Належить до тривалих захворювань, здатних призвести до смерті пацієнта. Перебіг захворювання має рецидивний характер. Періодичність загострень та поліпшень стану частішає восени та навесні.
Механізм виникнення дефекту на шлункових стінках майже ідентичний появі виразкових утворень у дванадцятипалій кишці. Донедавна у Росії ставили загальний діагноз – (ДПК). Десятий перегляд Міжнародної Класифікації Хвороб запропонував два різні коди для позначення захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки. У Росії її відмінності з МКБ виправлені до 1 січня 1998 року.
Патогенез (механізм освіти) багато в чому залежить від комплексного ряду причин, що сприяють порушенню балансу в організмі. Найнебезпечніша форма перебігу захворювання – перфоративна виразка, результат значної переваги факторів, що сприяють посиленню агресивного середовища. До провокаторів хвороби відносять соляну кислоту – складову шлункового соку. Кислоти жовчного міхура надходять із печінки у дванадцятипалу кишку, потім у шлунок. Забезпечує захист внутрішньої поверхні слиз виробляється клітинами слизової оболонки. Нормою вважається нормальний кровообіг та регенерація клітин оболонки без затримок.
Хвороба виникає на тлі захворювання, яке ініціює бактерія Helicobacter pylori. Відомий ряд інших причин, що спричиняють виникнення дисбалансу:
- Тривале за часом чи періодично що виникає на невеликі проміжки стресовий стан;
- Зміна складу шлункового соку у бік підвищення кислотності;
- хронічний гастрит, гастродуоденіт;
- Недотримання режиму їди;
- Нікотинова залежність;
- Алкогольна залежність;
- Тривале лікування деякими медикаментами, наприклад, аспірином, бутадіон;
- Схильність, закладена у генетичному коді.
Симптоми захворювання
До головного симптому перебігу клінічного загострення відносять сильні болючі відчуття. Спазми локалізуються переважно у верхній частині живота, біль віддається в інших відділах, лівому підребер'ї та правому, грудний відділхребта та поперековий відділ. Тривалість нападу, час перебігу залежить від ураженого ділянки шлунка і ДПК.
Біль, що виникає після їди, вказує на виразкові зміни верхнього відділу шлунка. Виразковий дефект середньої частини сприяє виникненню нападу через півтори години після надходження їжі в шлунок. Виразка 12-палої кишки та пілоричного каналу – нижньої частини шлунка супроводжується болем через дві чи три години від моменту вживання їжі. Подібні болі звуться «голодних», виникають натще.
Описані супутні симптоми, аналіз яких є важливим при складанні анамнезу захворювання. Сюди відносять появу відрижки, печію, блювання, нудоту, схильність до скрутної дефекації.
Нововведення в описі хвороб у МКХ-10
Міжнародний з'їзд-конференція, який пройшов під керівництвом Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я у Женеві в період з 25 вересня по 2 жовтня 1989 року, переглянув класифікацію хвороб.
Відмінною рисою нового перегляду стало нововведення у кодовому позначенні хвороб. Тепер прийнято чотиризначний код, що складається з однієї латинської літери та трьох цифр. Літера U залишена як резерв. Стало можливим кодування ста тризначних категорій в одному класі, що позначається буквою.
Історія виникнення єдиного міжнародного списку хвороб
Класифікація хвороб отримала початок у 17 столітті. Піонером у створенні списку став англієць Джон Граунт. Вчений провів першу статистичну обробку інформації, визначаючи частку живонароджених, які померли до шести років дітей. Граунтові вдалося досягти явної об'єктивності в оцінці відсотка смертності. Вчений використовував метод відбору з різних захворювань у ранньому віціотримавши перший список хвороб.
Через двісті років у Англії прозвучала різка критика принципів створення статистичної класифікації хвороб. До 1899 був озвучений останній варіант, який отримав назву «Класифікація причин смерті Бертільйона», на прізвище автора. У 1948 році під час шостого коригування у класифікуванні додано хвороби, що не призводять до смерті пацієнта.
Навіщо потрібна загальносвітова класифікація
Використання єдиного коду для позначення певного захворювання стирає міжмовні межі. Міжнародна класифікація хвороб у сучасному виконанні – нормативний документ. Завдяки впорядкованому списку з'явилася можливість забезпечити єдність підходів у методиках діагностування.
Відтепер лікар у будь-якій країні світу, глянувши на міжнародний чотиризначний код, зрозуміє, про що йдеться в історії пацієнта.
Шлунково-кишковий тракт та його виразкові деформації у МКЛ
Завдяки ґрунтовній зміні в кодуванні хворобливих станівПацієнтів виник випадок класифікування виразки з урахуванням кількох факторів. Наприклад, використання додаткової цифри в коді повідомляє про перебіг захворювання або про причину, що його викликала. При уточненні медикаменту, що спричинив ураження шлунка, використовують додатковий код зовнішніх причин. У десятому перегляді використовують дев'ять варіантів класифікування підвидів виразки. Гострому геморагічному ерозивному гастриту та виразковій хворобі БДУ присвоєно окремі номери.
Проведення – один симптом із ряду, що бере участь у визначенні перебігу захворювання. Проведення стінки шлунка чи ДПК – отвір, що у результаті впливу агресивних чинників. Через дисбаланс захисних силта агресивного впливу стінка витончується. З часом утворюється отвір, через який виливається вміст шлунка в черевну порожнину.
Виразка шлунка за МКХ-10 виявляється у коді К25. До підвидів відносять чотири гострі, чотири хронічні та одну неуточнену. Гострі та хронічні форми діляться на захворювання, що протікають з кровотечею або без, з проривом або без. Як додаткову цифру додаються через точку 0,1,2,3,4,5,6,7,9.
Виразка дванадцятипалої кишки МКБ-10 позначається кодом К26. Принцип позначення підвидів захворювання зберігається аналогічним до опису виразки шлунка. Існує 9 уточнень, куди включені 4 гострі форми: К26.0 – з кровотечею, К26.1 – з проривом, К26.2 – з кровотечею та проривом, К26.3 – без них. 4 хронічні або неуточнені форми (К26.4, К26.5, К26.6, К26.7) класифікуються подібним чином. Дев'ята форма – К26.9, йде як неуточнена, гостра чи хронічна без кровотеч чи прободения.
Діагностування
Для визначення діагнозу застосовують комплексний підхід. Вивчається анамнез захворювання, скарги пацієнта. Проводять первинне фізикальне обстеження – комплекс процедур, що включає огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію. Пізніше підключають специфічні методи: рентген, що допомагає виявити нішу виразки, гастродуоденоскопію та внутрішньошлунковий вимір рівня кислотності.
Після аналізу результатів визначається тип виразки. Залежно від діагнозу, захворюванню надається код за МКЛ. Діагностування повинне проводитися вчасно. Від цього залежить курс лікування, подальші прогнози.
Початковий етап проведення діагностики проводиться лікарем. Додаткові методипідключають при повному обстеженні. Пацієнта визначають у стаціонар, діагностика та лікування найчастіше проводяться одночасно.
При гострій формі захворювання проводять невідкладні заходи. Спочатку виконують процедури, створені задля відновлення пацієнта, домагаються стабілізації стану. Потім підключають поглиблену діагностику.
Лікування
Лікування виразкової хворобипризначається та проводиться тільки лікарем. Сучасні методи включають три – чотири компоненти. Пацієнту прописують один – два антибіотики. До ліків додають препарат, що нейтралізує соляну кислоту, що міститься в шлунковому соку, медикаменти, що утворюють захисну плівку на поверхні слизової оболонки шлунка.
Важливим моментом стає дотримання пацієнтом спеціальної дієти. Збалансоване харчування допомагає швидкого загоєннята зменшення ризику рецидивів. Рекомендують відмову від куріння та вживання спиртного. Звичайний курс триває не менше двох-трьох тижнів.
Хірургічний шлях вирішення проблеми вибирається нечасто. Цей спосіб відноситься до кардинальних методів лікування.
Запальні процеси у шлунку поділяють на різновиди залежно від форми, локалізації, характеру, етіології та складності. Хвороби органів травлення можуть бути гострими, хронічними та у фазі ремісії.
Виразкова хвороба шлунка - це хронічна форма хвороби, при якій у стінці шлунка можуть утворюватися виразки, складається вона з фаз періодичного загострення та ремісії. Загострюється захворювання в основному у весняний та осінній періоди і може мати ускладнення у вигляді внутрішньої кровотечі, прориву та розвитку перитоніту.
Виразка шлунка та її види по МКЛ 10
По МКБ 10 у виразкової хвороби шлунка є код До 25, її різновиди класифікують за фазами та симптоматикою:
- До 25.0 – гостра формаз кровотечею;
- До 25.1 - гостра форма з проривом;
- До 25.2 – гостра форма, що супроводжується кровотечею та перфорацією;
- До 25.3 – гострий період без прориву та кровотечі;
- До 25.4 – неуточнена виразка із кровотечею;
- До 25.5 - неуточнена виразка з проривом;
- До 25.6 – невстановлена з кровотечею та перфорацією;
- До 25.7 – хронічний період без кровотечі та прориву;
- До 25.8 – невстановлена без кровотечі та перфорації.
У виразки шлунка багато різних ускладнень, але в МКБ 10 зафіксована тільки перфорація, інші мають інші класифікаційні коди та належать до інших розділів. Присвоєння кодів захворюванням значно полегшує роботу лікарів, хірург будь-якої країни одразу зрозуміє, що К 25.1 – це виразка з прободінням у гострій формі.
Причини розвитку
Виразка шлунка із загальним кодом за МКХ 10 До 25 виникає зазвичай на тлі гастриту і основною причиною хвороби є бактерія Хелікобактер пілорі. Майже 50% дорослого населення заражено Хелікобактером, це відбувається в побуті сім'ї через посуд, слину та предмети гігієни.
Але виразкова хвороба може мати й інші причини:
- порушення раціону та режиму харчування;
- емоційні та психічні переживання;
- спадковість;
- інші хвороби органів травлення (гастрит);
- прийом алкоголю у великих кількостях, куріння;
- тривала лікарська терапія;
- інтоксикація, пов'язана із професійною діяльністю.
Сам процес утворення виразок на стінках шлунка відбувається через підвищений викид. соляної кислоти, жовчі та травних ферментів.
Симптоми хвороби
Перебіг виразкової хвороби та її симптоми залежать від складності та локалізації патології:
- сильні болі;
- постійна печія;
- неприємна відрижка;
- нудота із блюванням;
- кровотеча;
- втрата свідомості;
- Зниження ваги;
- перитоніт.
Болі найчастіше пов'язані з їдою, печія супроводжує виразку завжди.
Прободна виразка
Прободна або перфоративна виразка шлунка код До 25.1, До 25.2, До 25.5 або До 25.6 за МКЛ 10 залежно від складності процесу та його локалізації. Ця форма виразкової хвороби небезпечна для життя, при наскрізному прободенні їжа зі шлунка може потрапити в черевну порожнину і спричинити розвиток перитоніту. При загостренні патологія розвивається швидко і якщо не вчасно надати допомогу у вигляді кваліфікованого лікування, прогноз буде несприятливий.
Причиною активації патології може стати:
- порушення дієти;
- переїдання;
- фізичне навантаження;
- зниження імунітету;
- загострення запального процесунавколо виразкового вогнища.
Проведення стінок шлунка та супроводжуючі ускладнення класифікуються в наступному порядку:
- тяжкість перебігу хвороби;
- ступінь розвитку перитоніту;
- локалізація вогнища;
- характерні патологічні особливості.
За симптоматикою перфоративну виразку поділяють на три ступені.
Перший ступінь
Найбільш характерна особливість цієї стадії хвороби – сильний, інтенсивно наростаючий біль у зоні шлунка, з іррадіацією вправо, може захоплювати праву лопатку та плече. Біль настільки сильний, що хворий може перебувати лише в одному положенні - підігнути коліна до живота. При найменшому русі біль пронизує стільки, що з людини блідне обличчя, частішає подих і знижується пульс.
М'язи живота входять у тонус, живіт надувається через велике скупчення газів. Блювота звичайна відсутня.
Другий ступінь
Найнебезпечніша стадія, під час якої зазвичай розвивається перитоніт. Гострий біль відступає і можна подумати, що полегшення, і напад загострення пройшов. У цей момент мова здається сухою і на ній з'являється наліт. Часто ці симптоми плутають з розвитком апендициту та не надають відповідної допомоги.
Третій ступінь
Розвиток гнійного перитоніту із стрімким погіршенням стану хворого. На цей момент від початку нападу болю проходить близько 12 години. На цьому етапі виникає часте блювання, що сприяє зневодненню організму. Шкіра і слизові оболонки стають сухими, наліт мовою набуває коричневого кольору.
При розлитті гною в черевній порожнині підвищується температура, пульс стає частим, артеріальний тисксильно знижується, спостерігається здуття живота. У цій стадії потрібна термінова оперативна допомога. Часто трапляється, що хворому допомогти вже неможливо.
Діагностика
Виразкове захворювання шлунка код К 25 по МКБ 10 потребує точної діагностики та своєчасного лікування.
Діагностика має проводитися в умовах клініки комплексно:
- опитування хворого та пальпація черевної області;
- лабораторне дослідження крові (рівень лейкоцитів збільшується);
- рентген;
- ендоскопія;
- лапароскопія (проводиться не завжди, є протипоказання).
Коли лікар оцінив стан хворого та тяжкість патології, призначається лікування.
Лікування при прободній виразці
Найчастіше при виявленні виразки шлунка проводиться операція, при цьому дуже важливо, в якому стані знаходиться хворий.
Якщо можливо за станом вогнища зробити ушивання, хірурги зшивають краї дефекту стінок шлунка. Таким чином, орган залишається цілим, його розмір не змінюється. Додатково призначається прийом ліків, спрямованих лікування причин виникнення виразкової хвороби.
При великих розмірах дефектів, розвитку гнійного перитоніту онкології проводять резекцію шлунка (видалення частини органу з виразкою).
При своєчасній операції прогноз зазвичай позитивний, якщо хворий відмовився від оперативного втручання, як правило, все закінчується летальним кінцем.
Виразкове ураження шлунка відноситься до хронічним патологіям, Для яких характерне запалення шлункової слизової оболонки, що супроводжується утворенням дефектів у вигляді виразок. Патологія найчастіше вражає чоловіків після 25 років. При цьому стан здоров'я погіршується через порушення дієти або в міжсезоння (восени та навесні). Патологія супроводжується вираженими болями та викликає серйозні порушення у травній системі.
Визначення та код за МКХ-10
Виразка шлунка хронічної форми – це захворювання, при якому порушується цілісність слизової оболонки та тканин під нею, шлункові функції порушуються, виникають крововиливи та прорив стінки органу. Зазвичай хронічна виразкова хвороба шлунка виникає на тлі невиліковної гострої виразки. При цьому патологія частіше зустрічається у чоловічої статі, ніж у жінок.
Відповідно до МКХ-10 дана патологія має код К25.4-25.7.
Для діагностики подібного захворювання проводиться рентгенографія та гастроскопія шлунка, аналізи за хелікобактерії. Терапія зазвичай має консервативний характер, але якщо випадок складний, то вдаються до хірургічного втручання.
Причини
Зазвичай хронічна виразка виникає і натомість запущеного гострого захворювання. Також спровокувати патологію можуть і додаткові фактори на кшталт:
- Активності;
- безконтрольного самолікування медикаментозними препаратами;
- Недостатністю мікронутрієнтів та вітамінів, наприклад, заліза;
- Наявність інших патологій ШКТ;
- Спадкову патологію:
- Нераціонального харчування із вживанням неправильних продуктів на кшталт гострого, жирного, грубої та важкої їжі;
- тривалих депресій чи стресів;
- Порушення діяльності міокарда, нирок та дихальної системи;
- зниженого імунітету;
- Різноманітні черевні травми.
Подібні фактори можуть спровокувати хронічну виразку у пацієнтів будь-якого віку, навіть у підлітків.
Класифікація
Хронічна виразка має кілька класифікацій. Залежно від форми перебігу патологія буває атиповою чи типовою.
Типова протікає з характерною симптоматикою, загострюється у міжсезоння восени та навесні. Атипові виразки протікають з відсутністю характерної симптоматики без болю, такі виразки ще називають німими.
Відповідно до кількості виразкових вогнищ патологія буває множинною та одиничною. По глибині ураження виразки бувають глибокими чи поверхневими. Також хронічна виразка поділяється на кілька стадій:
- Активна – коли пацієнта непокоїть яскраво виражена симптоматика;
- Освіта рубця – коли відбувається загоєння виразки;
- Ремісія – коли відсутня патологічна симптоматика. Тривалість цієї стадії залежить від дотримання лікарських рекомендацій та ведення ЗОЖ.
Крім того, патологія може мати гіпоацидний або гіперацидний характер, а також відрізняється відповідно до локалізації виразкових вогнищ.
Симптоми
Клінічна картина хронічного виразкового процесу проявляється у вигляді кількох симптоматичних категорій.
- Диспепсичні порушення.На фоні порушується загальна шлункова функціональність, що викликає виникнення симптомів на кшталт і порушення випорожнень. Порушується секреція шлункового соку, виникає підвищена кислотність, що викликає болісне печіння в епігастрії.
- Больова симптоматика.Болі при хронічній виразці локалізуються у животі, іноді іррадіюють на сусідні структури. Характерним проявом виразкових уражень у шлунку є вечірні болі, болючість на порожній шлунок, що зникає після їжі. Зазвичай болі посилюються восени та навесні, при порушенні дієти та ін. больові симптомивиникають при виразковій хворобі і в шлунку, і в 12-палій кишці.
- Речовинні процеси.Виразкова патологія призводить до порушення метаболічних процесів в організмі, що негативно позначається на стані пацієнтів. У хворих виникає хронічна слабкість, нездужання, вони починають худнути, хоча харчуються повноцінно.
Пацієнтів при виразці часто турбує кисла та підвищена газоутворення, дратівливість та поганий настрій, розлади сну.
Ускладнення
При невчасній терапії хронічної виразки ризик розвитку ускладнень стрімко зростає. В результаті у пацієнтів можуть виникнути такі стани:
- Виразкова перфорація, коли шлункова стінка розривається;
- Внутрішні кровотечі, про наявність яких можна здогадатися за темним кольором калу і схожою на кавову гущу;
- Розвиток у порожнині очеревини запального процесу чи;
- Розповсюдження виразкового процесу на сусідні структури.
Тому своєчасна терапія має найважливіше значення для профілактики ускладнень.
Діагностика
Для встановлення достовірного діагнозу та правильної диференціації виразки від інших ШКТ патологій пацієнтам призначають інструментальну діагностику, але перед цим фахівець оглядає пацієнта, збирає дані анамнезу, що допоможе оцінити ступінь складності та стадію виразкового процесу.
Потім проводиться інструментальна та лабораторна діагностика, яка передбачає проведення:
- Загальних лабораторних аналізів крові, урини;
- та інші дослідження для виявлення хелікобактерії;
- ЕГДС – ендоскопічного обстеження шлунка;
- , рентгенографії та , щоб визначити поширеність та ступінь ураження виразкового процесу;
- Біопсії, коли зі слизової оболонки беруть невеликий шматочок ураженої тканини на ;
- черевних органів.
Після проведення цих діагностичних заходів фахівець підбирає оптимальну схему лікування.
Лікування хронічної виразки шлунка
Хронічна форма виразкової хвороби відноситься до досить небезпечних станів, тому що викликає багато серйозних ускладнень. Тому при лікуванні застосовується комплексний підхід.
Пацієнтам призначаються антибіотики, щоб усунути хелікобактерії. Протягом курсу антибіотикотерапії гастроентеролог кілька разів змінює препарат, тому що хелікобактер пілорі швидко звикає до ліків.
Також призначаються репаративні препарати для відновлення та подальшого захисту слизової оболонки. Показано прийом антисекреторних медикаментів, дія яких спрямована на відновлення кислотності ШКТ.
У перелік препаратів, що призначаються, входять противиразкові блокатори, вітаміни, седативні засоби, антиоксиданти, цитопротектори та антациди.
Не обходиться терапія і без дієтичного харчування. Їсти треба дрібно і часто, в невеликих кількостях. Готувати страви потрібно на пару або відварювати, запікати, гасити, але без жиру та прянощів. При вживанні їжу треба ретельно пережовувати та повністю відмовитися від продуктів, які заборонить лікар.
Позитивно позначається на лікуванні ультразвукова терапія виразки, що знижує хворобливі прояви, покращує обмінні процеси. Якщо консервативні методики не мають належного ефекту, то проводиться хірургічне втручання.
Зазвичай операція проводиться при прободенні або виразках, що тривало не гояться і не піддаються терапії.
Якщо виразка неускладнена, її виявлення та застосування лікувальних заходів призначено своєчасно, то патологія благополучно виліковується. Якщо виразка запущена і почалися ускладнення, то прогнози менш сприятливі.
Прободна (перфоративна) виразка - найважче ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що призводить, як правило, до розвитку перитоніту. Під перфорацією гострої чи хронічної виразки розуміють виникнення у стінці органу наскрізного дефекту, зазвичай відкривається у вільну черевну порожнину.
КОДИ ПО МКБ-10
К25. Виразка шлунку. К25.1. Гостра з проривом. К25.2. Гостра з кровотечею та з проривом. К25.3. Гостра без кровотечі чи прободіння. К25.5. Хронічна чи неуточнена з проривом. К25.6. Хронічна або неуточнена з кровотечею та з проривом. К25.7. Хронічна без кровотечі чи прободіння. К26. Виразка дванадцятипалої кишки. К26.1. Гостра з проривом. К26.2. Гостра з кровотечею та з проривом. К25.3. Гостра без кровотечі чи прободіння. К26.5. Хронічна чи неуточнена з проривом. К26.6. Хронічна або неуточнена з кровотечею та з проривом. К26.7. Хронічна без кровотечі чи прободіння. Гастродуоденальні виразки частіше перфорують у чоловіків з коротким виразковим анамнезом (до 3 років), зазвичай в осінній чи весняний період, що, мабуть, пов'язане із сезонним загостренням виразкової хвороби. Під час воєн та економічних криз частота прориву зростає в 2 рази (через погіршення харчування та негативного психоемоційного фону). Число хворих з прободними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки в даний час становить 13 на 100 000 населення (Панцерєв Ю.М. та ін., 2003). Перфорація виразки може виникнути у будь-якому віці: як у дитячому (до 10 років), так і старечому (після 80 років). Проте переважно вона зустрічається у пацієнтів 20-40 років. Для молодих людей характерна перфорація виразок дванадцятипалої кишки (85%), для літніх – виразка шлунка. Запобігти виникненню прободної виразки можна за допомогою наполегливого адекватного консервативного лікування хворих на виразкову хворобу. Велике значення має превентивне протирецидивне сезонне лікування. За етіологією:
- перфорація хронічної виразки;
- перфорація гострої виразки (гормональної, стресової та ін.).
- виразка шлунка (малої або великої кривизни, передньої або задньої стінки в антральному, препілоричному, пілоричному, кардіальному відділі або в тілі шлунка);
- виразка дванадцятипалої кишки (бульбарна, постбульбарна).
- прокидання у вільну черевну порожнину (типове або прикрите);
- атипова перфорація (в сальникову сумку, малий або великий сальник, черевну клітковину, ізольовану спайками порожнину);
- поєднання з кровотечею до шлунково-кишкового тракту.
- хімічний перитоніт (період первинного шоку);
- бактеріальний перитоніт із синдромом системної запальної реакції (період уявного благополуччя);
- розлитий гнійний перитоніт (період важкого абдомінального сепсису).
А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко
Прободна виразка. Лікування
Найважливіше завдання лікаря, який запідозрив прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, - організація якнайшвидшої госпіталізації хворого в хірургічне відділення. При тяжкому стані пацієнта та ознаках шоку проводять інфузійну терапію, застосовують судинозвужувальні препарати, здійснюють інгібування.
Хірургія шлунка
Техніка резекцій шлунка при виразковій хворобі
Техніка резекції шлунка. Верхньо-серединним розрізом розкривають черевну порожнину та оглядають шлунок та ДПК. Іноді виявлення виразки розкривають сальникову сумку, розсікаючи шлунково-ободову зв'язку (ЖОС), і навіть виробляють гастростомію з наступним зашиванням рани шлунка. Визначають об...
Хірургія шлунка
Гострі шлунково-кишкові кровотечі. Лікування
Лікування ОЖКК є однією з складних і складних проблем, тому що вони зустрічаються досить часто і не завжди можливим з'ясувати причину і правильно вибрати спосіб лікування. Хворого з ОЖКК після обов'язкової госпіталізації до стаціонару послідовно піддають комплексу діагностичних і ле...
Хірургія шлунка
medbe.ru
Виразка з міжнародної класифікації хвороб
Виразкова хвороба шлунка код за мкб 10 – К 25. Що означають ці цифри? Йдеться про міжнародну класифікацію хвороб. Це документ, який вважається одним із основних у охороні здоров'я.
Про МКЛ
Міжнародна класифікація хвороб була створена, щоб було легше систематизувати та аналізувати дані про захворювання, про смертність у різних країнах. До того ж, всі хвороби записуються у вигляді кодів, через що дані про пацієнта легше зберігати, а при необхідності їх можна швидко розшифрувати.
Наука про здоров'я не стоїть на місці, робляться нові відкриття, до того ж у складеному документі можуть з'явитися якісь помилки або дослідники змогли придумати нову цікаву класифікацію, яку варто використати замість старої. Тому іноді Міжнародну класифікацію хвороб переглядають. Відбувається це раз на 10 років.
Зараз актуальна МКБ Десятого перегляду, яку позначають як МКБ-10. Остання конференція з перегляду була проведена восени 1989 року, а схвалена 1990 року. Приблизно з 1994 року їй стали користуватися різні держави, Росія перейшла на МКБ-10 лише 1999 року. Основа цієї класифікації – це використання спеціального коду, що складається з однієї літери та групи цифр. З 2012 року ведуться роботи з перегляду цієї класифікації, яка позначатиметься як МКБ-11. Вже в 2018 році планують почати користуватися новою класифікацією, але поки що залишається актуальною версія МКБ -10.
Виразка шлунка у класифікації
Колись у Росії пацієнтам ставили один діагноз: «виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки». Але, згідно МКБ-10, виразкова хвороба шлунка – це окреме захворювання, для нього використовується код К25. Якщо у пацієнта виразка дванадцятипалої кишки, її позначають іншим кодом – К26. Але якщо вона пептична, то К27, а за гастроеюнальної – До 28.
Також важливо знати, що якщо на стінках шлунка утворилася ерозія, тобто у пацієнта гострий ерозивний гастрит із кровотечею, його записують за допомогою коду К29. Ерозивний гастрит дуже схожий на виразку шлунка, але різниця в тому, що при загоєнні ерозія не залишає рубців, тоді як при виразці рубці утворюються завжди.
Позначення ускладнень
Лікарі, які лікують це захворювання, знають, що виразка шлунка (ЯБР) у різних пацієнтів може протікати по-різному. Лікар, дізнавшись за кодом, що у пацієнта виразка шлунка МКХ-10 – це 25, не зможе призначити лікування, тому було введено додаткову класифікацію:
| К25.0 | У хворого гостра форма, ускладнена кровотечею. |
| К25.1 | Теж гостра форма, але з проривом. Утворюється наскрізний дефект, через який вміст шлунка потрапляє в черевну порожнину, спричиняючи перитоніт. |
| К25.2 | Це гостра перфоративна виразка, що супроводжується кровотечею. |
| К25.3 | Гостра, але без прориву або кровотечі. |
| К25.4 | У пацієнта хронічна форма або поки не ясно, яке саме, що супроводжується кровотечею. |
| К25.5 | Також хронічна форма або неуточнена, є і перфорація. |
| К25.6 | Так позначається хронічне чи неуточнене захворювання, у якому спостерігається і прорив, і кровотеча. |
| К25.7 | У хворого є хронічна форма або неуточнений діагноз, але воно протікає без ускладнень, тобто немає ні прориву, ні кровотеч. |
| К25.9 | Може бути і гострою, і хронічною, але у пацієнта не було кровотеч чи прориву, діагноз не уточнений. |
Чи всі ускладнення зазначені у МКБ
У МКХ-10 відмічені деякі ускладнення хвороби, але не всі. Наприклад, не згадується про пенерацію. Це поширення виразки на інші органи, які знаходяться поряд. Також нічого не сказано про млігнізацію, тобто поступове переродження її в злоякісну пухлину.
Виразка шлунка займає своє місце у МКБ-10, під кодом К25. Тут же можна дізнатися і про ускладнення, які були у хворого, зрозуміти, яке саме захворювання було у пацієнта: гостре чи хронічне. Але деякі ускладнення тут не відображені, тому є сенс невдовзі перейти на МКБ-11, де, можливо, інформація буде повнішою.
zhivot.info
Виразка шлунка та 12-палої кишки без кровотечі та прориву
Тактика лікування
Цілі лікування: ерадикація Helicobacter pylori, загоєння виразкового дефекту, «купірування» (придушення) активного запалення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки. Зникнення больового та диспепсичного синдромів, попередження ускладнень та виникнення рецидивів захворювання.
Немедикаментозне лікування: дієта №1 (1а, 5) за винятком страв, що викликають або посилюють клінічні прояви захворювання (наприклад, гострі приправи, мариновані та копчені продукти). Живлення дробове, 5-6 разів на добу.
Медикаментозне лікування гелікобактеросоційованої виразкової хвороби шлунка та/або дванадцятипалої кишки
Відповідно до Маастрихтського консенсусу (2000 р.) за методами лікування інфекції НР пріоритет віддано схемам на основі інгібіторів протонної помпи(ІПП), як найпотужнішим з антисекреторних препаратів. Відомо, що вони здатні підтримувати рН більше 3 у шлунку протягом не менше 18 годин на добу, що забезпечує загоєння виразки дуоденальної в 100% випадків.
ІПП, знижуючи кислотність шлункового соку, підвищують активність антибактеріальних препаратів, погіршують середовище для життєдіяльності H.pylori Крім того, самі ІПП мають антибактеріальну активність. За антихелікобактерної активності рабепразол перевершує інші ІПП і на відміну від інших ІПП метаболізується неферментним шляхом і виводиться переважно через нирки. Такий шлях метаболізму менш небезпечний щодо можливих побічних реакцій при поєднанні ІПП з іншими препаратами, які конкурентно метаболізуються системою цитохрому Р450.
Терапія першої лінії – трикомпонентна терапія.
Інгібітор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол або лансопразол 30 мг, або езомепразол 20 мг) + кларитроміцин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксицилін 20-30 мг/кг (max 1000 мг) / кг (max 500 мг); всі лікарські засоби приймають 2 рази на день протягом 7 днів. Поєднання кларитроміцину з амоксициліном краще, ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки може сприяти досягненню кращого результатупри призначенні терапії другої лінії
У разі неефективності препаратів першої лінії, безуспішної ерадикації, призначається повторний курс комбінованої терапії (квадротерапія) з додатковим включенням колоїдного субцитрату вісмуту (денол та ін. аналоги) по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 рази на день, за 30 хв. до їди і четвертий раз через 2 години після їди, перед сном. Увімкнення даного препаратупотенціює антихелікобактерну дію ін. антибіотиків.
Правила застосування антихелікобактерної терапії:
1. Якщо використання схеми лікування не призводить до настання ерадикації, не слід повторювати її.
2. Якщо використана схема не призвела до ерадикації, це означає, що бактерія набула стійкості до одного з компонентів схеми лікування (похідних нітроімідазолу, макролідів).
3. Якщо використання однієї, а потім іншої схеми лікування не призводить до ерадикації, слід визначати чутливість штаму Н. pylori до всього спектру використовуваних антибіотиків.
4. При появі бактерії в організмі хворого через рік після закінчення лікування ситуацію слід розцінювати як рецидив інфекції, а не як реінфекцію.
5. При рецидиві інфекції необхідно застосування ефективної схемилікування.
Після закінчення комбінованої ерадикаційної терапії необхідно продовжити лікування ще протягом 1-2 тижнів при дуоденальній та протягом 2-3 тижнів при шлунковій локалізації виразок з використанням одного з антисекреторних препаратів. Перевага надається ІПП, т.к. після відміни останніх (на відміну від блокаторів Н2-рецепторів гістаміну) не спостерігається так званого синдрому секреторного «рикошету».
У разі виразкової хвороби, не асоційованої H.pylori, метою лікування вважають усунення клінічних симптомів хвороби та рубцювання виразки. Показано призначення антисекреторних препаратів – інгібітори протонного насоса (рабепразол або омепразол по 20 мг 1-2 рази на день, лансопразол 30 мг 2 рази на день, езомепразол 20 мг 2 рази на день).
Для нормалізації рухової функціїдванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів показано використання прокінетиків - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 рази на день, за 20-30 хв. до їди, тривалістю лікування не менше 2 тижнів.
З метою зниження тонусу та скорочувальної активності гладких м'язів внутрішніх органів, зменшення секреції екзокринних залоз призначається гіосцин бутилбромід (бускопан) по 10 мг 2-3 рази на день. При необхідності - антациди (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротектори (сукральфат, де-нол, вентрисол, бісмофальк), синтетичні простогландини Е1 (місопростол), протектори слизової оболонки (солкосерил, актовегін) вегетотропні препарати . Тривалість лікування – не менше 4 тижнів. При екскреторній недостатності підшлункової залози після стихання гостроти процесу призначається панкреатин* по 10 000 по ліпазі (або креон 10 000, 25 000) х 3 рази під час їжі протягом 2-х тижнів.
Ефективність лікування при виразці шлунка контролюють ендоскопічним методом через 8 тижнів, при дуоденальній виразці - через 4 тижні.
Попередження кровотеч;
Попередження пенетрації;
Попередження перфорації;
Попередження стенозу;
Попередження малігнізації.
Подальше ведення
Протягом 1 року після виписки зі стаціонару дитини оглядає дільничний педіатр кожні 3 міс., надалі 2 рази на рік (навесні, восени). ЕФГДС бажано зробити через 6 міс. після початку загострення з метою оцінки ефективності проведеної терапії.
Протирецидивне лікування проводиться у весняний та осінній періоди. Принцип протирецедивної терапії той самий, що й лікування загострення (психічний та фізичний спокій, лікувальне харчування, медикаментозна терапія). Тривалість курсу 3-4 тиж. Заняття фізкультурою проводять у спеціальній групі ЛФК. Школяру за свідченнями організують 1 додатковий день на тиждень. Санаторно-курортне лікуванняпроводять не раніше ніж через 3-6 міс., Після зникнення больового синдрому та загоєння виразок у місцевих санаторіях.
Перелік основних медикаментів:
1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.
2. Омепразол 20 мг, табл.
3. Кларитроміцин, 250мг, 500мг, табл.
4. Метронідазол, тв. 250 мг
5. Амоксицилін, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральна суспензія
6. Домперідон, 10 мг, табл.
7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мг\мл розчин для ін'єкцій
8. Актовегін, 5,0 мл, амп.
9. Вісмуту трикалію дицитрат, 120 мг, табл.
10. Метронідазол, 250 мг табл.; 0,5% у флаконі, 100 мл розчин для інфузій
Перелік додаткових медикаментів:
1. Гіосцинбутилбромід, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свічки
2. Павлова мікстура, 200 мл
3. Панкреатін 4500 Од, капс.
4. Аевіт, капсули
5. Піридоксину гідрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%
6. Тіаміну бромід, 1 амп. по 1 мл 5%
7. Ношпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04
8. Фолієва кислота, таб. 0,001
9. Алмагель суспензія, флакон 170 мл
10. Маалокс, табл., суспензія, флакон 250 мл, суспензія в пакетиках (1 пак. – 15 мл)
11. Екстракт валеріани, табл.
12. Адаптол, табл.
Індикатори ефективності лікування:
1. Ерадикація Helicobacter Pylori.
2. Початок загоєння виразкового дефекту.
3. «Купірування» (придушення) активного запалення у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки.
4. Зникнення больового та диспепсичного синдромів.
5. Попередження ускладнень (перфорація, пенетрація, малігнізація, кровотеча) та виникнення рецидивів захворювання.
diseases.medelement.com
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2014
Гостра з кровотечею (K25.0), Гостра з кровотечею (K26.0), Гостра з кровотечею (K28.0), Хронічна або неуточнена з кровотечею (K25.4), Хронічна або неуточнена з кровотечею (K26.4), Хронічна або неуточнена з кровотечею (K28.4)
Гастроентерологія, Хірургія
Загальна інформація
Короткий опис
Рекомендовано
Експертною радою РДП на ПХВ «Республіканський центр розвитку охорони здоров'я»
Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Республіки Казахстан
від «12» грудня 2014 року протокол № 9
Виразкова хвороба- це хронічне рецидивне захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення та ремісії, основною ознакою якого є утворення дефекту (виразки) у стінці шлунка та ДПК. Основні ускладнення виразкової хвороби: кровотеча, перфорація виразки, пенетрація, стеноз воротаря, малігнізація, рубцева деформація шлунка та ДПК, перивісцирит.
I. ВВОДНА ЧАСТИНА
Назва протоколу: Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки та гастроентероанастомозу, ускладнені кровотечею.
Код протоколу:
Код МКБ 10:
К25 - Виразка шлунка
K25.0 - Гостра з кровотечею
К25.4 - Хронічна чи неуточнена з кровотечею
К26 - Виразка дванадцятипалої кишки
K26.0 - Гостра з кровотечею
К26.4 - Хронічна або неуточнена з кровотечею
К28 - Гастроеюнальна виразка
К28.0 - Гостра з кровотечею
К28.4 - Хронічна чи неуточнена з кровотечею
Скорочення, що використовуються в протоколі:
ГШ – геморагічний шок
ДВС - дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ДПК - дванадцятипала кишка
ІПП - інгібітори протонної помпи
ІТТ - інфузійно-трансфузійна терапія
МНО - міжнародне нормалізоване ставлення
НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ПТІ – протромбіновий індекс
СПВ – селективна проксимальна ваготомія
СПГ – синдром портальної гіпертензії
СТВ - стовбурова ваготомія
УД – рівень доказовості
УЗД - ультразвукове дослідження
ЦВД – центральний венозний тиск
ЧД – частота дихання
ЕКГ – електрокардіографія
ЕФГДС - езофагогастродуоденоскопія
ЯБ – виразкова хвороба
Hb - гемоглобін
Ht – гематокрит
Дата розробки протоколу: 2014.
Користувачі протоколу:хірурги, анестезіологи-реаніматологи, гастроентерологи, дільничні терапевти, лікарі загальної практики, лікарі швидкої та невідкладної допомоги, фельдшери, лікарі функціональної діагностики (ендоскопісти)
Оцінка на ступінь доказовості наведених рекомендацій.
Шкала рівня доказовості:
| А | Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКД або велике РКД з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати, яких можуть бути поширені на відповідну російську популяцію. |
| У | Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну російську Населення. |
| З | Когортове або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати, які можуть бути поширені на відповідну російську популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну російську популяцію. |
| D | Опис серії випадків чи неконтрольоване дослідження чи думка експертів. |
Класифікація
Клінічна класифікаціявиразкової хвороби
Залежно від локалізації розрізняють:
Виразки шлунка;
Виразки ДПК.
Залежно від локалізації виразок у шлунку розрізняють:
Виразка кардіального;
субкардіального відділу;
Тіла шлунка (мала, велика кривизна);
Пілоричного каналу.
Залежно від локалізації виразок у ДПК поділяють на:
Виразка цибулини;
Виразка постбульбарна;
Юкстапілоричні (біляпілоричні).
Поєднані виразки: виразка шлунка та ДПК
За кількістю виразкових уражень розрізняють:
Поодинокі виразки;
Множинні виразки.
За розміром виразок:
Мінімальних розмірів (до 0,5 см в діаметрі);
Середніх (0,6-1,9 см у діаметрі) розмірів;
Великі (2,0-3,0 см у діаметрі);
Гігантські (понад 3,0 см у діаметрі).
По фазі течії:
Загострення;
Неповна ремісія;
Ремісія.
Стадії розвитку виразки:
активна стадія;
Стадія загоєння;
Стадія рубцювання (червоний рубець, білий рубець).
Ускладнення:
Кровотеча;
Пенетрація;
перфорація;
Стеноз;
Перівісцерит.
За тяжкістю течії:
Латентне, легке, середнього ступеня, важке
Класифікація гастродуоденальної кровотечі
I По локалізації:
З виразки шлунка;
З виразки ДПК.
II За характером:
Триває;
Струменеве;
Ламінарне;
Капілярне;
Рецидивне;
Нестабільний гемостаз.
III За ступенем тяжкості крововтрати:
Легкий ступінь;
Середній ступінь;
Тяжкий ступінь.
З метою уточнення стану гемостазувикористовується класифікація J.A. Forrest (1974):
Триваюча кровотеча:
FIa - струминна кровотеча, що триває.
FIb - капілярне, що триває, у вигляді дифузного просочування крові;
Зупинена кровотеча з нестабільним гемостазом:
FIIa - видима велика тромбована судина (пухкий потік крові);
FIIb – щільно фіксований тромб-згусток у виразковому кратері;
FIIc – дрібні тромбовані судини у вигляді пофарбованих плям;
Відсутність ознак кровотечі:
FIII – відсутність стигм кровотечі в виразковому кратері;
Клінічна класифікація ГШ:
Шок І ступеня: свідомість збережена, хворий контактний, злегка загальмований, систолічний артеріальний тиск перевищує 90 мм.рт.ст, пульс прискорений;
Шок II ступеня: свідомість збережена, хворий загальмований, систолічний АТ 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 за 1 хвилину, слабкого наповнення, дихання поверхневе;
Шок III ступеня: хворий адинамічний, загальмований, систолічний артеріальний тиск нижче 70 мм.рт.ст, пульс більше 120 в 1 хвилину, ниткоподібний, ЦВД дорівнює 0 або негативне, спостерігається відсутність сечі (анурія);
Шок IV ступеня: термінальний стан, систолічний АТ нижче 50 мм.рт.ст або не визначається, дихання поверхневе або судомне, свідомість втрачена.
Діагностика
ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних та додаткових діагностичних заходів
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні: (у разі звернення пацієнта до поліклініки):
Загальний аналізкрові (Hb, Ht, еритроцити).
Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію: не проводяться.
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні
Фізичне обстеження (підрахунок пульсу, ЧД, виміряти артеріальний тиск, пальцеве дослідження прямої кишки);
Загальний аналіз крові;
Загальний аналіз сечі;
Біохімічний аналіз(загальний білок та його фракції, білірубін, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, холестерин, креатинін, сечовина, залишковий азот, цукор крові);
Визначення групи крові;
Визначення резусу фактора;
Коагулограму (ПТІ, фібриноген, ФА, час згортання, МНО);
Відносні протипоказання:вкрай тяжкий стан з низькими показниками АТ нижче 90 мм.рт.ст (ЕФГДС необхідно провести після корекції стану хворого в умовах ОРіТ та підвищення систолічного АТ не менше 100 мм.рт.ст) (УД-C).
Абсолютні протипоказання:агональний стан хворого, гострий інфаркт міокарда, ВНМК. 1
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):
Біопсія з виразки шлунка/ДПК (при великих та гігантських розмірах);
Визначення онкомаркерів методом ІФА;
Діагностика H.pylori (ХЕЛІК-тест) (УД - B);
УЗД органів черевної порожнини.
Діагностичні заходи, які проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:
Збір скарг, анамнезу захворювання та життя;
Фізичне обстеження (підрахунок пульсу, ЧСС, підрахунок ЧД, виміряти артеріальний тиск, оцінка характеру блювотних мас, пальцеве дослідження прямої кишки).
Діагностичні критерії(Опис достовірних ознак захворювання в залежності від ступеня тяжкості процесу)
Скарги: Клінічні ознакикровотечі: на блювання червоною (свіжою) кров'ю або кавовою гущею, дьогтеподібний стілець або рідкий стілець з малозміненою кров'ю. Клінічні ознаки крововтрати: слабкість, запаморочення, холодний липкий піт, шум у вухах, часті серцебиття, короткочасна втрата свідомості, спрага.
Анамнез захворювання:
Наявність болю в епігастрії, печію до кровотечі;
Наявність симптому Бергмана – зникнення болю в епігастрії після кровотечі;
Наявність виразкового анамнезу, спадково детермінованого захворювання,
Наявність епізодів кровотечі в анамнезі;
Раніше перенесене ушивання прободної виразки;
Наявність факторів, які провокували кровотечу (прийом лікарських препаратів (НПЗЗ та тромболітики), алкоголь, стрес).
Фізичне обстеження:
Поведінка хворого: занепокоєння, переляк або апатія, сонливість, при тяжкому ступені втрати - психомоторне збудження, марення, галюцинації,
Блідість шкірних покривів, Шкіра покрита потім;
Характер пульсу: часті, слабкого наповнення;
АТ: тенденція до зниження залежно від ступеня крововтрати;
ЧД: тенденція до почастішання.
Клінічні ознаки нестійкого гемостазу:
ГШ у хворого на момент надходження;
Тяжкий ступінь крововтрати;
Ознаки гемокоагуляційного синдрому (ДВЗ).
Лабораторні дослідження:
Загальний аналіз крові: зниження вмісту еритроцитів, рівнів гемоглобіну та гематокриту.
Біохімічний аналіз крові: підвищення вмісту цукру крові, АСТ, АЛТ, білірубіну, залишкового азоту, сечовини, кретинину; зниження загального білка.
Коагулограма: зниження ПТІ, фібриногену, підвищення МНО, подовження часу згортання.
Тактика лікування визначається відповідно до ступеня крововтрати та дефіциту ОЦК (Додаток 1).
Інструментальні дослідження
ЕФГДС:
Ендоскопічна картина(УД-А):
Наявність свіжої крові зі згустками або кавової гущі у шлунку чи ДПК свідчать про свіжу кровотечу;
Наявність виразкового дефекту слизової оболонки (з описом розміру, глибини, форми), видимої кровоточивої судини в виразці, струменевого/капілярного підтікання крові;
Наявність пухкого згустку, темного фіксованого тромбу, гематину на дні виразки.
Ознаки нестійкого гемостазу на ЕФГДС(УД-А):
Наявність свіжої крові чи згустків у просвіті шлунка та ДПК;
Наявність пульсуючої судини у рані з червоним або жовто-коричневим тромбом;
Наявність дрібних тромбів на краю виразки;
Наявність великої чи гігантської виразки шлунка чи ДПК;
Локалізація виразки на задній стінці цибулини ДПК та у проекції малої кривизни шлунка з ознаками пенетрації.
Показання для консультації вузьких спеціалістів:
Консультація терапевта/лікаря загальної практики з метою виключення супутньої соматичної патології;
Консультація ендокринолога за наявності супутнього цукрового діабету;
Консультація кардіолога при супутніх ІХС, артеріальній гіпертензії з ознаками серцевої недостатності;
Консультація онколога при підозрі на малігнізацію або первинно-виразкову форму раку шлунка.
Диференціальний діагноз
|
Захворювання |
Особливості анамнезу захворювання та клінічних проявів | Ендоскопічні ознаки |
| Кровотеча з гострих виразок та ерозій шлунка та ДПК | Найчастіше перенесений стрес, вживання лікарських препаратів, перенесена тяжка травма, великі операції, цукровий діабет, прийом варфарину, серцева недостатність | Наявність виразкового дефекту в межах слизової оболонки шлунка та ДПК, різного діаметру, частіше множинні. |
| Геморагічний гастрит | Найчастіше після тривалого вживання лікарських засобів, алкоголю, на тлі сепсису, ГНН та ХНН | Відсутність виразки в шлунку або ДПК, слизова оболонка, гіперемована, рясно покрита слизом. |
| Синдром Маллорі-Вейса | Страждає на токсикоз вагітності, гострим панкреатитом, холецистит. Частіше після тривалого та рясного вживання алкоголю, неодноразове блювання спочатку з домішкою їжі, потім з кров'ю | Найчастіше наявність поздовжніх розривів слизової оболонки в стравоході, кардії шлунка різної довжини. |
| Кровотеча з ВРВ стравоходу та шлунка | В анамнезі перенесений гепатит, зловживає алкоголем, страждає на ЦП та ЗПГ | Наявність варикозно розширених вен стравоходу та кардії шлунка різного діаметру та форми |
| Кровотеча з розпадного раку стравоходу, шлунка | Наявність малих симптомів: підвищена стомлюваність, наростаюча слабкість, втрата маси тіла, збочення смаку, зміна іррадіації болю | Наявність виразкового дефекту слизової великих розмірів, підритими краями, контактно кровоточить, ознаки атрофії слизової |
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування:
Поповнення дефіциту ОЦК;
Профілактика рецидиву кровотечі,
Стабілізація гемостазу (медикаментозною корекцією, ендоскопічний гемостаз, хірургічне лікування)
Тактика лікування***
Немедикаментозне лікування
Дієта хворих на ЯБ повинна мати слабку сокогонну дію: питна вода, лужні води, позбавлені вуглекислоти, жирне молоко, вершки, яєчний білок, відварене м'ясо, відварена риба, овочеве пюре, супи з різних круп. З дієти виключаються продукти та страви, що мають сильну сокогонну дію: бульйони, міцні навари з овочів, спиртні напої, смажені та копчені страви, соління, алкогольні напої та ін.
Дієтотерапія при виразковій хворобі складається з трьох циклів (дієти №1а, №1б, і №1 тривалістю 10-12 днів кожен у період загострення. Надалі, за відсутності різкого загострення та проведення протирецидивної терапії, може бути призначений непротертий варіант дієти № 1). Противиразкова дієта повинна містити соки сирих овочів та фруктів, багатих на вітаміни (особливо сік капусти), відвар шипшини.
Харчування при ВХ, ускладненій кровотечею, хворому не дають їжу протягом 1-3 днів, і він перебуває на парентеральному харчуванні. Після зупинки або значного зменшення кровотечі дають рідку та напіврідку охолоджену їжу столовими ложками через кожні 2 години до 1,5-2 склянок на день (молоко, вершки, слизовий суп, негусте желе, кисіль, фруктові соки, відвар шипшини стіл Мейленграх). Потім кількість їжі поступово збільшують за рахунок яєць некруто, м'ясного та рибного суфле, вершкового масла, рідкої манної каші, ретельно протертих плодів та овочів.
Режим харчування через кожні 2 год малими порціями. Надалі хворого переводять спочатку на дієту № 1а, а потім на № 1б із збільшенням у них вмісту тварин білків (м'ясні, рибні та сирні парові страви, білкові омлети).
Доцільно використання енпітів, зокрема білкового та протианемічного. На дієті №1а хворий перебуває до повного припинення кровотечі, на дієті №1б – 10-12 днів. Далі на 2-3 місяці призначають протерту дієту №1.
Медикаментозне лікування
ІТТ при легкому ступені крововтрати:
Крововтрата 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутрішньовенне переливання кристалоїдів (декстроза, натрію ацетат, натрію лактат, натрію хлориду 0,9%) обсягом 200% від обсягу крововтрати (1-1,4 л);
ІТТ при середньому ступені крововтрати:
Крововтрата 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристалоїдів (декстроза, натрію хлориду 0,9%, натрію ацетат, натрію лактат) та колоїдів (сукцинілований желатин, розчин декстрану, гідроксиетилкрах
Комплекс амінокислот для парентерального харчування) у співвідношенні 3:1 із загальним об'ємом 300% від об'єму крововтрати (2,5-4,5 літрів);
ІТТ при тяжкому ступені крововтрати(УД-А):
При крововтраті 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристалоїдів (декстроза, натрію хлориду 0,9%, натрію ацетат, натрію лактат) та колоїдів (сукцинілований желатин, розчин декстрану, гідроксиетилкрах амінокислот для парентерального харчування) у співвідношенні 2:1 із загальним обсягом 300% від об'єму крововтрати (3-6 літрів). Показано переливання компонентів крові (еритроцитарна маса 20%, СЗП 30% перелитого об'єму, тромбоконцентрату при рівні вмісту тромбоцитів 50х109 і нижче, альбумін);
Критичним рівнемпоказниками гемоглобіну є 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (дотримуватися наказу № 501 від 2012 р. щодо переливання компонентів крові);
Критерії адекватності ІТТ, що проводиться:
підвищення ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
Погодинний діурез (не менше 30 мл/годину);
Поки що ЦВД не досягне 10-12 см.вод.ст. і погодинний діурез 30 мл/годину ІТТ необхідно продовжувати.
При швидкому збільшенні ЦВД вище 15 див. необхідно знизити темп переливання та переглянути обсяг інфузії
Клінічні критерії відновлення ОЦК(Усунення гіповолемії):
Підвищення артеріального тиску;
Зменшення ЧСС;
збільшення пульсового тиску;
Потепління та зміна забарвлення шкірних покривів (з блідого до рожевого);
В ІТТ необхідно включити виходячи з патогенезу крововтрати антигіпоксанти:
Перфторан у дозі 10-15 мл на 1 кг ваги пацієнта, швидкість введення – 100-120 крапель за хв. Але слід пам'ятати, що перфторан не замінює гемоплазмотрансфузію;
Антиоксиданти:
Препарати для парентерального харчування:
Жирова емульсія для парентерального харчування 250-500 мг внутрішньовенно краплинно повільно одноразово.
Противиразкова терапія(УД-B):
За рекомендацією IV Маастрихтської наради в регіонах з низькою поширеністю штамів H.pylori резистентних до кларитроміцину (менше 15-20%) рекомендується: ІПП, кларитроміцину 500 мгх2 рази на добу та другий антибіотик: амоксицилін 2 рази на добу добу чи левофлоксацин. Тривалість терапії 10-14 днів.
У схемі "квадротерапії": тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу, метронідазол по 500 мг 2 рази на добу, вісмуту трикалію дицитрат по 120 мг 4 рази на добу. У регіонах з резистентністю >20% як альтернатива квадротерапії в терапії першої лінії для подолання резистентності до кларитроміцину рекомендується послідовна терапія: ІПП + амоксицилін (5 днів), далі ІПП + кларитроміцин + метронідазол (5 днів).
Профілактика ранніх післяопераційних ускладнень:
Антибіотикотерапія до операції(УД-B):
Еритроміцин по 1 т. о 13 годині, о 14 годині, о 23 годині за 19 годин до операції;
Цефазолін 2 г внутрішньовенно за 30 хвилин до операції/Ванкоміцин 25 мг/кг внутрішньовенно за 60-90 хвилин до операції.
Антибіотикотерапія після операції:
Цефазолін 2 г внутрішньовенно за 30 хвилин до операції / Ванкоміцин 25 мг / кг протягом 3-5 діб
Знеболюючі препарати після операції:
Тримеперидин 2% по 1 мл першої доби після операції
Трамадол 100 мг 2 мл через 12 годин
Морфін гідрохлорид 2% 1,0 мл першу добу після операції
Лорноксикам 8 мг внутрішньовенно на вимогу
Метамізол натрію 50% 2 мл в/м
Препарати, що стимулюють моторно-евакуаторну діяльність ШКТ після операції:
Метоклопрамід розчин для ін'єкцій 10 мг/2 мл через кожні 6 годин;
Неостигмін 0,5 мг 1 мл на вимогу
Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні
Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування): не проводиться.
Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування): натрій хлорид 0,9% 400мл в/в.
Медикаментозне лікування, яке чиниться на стаціонарному рівні
Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):
Натрію хлориду 0,9% 400мл;
Декстроза розчин для інфузій;
Сукцинований желатин 4% 500 мл;
Розчин декстран 500мл;
Гідроксіетилкрохмаль 6% 500 мл;
Аміноплазмаль 500мл;
Еритроцитарна маса;
тромбоконцентрату;
Альбумін 5% 200, 10% 100мл;
Омепразол ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконах 20, 40 мг капсули;
Пантопразол 40 мг ліофілізований порошок для приготування розчину для ін'єкцій у флаконах, таблетки;
Лансопрозол 30 мг капсули;
Езомепразол 20, 40 мг капсули;
Кларитроміцин 250 мг; 500 мг таблетки;
Амоксицилін 250, 500 мг таблетки;
Левофлоксацин 500 мг; таблетки;
Метронідазол 250, 500 мг у таблетках, розчин для інфузії 5 мг/100 мл
Тетрациклін по 100 мг таблетки;
Вісмуту трикалію дицитрат 120 мг таблетки;
Епінефрін розчин для ін'єкцій 0,18% 1 мл;
Еритроміцин 250 мг таблетки;
Порошок цефазоліну для приготування розчину для ін'єкцій 1000 мг.
Перфторан емульсія для інфузій 5-8 мл/кг;
Натрію розчин ацетат для інфузій;
Натрію лактат розчин для інфузій.
Перелік додаткових лікарських засобів(менше 100% ймовірності застосування):
Алюмінію фосфат гель по 16 г у пакетах;
Алюмінію гідроксид у флаконах 170 мл;
альгінат натрію 10 мл суспензії 141 мг;
Ітопід 50 мг таблетки;
Домперідон 10 мг таблетки;
Метоклопрамід розчин для ін'єкцій 10 мг/2 мл;
Ванкоміцин 500, 1000 мг порошок для приготування ін'єкцій;
Тримеперидин 2% 1мл;
Трамадол 100 мг/2 мл у ампулах;
Морфін гідрохлорид 2% 1,0 мл;
Лорноксикам 8мг розчин для ін'єкцій;
Метамізол натрію 500 мг/мл розчин для ін'єкцій;
Неостигмін 0,5 мг/мл розчин для ін'єкцій
Аскорбінова кислота таблетки 50 мг, розчин 5%
Жирова емульсія для парентерального харчування емульсія для інфузії
Медикаментозне лікування, яке надається на етапі швидкої невідкладної допомоги:
Розчин натрію хлориду 0,9% 400 мл внутрішньовенно кап.
Інгаляція кисню
Інші види лікування(наприклад: променеве тощо): не проводиться.
Інші види лікування на амбулаторному рівні: не проводиться.
Інші види, що надаються на стаціонарному рівні:
Ендоскопічний гемостазпоказаний (УД-А):
Методи ЕГ:
Зрошення;
Ін'єкційний гемостаз (0,0001% розчин епінефрину та NaCl 0,9%) (УД-А).;
Діатермокоагуляція;
застосування термо-зонда (УД-А);
Кліпування судини (УД-С);
Аргон-плазмова коагуляція (УД-А);
Комбіновані методи (УД-А);
Комбінована терапія: епінефрін та емокліпи можуть призвести до скорочення рецидиву кровотечі та потенційного зниження смертності (УД-А).
Перед проведенням ЕГ необхідно болюсне введення ІПП 80 мг і після процедури – інфузія 8 мг/год (УД – С)
Пацієнти, які отримують НВП та тромболітики, їм необхідно антисекреторну терапію ІПП продовжити (УД-А):
Показання до ЕГ:
Хворим із високим ризиком рецидиву кровотечі;
За наявності пульсуючої або дифузної кровотечі;
За наявності пігментованого горбка (видимого судини або охоронного згустку в виразці);
При рецидиві кровотечі у хворих літнього та старечого вікуз тяжкою супутньою патологією з високим ризиком операції.
Протипоказання ЕГ:
неможливість адекватного доступу до джерела кровотечі;
Масивна артеріальна кровотеча, особливо з-під великого щільного фіксованого згустку;
Небезпека виникнення перфорації органу у процесі гемостазу.
Інші види лікування, що здійснюються на етапі швидкої невідкладної допомоги: не проводиться.
Хірургічне втручання
Хірургічне втручання у амбулаторних умовах: не проводяться.
Хірургічне втручання, що надається у стаціонарних умовах:
Види операцій:
Організаційні операції з ваготомією:
При кровотечі з дуоденальної виразкипоказано:
Пилородуоденотомія з висіченням або прошиванням виразки, що кровоточить + СТВ;
Екстрадуоденізація (виведенням виразкового кратера з просвіту кишки) при пенетрації +СтВ та пилоропластика;
Антрумектомія+СтВ у модифікації Більрот I;
Радикальні операції:
Резекція шлунка за Більротом I - при шлунковій локалізації виразки;
Резекція шлунка за Більротом II - при великих і гігантських виразках з поєднанням декількох ускладнень одночасно
Паліативні операції:
Гастротомія і дуоденотомія з прошиванням виразки, що кровоточить.
Показання: тяжка супутня патологія на стадії декомпенсації.
Показання до невідкладного хірургічного втручання:
струминна кровотеча, що триває (FIa)
Геморагічний шок;
Дифузна кровотеча (FIb) середнього та тяжкого ступеня, крім групи ризику операції з ефективним ЕГ;
Рецидив кровотечі;
В терміновому порядку:
При нестійкому гемостазі із високим ризиком рецидиву кровотечі;
При зупиненій кровотечі після ЕГ, але зберігається ризик рецидиву;
При тяжкому ступені втрати в групі ризику операції, що потребували моменту надходження в медикаментозній корекції;
Подальше ведення(післяопераційне ведення, диспансерні заходи із зазначенням частоти відвідування лікарів ПМСД та вузьких фахівців, первинна реабілітація, що проводиться на рівні стаціонару):
Спостереження у хірурга поліклініки;
ЕФГДС через 1-3 місяці після операції (УД-А);
Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування:
Відсутність рецидиву кровотечі;
Відсутність гнійно-запальних ускладнень у черевній порожнині та післяопераційній рані;
Зниження загальної летальності від ЯБР та ДПК 10%;
Зниження післяопераційної летальності 5-6%.
Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні
| Алюмінію гідроксид (Aluminium hydroxide) |
| Альбумін (Albumin) |
| Алюмінію фосфат (Aluminium phosphate) |
| Амінокислоти для парентерального харчування + Інші препарати (Мінерали) |
| Амоксицилін (Amoxicillin) |
| Аскорбінова кислота (Ascorbic acid) |
| Ванкоміцин (Vancomycin) |
| Вісмуту трикалію дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate) |
| Гідроксіетилкрохмаль (Hydroxyethyl starch) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Домперідон (Domperidone) |
| Жирова емульсія для парентерального харчування (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
| Ітопід (Itopride) |
| Кальцію карбонат (Calcium carbonate) |
| Кларитроміцин (Clarithromycin) |
| Комплекс амінокислот для парентерального харчування |
| Лансопрозол (Lansoprazole) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Метамізол натрію (Metamizole) |
| Метоклопрамід (Metoclopramide) |
| Метронідазол (Metronidazole) |
| Морфін (Morphine) |
| Натрію алгінат (Sodium alginate) |
| Натрію гідрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрію лактат (Sodium lactate) |
| Натрію хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмін (Neostigmine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Перфторан (Perftoran) |
| Повідон – йод (Povidone – iodine) |
| Сукцинований желатин (Succinylated gelatin) |
| Тетрациклін (Tetracycline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолін (Cefazolin) |
| Езомепразол (Esomeprazole) |
| Епінефрін (Epinephrine) |
| Еритроміцин (Erythromycin) |
Госпіталізація
Показання для госпіталізації із зазначенням типу госпіталізації
Показання для екстреної госпіталізації:кровотеча з виразки шлунка та ДПК.
Показання для планової госпіталізації:не проводиться.
Інформація
Джерела та література
- Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Яїцький Н.А., Сєдов В.М., Морозов В.П. Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. - М.: МЕДпрес-інформ. - 2002. - 376 с. 2. Григор'єв С.Г., Коритцев В.К. Хірургічна тактикапри виразкових дуоденальних кровотечах. //Хірургія. - 1999. - №6. - С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Коритцев., Катков В.К., Афанасенко В.П. Виразка, що кровоточить, дванадцятипалої кишки: тактика при ненадійному гемостазі // Хірургія. - 1999. - №6. - С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Роль ендоскопії в управлінні пацієнтів з peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs великий або малий-volume epinephrine в peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 та Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; прийняв 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM , Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. Роль ендоскопії в управлінні агітації неваріальних гір GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE клінічний guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. Міжнародні Консенсуси Recommendations on Management of Patients In Nonvaricen U0 Gastro 152 (2): 101-113 перегляд протоколу через 3 роки та/або при появі нових методів діагностики/ лікування з більш високим рівнемдоказовості.
100-90 <90 Гематокритне число >30
30-25 <25 Дефіцит ГО від належного до 20
від 20-30 >30 Використання формули Мура: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V – обсяг крововтрати, мл;
P - вага хворого, кг
q - емпіричне число, що відображає кількість крові в кілограмі маси - 70 мл для чоловіків, 65 мл - для жінок
Ht1 – гематокрит у нормі (для чоловіків – 50, для жінок – 45);
Ht2 – гематокрит хворого через 12-24 години після початку кровотечі;Визначення ступеня ГШ із використанням індексу Альговера: П/САД (співвідношення пульсу\систолічному АТ).
У нормі 0,5 (60120).
При І ступеня - 0,8-0,9, при ІІ ступеня - 0,9-1,2, за ІІІ ступеня - 1,3 і вище.Оцінка тяжкості ГШ та дефіциту ОЦК:
Індекс
Зниження ОЦК, % Об'єм крововтрати, мл клінічна картина 0,8 і менше 10 500 Симптоми відсутні 0,9-1,2 20 750-1250 Мінімальна тахікардія, зниження артеріального тиску, холодні кінцівки 1,3-1,4 30 1250-1750 Тахікардія до 120 за 1 хв., зниження пульсового тиску, систолічний 90-100 мм.рт.ст, занепокоєння, пітливість, блідість, олігурія 1,5 і більше 40 1750 і більше Тахікардія більше 120 за 1 хв, зниження пульсового тиску, систолічне нижче 60 мм.рт.ст, ступор, різка блідість, холодні кінцівки, анурія Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement та мобільні додатки"MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.