Третий период родов - последовый - начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.
Причины кровотечения
Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.
Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.
Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.
Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.
Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:
- плотное прикрепление (полное или частичное);
- приращение (полное и частичное).
Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:
- перенесённые ранее аборты;
- операции кесарева сечения;
- эндометрит;
- диагностические выскабливания.
То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.
Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности - ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.
Симптомы кровотечения
В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.
Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет - просто отсутствуют признаки отделения последа.
Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.
Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.
Медицинская помощь при кровотечении
При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.
При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.
При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.
При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации - удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.
Известно, что и нормальные роды, а также послеродовый период сопровождают кровянистые выделения. Плацента (детское место) крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пуповиной. Когда в родах она естественным образом отторгается, то происходит разрыв капилляров и сосудов, что и приводит к кровопотере. Если все в порядке, то объем потерянной крови не превышает 0,5% от массы тела, т.е. например, у женщины весом 60 кг кровопотеря не должна быть больше 300 мл. А вот при отклонениях от нормального течения беременности и родов могут возникать опасные для здоровья и даже жизни женщины кровотечения, при которых объем кровопотери превышает допустимые нормы. Потерю крови, составляющую 0,5% массы тела и более (это в среднем больше 300–400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл) – уже массивной.
Все акушерские кровотечения можно разделить на две группы. Первая объединяет кровотечения, которые возникают в поздние сроки беременности и в первом-втором периоде родов. Во вторую группу входят те кровотечения, которые развиваются в третьем периоде родов (когда отходит послед) и после появления малыша на свет.
Причины кровотечений в первом и втором периодах родов
Следует помнить, что начало родов может провоцировать кровотечение, которое ни в коем случае не является нормой. Исключение составляют прожилки крови в слизистой пробке, которая выделяется из канала шейки матки за несколько дней до родов или с началом схваток. Отошедшие при родах воды должны быть прозрачными, иметь желтоватый оттенок. Если они окрашены кровью – необходима экстренная медицинская помощь!Почему же может начаться кровотечение? Причины кровопотери могут быть разными:
.jpg)
Кровотечения в третьем периоде родов и после них
Кровотечения в третьем периоде родов (когда отделяется послед) и уже после родов возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений работы мышцы матки и свертывающей системы крови.- Нарушения отделения последа . В норме через некоторое время (20–60 минут) после рождения ребенка отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. В некоторых случаях процесс отделения плаценты нарушается, и она не выходит самостоятельно. Происходит это из-за того, что ворсины плаценты слишком глубоко проникают в толщу матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Понять причину нарушений можно только при выполнении ручного отделения последа. В этом случае врач под общим наркозом вводит руку в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок. При плотном прикреплении это удается сделать. А при приращении такие действия приводят к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. Тут поможет только немедленная операция. К сожалению, в таких случаях приходится удалить матку.
- Разрывы мягких тканей родовых путей . После того как послед отделился, врач осматривает женщину с целью выявления разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Учитывая обильное кровоснабжение, такие разрывы также могут служить причиной сильного кровотечения в родах. Поэтому все подозрительные места тщательно ушиваются сразу после родов под местным или общим обезболиванием.
- Гипотонические кровотечения. Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки, т.е. ее гипотоническим состоянием. Их частота составляет 3–4% от общего числа родов. Причиной гипотонии матки могут быть различные заболевания беременной женщины, тяжелые роды, слабость родовой деятельности, нарушения отделения последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития и воспалительные заболевания матки. При таком состоянии чаще всего матка периодически теряет тонус, и кровотечение то усиливается, то останавливается. Если медицинская помощь оказывается вовремя, то такую кровопотерю организм компенсирует. Поэтому в первые два часа после родов за новоиспеченной мамой постоянно наблюдают, ведь в случае возникновения кровотечения действовать нужно максимально быстро. Лечение начинают с введения сокращающих лекарственных средств и восполнения объема крови с помощью растворов и компонентов донорской крови. Одновременно освобождают мочевой пузырь с помощью катетера, на низ живота кладут пузырь со льдом, делают наружный и внутренний массаж матки и т.п. Эти механические способы призваны рефлекторно «запустить» сокращения матки. Если лекарственные и механические способы остановки кровотечения оказываются неэффективны и кровопотеря нарастает, делают операцию, по возможно стараясь избежать удаления матки.
- Поздние послеродовые кровотечения . Казалось бы, что когда с женщиной все в порядке и через 2 часа после родов ее переводят в послеродовую палату, то все опасности уже позади и можно расслабиться. Однако бывает и так, что кровотечение начинается в первые несколько дней или даже недель после появления малыша на свет. Оно может быть обусловлено недостаточным сокращением матки, воспалением, травмами тканей родовых путей, заболеваниями крови. Но чаще такая проблема возникает из-за остатков частей последа в матке, что не смогли определить при обследовании сразу после родов. При выявлении патологии проводят выскабливание полости матки и назначают противовоспалительные средства.
.jpg)
Как избежать кровотечений?
Несмотря на многообразие причин кровотечений , уменьшить риск их возникновения все-таки возможно. В первую очередь, конечно, нужно регулярно во время беременности посещать акушера-гинеколога, который внимательно следит за течением беременности и в случае возникновения проблем примет меры, чтобы избежать осложнений. Если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов – обязательно поставьте в известность своего доктора, а если вам назначили лечение – обязательно доводите его до конца. Очень важно сообщить врачу, если у вас были какие-либо травмы, операции, аборты и венерические заболевания. Такую информацию нельзя скрывать, она необходима, чтобы предупредить развитие кровотечений. Не избегайте УЗИ: вреда это исследование не нанесет, а полученные данные помогут предупредить многие осложнения, в том числе и кровотечения.Выполняйте рекомендации врачей, особенно если необходима дородовая госпитализация (например, при предлежании плаценты), не решайтесь на домашние роды – ведь в случае возникновения кровотечения (да и многих других осложнений) нужны незамедлительные действия, а помощь может просто не успеть! Тогда как в условиях стационара врачи сделают все возможное, чтобы справиться с возникшей проблемой.
Первая помощь при кровопотере
Если вы заметили появление кровянистых выделений (чаще всего это происходит при посещении туалета) – не паникуйте. Страх усиливает маточные сокращения, увеличивая риск прерывания беременности. Для того чтобы оценить количество выделений, тщательно промокните область промежности, замените одноразовую прокладку или положите в трусики носовой платок. Прилягте, подняв ноги, или сядьте, положив при этом ноги на стул. Вызовите скорую помощь. До приезда медиков старайтесь не двигаться. В машине тоже лучше ехать лежа с приподнятыми ногами. При обильном кровотечении (когда полностью промокает нижнее белье и одежда) на низ живота надо положить что-нибудь холодное – например, бутылку с холодной водой или что-то из морозильника (кусок мяса, замороженные овощи, кубики льда, завернутые в целлофановый пакет и полотенце).КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причинами кровотечения в III периоде родов являются:
1) нарушение отделения и выделения последа из матки;
2) травмы мягких тканей родовых путей;
3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.
Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных
Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты
дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.
В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.
Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.
Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-
бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.
Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.
Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.
В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).
При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.
Рис. 61.
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.
При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.
Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.
4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.
кровотечение в раннем послеродовом периоде
Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.
Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в
нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.
Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.
Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-
дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Таблица 16
Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
В
процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие
брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение
клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4
абортцанга, матку смещают вниз.
Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.
5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.
Маточное послеродовое кровотечение – этот термин чаще всего употребляется среди рожениц при наличии кровянистых выделений по завершению родов. Многие при этом впадают в панику, поскольку не представляют, сколько такое кровотечение может продолжаться, какая интенсивность выделений может считаться нормой, и как распознать, где нормальное проявление, а где патология.
Для того чтобы исключить подобные ситуации врач или акушер накануне выписки роженицы должен провести с ней беседу, в которой объяснить продолжительность и особенности послеродового периода, а также назначить плановую явку к гинекологу, обычно через 10 дней.
Особенности послеродового периода
Продолжительность кровотечений послеродового периода
При нормальном течении этого периода выделения с кровью в норме могут наблюдаться не больше чем 2-3 дня. Это естественный процесс, который в гинекологии принято называть лохиями.
Как многим известно, родовая деятельность заканчивается рождением последа, другими словами, детское место отрывается от внутренней оболочки матки и выводится наружу через родовые пути. Соответственно, в процессе отрыва формируется значительных размеров раневая поверхность, для заживления которой требуется время. Лохии – это раневой секрет, который может выделяться из раны на внутренней оболочке матки до ее заживления.
В первые сутки после рождения ребенка лохии представляют собой кровь с кусочками децидуальной оболочки. Далее, по мере того как матка сокращается и возвращает себе прежние размеры, к выделениям добавляется тканевая жидкость и плазма крови, также продолжают отделяться слизь с лейкоцитами и частички децидуальной оболочки. Поэтому через два дня после родоразрешения выделения преобразуются в кровянисто-серозные, а далее и вовсе серозные. Цвет также изменяется: от бурого и ярко-красного вначале становится желтоватым.
Вместе с окраской выделений также изменяется и их интенсивность в сторону уменьшения. Прекращение выделений наблюдается к 5-6 неделе. Если же выделения затягиваются, усиливаются или становятся более кровянистыми, нужно немедленно обратиться к врачу.
Изменения матки и шейки
Сама матка и ее шейка также подвергаются этапу изменений. Послеродовой период в среднем продолжается около 6-8 недель. За это время внутренняя раневая поверхность в матке заживает, а сама матка уменьшается до стандартных размеров (дородовых), помимо этого, происходит формирование шейки матки.
Максимально выражено этап инволюции (обратного развития) матки проходит в первые 2 недели после родов. По окончанию первых суток после родов дно матки прощупывается в районе пупка, а далее благодаря нормальной перистальтике матка ежедневно опускается на 2 сантиметра (ширина одного пальца).
По мере того как происходит снижение высоты дна органа, также уменьшаются и другие параметры матки. Она становится более узкой в поперечнике и уплощается. Примерно к 10 дню после родовой деятельности дно матки опускается ниже пределов лонных костей и перестает пальпироваться через переднюю брюшную стенку. В ходе гинекологического осмотра можно установить, что матка находится в размере 9-10 недели беременности.
Параллельно с этим процессом происходит формирование и шейки матки. Постепенно происходит сужение цервикального канала, и через 72 часа он становится проходимым только для одного пальца. Сначала осуществляется закрытие внутреннего зева, а затем – наружного. Полное закрытие внутреннего зева происходит в течение 10 дней, в то время как для наружного требуется 16-20 дней.
Что называют послеродовым кровотечением?
Если кровотечение возникает через 2 часа или в ближайшие 42 дня после родов, то его называют поздним.
Если интенсивная кровопотеря зафиксирована в течение двух часов или сразу после родов, то она называется ранней.
Послеродовые кровотечения относятся к грозным акушерским осложнениям, которые могут стать причиной гибели роженицы.
Тяжесть кровотечения зависит от объема кровопотери. Здоровая роженица в родах теряет около 0,5% от массы тела, тогда как при гестозе, коагулопатии, анемии этот показатель снижается до 0,3% от массы тела. При потере большего количества крови (от рассчитанного) в раннем послеродовом периоде говорят о раннем послеродовом кровотечении. Оно требует незамедлительных реанимационных мероприятий, в некоторых случаях требуется операция.
Причины послеродовых кровотечений
Причин возникновения кровотечений в раннем и позднем послеродовых периодах множество.
Гипотония или атония матки
Является одним из главных факторов, провоцирующих возникновение кровотечения. Гипотония матки – это состояние, при котором наблюдается снижение тонуса и сократительных способностей органа. При атонии сократительная активность и тонус матки резко снижены или вообще отсутствуют, матка при этом находится в парализованном состоянии. К счастью, атония является очень редким явлением, однако очень опасна в силу развития массивного кровотечения, которое не поддается консервативной терапии. Кровотечение, которое связано с нарушением тонуса матки, развивается в раннем периоде после родов. Снижение тонуса матки может быть спровоцировано одним из факторов:
потеря миометрием при наличии дегенеративных, воспалительных или рубцовых изменений, способности к нормальному сокращению;
выраженная усталость мышечных волокон, которая может быть спровоцирована быстрыми, стремительными или затяжными родами, нерациональным использованием сокращающих веществ;
чрезмерное перерастяжение матки, которое наблюдается при наличии крупного плода, многоплодной беременности или многоводии.
К развитию атонии или гипотонии приводят такие факторы:
перерастяжение матки во время вынашивания (многоводие, крупный плод);
структурно-дистрофические изменения (большое количество родов в анамнезе, воспаление);
послеоперационные узлы на матке;
пороки развития;
миоматозные узлы;
ДВС-синдром любой этиологии (эмболия околоплодными водами, анафилактический, геморрагический шок);
хронические экстрагенитальные заболевания, гестозы;
аномалии плаценты (отслойка или предлежание);
аномалии родовых сил;
осложнения беременности;
патологические состояния матки:
юный возраст.
Нарушения отделения плаценты
Вслед за периодом изгнания плода начинается третий по счету период (последовый), во время которого от маточной стенки отделяется плацента и выходит наружу по родовым путям. Сразу по рождении плаценты стартует ранний послеродовой период, который продолжается, как было указано выше, 2 часа. Этот период является наиболее опасным, поэтому требуется особое внимание не только роженицы, но и медперсонала родильного отделения. После рождения детское место осматривают, на предмет его целостности, дабы исключить наличие его остатков матке. Подобные остаточные явления в дальнейшем могут стать причиной массивного кровотечения, через месяц после родоразрешения, на фоне абсолютного здоровья женщины.
Пример из практики: ночью в хирургическое отделение поступила молодая женщина, с ребенком месячного возраста, которому стало плохо. Пока ребенок был на операции, у матери открылось обильное кровотечение, из-за которого медсестры сразу вызвали гинеколога без консультации с хирургом. Из разговора с больной было установлено, что роды имели место месяц назад, чувствовала она себя до этого хорошо, а выделения соответствовали норме по продолжительности и интенсивности. На приеме в женской консультации она была по истечении 10 дней от родов, и все прошло нормально, а кровотечение, по ее мнению, стало причиной стресса из-за болезни ребенка. Во время гинекологического осмотра было установлено, что матка увеличена до 9-10 недель, мягкая, чувствительна к пальпации. Придатки без патологий. Цервикальный канал свободно пропускает один палец и из него выделяются выделения с кровью и кусочками плацентарной ткани. Потребовалось срочное выскабливание, во время которого были удалены дольки последа. После процедуры женщине была назначена инфузионная терапия, препараты железа (гемоглобин, естественно, был понижен), антибиотики. Была выписана в удовлетворительном состоянии.
К большому сожалению, подобные кровотечения, возникающие через месяц после родов, являются довольно частым явлением. Конечно, в таких случаях вся вина ложится на врача, принимавшего роды. Поскольку он просмотрел, что плацента лишена определенной дольки, или это вообще была добавочная долька, существовавшая отдельно от детского места, и не принял необходимых в таких случаях мер. Однако, как говорят акушеры: «Нет, такой плаценты, которую нельзя было бы сложить». Другими словами, отсутствие дольки, тем более добавочной, очень легко не заметить, при этом стоит помнить, что врач всего лишь человек, а не рентгеновский аппарат. В хороших родильных домах во время выписки роженицы ей выполняют УЗИ матки, однако, к огромному сожалению, такие аппараты не везде имеются. Что же касается пациентки, то кровотечение у нее все равно бы возникло, только в конкретном случае оно было спровоцировано сильнейшим стрессом.
Травмы родовых путей
Не последнюю роль в развитии послеродовых кровотечений (обычно, в первые пару часов) играет акушерский травматизм. При появлении обильных выделений с кровью из родовых путей акушер должен, в первую очередь, исключить повреждение половых путей. Целостность может быть нарушена у:
шейки матки;
влагалища.
Иногда разрыв матки бывает настолько продолжительным (3 и 4 степень), что переходит на нижний сегмент матки и своды влагалища. Разрывы могут произойти самопроизвольно, в процессе изгнания плода (к примеру, при стремительных родах), или же вследствие медицинских манипуляций, которые применяются во время извлечения ребенка (наложения вакуум-эскохлеатора, акушерских щипцов).
После кесарева сечения возникновение кровотечения может быть спровоцировано нарушением техники при наложении швов (к примеру, расхождение швов на матке, пропущенный неушитый сосуд). Помимо этого, в послеоперационном периоде могут возникать кровотечения, спровоцированные назначением антикоагулянтов (понижают свертываемость крови) и антиагрегантов (разжижающие кровь).
Разрыв матки может быть спровоцирован такими факторами:
узкий таз;
стимуляция родов;
акушерские манипуляции (внутриматочный или наружный поворот плода);
использование внутриматочных контрацептивов;
аборты и выскабливания;
рубцы на матке, как результат предыдущих хирургических вмешательств.
Заболевания крови
Различные патологии крови, которые связаны с нарушением свертываемости, также следует рассматривать в качестве одного из факторов провоцирующего возникновения кровотечений. К ним относят:
гипофибриногенемию;
болезнь Виллербранда;
гемофилию.
Также нельзя исключать и кровотечения, спровоцированные заболеваниями печени (многие из факторов свертывания вырабатываются именно печенью).
Клиническая картина
Раннее послеродовое кровотечение связано с нарушением сократимости и тонуса матки, поэтому в первые пару часов после родоразрешения женщина должна оставаться под пристальным наблюдением медперсонала родового зала. Каждая женщина должна знать, что спать после родов в течение 2 часов она не должна. Дело в том, что сильное кровотечение может открыться в любую минуту, и не факт, что рядом будет присутствовать врач или акушер. Атонические и гипотонические кровотечения протекают по двум вариантам:
кровотечение сразу имеет массивный характер. Матка в таких случаях дряблая и расслаблена, ее границы не определяются. Отсутствует эффект от наружного массажа, сокращающих препаратов и ручного контроля матки. В силу присутствия высокого риска развития осложнений (геморрагический шок, ДВС-синдром) роженица должна быть немедленно прооперирована;
кровотечение имеет волнообразный характер. Матка периодически то сокращается, то расслабляется, поэтому выделение крови происходит порционно, по 150-300 мл. Положительный эффект оказывают наружный массаж матки и сокращающие препараты. Однако в определенный момент происходит усиление кровотечения, состояние пациентки резко ухудшается, появляются описанные выше осложнения.
Возникает вопрос, каким образом можно определить наличие такой патологии, когда женщина находится в домашней обстановке? В первую очередь, нужно помнить, что общий объем выделений (лохий) на протяжении всего периода восстановления (6-8 недель) должен находиться в пределах 0,5-1,5 литров. Наличие любого отклонения от нормы является поводом для немедленного обращения к гинекологу:
Выделения с неприятным запахом
Резкий или гнойный запах выделений, да еще и с кровью по истечении 4 дней от родов свидетельствует о том, что в матке или эндометрите развился воспалительный процесс. Помимо выделений, также может насторожить наличие болей внизу живота или повышение температуры.
Обильные кровяные выделения
Появление подобных выделений, особенно если лохии уже приобрели желтоватый или сероватый цвет, должно встревожить и насторожить женщину. Такие кровотечения могут быть как одномоментными, так и периодическими, при этом в выделениях могут присутствовать сгустки крови. Кровь в выделениях может менять свой цвет от ярко алого до темного. Также страдает и общее состояние здоровья пациентки. Появляется головокружение, слабость, учащение дыхания и пульса, женщина может испытывать ощущение постоянного озноба. Наличие подобных симптомов говорит о присутствии в матке остатков плаценты.
Интенсивное кровотечение
В случае возникновения достаточно массивного кровотечения нужно сразу же вызывать скорую помощь. Для того чтобы самостоятельно определить степень интенсивности кровотечения, нужно учесть количество прокладок, смененных в течение часа, если их несколько, нужно к врачу. Самостоятельно идти к гинекологу в таких случаях запрещено, поскольку существует большая вероятность потери сознания прямо на улице.
Прекращение выделений
Также не исключают такой вариант развития событий, как внезапное прекращение выделений, это также нельзя считать нормой. Такое состояние требует оказания медицинской помощи.
Послеродовое кровотечение может длиться не более 7 дней и похоже на обильные менструации. При любом отклонении от сроков прекращения выделений молодая мама должна насторожиться и обратиться за консультацией к врачу.
Лечение
После того как произошло рождение последа, выполняется ряд мероприятий по предупреждению развития раннего послеродового кровотечения.
Роженицу оставляют в родильном зале
Нахождение женщины в родильном зале на протяжении 2 часов после окончания родовой деятельности требуется, для того чтобы вовремя принять экстренные меры в случае возникновения возможного кровотечения. За этот промежуток времени женщина находится под присмотром медицинского персонала, который выполняет мониторинг пульса и кровяного давления, количества кровяных выделений, наблюдает за состоянием и цветом кожных покровов. Как уже было сказано выше, допустимая потеря крови в родах не должна превышать отметку в 0,5% от общей массы тела (около 400 мл). Если же присутствует обратное, такое состояние следует расценивать, как послеродовое кровотечение, и прибегать к мерам по его устранению.
Опорожнение мочевого пузыря
После завершения родов моча выводится из организма посредством катетера. Это необходимо для полного освобождения мочевого пузыря, который в наполненном состоянии может оказывать давление на матку. Такое давление может препятствовать нормальной сократительной деятельности органа и, как результат, провоцировать кровотечение.
Осмотр последа
После того как рождается детское место, акушер должен в обязательном порядке его осмотреть, дабы исключить или подтвердить целостность плаценты, определить наличие ее дополнительных долек, а также возможный их отрыв и задержку в полости матки. Если есть сомнения относительно целостности, выполняют ручное обследование матки под анестезией. В ходе обследования врач выполняет:
ручной массаж матки на кулаке (очень осторожно);
удаление кровяных сгустков, оболочек и остатков плаценты;
обследование на наличие разрыва и других травм матки.
Введение утеротоников
После рождения детского места внутривенно, а иногда и внутримышечно вводятся препараты, сокращающие матку («Метилэргометрин», «Окситоцин»). Они предотвращают развитие атонии матки и усиливают ее сократительные способности.
Осмотр родовых путей
До недавнего времени осмотр родовых путей после родоразрешения проводили, только если женщина рожала впервые. Сегодня эта манипуляция обязательна к выполнению для всех рожениц, независимо от количества родов в анамнезе. В ходе осмотра устанавливают целостность влагалища и шейки матки, клитора и мягких тканей промежности. Если присутствуют разрывы, выполняют их ушивание под местным наркозом.
Алгоритм действий при наличии раннего послеродового кровотечения
Если усиление кровянистых выделений наблюдается в первые два часа после окончания родовой деятельности (от 500 мл и более), врачи выполняют такие мероприятия:
наружный массаж полости матки;
холод на низ живота;
введение внутривенно утеротоников в повышенных дозах;
опорожнение мочевого пузыря (при условии, если это не было выполнено ранее).
Для выполнения массажа руку устанавливают на дно матки и осторожно выполняют сдавливающие и разжимающие движения до полного ее сокращения. Эта процедура не очень приятная для женщины, однако вполне терпима.
Ручной массаж матки
Проводится под общим наркозом. В полость матки вводится рука и после выполнения обследования стенок органа ее сжимают в кулак. При этом другая рука снаружи выполняет массирующие движения.
Тампонада заднего свода влагалища
В задний свод влагалища вводят тампон, который пропитан в эфире, это приводит к сокращению матки.
Если вышеперечисленные меры не дают результата, кровотечение усиливается и достигает в объеме 1 литра, решается вопрос о проведении экстренного оперативного вмешательства. Одновременно выполняют внутривенное введение плазмы, растворов и препаратов крови, для восстановления кровопотери. Из оперативных вмешательств применяют:
перевязку подвздошной артерии;
перевязку артерий яичников;
перевязку артерий матки;
экстрипацию или ампутацию матки (по ситуации).
Остановка кровотечения в позднем послеродовом периоде
Позднее послеродовое кровотечение возникает вследствие задержки в полости матки частей оболочек и плаценты, реже кровяных сгустков. Алгоритм оказания помощи следующий:
незамедлительная госпитализация больной в гинекологическое отделение;
подготовка к проведению выскабливания матки (введение сокращающих препаратов, инфузионная терапия);
выполнение выскабливания полости матки и экстрипация остатков плаценты со сгустками (под наркозом);
лед на низ живота на 2 часа;
дальнейшая инфузионная терапия, а при необходимости и проведение переливания препаратов крови;
назначение препаратов группы антибиотиков;
назначение витаминов, препаратов железа, утеротоников.
Профилактика послеродового кровотечения со стороны роженицы
Для того чтобы предупредить возникновение кровотечения на поздних сроках после родов, молодая мама может соответствовать таким инструкциям:
Следить за мочевым пузырем.
Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать его переполнения, особенно это актуально в первые сутки после родоразрешения. На протяжении срока пребывания в роддоме нужно ходить в туалет каждые 3 часа, даже при отсутствии позывов. Дома также нужно своевременно мочиться и не допускать переполнения мочевого пузыря.
Кормление ребенка по требованию.
Частое прикладывание малыша к груди позволяет не только установить и закрепить психологический и физический контакт между ребенком и матерью. Раздражение сосков провоцирует синтез экзогенного окситонцина, стимулирующего сократительную деятельность матки, и усиливает выделения (естественное опорожнение матки).
Лежать на животе.
Горизонтальное положение способствует лучшему оттоку выделений и усилению сократительной деятельности матки.
Холод на нижнюю часть живота.
Если есть возможность, роженица должна выполнять прикладывания льда на нижнюю часть живота, как минимум 4 прикладывания в день. Холод способствует возникновению сокращений матки и провоцирует сократительную активность кровеносных сосудов на внутренней оболочке матки.
При наличии аппарата для искусственного дыхания его надо применять сразу же, не теряя времени на вдувание воздуха в рот или в нос. Больная, выведенная из терминального состояния, нуждается в длительном строгом постельном режиме и систематическом лечении постгеморрагической анемии.
При неблагоприятных данных клинического исследования крови показаны повторные переливания крови, применение железа, антианемина. После выписки из родильного дома (не раньше чем через 15 — 20 дней после родов) родильница должна быть под систематическим наблюдением женской консультации, так как у подобных больных могут возникнуть различные проявления гипопитуитаризма (агалактия, аменорея, атрофия половых органов, адинамия), реже — галакторея или ожирение. Выявление ранних симптомов этих заболеваний позволяет провести эффективное лечение.
Профилактика кровотечений в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде включает обширный комплекс оздоровительных мероприятий, осуществляемых до и во время беременности, особенно в процессе родов. Отмечается более высокий процент кровотечений у женщин, в анамнезе которых имеются указания на позднее половое созревание.
Проведение оздоровительных мероприятий в детстве, контроль за половым созреванием девочек, безусловно, способствует правильному развитию женского организма.
Большое профилактическое значение имеют систематическое наблюдение всех беременных в женских консультациях, своевременное выявление экстрагенитальных заболеваний (пороки сердца, болезни крови), осуществление комплекса мероприятий по профилактике токсикоза беременных.
Очень важны прием во время беременности витаминов С, В 6 , В 12 , фолиевой кислоты, лечебная физкультура, ультрафиолетовое облучение. В борьбе с кровотечениями имеет значение акушерская тактика во время родов.
Важнейшими принципами ее являются:
- щадящий режим беременной, соответствующее поведение всего персонала, предварительное разъяснение роженице смысла необходимых мероприятий, хирургических вмешательств, если в них возникает необходимость;
- применение анестезии при всяких болезненных, травмирующих манипуляциях;
- регуляция родовой деятельности (назначение средств, обеспечивающих отдых, сон);
- регулярное питание роженицы, систематическое опорожнение кишечника, мочевого пузыря;
- своевременное выявление аномалий родовой деятельности и их коррекция (родоускоряющие, спазмолитические средства).
«Акушерство», В.И.Бодяжина