г., когда Landsteiner и Wiener обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Macaccus rhesus, названный резус-фактором (Rh 0). Этот фактор является наследственным и содержится в крови у 85% здоровых лиц, независимо от их групповой принадлежности; у 15% людей этот фактор отсутствует.
Патогенез гемолитической болезни новорожденных при резус-несовместимости выглядит следующим образом:*****48 у резус-отрицательной женщины в период беременности резус-положительным плодом (получившим резус-антиген от резус-положительного отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проникают через плаценту в кровь плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов и их последующий гемолиз, вследствие чего у новорожденного развиваются гемолитическая желтуха и анемия с эритробластозом. Эритробластоз является реакцией костного мозга в ответ на «штурмовой» распад эритроцитов, который имеет место в организме плода.
Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих формах:
- ребенок погибает внутриутробно (на 20-30 неделях беременности);
- рождается с универсальным отеком (водяночная форма);
- рождается с тяжелой желтухой и (или) с тяжелой анемией.
Во всех случаях наряду с указанными выше гематологическими симптомами наблюдается увеличение печени и селезенки.
Поскольку антирезусные антитела в организме матери накапливаются с каждой последующей беременностью, а для поражения плода необходима их достаточно высокая концентрация, при первой беременности и родах гемолитическая болезнь у новорожденного, как правило, не развивается, и дети с гемолитической болезнью рождаются от 2-3 (и далее) беременностей.
Прогноз гемолитической болезни новорожденных является крайне тяжелым.
Наиболее эффективным методом лечения гемолитической болезни новорожденных является обменное (полное) переливание резус-отрицательной крови, проводимое в первые 3-5 дней жизни.
Что касается профилактики гемолитической болезни новорожденных, то она заключается в досрочном (за 2 недели до естественного срока) родоразрешении.
Применяют также десенсибилизацию беременных с резус-отрицательной кровью: за три месяца до родов женщине трансплантируют кожный лоскут от резус-положительного мужа.
Кроме того, можно иммунизировать резус-отрицательного мужчину антителами против резус-фактора, полученными у беременной с резус-конфликтом. В организме такого мужчины вырабатываются антитела к антирезус-антителам матери (резус-конфликта у него самого не развивается, поскольку он - резус-отрицательный). Введение сыворотки крови, полученной от этого мужчины, беременной женщине ведет к уничтожению антирезусных антител в ее организме и предотвращает возникновение гемолитической болезни новорожденных.
Таковы формы наиболее часто встречающихся анемий.
Железодефицитные анемииЧаще всего дефицит железа в организме обуславливает кровопотеря, в результате которой возникает несоответствие поступления железа в организм с пищей уровню его утилизации при образовании эритроцитов.
В частности, к железодефицитным анемиям могут приводить: кровоизлияния из сосудов, поврежденных при образовании пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, менструальная кровопотеря. Иногда у новорожденных и детей интенсивность эритропоэза преобладает над поступлением в организм железа, что вызывает анемию без кровопотери.
Анемии вследствие хронического воспаления
У больных с длительными (более одного месяца) воспалительными заболеваниями нередко возникает анемия. При этом тяжесть анемии находится в прямой связи с продолжительностью и выраженностью воспаления. Болезни, которые наиболее часто приводят к анемии такого происхождения, - это подострый бактериальный эндокардит, остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез и пиелонефрит.
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит и др.) также характеризуют хроническое воспаление и анемия.
Одной из причин анемии у больных со злокачественными новообразованиями является связанное с ними хроническое воспаление.
Анемию, обусловленную хроническим воспалением, вызывают:
1. Угнетение эритропоэза из-за длительной его стимуляции цитокинами (колониестимулирующими факторами), образуемыми и высвобождаемыми активированными клеточными эффекторами хронического воспаления.
2. Несостоятельность компенсации снижения продолжительности жизни эритроцитов.
При анемиях вследствие хронического воспаления снижение содержания железа в эритробластах является следствием нарушения его доставки к развивающимся клеткам эритроидного ростка костного мозга. Недостаток железа приводит к гипохромии и микроцитозу эритроцитов. Дефицит железа, доступного для синтеза гемоглобина, ведет к росту содержания в эритроцитах протопорфирина. Массу железа, доступную для эритропоэза, несмотря на его нормальное содержание в организме, снижает избыточная системная активация мононуклеарных фагоцитов, а также их гиперплазия.
В результате гиперплазии и гиперактивации в системе мононуклеарных фагоцитов происходит избыточный захват железа активированными мононуклеарами, которые обладают повышенной способностью поглощать данный микроэлемент. Повышенная способность мононуклеаров поглощать железо во многом связана с высокой концентрацией в циркулирующей крови интерлейкина-1, которая растет при хроническом воспалении. Под действием интерлейкина-1, циркулирующего с кровью в повышенной концентрации, нейтрофилы всего организма интенсивно высвобождают лактоферрин. Этот протеин связывает свободное железо, высвобождаемое при деструкции отмирающих красных кровяных клеток, и в повышенных количествах транспортирует его к мо-нонуклеарам, которые захватывают и удерживают данный микроэлемент. В результате эритропоэз угнетается, что обусловлено снижением доступности железа для образования эритроидных клеток.
Предположительно одним из звеньев патогенеза анемий из-за хронического воспаления можно считать избыточную деструкцию эритроцитов как результат гиперактивации и гиперплазии в системе мононуклеарных фагоцитов.
О ней свидетельствует укорочение жизни почти нормальных эритроцитов, патологические изменения которых сводятся к сниженному содержанию железа и росту содержания протопорфирина.
Сидеробластные анемии
Данные анемии связаны с нарушениями синтеза гема как компонента гемоглобина. Нарушения синтеза гемоглобина при сидеробластных анемиях характеризует накопление железа в митохондриях, находящихся вокруг ядра патологических эритроидных клеток (сидеробластов,). Данные клетки образуют вокруг ядра клетки контур, напоминающий кольцо. Нарушения синтеза гема у больных с сиде-робластными анемиями обуславливают гипохромию и микроцитоз.
Выделяют два вида сидеробластных анемий:
1. Наследственная сидеробластная анемия, которая представляет собой моногенное заболевание, передача которого от родителей больному связана с Х-хромосомой или наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Предположительно наследственную сидеробластную анемию вызывает врожденный дефицит активности фермента синтетазы гамма-аминолевулиновой кислоты (ключевой фермент первого этапа синтеза порфиринов).
Угнетение активности энзима может быть первичным или является следствием врожденного нарушения метаболизма ее эссенциального кофактора, пиридоксаль-5-фосфата.
2. Приобретенные сидеробластные анемии возникают чаще, чем наследственные. Приобретенные сидеробластные анемии могут быть результатом побочного действия лекарств (изониазид и др). Кроме того, они могут быть идиопатическими.
Нарушение утилизации железа для образования гема при сидеробластных анемиях проявляет себя ростом содержания свободных катионов железа в сыворотке, а также возрастанием в ней концентрации ферритина.
Талассемия - это моногенное заболевание, в основе которого лежит угнетение синтеза одной из полимерных цепей, составляющих молекулу глобина. В зависимости от вида цепи, синтез которой недостаточен, талассемию относят к одной из двух основных групп:
1. Альфа-талассемии. Эти заболевания вызывает делеция (удаление) из генома генов альфа-глобина. Существуют четыре таких гена. В зависимости от того, какой ген потерян геномом, сидеробластная анемия варьирует по степени тяжести от незначительной до тяжелой, которая обуславливает гибель плода в утробе матери.
2. Бета-талассемии, которые обуславливает отсутствие или дисфункция соответствующего гена. При дисфункции гена его транскрипция происходит, но приводит к образованию аномальной рибонуклеиновой кислоты (РНК). Кроме того, дисфункция гена может состоять и в сниженном образовании нормальной РНК. Геном содержит два различных гена бета-глобина. Поэтому существуют два вида бета-талассемий. При более тяжелом виде бета-талассемии (анемия Кулея) ее симптомы становятся явными уже в детском возрасте. Обычно в тридцатилетнем возрасте, несмотря на гемотрансфузии, наступает летальный исход. При менее тяжелой бета-талассемии показаний к гемотрансфузиям нет, и анемия не ограничивает продолжительность жизни.
При исследовании мазка крови у больных с талассемиями выявляют пойкило-цитоз, то есть патологическую вариабельность формы эритроцитов.
«Утверждаю»
Зав. кафедрой патофизиолгии
……………….А.В. Ефремов
Протокол № от …………200..г.
Самсонова Е.Н.
Новосибирск 2006
План лекции.
Патофизиология красной крови.
Анемии.
Заболевания красной крови связаны с абсолютным недостатком или избытком эритроцитов, либо с качественными изменениями последних, препятствующих выполнению их функций.
Принципы классификации.
Анемия (малокровие) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина, чаще всего проявляющегося уменьшением его концентрации в единице объема крови.
В большинстве случаев анемии сопровождаются и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови.
С точки зрения патогенетических последствий, анемии – это форма гемической гипоксии. Выделяют несколько принципов классификации анемий:
А. По цветовому показателю:
1. Нормохромные (0,85-1,05);
2. Гипохромные (менее 0,85);
3. Гиперхромные (более 1,05).
Б. По среднему диаметру эритроцитов:
1. Нормоцитарные (7-8 мкм);
2. Микроцитарные (меньше 7 мкм);
3. Макроцитарные (8-12 мкм);
4. Мегалоцитарные (12-14 мкм).
В. По способности костного мозга к регенерации (по ретикулоцитарному индексу):
1. Норморегенераторные –10-50 % о (1-5%);
2. Гипорегенераторные – 5-10 % о (0,5-1%);
3. Гиперрегенераторные – более 50 % о (5%);
4. Арегенераторные – менее 5 % о (0,5%).
Г. По типу кроветворения:
1. Нормобластические;
2. Мегалобластические;
Д. По этиологии:
1. Наследственные;
2. Приобретенные.
Е. По патогенезу:
1. Постгеморрагические;
2. Гемолитические;
3. Дисэритропоэтические:
а) дефицитные;
б) рефрактерные;
в) дизрегуляторные;
г) гипо- и – апластичесие.
Ж. По течению:
1. Острые;
2. Хронические.
Острая постгеморрагическая анемия.
Под острой постгеморрагической анемией понимают анемию, развившуюся в результате быстрой потери значительного количества крови. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека – 500 мл.
Причинами острой кровопотери могут быть различные внешние травмы (ранения), обширные хирургические вмешательства, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности, почечные, легочные и маточные кровотечения, кровотечения при геморрагических диатезах.
В патогенезе основных клинических проявлений острой кровопотери ведущую роль играет снижение объема циркулирующей крови. Поэтому все компенсаторные механизмы организма направлены в первую очередь на восполнение объема циркулирующей крови. Адаптация к острой кровопотере протекает в несколько фаз:
1. Гемодинамическая фаза. Развивается в первые минуты кровопотери и сопровождается тахикардией, сужением сосудов, выходом депонированной крови. Депонированная кровь обеспечивает компенсацию кровопотери до 10 % ОЦК. Если потеря ОЦК больше 10 %, то симпато-адреналовые механизмы запускают следующую фазу компенсации.
2. Сосудисто-рефлекторная фаза. Характеризуется системной вазоконстрикцией и централизацией кровообращения. В эту стадию основные показатели эритрограммы не изменяются, так как кровь потеряна в нормальном гематокритном соотношении.
3. Гидремическая фаза компенсации. Она подразделяется на раннюю (собственно гидремическую) и позднюю (белковую). В раннюю стадию превалирует ток тканевой жидкости в кровь (1-2 сутки), в позднюю – усиление продукции плазменных белков. Дефицит белков восполняется макрофагами и гепатоцитами за 3-4 дня. В эту стадию наблюдается снижение количества гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит характер нормохромной, нормоцитарной, нормобластической, гипорегенераторной.
4. Костномозговая фаза компенсации. Развивается на 4-5 сутки после кровопотери. В основе её лежит повышение активности костного мозга под воздействием эритропоэтина. Стимулятором выработки эритропоэтина является гипоксия почек. Анемия в эту фазу носит характер гипохромной, нормо-или гиперрегенераторной, нормобластической, нормо- или микроцитарной.
Одновременно с регенераторными формами эритроцитов появляются и молодые формы лейкоцитов при общем лейкоцитозе. Иногда наблюдается кратковременный тромбоцитоз. Сроки восстановления нормальной картины крови зависят от величины и скорости кровопотери, от регенераторной способности костного мозга и содержания железа в организме.
Хроническая постгеморрагическая анемия.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате незначительных, но часто повторяющихся кровопотерь. Чаще всего она наблюдается при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак, геморрой, расширение вен пищевода), почечных, маточных. Зачастую источник кровотечения настолько незначительный, что он остается нераспознанным.
Основное звено патогенеза – железодефицит. Картина крови характеризуется железодефицитной анемией с резко выраженной гипохромией, пойкилоцитозом, микроцитозом. Дегенеративные признаки эритроцитов превалируют над регенеративными. Отмечается также лейкопения, иногда незначительная тромбопения.
При длительном течении болезни отмечается упадок кроветворной деятельности костного мозга. Анемия приобретает гипорегенераторный характер, наблюдается повышение цветового показателя, в крови наблюдаются макроциты. Резко снижается уровень сывороточного железа.
Это чрезвычайно распространенная анемия, поражающая в среднем до 12% населения. Железодефицитные анемии поражают чаще женщин, так как запасы железа у мужчин значительно превышают таковые у женщин. Превышение составляет 100, а по некоторым данным 200%. В группе высокого риска по железодефициту относятся: беременные и кормящие женщины, новорожденные и недоношенные дети, подростки, престарелые люди, лица с геморрагическим заболеваниями, строгие вегетарианцы.
Потребность взрослого человека в железе 5 мг на 1000 ккал или 15 мг/сутки. Но только 5-10% пищевого железа всасывается, то есть 1-1,5 мг. При дефиците железа всасывание его растет до 2-2,5 мг. В организме взрослого человека массой 70 кг имеется 4,5 г железа. Почти все железо входит в состав различных белков. Из них наиболее важен гемоглобин. Железо входит также в состав миоглобина, цитохромов, каталазы, лактопероксидазы, гемосидерина, ферритина. В настоящее время известно, что содержание железа в организме зависит в основном от его всасывания. Выделение железа из организма – процесс недостаточно регулируемый. Железо содержится во многих продуктах как животного, так и растительного происхождения. Высокая концентрация железа в мясе, печени, почках, бобах сои, гороха. Много железа содержат петрушка, шпинат, абрикосы, чернослив, изюм, рис, яблоки. Однако, имеет значение не количество железа в продукте, а его всасывание из данного продукта. Из продуктов растительного происхождения железо всасывается очень ограниченно (из риса, шпината – не более 1%, из кукурузы, фасоли – не более 3%, из бобов сои – до 7%, из фруктов до 3%). Больше железа всасывается из продуктов животного происхождения (из говядины – 22%, из рыбы – 11%). На всасывание железа влияет ряд факторов. Показано, что оксалаты, фитаты, фосфаты входят в комплекс с железом и снижают его всасывание. Способствуют всасыванию железа аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, алкоголь.
Хотя теоретически весь кишечник способен всасывать железо, основное количество железа всасывается в двенадцатиперстной кишке и начальной части тощей кишки. Чем больше дефицит железа, тем дальше в тощую кишку распространяется зона его всасывания. После всасывания железо связывается с трансферрином, который относится к b-глобулинам. Основным белком, используемым для сохранения избытка железа в организме, является ферритин и его производное – гемосидерин. Одна молекула ферритина содержит 20% железа. Из ферритина железо мобилизуется быстро и регулируемым путем. В гемосидерине железа больше – 25-30%, но его мобилизация значительно медленнее.
Суточная потеря железа у мужчин складывается из следующих составляющих. Потеря с калом – 0,4 мг, с желчью – 0,25 мг, со слущивающимся эпителием кишки – 0,1 мг, с эпителием кожи и потом – 0,2-0,3 мг. Итого, за сутки мужчина теряет около 1 мг железа. Менструирующие женщины теряют в месяц с кровью – 15-40 мг. Во время беременности требуется дополнительно 500 мг железа на увеличение объема циркулирующей крови, 300мг – передается плоду, 200 мг – идет на формирование плаценты. Потеря железа в родах и послеродовом периоде с кровью составляет 50 мг. За время лактации теряется более 400 мг железа.
Развитию железодефицитной анемии всегда предшествует формирование состояния железодефицита. Железодефицит – состояние, при котором общее содержание железа в организме меньше, чем в норме.
Выделяют три стадии железодефицита:
1. Истощение запасов железа, при этом:
Запас железа уменьшен или отсутствует;
Концентрация железа в сыворотке в норме;
Гемоглобин в норме;
Гематокрит в норме.
2. Железодефицит без анемии:
Снижение или отсутствие запаса железа;
Низкое насыщение трансферрина;
Отсутствие истинной анемии.
3. Железодефицитная анемия. Появляются все признаки данной анемии.
Список литературы.
1. Лавкович В.И. Гематология детского возраста. М:. Медицина,1974.- С.61-131.
2. "Новое в гематологии"/ Под ред. А.И.Воробьева.- М:. Медицина,1974.
3. Воробьев А.И., Лорие Ю.И. Руководство по гематологии.- М. :Медицина, 1979.- С. 355-463.
4. Зубарева К.М. Болезни системы крови. - М.: Медицина,1979.- С.10-58.
5. Мосягина Е.Н., Терубарова Н.А., Владимирская Е.Б. Болезни крови у детей.- М: Медицина, 1981.- С.25-42.
6. Уиллоуби М. Детская гематология.- М.:Медицина, 1981.- С.20-35.
7. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. -М.:Медицина, 1981.- 187с.
8. Козимец Г.И., Гольдберг. Кинетические аспекты гемопоэза.- Томск, 1985.- С.79-115.
9. Руководство по гематологии/ Под ред. А.И.Воробьева.- М.: Медицина, 1985.- Том 2.- С.3-160.
10. Чуканин Н.Н. Железодефицитные Анемии у детей // "Фельдшер и акушерка".- 1989.- N3.- С. 27-30.
11. Шамов И.А. К вопросу о некоторых факторах, приводящих к дефициту железа в организме // "Клиническая медицина".- 1990.- Т.68.- N11.- С.81-84.
12. Казакова Л.М., Гараничев В.С. Состояние иммунитета у детей с гипосидерозом их инфекционная заболеваемость // "Педиатрия".- 1990.- N1.- С.109-110.
13. Доброходова Т.М. Железодефицитные анемии// "Фельдшер и акушерка" .- 1990.- N7.- С.33-38.
14. Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. Невский диалект. Сенкт-петербург, 2000;
15.А.В. Атаман. Патофизиология в вопросах и ответах. Киев.: Вища школа, 2000;
16.А.Ю. Анисенкова, Н.Я. Дзеранова, В.В. Попов, В.А. Исаков. Болезни системы кроветворения. В кн.: Спутник терапевта. Внутренние болезни в вопросах и ответах. Ред. Ю.Р. Ковалев, СПб.: Фолиант, 2001;
17. А.С. Фокин. Патология крови. Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей. Препринт. СПб ГПМА. 2001;
18. А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. Механизм развития болезней и синдромов. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. ЭЛБИ – СПб. Санкт-Петербург. 2002.
19. Руководство по гематологии/ Под ред. А.И.Воробьева.- М.: Медицина, 2005.- Том 2.- С.3-160.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
«Утверждаю»
Зав. кафедрой патофизиолгии
……………….А.В. Ефремов
Протокол № от …………200..г.
Самсонова Е.Н.
Лекция на тему:Патофизиология красной крови. Анемии.
Новосибирск 2006
План лекции.
1. Понятие о эритроне и его кинетике……………………………………………1.
2. Регуляция эритропоэза и эритродиэреза………………………………………2.
3. Основные показатели красной крови и их оценка…………………………….4.
4. Анемии. Определение понятия. Принципы классификации………………….5.
5. Острая постгеморрагическая анемия…………………………………………...6.
6. Железодефицитная анемия………………………………………………………7.
7. Анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 ……………………………….11.
8. Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты………………………...13.
9. Апластические анемии и синдром костномозговой недостаточности………14.
10. Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов……16.
11. Гемолитические анемии, определение понятия, классификация…………..18.
12. Отдельные нозологические формы гемолитических анемий...…………….22.
13. Список литературы……………………………………………………………38.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИКЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ КРСУ
медицинский факультет
специальность «Лечебное дело»
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ
АНЕМИИ.
Лекцию подготовила: к.м.н., доцент кафедры НиПФ Пак И.В.
План лекции
Этиология и патогенез железодефицитной анемии.Основные клинические проявления.
Этиопатогенез В-12 и фолиеводефицитной анемии.
Патофизиологическое обоснование основных
клинических синдромов и гематологических изменений.
Апластическая анемия, этиология и патогенез.
Основные принципы и методы терапии
дизэритропоэтических анемий.
Дифференциальная диагностика анемий.
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииN.B.!
Нормальный эритропоэз
возможен, если в организме есть в
достаточном количестве
аминокислоты, железо,
витамины В1, В2, В6, В12, С,
фолиевая кислота,
микроэлементы Со, Сu, и др.
вещества.
Дизэритропоэтические анемииПоддержание эритропоэза
Для эффективног эритропоэза особенно
важны следующие вещества:
Витамин B12
Фолиевая кислота
Важны для синтеза
клеточной ДНК
Железо
Часть гемоглобина
Дизэритропоэтические анемии
Классификация
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииЭтиопатогенезжелезодефицитной
анемии
Дизэритропоэтические анемииЭпидемиология
Данные ВОЗ, 2004:
Анемия
2.000.000.000
ЖДА
1.800.000.000
(90% случаев анемии вызваны дефицитом железа)
Дефицит железа
3.580.000.000
Железодефицитная анемия является первой в
перечне 38 самых распространенных болезней по
данным ВОЗ.Исторические данные
данные ии
Исторические
эпидемиология ЖДА
ЖДА
эпидемиология
В течение многих столетий хлороз, или «бледную
немочь» считали признаком неразделенной любви и относили
к болезням ювенильного периода.
В 1832 Pierr Blaud обнаружил эффективность сульфата
железа при хлорозе. С этого времени хлороз стали относить к
болезням крови.
ЖДА составляет 80-90% всех анемий.
Распространенность: 0,2% мужчин, 2,6% женщин.
Россия:
ЖДА у 9-13% женщин
Украина:
ЖДА у 20% населения
Средняя Азия: ЖДА у 50-60% женщин.
Дизэритропоэтические анемии
Метаболизм железа
железаМетаболизм
Железо пищи
10-20 мг/сут
10 %
Потери кал,
10-20 %
моча, эпителий
1-2 мг/сут
депо
100-400 мг
всасывание
в жкт 1-2 мг/сут
75 %
Другие
процессы
Плазма
трансферрин 4мг
Эритробласты
синтез Нb
5-15 %
макрофаги
Эритроциты
разрушение 1/120 день
Дизэритропоэтические анемии
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗАЖЕЛЕЗА В
В
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ОРГАНИЗМЕ
ОРГАНИЗМЕ
гемовое (протопорфирин и Fe++)
гемоглобин - 75 % è транспорт O2
миоглобин - 5-15 % è резерв O2 в мышцах
ферменты - 0.3 % è клеточное дыхание
негемовое
трансферрин - 0.1 % è перенос Fe+++ из плазмы в ткани
ферритин и гемосидерин – 10-20 % è депо железа в
печени
Дизэритропоэтические анемииРоль железа в организме человека
хранение и
транспортировка
кислорода
энергетический
обмен
метаболизм
БАВ
деление
клетки
биосинтетические
процессы
Дизэритропоэтические анемииНедостаток железа в
организме
o Дефицит железа в организме возникает,
если поступление минерального
вещества меньше 1 мг в сутки.
Дефицит железа в организме человека сводится не только к
гематологическим проявлениям, но и обусловливает
нарушение функций всех клеток (особенно в высоко
аэробных тканях), порождающее негативные последствия
нарушений метаболизма железа в организме человека.
Недостаток этого жизненно важного микроэлемента
непременно приводит к нарушению образования
гемоглобина, развитию анемии и, как следствие, к
трофическим расстройствам в органах и тканях.
Дизэритропоэтические анемии
Железодефицитная анемия
– это патологическое состояние, характеризующеесяснижением количества гемоглобина и эритроцитов из-за:
недостатка поступления железа
повышенной потребности железа
избыточной потери железа
Дизэритропоэтические анемии
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия –патологическое состояние,
характеризующееся снижением количества
гемоглобина в единице объема крови,
которое обусловлено дисбалансом между
поступлением, использованием (расходом
или потерей) железа в организме.
Дизэритропоэтические анемии
хронические кровопотери (маточные,
желудочные, геморроидальные, при опухолях)
недостаточное поступление Fe с пищей
нарушение всасывания Fe (патология жкт)
повышенное потребление Fe во время роста и
развития ребенка, в период лактации и
беременности, при усиленных физических
нагрузках
Дизэритропоэтические анемии
Этиология железодефицитной анемии
Дизэритропоэтические анемииПАТОГЕНЕЗ ЖДА
снижение резервов железа▼
уменьшение содержания сывороточного железа
▼
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки с
уменьшением насышения трансферрина железом
▼
уменьшение включения железа в клетки эритроидного ряда
▼
уменьшение синтеза гема (увеличение протопорфирина в эритроидных
клетках)
▼
железодефицитная анемия
Дизэритропоэтические анемии
Основные клинические проявления железодефицитной анемии
Гематологическийсиндром
гемическая
гипоксия
- бледность кожи и
слизистых оболочек
- тахикардия
- одышка
- головокружение,
головные боли
- снижение памяти и
внимания
- общая слабость,
утомляемость
Сидеропенический
синдром
↓содержания Fe(S)
Сывороточное железо в норме
у мужчин – 13-30 мкмоль/л,
у женщин – 11,5-25 мкмоль/л
- сухость кожи
- ломкость ногтей и
волос
- нарушения вкуса
- нарушения обоняния
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Сидеропенический синдром
«синдром гипосидероза» обусловлен тканевым дефицитомжелеза, что приводит к снижению активности многих ферментов
(цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.).
Признаки:
извращение вкуса (pica chlorotica) - непреодолимое желание
употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот
симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто и у
взрослых женщин; пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
извращение обоняния - пристрастие к запахам, которые
большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин,
керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);
выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и
снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов
тканевого дыхания;
дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость,
шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин;
тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение,
ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом
койлонихии - ложкообразная вогнутость ногтей);
Дизэритропоэтические анемии
Сидеропенический синдром
ангулярный стоматит - трещины; глоссит (у 10% больных) -характеризуетсяощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в
дальнейшем атрофией сосочков (лакированный язык); часто наблюдается
склонность к пародонтозу и кариесу;
атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
-это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а
иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия);
развитием атрофического гастрита и энтерита.
симптом «синих склер» (характеризуется синеватой окраской или выраженной
голубизной склер. Это объясняется нарушением синтеза коллагена в склере, она
истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при
смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено
слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
сидеропенический субфебрилитет -характеризуется длительным повышением
температуры до субфебрильных величин,
выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и
другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что
обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением
системы иммунитета;
снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.
Дизэритропоэтические анемии
КОЙЛОНИХИЯ
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииN.B.Сидеробласты – это
эритрокариоциты костного
мозга, содержащие железо
(в норме 20-40%)
Дизэритропоэтические анемииОсновныe критерии ЖДА
низкий цветовой показатель
гипохромия эритроцитов
микроцитоз
снижение уровня сывороточного железа
повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки
снижение содержания ферритина в сыворотке
Дизэритропоэтические анемии
Диагностические признаки дефицита железа и железодефицитной анемии
Стадиидефицита
железа
Ферритин
сыворотки
Железо
сыворотки
Прелатентная
(скрытая)
уменьшение
Латентная
(скрытая)
уменьшение
уменьшение
уменьшение
уменьшение
Гемоглобин
Явная
уменьшение
Состояния дефицита железа
Дизэритропоэтические анемииЛЕЧЕНИЕ ЖДА
Устранение причин, вызывающихразвитие анемии
Введение препаратов железа
Диетотерапия
Диета не
неявляется
являетсяведущим
ведущимфактором
факторомвв восстановлении
восстановлении
Диета
баланса железа
железа при
при лечении
лечении анемии!
анемии!
баланса
Источники алиментарного железа
Источники алиментарногоалиментарного железа
железа
Источники
Сыры
1% Хлеб
Фрукты
5%
8%
58%
мясо
10%
18%
Овощи
Картофель-фри
Дизэритропоэтические анемииКритерии эффективной
эффективной терапии
терапии ЖДА
ЖДА
Критерии
5-7 день: ретикулоцитарный криз
с 3 - 4 недели: нормализация Hb, Ht,
эритрицитов
с 10 - недели:
нормализация
ферритина (Feдепо)
Дизэритропоэтические анемииПричины неэффективного
неэффективного
Причины
лечения анемии
анемии
лечения
недостаточная доза железа
нарушение всасывания железа в жкт
отказ от препаратов железа из-за
побочных эффектов
преждевременная
отмена при достижении
нормального уровня Нв
Дизэритропоэтические анеДлительность терапии
терапии железодефицитной
железодефицитной
Длительность
анемии (ВОЗ,
(ВОЗ, 2001)
2001)
анемии
Восполнение дефицита
железа, включая
пополнение депо железа,
должно длиться до 6
месяцев
для предупреждения
рецидива
Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO,2001
Дизэритропоэтические анемииПреждевременная
отмена препарата
железа – основная
причина рецидива
анемии
Дизэритропоэтические ане
НЕОБХОДИМОСТЬ КОРРЕКЦИИ
КОРРЕКЦИИНЕОБХОДИМОСТЬ
дети, подростки
спортсмены
беременные, лактирующие
пожилые
женщины репродуктивного возраста,
обильно менструирующие
Дизэритропоэтические анемииЭтиопатогенез
В -и фолиеводефицитной
анемии
12
Дизэритропоэтические анемии
Историческая справка
В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали
болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной)
анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил
называть эту болезнь аддисоновой анемией и анемией
Аддисона - Бирмена.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили,
что пернициозная анемия лечится введением в рацион
питания сырой печени и что в основе заболевания лежит
врожденная неспособность желудка секретировать вещество,
необходимое для всасывания витамина B12 в кишечнике. За
это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Дизэритропоэтические анемииАнемии, связанные с нарушением
синтеза ДНК и РНК
N.B.
Витамин В и фолиевая кислота
принимают участие в основных этапах
обмена пуриновых и пиримидиновых
оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.
В организме содержится 4 мг запаса
витамина В12, которого хватает на 4
года.
12
Дизэритропоэтические анемии
Метаболизм В12 в организме
В12метилкобаламин
синтез ДНК
деление клеток
аденозинкобаламин
- регулирует синтез жирных
кислот
- участвует в образовании
янтарной кислоты из
метилмалоновой кислоты
Дизэритропоэтические анемии
Обмен витамина В12 (цианкобаламина)
Обмен витамина В (цианкобаламина)12
Поступление В12 с пищей (суточная потребность в нем 1 мкг) +
внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин)
Всасывается в подвздошной кишке
Метилкобаламин
Фолиевая к-та
Тетрагидрофолиевая к-та
Синтез ДНК
Нормальное кроветворение
Портальная вена
Печень (депо В1212)
В крови В12 + транскобаламин-2
5-дезоксиаденозилкобаламин
Метилмалоновая к-та (токсичная)
+ пропионовая к-та
Янтарная кислота
Обмен жирных кислот
В12 -фолиеводефицитная анемия
- патологическое состояние,характеризующееся снижением
количества гемоглобина и эритроцитов в
единице объема крови, которое
обусловлено заменой нормобластического
типа кроветворения на
мегалобластический тип вследствие
нарушения синтеза нуклеиновых кислот
в условиях дефицита витамина В12 и/или
фолиевой кислоты.
Дизэритропоэтические анемии
Этиология В12 -дефицитной анемии
дефицитвнешнего фактора Кастла
– вит.В12 с пищей
дефицит
внутреннего фактора
Кастла - гастромукопротеид синтезируется париетальными
клетками желудка, защищает вит. В12
от разрушения
Дизэритропоэтические анемии
Причины дефицита витамина В12
Причины дефицита витамина В1.
2.
3.
12
Недостаточное содержание В12 в пище (внешний фактор Кастла).
Нарушение всасывания:
a)
нарушение синтеза гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла) :
атрофический гастрит дна желудка;
аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам
желудка и гастромукопротеину;
гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 – 1 год;
после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 4-5 лет);
рак желудка;
врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
b)
нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом
мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия (глютенэнтеропатия),
СПРУ (тропическая диарея), болезнь Крона)
резекция подвздошной кишки;
рак тонкого кишечника;
врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 +
гастромукопротеин в тонком кишечнике;
c)
конкурентный захват витамина В12;
инвазия широким лентецом;
резко выраженный дисбактериоз кишечника.
Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта
витамина В12 в костный мозг (при циррозе печени).
Дизэритропоэтические анемии
ПАТОГЕНЕЗ МБА
Основные патогенетические звенья развития В12-дефицитной анемии
Нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках,главным образом, эритробластах
Нарушение клеточного деления
Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный)
Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в
костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение
содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б.
повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов)
Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание
Нb – гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность
нейтрофилов
Дизэритропоэтические анемии
Основные клинические синдромы В12-дефицитной анемии
Гематологический синдром(проявляется панцитопенией → гипоксия,
кровотечения, иммунодефицит)
Гастроэнтерологический
синдром (проявляется атрофическим
глосситом, гастритом, энтеритом → нарушение
функций жкт
Неврологический синдром
(проявляется фуникулярным миелозом → шаткая
походка, нарушение чувствительности
Дизэритропоэтические анемии
Гематологический синдром
нарушение пролиферации и созревания ФЭК
переход с нормобластического на
мегалобластический тип кроветворения
образование ФЭК с низкой резистентностью,
короткой продолжительностью жизни
анемия, лейкопения, тромбоцитопения
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 - дефицитной анемии
Гастроэнтерологический синдромнарушение деления и созревания клеток в слизистой
жкт
атрофия слизистой жкт
воспаление различных отделов жкт (глоссит,
стоматит, энтероколит и т.п.) – нарушений функций
Дизэритропоэтические анемии
Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 -дефицитной анемии
Неврологический синдромнарушение синтеза жирных кислот
накопление метилмалоновой кислоты
токсическое действие на миелин
фуникулярный миелоз (дегенерация задних и
боковых столбов спинного мозга)
Дизэритропоэтические анемии
Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии
Гематологический синдром:гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз,
базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца
Жолли;
трехростковая цитопения;
гиперсегментарный нейтрофилез;
мегалобластический тип кроветворения (по
данным стернальной пункции);
снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Костный мозг при В12 -дефицитной анемии
Преобладаютэритромегалобласты с
задержкой созревания
ядра.
В препарате гигантские
палочкоядерные и
полисегментарные
нейтрофилы.
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Картина периферической крови при В12-дефицитной анемии
Картина периферической крови приВ -дефицитной анемии
12
Дизэритропоэтические анемииФолиеводефицитная анемия
Встречается реже, чем В12-дефицитная
Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес.
ФК есть во всех продуктах, при нагреве она
разрушается
Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея
Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной
отсталостью и не корректируются вводом ФК
Дизэритропоэтические анемии
Причины фолиеводефицитной анемии
алиментарная недостаточность (частаяпричина у пожилых);
энтериты с нарушением всасывания;
прием некоторых медикаментов, угнетающих
синтез фолиевой кислоты (метотрексат,
триамтерен, противосудорожные,
барбитураты, метформин);
хроническая алкогольная интоксикация;
повышенная потребность в фолиевой кислоте
(злокачественные опухоли, гемолиз,
эксфолиативный дерматит, беременность).
Дизэритропоэтические анемии
Фолиеводефицитная анемия
анемияФолиеводефицитная
Профилактически прием фолиевой кислоты
уменьшает риск врожденной патологии до 70%
ВОЗ рекомендует обязательное применение
фолиевой кислоты во время беременности!!!
Дизэритропоэтические анемии
Основные дифференциальные критерии фолиеводефицитной анемии
Данные анамнеза:беременность,
период новорожденности,
хронический алкоголизм,
хронический гемолиз,
миелопролиферативные заболевания,
прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты,
противотуберкулезные, противосудорожные препараты).
Страдает эритропоэз.
Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только
при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии –
нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25
мг\мл).
Дизэритропоэтические анемии
Лечение мегалобластных анемий
Витамин В12 (цианокобаламин) – в/м 400-500 мкг (4-6 недель).При неврологических расстройствах: В12 (1000 мкг) + кобаламид
(500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики.
При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2
недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение 1015 дней 1-2 раза в год.
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при
всех анемиях!):
Нв < 50 г/л,
Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и
т.д.
Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (феносал,
мужской папоротник).
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая
доза – 1-5 мг/сут.
Дизэритропоэтические анемии
Критерии эффективности лечения
субъективное улучшение впервые дни лечения;
ретикулоцитарный криз на 5-7
день лечения (для В дфицитной анемии);
12
улучшение показателей крови ко
второй неделе лечения, с
нормализацией через 3-4 недели.
Дизэритропоэтические анемииЭтиопатогенез
апластической
анемии
Дизэритропоэтические анемии
Апластическая анемия
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ – гематологическийсиндром, обусловленный большим числом эндогенных и
экзогенных факторов, качественными и
количественными изменениями стволовой клетки и ее
микроокружения, кардинальным морфологическим
признаком которой является панцитопения в
периферической крови и жировая дистрофия
костного мозга.
П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.
Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г.
Шоффаром.
Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в
Европе)
Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет
Дизэритропоэтические анемии
Апластическая анемия
Дизэритропоэтические анемииЭтиологические факторы ААлекарства,
химические вещества,
вирусы,
аутоиммунные процессы;
в 50% случаев – этиология неизвестна (идиопатические АА).
Патогенез АА
поражение полипотентной стволовой клетки крови
подавление кроветворения
действие иммунных (клеточных, гуморальных)
механизмов
дефицит факторов, стимулирующих кроветворение
железо, В12, протопорфирин не могут быть
использованы кроветворной тканью.
Дизэритропоэтические анемииАпластическая анемия может быть
1.
Врожденной (с синдромом врожденных аномалий или без него)
2.
Приобретенной
По течению выделяют АА
3.
Острую
4.
Подострую
5.
Хроническую
Формы АА
6.
Иммунная
7.
Неиммунная
Клинические синдромы АА
8.
Циркуляторно-гипоксический
9.
Септико-некротический
10.
Геморрагический
Дизэритропоэтические анемии
Апластическая анемия
Дизэритропоэтические анемииАплазия костного мозга
ПРИНЦИПЫ, ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
ПРИНЦИПЫ
ЦЕЛИ
ЭТИОТРОПНЫЙ
Устранить,
уменьшить
степень
нарушения
деления и
дифференцировки
эритрокариоцито
в
МЕТОДЫ
* Прекращение
действия
факторов,
приводящих
к гипоплазии
костного
мозга
* Введение
“дефицитных”
факторов – причин
анемии
(витаминов В12,
В6, фолиевой
кислоты,
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
Устранить,
уменьшить
степень
гипоксии
Предотвратить,
уменьшить
степень
гемосидероза
Корректировать
КЩР
Устранить,
уменьшить
степень
последствий
гипоксии
Устранить
неприятные
ощущения
* Использование
* Коррекция функций
сердечнососудистой
системы, почек,
печени, …
антигипоксантов,
антиоксидантов
* Введение
буферных
растворов
Дизэритропоэтические анемии
Дифдиагностика анемий
Дизэритропоэтические анемииДифференциальный диагноз анемий
ПризнакиЖДА
САА
ГА
МБА
АА
ЦП
<1
<1
N (талассемия
< 1)
>1
N
Ретикулоциты
N или ↓
N или ↓
N или ↓
↓↓
Сыв. Fe
↓
N или
N или
N или
Тромбоциты
N
N
N или ↓
↓
↓↓↓
Лейкоциты
N
N
N
↓
↓↓↓
Селезенка
N
N
часто
м/б
N
Печень
N
часто
часто
часто
N
Костный мозг
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты
↓↓.
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты
выраженная
гиперплазия
эритроцитарного ростка.
мегалоблас
тный тип
кроветворе
ния
угнетение
Дизэритропоэтические анемииБлагодарю за внимание!
Постгеморрагическая анемия. Гемолитическая анемия.