Indicaciones para el uso de sutura secundaria: normalización de la temperatura corporal, satisfactoria. Estado general paciente, normalización de la composición de la sangre y del lado de la herida: desaparición de la hinchazón y la hiperemia de la piel alrededor, limpieza del tejido necrótico, aparición de granulaciones sanas, brillantes y jugosas. Además, se tienen en cuenta los indicadores de reactividad inmunobiológica inespecífica del cuerpo: contenido de proteínas, fracciones proteicas del suero sanguíneo, normalización de la fórmula sanguínea. La tendencia a la normalización de estos indicadores, junto con los datos clínicos, se considera un contexto favorable para la realización de cirugía plástica.
La microflora de la herida no es una contraindicación para la aplicación de una sutura ciega. También N.N. Burdenko (1946), evaluando Gran experiencia tratamiento de heridas durante el Gran guerra patriótica, señaló que es posible suturar firmemente una herida extirpada, incluso si quedan estafilococos y bacterias perfringens en ella. Después de aplicar una sutura ciega, no es la cantidad de microorganismos, sino el estado biológico del tejido de granulación lo que determina el resultado de la curación. Las suturas secundarias se pueden utilizar sin dar mucha importancia a los resultados del examen bacteriológico. A medida que disminuyen los fenómenos inflamatorios locales y desaparecen las masas purulentas y necróticas, la contaminación bacteriana de la herida disminuye hasta un nivel que permite la cirugía plástica.
Antes de aplicar una sutura secundaria temprana, la esterilidad de la herida quirúrgica se puede conseguir en un 25% de los pacientes, y en otros casos la contaminación bacteriana de la herida es mucho menor. nivel crítico. Las propiedades de la microflora cambian en la dirección de reducir las propiedades virulentas de los microorganismos.
En vísperas de aplicar suturas secundarias, se aplica a la herida un vendaje con enzimas proteolíticas según el método generalmente aceptado. Primero, se realiza un lavado minucioso de los tejidos que rodean la herida y se trata la piel con una solución de amoníaco al 0,5%.
La escisión de granulaciones, bordes de heridas y raspado de granulaciones no se realizan en los casos en que se utiliza una sutura secundaria temprana. La aplicación de suturas secundarias tardías, cuando se forma tejido cicatricial a lo largo del borde de la herida y el crecimiento del epitelio hacia la profundidad de la herida, está precedida por la escisión de los bordes de la herida. La sutura secundaria tardía rara vez se utiliza en condiciones de terapia enzimática. La operación se realiza bajo anestesia local Solución de lidocaína, novocaína al 0,25% o 0,5%.
Un resultado favorable de una sutura secundaria depende no sólo de la preparación de la herida para la cirugía, sino también del manejo del postoperatorio.
EN periodo postoperatorio reposo en cama prescrito a los pacientes el primer día después de la cirugía y a partir del segundo día se les permite caminar. El primer apósito se realiza al día siguiente de la operación, se retira la goma de liberación y se aplica un vendaje aséptico. Cuando se produce compactación en la zona de la herida, se inicia terapia UHF, ultrasonido o láser.
Dentro de 2 a 3 días después de la operación, se usan antibióticos, teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora a ellos, y preparaciones enzimáticas por vía parenteral (quimotripsina, tripsina) 5 mg 2 veces al día. En diabetes mellitus La insulina se prescribe cuando enfermedades cardiovasculares- medicamentos cardíacos, tratamiento sintomático.
Se ha resuelto la cuestión de la sutura secundaria en el tratamiento de las heridas de granulación; el debate se refiere a la preparación preoperatoria y la actitud hacia el tejido de granulación. Con una amplia variedad de métodos de sutura, siempre es necesaria la máxima comparación y convergencia de los bordes, las paredes y el fondo de la herida. Se deja un drenaje de goma en un guante durante un día, y para heridas grandes y secreción abundante se utiliza. drenaje al vacío. Las suturas secundarias deben ser removibles independientemente de la técnica utilizada para aplicarlas.
Al aplicar una sutura secundaria temprana, se deja la capa de granulación, ya que la escisión de las granulaciones no acelera la curación, solo crea dificultades técnicas y abre la puerta a la infección. La capa de tejido de granulación joven que queda en la herida puede formar una fuerte adhesión más rápido que cuando la herida quirúrgica cicatriza por primera intención. En la formación de adherencias participan no sólo los capilares jóvenes con muchos elementos fibroblásticos, sino también los elementos celulares de la herida.
Sin embargo, con bordes de herida desiguales y granulaciones excesivas, es necesario enderezar los bordes o eliminar parcialmente las granulaciones alteradas.
La aplicación de suturas secundarias en heridas de granulación después de enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los tejidos blandos presenta ciertas dificultades, dependiendo de la heterogeneidad de los elementos que se suturan y, a veces, de la profundidad de la herida. En estos casos, una sutura interrumpida simple a menudo no satisface los requisitos de las suturas secundarias (el acercamiento cuidadoso de los bordes de la herida, la adaptación de las paredes una sutura regular en forma de bucle o de colchonero no proporciona un contacto suficientemente completo entre los bordes); y paredes de la herida.
La sutura de Donati fue conveniente para poner en contacto los bordes y las paredes de la herida. Un punto similar es aplicable en casos de heridas superficiales y poco profundas, cuando con un punto es posible evitar los bordes, las paredes y el fondo de la herida sin dañar las granulaciones. Para ello también puedes utilizar el punto S.I. Spasokukotsky.
Al finalizar el tratamiento quirúrgico inicial, siempre hay que decidir si coser bien la herida, parcialmente o dejarla abierta. El deseo de suturar firmemente una herida es muy comprensible y se explica principalmente por el hecho de que una herida suturada sana más rápidamente. poco tiempo. Esta cuestión es especialmente importante en el tratamiento de heridas de bala, que tienen sus propias características patomorfológicas.
Plazos para su solicitud.
Colocado sobre la herida al finalizar. costura PHO llamado primario. Se permite utilizar dicha sutura solo en los casos en que exista total confianza en un tratamiento quirúrgico primario absolutamente radical, es decir:
El tratamiento se realizó en las primeras 6-8 horas después del daño;
Se eliminan por completo los cuerpos extraños, tejido necrótico, hematomas y áreas de contaminación microbiana;
Se garantiza una hemostasia fiable;
Sin daños grandes vasos y troncos nerviosos;
Los bordes de la herida se unen libremente sin tensión;
El estado general de los heridos es satisfactorio;
Es posible realizar un seguimiento continuo del paciente operado durante 4-5 días.
La confianza en el cumplimiento de estas condiciones sólo puede darse cuando se tratan heridas musculocutáneas poco profundas, lo que limita el ámbito de aplicación de las suturas primarias. Si no hay tal confianza, la herida se cierra sin apretar.
embalaje de heridas debe realizarse de tal manera que la gasa llene sin apretar toda la cavidad de la herida. Un gran número de medicamentos, propuesto para mojar tampones, dificulta su elección final. Sin embargo, el taponamiento de heridas tiene tres propósitos:
Mantenga la herida abierta;
Asegurar la salida del líquido de la herida (para ello, el tampón debe ser higroscópico);
Crear un ambiente antiséptico en la herida.
Solución hipertónica de cloruro de sodio.
Suturas provisionales primarias Se puede aplicar cuando, una vez finalizado el tratamiento quirúrgico primario, no se tiene plena confianza en su radicalidad, sin embargo, la naturaleza de la herida y el grado de su contaminación no inspiran ninguna preocupación especial. En tales casos, las suturas se aplican sin apretar los hilos. Después de 3-4 días, con la herida tranquila, se tiran los hilos y se atan.
Sutura primaria retrasada se aplica en los casos en que, entre 3 y 6 días después de la PSO, resulta que la hinchazón ha disminuido o disminuido, el color de las paredes de la herida no ha cambiado, las paredes sangran activamente, no hay pus ni tejido necrótico en la herida.
En el caso de una herida de bala, en ese momento los tejidos atrapados en la zona de choque molecular se vuelven necróticos o recuperan su viabilidad. Si se observan cambios inflamatorios-necróticos durante el vendaje, la herida aún no se puede suturar.
Sutura temprana secundaria Se aplica cuando, después de la supuración de la herida y posterior limpieza del pus, su fondo y paredes se llenan de granulaciones.
Esto suele ocurrir entre el día 10 y el 18 después de la lesión. Al mismo tiempo, durante este período suele producirse una contracción de los bordes de la herida y divergen un poco. En algunos casos, se deben utilizar técnicas especiales para unir y sujetar los bordes de dicha herida.
Cuando las suturas deben aplicarse más tiempo después de la lesión, las paredes de la herida se vuelven rígidas, los bordes de la herida y parte de la granulación degeneran en tejido cicatricial.
Cuando intentas acercar los bordes de una herida de este tipo, se pliegan hacia abajo. Aplicar suturas tardías secundarias, es necesario extirpar los bordes y paredes de la herida y, en algunos casos, también movilizar el tejido en su circunferencia. A veces esa movilización no produce éxito. En estos casos es necesario recurrir a diversos tipos. Cirugía plástica de la piel.
Así, queda claro que, dadas las características específicas de las heridas de bala, sólo se les pueden aplicar suturas secundarias (tempranas o tardías).
Las únicas excepciones son las heridas en la cara, el cuero cabelludo, las manos y el pene, es decir. aquellas áreas que, por un lado, están bien abastecidas de sangre (lo que reduce el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas) y, por otro lado, la formación de tejido cicatricial en estas áreas (lo cual es inevitable cuando se abandonan las suturas primarias) es extremadamente indeseable. Además, se aplican suturas primarias a una herida de bala en caso de lesiones por radiación combinada.
En todos los otros casos ¡Está estrictamente prohibida la aplicación de suturas primarias a una herida de bala!
Suturas primarias se aplica a la herida antes de que comience a desarrollarse la granulación y la herida cicatrice por primera intención.
Muy a menudo, las suturas primarias se colocan inmediatamente después de completar la operación o Heridas PSO en ausencia de un alto riesgo de desarrollo complicaciones purulentas. No es aconsejable utilizar suturas primarias en el tratamiento posquirúrgico tardío, en el tratamiento posquirúrgico en tiempos de guerra o en el tratamiento posquirúrgico de una herida de bala.
Las suturas se retiran después de la formación de una adhesión del tejido conectivo denso y la epitelización dentro de un período de tiempo determinado.
Suturas primarias retrasadas También se aplica a la herida hasta que se desarrolle tejido de granulación (la herida cicatriza por primera intención). Se utilizan en los casos en los que existe cierto riesgo de desarrollar una infección.
Técnica: no se sutura la herida postoperatoria (PSO), se controla el proceso inflamatorio y cuando cede se aplican suturas primarias diferidas los días 1-5.
Se utilizan diversas suturas retardadas primarias. puntos provisionales: al final de la operación se aplican puntos, pero los hilos no se atan, por lo que los bordes de la herida no se juntan. Los hilos se atan durante 1 a 5 días cuando desaparece. proceso inflamatorio. La diferencia con las suturas retardadas primarias convencionales es que no es necesario repetir la anestesia ni suturar los bordes de la herida.
Costuras secundarias Se aplica a heridas granulantes que cicatrizan por segunda intención. El propósito de utilizar suturas secundarias es reducir (o eliminar) la cavidad de la herida. Una disminución en el volumen de un defecto de la herida conduce a una disminución en el número de granulaciones necesarias para llenarlo. Como resultado, el tiempo de curación se reduce y el mantenimiento tejido conectivo en una herida curada, en comparación con las heridas que fueron tratadas método abierto, mucho menos. Esto tiene un efecto beneficioso sobre apariencia Y características funcionales cicatriz, de su tamaño, fuerza y elasticidad. Acercar los bordes de la herida reduce el posible punto de entrada de infección.
La indicación para la aplicación de suturas secundarias es una herida granulante tras la eliminación del proceso inflamatorio, sin vetas purulentas ni secreción purulenta, sin zonas de tejido necrótico. Para objetivar la disminución de la inflamación, se puede utilizar el cultivo de la secreción de la herida, en ausencia de crecimiento. microflora patológica Se pueden aplicar suturas secundarias.
Destacar suturas secundarias tempranas(se aplican en 6-21 días) y suturas secundarias tardías(la aplicación se realiza a los 21 días). La diferencia fundamental entre ellos es que tres semanas después de la operación, se forma tejido cicatricial en los bordes de la herida, impidiendo tanto el acercamiento de los bordes como el proceso de su fusión. Por lo tanto, al aplicar suturas secundarias tempranas (antes de que los bordes queden cicatrizados), basta con coser los bordes de la herida y juntarlos atando los hilos. Al aplicar suturas secundarias tardías, es necesario extirpar los bordes cicatrizados de la herida en condiciones asépticas (“refrescar los bordes”), y luego aplicar suturas y atar los hilos.
Para acelerar la curación de una herida granulada, además de suturar, se puede utilizar apretar los bordes de la herida con tiras de cinta adhesiva. El método no elimina de forma completa y fiable la cavidad de la herida, pero puede utilizarse incluso antes de que la inflamación haya desaparecido por completo.
Apretar los bordes de una herida con una tirita se usa ampliamente para acelerar la curación de heridas purulentas.
Las suturas quirúrgicas se utilizan para conectar los bordes de las heridas utilizando hilos absorbibles (catgut) o no absorbibles (seda, nailon, nailon y otros hilos sintéticos). Hay (ver), que se aplican inmediatamente después de una cirugía o lesión, y una sutura secundaria (ver), que se aplica a una herida granulada. Las suturas quirúrgicas aplicadas a la herida, pero no apretadas, se denominan provisionales. Se atan entre 3 y 4 días después de la aplicación en ausencia de proceso inflamatorio en la herida. Se aplica una sutura primaria diferida de 2 a 4 días después del tratamiento quirúrgico inicial. Se colocan suturas removibles sobre la piel, que se retiran una vez que la herida ha cicatrizado. Las suturas quirúrgicas hechas de material no absorbible colocadas en tejido profundo generalmente se dejan en el tejido de forma permanente.
Arroz. 1. Tipos de suturas quirúrgicas: 1 - interrumpidas;
2 - continuo; 3 - cordón de bolso; 4 - en forma de Z; 5 - nudo recto; 6 - doble nudo.
Arroz. 2. Enhebrar la aguja.
Por apariencia suturas quirúrgicas puede ser nodal (Fig. 1.1), continuo (Fig. 1.2), en bolsa de tabaco (Fig. 1.3), en forma de Z (Fig. 1.4) y enrollado. Después de aplicar las suturas, se juntan para que los bordes de la herida se toquen y se atan con un nudo recto (mar) que no se deshace (fig. 1.5). Algunos materiales de sutura (nylon, nailon) se atan con un nudo doble (fig. 1.6) o triple debido a que, de lo contrario, se desatan fácilmente.
Para la sutura se utilizan portaagujas y agujas curvas o rectas de diversas curvaturas y secciones transversales. El hilo se introduce en el ojo de la aguja desde arriba (Fig. 2). Más y más aplicación amplia recibe una costura mecánica con la ayuda de (ver), y el material de sutura son grapas metálicas (principalmente tantalio).
Fig. 3 Quitar la costura.
Un paramédico autónomo puede aplicar puntos en cortes accidentales y heridas no contaminadas de la piel, la cara, los labios y los dedos. Las suturas acompañadas de tratamiento quirúrgico de la herida las realiza únicamente un médico. La retirada de las suturas suele confiarse a un paramédico o a un vestuario. Se realiza entre el día 7 y 10 después de la aplicación (más fechas tempranas- en la cara, el cuello, en ausencia de tensión tisular y buena cicatrización de las heridas, posteriormente - en personas mayores y vejez). Después de lubricar la línea de costura. solución de alcohol yodo, tomar uno de los extremos de la sutura con unas pinzas anatómicas y tirar de él para que quede sin pintar tintura de yodo parte del hilo (Fig. 3). Se cruza con unas tijeras y se retira toda la costura tirando. Después de la lubricación secundaria de la línea de sutura con una solución alcohólica de yodo, se aplica un vendaje de cleol. Preparación de material para costuras - ver.
En algunos tejidos y órganos, se utilizan tipos especiales de suturas quirúrgicas: sutura intestinal (ver), sutura neural (ver), (ver), (ver). Suturas quirúrgicas que conectan huesos; consulte Osteosíntesis.
Las suturas quirúrgicas son métodos con y sin sangre para conectar los bordes de heridas accidentales y quirúrgicas. Las suturas quirúrgicas con sangre se crean pasando el material de sutura a través del tejido. Si el material de sutura se retira después de que la herida haya cicatrizado, estas suturas quirúrgicas se denominan removibles; si queda, se denominan sumergibles; Por lo general, se colocan suturas quirúrgicas removibles en el tegumento y sumergibles en órganos internos y tejidos.
Las suturas quirúrgicas que están destinadas a mantener unido el tejido solo durante una etapa de la operación se denominan suturas temporales o fijas. Según el momento de la aplicación de suturas quirúrgicas a las heridas, se distinguen suturas quirúrgicas primarias en una herida fresca, suturas primarias tardías, secundarias tempranas y tardías. La primaria tardía es una sutura que se coloca sobre la herida no al final de su tratamiento quirúrgico, sino durante los primeros 5-7 días (antes de que aparezca la granulación). Un tipo de sutura quirúrgica retardada es una sutura provisional, en la que los hilos se pasan a través de los bordes de la herida al final de la operación, pero no se aprietan hasta que se determina que no hay infección. Una sutura secundaria es una sutura quirúrgica que se aplica a una herida de granulación sin escisión de las granulaciones (sutura secundaria temprana) o después de la escisión del defecto de granulación y las cicatrices circundantes (sutura secundaria tardía).
Dependiendo de los métodos de aplicación y los materiales utilizados, se distinguen las siguientes suturas quirúrgicas: piel sin sangre, placa de metal (según Lister), hueso de alambre de metal, hilos de ligadura blanda (los más comunes), grapas metálicas mecánicas.
No sangriento Se recomiendan suturas quirúrgicas: apretar los bordes de la herida con una tirita adhesiva o pasar hilos a través de un material (franela) pegado a lo largo de los bordes de la herida, principalmente para acelerar la curación de las heridas granuladas (Fig. 1). Para heridas del tórax y abdomen, se recomienda colocar “puentes” de plástico a través de las incisiones quirúrgicas, lo que debería facilitar mejor curación rápida. Se está investigando la posibilidad de utilizar métodos para conectar los bordes de tejidos blandos y heridas óseas utilizando pegamento de cianoacrilato sintético (Eastman-910, EE. UU.; Tsiakrin, URSS; Aron-Alpha, Japón).
Arroz. 1. Vendaje adhesivo con puntos de cordones.
Arroz. 2. Costuras de placa de alambre.
Arroz. 3. Suturas cutáneas interrumpidas sobre rodillos.
Arroz. 4, a y b. Suturas óseas con alambre: a - dos grapas y sujeción con alambre; b - apretar la costura del alambre.
Cable metálico Las suturas quirúrgicas ya se utilizaban en la primera mitad del siglo XIX (suturas quirúrgicas de plomo y seda de N. I. Pirogov; aluminio de Neiderfer). Las suturas quirúrgicas con placa de alambre permiten unir los bordes incluso con defectos tisulares relativamente grandes y, por lo tanto, están indicadas para bordes de heridas de alta tensión (Fig. 2). Para reducir la tensión y evitar cortar las suturas de la piel, puede interrumpirlas utilizando hilos de ligadura suaves que no están conectados en nudos, sino atados a cada lado con rodillos (Fig. 3).
Huesos de alambre de metal Las suturas quirúrgicas se pasan a través de orificios hechos con un taladro en fragmentos de hueso (Fig. 4, a), o se junta el hueso con un alambre o se pasa a través de muescas ranuradas (Fig. 4, 6). Los extremos del cable están retorcidos.
Arroz. 5. Posición de la mano al utilizar el portaagujas: a - mano en posición de pronación (inyección); b - mano en posición de supinación (pinchazo); c - aguja atraumática.
Arroz. 6. Tipos de nudos de ligadura: a - doble quirúrgico; b - oblicuo; c - mar o recto.
Para suturas quirúrgicas con hilos de ligadura suaves, así como alambre metálico flexible, se utilizan agujas quirúrgicas rectas o curvas; estos últimos se manipulan mediante un portaagujas. El portaagujas más simple y conveniente es el tipo Hegar con trinquete. La aguja se inserta en el portaagujas de modo que quede sujeta en el borde del tercio medio y posterior (Fig. 5).
La aguja se inserta en la tela perpendicular a la superficie que se está cosiendo y se avanza, siguiendo su curvatura.
Para tejidos más densos (piel), debe usar una aguja curva triangular (cortante), para tejidos menos densos (tripas), una aguja redonda (punzante) curva o recta, que se usa para coser sin portaagujas. Las agujas quirúrgicas convencionales con orejas abiertas dañan el tejido, ya que los hilos doblados por la mitad pasan a través del canal de sutura. En este sentido, en cirugía vascular, oftálmica, estética y en urología se utilizan agujas atraumáticas, caracterizadas porque la punta del hilo se presiona en la luz del extremo posterior de la aguja (Fig. 5). Para eliminar la rotación no deseada en los portaagujas de agujas redondas y curvas, las superficies internas de las mordazas de trabajo de los portaagujas comenzaron a recubrirse con virutas de diamante (portaagujas de diamante). Según la propuesta de E.N. Taube, la parte de la aguja que se pellizca con un portaagujas debe hacerse ovalada y no redonda.
Las suturas quirúrgicas se aplican secuencialmente de izquierda a derecha o hacia sí mismas, pero no en dirección contraria a sí mismas. El tipo más simple de sutura quirúrgica con hilo suave es una sutura quirúrgica anudada (el término antiguo es "anudada"), en la que cada punto se aplica con un hilo separado y se ata con un doble quirúrgico (Fig. 6, a) o marino. (Fig.6, c), pero no oblicuo ( "de mujer", Fig.6, b) nudo. Se utilizan varias técnicas para hacer un nudo (Fig. 7, a-e). Para heridas largas o de forma compleja de la piel y el tejido subcutáneo, primero se aplican suturas guía (situacionales): una sutura en el medio de la herida, luego una o dos más en los lugares de mayor divergencia de los bordes, y se ciertamente atado con un doble nudo quirúrgico. Por lo general, las suturas de la piel se colocan a intervalos de 1 a 2 cm y se retiran después de un promedio de 7 días. Habiendo levantado el nudo con unas pinzas, saque ligeramente el hilo del canal para que al retirar el hilo no tenga que pasar por él la parte que estaba fuera del canal, luego corte el hilo por debajo del nudo (Fig.8). ) y retírelo.
Arroz. 7. Técnicas para hacer nudos:
ayb - atar el primer bucle de un nudo quirúrgico doble; el hilo se pasa con el dedo meñique de la derecha, de la mano de izquierda a derecha;
c - se ata el primer bucle de un nudo doble;
d - atar el segundo bucle de un nudo marino; el hilo se pasa con el tercer y cuarto dedo de la mano izquierda de derecha a izquierda;
d y f - Técnica de Moroz: se lanza un lazo al final del hilo sobre la punta de una aguja pinchada y se aprieta automáticamente cuando se retira esta última.
Arroz. 8. Técnica de retirada de la sutura interrumpida de la piel.
Las suturas aponeuróticas y pleuromusculares deben colocarse con frecuencia, a una distancia de 0,5 a 1 cm entre sí. Se cortan los extremos del hilo de seda, dejando los zarcillos a no más de 2 mm del nudo. Los extremos del hilo de tripa se suelen cortar a una distancia de al menos 1 cm del nudo, teniendo en cuenta la posibilidad de que el hilo se deslice y el nudo se deshaga (¡incluso triple!). Cuando se suturan músculos cruzados transversalmente al eje de sus haces, se utilizan suturas de colchonero, interrumpidas o en forma de U para evitar la erupción (Fig. 9). Como hemostáticos o punzantes, se pueden realizar suturas interrumpidas en forma de Z (Fig. 10) según Zultan o suturas en bolsa de tabaco (Fig. 11). Las mejoras en la técnica de aplicación de suturas en bolsa de tabaco a los intestinos se logran mediante el uso de instrumentos. de VNIIKHAI (Fig. 12).
Arroz. 9. Sutura en forma de U sobre el músculo, disecada a lo largo de los haces.
Arroz. 10. Sutura interrumpida en forma de Z en el intestino según Zultan.
Arroz. 11. Sutura en bolsa de tabaco para sumergir el muñón del apéndice.
Arroz. 12. Instrumentos VNIIKHAI y aguja (1) para aplicar suturas en bolsa de tabaco: a - en duodeno; segundo - en intestino delgado; c - al ciego; d - diagrama de la aguja recta (1).
Arroz. 13. Grapas Michel para suturas de la piel (a) y un cargador de pinzas (b) para aplicar grapas.
La ventaja de las suturas cutáneas interrumpidas (Fig. 14, a) es que al retirar una sutura se puede liberar la secreción de la herida.
Una sutura continua se aplica más rápido que una interrumpida, pero si el hilo se rompe en un lugar o es necesario abrir parcialmente la herida, diverge en toda su longitud. Hay suturas quirúrgicas continuas. diferentes tipos: simple (Fig.14, b), entrelazado según P. Ya Multanovsky (Fig.14, c), colchón (Fig.14, d), peletería según Schmiden (Fig.14, e), cosmética intradérmica según. a Halstead (Fig. 14, f). Si es difícil juntar los bordes de la herida (por ejemplo, costillas), se aprietan con una sutura en bloque de poliespasto (Fig. 15, a). Para fortalecer la capa fascio-aponeurótica, se duplica (Fig. 15, b) o se realiza el llamado pliegue del abrigo (Fig. 15, c). Para fortalecer el frente pared abdominal prefieren realizar dos o incluso tres capas de suturas, sin contar la sutura colocada sobre el peritoneo parietal, en lugar de la más compleja sutura de Moser (Fig. 16). Para cerrar la línea de suturas colocadas en la pared de un órgano hueco con la membrana serosa (peritoneo, pleura), se coloca una segunda sutura serosa encima de esta primera fila de suturas, una sutura serosa, llamada invaginante o sumergible ( para distinguirlo de sumergible, ver arriba).
Arroz. 14. Diferentes tipos suturas de ligadura suave: a - línea de suturas cutáneas interrumpidas correctamente aplicadas; b - una costura continua simple y el método para atarlo; c - costura continua continua según Multanovsky; g - costura continua del colchón; d - costura de peletero según Schmieden; e - sutura cosmética intradérmica según Halstead.
Arroz. 15. Suturas para fortalecer las capas fascio-aponeuróticas: a - bloque de polea; b - duplicado; c - costura en forma de “pliegue de abrigo”.
Arroz. 16. Sutura para fortalecer la pared abdominal anterior según Moser: sutura superior - en la piel, subcutánea tejido graso y músculos; inferior - en el peritoneo.
De esta forma se obtiene una costura de dos pisos. En algunos casos, puede ser necesaria una costura de tres pisos.
Las suturas mecánicas por inmersión se aplican con grapas metálicas, que se generalizaron en todo el mundo después de la introducción en la práctica de los dispositivos de sutura desarrollados en VNIIKHAI. Michel (P. Michel) propuso grapas para suturas cutáneas removibles (Fig. 13).
Para formar anastomosis de órganos huecos (intestinos, vasos sanguíneos), además de suturas manuales y mecánicas, se utilizan diversos dispositivos, diseñados para facilitar la técnica quirúrgica, asegurar una mayor resistencia de las suturas y asepticidad. Para las operaciones en los intestinos, se propusieron la pulpa y la aguja de I. G. Skvortsov; para operaciones en vasos sanguineos- instrumentos de G.M. Shpuga y N.K. Talankina, V.I. Bulynina, V.I. Pronin y N.V. Dobrova, anillos de D.A.
Véase también Sutura intestinal, Sutura nerviosa, Osteosíntesis, Sutura vascular, Sutura tendinosa, Instrumentos quirúrgicos, Material de sutura.
PUNTOS DE VISTA
1. Aplicar la técnica de aplicación. 1). Suturas nudosas, en casos de hacer coincidir los bordes de la herida sin tensión. 2). Suturas intradérmicas cosméticas con catgut y agujas atraumáticas, especialmente cuando las heridas se localizan en la cara. 3).Las suturas en forma de “P” se aplican cuando existe una divergencia significativa de los bordes de la herida y la necesidad de tensarlos. 4). Las costuras de la banda de rodadura en forma de “P” (con varias juntas) se aplican con una tensión significativa del tejido para evitar que se corten.
2. Según el momento de aplicación, existen 4 tipos de suturas.
1) Sutura primaria: los hilos se pasan y se aprietan inmediatamente. Se utiliza en el tratamiento de heridas recientes y no contaminadas, cuando se tiene confianza en su curación por primera intención.
2) Sutura primaria retardada, cuando los hilos se pasan pero no se aprietan. La herida está llena de antisépticos. Si no hay supuración, los hilos se aprietan después de 2-3 días.
3) Las suturas secundarias tempranas se aplican a las heridas sin necrosis y heridas de granulación, generalmente entre los días 7 y 14, para acercar los bordes y acelerar la curación. Rara vez se aplican suturas nudosas para asegurar la salida del exudado. Para alta tensión, se utilizan costuras en forma de “U”.
4) Las suturas secundarias tardías se aplican los días 30-35. Dicha herida se extirpa junto con la cicatriz y se aplican puntos cosméticos. A veces se utiliza injerto de piel con tejidos locales.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERIDA - cirugía, que consiste en una disección amplia de la herida, escisión de sus bordes, paredes y fondo junto con los tejidos no viables, deteniendo el sangrado para prevenir la infección de la herida y crear condiciones favorables para la cicatrización de la herida.
Existen tratamientos quirúrgicos primarios y secundarios de heridas. El tratamiento quirúrgico realizado el primer día después de la lesión generalmente se denomina temprano, 24 a 48 horas después de la lesión, retrasado y después de 48 horas, tarde.
El tratamiento quirúrgico de la herida lo realiza un médico bajo anestesia local o anestesia general.
El tratamiento primario temprano comienza con la incisión de la herida. Se utiliza una incisión marginal de 0,5 a 1 cm de ancho para extirpar la piel y el tejido subcutáneo alrededor de la herida. A continuación, se diseccionan la fascia y la aponeurosis a lo largo de la incisión en la piel. Después de la disección de la herida, se eliminan restos de ropa, coágulos de sangre y cuerpos extraños sueltos y se inicia la escisión de los tejidos triturados y contaminados dentro de los tejidos sanos, con el restablecimiento de las relaciones anatómicas.
El tratamiento quirúrgico tardío y tardío se realiza de acuerdo con las mismas reglas que el temprano, pero si hay signos inflamación purulenta todo se reduce a eliminar cuerpos extraños y tejidos necróticos, apertura de fugas, bolsas, hematomas, abscesos para asegurar buenas condiciones para la salida de la secreción de la herida. El tratamiento quirúrgico primario de la herida se completa mediante drenaje o sutura.
La sutura retardada primaria se aplica hasta 5-7 días después del tratamiento quirúrgico inicial de la herida hasta que aparezca la granulación, siempre que la herida no haya supurado.
Se aplica una sutura secundaria a la herida granulante cuando ha pasado el peligro de supuración, para acelerar la curación. Se aplica una sutura secundaria temprana a las heridas granuladas dentro de los 8 a 15 días. Si los bordes de la herida son móviles, no se extirpan. Se aplica una sutura secundaria tardía en una fecha posterior (después de 2 semanas), cuando se han producido cambios cicatriciales en los bordes y paredes de la herida. Se movilizan los bordes y se extirpa el tejido cicatricial.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico secundario de las heridas son el desarrollo de infección de la herida, fiebre de reabsorción purulenta y sepsis causada por fugas purulentas, flemón y necrosis tisular secundaria. Cuando el proceso inflamatorio se localiza a lo largo del canal de la herida, se abre ampliamente mediante una disección adicional de la herida, se elimina la acumulación de pus y se extirpan los focos de necrosis. El drenaje de la herida se realiza mediante tubos perforados de una y dos luces, a través de los cuales se irriga la herida con soluciones antisépticas.
Tratamiento de heridas después de su tratamiento quirúrgico primario y secundario utilizando agentes antibacterianos, inmunoterapia, enzimas proteolíticas, sorbentes, ultrasonidos, etc.
80. Principios del tratamiento de heridas purulentas..
Hay 3 etapas en el curso de las heridas purulentas:
1) etapa de inflamación;
2) etapa de regeneración;
3) etapa de reorganización de la cicatriz.
La etapa de inflamación se caracteriza por dolor, a menudo de naturaleza espasmódica, hinchazón pronunciada alrededor de la herida, hiperemia brillante con bordes borrosos, aumento de la temperatura corporal y localmente alrededor de la herida. Durante su revisión: se revela la presencia de masas purulentas-necróticas, depósitos de fibrina y abundante secreción purulenta en el fondo y las paredes, cuya naturaleza depende del tipo de microflora. La duración de esta etapa es de 4 a 5 días (pero con microflora piógena).
El tratamiento en esta etapa debe ser general y local. Tratamiento local Esta etapa incluye: apósitos frecuentes, lavado con antisépticos, terapia enzimática local, drenaje de alta calidad de la herida con antisépticos o ungüentos solubles en agua para suprimir la infección y acelerar el rechazo de la necrosis. De factores físicos El OVNI se puede aplicar localmente, irradiación láser, cavitación ultrasónica, oxigenación hiperbárica o métodos gnotobiológicos de oxigenoterapia.
Durante la etapa de regeneración, que está determinada por la aparición de las granulaciones, los objetivos principales son conservarlas cuidadosamente, suprimir la infección residual, limpiar la herida de la necrosis, acercar las paredes y prevenir los queloides.
Los vendajes sólo deben realizarse diariamente los primeros días, hasta eliminar los restos de necrosis, y lo menos posible a partir de entonces (dependiendo de la extravasación). Las heridas se lavan con antisépticos, se drenan con apósitos de ungüento con antisépticos. Después de limpiar la herida de masas necróticas purulentas, se aplican suturas secundarias tempranas o, si no existen condiciones para ello, se llevan a cabo mediante el método de segunda intención. , utilizando ungüentos o antisépticos en aerosol que contengan vitaminas "A" y "E" o aceite de espino amarillo que es rico en ellos.
Durante la etapa de reorganización de la cicatriz, las paredes de la herida se tensan con tejido cicatricial fibrosante de fibroblastos y se epiteliza desde los bordes. El objetivo principal del tratamiento es prevenir la formación de una cicatriz queloide. Se utilizan apósitos con preparaciones de hialuronidasa y electroforesis o ultrasonido con “Lidasa”, preparaciones que contienen vitaminas “A” y “E”. El proceso es largo. Cuando se forma una cicatriz deformante con función articular deteriorada o cuando defecto cosmético, aplican suturas secundarias tardías, es decir, de hecho, realizan cirugía plástica.