Tácticas terapéuticas para la pancreatitis aguda.
Los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda deben ser urgentemente hospitalizado al quirurgico hospital Los pacientes con una forma destructiva de pancreatitis aguda requieren tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
Los principales objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda son:
1. Supresión de la agresión autoenzimática y del proceso inflamatorio en el tejido pancreático.
2. Prevención y tratamiento de la toxemia pancreatogénica, complicaciones y trastornos de todo tipo del metabolismo.
3. Prevención y tratamiento de peritonitis y parapancreatitis.
4. Prevención y tratamiento de complicaciones posnecróticas.
Las principales direcciones y métodos de la terapia compleja de la pancreatitis destructiva incluyen:
1. Terapia correctiva intensiva (manteniendo un nivel óptimo de suministro de oxígeno mediante infusión, terapia cardiotónica y respiratoria).
2. Métodos de desintoxicación extracorpórea. (hemo y linfosorción, hemo y plasmafiltración, plasmaféresis) y enterosorción. Sin embargo, en la actualidad, el algoritmo para la desintoxicación extracorpórea y enteral no se ha desarrollado completamente, lo que requiere más investigación basada en evidencia.
3. Bloqueo de la función secretora pancreática y mediatosis. Para ello se recomienda principalmente el uso de fármacos somatostatina/octreótida. En ausencia de estos agentes, es posible utilizar antimetabolitos (5-fluorouracilo). Falta de evidencia de efectividad Inhibidores de la proteasa en la necrosis pancreática no nos permite recomendar su uso clínico adicional en la actualidad.
4. Profilaxis y terapia antibacteriana.
Los datos de los estudios microbiológicos son la base para la selección de fármacos antibacterianos para la necrosis pancreática, cuyo espectro de acción debe cubrir microorganismos aeróbicos y anaeróbicos gramnegativos y grampositivos, agentes causantes de la infección pancreatogénica. Esto corresponde a la elección de un régimen empírico de profilaxis y terapia antibacteriana para la necrosis pancreática.
El determinante más importante de la eficacia de los antibióticos es su capacidad para penetrar selectivamente el tejido pancreático a través de la barrera hematopancreática.
Dependiendo de la diferente capacidad de penetración en el tejido pancreático, se distinguen tres grupos de fármacos antibacterianos:
GrupoI. La concentración de aminoglucósidos, aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generación después de la administración intravenosa no alcanza la concentración mínima inhibidora (CIM) para la mayoría de las bacterias en el tejido pancreático.
GrupoII está representado por fármacos antibacterianos, cuya concentración después de la administración intravenosa excede la CIM, que es eficaz para suprimir la actividad vital de algunos, pero no todos, los microorganismos que se encuentran comúnmente en las infecciones pancreáticas - penicilinas protegidas de amplio espectro: piperacilina/tazobactam y ticarcilina /clavulanato; Cefalosporinas de tercera generación: cefoperazona y cefotaxima; Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima).
IIIgrupo son las fluoroquinolonas (piprofloxacina, ofloxacina y especialmente pefloxacina) y carbapenémicos (meropenem, imipenem/cilastatina), que crean concentraciones máximas en los tejidos pancreáticos que superan la CMI para la mayoría de los agentes infecciosos en la necrosis pancreática. El metronidazol también alcanza concentraciones bactericidas en los tejidos pancreáticos para las bacterias anaeróbicas y, por lo tanto, puede usarse como componente de una terapia antibacteriana combinada (cefalosporina + metronidazol).
Para la pancreatitis edematosa, la profilaxis antibacteriana no está indicada.
El diagnóstico de necrosis pancreática es una indicación absoluta para la prescripción de fármacos antibacterianos (grupos II y III), que crean una concentración bactericida eficaz en la zona afectada con un espectro de acción contra todos los patógenos etiológicamente importantes.
Es extremadamente difícil diferenciar de inmediato el propósito de prescribir antibióticos para la necrosis pancreática (profiláctico o terapéutico) en muchos casos, dado el alto riesgo de infección del páncreas necrótico y la complejidad de su documentación mediante métodos clínicos, de laboratorio e instrumentales en tiempo real. .
El desarrollo de sepsis, a menudo fatal, durante la necrosis pancreática requiere la administración inmediata de agentes antibacterianos con efecto máximo y efectos secundarios mínimos.
El factor de eficiencia debe dominar en relación al factor
costo.
Los fármacos de elección tanto para uso preventivo como terapéutico son:
Carbapenémicos,
Fluoroquinolonas (especialmente pefloxacina) + metronidazol,
Cefalosporinas de generación III-GU + metronidazol,
Penicilinas protegidas (piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato).
Teniendo en cuenta el papel de la translocación intestinogénica de bacterias en la patogénesis de las complicaciones infecciosas de la necrosis pancreática, el esquema terapia antimicrobiana Es aconsejable incluir un régimen de descontaminación intestinal selectiva (en particular, administración oral de fluoroquinolonas (pefloxacina, ciprofloxacina)).
La necrosis pancreática es un factor de riesgo para el desarrollo de sobreinfección fúngica, lo que determina la conveniencia de incluir antifúngicos (fluconazol) en el programa de tratamiento de pacientes con necrosis pancreática.
La duración de la terapia antibacteriana para la necrosis pancreática está determinada por el momento de la regresión completa de los síntomas de la reacción inflamatoria sistémica.
Teniendo en cuenta la dinámica proceso patologico En caso de necrosis pancreática de estéril a infectada y la naturaleza a menudo de múltiples etapas de las intervenciones quirúrgicas, para una terapia antibacteriana efectiva se debe brindar la posibilidad de cambiar varios regímenes.
5. Apoyo nutricional para la pancreatitis aguda
El soporte nutricional está indicado cuando la gravedad del cuadro del paciente con pancreatitis es >2 puntos en la escala de Ranson, >9 puntos en la escala APACHE II, al verificar el diagnóstico clínico de necrosis pancreática y/o la presencia de falla multiorgánica. Cuando se verifica la forma edematosa de pancreatitis y la presencia de una dinámica positiva en su tratamiento complejo dentro de las 48-72 horas, está indicada la nutrición natural después de 5-7 días.
La eficacia de la nutrición parenteral total para la necrosis pancreática es cuestionable. Esto se explica por los siguientes efectos negativos de la nutrición parenteral total: aumento de la translocación enterógena de bacterias, desarrollo de infección angiogénica, inmunosupresión y alto costo del método. En este sentido, hoy en día se considera más apropiado y eficaz para la necrosis pancreática proporcionar nutrición enteral en las primeras etapas de la enfermedad a través de un tubo nasoyeyunal instalado distal al ligamento de Treitz por vía endoscópica o durante la cirugía. En caso de desarrollo de tolerancia a la nutrición enteral (niveles elevados de amilasa y lipasemia, paresia intestinal persistente, diarrea, aspiración), la nutrición parenteral total está indicada en pacientes con necrosis pancreática.
Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática.
Existen diferencias fundamentales en cuanto a los principios del tratamiento quirúrgico diferenciado de la necrosis pancreática y sus complicaciones sépticas. Se relacionan con el momento óptimo y los modos de intervención quirúrgica, enfoques, tipos de operaciones en el páncreas, sistema biliar, métodos de operaciones de drenaje del espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.
Las indicaciones de cirugía para la necrosis pancreática son:
Necrosis pancreática infectada y/o absceso pancreatogénico, flemón séptico del tejido retroperitoneal, peritonitis purulenta, independientemente del grado de trastornos multiorgánicos.
Insuficiencia multiorgánica persistente o progresiva, independientemente del hecho de la infección, a pesar de una terapia conservadora intensiva compleja durante 1 a 3 días, lo que indica una necrosis extensa del páncreas y del tejido retroperitoneal o un alto riesgo de desarrollar una infección pancreatogénica.
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes en los que, según la angiografía por TC, la extensión de la necrosis supera el 50% del parénquima pancreático y/o se diagnostica la extensión de la necrosis al espacio retroperitoneal, lo que corresponde a un alto riesgo de infección y mortalidad sistémica. complicaciones.
La peritonitis pancreatogénica (enzimática, abacteriana) es una indicación de saneamiento y drenaje laparoscópico de la cavidad abdominal.
El hecho de la infección del tejido necrótico es una indicación importante, pero no la única, para la cirugía, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.
El uso de escalas integrales para evaluar la gravedad del estado de un paciente con pancreatitis destructiva juega un papel importante en la objetivación de las indicaciones de la cirugía.
Los métodos de tratamiento quirúrgico varían ampliamente, lo que está determinado por la dinámica del proceso patomorfológico en el páncreas, el tejido retroperitoneal y la cavidad abdominal. La solución técnica de la etapa de necrosequestrectomía es la misma, por lo que se debe dar especial importancia a la elección del método de operaciones de drenaje en el espacio retroperitoneal, ya que el método de drenaje elegido ya en la primera operación determina significativamente la elección de las tácticas operativas.
Actualmente existen tres principales método de operaciones de drenaje con necrosis pancreática, que proporcionan diferentes condiciones para el drenaje del espacio retroperitoneal y la cavidad abdominal, dependiendo de la escala y la naturaleza del daño al páncreas, el tejido retroperitoneal y la cavidad abdominal.
Los métodos propuestos para las operaciones de drenaje incluyen ciertos métodos técnicos de drenaje externo de varias partes del tejido retroperitoneal y de la cavidad abdominal, lo que necesariamente implica la selección de ciertos Modos tácticos de intervenciones repetidas:
Revisiones programables y saneamiento de todas las zonas de destrucción e infección necrótica en varias partes del espacio retroperitoneal (“según programa”)
Intervenciones repetidas urgentes y forzadas (“a demanda”) debido a complicaciones existentes y/o desarrolladas (secuestro continuo, drenaje inadecuado, sangrado, etc.) en la dinámica de transformación patomorfológica de áreas de necrosis/infección en el espacio retroperitoneal y la cavidad abdominal. .
Los métodos de operaciones de drenaje del espacio retroperitoneal para la necrosis pancreática se clasifican de la siguiente manera:
"Cerrado"
"Abierto"
"Medio abierto"
I. Método "cerrado" de operaciones de drenaje. incluye el drenaje activo del tejido retroperitoneal y de la cavidad abdominal en condiciones de integridad anatómica de la cavidad de la bolsa omental y de la cavidad abdominal. Esto se logra mediante la implantación de estructuras de drenaje de silicona multicanal para introducir soluciones antisépticas de forma fraccionada o caliente en el sitio de destrucción (infección) con aspiración activa constante. El método de drenaje "cerrado" implica realizar intervenciones repetidas sólo "a pedido". El seguimiento del foco de destrucción/infección y de la función de los drenajes se realiza en base a los resultados de ecografía, tomografía computarizada, tecnología videoóptica y fistulografía.
Es aconsejable utilizar métodos de bursoomentoscopia laparoscópica “cerrada” y saneamiento de la bolsa omental. Utilizando tecnología laparoscópica, se realiza laparoscopia, descompresión de la vesícula biliar, saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal y luego, utilizando instrumentos especialmente diseñados desde un acceso de minilaparotomía, se examina el páncreas, se realiza una necrosequestrectomía completa y se realiza una pancreatomentobursostomía. formado. A partir de 3 a 5 días después de la cirugía, con un intervalo de 1 a 3 días, se realiza un saneamiento por etapas. En el período interoperatorio se realiza un lavado de la cavidad de la bolsa omental.
Los métodos de drenaje endoscópico y saneamiento del espacio retroperitoneal se utilizan mediante abordajes extraperitoneales lumbares. Los métodos quirúrgicos mínimamente invasivos de drenaje por punción percutánea de la zona parapancreática y otras partes del tejido retroperitoneal y la vesícula biliar bajo control por ecografía y TC se están generalizando cada vez más. Las intervenciones mínimamente invasivas son fáciles de realizar, menos traumáticas y efectivas si las indicaciones están justificadas y se sigue la metodología. Si los métodos de drenaje anteriores no son efectivos para la necrosis pancreática, está indicada la laparotomía.
Las principales indicaciones para el método de drenaje del espacio retroperitoneal “abierto” y “semiabierto” son:
Formas a gran escala de necrosis pancreática en combinación con daño al tejido retroperitoneal;
Necrosis pancreática infectada y absceso pancreatogénico en combinación con formas focales grandes de necrosis pancreática infectada;
Relaparotomía después de métodos de drenaje “cerrados” o “semiabiertos” ineficaces.
II.Método "abierto" de operaciones de drenaje. para la necrosis pancreática, implica la realización de revisiones programadas y saneamiento del espacio retroperitoneal y tiene dos opciones principales de solución técnica, determinadas por la escala predominante y la naturaleza del daño al espacio retroperitoneal y a la cavidad abdominal. Este método incluye:
Pancreaticomentobursostomía + lumbotomía (Fig. 13, 14);
Pancreaticomentobursostomía + laparostomía.
La indicación de pancreaticomentobursostomía + lumbotomía es la necrosis pancreática generalizada estéril e infectada en combinación con daño al tejido parapancreático, paracólico y pélvico. Una pancreatomentobursostomía se forma suturando fragmentos del ligamento gastrocólico al peritoneo parietal en tercio superior herida de laparotomía según el tipo de marsupialización y drenaje de todas las áreas de necrosis/infección con drenajes de Penrose en combinación con estructuras tubulares multilumen.
Arroz. 13. Drenaje de la bolsa omental mediante omentopancreatobursostomía.
Arroz. 14. Drenaje de espacios parapancreáticos (B) mediante abordaje lumbar (A).
El drenaje de Penrose, denominado en la literatura rusa "hisopo de gasa de goma", está impregnado con antisépticos y ungüentos solubles en agua (Levosin, Levomekol). Esta táctica quirúrgica asegura posteriormente el acceso sin obstáculos a estas zonas y la realización de necrosecuestrectomías adecuadas de forma programada con un intervalo de 48-72 horas. El reemplazo por etapas de los drenajes de Penrose elimina su importante inconveniente asociado con la función de drenaje a corto plazo y la (re)infección exógena. A medida que el tejido retroperitoneal se elimina de la necrosis y aparecen detritos y tejido de granulación, está indicada una transición a un método de drenaje "cerrado".
Con el desarrollo de peritonitis purulenta generalizada y gravedad extrema del estado del paciente con necrosis pancreática generalizada y/o infectada (septicemia grave, shock séptico, APACHE II > 13 puntos, Ranson > 5 puntos), está indicada la laparostomía. Realización de saneamiento programado del tejido retroperitoneal y de la cavidad abdominal a las 12-48 horas.
III.Método de drenaje "semiabierto" en caso de necrosis pancreática, implica la instalación de estructuras de drenaje acanaladas de múltiples luces en combinación con drenaje de Penrose. En estas condiciones, la herida de laparotomía se sutura en capas y la estructura de drenaje combinada se retira a través de una contraabertura amplia en el abdomen lumbolateral (lumbotomía). Este tipo de operación se denomina "tradicional", cuando el cambio de las estructuras de drenaje suele retrasarse entre 5 y 7 días. En caso de necrosis y secuestro a gran escala, topografía compleja de los canales formados, a menudo se crean las condiciones para un drenaje inadecuado de los focos de necrosis/infección, y las operaciones repetidas en el 30-40% de los pacientes se realizan con un retraso en el tiempo en el "en modo “demanda”. Por lo tanto, para prevenir estas complicaciones, se puede aumentar el potencial de drenaje del tejido retroperitoneal si se realiza un reemplazo adecuado de los drenajes en el modo “según programa”, es decir, al menos cada 48-72 horas, empape el drenaje de Penrose con soluciones antisépticas, combínelo con sorbentes o ungüentos solubles en agua (Levosin/Levomekol). La implementación de tácticas quirúrgicas adecuadas en condiciones del método "semiabierto" de drenaje externo para la necrosis pancreática se logra realizando únicamente intervenciones quirúrgicas programadas. El modo bajo demanda en esta situación debe considerarse ineficaz y no tiene justificación teórica ni práctica.
Cabe señalar especialmente que los métodos presentados de drenaje "cerrado" y "abierto" de tejido retroperitoneal no son competitivos, ya que, sujeto a metodología e indicaciones razonables, están diseñados para garantizar un saneamiento adecuado y completo de todas las áreas de destrucción necrótica. e infección pancreatogénica.
En conclusión, es necesario señalar especialmente , Que los mayores avances en la mejora de los resultados del tratamiento complejo de la pancreatitis destructiva dependerán del trabajo conjunto de los equipos quirúrgicos de la Federación de Rusia.
Si la inflamación del páncreas no se trata a tiempo, esto puede provocar trastornos necróticos en los tejidos y la aparición de procesos purulentos. En tales situaciones no se puede prescindir operación quirúrgica. Si se ignora la enfermedad, no se pueden excluir complicaciones peligrosas y, en una fase avanzada, la muerte.
La cirugía de pancreatitis es un proceso bastante difícil, acompañado de muchas dificultades asociadas con ciertas características anatómicas de la estructura del páncreas.
El pronóstico está determinado por el momento oportuno de la detección y el estadio de la pancreatitis, el estado del paciente y su edad. Después Intervención quirúrgica requerido largo tiempo para la restauración del páncreas y para la rehabilitación del paciente.
La necesidad de tratamiento quirúrgico se debe a patologías del páncreas si se nota daño tisular grave. El procedimiento se realiza cuando metodos alternativos Los tratamientos para la pancreatitis no han tenido un efecto positivo o el paciente se encuentra en una situación muy difícil.
Un especialista experimentado debe realizar dicha operación en caso de inflamación del páncreas y solo si es absolutamente necesario. La manipulación se realiza en las siguientes situaciones:
- exacerbaciones constantes de pancreatitis crónica;
- grado agudo de inflamación destructiva;
- o necrosis pancreática;
- lesiones pancreáticas;
- pseudoquistes, quistes que se manifiestan por dolor y cambios en el flujo de salida;
- Tumores malignos en el páncreas.
Estas patologías, en ausencia de terapia quirúrgica puede tener consecuencias negativas. Si varias maneras terapia conservadora no tuvo un resultado efectivo, entonces la única opción es el tratamiento quirúrgico.
Tipos de intervenciones quirúrgicas para la pancreatitis.
Existen varios tipos de operaciones quirúrgicas para tratar la pancreatitis.
Un tipo de intervención quirúrgica para la pancreatitis es la resección distal.
Pancreatectomía distal. En el momento de la manipulación se retiran la cola y el cuerpo del órgano. El tamaño de la escisión depende de la extensión de la lesión. Este procedimiento se proporciona si no se daña todo el páncreas, sino solo una parte.
Necrosequestrectomía. Realizado mediante fluoroscopia y ultrasonido. El líquido detectado en el páncreas se drena con tubos especiales. Luego se introducen drenajes. tamaño más grande para lavar y crear extracción al vacío. Al final de la manipulación, los drenajes más grandes se reemplazan por otros más pequeños. La herida sana gradualmente y continúa la salida de líquido.
Resección subtotal. Se extirpan el cuerpo, la cola y una gran parte de la cabeza del páncreas. Todo lo que queda es áreas pequeñas, cercano a . Este método de tratamiento se realiza con un grado total de daño.
Los más comunes son abscesos purulentos, en el que se observa hiperglucemia, fiebre y un desplazamiento del recuento de leucocitos hacia la izquierda.
Aspectos postoperatorios y preoperatorios.
La preparación para la cirugía de pancreatitis es la misma que la preparación para otras operaciones. La peculiaridad es que el procedimiento se lleva a cabo sólo en aquellas situaciones en las que la probabilidad de no intervención exagera enormemente el riesgo de la operación en sí. La manipulación se realiza bajo anestesia general.
Independientemente de la forma en que se desarrolle la pancreatitis (alcohólica, biliar), el ayuno se considera la principal medida de preparación. Cuándo, también es muy importante. La ausencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias o quirúrgicas. El día en que está prevista la operación, el paciente no debe comer, lo hace y luego se le administra premedicación.
La última acción es la administración de medicamentos, mejoran el estado preoperatorio:
- ahogar el miedo a la cirugía;
- reducir la secreción pancreática;
- advertir contra el desarrollo reacciones alérgicas.
Para ello se pueden utilizar anticolinérgicos. antihistamínicos, tranquilizantes, neurolépticos.
Los primeros días del postoperatorio son nutrición parenteral(las soluciones necesarias se introducen en la sangre a través de) o en el momento de la operación se coloca un tubo intestinal especial a través del cual el líquido pasa a los intestinos. Después de tres días, se permite beber y luego alimentos líquidos en puré (se excluye la adición de sal y azúcar).
El postoperatorio de pancreatitis puede incluir algunas complicaciones:
- síndrome de malabsorción (daño a la digestión y absorción de los alimentos);
- consecuencias inflamatorias purulentas (sepsis);
- inseguridad de las anastomosis;
- hemorragias.
Una complicación común que aparece después del tratamiento quirúrgico en la cavidad abdominal es la exacerbación. diabetes mellitus o insuficiencia renal y hepática.
Rehabilitación del paciente
El período de rehabilitación después del tratamiento se lleva a cabo en un centro de cuidados intensivos y luego en casa. El paciente permanece en el hospital durante al menos 4 semanas. Durante este tiempo, existe la posibilidad de que se produzcan complicaciones.
EN Departamento médico se le proporcionará atención adecuada, nutrición dietética y tratamiento complejo. El patrón de intervenciones terapéuticas posteriores estará determinado por el grado de complejidad y la presencia o ausencia de efectos adversos.
Consejos para la rehabilitación del paciente:
- reposo en cama;
- mantener la paz completa;
- siesta de la tarde;
- una determinada dieta.
El ambiente familiar es importante. Los familiares deben brindar al paciente apoyo que ayude a garantizar un tratamiento posterior exitoso.
14 días después del alta, el paciente puede salir al aire libre y dar un paseo lento y pausado. Durante el período de recuperación, no debes trabajar demasiado. Al leer, caminar, si su condición empeora, debe detener todo inmediatamente y acostarse.
Tratamiento postoperatorio
El tratamiento reparador de la pancreatitis está determinado por muchos factores. Para determinar el tipo de tratamiento requerido, el médico se familiariza con el historial médico del paciente, el resultado de la operación y las pruebas realizadas. Esto le permite elegir la estrategia adecuada para el momento de la rehabilitación. Existen varias recomendaciones para el tratamiento complejo posoperatorio.
La principal medida de recuperación es una nutrición suave (tacha del menú todos los alimentos que afectan negativamente a los órganos digestivos).
Finalidad de los complementos dietéticos:
- mejorar el rendimiento de la cantidad requerida de enzimas;
- normalizar el funcionamiento del tracto digestivo;
- reducir la formación de gases;
- prevenir el desarrollo de diarrea.
Debido a la producción insuficiente de enzimas por parte del páncreas, se necesitará insulina. Restaura el nivel de azúcar en la sangre de una persona, ya que la diabetes mellitus suele ser una patología asociada a la pancreatitis.
Las medidas fisioterapéuticas ayudarán a promover una rápida curación del tejido después del tratamiento quirúrgico.
La fisioterapia y un cierto régimen suave, junto con las acciones descritas anteriormente, pueden tener un resultado favorable.
La vida después de la resección
Se sabe que sin páncreas una persona puede vivir muchos años, lo principal es seguir el estilo de vida adecuado y el tratamiento necesario.
Dejar el alcohol después de la cirugía
Reglas de vida después de la cirugía:
- cumplimiento estricto de la dieta: coma 6 veces al día en porciones pequeñas, los alimentos deben ser bajos en grasas y fáciles de digerir;
- dejar el alcohol;
- La diabetes mellitus requerirá terapia con insulina.
Después del tratamiento quirúrgico de la pancreatitis, los ejercicios son una parte indispensable del complejo de recuperación. Educación física dirigida a mejorar la respiración. del sistema cardiovascular, para el funcionamiento de los órganos del movimiento, lo prescribe un médico.
El empeoramiento del curso de la pancreatitis o su recurrencia después de la intervención a menudo se debe al incumplimiento de reglas especiales de terapia de rehabilitación y a una secuencia incorrecta de acciones de rehabilitación.
El ejercicio terapéutico es uno de los componentes importantes de la rehabilitación.
Terapia dietética
La nutrición y la dieta terapéuticas son muy importantes para la rehabilitación de pacientes a los que se les ha extirpado el páncreas o una parte del mismo. El tratamiento dietético comienza tras dos días de ayuno. El día 3 se permiten comidas ligeras.
Se permiten los siguientes productos:
- sopas en puré;
- requesón fresco, no agrio;
- té sin azúcar con galletas saladas;
- a partir de 6 días permitidos pan blanco(ayer);
- arroz, gachas de trigo sarraceno(la leche debe diluirse con agua);
- mantequilla (no más de 15 gramos por día);
- tortilla sin yema (se permite medio huevo al día).
Por la noche se puede beber un vaso de yogur, en ocasiones se permite sustituirlo por agua tibia y miel. Durante los primeros 7 días después de la cirugía, los alimentos se deben cocinar al vapor y luego se deben comer los alimentos hervidos. Después de 8 a 10 días, podrá comer un poco de pescado y carne.
Aquí se aplica la dieta número 5. Después de 15 días, se permite aumentar el contenido calórico del menú, luego se usa la opción de dieta 2: frecuente, comidas fraccionadas, falta de alimentos ácidos y grasos, alcohol.
A pesar de que Tratamiento quirúrgico- una manipulación muy compleja y peligrosa, a menudo el único método para restaurar la salud perdida debido a la pancreatitis. Asegurar una curación favorable y completar el período de rehabilitación consiste en seguir estrictamente las medidas prescritas por el especialista.
- Operaciones de emergencia y urgencia que se realizan en las primeras horas y días de la enfermedad. Las indicaciones para tales operaciones son la peritonitis enzimática y la pancreatitis aguda causada por el bloqueo del pezón duodenal mayor.
- Operaciones retrasadas realizadas en la fase de fusión y rechazo de focos muertos del páncreas y tejido retroperitoneal. Estas operaciones se llevan a cabo entre 10 y 14 días después del inicio de la enfermedad.
- Operaciones planificadas producido durante el período de cese total Inflamación aguda en el páncreas. Estas operaciones se realizan sólo después de un examen exhaustivo del paciente para prevenir recaídas. pancreatitis aguda. El momento de la cirugía es de 4 a 6 días después del primer ataque.
Intervenciones quirúrgicas en el páncreas (cirugías para pancreatitis aguda)
Primero, el páncreas se abre y la cavidad de la bolsa omental se libera de sangre mezclada con secreción pancreática. Luego se suturan las roturas superficiales del páncreas y solo entonces se abren y ligan los vasos sanguíneos.
Dependiendo del tipo de patología pancreática se realizan diferentes operaciones. En caso de rotura del flujo pancreático, se le colocan suturas separadas. Si se produce un daño más grave al conducto pancreático, se realiza una pancreaticoyeyunostomía.
O, en caso de roturas del páncreas, el extremo proximal se sutura por completo y el extremo distal se conecta a la zona del yeyuno.
En caso de trastornos más importantes de la cola del páncreas, el bazo se ve afectado durante la pancreatectomía distal (resección del órgano del lado izquierdo).
Puede ser que haya destrucción de la cabeza de la glándula y parte del duodeno, luego se extirpan partes del páncreas y del duodeno.
Cirugía pancreática: extracción de cálculos (cirugías para pancreatitis aguda)
Si hay cálculos en los conductos pancreáticos principales del páncreas, se disecan las paredes del conducto sobre el cálculo (piedra) y el páncreas, y luego se extrae el cálculo. El tejido pancreático disecado se sutura con suturas separadas; Se realiza drenaje externo del conducto.
Si se producen varios cálculos ( un gran número de cálculos), que se determinan durante la cirugía mediante pancreaticografía intraoperatoria, se realiza una disección a lo largo de todo el páncreas. Se extraen los cálculos (extracción de cálculos pancreáticos), después de lo cual se realiza una pancreaticoyeyunostomía. Si la localización de los cálculos se produce en la desembocadura del conducto pancreático, se eliminan después de la disección en el área. papila mayor duodeno.
Cirugías para extirpar quistes pancreáticos (cirugías para pancreatitis aguda)
Si se localiza un quiste pancreático, se realiza una cistectomía (extirpación del quiste con parte del páncreas). También sucede que se utiliza la resección de todo el órgano junto con el quiste formado.
Las clínicas modernas ofrecen a sus pacientes una operación mucho más suave, que consiste en drenar la cavidad del quiste con el "estómago" (cistogastrostomía). Las cirugías para drenar quistes pancreáticos del duodeno se denominan cistoenterostomías.
Además, muchas clínicas de todo el mundo realizan intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de las fístulas pancreáticas externas. En esta situación, las fístulas se extirpan en toda su longitud. A veces se realiza la resección del quiste pancreático junto con el trayecto de la fístula.
Cirugías para tumores de páncreas.
El cáncer de páncreas se trata con una única intervención radical: la resección gastropancreatoduodenal (resección de lesiones de órganos). Durante esta operación se extirpan la salida del estómago, la cabeza del páncreas y la unión con el duodeno.
En tumor canceroso Para el cuerpo y la cola del páncreas se utiliza la resección del páncreas con esplenectomía. En casos de cáncer de cabeza y cola del páncreas se extirpa todo el páncreas, el bazo y el duodeno. Esta operación se llama esplenopancreatodudenectomía.
Algunas clínicas ofrecen cirugías robóticas, que aumentan el nivel de tecnología de la operación en sí y minimizan el daño causado al cuerpo humano.
Indicado cuando aumentan los síntomas de peritonitis.
Después de exponer el páncreas, se debe bloquear introduciéndolo en la raíz del mesenterio del colon transverso y intestino delgado 200 - 300 ml de una solución calentada de novocaína al 0,25%, a la que se le añade trasilol (100.000 unidades) o sus análogos y uno de los siguientes.
En caso de pancreatitis destructiva en el páncreas, se realiza una de las siguientes operaciones: taponamiento de la bolsa omental con o sin disección de la cápsula pancreática; drenaje del espacio retroperitoneal mediante lumbotomía, omentopancreatopexia con sutura ciega de la cavidad abdominal o resección de zonas necróticas del páncreas.
No hay consenso sobre la valoración de estas manipulaciones. La cuestión de la necesidad de realizar incisiones de liberación en el área del páncreas es controvertida, porque esto no elimina la compresión del órgano, que consta de muchos lóbulos encerrados en cápsulas separadas. En la necrosis pancreática, la cápsula de la glándula a menudo se derrite y las incisiones provocan un trauma adicional en el órgano y contribuyen a la aparición de complicaciones.
Sin asignar un papel exclusivo a la decapsulación, debe considerarse un elemento apropiado de intervención quirúrgica en la pancreatitis destructiva, especialmente en presencia de una glándula engrosada y compactada.
Después de la cirugía, el paciente debe recibir cuidados individuales, que sólo pueden organizarse bien en la unidad de cuidados intensivos. Es importante controlar, especialmente el primer día después de la cirugía, el estado de las funciones de los órganos vitales y los trastornos de la homeostasis. La terapia intensiva consiste en la eliminación oportuna. síndrome de dolor, lucha contra infecciones, trastornos metabólicos. Es necesario determinar sistemáticamente la presión arterial y venosa, CBS, glucosa en sangre, hematocrito y realizar fluoroscopia. pecho, combatir la atelectasia, la ventilación deficiente de los pulmones, controlar los cambios en el color de la piel, la esclerótica de los ojos, la orina, el estado y la función de los intestinos. Para ello, se administran por vía intravenosa 60-80 ml de solución de cloruro de sodio al 10%, alternándola con 100 ml de cloruro de potasio al 3% en una solución isotónica de cloruro de sodio, así como proserina por vía subcutánea.
Es importante establecer una aspiración activa de la secreción de la cavidad abdominal a través del tubo de drenaje mediante succión, una unidad de vacío o un sistema de tres ampollas.
Promedol, atropina, difenhidramina y fármacos antiespásticos deben administrarse con regularidad, a intervalos regulares, alternándolos con fármacos cardíacos y vasculares según las indicaciones. Los antibióticos primero deben prescribirse por vía intravenosa, por goteo, como parte del líquido administrado (preparaciones de proteínas, glucosa, vitaminas) y luego por vía intramuscular.
Los tampones de la bolsa omental comienzan a apretarse en los días 4-5 desde el momento de la cirugía y se reemplazan en los días 7-8, formando un canal de herida bastante ancho.
En un paciente con pancreatitis destructiva en periodo postoperatorio Puede desarrollarse insuficiencia hepático-renal aguda con síndrome encefalopático. Para prevenirlo, es necesario controlar periódicamente el amoníaco y el nitrógeno residual en sangre, la diuresis diaria y la cantidad de bilis excretada, así como controlar el nivel de electrolitos. Si aparecen síntomas de insuficiencia hepática, está indicado. administracion intravenosa Solución al 2% de ácido glutámico en una solución de glucosa al 5% hasta 1 litro por día, complejo de vitaminas B, vitaminas C y K.
Se puede comenzar a comer a los pacientes por vía oral solo después de que se haya aliviado el dolor y haya desaparecido la paresia gastrointestinal. Primero, el paciente recibe té, kéfir, gelatina en dosis fraccionadas, luego se le agrega requesón y albóndigas de carne al vapor. Poco a poco, el paciente pasa a una dieta especial. La nutrición oral no excluye la infusión continua de plasma, transfusiones de sangre según se indique, glucosa con insulina y vitaminas. Terapia dietética para la pancreatitis aguda: en los primeros días, se prescribe una dieta pancreática suave: la dieta 1, que luego se reemplaza por la dieta II.
Diagrama de suministro de energía. Durante los primeros 3-4 días de hambre, se le permite beber Borzhom. Para los casos leves de la enfermedad, la dieta 1 se prescribe entre los días 4 y 7. En gravedad moderada y enfermedad grave, se prescribe la dieta 1 durante 5 a 10 días.
Para los casos leves, la dieta II se prescribe los días 8 a 11, y para los casos graves, los días 11 a 12.
Los apósitos realizados correctamente son de gran importancia para el pronóstico. Es recomendable realizar manipulaciones dolorosas en el vestuario bajo una ligera anestesia con óxido nitroso o administrar promedol con atropina (1 ml cada uno) al paciente 10 minutos antes de vestirse. A partir del segundo día después de la operación, se pueden inyectar en la bolsa omental 100-150 ml de una solución de novocaína con antibióticos y una solución de Trasylol (25.000 - 50.000 unidades). Retire los tampones de la bolsa omental y retire los secuestradores con especial cuidado. Se debe prestar gran atención a la higiene de las heridas. El taponamiento amplio de la bolsa omental realizado correctamente previene la formación de fístulas pancreáticas a largo plazo que no cicatrizan. El cuidado bucal es sumamente importante (enjuagar 2-3 veces al día con una solución desinfectante).
La intervención quirúrgica para la pancreatitis aguda puede ser de emergencia o urgente; el procedimiento se realiza en las primeras horas del ataque, así como en los primeros días de manifestación de la enfermedad en el paciente. La indicación en este caso es la peritonitis de tipo enzimático o aguda, que es causada por el bloqueo de la papila duodenal. Un tipo de intervención quirúrgica tardía se realiza durante la fase de rechazo y fusión de áreas necróticas y tejido retroperitoneal. Como regla general, esto ocurre al décimo día después del inicio de un ataque agudo en el paciente.
Las operaciones planificadas para la pancreatitis se llevan a cabo durante la eliminación completa. procesos inflamatorios en un órgano enfermo. El objetivo en este caso es prevenir el curso recurrente de la enfermedad. Cualquier medida se toma solo después de un diagnóstico exhaustivo y, además, de un examen completo del paciente. Descubriremos en qué situaciones se requiere una intervención quirúrgica y también descubriremos qué complicaciones y consecuencias pueden surgir durante período de recuperación.
¿Cuándo se realiza la cirugía de pancreatitis?
La necesidad de tratamiento quirúrgico está determinada por enfermedades del páncreas cuando se observa daño severo a los tejidos del órgano. Como regla general, la cirugía se realiza en los casos en que las opciones alternativas solo conducen al fracaso o cuando el paciente se encuentra en una condición extremadamente grave y peligrosa.
Hay que tener en cuenta que cualquier intervención en un órgano del cuerpo humano conlleva todo tipo de consecuencias. consecuencias negativas. El camino mecánico nunca garantiza la recuperación del paciente, sino que, por el contrario, siempre existe el riesgo de un deterioro importante del estado de salud general. Los síntomas y el tratamiento de la pancreatitis en adultos suelen estar interrelacionados.
Además, solo un médico altamente calificado con una especialización limitada puede realizar la operación, y no todos pueden presumir de contar con tales especialistas. instituciones medicas. Entonces, la cirugía quirúrgica en presencia de pancreatitis se lleva a cabo en las siguientes situaciones:
- El estado del paciente está marcado por la fase aguda de una enfermedad destructiva. En tal imagen, se observa descomposición de los tejidos del órgano enfermo de tipo necrótico y no se excluye la adición de procesos purulentos, lo que representa una amenaza directa para la vida del paciente.
- La presencia de pancreatitis aguda o forma crónica, que pasó a la etapa de necrosis pancreática, es decir, disección necrótica de tejido vivo.
- La naturaleza crónica de la pancreatitis, que se caracteriza por ataques frecuentes y agudos con un corto tiempo de remisión.
Todas estas patologías, si no se tratan, pueden tener consecuencias fatales. Al mismo tiempo, cualquier método. tratamiento conservador no dará el resultado requerido, lo cual es una indicación directa para la operación.
Las principales dificultades para realizar el tratamiento quirúrgico.
La cirugía en el contexto de pancreatitis es siempre un procedimiento complejo y difícil de predecir, que se basa en una serie de aspectos relacionados con la anatomía. órganos internos secreción mixta.
Los tejidos de los órganos internos son muy frágiles, por lo que la más mínima manipulación puede provocar hemorragias graves. No se puede descartar una complicación similar durante la recuperación del paciente.
Además, los órganos vitales se encuentran muy cerca de la glándula y un daño menor en ellos puede provocar alteraciones graves en cuerpo humano, así como consecuencias irreversibles. La secreción, junto con las enzimas producidas directamente en el órgano, lo afecta desde el interior, lo que conduce a la disección del tejido, lo que complica significativamente la operación.
Síntomas y tratamiento de la pancreatitis en adultos.
La pancreatitis aguda se caracteriza por los siguientes síntomas:
El paciente es colocado en una sala donde terapia intensiva. En casos severos, se requiere cirugía.
Se prescribe terapia con medicamentos:
- antibióticos;
- medicamentos antiinflamatorios;
- enzimas;
- hormonas;
- calcio;
- drogas coleréticas;
- Preparaciones envolventes a base de hierbas.
Complicaciones después de la cirugía.
Después de las operaciones por pancreatitis, es probable que ocurran las siguientes complicaciones:
- El contenido necrótico o purulento puede comenzar a acumularse en la cavidad abdominal; en términos científicos, al paciente se le diagnostica peritonitis.
- Sucede que hay una exacerbación. enfermedades concomitantes asociado con la actividad del páncreas y la producción de enzimas.
- Se produce un proceso de obstrucción de los canales principales, que puede provocar una exacerbación de la pancreatitis.
- Es posible que los tejidos blandos del órgano enfermo no sanen y que no se observe una dinámica positiva de recuperación del páncreas.
- Las complicaciones más peligrosas incluyen insuficiencia orgánica múltiple junto con shock pancreático y séptico.
- Las consecuencias negativas posteriores de la cirugía para la pancreatitis incluyen la aparición de un pseudoquiste junto con fístulas pancreáticas, el desarrollo de diabetes mellitus e insuficiencia exocrina.
Preparación para la cirugía
Independientemente del tipo de pancreatitis, ya sea parenquimatosa, biliar, alcohólica, calculosa, etc., el principal evento de preparación es el ayuno absoluto, que, lamentablemente, contribuye a agravar la enfermedad. Consideraremos más a fondo qué operaciones se realizan para la pancreatitis.
La ausencia de alimentos en los órganos del sistema digestivo reduce significativamente la probabilidad de complicaciones postoperatorias. Inmediatamente el día de la operación, el paciente no puede comer; se le aplica un enema de limpieza y luego se le administra una premedicación. El último procedimiento consiste en entrar medicamentos, ayudando al paciente a facilitar la entrada en estado de anestesia. Dichos medicamentos suprimen por completo el miedo a los procedimientos médicos, ayudan a reducir la secreción de la glándula y previenen el desarrollo de reacciones alérgicas. A estos efectos, diversos medicamentos, que van desde tranquilizantes y antihistamínicos inyectables, hasta anticolinérgicos y antipsicóticos.
A continuación se detallan las técnicas quirúrgicas para la pancreatitis aguda.
Tipos de intervenciones quirúrgicas para la pancreatitis.
Existen los siguientes tipos de operaciones para la pancreatitis:
- Procedimiento para la resección de órganos distales. Durante proceso curativo el cirujano extirpa la cola y el cuerpo del páncreas. El volumen de escisión está determinado por el grado de daño. Esta manipulación se considera apropiada en los casos en que la lesión no afecta a todo el órgano. La dieta para la pancreatitis después de la cirugía es extremadamente importante.
- La resección subtotal significa la extirpación de la cola, la mayor parte de la cabeza del páncreas y su cuerpo. En este caso, sólo algunos segmentos adyacentes al duodeno. Este procedimiento realizado exclusivamente para el tipo total de lesión.
- La necrosequestrectomía se lleva a cabo bajo el control de un examen de ultrasonido y fluoroscopia. Al mismo tiempo, se detecta líquido en el órgano drenándolo a través de tubos especiales. Posteriormente se introducen drenajes de gran calibre para enjuagar la cavidad y realizar la extracción al vacío. Como parte de la etapa final del tratamiento, los drenajes grandes se reemplazan por otros más pequeños, lo que promueve la curación gradual. herida postoperatoria manteniendo la salida de líquido. Se deben observar estrictamente las indicaciones para la cirugía de pancreatitis.
Entre las complicaciones más comunes se encuentran los abscesos purulentos. Se pueden reconocer por los siguientes síntomas:
Rehabilitación de pacientes y atención a ellos en el hospital.
Después de la cirugía por pancreatitis, el paciente es enviado al departamento. Al principio se lo mantiene en cuidados intensivos, donde se le brinda la atención adecuada y se controlan los signos vitales.
El mal estado de salud del paciente en las primeras veinticuatro horas hace muy difícil establecer complicaciones postoperatorias. EN obligatorio se controlan los parámetros de orina, presión arterial, así como el hematocrito y la glucosa en el cuerpo. A formas necesarias El seguimiento incluye radiografía de tórax y electrocardiograma cardíaco.
El segundo día, siempre que el estado del paciente sea relativamente satisfactorio, se le traslada a departamento de cirugía, en el que se le brinda la atención requerida junto con nutrición apropiada y terapia compleja. Los alimentos después de la cirugía de pancreatitis se seleccionan cuidadosamente. El régimen de tratamiento posterior depende directamente de la gravedad y también de la presencia o ausencia de consecuencias negativas de la cirugía.
Los cirujanos señalan que el paciente debe estar bajo la supervisión de personal médico durante un mes y medio o dos después de la cirugía. Este tiempo suele ser suficiente para sistema digestivo Pudo adaptarse a los cambios y también volver a su trabajo normal.
Como recomendaciones para la rehabilitación, se recomienda a los pacientes después del alta que observen estrictamente el reposo absoluto, así como el reposo en cama, además, dichos pacientes necesitan una siesta y una dieta; El ambiente en el hogar y la familia juega un papel importante. Los médicos señalan que los seres queridos y familiares están obligados a apoyar al paciente. Estas medidas permitirán al paciente tener confianza en el resultado exitoso de la terapia posterior.
Dos semanas después del alta del departamento del hospital, al paciente se le permite salir a la calle y realizar caminatas cortas a un ritmo pausado. Cabe destacar que durante el período de recuperación, los pacientes tienen estrictamente prohibido trabajar demasiado. Las consecuencias de la cirugía de pancreatitis se presentan a continuación.
Terapia postoperatoria
Como tal, el algoritmo de tratamiento después de la cirugía en el contexto de pancreatitis está determinado por ciertos factores. Para prescribir la terapia, el médico estudia cuidadosamente el historial médico del paciente junto con el resultado final de la intervención, el grado de restauración de la glándula y los resultados. Pruebas de laboratorio y diagnóstico instrumental.
Si el páncreas no produce suficiente insulina, se puede prescribir un tratamiento adicional con insulina. La hormona sintética ayuda a restaurar y normalizar los niveles de glucosa en el cuerpo humano.
Se recomienda tomar medicamentos que ayuden a producir la cantidad óptima de enzimas, o que ya las contengan. Estos medicamentos mejoran la funcionalidad de los órganos digestivos. Si estos medicamentos no se incluyen en el régimen de tratamiento, el paciente puede desarrollar síntomas como aumento de la formación de gases junto con hinchazón, diarrea y acidez de estómago.
¿Qué más implica el tratamiento quirúrgico del páncreas?
Dieta
Además, a los pacientes se les recomiendan medidas adicionales en forma de nutrición dietética, ejercicios terapéuticos y fisioterapia. Un tipo de dieta equilibrada es el método dominante durante el período de recuperación. Seguir una dieta después de la resección de órganos implica ayunar durante dos días y, al tercer día, se permiten alimentos suaves. En este caso, está permitido ingerir los siguientes alimentos:
Antes de acostarse, se recomienda a los pacientes beber un vaso de kéfir bajo en grasas, que a veces se puede sustituir por un vaso de agua tibia con miel. Y sólo después de diez días al paciente se le permite incluir en su menú algún tipo de pescado o productos cárnicos.
Pronóstico médico de la cirugía pancreática por pancreatitis.
El destino de una persona después de la cirugía de páncreas está determinado por muchos factores, que incluyen la condición antes de la operación, los métodos para su implementación, junto con la calidad de las medidas terapéuticas y de dispensación, así como la asistencia del propio paciente. etc.
Enfermedad o condición patológica, cualquiera forma aguda La inflamación del páncreas o el quiste, como resultado de lo cual se utilizaron manipulaciones médicas, por regla general, continúa afectando el bienestar general de una persona, así como el pronóstico de la enfermedad.
Por ejemplo, si la resección se realiza debido a cáncer, es decir, un alto riesgo de recaída. Previsión respecto a tasa de supervivencia a cinco años de estos pacientes es decepcionante y asciende hasta el diez por ciento.
Incluso el incumplimiento menor de las recomendaciones del médico, por ejemplo, el cansancio físico o mental, así como la relajación de la dieta, pueden de manera negativa afectan la condición del paciente, provocando una exacerbación, que puede ser fatal.
Por lo tanto, la calidad de vida del paciente, así como su duración después de la cirugía de páncreas, depende directamente de la disciplina del paciente y del cumplimiento de todas las instrucciones médicas.
¿Se realiza cirugía para la pancreatitis? Descubrimos que sí.