Розлади обмінного походження зустрічаються в практиці ендокринологів і не тільки. За характером це різні стани, зокрема пов'язані з надмірною активністю власного імунітету організму людини. Мають місце небезпечні зміни, наскільки - залежить від конкретного діагнозу
Антифосфоліпідний синдром - це патологічний процес, пов'язаний з виробленням особливих антитіл до однойменної речовини. Фосфоліпіди входять до структури клітинних мембран, тому порушення призводить до генералізованих розладів у роботі організму. Зокрема страждає на кровоносну систему.
«Візитною карткою» синдрому є порушення процесу згортання крові, зміщення його у бік гіперкоагуляції через деструкцію тромбоцитів, якраз тих клітин, які беруть участь у нормальній роботі організму.
Крім, спостерігається ураження центральної нервової системи, серця, нирок та інших структур. Величезні проблеми виникають на тлі вагітності, можливі викидні та інші небезпечні ускладнення.
Лікування становить певні труднощі. Здебільшого це з неможливістю швидко розпізнати джерело порушення. Проте за грамотної допомоги вдається скоригувати розлад та забезпечити позитивні прогнози.
В основі патологічного процесу лежить група змін. Алгоритм становлення проблеми приблизно такий:
- На організм людини впливає якийсь фактор, що провокує.До таких може відноситися перенесене інфекційне захворювання, вірусне або бактеріальне, кілька варіантів. Системні розлади запального профілю, але з септичного характеру.
Також вплив токсичного фактора, отруєння солями важких металів, парами інших речовин. Що стало виною початку патологічного процесу – потрібно з'ясовувати за допомогою діагностики.
- Внаслідок впливу негативного фактора розвивається проблема на кшталт аутоімунної реакції.Вона помилкова, оскільки реальної загрозивже немає. Такий збій може бути різного ступенятяжкості: від мінімальної, яка практично не помітна чи не має симптомів загалом до критичних порушень.
- В результаті аутоімунної реакції виробляється велика кількість антитіл до фосфоліпідів.Ці сполуки входять до структури клітин і речовини провокують руйнування мембран, що призводить до катастрофічних наслідків.
Слід зазначити, що майже 3% людей можливе підвищення рівня антитіл без будь-яких проблем зі здоров'ям. Патологією це не вважається, організм справляється з порушенням, але може вказувати на початкові фази розладу, тому ігнорувати таке явище категорично не варто.
- Антитіла до фосфоліпідів спричиняють руйнування клітин за рахунок розчинення зовнішньої мембрани.Страждають усі цитологічні структури без розбору, залежно від цього, як циркулюють речовини імунітету.
В результаті синдрому АФС, найбільше зачіпаються тромбоцити, структури головного мозку і центральної нервової системи взагалі, серце, нирки, у вагітних під удар потрапляє плацента, виникає величезна небезпека для плода.
Зрештою, така реакція призводить до порушення роботи всього тіла. Наскільки небезпечному – залежить від кількості синтезованих антитіл та агресивності реакції імунітету організму. Необхідно якнайшвидше розпочинати лікування. В іншому випадку передбачити ускладнення не вдасться.
За статистикою переважно страждають жінки віком до 35-45 років. Вони знаходяться у групі підвищеного ризику, тому потрібне ретельне спостереження, особливо у фертильні роки та у період перебігу вагітності.
Класифікація
Підрозділ процесу проводиться за комплексним критерієм: етіологія плюс клінічна картина та особливості конкретного стану.
Відповідно визначають такі моменти:
- Первинна форма.Супроводжується спонтанним розвитком. Будь-яких захворювань сторонніх, здатних викликати порушення не існує. Однак він може просто не визначатися. Тому має сенс обстежити пацієнта кілька разів з інтервалом у кілька місяців, діагноз можна переглянути.
- Вторинний патологічний процес.Зустрічається набагато частіше. Антифосфоліпідний синдром виникає на тлі інших захворювань. У тому числі нетипові, такі як інфекційні процеси. Розпізнати їх необхідно, щоби потім ув'язати з характером відхилення.
- Ідіопатична форма.Встановлюється за наслідками неодноразово проведеної діагностики. Йдеться про стан, причина якого незрозуміла. При цьому лікарі змушені боротися із проявами порушення, а не із самим захворюванням.
У міру уточнення характеру розладу, можливо, діагноз буде переглянуто. Питання залишається відкритим до подальшої діагностики. Вважається найменш сприятливою формою, оскільки немає можливості впливати на причину.
- АФЛ-негативна або прихована.Зустрічається порівняно часто. При цьому незважаючи на типові прояви патологічного процесу та наявність специфічних антитіл, інші маркери захворювання не визначаються. Не виявляється вовчаковий антикоагулянт, Деякі інші речовини, що дивно для такого стану.
Потрібно провести серію лабораторних тестів, щоб підтвердити підозри на приховану форму. Синдром АФС в аналізі крові - це не єдина ознака, але найбільш характерна, тому оцінюють у такому разі саме її.
- Критичний чи катастрофічний тип.Характеризується потужною гіперкоагуляцією з недостатнім розвитком небезпечних ускладнень. З'являється безліч тромбів, без термінової медичної допомогипацієнт приречений.
Зазначена класифікація комплексна, є й інші способи підрозділу, але вони не вважаються загальновизнаними, тому використовується значно меншою мірою.
Симптоми
Клінічна картина вкрай неоднорідна, оскільки антифосфоліпідні антитіла є у всьому організмі відразу, можливий розвиток змін з боку цілої групи систем. Ознаки називають залежно від переважної локалізації порушення.
Кровообіг
Серед характерних моментів:
- тромбози. На тлі аналізованого захворювання висока ймовірність утворення згустків, які не дозволять живити тканини та органи. Це вкрай небезпечний стан, оскільки він загрожує відмиранням клітин і гангреною.
- Відчуття оніміння кінцівок. Прояв. Зустрічається внаслідок часткової закупорки. Супроводжується біганням мурашок, несприйнятливістю до механічних подразників.
- Сліпота, моно-або бінокулярна. Розвивається як наслідок тромбозу вен сітківки. Можливий розрив судини, гемофтальм, але найчастіше починається проста ішемія з деструкцією зорового нерва та становленням повної та незворотної втрати здатності бачити.Це один із найбільш небезпечних сценаріїв на тлі антифосфоліпідного синдрому.
- Розлади чутливості, рухової активності. В результаті все того ж тромбозу.
- Зміна відтінку тканин. Спочатку на блідий, потім на фіолетовий, багряний або брудно-коричневий. Варіантів дещо, залежно від того, які судини уражені.
- Інтенсивні болючі відчуття. При переміщенні та просто спробі спертися на уражену ногу, використовувати руку з боку залучення до процесу. Здебільшого страждають якраз кінцівки.
- Некроз. Відмирання тканин, гангрена.
Зустрічаються поразки як вен, а й артерій.Розвиток тромбозу магістральних і навіть віддалених судин супроводжується відривом згустку, його міграцією та в кінцевому підсумку закупоркою важливих трофічних шляхів (наприклад) зі стрімким. летальним кінцем. Деколи пацієнт не встигає не тільки зреагувати, а й зрозуміти, що сталося.
Серце
Кардіальні структури уражаються так само часто. Клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому включають такі симптоми:
- Інтенсивний біль у грудній клітці. За характером вони чи . Що вказує на ішемічне походження дискомфорту. Сила велика, тривалість – близько кількох десятків хвилин, потім відчуття вщухає.
- Порушення ритму. Тахікардія. Прискорення биття у міру прогресування змін ЧСС може різко впасти. Це несприятлива ознака.
- Задишка. Навіть у стані повного спокою, без будь-якого фізичного навантаження. При механічній активності прояв стає дедалі інтенсивнішим.
- Нудота.
- Запаморочення. Розлад центральної нервової системи. На тлі ураження серця падає скорочувальна здатність м'язового органу, він не здатний живити мозок достатньою мірою. Це причина порушення здоров'я. Надалі ймовірна втрата свідомості, можливо, неодноразова.
- Слабкість. Астенічний синдром. Характеризується розбитістю, сонливістю, неможливістю вести звичну активну діяльність.
- Можлива панічна атака. Відчуття сильного страху без видимого джерела проблеми.
За характером симптоми нагадують повну , проте напад має високу ймовірність трансформації в інфаркт.Пацієнтів у обов'язковому порядкугоспіталізують ще до того, як результат стане зрозумілим.
Нирки
Поразка структур видільного тракту супроводжується групою типових порушень:
- Больові відчуття. Дискомфорт проявляється практично відразу, інтенсивність зазвичай незначна. Характер - тягнучий, ниючий.
- Дизурія. Визначається масою варіантів. Порушенням процесу сечовипускання за типом затримки, зниження кількості добової урини або, навпаки, зростання обсягу такої. За винятком нецукрового діабету.
Зустрічаються болючі відчуття при процесі спорожнення міхура, інші моменти. Це не нормальні явища. Однак вони недостатньо специфічні, антифосфоліпідний синдром підозрюють в останню чергу.Звідси важливість ретельного збору анамнезу та аналізу скарг.
- Зміна відтінку сечі. На темний, червоний. Це очевидна вказівка на розвиток гематурії або поява білка.
- Зростання температури тіла. Не завжди залежно від конкретної ситуації.
Без термінової та якісної допомоги можлива ниркова недостатність, інші небезпечні для здоров'я та життя явища.
Центральна нервова система
При ураженні мозку спостерігаються такі прояви:
- Слабкість. Астенічний синдром.
- Порушення координації рухів. Пацієнт неспроможний нормально переміщатися, контролювати власну активність, фізичні прояви. Це результат порушення роботи екстрапірамідної системи.
- Вогнищеві неврологічні симптоми. Залежно від того, яка ділянка вражена. Форм безліч.
- Головний біль.
Об'єктивно поразка центральної нервової системи нагадує інсульт або . У різних варіаціях.
Шкірні ознаки
Основний прояв АФС синдрому з боку дерми - це утворення червоних плям множинної локалізації. невеликих розмірів. Відтінок варіюється від рожевого до насичено червоного або червоного.
Називається такий прояв - ліведо (сітчастий ціанотичний малюнок), пурпура або . Подібне результат масивного руйнування тромбоцитів з розвитком крововиливів.
Ознаки у вагітних, репродуктивна система
Антифосфоліпідний синдром несе колосальну небезпеку для матері та дитини.
При розвитку патологічного процесу виявляється токсикоз, незалежно від фази гестації, а також проблеми з печінкою, роботою головного мозку, критичні стрибки артеріального тиску (прееклампсія).
В результаті можливе спонтанне переривання вагітності, смерть дитини в утробі, дефекти розвитку плода.
Власних клінічних проявів патологічний процес немає. Він визначається осередковими порушеннями.
Причини
Розвиток антифосфоліпідного синдрому провокується групою факторів.
Якщо говорити узагальнено, можна назвати такі категорії:
- Прийом деяких ліків. Серед таких – гормональні медикаменти, засоби для лікування депресії та психотропні найменування взагалі.
- Захворювання аутоімунного походження. Від системного червоного вовчаку і до . Варіантів безліч. Яким чином дасть знати про себе навіть ревматоїдний артрит, тим більше без лікування, сказати не візьметься ніхто.
- Інфекційні процеси. Від простої застуди з ураженням ротоглотки стрептококом і до серйозніших розладів на кшталт СНІДу, туберкульозу та інших варіантів.
- Злоякісні пухлини. Не всі. Переважно з локалізацією в органах ендокринної системи, структур кровотворення, а також інших.
Має місце і спадкова схильність.Яку роль вона точно грає – сказати поки що складно. Однак первинні форми розвиваються найчастіше саме в результаті спонтанного збою, коли видимої причини немає.
Діагностика АФС
Обстеженням хворих із передбачуваним фосфоліпідним синдромом займаються фахівці з гематології. Оскільки проблема має комплексний характер, можливе залучення інших лікарів на допомогу. Питання залишається відкритим та залежить від конкретного клінічного випадку.
Перелік заходів:
- Усне опитування хворого. Необхідно якнайточніше встановити всі відхилення в самопочутті. Це важливий моментоскільки симптоматика відкриває суть патологічного процесу, його локалізації
- Збір анамнезу. Вивчення чинників, здатних потенційно спровокувати початок. У тому числі перенесених раніше захворювань та інших моментів.
- Аналіз крові загальний.
- Коагулограма. З вивченням швидкості згортання.
- Специфічні випробування.
- Дослідження біоматеріалу на предмет вовчакового антикоагулянту та інших речовин.
Як допоміжні методики показані УЗД внутрішніх органів, рентген грудної клітки, електроенцефалографія, ЕКГ, ВІДЛУННЯ-КГ.
Це не так методи виявлення антифосфоліпідного синдрому, як спосіб виявити його наслідки - ступінь порушення роботи внутрішніх органів.
Увага:
Цикл діагностики АФС проводиться неодноразово. Протягом принаймні трьох тижнів захворювання уточнюється з паралельним відновленням стану пацієнта.
Методи лікування
Корекція проводиться медикаментозними шляхами. Застосовуються препарати кількох типів.
- . Кошти на основі гепарину, також інші.
- Власне. Короткими курсами, щоб не спровокувати зворотний ефект. Варфарин та аналогічні.
- . Аспірин та більш сучасні варіанти.
Показано помірну фізичне навантаження, відмова від куріння, спиртного, тривалого сидіння одному місці. Завдання вирішується також за допомогою плазмаферезу, якщо є необхідність у такому.
Режим відіграє не меншу роль. У перші кілька днів пацієнт перебуває у стаціонарі, можливе продовження госпіталізації до кількох тижнів. Далі усі заходи проводяться амбулаторно.
Набагато складніші справи при вагітності. Мати на збереженні та проходить регулярне, систематичне лікування.
Завдання терапії як зняти симптоми, а й усунути першопричину аномального стану. На це спрямовано основні сили.
Прогноз
При своєчасному лікуванні – позитивний. Перспективи добрі. Не варто зволікати із медичною допомогою.
Наслідки
Серед таких – некроз, гангрена тканин, тромбоемболія легеневої артерії, стенокардія, інфаркт, інсульт, сліпота, ниркова недостатність, інвалідність. Смерть від ускладнень.
АФС або синдром антифосфоліпідних антитіл (скорочено САФА) – це небезпечний стан, без терапії воно веде себе непередбачувано і з великою ймовірністю не обіцяє нічого, крім загибелі.
Тому всі підозрілі симптоми мають бути підставою для звернення до лікарів. Лише за своєчасної медичної допомоги можна розраховувати на відновлення.
Антифосфоліпідний синдром (АФС) належить до найбільш актуальних мультидисциплінарних проблем сучасної медицини і розглядається як унікальна модель аутоімунної тромботичної васкулопатії.
Початок вивчення АФС було покладено близько ста років тому у роботах A.Wassermann, присвячених лабораторного методудіагностики сифілісу. При проведенні скринінгових досліджень стало очевидним, що позитивну реакцію Вассермана можна виявити у багатьох людей без клінічних ознак сифілітичної інфекції. Цей феномен отримав назву «біологічна хибнопозитивна реакція Вассермана». Незабаром було встановлено, що основним антигенним компонентом реакції Вассермана є негативно заряджений фосфоліпід, названий кардіоліпіном. За сучасними уявленнями, антифосфоліпідні антитіла (аФЛ) - це гетерогенна популяція аутоантитіл, що вступають у взаємодію з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв'язуючими сироватковими білками. Залежно від методу визначення, аФЛ умовно поділяються на три групи: виявляються за допомогою ІФМ з використанням кардіоліпіну, рідше інших фосфоліпідів; антитіла, що виявляються за допомогою функціональних тестів (вовчаковий антикоагулянт); антитіла, які не діагностуються за допомогою стандартних методів (антитіла до білка С, S, тромбомодуліну, гепарансульфату, ендотелію та ін.).
Наслідком пильної цікавості до вивчення ролі аФЛ і вдосконалення методів лабораторної діагностики стало висновок, що аФЛ є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенія, а також тромбоцитопенію, а також тромбоцитопенію. Починаючи з 1986 р. цей симптомокомплекс став позначатися як антифосфоліпідний синдром (АФС), а в 1994 р. на міжнародному симпозіумі по аФЛ було запропоновано також використовувати термін «синдром Hughes» - по імені англійського ревматолога, що вніс найбільший внесок у вивчення.
Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Оскільки синтез аФЛ можливий і в нормі, низький рівеньАнтитіл нерідко зустрічається у крові здорових людей. За різними даними, частотове виявлення аКЛ у популяції варіює від 0 до 14%, в середньому ж вона становить 2-4%, при цьому високі титри виявляються досить рідко - приблизно у 0,2% донорів. Дещо частіше аФЛ виявляються в осіб похилого віку. При цьому клінічне значення аФЛ у «здорових» осіб (тобто не мають явних симптомів захворювання) не цілком зрозуміло. Часто при повторних аналізах рівень підвищених у попередніх визначенняхантил нормалізується.
Наростання частоти народження АФЛ відзначено при деяких запальних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, на фоні прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби та ін.). Є дані про імуногенетичну схильність до підвищеного синтезу аФЛ і більше
Доведено, що аФЛ не лише серологічний маркер, а й важливий «патогенетичний» медіатор, що викликає розвиток основних клінічних проявів АФС. Антифосфоліпідні антитіла мають здатність впливати на більшість процесів, що становлять основу регуляції гемостазу, порушення яких призводить до гіперкоагуляції. Клінічне значення аФЛ залежить від того, чи пов'язана їхня наявність у сироватці крові зрозвитком характерної симптоматики. Так, прояви АФС спостерігаються лише у 30% хворих з позитивним вовчаковий антикоагулянтом і у 30-50% хворих, які мають помірний або високий рівень аКЛ. Захворювання розвивається переважно в молодому віці, при цьому АФС може бути діагностовано у дітей і навіть у новонароджених. Як і інші автоімунні ревматичні захворювання, даний симптомокомплекс частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 5:1).
Клінічні прояви
Найчастішими та найхарактернішими проявами АФС є венозні/або артеріальні тромбози та акушерська патологія. При АФС можуть уражатися судини будь-якого калібру та локалізації - від капілярів до великих венозних і артеріальних стовбурів. Тому спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний і залежить від локалізації тромбозу. За сучасними уявленнями, основу АФС становить своєрідна васкулопатія, обумовлена незапальною та/або тромботичним ураженням судин і закінчується їх оклюзією. В рамках АФС описані патологія ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту. З тромбозомсудин плаценти схильні пов'язувати розвиток деяких форм акушерської патології ( табл.1).
Венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, - найбільш типовий прояв АФС, у тому числі в дебюті захворювання. Характерні повторні емболії легеневих артерійщо може призводити до розвитку легеневої гіпертензії. Описано випадки розвитку надниркової недостатності внаслідок тромбозу центральної вени надниркових залоз. Артеріальні тромбози в цілому зустрічаються приблизно в 2 рази рідше за венозні. Вони проявляються ішемією та інфарктами мозку, коронарних артерій, порушеннями периферичного кровообігу Тромбозсередини мозкових артерій- Найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. До рідкісних проявів відноситься тромбоз великих артерій, а також висхідного відділу аорти (з розвитком синдрому дугіаорти) та черевної аорти. Особливістю АФС є високий ризик рецидивування тромбозів. При цьому у хворих з першим тромбозом у вартеріальному руслі повторні епізоди також розвиваються в артеріях. Якщо першим тромбозом був венозний, то повторні тромбози, зазвичай, відзначаються у венозному руслі.
Поразка нервової системи відноситься до найбільш тяжких (потенційно-смертельних) проявів АФС і включає транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт, гостру ішемічну енцефалопатію, епісиндром,мігрень, хорею, поперечний мієліт, нейросенсорну приглухуватість та інші неврологічні та психіатричні симптоми Провідною причиною ураження ЦНС є ішемія мозку внаслідок тромбозу мозкових артерій, однак виділяють ряд неврологічних та нейропсихічних проявів, зумовлених іншими механізмами. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) супроводжуються втратою зору, парестезіями, руховою слабкістю, запамороченням, транзиторною загальною амнезією і нерідко за багато тижнів навіть місяців передують інсульту. Рецидивування ТІА веде до мультиінфарктної деменції, яка проявляється когнітивними порушеннями, зниженням здатності до концентрації уваги і пам'яті та іншими неспецифічними для АФС симптомами. Тому її нерідко важко диференціювати від сенільної деменції, метаболічного (ілітоксического) ураження мозку та хвороби Альцгеймера. Іноді ішеміямозку пов'язана з тромбоемболією, джерелами якої служать клапани і порожнини серця або внутрішня сонна артерія. У цілому нині частотаішемічного інсульту вище в хворих із поразкою клапанів серця(особливо лівих відділів).
Головні болі традиційно розглядаються як один із найчастіших клінічних проявів АФС. Характер головного болю варіює від класичних інтермітуючих мігренозних до постійних, нестерпних болів. Є ряд інших симптомів (синдром Гійєна-Барре, ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія, поперечний мієліт, паркінсонічний гіпертонус), розвиток яких також асоціюється ссинтезом аФЛ. У хворих з АФС нерідко спостерігаються вено-оклюзивні захворювання очей. Однією з форм такої патології є минуща втрата зору (amaurosis fugax). Інший прояв - нейропатіязорового нерва належить до найчастіших причин сліпоти при АФС.
Поразка серця представлена широким спектром проявів, що включають інфаркт міокарда, ураження клапанного апарату серця, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, артеріальну та легеневу гіпертензію. Як у дорослих, так і у дітей тромбоз коронарних артерій є одним з основних локалізацій артеріальної оклюзії при гіперпродукції аФЛ. Інфаркт міокардарозвивається приблизно у 5% аФЛ-позитивних хворих, при цьому він, як правило, зустрічається у чоловіків молодше 50 років. Найчастішоюкардіологічною ознакою АФС є ураження клапанів серця. Оноваріює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ехокардіографії (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів) до пороку серця (стеноз або недостатність мітрального, рідшеаортального і трикуспідального клапанів). Незважаючи на велике поширення, клінічно значуща патологія, що веде до серцевої недостатності та потребує оперативного лікування, спостерігається рідко (у 5% хворих). Однак у деяких випадках може швидко розвиватися дуже важке ураження клапанів з вегетаціями, обумовленими тромботическими нашаруваннями, невідмінне від інфекційного ендокардиту. В рамках АФСописано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому.
Ниркова патологія дуже різноманітна. У більшості пацієнтів спостерігається тільки безсимптомна помірна протеїнурія (менше 2 г на добу), без порушення функції нирок, але може розвиватися гостра ниркованедостатність з вираженою протеїнурією (аж до нефротичного синдрому), активним сечовим осадком і артеріальною гіпертонією. «ниркова тромботична мікроангіопатія».
Хворі з АФС мають яскраве і специфічне ураження шкіри, в першу чергу сітчасте ліведо (зустрічається більш ніж у 20% хворих), посттромбофлебітичні виразки, гангрену пальців рук і ніг, множинні геморагії в нігтьове ложе та інші прояви, обумовлені.
При АФС зустрічаються ураження печінки (синдром Бадда-Кіарі, вузлова регенераторна гіперплазія, портальна гіпертензія), шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкові кровотечі, інфарктселезенки, тромбоз мезентеріальних судин), опорно-рухового апарату.
До характерних проявів АФС належить акушерська патологія, частота якої може досягати 80%. Втрата плода може настати в будь-який термін вагітності, але дещо частіше відзначається у II та III триместрі. Крім того, синтез аФЛ асоціюється і з іншими проявами, у тому числі з пізнім гестозом, прееклампсією таеклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, передчасними пологами. Описано розвиток тромботичних ускладнень у новонароджених від матерів з АФС, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі антитіл.
Для АФС типова тромбоцитопенія. Зазвичай кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100х109/л і не потребує спеціального лікування. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, як правило, пов'язане із супутнім дефектом специфічних факторів згортання крові, патологією нирок або передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія(10%), рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).
Діагностичні критерії
Поліорганність симптоматики та необхідність проведення спеціальних підтверджуючих лабораторних тестів зумовлюють у ряді випадків труднощі у постановці діагнозу АФС. У зв'язку з цим у 1999 р. були запропоновані попередні класифікаційні критерії, відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні, принаймні, однієї клінічної та однієї лабораторної ознаки.
Клінічні критерії:
- Судинний тромбоз: один і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою інструментальних методів або морфологічно (морфологія – без значного запалення судинної стінки).
- Патологія вагітності може мати один із трьох варіантів:
- один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності;
- один і більше епізодів передчасних пологівморфологічно нормального плода до 34 тижнів вагітності через виражену прееклампсію, або еклампсію, або виражену плацентарну недостатність;
– три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижнів вагітності (за винятком анатомічних дефектів) матки, гормональних порушень, материнських та батьківських хромосомних порушень).
Лабораторні критерії:
- позитивні аКЛ класу IgG або IgM у сироватці в середніх і високих титрах, визначені принаймні двічі, з інтервалом не менше 6 тижнів, за допомогою стандартизованого імуноферментного методу;
- позитивний вовчаковий антикоагулянт, що виявляється в плазмі, принаймні синтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.
Диференціальний діагноз
Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким колом захворювань, що протікають з судинними порушеннями. Слід пам'ятати, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін. АФС у ряді випадків поєднується з системними васкулітами. розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології в осіб молодого та середнього віку за відсутності факторів ризику виникнення цих патологічних станів. Його слід виключати при незрозумілому тромбозі у новонароджених, у випадках некрозу шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтами та у хворих з подовженим активованим частковим тромбопластиновим часом при скринінговому дослідженні.
АФС спочатку був описаний як варіант системного червоного вовчаку (ВКВ). Проте дуже скоро було встановлено, що АФС може розвиватися і при інших аутоімунних ревматичних і неревматичних захворюваннях (вторинний АФС). Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією аФЛ та тромботичними порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися за відсутності достовірних клінічних та серологічних ознак інших захворювань. Це послужило основою введення терміну «первинний АФС» (ПАФС). Вважають, що приблизно половина хворих на АФС страждають первинною формою захворювання. Проте чи є ПАФС самостійною нозологічною формою остаточно незрозуміло. Звертає на себе увагу висока частота розвитку ПАФС серед чоловіків (співвідношенням чоловіків до жінок становить 2:1), що відрізняє ПАФС від інших аутоімунних ревматичних захворювань. Окремі клінічні прояви або їх поєднання зустрічаються у хворих з ПАФС з різною частотою, що, ймовірно, пов'язане з гетерогенністю самого синдрому. Зараз умовно виділяють три групи хворих на ПАФС:
- хворі з ідіопатичним тромбозом глибоких вен гомілки, який часто ускладнюється тромбоемболіями, насамперед у систему легеневої артерії, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії;
- хворі молодого віку(до 45 років) з ідіопатичними інсультами, транзиторними ішемічними атаками, рідше оклюзією інших артерій, у тому числі коронарних; найбільш яскравим прикладом цього варіанта ПАФС є синдром Снеддона;
- жінки з акушерською патологією (повторні спонтанні аборти);
Перебіг АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень при цьому непередбачувані і в більшості випадків не корелюють зі зміною рівня аФЛ та активністю захворювання (при вторинному АФС). У деяких хворих АФС може виявлятися гострою, рецидивною коагулопатією, часто у поєднанні з васкулопатією, що зачіпає багато життєво важливих органів і систем. Це стало підставою виділення так званого «катастрофічного АФС» (КАФС). Для визначення даного стану пропонувалися назви «гостра дисемінована коагулопатія-васкулопатія» або «руйнівна незапальна васкулопатія», що також підкреслює гострий, фульмінантний характер цього варіанту АФС. Основним провокуючим фактором КАФС є інфекція. Рідше його розвиток пов'язаний зі скасуванням антикоагулянтів або прийомом деяких лікарських препаратів. КАФС зустрічається приблизно у 1% хворих на АФС, але незважаючи на терапію, що проводиться, в 50% випадків закінчується летальним результатом.
Лікування АФС
Профілактика та лікування АФС є складною проблемою. Це зумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, поліморфізмом клінічних проявів, а також відсутністю достовірних клінічних ілабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Не існує загальноприйнятих міжнародних стандартів лікування, а запропоновані рекомендації засновані головним чином на результатах відкритих випробувань лікарських препаратів або ретроспективного аналізу результатів захворювання.
Лікування глюкокортикоїдами та цитотоксичними препаратамипри АФС, як правило, неефективно, за винятком ситуацій, коли доцільність їхнього призначення продиктована активністю основного захворювання (наприклад, ВКВ).
Ведення хворих з АФС (як і з іншими тромбофіліями) ґрунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії(варфарин, аценокумарол) та антиагрегантів (насамперед низьких доз ацетилсаліцилової кислоти- АСК). Це пов'язано насамперед з тим, що для АФС характерний високий ризик повторних тромбозів, що значно перевищує такий при ідіопатичних венозних тромбозах. Вважають, що більшість хворих на АФС з тромбозами потребують профілактичної антиагрегантної та/або антикоагулянтної терапії протягом тривалого часу, а іноді й довічно. Крім того, ризик первинних і повторних тромбозів при АФС необхідно знижувати шляхом впливу на такі кориговані фактори ризику, як гіперліпідемія (статини: симвастин-симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардіостатин; правастатин -ліпостат; аторвастатин - авас, ліпримар; ліпримар; фенофібрат - нофібал, грофібрат; ципрофібрат - ліпанор), артеріальна гіпертензія (інгібітори АПФ - капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокатори - атенолол, конкор, егілок, беталок ЗОК, дилатренданди; лацидипін), гіпергомоцистеїнемія, малорухливий спосіб життя, паління, прийоморальних контрацептивів та ін.
У хворих з високим рівнем аФЛ у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитися призначенням невеликих доз АСК (50-100 мг/добу). Найбільш переважними є препарати аспірин кардіо, тромбо АСС, які мають низку переваг (зручне дозування та наявність оболонки, стійкої до дії шлункового соку). Така форма дозволяє не тільки надійний антиагрегантний ефект, а й зменшити несприятливу дію на шлунок.
Хворі з клінічними ознаками АФС (насамперед стромбозами) потребують більш агресивної антикоагулянтної терапії. Застосування антагоністів вітаміну До потребує ретельного клінічного ілабораторного контролю. По-перше, це пов'язано зі збільшенням ризику кровоточивості, а ризик розвитку даного ускладнення через його тяжкість перевершує користь від профілактики тромбозу. По-друге, у частини хворих рецидивування тромбозу відзначається після припинення терапії антикоагулянтами (особливо протягом перших 6 міс після відміни). Однак усе вищезгадане не повинно бути перешкодою для проведення активної антикоагулянтної терапії у тих хворих, яким вона життєво необхідна ( табл. 2).
Схема лікування варфарином полягає у призначенні насичувальної дози (5-10 мг препарату на день) протягом перших двох днів, а потім у підборі оптимального дозування, що забезпечує підтримку цільового МНО. Всюдозу доцільно приймати вранці, до визначення МНО. У осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж у молодих. Необхідно мати на увазі, що варфарин взаємодіє з рядом лікарських препаратів, які при поєднаному призначенні як знижують (барбітурати, естрогени, антациди, протигрибкові та протитуберкульозні препарати), так і посилюють його антикоагулянтну дію (нестероїдні протизапальні засоби, антибіодронідно-протизалоніти). Слід дати певні рекомендації з приводу дієти, оскільки багата вітаміном К їжа (печінка, зелений чай, листові овочі -броколі, шпинат, брюссельська та качанна капуста, ріпа, салат-латук) сприяє розвитку резистентності до варфарину. Під час терапії варфарином виключається алкоголь.
При недостатній ефективності монотерапії варфарином можливе проведення комбінованої терапіїнепрямими антикоагулянтами та низькими дозами АСК (і/або дипіридамолом). Таке лікування найбільш виправдане вулицями молодого віку без факторів ризику кровотеч.
У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4) за відсутності кровотечі рекомендується тимчасово відмінити варфарин до повернення МНО до цільового рівня. У разі гіпокоагуляції, що супроводжується кровотечами, недостатньо призначення лише вітаміну К (внаслідок відстроченого початку дії – через 12–24 год після введення); рекомендується свіжозаморожена плазмаабо (що краще) концентрат протромбінового комплексу.
Амінохінолінові препарати (гідроксихлорохін - плаквеніл, хлорохін -делагіл) можуть забезпечувати досить ефективну профілактикутромбозів (принаймні при вторинному АФС на фоні ВКВ). Поряд із протизапальною дією, гідроксихлорохін має певну антитромботичну (пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшує розмір тромбу) та гіполіпідемічним ефектами.
Центральне місце в лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС займають прямі антикоагулянти - гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, клексан). Тактика їх застосування не відрізняється від загальноприйнятої.
При КАФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується при критичних станах упацієнтів з ревматичними захворюваннями. Ефективність лікування певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (інфекція, активність основного захворювання). Призначення високих доз глюкокортикоїдів при КАФС спрямоване не лікування тромботичних порушень, але визначається необхідністю терапії синдрому системної запальної відповіді (поширений некроз, дистресс-синдром дорослих, надниркова недостатність та інших.). Зазвичай проводиться пульс-терапія за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон) перорально (1-2 мг/кг/добу). Внутрішньовенний імуноглобулін вводять у дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів (особливо ефективний він при тромбоцитопенії).
КАФС является единственным абсолютным показанием для проведениясеансов плазмафереза, которые следует сочетать с максимальнойинтенсивной антикоагулянтной терапией, использованием свежезамороженнойплазмы и проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.Циклофосфамид (цитоксан, эндоксан) (0,5–1 г/сут) показан при развитииКАФС на фоне обострения ВКВ та для запобігання «синдрому рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу. Виправдано використання простацикліну (5 нг/кг/хв протягом 7 днів), проте зважаючи на можливість розвитку «рикошетних» тромбозів лікування повинно проводитися обережністю.
Призначення глюкокортикоїдів жінкам з акушерською патологією в даний час не показано, у зв'язку з відсутністю даних переваг такого виду терапії і через велику частоту побічних ефектів у матері (синдром Кушинга, діабет, артеріальна гіпертензія) і плода. Застосування глюкокортикоїдів виправдане тільки при вторинному АФС на фоні ВКВ, оскільки спрямоване на лікування основного захворювання. Використання непрямих антикоагулянтів при вагітності в принципі протипоказане через їхню тератогенну дію.
Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода є малі дози АСК, які рекомендується приймати до, протягом вагітності та після народження дитини (принаймні, протягом 6 міс). Під час вагітності малі дози АСК бажано комбінувати з препаратами низькомолекулярного гепарину. При розродженні за допомогою кесаревого розтину введення низькомолекулярних гепаринів скасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періоді з наступним переходом на прийомнепрямих антикоагулянтів. Тривала терапія гепарином у вагітних жінок може призводити до розвитку остеопорозу, тому для зменшення втрати кісткової маси необхідно рекомендувати прийом карбонату кальцію (1500 мг) у поєднанні з вітаміном D. Слід мати на увазі, що лікування низькомолекулярним гепарином рідше викликає остеопороз. Одним із обмежень до застосування низькомолекулярних гепаринів є небезпека розвитку епідуральної гематоми, тому, якщо існує ймовірність передчасного розродження, лікування низькомолекулярними гепаринами припиняється не пізніше 36 тижнів вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця) не має переваг перед стандартним лікуванням АСК і гепарином, і показано тільки при неефективності стандартної терапії.
Помірна тромбоцитопенія у хворих на АФС не потребує спеціального лікування. При вторинному АФС тромбоцитопенія добре контролюється глюкокортикоїдами, амінохіноліновими препаратами та в деяких випадках - низькими дозами АСК. Тактика лікування резистентної тромбоцитопенії, що створює загрозу кровотеч, включає застосування глюкокортикоїдів у високих дозах та внутрішньовенного імуноглобуліну. У разі неефективності високих доз глюкокортикоїдів методом вибору є спленектомія.
У Останніми рокамиінтенсивно розробляються нові антитромботичні агенти, до яких відносять гепариноїди (гепароїд лікува, емеран, сулодексид - вессел дуе), інгібітори тромбоцитарних рецепторів (тиклопідин, тагрен, тиклопідин-ратіофарм, клопідогрель, плавикс) і. Попередні клінічні дані свідчать про безперечну перспективність цих лікарських засобів.
Всі хворі на АФС повинні перебувати під тривалим диспансерним спостереженням, першочерговим завданням якого є оцінка ризику рецидивування тромбозів та їх профілактика. Необхідний контроль активності основного захворювання (при вторинному АФС), своєчасне виявлення та лікування супутньої патології, у тому числі інфекційних ускладнень, а також вплив на фактори ризику тромбозів, що коригуються. Встановлено, що прогностично несприятливими факторами щодо летальності при АФС є артеріальні тромбози, висока частота тромботичних ускладнень і тромбоцитопенія, а з лабораторних маркерів - наявність вовчакового антикоагулянту. Течія АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень непередбачувані; універсальні схеми терапії, на жаль, відсутні. Вищезазначені факти, а також поліорганність симптоматики вимагають об'єднання лікарів різних спеціальностей для вирішення проблем, пов'язаних із веденням даної категорії хворих.
Н. Г. Клюквіна, кандидат медичних наук, доцент
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва
Антифосфоліпідний синдром - хвороба, що включає цілий симптомокомплекс, що відноситься до порушення фосфоліпідного обміну. Суть патології у тому, що людський організм приймає фосфоліпіди за чужорідні тіла, проти яких виробляє специфічні антитіла.
Який фактор є причиною формування подібної недуги у жінок, чоловіків та дітей на сьогодні залишається невідомим. Проте клініцисти виділяють кілька джерел, що привертають, серед яких інфекційні процеси вірусної або бактеріальної природи.
Антифосфоліпідному синдрому відповідає велика кількість найрізноманітніших проявів, серед яких – підвищення кров'яного тонусу, ураження шкірного покриву, формування тромбів та .
Щоб встановити правильний діагноз, необхідний широкий спектрлабораторних досліджень, які обов'язково повинні доповнюватися інструментальними процедурами та ретельним обстеженням клініциста.
Лікування патології ґрунтується на консервативних методиках, але при тяжкому її перебігу може знадобитися така процедура, як плазмаферез.
У Міжнародної класифікаціїхвороб подібного синдрому не виділено окремого шифру, але він відноситься до категорії «інші порушення згортання», від чого код за МКХ-10 буде - D 68.0.
Етіологія
Причини, на тлі яких розвиваються фосфоліпідні синдроми, залишаються невідомими, проте фахівці з галузі гематології та ревматології відзначають присутність кількох схильних факторів.
Таким чином, чоловіки, жінки та діти піддаються формуванню подібного захворювання на тлі:
- генетичної схильності - ризик появи ознак подібної хвороби значно підвищується при діагностуванні аналогічної хвороби у найближчих родичів;
- та інших ревматологічних патологій;
- формування онкологічних пухлин, незалежно від місця їх локалізації та кількості метастаз;
- перебіг деяких недуг, що вражають ЦНС;
- стафілококових, стрептококових та широкого спектру інших бактеріальних інфекційних процесів;
- , та інших аутоімунних процесів;
- типу С та В;
- патологій, які провокує;
- та інших імунодефіцитних станів;
- безконтрольного прийому деяких груп медикаментів, зокрема інтерферонів, пероральних контрацептивів та психотропних речовин.
Вкрай небезпечний антифосфоліпідний синдром для вагітних жінок. Саме у такої категорії пацієнтів найчастіше спостерігається розвиток ускладнень не тільки з перебігом періоду виношування дитини, але й з функціонуванням деяких внутрішніх органів.
Точний ступінь народження патології встановити неможливо, проте відомо, що у 4% випадків антифосфоліпідним синдромам піддаються цілком здорові люди. Примітно, що у представниць жіночої статі антитіла до фосфоліпідів виявляються під час лабораторної діагностики в кілька разів частіше, ніж у чоловіків. Більше того, клініцистами встановлено, що чим старша людина, тим частіше у неї виявляється подібне відхилення, чому дитина розвивається вкрай рідко.
Класифікація
Існує кілька основних різновидів такої хвороби:
- первинний антифосфоліпідний синдром- характеризується розвитком за відсутності перебігу тієї чи іншої захворювання. Його причини залишаються нез'ясованими, але вважається, що впливає обтяжена спадковість, мляві інфекції та передозування ліками;
- вторинний АФС- відрізняється тим, що виникає через перебіг у людському організмі будь-якого патологічного процесу аутоімунної, онкологічної, ревматичної, інфекційної чи медикаментозної природи.
Залежно від клінічних проявів виділяють такі особливі форми хвороби:
- катастрофічний АФС- виявляється у стрімкому перебігу, розвитку недостатності всіх систем та внутрішніх органів, що обумовлюється формуванням тромбів як великих, і малих розмірів;
- АФС у поєднанні з васкулітом- у таких ситуаціях спостерігається перебіг запальних процесіву судинах;
- синдром гіпотромбінемії- при такому варіанті перебігу відзначається недостатня кількістьтромбіну в крові. Ця речовина бере участь у процесі її згортання та утворення кров'яного згустку;
- мікроангіопатичні синдроми- у свою чергу, діляться на гемолітико-уремічний синдром, тромботичну або тромбоцитопенічну пурпуру та HELLP-синдром;
- дисеміноване судинне згортання- крім порушення роботи системи згортання крові та появи тромбів, відбувається розвиток крововиливів.
Клінічні критерії антифосфоліпідного синдрому – це не основні фактори, що становлять класифікацію патології. Також існує група лабораторних критеріїв, яка поділяє АФС на:
- сіркопозитивний- основні різновиди антитіл до фосфоліпідів виявляються у пацієнта шляхом широкого спектру лабораторних досліджень крові;
- серонегативний- Антитіла не визначаються в аналізі крові хворого.
Симптоматика
Антифосфоліпідні синдроми складаються з великої кількостінайрізноманітніших клінічних проявів, які відрізнятимуться залежно від ураженого сегмента.
Найпершою і найпоширенішою ознакою хвороби виступає формування тромбів, які можуть бути венозними (зустрічаються в кілька разів частіше) та артеріальними. Найчастіше в патологію залучаються вени ніг, печінки, нирок і сітківки, і навіть церебральні артерії.
Діагностика
Завдяки тому, що захворювання має яскраво виражені клінічні прояви, а також має специфічні лабораторні відхилення, із встановленням правильного діагнозу не виникає проблем. Тим не менш, для його уточнення потрібні інструментальні обстеження та здійснення низки маніпуляцій, що проводяться безпосередньо гематологом.
Таким чином, первинні діагностичні заходивключають:
- вивчення історії хвороби як пацієнта, а й його близьких родичів - виявлення найбільш відповідного тій чи іншій людині сприятливого чинника;
- збір та аналіз життєвого анамнезу - сюди також варто віднести інформацію про перебіг вагітності;
- ретельний фізикальний огляд, що включає пальпацію живота, огляд кінцівок, оцінювання гостроти зору і стану шкіри, а також прослуховування пацієнта за допомогою фонендоскопа і вимірювання кров'яного тонусу;
- детальний опитування хворого - визначення ступеня вираженості симптомів, що вкаже у разі перебігу недуги.
До лабораторної діагностики входять:
- загальноклінічний аналіз крові;
- коагулограма - для оцінювання згортання крові;
- проба Кумбса;
- імуноферментний аналіз крові;
- серологічні випробування;
- біохімія крові.
Інструментальна діагностика антифосфоліпідного синдрому спрямована на здійснення:
- доплерографії судин;
- УЗД плода;
- ЕКГ та ЕхоКГ;
- кардіографії;
- рентгенографії очеревини;
- УЗДГ артерій та вен ніг, судин нирок, печінки та голови.
На додаток може знадобитися консультація та обстеження у таких фахівців:
- гастроентеролог;
- кардіолог;
- акушер-гінеколог;
- нефролог;
- педіатр;
- нефролог;
- терапевт;
- ревматолог.
Лікування
Незважаючи на те, що клінічна картина АФС негативний вплив на багато внутрішніх органів і систем людського організму, терапія хвороби полягає в тому, щоб використовувати консервативні методики, які також спрямовані на запобігання розвитку ускладнень.
Медикаментозне лікування включає прийом:
- прямих та непрямих антикоагулянтів;
- глюкокортикоїдів – при катастрофічному АФС;
- антиагрегантів;
- антибактеріальних засобів.
У випадках важкого перебігу антифосфоліпідного синдрому у чоловіків, жінок та дітей показано:
- внутрішньовенне введення імуноглобуліну;
- здійснення плазмаферезу;
- переливання свіжозамороженої плазми.
Крім цього, лікування повинно включати:
- здійснення помірної фізичної активності;
- відмова від тривалого перебування у нерухомому стані та заняття активними видами спорту;
- уникнення авіаперельотів;
- виключення застосування пероральних контрацептивів.
Інші способи терапії, зокрема Народна медицинаПри антифосфоліпідному синдромі не використовуються.
Можливі ускладнення
Несвоєчасна діагностика антифосфоліпідного синдрому, ігнорування клінічних ознак та неадекватна терапія спричиняє формування великої кількості ускладнень, серед яких:
Для вагітних представниць жіночої статі патологія загрожує:
- внутрішньоутробною загибеллю плода;
- викиднями;
- передчасними пологами;
- вагітністю, що не розвивається;
- гемолітичною хворобою плода;
- внутрішньоутробною гіпоксією плода
Профілактика та прогноз
На тлі того, що точні причини розвитку хвороби залишаються невідомими, профілактичні клінічні рекомендаціїспрямовані на дотримання загальних правил:
- ведення здорового та в міру активного способу життя;
- застосування лише медикаментів, які випише клініцист;
- своєчасне лікування бактеріальних та вірусних інфекційних процесів, а також інших недуг, які можуть спричинити появу АФС;
- регулярне відвідування акушера-гінеколога – показано вагітним жінкам.
Крім цього, не варто забувати про профілактичні огляди в медичній установі та здачу аналізів крові не рідше двох разів на рік.
Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!
Діагностика АФС
Критерії антифосфоліпідного синдрому
В даний час діагноз антифосфоліпідного синдромувиставляється лише на підставі спеціально розроблених та затверджених критеріїв. Діагностичні критерії були погоджені та прийняті на XII Міжнародному симпозіумі з діагностики АФС у Саппоро у 2006 році.Саппорівські діагностичні критеріївключають клінічні та лабораторні критерії, всі з яких необхідно оцінити в обов'язковому порядку для виставлення діагнозу АФС. І клінічні, і лабораторні критерії антифосфоліпідного синдрому представлені у таблиці:
| Клінічні критерії АФС | Лабораторні критерії АФС |
| Судинний тромбоз – один чи більше епізод тромбозу дрібних судин будь-якого органу чи тканини. При цьому наявність тромбів має бути підтверджена допплерометрією, методами візуалізації або гістологічним дослідженням біопсії ураженої ділянки органу/тканини. | Антитіла до кардіоліпіну (АКА, аКЛ) типів IgM та IgG, які були виявлені у підвищених титрах щонайменше двічі протягом 12 тижнів. Повторні дослідження рівня антитіл проводяться з інтервалом щонайменше 6 тижнів. Тобто для правильної діагностикиАФС між двома послідовними аналізами на антитіла до кардіоліпіну має пройти щонайменше 6 тижнів, а й не більше 12 тижнів. |
Патологія вагітності (наведені нижче пункти потрібно читати через спілку "або"):
| Вовчаковий антикоагулянт (ВА), який був виявлений у підвищених титрах мінімум двічі протягом 12 тижнів. Повторні дослідження рівня вовчакового антикоагулянту проводяться з інтервалом мінімум 6 тижнів. Тобто для правильної діагностики АФС між двома послідовними аналізами на вовчаковий антикоагулянт має пройти не менше 6 тижнів, але і не більше 12 тижнів. Визначення концентрації вовчакового антикоагулянту має проводитися за тестом Рассела з отрутою гадюки (dRVVT), оскільки саме цей метод є міжнародно стандартизованим. |
| Антитіла до бета-2-глікопротеїну-1 типів IgM та IgG, які були виявлені у підвищених титрах мінімум двічі протягом 12 тижнів. Повторні дослідження рівня антитіл проводяться з інтервалом щонайменше 6 тижнів. Тобто для правильної діагностики АФС між двома послідовними аналізами на антитіла до бета-2-глікопротеїну-1 має пройти не менше ніж 6 тижнів, але і не більше 12 тижнів. |
Діагноз антифосфоліпідного синдрому виставляється у тих випадках, коли у людини є як мінімум один клінічний та один лабораторний критерій. Іншими словами, якщо є тільки клінічні критеріїАле відсутній хоча б один лабораторний, то діагноз АФС не виставляється. Так само не ставиться діагноз АФС лише за наявності лабораторних критеріїв та відсутності клінічних. Діагноз АФС виключається, якщо у людини менше 12 тижнів або більше 5 років поспіль у крові виявляються антифосфоліпідні антитіла, але відсутні клінічні критерії або, навпаки, протягом менше 12 тижнів або більше 5 років є клінічні симптоми, але в крові немає антитіл до фосфоліпідів.
Оскільки для визначення лабораторних критеріїв АФС необхідно щонайменше двічі досліджувати концентрацію антифосфоліпідних антитіл у крові, то виставити діагноз при одноразовому обстеженні неможливо. Тільки коли двічі будуть здані тести на антифосфоліпідні антитіла в крові, можна оцінювати лабораторні критерії. Позитивним лабораторний критерій вважається тільки в тому випадку, якщо рівень антитіл до фосфоліпідів виявився підвищеним обидва рази. Якщо один раз антифосфоліпідні антитіла опинилися в підвищеної концентрації, а вдруге – у нормі, це вважається негативним лабораторним критерієм і є ознакою АФС. Адже тимчасове підвищення рівня антифосфоліпідних антитіл у крові зустрічається дуже часто, і може фіксуватися після будь-якого інфекційного захворюваннянавіть банального ГРВІ. Таке тимчасове підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів не потребує терапії та проходить самостійно протягом кількох тижнів.
Слід пам'ятати, що для визначення рівнів антитіл до фосфоліпідів необхідно виявляти концентрації і IgG, і IgM. Тобто слід визначати рівень антитіл IgG до кардіоліпіну та IgM до кардіоліпіну, а також концентрацію антитіл IgG до бета-2-глікопротеїну-1 та IgM до бета-2-глікопротеїну-1.
Після того, як діагноз антифосфоліпідного синдрому буде підтверджений або спростований, не потрібно контролювати рівні антитіл до фосфоліпідів у крові, оскільки їх рівень може коливатися в залежності від найрізноманітніших причин, таких, як, наприклад, нещодавно перенесений стрес або ГРВІ.
Антифосфоліпідний синдром слід розрізняти з наступними захворюваннями, що мають схожі клінічні симптоми:
- набуті та генетичні тромбофілії;
- дефекти фібринолізу;
- злоякісні пухлини будь-якої локалізації, у тому числі крові;
- емболії;
- інфаркт міокарда з тромбозом шлуночків серця;
- кесонна хвороба;
- тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП)/гемолітико-уремічний синдром (ГУС).
Які аналізи та як здавати (маркери антифосфоліпідного синдрому)
Для діагностики антифосфоліпідного синдрому слід здавати кров з вени, вранці, натще і на тлі повного здоров'я. Тобто якщо людина простигла або погано почувається з якихось причин, то здавати аналізи на АФС не варто. Потрібно дочекатися нормалізації стану і тоді здати необхідні проби. Перед здачею аналізів не потрібно дотримання будь-якої спеціальної дієти, але слід обмежити алкоголь, куріння та вживання шкідливої їжі. Аналізи можна здавати у будь-який день менструального циклу.
Для діагностики антифосфоліпідного синдрому необхідно здати такі аналізи:
- антитіла до фосфоліпідів типів IgG, IgM;
- антитіла до кардіоліпіну типів IgG, IgM;
- антитіла бета-2-глікопротеїну 1 типів IgG, IgM;
- вовчаковий антикоагулянт (оптимально, щоб даний параметр в лабораторії визначався за тестом Рассела з отрутою гадюки);
- антитромбін III;
- загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів;
- коагулограма (АЧТБ, мікст-АЧТБ, ТБ, МНО, каоліновий час, фібриноген);
- реакція Вассермана (результат буде позитивним за АФС).
Лікування антифосфоліпідного синдрому
В даний час лікування антифосфоліпідного синдрому є складне завдання, оскільки відсутні достовірні та точні дані про механізми та причини розвитку патології. Саме тому терапія заснована, прямому значенні, на емпіричних засадах. Іншими словами, лікарі намагаються призначати будь-які препарати, і якщо вони виявляються ефективними, їх рекомендують для терапії АФС. Терапія АФС в даний час спрямована на усунення та профілактику тромбозів, по суті, є симптоматичною, і не дозволяє досягти повного лікування захворювання. Це означає, що така терапія АФС проводиться довічно, оскільки вона дозволяє мінімізувати ризик тромбозів, але водночас не усуває самого захворювання. Тобто станом на поточний день хворий повинен довічно усувати симптоматику АФС.У терапії АФС виділяють два основних напрямки - це купірування (усунення) гострого тромбозу, що вже розвинувся, і профілактика повторних епізодів тромбозів.
Лікування гострих тромбозів.Терапія вже розвиненого тромбозу проводиться поєднаним застосуванням прямих (Гепарин, Фраксипарин та інших.) і непрямих антикоагулянтів (Варфарин). Спочатку вводять Гепарин або низькомолекулярні гепарини (Фраксипарин, Фрагмін), щоб швидко досягти різкого зменшення згортання крові та розчинення тромбів. Далі, коли на фоні застосування Гепарину МНО (міжнародне нормалізоване відношення, показник зсідання крові) опиниться в межах від 2 до 3, пацієнта переводять на прийом Варфарину. Дозування Варфарину також підбирають таким чином, щоб значення МНО коливалося в межах 2-3.
При катастрофічному антифосфоліпідному синдромі проводиться термінове лікування в умовах реанімації, для якого використовуються всі доступні методиінтенсивної та протизапальної терапії, такі, як:
- Антибактеріальна терапія, що усуває вогнище інфекції;
- Застосування Гепарину або низькомолекулярних гепаринів (Фраксипарин, Фрагмін, Клексан) для зменшення утворення тромбів;
- Застосування глюкокортикоїдів (Преднізолон, Дексаметазон та ін.) для усунення системного запального процесу;
- Застосування одночасно глюкокортикоїдів та циклофосфаміду для усунення важкого системного запального процесу;
- внутрішньовенне введення імуноглобуліну при тромбоцитопенії (низькій кількості тромбоцитів у крові);
- За відсутності ефекту від глюкокортикоїдів, Гепарину та імуноглобуліну вводять експериментальні генно-інженерні препарати, такі, як Ритуксимаб, Екулізумаб;
- Плазмаферез (проводять лише при дуже високому титрі антифосфоліпідних антитіл у крові).
Для профілактики тромбозівхворі на АФС повинні довічно застосовувати лікарські препарати, що зменшують згортання крові. Вибір препаратів визначається особливостями клінічного перебігу антифосфоліпідного синдрому. В даний час рекомендується дотримуватися наступної тактики профілактики тромбозів у хворих на антифосфоліпідний синдром:
- При АФС із наявністю антитіл до фосфоліпідів у крові, але відсутністю клінічних епізодів тромбозівобмежуються призначенням ацетилсаліцилової кислоти (Аспірину) у низьких дозах – по 75 – 100 мг на добу. Аспірин приймають постійно, довічно чи до зміни тактики терапії АФС. Якщо АФС з високим титром антитіл і відсутністю епізодів тромбозів є вторинним (наприклад, на тлі системного червоного вовчаку), то рекомендується застосовувати одночасно Аспірин та Гідроксихлорохін (100 – 200 мг на добу).
- При АФС з епізодами венозного тромбозу у минуломурекомендується застосовувати Варфарин у дозах, що забезпечують значення МНО від 2 до 3. Додатково до Варфарину може призначатися гідроксихлорохін (100 – 200 мг на добу).
- При АФС з епізодами артеріального тромбозу у минуломурекомендується застосовувати Варфарин у дозах, що забезпечують значення МНО від 3 до 3,5, у поєднанні з гідроксихлорохіном (100 – 200 мг на добу). Додатково до Варфарину та Гідроксихлорохіну при високому ризику тромбозів призначається Аспірин у низьких дозах.
- При АФС із кількома епізодами тромбозіврекомендується застосовувати Варфарин у дозуваннях, що забезпечують значення МНО від 3 до 3,5, у поєднанні з гідроксихлорохіном (100 – 200 мг на добу) та аспірином у низьких дозах.
Застосування глюкокортикостероїдів(Дексаметазон, Метипред, Преднізолон та ін.) та цитостатиків для профілактики тромбозів при АФС не рекомендується у зв'язку з низькою клінічною ефективністю та ризиком ускладнень, що викликаються побічними ефектами препаратів.
Додатково до будь-якої вищезгаданої схеми лікуванняможуть призначатися різні препарати для корекції наявних порушень. Так, при помірній тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів у крові понад 100 г/л) застосовують низькі дози глюкокортикоїдів (метипреда, дексаметазону, преднізолону). При клінічно значущій тромбоцитопенії застосовують глюкокортикоїди, Ритуксимаб або імуноглобулін (вводиться внутрішньовенно). Якщо терапія, що проводиться, не дозволяє підвищити кількість тромбоцитів у крові, то проводять хірургічне видалення селезінки (спленектомії). При патології нирок на фоні АФС застосовують препарати з групи інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (Каптоприл, Лізіноприл та ін.).
Крім того, останнім часом розробляються нові препарати, що профілактують тромбози, до яких відносять гепариноїди (Гепароїд Лечіва, Емеран, Вессел Дуе Еф) та інгібітори тромбоцитарних рецепторів (Тиклопідін, Тагрен, Клопідогрель, Плавікс). Попередні дані свідчать про те, що ці препарати також ефективні при АФС, а тому незабаром можливе їх введення в стандарти терапії, рекомендовані міжнародним співтовариством. В даний час ці препарати використовуються для лікування АФС, але кожен лікар призначає їх відповідно до власної схеми.
За потреби операційних втручаньпри АФСслід якнайдовше продовжувати прийом антикоагулянтів (Варфарин, Гепарин), скасовуючи їх за мінімально можливий часдо операції. Відновлювати прийом гепаринів та Варфарину слід якнайшвидше після операції. Крім того, людям, які страждають на антифосфоліпідний синдром, після операції слід вставати з ліжка і рухатися якомога раніше, і носити панчохи з компресійного трикотажу, щоб додатково профілактувати ризик тромбозів Замість компресійної білизни можна просто обгортати ноги еластичними бинтами.
Антифосфоліпідний синдром: діагностика, лікування (рекомендації лікарів) – відео
Прогноз при антифосфоліпідному синдромі
При розвитку антифосфоліпідного синдрому при системному червоному вовчаку, на жаль, прогноз несприятливий, оскільки АФС суттєво ускладнює перебіг вовчаку. При ізольованому антифосфоліпідний синдром прогноз для життя і здоров'я цілком сприятливий, якщо хворий отримує необхідну терапію. За відсутності терапії прогноз при АФС несприятливий.До якого лікаря звертатись при антифосфоліпідному синдромі?
Діагностикою та лікуванням антифосфоліпідного синдрому займаються ревматологи та гематологи (гемостазіологи). Також надати допомогу при антифосфоліпідному синдромі можуть лікарі-імунологи. Жінки, які страждають на антифосфоліпідний синдром і планують вагітність, повинні звертатися одночасно до двох лікарів – до акушера-гінеколога і ревматолога або гематолога, щоб доктори обох спеціальностей у тандемі вели вагітність, даючи необхідні призначення кожен за своєю сферою відповідальності.