Какие бывают пластины при переломе челюсти. Пластины при переломах, насколько это оправдано. Характеристики и виды переломов

Дата сообщения: 13.10.2013 14:58

артем

лаконичный ответ, снимок не хотите посмотреть?

Дата сообщения: 02.11.2013 18:29

ирина

мне в феврале сделали остеосинтез поставили три титановые пластины,боли нет но есть дискомфорт и все немое в районе перелома,долго ли это будет и может лучше пластины снять?Заранее спасибо за ответ.

Дата сообщения: 05.11.2013 21:14

Светлана

Добрый вечер.
У мужа перелом нижней челюсти, необходима операция - остеосинтез. Есть альтернатива - бесплатные пластины по ОМС или немецкие по 24000 за одну пластину. Вынимать, как я поняла и те и те впоследствии необходимо. Обоснована ли, как Вы считаете, покупка пластинили бесплатные вполне хороши. Заранее спасибо!!!

Дата сообщения: 08.11.2013 12:12

Федор

Здравствуйте, Александр Александрович!
Подскажите пожалуйста, у меня был двусторонний перелом верхней челюсти по Фор средний и нижний тип с незначительным смещением костных фрагментов. спустя месяц сняли шины, но верхняя челюсть двигалась в пределах 1 мм вверх и в стороны. врач сказала пройдет через неделю. подскажите, пожалуйста, это нормально? и действительно пройдет?

Дата сообщения: 08.11.2013 16:48

Вадим

Добрый вечер уважаемый доктор! У меня двусторонний перелом нижней челюсти угла слева и подбородка справа со смещением, наложили шины, рентген показал что в углу слева осталось смещение 4 мм, врачи отговорили от операции сказав что на качество жизни и подвижность челюсти это никак не повлияет. Прошел месяц, шины сняли, отломки срослись, смещение сохранилось 4 мм. Беспокоит онемение губы и подбородка которое не проходит... Подскажите пожалуйста насколько велика вероятность, что при данном смещении нервный канал не восстановится? Понимаю что вопрос больше к неврологу, но раньше чем через месяц я к нему не попаду. Спасибо.

Дата сообщения: 09.11.2013 17:16

Григорий

Здравствуйте,
подскажите пожалуйста, как правильно разрабатывать челюсть после шинирования?
заранее спасибо.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:15

Здравствуйте, Ирина! Наличие пластин и онемение думаю что вещи не связанные между собой, хотя всякое бывает. Дискомфорт после перелома и остеосинтеза дело обычное. Если хотите разобраться в проблеме, то без помощи Вашего лечащего врача Вам не обойтись.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:17

Здравствуйте, Светлана! Бывает что и отечественные гуд, а иностранные - г, пусть даже немецкие. Многое зависит от ситуации и Вашего лечащего врача. Я думаю что мнение следует спрашивать не у меня, а у того кто будет делать операцию.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:21

Здравствуйте, Вадим!
Диаметр нижнечелюстного канала в среднем 4-6 мм. Если смещение на 4 мм. делайте выводы сами.
Но не расстраивайтесь, иногда иннервация восстанавливается за счет анастомозов с соседней стороны.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:24

Здравствуйте, Григорий!
Что касается разрабатывания челюсти, то на этот вопрос пусть лучше ответит Ваш лечащий врач, это его обязанность. Одним словом кушайте, зевайте, раговаривайте и т.д.

Дата сообщения: 20.11.2013 20:06

Вадим

Спасибо за ответ!

Дата сообщения: 30.11.2013 19:44

Александр

Здравствуйте Александр Александрович! У меня перелом нижней челюсти со смещением (уже второй раз).В выписке написано так:"Травматичний перелом нижньої щелепи в ділянці кута з лівого боку". Врач настаивал на пластинах, но я отказался, по личным причинам, сделали шинирование. Показал потом снимок другому врачу, он сказал что не надо ставить пластины, обычный перелом. У меня такой вопрос,шины уже стоят 3 недели, я работаю грузчиком, можно ли мне уже подымать тяжести, выйти на работу???

Дата сообщения: 01.12.2013 23:20

Вопросы трудоспособности вне моей компетенции. Для решения вопроса о продлении больничного листа и выходе на работу необходимо заключение лечащего врача.

Перелом челюсти – это очень тяжёлое повреждение, полученное вследствие сильного воздействия (удара) в лицо. Результатом такого воздействия может являться повреждение челюстной кости и кожных покровов. Этот перелом не зря считается одним из самых редких и составляет не более пяти процентов от всего разнообразия случаев, сложность которого заключается в расположении рядом с челюстью головного мозга, наличие зубов. Обстоятельства, по которым может быть получена данная травма, сложно назвать простыми и обычными. Сломать челюстную кость можно вследствие огнестрельного ранения, спортивной деятельности или драки. Как правило, данный тип перелома почти всегда сопровождает сотрясение мозга.

Характеристики и виды переломов

Данный вид перелома существенно ограничивает повседневную жизнь, ведь становится почти невозможным нормально питаться, есть огромный риск потери зубов, легко испортить эстетичный вид лица и это только малые последствия. Гораздо страшнее потерять слух или травмировать мозг. Поэтому для человека, перенёсшего подобную травму, очень важно поскорее привести себя в прежнюю форму и выздороветь без последствий.

Это повреждение, как правило, сопровождают и другие соседствующие травмы. Именно для этого специалисты и группировали их по нескольким видам. Таким образом, по локализации травмы делят на:

Находящиеся в углу нижней челюсти, так называемая ангулярная травма (от лат. angulus – «угол», «кривой»).
Травмы, расположенные в зоне подбородка – ментальные.
Клыковые травмы.
Резцовые.

Если перелом был в самом месте удара, то он называется прямым, а если место удара было прямо противоположным, то перелом имеет название непрямого. Он также бывает закрытым, при котором идёт повреждение костей, и открытым, когда кожные покровы разрываются.

Также можно выделить:

Переломы со смещением, где кости сходят с привычного расположения.
Полный перелом. При таком виде травмы кость выступает в наклоне.
Оскольчатый. Он является наиболее опасным из вышеперечисленных типов, так как осколки беспорядочно разбросаны по области травмы и за её пределами.
Без смещения. При нём повреждается только кость, но она остаётся на своём прежнем анатомическом месте.

Рентгенография: перелом со смещением отломков

Сколько заживает челюсть после перелома? Заживление каждого вида переломов происходит всегда по-разному, поэтому каких-то конкретных сроков нет и в процессе составления прогноза на выздоровление, нужно учитывать огромное количество различных факторов, которые могут оказать влияние на данный процесс. Время на срастание костей, может быть совершенно разным, даже если были идентичные случаи, если были разные осложнения или травмы.

Причины, приводящие к осложнениям

В случаях с патологией очень трудно составить прогноз, как срастается сломанная челюсть, потому что нарушение ткани кости вызвано наследственным фактором. Лечение такой травмы зависит напрямую от вида патологии, а также от общего состояния организма, иммунной системы и прочих факторов. Например, некоторые патологии просто невозможно вылечить. Например, при нарушении, вызванном онкологией, туберкулёзом костной ткани, кисты, нарушении обменных процессов в организме, надежда на положительный исход лечения почти нулевая.

Травмы, полученные вследствие недостатка в организме минералов и витаминов, требуют очень длительного периода восстановления и комплексной коррекции состояния. Отдельного внимания заслуживают инфекционные процессы, которые и привели к травме впоследствии. Очень сложно предсказать, когда происходит срастание сломанной челюсти, вызванное туберкулёзом в случаях, когда стадия запущена настолько, что без особых усилий можно повредить сочленение.

Факторы, отрицательно влияющие на прогноз

Разные виды переломов требуют разное количество времени для проведения лечения. Для успешного процесса заживление одной из самых главных вещей является правильное фиксирование обломков для полного кровоснабжения и нормальной работы повреждённых клеток. Чем правильнее лечение и ответственнее специалист, тем регенерация и клеточное деление будет происходить быстрее. Процесс срастания костей сократится.

Очень важно знать, как лечили данный перелом – с помощью гипса и шин или с собиранием челюсти по кусочкам. Есть большая разница между сломанной костью, рядом с которой не было пострадавших участков и костью, которая была раздавлена на множество осколков.

Последствия недолеченного перелома

При слабой фиксации кости заживление проходит в разы медленнее, ведь для того, чтобы срастание происходило быстро и качественно, сломанную кость необходимо прочно закрепить.

На вопросы пациентов «Как долго заживает перелом челюсти?» ответить крайне сложно, ведь надо учесть и такой фактор, как незавершённое лечение. В случаях, когда пациент обратился за помощью слишком поздно или же если процесс лечения был по каким-то причинам приостановлен или не завершён должным образом, могут возникнуть самые неожиданные последствия опасные для жизни и влияющие на состояние всей системы организма. Тяжёлый перелом требует большего времени для лечения, ведь риск возникновения осложнений выше.

Недолеченный перелом может вызвать:

Неправильный прикус, потерю зубов, сложность при пережёвывании пищи.
Загнивание на месте перелома и воспаление в близлежащих органах.
Потерю обоняния.
Неправильное срастание костей.
Очень сильные и постоянные боли.
Привести к смерти пациента в тяжелых и запущенных случаях.

Если обратиться к статистике, то становится видно, что в десяти случаях повреждения челюсти лишь единичный случай наблюдается у женщин. Как же скоро можно встать на ноги после столь тяжёлой травмы и как будет происходить заживление и процесс реабилитации? Доврачебная помощь включает в себя ряд мер по устранению болевых симптомов, а также остановку крови. Во-первых, челюсть должны обездвижить для предотвращения удушья больного от собственной рвоты в случаях западения языка или сотрясения головного мозга. А само лечение травмированной области производится посредством операции при помощи остеосинтеза. Части челюсти при этом методе скрепляются особыми конструкциями.

Проведена накостная пластика

Методы лечения можно разделить на 2 вида:

Оперативный метод или остеосинтез, с помощью которого обломки челюсти фиксируются особыми конструкциями из металла. Операция проводится при помощи специальных шин, которые закрепляют травмированную зону. Данная процедура производится при переломах с большим количеством осколков, а также при переломах, при которых кости сходят со своих анатомических мест.
Остеопластика применяется при помощи разнообразных средств. Например, металлические спицы, штифты, стержни, особые пластмассы с системой моментального затвердевания, маленькие пластины из металла. Главной целью операции является фиксирование травмированных и смещённых частей.

Компьютерная томография. . Шины с обычном алюминиевой проволоки

Сколько заживает сломанная челюсть

Период восстановления состоит из процедур физиотерапии, приёма лекарственных препаратов, витаминно-минерального комплекса, антибиотиков, которые вводятся прямо в перелом, обеззараживание раны и полости рта. Санация должна производиться как в больнице сначала, так и дома впоследствии. Если травма была серьёзная, то лечение будет долгим и кропотливым, а восстановление после перелома челюсти займёт большее количество времени, и пациенту понадобится немало терпения, чтобы пройти весь процесс реабилитации от начала до конца.

Степень тяжести заболевания во многом предопределяет исход последующего лечения. Немаловажную роль играет в процессе выздоровления и возраст пациента, его физическое состояние, иммунитет. Чем больше возраст у пациента дольше будет происходить заживление. По данным специалистов, самый обычный перелом у молодого человека может задержать его в больнице на месяц или более, а на выздоровление потребуется ещё больше времени. После выхода из больницы основные обязанности будут лежать на самом пациенте или тех, кто будет ухаживать за ним, потому что соблюдение правил послеоперационного периода обязательно. Чем тщательнее пациент будет исполнять предписанные врачебные рекомендации, тем быстрее ему удастся вернуться к нормальной жизни. В период реабилитации необходимо свести передвижение к минимуму, ограничить контакт с животными, детьми во избежание повторного травмирования челюсти.

Рентгенография в момент перелома и снимок после проведения накостной пластики

Примерное время лечения перелома с осложнениями у взрослого человека от 50 до 65 дней, а шины снимаются приблизительно через месяц, а если в лечении принимал участие остеосинтез, то всё будет выставляться строго индивидуально лечащим врачом.

Сколько срастается перелом челюсти при использовании комплекса реабилитационных мер? По времени лечение уменьшается примерно на неделю, но при этом это очень нужная процедура для повышения обмена веществ и улучшения микроциркуляции крови, происходит профилактика воспалительных образований.

К процессу лечения нужно относиться очень серьёзно, ведь он очень сложный и трудоёмкий, зависящий не только от специалиста, проводившего операцию, а также от самого пациента, в силах которого соблюсти все врачебные предписания. Реабилитационный период необходим для сросшейся кости иначе она сможет потерять свою функциональность. И что считать окончательной формой выздоровления – выписку из больницы или восстановление работоспособности остаётся под вопросом. Только с помощью совместной работы в команде, пациент и лечащий врач смогут добиться выздоровления и возвращения пациента к нормальной жизни. Будьте здоровы!

Остеосинтез как методика восстановления целостности челюстной кости, стал проводиться с 19 века. Первая операция была проведена в 1825 году, в ходе которой проволокой из серебра были соединены фрагменты нижней челюсти.

Немного позже данная методика была названа «костный шов», и до сих пор является основной из всех существующих в остеосинтезе.

Общее представление

Остеосинтез – это оперативный прием лечения различных переломов челюстной кости, заключающийся в соединении ее отломанных элементов при помощи различных приспособлений и материалов.

Процедура перед другими способами восстановления челюсти имеет значительное преимущество, поскольку сводит до минимума вероятность повреждения соседствующих с травмированным участком тканей, а также полностью (или почти полностью) восстанавливает функциональность кости . Методика по технике выполнения разделяется на 4 разновидности.

При открытом способе иммобилизация обломков челюсти происходит с надрезанием тканей и оголением концов фрагментов. Такая технология позволяет достаточно точно соотнести все элементы, изъять мелкие отломки, удалить сильно поврежденные ткани.

Закрытый вариант подразумевает закрепление отломанных элементов без надрезания тканей на участке слома. Их фиксация происходит внеротовыми аппаратами.

В ходе очаговой разновидности остеосинтеза , приспособления, фиксирующие фрагменты, проводятся через перелом или прилегают к нему. При внеочаговом способе скрепляющие устройства идут через перелом над не травмированными тканями или располагаются вне его.

На практике применяется комбинация методик восстановления челюсти, а не каждая в отдельности.

Показания

Остеосинтез оправдан в тех ситуациях, когда иные методы терапии не дают нужного эффекта. Процедура показана в следующих случаях:

Недостаточная численность устойчивых единиц в области повреждения челюстной кости.
Тяжелое смещение большей части костных элементов , вправление которых нельзя выполнить без хирургического вмешательства.
Патологическое повреждение челюсти , появившемся вследствие инфекционного (воспалительного) поражения кости.
Множественный оскольчатый слом челюстных отростков.
Серьезные дефекты кости .
Выполнение реконструктивных или пластических манипуляций в челюстно-лицевой зоне.

Открытый метод

Вариантами выполнения открытого типа остеосинтеза может быть использование:

костного шва;
быстротвердеющей пластмассовой массы;
металлических скоб;
миниатюрных накостных пластин;
клеевой массы «Остеопласт».

Существенными недостатками открытого остеосинтеза является:

ткани необходимо отслаивать от кости;
может развиться тканевая гипоксия;
после операции происходит рубцевание кожи;
возможна парализация мимических мышц.

Костный шов

Наложение показано при «свежем» переломе челюстной (скуловой) кости, или при повреждении с легко вправляемыми отломками.

Важно! Если при данных показаниях выявляются абсцесс, воспаленный инфильтрат, или же слом был вызван огнестрельным поражением, остеомиелитом, а также имеются косые или смещенные переломы, множество мелких осколков, манипуляция с наложением швов не выполняется.

Для проведения операции используется проволока из титана, тантала, стали или нитка из капрона диаметром от 0,6 мм до 0,9 мм.

В ходе остеосинтеза хирург надрезает кожу, оголяет концы обломков с вестибулярной и языковой поверхностей, собирает их и соединяет между собой проволокой, проводимой сквозь отверстия, проделанные в кости.

Преимущество методики заключается в том, что в полной мере сохраняется жевательная функция. Также возможно проведение ежедневной гигиены рта, не развиваются патологии в мыщелковом отростке.

Использование накостных мини пластинок

Показанием к подобной методике являются всякие челюстные переломы, кроме множественных мелкооскольчатых сломов. Существенным плюсом данной операции есть то, что формирование доступа к кости идет только со стороны поверхности, обращенной к преддверию рта (вестибулярной), что практически не влияет на микроциркуляцию в этой области.

Для соединения челюстных отломков берутся разные по форме титановые или стальные мини-пластинки. Длина данных приспособлений колеблется от 2,5 см до 22 см, при толщине 1-1,5 мм. Для закрепления пластин используются шурупы в длину от 5-19 мм, диаметром в 2,0 и 2,3 мм,

В ходе такого варианта операции кожа рассекается, на 2,0 мм с вестибулярной стороны оголяются концы обломков, затем они между собой сопоставляются и скрепляются пластинами, которые прикручиваются на шурупы.

Современные технологии позволяют проводить иммобилизацию интраоральным (внутриротовым) методом, т. е. без рассечения кожи.

Быстротвердеющие пластмассы

Проведение операции по данной методике разрешено только при сломе тела нижней челюсти. Ограничение к ее выполнению являются оскольчатые мелкие переломы или повреждение мыщелкового отростка.

Остеосинтез проходит в следующей последовательности:

Обнажение костных отломков.
Их сопоставление.
Высверливание специального желобка на их передней поверхности.
Пакование в этот желоб пластмассовой массы.
Удаление излишков материала фрезой.
Сшивание раны.

Металлические скобы

Приспособление изготавливается из титаново-никелевой проволоки 1,6 мм в диаметре. Особенность этого материала заключается в том, что он размягчается, легко изменяет форму при сильном охлаждении и быстро восстанавливается при комнатной температуре.

Исходя от тяжести и локализации проблемы, могут использоваться разные по форме скобы. Они накладываются на оголенные концы обломков. Потом, отступая от места повреждения на 1,2-1,5 см, в них просверливаются сквозные канальцы.

Важно! Интервал между этими отверстиями должен превышать промежуток между «ногами» скоб.

Каждая скоба охлаждается хлорэтилом, растягивается, а затем их концы вставляются в подготовленные канальцы. После установки скоб, они согреваются, и быстро возвращаются к исходным размерам, иммобилизуя челюстные фрагменты.

Клей «Остеопласт»

Это разновидность эпоксидной смолы с особым наполнителем, который твердеет за 5-7 мин. при комнатной температуре.

Нанеся клей на обнаженные края осколков, их следует держать неподвижно около 15 мин. до полного затвердевания клея.

Очаговый способ закрытого типа

Данный прием реконструкции челюстной кости показан при ее повреждении без смещения. Технология проведения не предусматривает отслаивания тканей, что сохраняет микроциркуляцию в полном объеме. Методика не приводит к осложнениям и негативным последствиям.

Спицы Киршнера

Приспособления рекомендованы к применению при повреждении челюсти сбоку, при трудно вправляемых обломках и невозможности их репонирования руками, при интерпозиции тканей или переломе в районе подбородка с одновременным использованием лигатуры из проволоки.

Перед наложением спиц, концы всех отломков обнажаются и репонируются. При помощи хирургической дрели (бормашины), врач во все фрагменты кости поочередно вводит металлическую спицу, оставляя ее концы примерно на 5 мм.

Важно! Методика является малоинвазивной, и не доставляет пациенту особого неудобства и дискомфорта.

Окружающий шов

Основные показания для проведения данного варианта остеосинтеза являются следующие состояния:

отсутствие множества зубов;
остеомиелит;
малое число стабильных единиц на обломках;
нагноение кости;
ее патологическое переламывание.

Чтобы наложить шов, используется лигатура из капрона или проволоки с диаметром до 0,8 мм. Она вводится тонкой изогнутой иголкой . Если перелом односторонний, на челюсть накладывается один шов по обеим сторонам щели на расстоянии 1,7-2,0 мм от нее.

Данная методика может выступать как самостоятельный способ восстановления челюсти или дополняться применением зубонаддесневых шин и протеза.

В видео представлены этапы проведения остеосинтеза угла нижней челюсти.

Ожидаемый результат

Перелом челюсти поддается лечению очень хорошо при условии, что медицинская помощь была оказана своевременно, грамотно и в полном объеме.

Арсенал технологий по восстановлению целостности челюстной кости делает возможным сохранение привлекательности внешнего вида после реабилитационного периода, добиться восстановления утраченной функциональности.

Реабилитационный период

Эффективность операции и продолжительность восстановления пациента зависят от нескольких факторов:

времени выполнения манипуляции относительно периода получения травмы;
сложности и обширности перелома;
выбранного варианта остеосинтеза.

Немаловажное влияние на выздоровление оказывает общее состояние человека, а также наличие у него острых и хронических патологий.

Важно! Прием антибиотиков и общеукрепляющих препаратов значительно снижают возможность проявления осложнений и негативных последствий, уменьшая тем самым восстановительный период.

Проведение физиопроцедур, лечебной гимнастики, а также правильное и регулярное выполнение гигиены ротовой полости способствуют полному восстановлению функциональности челюсти.

Так, физиотерапия содействует заживлению костной ткани, нормализует состояние организма. Процедура соединяет в себе несколько методик, основанных на воздействии одним из физических факторов (теплом, холодом, электромагнитными волнами, вибрацией и т.д.). Могут назначаться:

электромагнитное поле с ультравысокой частотой;
низкочастотная магнитная импульсная терапия;
облучение области перелома ультрафиолетом;
электрофорез кальцием.

Под действием этих методик активизируются механизмы, оказывающие положительное влияние на костную ткань и сам организм.

Когда снимутся шины (это примерно на 4-й неделе), можно выполнять лечебную гимнастику . Она поможет восстановить глотательную и жевательную функции, мимику и речь.

Особое внимание стоит уделить питанию . В этот период пищевой режим в химическом и механическом плане должен быть щадящим, обязательно покрывать суточную потребность организма в питательных элементах. Всю принимаемую пищу следует измельчать, разбавлять до полужидкого состояния и подогревать ее до 45-50⁰С.

Первые несколько дней необходимо носить фиксирующую повязку , ограничивать подвижность челюсти, т. е. стараться не жевать и не разговаривать.

Цена

Остеосинтез челюсти является дорогостоящим методом лечения. Средняя стоимость операции составляет 45 тыс. р. Конечная цифра будет зависеть от некоторых факторов:

сложность перелома;
место его локализации;
выбранная тактика лечения.

Немаловажное значение имеет статус и месторасположение стоматологической клиники, квалификация специалистов.

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 марта 2014 года Октябрьский районный суд г. Екатеринбурга в составе: председательствующего судьи Евладовой А.А., с участием истца Ворошилова В.М., представителя ответчика Мальковой Е.В., представителя 3-го лица Дреминой Е.В., при секретаре Барышниковой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ворошилова Дмитрия Михайловича к МБУ «Городская больница № 36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции,

У С Т А Н О В И Л:

Ворошилов В.М. обратился в суд с исковым заявлением к МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения дл выполнения операции. В обоснование заявленных требований указал, что 27 октября 2012 года он был госпитализирован в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» с диагнозом: *** От лечащего врача он узнал, что данный перелом лечится только оперативным путем. В связи с чем 16 и 30 ноября 2012 года истцу была проведена операция – остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной LCP, которая была приобретена за счет личных денежных средств истца по предложению лечащего врача. Данный комплект металлоконструкций остеосинтеза был приобретен на сумму 57580 рублей. Однако, данный набор металлоконструкций для проведения операции, должен был быть представлен ответчиком бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий, о чем ответчик истца Ворошилова В.М. не проинформировал. В случае, если бы ответчик современно проинформировал его о том, что он имеет право на бесплатное предоставление изделий медицинского назначения для операции, то он бы воспользовался этим правом. Просит суд взыскать с МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» расходы на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции в сумме 57580 рублей, а также уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере 1927 рублей 40 копеек.

В судебном заседании истец Ворошилов В.М. исковые требования поддержал. Пояснил, что лечащий врач сообщил ему о том, что требуемой ему для остеосинтеза пластины в настоящее время в больнице нет, поэтому он может приобрести данную пластину за свой счет в сторонней организации либо в качестве альтернативы ему может быть произведено гипсование конечности. Он согласился приобрести металлоконструкции за собственный счет. После приобретения необходимых металлоконструкций, операция была проведена. После чего он обратился в бухгалтерию своего предприятия, для того чтобы ему вернули подоходный налог, но ему было в этом отказано, так как документы были оформлены ненадлежащим образом, к тому же не было договора на приобретение данной металлической конструкции. Тогда он обратился в больницу за получением данных документов, но в больнице ему отказали, мотивируя это тем, что у него на руках находится выписка, в которой все указано, кроме того набор для остеосинтеза приобретался им не в больнице, а в иной организации, которая и должна ему предоставить договор. После чего Ворошилов В.М. обратился в ООО «Ингосстрах», как в компанию, с которой у него заключен договор обязательного медицинского страхования, и там ему уже объяснили, что, данный имплантат ему могли поставить бесплатно, однако больница его об этом не проинформировала. Считает, что расходные материалы для проведения операции должны были быть ему предоставлены бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий, в связи с чем приобретение расходных материалов за счет собственных средств нарушает его право на получение бесплатной медицинской помощи. Просит суд взыскать с МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» расходы на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции в сумме 57580 рублей, а также уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере 1927 рублей 40 копеек.

Представитель ответчика Малькова Е.В. исковые требования не признала, пояснила, что медицинские услуги истцу были оказаны бесплатно, набор для остеосинтеза им приобретался не в их учреждении, а в сторонней организации. Кроме того, МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» является бюджетным учреждением и при закупке товаров, работ и услуг в 2012 году руководствовалось Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнении работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», в соответствии с которым размещение заказов осуществлялось путём проведения торгов. По результатам запроса котировок был заключён договор с ООО «Эламед» на поставку металлофиксаторов на сумму 351 054 рубля. В связи с тем, что поставленный товар оказался некачественным и не соответствовал требованиям договора, больница вынуждена была расторгнуть договор в полном объёме с возвратом товара. В соответствии с п. 4 ст.55 вышеназванного Федерального закона бюджетное учреждение вправе заключить договор на поставку одноимённых товаров с единственным поставщиком без проведения торгов в течение квартала на сумму не более 100 000 рублей. Под одноименными товарами понимаются товары, относящиеся к одной группе товаров в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков. В соответствии с этим был заключен договор на поставку металлофиксаторов с ООО «РТО-Рифей» на сумму 99 840 рублей. Пластины с угловой стабильностью, которая была необходима истцу, в список товаров, которые были приобретены в ООО «РТО-Рифей», не входили, так как они применяются редко, и больницей из-за ограничения суммы договора, в первую очередь, были закуплены пластины, которые используются наиболее часто. Набор для остеосинтеза, который приобрел истец, в принципе больницей не может быть закуплен, так как он является дорогостоящим, а Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области, который и выделяет больнице средства на лечение пациентов, предусмотрены стандарты стоимости таких наборов, поэтому больница ограничена в возможности приобретения более дорогостоящих и качественных пластин. Средства за лечение пациента больнице перечисляются по окончании срока пребывания в стационаре, стоимость набора для остеосинтеза в стоимость лечения Ворошилова В.М. не вошла, и ТФОМС данные денежные средства больнице не перечислял. Полагает, что больница не может быть надлежащим ответчиком по делу, так как лечение пациентов, в том числе и набор для остеосинтеза, оплачивается ТФОМС.

Дополнила, что истцу при поступлении в их учреждение были предложены два вида лечения – консервативное (гипсование конечности) и оперативное, но истец отказался от консервативного лечения и от применения аппарата Илизарова, о чем свидетельствует наличие его заявления в истории болезни, он выбрал оперативное лечение и просил рассмотреть вопрос о возможности применения накостного остеосинтеза LC- LCP пластиной, в связи с чем обязался приобрести необходимые медицинские материалы за собственный счет. Также в истории болезни имеется информированное согласие и согласие на установку имплантата, в соответствии с которым пациент проинформирован о возможности получения имплантата в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью, однако Ворошилов В.М. просил установить ему приобретенный за счет собственных средств имплантат. После приобретения пластины была проведена операция по ее установке. Приобретенная истцом титановая пластина является пластиной более высокого качества, чем пластины из стали, которые закупаются больницей, поскольку они более дешевые, в связи с чем пациенту всегда предлагается альтернатива поставить более лучший имплантат, но уже за свой счет, на что истец дал свое согласие. При установке титановой пластины, которая и была установлена Ворошилову В.М. быстрее и лучше проходит процесс заживления, меньше процент осложнений, поэтому лечащий врач и предложил истцу установить именно данный вид металлоконструкции.

В судебном заседании представитель третьего лица - ООО «СК Ингосстрах-М» Дремина Е.В. заявленные требования поддержала в полном объеме. Суду пояснила, что на момент лечения истца была подписана Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Городская больница № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга включена в перечень медицинских учреждений, обязанных оказывать бесплатную медицинскую помощь. За оказание данных услуг (по окончании лечения) больница получает денежные средства. Со слов истца, им стало известно, что ему (Ворошилову В.М.) при поступлении в стационар не разъяснили, что есть альтернатива приобретённым им имплантатам, ему сразу было предложено приобрести набор для остеосинтеза самостоятельно и разъяснено, где его нужно приобрести, хотя больница получает денежные средства для того, чтобы данная пластина ими приобреталась и при необходимости устанавливалась пациенту бесплатно в рамках территориальной программы, и ему должны были предложить другой имплантат, который бы он, возможно, захотел установить. Но ему данной возможности не представили, поэтому просит заявленные требования Ворошилова В.М. удовлетворить в полном объеме.

Выслушав объяснения истца Ворошилова В.М., представителя ответчика Мальковой Е.В., представителя третьего лица Дреминой Е.В., допросив свидетеля Поспелова Н.С. – лечащего врача Ворошилова В.М., изучив письменные доказательства и материалы дела, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. Конституцией Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственный и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Согласно ст. 6 Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», интересы пациента имеют приоритет при оказании медицинской помощи, одним из видов реализации которого является соблюдение этических и моральных норм. Статья 11 указанного Федерального закона устанавливает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

Как следует из Ч. 2 ст. 19 вышеназванного закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Часть 5 указанной статьи устанавливает право пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.

Как следует из материалов дела, Ворошилов В.М. 27 октября 2012 года был госпитализирован в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» с диагнозом: оскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости; субкапитальный перелом правой малоберцовой кости. 16 и 30 ноября 2012 года Ворошилову В.М. была проведена операция – остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной LCP, которая была приобретена им за счет личных денежных средств в ООО «НПП «Волтарс».

Согласно ст. 80 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная предоставляется бесплатно. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатно гражданам медицинской помощи в условиях дневного стационара, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, осуществляется обеспечение граждан медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами.

Постановлением Правительства Свердловской области №1649 - ПП от 05.12.2011 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год.

Согласно п. 10 Территориальной программы, при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение гражданам соответствии с перечнем изделий медицинского назначения и расходных материалов применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы (приложение к программе). В п. 90 приложения № 6 «Перечень изделий медицинского, назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год» включает и расходные материалы для накостного и внутрикостного остеосинтеза.

Как установлено из пояснений представителя ответчика Мальковой Е.В. и представленных ею документов МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» является бюджетным учреждением и при закупке товаров, работ и услуг в 2012 году руководствовалось Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнении работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», в соответствии с которым размещение заказов осуществлялось путём проведения торгов.

По результатам запроса котировок ответчиком в марте 2012 года был заключён договор с ООО «Эламед» на поставку металлофиксаторов на сумму 351 054 рубля, в список товаров при этом были включены и пластины с угловой стабильностью для остеосинтеза.

В связи с тем, что поставленный товар оказался некачественным и не соответствовал требованиям договора, больницей данный договор был расторгнут в полном объёме с возвратом товара.

В соответствии с п. 4 ст.55 вышеназванного Федерального закона бюджетное учреждение вправе заключить договор на поставку одноимённых товаров с единственным поставщиком без проведения торгов в течение квартала на сумму не более 100 000 рублей, при этом под одноименными товарами понимаются товары, относящиеся к одной группе товаров в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков.

С учетом этих требований закона ответчиком 29.06.2012 года был заключен договор на поставку металлофиксаторов с ООО «РТО-Рифей» на сумму 99 840 рублей, однако пластины с угловой стабильностью, которая была необходима Ворошилову В.М., в 2012 году не закупались из-за ограниченности денежных средств и редкого использования.

Кроме того, судом установлено, что наборы для остеосинтеза, которые приобретаются ответчиком - стальные, а не титановые, который был установлен истцу, и их цена значительно ниже по сравнению со стоимостью набора, приобретенного истцом, поскольку установлены стандарты стоимости, по которым в дальнейшем ТФОМС оплачивает ответчику стоимость использованного для операции набора, превышать которые тветчик права не имеет.

Из показаний свидетеля Поспелова Н.С. следует, что он работает в МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» и являлся лечащим врачом Ворошилова В.М. Суду показал, что перед началом лечения они всегда информируют пациентов о сложности перелома, о возможных методах его лечения, и о существовании различных видов фиксаторов, которые не доступны больнице, но применение, которых возможно. Лечащий врач заинтересован не в том, чтобы поставить определенную пластину пациенту, а только в том, чтобы был достичь положительного для него результата. Они предлагают данные виды имплантатов, зная, что они лучше и наверняка принесут результат. Если же у пациента нет возможности их приобрести, то они ставят пластины, закупаемые больницей, поскольку стандарты стоимости пластин, которые им оплачивает ТФОМС таковы, что эти пластины низкого качества и нужных результатов лечения не достигается. В данном случае можно было поставить и простую, отечественную пластину, но нужной жесткости она не имеет, поэтому нужного результата не достичь. Также указал, что приобретенная Ворошиловым В.М. пластина была из определенного сплава металлов, он более прочен и надежен по сравнению с простыми металлами. Фиксаторы в больнице есть, но они неадекватны для такого вида перелома. Фактически они приобретаются, но для данного перелома, для такой локализации их нет. Он предложил тот вариант, который помог бы наверняка, но данный материал был доступен только в платном варианте.

Таким образом, судом установлено, что на момент поступления истца в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза, которые требовались для проведения операции Ворошилову, в больнице не имелось по объективным причинам - в связи с расторжением договора на поставку металлоконструкций по вине поставщика и невозможностью заключения в короткие сроки нового договора на приобретение всех требуемых металлоконструкций.

Из медицинской карты Ворошилова В.М. № *** следует, что он (Ворошилов В.М.) отказывается от консервативного лечения и от аппарата Илизарова, о чем свидетельствует наличие заявления, подписанного им лично, он выбрал оперативное лечение и просил рассмотреть вопрос о возможности применения накостного остеосинтеза LC- LCP пластиной, в связи с чем обязался приобрести необходимые медицинские материалы за собственный счет. Также в истории болезни имеется информированное согласие и согласие на установку имплантата, в соответствии с которым пациент проинформирован о возможности получения имплантата в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью, однако Ворошилов В.М. просил установить ему приобретенный за счет собственных средств имплантат. Тот факт, что данные заявления подписывались истцом собственноручно, в судебном заседании он не оспаривал.

Таким образом, Ворошилову В.М. с учетом характера перелома была предоставлена информация о состоянии его здоровья и возможных видах медицинского вмешательства (альтернативное лечение), их последствиях и результатах, о чем было отобрано заявление, однако истец добровольно отказался от предложенного консервативного лечения. В связи с отсутствием в больнице пластин для остеосинтеза требуемого типа Ворошилову В.М. было предложено приобрести пластину за свой счет в сторонней организации, что и было им сделано, истцу была проведена операция по установке титановой пластины, приобретенной им в сторонней организации за его счет, при этом сама медицинская специализированная помощь Ворошилову В.М. оказана бесплатно, никаких денежных средств в кассу больницы с пациента не взималось, то есть факта оказания ответчиком истцу медицинской помощи за плату судом не установлено.

Как следует из представленных ответчиком документов, по окончании пребывания Ворошилова В.М. в стационаре ТФОМС Свердловской области было оплачено лечение истца без учета стоимости набора для остеосинтеза, то есть какого-либо факта незаконного обогащения ответчика за счет пациента судом также не установлено.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что оснований для удовлетворения исковых требований не имеется, поскольку у ответчика на момент поступления истца в стационар отсутствовала реальная возможность установить истцу пластину – ему была предложена возможность альтернативных способов лечения, которые Ворошиловым Д.М. были отвергнуты, в то же время он выразил желание приобрести набор для остеосинтеза более высокого качества за свой счет в сторонней организации, в ходе операции истцу была установлена приобретенная им за свой счет титановая пластина.

В то же время суд полагает, что, поскольку истцу в соответствии с действующим законодательством должен был быть установлен набор для остеосинтеза бесплатно в пределах установленных стандартов стоимости, то у него есть право требовать возмещения ему стоимости набора для остеосинтеза в пределах установленных стандартов стоимости, однако МБУ ГБ №36 «Травматологическая» в данном случае надлежащим ответчиком являться не может, так как данная организация является бюджетной и денежные средства за лечение пациентов ей выделяются из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по окончании пребывания пациента в стационаре, в то же время оплата лечения истца ответчику произведена без учета стоимости набора для остеосинтеза и не может быть взыскана с ответчика. Так как судом на обсуждение сторон был поставлен вопрос о привлечении по настоящему делу в качестве соответчика ТФОМС Свердловской области, однако участники процесса возражали против этого, суд отказывает истцу в иске к МБУ ГБ №36 «Травматологическая», разъясняя ему право обратиться с самостоятельным иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области.

На основании вышеизложенного, оценивая в совокупности представленные доказательства и, руководствуясь ст. - Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований к МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения дл выполнения операции Ворошилову Дмитрию Михайловичу – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Свердловский областной суд в течение 30 дней с момента изготовления решения в мотивированном виде с подачей апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд г.Екатеринбурга либо Свердловский областной суд.

Судья: А.А. Евладова

Суд:

Октябрьский районный суд г. Екатеринбурга (Свердловская область)