Qué no hacer después de la dilatación del esófago con balón. Dilatación idiopática del esófago. Duodenitis o inflamación del duodeno: clínica, tratamiento complejo.

Desde la antigüedad, el método principal para restaurar la luz estrecha del tracto gastrointestinal ha sido la bougienage. Sólo cambió el material con el que se fabricaron las bujías. La dilatación con balón se utilizó por primera vez hace relativamente poco tiempo, en 1981. para eliminar la estenosis esofágica. En esta revisión, nos centraremos en la dilatación con balón de estenosis benignas y malignas del esófago, el estómago y el intestino delgado y grueso. La dilatación y otros aspectos tácticos de las estenosis biliares benignas y la acalasia cardíaca se analizarán por separado.

Aspectos técnicos

La ventaja, al menos teóricamente, de la dilatación con balón sobre el bougienage es el efecto uniforme en toda la estenosis y ausencia virtual carga axial sobre el tejido.

Actualmente existen tres tipos de balones: los que se instalan a lo largo de una guía bajo control radiológico, los que se instalan a través de un canal endoscópico bajo control visual y una combinación del primer y segundo tipo (balones para dilatación de estenosis biliares). En la figura 1 se muestran los balones para la dilatación endoscópica de estenosis. 1.

Cuando se utiliza una guía, se pasa a través de la estenosis (mediante un endoscopio o control de rayos X), se pasa a través de ella un globo (con marcas de contraste de rayos X), que se instala de manera que la estenosis caiga sobre su parte central. luego, utilizando un dispositivo de inflado especial, el globo se llena con contraste soluble en agua hasta una presión determinada (especificada por el fabricante para cada cilindro de un diámetro específico). Inicialmente, se visualiza claramente una "cintura" en el globo en el área de estrechamiento, que desaparece con una dilatación exitosa.

Los globos diseñados para pasar a través de un endoscopio se pueden instalar de dos maneras:

Si el dispositivo puede pasar a través de la estenosis, esto ocurre, sin embargo, relativamente raramente. Luego, tras superarlo, se retira completamente el balón del conducto y luego se comienza a retirar el dispositivo junto con el balón hasta conseguir su correcta ubicación en la estenosis.
Si la estenosis es insuperable, el dispositivo intenta “canular” el área de estenosis con un globo.

La dilatación exitosa se juzga por la capacidad del balón inflado para moverse hacia adelante y hacia atrás a través de la estenosis.

En nuestro trabajo utilizamos una combinación de control endoscópico y radiológico para la instalación y dilatación del balón. El dilatador se pasa a través del canal del endoscopio y, bajo control radiológico, se instala en el centro del estrechamiento. El inflado se realiza bajo control radiológico hasta que desaparece la “cintura”, pero sin sobrepasar la presión máxima recomendada.

Habitualmente mantenemos el balón inflado en la zona de la estenosis durante 2-3 minutos. Luego se desinfla el globo y se retira del canal. El área de la estenosis eliminada y las áreas del tracto gastrointestinal previamente inaccesibles debido a ella, por ejemplo, el estómago y el duodeno con estenosis esofágica, se examinan endoscópicamente.

La pregunta que sigue siendo bastante difícil de resolver es: ¿hasta qué diámetro se debe realizar la dilatación? Por un lado, hay evidencia de que la perforación ocurre con mayor frecuencia cuando se utiliza un balón con un diámetro de 18 mm, al menos cuando se usa para tratar estenosis de la salida gástrica. , por otro lado, los síntomas clínicos están estrechamente relacionados con el diámetro del estrechamiento. Cuando se utilizan globos (o bujías) para dilatar estenosis esofágicas, se recomienda expandir la estenosis en una sesión entre 6 y 10 F en comparación con su diámetro inicial. . Este enfoque nos parece razonablemente cauteloso; tratamos de no dilatar las estenosis, independientemente de su ubicación, más de 10 F durante un solo procedimiento. Para estenosis esofágicas, algunos autores recomiendan la dilatación para lograr una luz de 14-15 mm (42-45 F) . En cuanto a las estenosis colónicas, existe evidencia de que después de la dilatación de las estenosis anastomóticas colónicas a 40 F, los síntomas de obstrucción desaparecieron en el 90% de los pacientes. . En nuestro trabajo, en la gran mayoría de los casos utilizamos un balón con un diámetro de no más de 16 mm debido al mayor riesgo de perforación y prácticamente ninguna diferencia en los síntomas en pacientes con estenosis extendidas a 16 y 18-20 mm.

Es necesario preparar adecuadamente al paciente para la dilatación; con estenosis graves del esófago y la salida gástrica, las secciones superpuestas pueden contener una gran cantidad de líquido y restos de alimentos ingeridos el día anterior. Es necesario lavar el contenido a través de una sonda. Una preparación adecuada también es extremadamente importante para eliminar las estenosis del colon.

Al igual que otras intervenciones endoscópicas terapéuticas, la dilatación debe realizarse únicamente con una sedación adecuada del paciente.

Antes del procedimiento, se realiza un examen endoscópico de la estenosis con una biopsia y Examen de rayos x con bario. También se realiza un estudio con contraste hidrosoluble después de la dilatación para excluir perforación. También se recomienda repetir el examen endoscópico para excluir complicaciones. A veces es razonable realizar una segunda biopsia del área de estrechamiento para descartar una naturaleza maligna de la lesión.

Las indicaciones para la dilatación son sólo estenosis con síntomas clínicos evidentes y, a veces, la necesidad de excluir su naturaleza maligna, como las estenosis que surgen en el contexto de la colitis ulcerosa.

Esófago

Las principales indicaciones de dilatación son las estenosis pépticas y cáusticas. También es posible la dilatación de los estrechamientos tumorales y las estenosis anastomóticas. La dilatación también se utiliza con éxito para la acalasia cardiaca. Según nuestra experiencia, los más gratificantes son los breves estrechamientos de la luz de naturaleza péptica. Cuando se prescribe una terapia antisecretora adecuada, estas estenosis rara vez reaparecen.

La dilatación en las estenosis resultantes de quemaduras del esófago con ácido o álcali es la más difícil (debido a la gran extensión, tortuosidad y densidad del estrechamiento). A menudo se utiliza una serie de dilataciones con balones de diferentes diámetros (de pequeños a grandes) durante 3 a 7 días. La tasa de recurrencia de tales estenosis es alta.

Las estenosis tumorales suelen dilatarse fácilmente, pero la eliminación de la disfagia es bastante breve. En una serie de 39 pacientes con cáncer de esófago, la dilatación redujo la disfagia en el 90% de los pacientes, las complicaciones incluyeron una perforación; . Las dilataciones para estenosis tumorales se pueden realizar repetidamente, con reapariciones disfagia. En un estudio, los pacientes con esta afección generalmente requirieron dilatación repetida cada 4 semanas. . Después de eliminar la estenosis tumoral, es necesario colocar un stent metálico autoexpandible, lo que, sin embargo, en Rusia no siempre es posible por razones económicas. Hay informes de combinación exitosa de dilatación con quimioterapia como Cuidados paliativos Tumores inoperables de la región del cardias. .

Al dilatar las estenosis de las anastomosis esofágicas, los resultados son más favorables con estenosis cortas (si su longitud es superior a 12 mm, la dilatación con balón generalmente es ineficaz), pero el resultado no depende del diámetro del estrechamiento. Los resultados son peores con anastomosis manuales y con antecedentes de fracaso. .

Estómago

Teniendo en cuenta la aparición de una terapia antiulcerosa altamente eficaz y una reducción significativa en la frecuencia de recurrencia de úlceras después de la erradicación exitosa de HP, la dilatación con balón se puede utilizar con éxito para el estrechamiento cicatricial del píloro y el duodeno como una alternativa a la intervención quirúrgica. Por supuesto, no tiene sentido dilatar con estenosis descompensada. La dilatación también es posible en casos malignos, como tratamiento paliativo, y después de estenosis por quemaduras, estenosis anastomóticas. Solt J., et al., publicaron resultados a largo plazo de dilatación en pacientes con estenosis benigna de salida gástrica (después de operaciones, estenosis pépticas, corrosivas y posvagatomías) . Realizó 117 dilataciones con balón en 72 pacientes y tuvo un seguimiento medio de 98 meses. El diámetro medio de la estenosis fue de 6 mm antes del tratamiento y de 16 mm después del mismo. La reducción y desaparición de los síntomas se observó en un 80% inmediatamente después del procedimiento y en un 70% después de tres meses. En 16 pacientes, se observó reestenosis entre 1 y 18 meses después de la intervención. Las complicaciones incluyeron un caso de hemorragia arterial y dos perforaciones. Boylan J.J. y Gradzka M.I., enfatizan que el tratamiento antiulceroso adecuado, especialmente la erradicación del HP y el cese de los AINE, es necesario para mantener el resultado de una dilatación exitosa en la estenosis de la salida gástrica de naturaleza péptica. . Las estenosis anastomóticas y las estenosis de naturaleza maligna tienen más probabilidades de reaparecer rápidamente. .

Intestino delgado y grueso

Las principales indicaciones de dilatación son las estenosis resultantes de la enfermedad de Crohn o la CU y las estenosis anastomóticas. Aunque existen reportes del uso de este método para estenosis diverticulares, tumorales e isquémicas. . Un análisis retrospectivo de la dilatación de estenosis con balón a través de un colonoscopio en 59 pacientes con enfermedad de Crohn (53 con estenosis anastomóticas y 6 con estenosis primarias) mostró que se logró un resultado positivo a largo plazo en el 41% de los pacientes y en el 17% después de una dilatación. Sin embargo, en el 59% de los pacientes durante el período de observación hubo necesidad de Tratamiento quirúrgico como resultado de la recurrencia de la estenosis. Las complicaciones incluyeron dos perforaciones. . Brooker J.C., et al., informan la combinación de dilatación con balón con la administración de esteroides de acción prolongada para las estenosis debidas a la enfermedad de Crohn. . En el 50% de los pacientes se logró la remisión después de una dilatación con la introducción de esteroides, en el 28,5% se requirieron varias intervenciones y, finalmente, en el 21,4% de los casos la dilatación no fue efectiva.

Al dilatar las estenosis de las anastomosis colónicas, la dilatación con balón ha demostrado ser más eficaz que la bougienage. . Virgilio C., et al., utilizando un balón destinado al tratamiento de la acalasia para la dilatación de estenosis anastomóticas con un diámetro de 2 mm o menos, lograron resultados en el 94% de los casos. .

Las estenosis tumorales del colon se dilatan con el fin de realizar una descompresión de emergencia. y para una mejor preparación preoperatoria o tratamiento paliativo, en este último caso es preferible la instalación de stents metálicos autoexpandibles.

conclusiones

Por tanto, la dilatación con balón de estenosis benignas y malignas es eficaz y método seguro restauración de la luz del tracto gastrointestinal.

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Estas disfunciones se basan en un deterioro de la motricidad por diversos motivos (estrés psicoemocional, histeria, enfermedades orgánicas de los centros madre que regulan la función motora del esófago, trastornos endocrinos y metabólicos, etc.). Hay síndromes espásticos y paréticos.

Espasmos esofágicos

Los espasmos esofágicos son paracinético violaciones función motora, causado por neuritis tóxica, microbiana y viral de los nervios que lo inervan, así como meningoencefalitis de naturaleza similar. El espasmo esofágico puede ocurrir como un reflejo viscero-visceral patológico causado por la presencia de un foco patológico cerca del esófago, o como resultado de factores como microtraumatismos, taquifagia, consumo de bebidas alcohólicas fuertes, alimentos excesivamente densos o calientes, o atascamiento. en el esófago cuerpo extraño. Como regla general, el espasmo del esófago ocurre en el área de los esfínteres superiores o inferiores, donde la inervación de los músculos es especialmente rica. Pueden ser leves y transitorios, agudos o crónicos, presentarse sólo en la zona del esfínter o afectar a todo el esófago.

espasmo agudo puede durar varias horas o incluso días. Ocurre de forma repentina o se desarrolla gradualmente con frecuencia irregular, en medio de un reposo absoluto o tras algún tipo de tensión nerviosa.

Las radiografías revelan retención del agente de contraste al nivel del cartílago cricoides y esofagoscopia, en el área de la abertura superior del esófago, cuyo paso con un fibroscopio solo es posible después de la aplicación prolongada de anestesia de la membrana mucosa. El diagnóstico de espasmo funcional del esófago se establece sólo después de asegurarse de que este espasmo no es causado por daños mecanicos sus paredes o la presencia de un cuerpo extraño.

espasmo crónico Suele ocurrir en adultos con taquifagia con reducción de la eficacia masticatoria de los dientes, con diversos defectos del aparato dentofacial y en neurópatas. Estos pacientes se quejan de una sensación de malestar en la parte superior del esófago, mala permeabilidad al comer alimentos de consistencia densa y la necesidad de beber cada sorbo con agua.

Comer se vuelve cada vez más difícil; eventualmente, se desarrolla una expansión del esófago sobre el área del espasmo crónico, que se manifiesta por la aparición de hinchazón en el cuello. La radiografía de contraste revela retención del agente de contraste sobre el área del espasmo y, en presencia de dilatación del esófago, su acumulación en la cavidad resultante.

Pueden ocurrir espasmos esofágicos en bebés y niños. edad más joven. Este espasmo se manifiesta por regurgitación de alimentos y entrada insuficiente al estómago. Estos niños pierden peso rápidamente, lo que les obliga a recurrir a la alimentación por sonda.

Diagnóstico No siempre es fácil de establecer; se requiere un examen detallado del paciente para excluir tumores y otras enfermedades orgánicas.

Tratamiento Consiste en un bougienage a largo plazo y el uso de medidas generales en función de las causas de la enfermedad.

Atonía y parálisis del esófago.

La atonía y la parálisis del esófago son condiciones caracterizadas por deterioro funcional sistema neuromuscular, cuyas causas son tan numerosas que no pueden sistematizarse de forma integral. Según algunos autores, estos estados ocurren muy raramente, mientras que otros autores, por el contrario, sostienen que los fenómenos distónicos del esófago ocurren muy a menudo, aunque clínicamente se manifiestan poco.

parálisis central el esófago puede ocurrir con cambios destructivos en la sustancia del cerebro, lesiones gomosas, inflamatorias, traumáticas, hemorrágicas, que se manifiestan por síndromes piramidales, extrapiramidales y bulbares.

parálisis periférica el esófago puede ser el resultado de difteria, polineuritis viral, daño a los troncos nerviosos por sustancias tóxicas (alcohol, monóxido de carbono, drogas; puede ocurrir con toxicosis en mujeres embarazadas).

Síntomas y curso clínico . Las quejas incluyen dificultad para tragar alimentos sólidos, sensación de presión detrás del esternón y retraso bolo de comida en el esófago. Algunos pacientes, para poder tragar un bolo de comida, se ven obligados a realizar varios movimientos de deglución para que finalmente llegue al estómago. A primera vista, estos signos indican un espasmo del esófago, pero la sonda pasa sin obstáculos al estómago y la radiografía revela una expansión significativa de la luz del esófago.

Generalmente con atonía no expresada del esófago y paresia de sus músculos. Estado general el paciente permanece largo tiempo satisfactorio. Los pacientes, si la enfermedad no progresa, se adaptan a síntomas menores de disfagia. Sin embargo, si los síntomas de la atonía progresan, se vuelve difícil comer, los pacientes pierden peso rápidamente, se debilitan, desarrollan anemia, su capacidad para trabajar disminuye y luego surge la pregunta sobre el uso. alimentación por sonda. En casos severos irreversibles, se aplica una sonda de gastrostomía. Sin embargo, cabe señalar que en algunos casos se produce una recuperación espontánea, probablemente debido a la desaparición de la causa de la paresia, por supuesto, en los casos en que se producen cambios orgánicos irreversibles en el sistema neuromuscular y en la capa muscular del esófago (esclerosis , fibrosis) aún no se han producido. En este último caso, la función motora del esófago se reduce al mínimo o se detiene por completo.

Diagnóstico La paresia o parálisis del esófago se establece mediante esofagoscopia y radiografía de contraste. La esofagoscopia revela una disminución significativa o ausencia de la actividad refleja del esófago al contacto con el tubo y la ausencia de movimientos peristálticos. Se expande la luz del esófago. En la fluoroscopia, se observa un alargamiento de la fase esofágica de la deglución; la sombra del esófago es mucho más ancha de lo normal. En la atonía esofágica, como ocurre con otras disfunciones neuromusculares, todo el tracto gastrointestinal está sujeto a un examen en profundidad, ya que los signos de disfunción esofágica suelen formar parte de una enfermedad gastrointestinal sistémica.

Tratamiento En primer lugar, debe tener como objetivo eliminar la causa de la paresia (parálisis, atonía, dilatación) del esófago. En caso contrario se realiza un tratamiento sintomático y, en algunos casos, patogénico (PTL, agentes reconstituyentes y tónicos, adaptógenos, multivitaminas, estricnina, pilocarpina, metoclopramida, motilium, cisaprida, estimulantes de la función motora, etc.).

Pronóstico El estado parético real del esófago es favorable, pero en muchos aspectos depende de la causa que lo provocó, especialmente si estas causas son causadas por lesiones orgánicas del sistema nervioso central.

Dilatación del esófago (megaesófago) y cardioespasmo.

La expansión del esófago se caracteriza por un aumento gigantesco de su cavidad con cambios morfológicos característicos en sus paredes con un estrechamiento agudo de su segmento cardíaco: cardioespasmo.

Etiología. Las causas del megaesófago son numerosos factores patógenos internos y externos, así como trastornos de la embriogénesis y disfunciones neurogénicas que conducen a su atonía y expansión total.

La dilatación del esófago es causada por espasmos prolongados del cardias, apoyados por una úlcera esofágica, lesión traumática asociado con problemas para tragar, la presencia de un tumor, así como la exposición a factores tóxicos (tabaco, alcohol, vapores de sustancias industriales nocivas, etc.). Los mismos factores deben incluir la estenosis del esófago, asociada con su daño en la escarlatina, el tifus, la tuberculosis y la sífilis.

Los factores que pueden causar dilatación del esófago incluyen varios tipos enfermedades del diafragma (esclerosis de la abertura diafragmática, acompañada de adherencias), subdiafragmática procesos patológicos organos cavidad abdominal(hepatomegalia, esplenomegalia, peritonitis, gastroptosis, gastritis, aerofagia) y procesos patológicos supradiafragmáticos (mediastinitis, pleuresía, aortitis, aneurisma aórtico).

A factores neurogénicos incluyen el daño al aparato nervioso periférico del esófago que ocurre en ciertas enfermedades infecciosas neurotrópicas (sarampión, escarlatina, difteria, tifus, polio, influenza, meningoencefalitis) y envenenamiento con sustancias tóxicas en el trabajo (plomo, arsénico) y en el hogar (nicotina , alcohol).

cambios congénitos del esófago, que conducen a su gigantismo, aparentemente surgen en la etapa de su anlage embrionario, que posteriormente se manifiesta por esclerosis y adelgazamiento de sus paredes.

Síntomas y cuadro clinico . El período inicial de la enfermedad pasa desapercibido, tal vez desde la niñez o la adolescencia, sin embargo, durante el período de cambios formados, el cuadro clínico se manifiesta con síntomas muy llamativos, cuyo principal es la disfagia. La enfermedad puede ocurrir de forma aguda o manifestarse como síntomas que aumentan gradualmente en intensidad. En el primer caso, mientras se come (a menudo después de un shock neuropsíquico), surge repentinamente una sensación de retención en el esófago de un bulto de alimento denso y, a veces, líquido, acompañado de una sensación de dolor explosivo. Después de unos minutos, la comida se desliza hacia el estómago y la sensación desagradable desaparece. En el futuro, estos ataques se reanudan y prolongan, y aumenta el tiempo de retención de alimentos. Con el desarrollo gradual de la enfermedad, al principio aparecen dificultades leves e imperceptibles en el paso de alimentos densos, mientras que los alimentos líquidos y semilíquidos pasan libremente. Después de un tiempo (meses y años), los síntomas de la disfagia aumentan y surgen dificultades para pasar alimentos semilíquidos e incluso líquidos. Las masas de alimentos ingeridas se estancan en el esófago, en ellos se desarrollan procesos de fermentación y putrefacción con la liberación de "gases de descomposición de sustancias orgánicas". El bloqueo de los alimentos y los gases liberados provocan una sensación de distensión del esófago y dolor en el mismo. Para trasladar el contenido del esófago al estómago, los pacientes recurren a diversas técnicas que aumentan la presión intratorácica e intraesofágica: realizan una serie de movimientos repetidos de deglución, tragan aire, comprimen el pecho y el cuello, caminan y saltan mientras comen. La comida regurgitada tiene mal olor y carácter inalterable. Por lo tanto, los pacientes prefieren comer solos, se vuelven retraídos, abatidos e irritables, su vida familiar y laboral se ve trastocada, lo que generalmente afecta su calidad de vida.

Diagnóstico V casos típicos El cardioespasmo y el megaesófago no causan dificultades y se basan en la anamnesis, quejas, síntomas clínicos y signos de la enfermedad obtenidos instrumentalmente. La anamnesis y el cuadro clínico característico, especialmente evidente en la etapa progresiva de la enfermedad, dan motivos para sospechar un cardioespasmo. El diagnóstico final se establece mediante métodos de investigación objetivos. Los principales son la esofagoscopia y la radiografía; El sondeo tiene menos importancia.

Imagen esofagoscópica Depende de la etapa de la enfermedad y de la naturaleza de los cambios en el esófago. Con el megaesófago, el tubo del esofagoscopio insertado en el esófago, sin encontrar obstáculos, se mueve libremente en él, mientras que se ve una gran cavidad abierta, en la que no es posible examinar simultáneamente todas las paredes del esófago. La membrana mucosa de la parte expandida del esófago, a diferencia de la imagen normal, se recoge en pliegues transversales (Fig. 1, 1 ), inflamado, hinchado, hiperémico; puede tener erosiones, úlceras y áreas leucoplasia.

Arroz. 1. Cuadro esofagoscópico con cardioespasmo (según Suvorova T. A., 1950): 1 - pliegues transversales pronunciados de la membrana mucosa del esófago con su expansión significativa; 2 - cardias cerrado en forma de roseta; 3 - cardias cerrado en forma de hendidura con bordes en forma de rodillo

Los cambios inflamatorios son más pronunciados en la parte inferior del esófago. El cardias está cerrado y tiene el aspecto de una roseta bien cerrada (2) o una hendidura situada frontal o sagital, con bordes hinchados, como dos labios cerrados (3). Durante la esofagoscopia, el cardioespasmo se diferencia del cáncer, la úlcera péptica, el divertículo, así como de la estenosis orgánica causada por una quemadura química o una úlcera péptica cicatrizante.

Examen de rayos x proporciona datos muy valiosos tanto en relación directa como diagnóstico diferencial. La imagen visualizada con radiografía de contraste depende del estadio de la enfermedad y de la fase. estado funcional esófago en el momento del estudio. En la etapa inicial se detecta un espasmo intermitente del cardias o parte distal del esófago sin un retraso persistente en la suspensión del contraste y una expansión significativa de la luz de este último (Fig. 2, a)

Arroz. 2. Imagen de rayos X del esófago con cardioespasmo y megaesófago (según Ruderman A, 1950): a - dilatación cilíndrica moderada del esófago; los contornos de sus paredes son iguales; a lo largo de la mitad superior del esófago, se ve un relieve rugoso de la membrana mucosa (indicado por una flecha; la duración de las quejas es de 3 meses); b - la misma observación que en la posición a; otra fase del estudio: se ve espasmo del tercio distal del esófago (flecha); c — cardioespasmo, acompañado de alargamiento del esófago; se ve una peristalsis mejorada de sus paredes (flecha); la burbuja de aire del estómago no se diferencia

En las últimas etapas del cardioespasmo, se determina una imagen de rayos X muy característica: la sombra mediana se expande debido a aumento significante el diámetro de la luz del esófago, que a veces se alarga y forma una o más intercepciones en su tercio inferior (c).

La suspensión de contraste ingerida se hunde lentamente en el contenido del esófago y delinea la transición gradual del esófago dilatado a un embudo simétrico estrecho con contornos suaves, que termina en el área del esfínter cardíaco o diafragmático (Fig. 3, a, b).

Arroz. 3. Imagen de rayos X del esófago durante el cardioespasmo, acompañada de una expansión significativa del esófago (según Ruderman A., 1950): a - expansión significativa del esófago con su curvatura en forma de S (flecha); la suspensión de contraste se hunde en el abundante contenido del esófago; la burbuja de aire del estómago no se diferencia; b — cardioespasmo: en el estómago sólo penetraron trazas de la suspensión de contraste (flecha); el área de la burbuja de aire del estómago no es visible; c — el mismo paciente después de la inflación artificial del esófago con “pop”; el esófago está vacío, la suspensión de contraste (CS) ha caído al estómago, la parte cardíaca distendida del estómago es claramente visible (+)

El relieve normal de la mucosa del esófago desaparece por completo. A menudo es posible detectar pliegues de la mucosa ásperos y expandidos de manera desigual, lo que refleja esofagitis que acompaña al cardioespasmo (Fig. 3, c).

Diagnóstico diferencial. Cada caso de cardioespasmo, especialmente en fases iniciales su desarrollo debe diferenciarse del desarrollo relativamente lento tumor maligno segmento cardíaco del esófago, acompañado de estrechamiento de la región extracardíaca y expansión secundaria del esófago por encima del estrechamiento. La presencia de contornos irregulares y dentados y la ausencia de contracciones peristálticas deben hacer sospechar la presencia de una lesión cancerosa.

Tratamiento. No existe tratamiento etiopatogenético para el cardioespasmo. Numerosas medidas terapéuticas se limitan únicamente al tratamiento sintomático destinado a mejorar la permeabilidad del cardias y establecer una nutrición normal para el paciente. Sin embargo, estos métodos son relativamente eficaces y sólo al comienzo de la enfermedad, hasta que se han desarrollado cambios orgánicos en el esófago y el cardias y la disfagia es transitoria.

Tratamiento conservador dividido en general y local. El tratamiento general implica la normalización del régimen general y dietético (dieta hipercalórica, alimentos de consistencia blanda y semilíquida, exclusión de alimentos picantes). Los medicamentos utilizados incluyen agentes antiespásticos (papaverina, nitrito de amilo), bromuros, sedantes, tranquilizantes suaves (fenazepam), vitaminas B y sustancias bloqueantes de los ganglios. Algunas clínicas utilizan métodos de sugestión e hipnosis. Sin embargo, todas las medidas terapéuticas no curan al paciente de esta enfermedad y, en el mejor de los casos, le brindan un alivio temporal. A tratamiento local Se refiere a la expansión mecánica del cardioespasmo.

Para la expansión mecánica del cardioespasmo, así como estenosis cicatriciales después enfermedades infecciosas y quemaduras químicas del esófago, desde la antigüedad se han utilizado varios tipos de bujías y dilatadores de varias maneras inyección de 1gh en el esófago. Sin embargo, la eficacia del bougienage no es lo suficientemente grande y es temporal.

Cirugía cardioespasmo y megaesófago eficazmente al inicio de la enfermedad. La indicación son cambios funcionales persistentes en el esófago que persisten después de repetidas tratamiento conservador. Se utilizan varios métodos reconstructivos tanto en el esófago y el propio diafragma como en los nervios correspondientes.

Otorrinolaringología. Y EN. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. pashchinin

La dilatación idiopática del esófago es una de las raras enfermedades de naturaleza neuromuscular. Una persona no puede realizar plenamente las acciones cotidianas más simples. El proceso de deglución se acompaña de sensaciones desagradables, ya que no se produce la apertura refleja del cardias. Por lo general, junto con este trastorno, el paciente experimenta una desaceleración en los procesos de peristalsis y una disminución en el tono de los músculos del esófago torácico. Los científicos no pueden responder con precisión qué provoca la dilatación idiopática del esófago. Creen que en esto se asigna un papel aproximadamente igual tanto a los virus como a los factores hereditarios.

Síntomas

El paciente experimenta los siguientes signos de patología:
Sentimiento síndrome de dolor, localizado detrás del esternón.
Disfagia, es decir, la incapacidad para tragar alimentos.
Vómitos, incluso sin pausas.
El dolor en el esternón se manifiesta sintomáticamente, a menudo en la oscuridad.
El síndrome de dolor puede intensificarse tanto con el estómago lleno como vacío. No podrás adivinar aquí.

La persona pierde la capacidad de tragar. Al principio esto sólo ocurre después de una comida larga. Luego sin la manifestación de factores predisponentes. Los síntomas progresan si el paciente experimenta ansiedad.

Deterioro de la condición

Tras los síntomas primarios, aparecen los secundarios, lo que lleva a la cronicidad del proceso.

El síntoma principal de la dilatación idiopática del esófago es un trastorno de la deglución, que tiene las siguientes características: dificultad para pasar los alimentos 2 a 4 segundos después de la deglución, sensación de que un bolo de comida se retiene en el pecho, así como regurgitación (regurgitación ).

Los síntomas secundarios incluyen dolor en el pecho, dolor en el pecho, tos nocturna, pérdida de peso notable, síntomas de esofagitis congestiva (náuseas, eructos podridos, aumento de la salivación, mal aliento, acidez de estómago), formaciones volumétricas cuello o estridor (sibilancias, respiración ruidosa) como resultado de la compresión local de la parte superior tracto respiratorio.

Para aliviar temporalmente la patología, los pacientes hacen los siguientes intentos: beben un gran vaso de agua de una vez, tragan aire e inclinan el cuerpo hacia atrás.

Generalmente todas estas técnicas ayudan, pero no son garantía ni método óptimo tratamiento.

Se desarrolla disfagia, lo que dificulta la deglución de líquidos. Para nivelar esta característica, se requieren medidas más complejas. En ausencia de acción por parte del paciente, la disfagia le impide tragar casi constantemente, y cuando logra comer, el paciente habla de sus impresiones como “comida que cae al estómago”.

La regurgitación es posible debido a la acumulación. grandes cantidades masas en el área detrás del esternón. A menudo, los actos de erupción de alimentos ocurren durante el sueño o durante un movimiento brusco hacia adelante del cuerpo.

Tratamiento

El único método de tratamiento completo es la cirugía. Esta es la dilatación endoscópica del cardias. Si en el futuro los síntomas aparecen con la misma intensidad se deben utilizar antagonistas del calcio y nitratos de acción prolongada. Cuando la esofagitis ocurre como patología concomitante utilizar agentes envolventes. Si es imposible resolver la situación con un endoscopio, un completo cirugía- cardiotomía.

¿Cómo ayudan los gastroprotectores?

Con la ayuda de gastroprotectores, se normaliza el estado de los tejidos internos del tracto gastrointestinal. Resulta ser un efecto complejo necesario en el proceso de tratamiento y recuperación de una enfermedad grave:

Nutrición de células y tejidos, su saturación con microelementos útiles.
Eliminación del ambiente ácido y de las bacterias para evitar su mayor efecto sobre la mucosa.
Regeneración de tejidos, creación y mantenimiento de una barrera en las células que previene los efectos de factores negativos.
Mejorar los procesos de circulación acelerándolos.

Dilatación idiopática del esófago - patología peligrosa, ya que su progresión conlleva la pérdida de la oportunidad de vivir normalmente antes de la cirugía. Si sigue las recomendaciones de tratamiento y no entra en pánico, la enfermedad se puede vencer fácilmente.

La dilatación con balón es un método para eliminar el estrechamiento de un órgano/anastomosis estirándolo con un globo especial que se infla dentro del área estrechada.

El procedimiento se refiere a manipulaciones endoscópicas terapéuticas y se utiliza para restaurar la luz del tracto gastrointestinal y el árbol traqueobronquial. Los especialistas del departamento de endoscopia del Instituto de Investigación de Oncología N.N Petrov tienen dilatadores de balón en su arsenal. varios tipos y tamaños de los principales fabricantes de equipos endoscópicos. Un departamento bien equipado y la experiencia de los especialistas permiten tratar con éxito a pacientes de diferentes categorías con estenosis postoperatorias y posinflamatorias del tracto gastrointestinal, incluida la zona pancreatobiliar, así como la tráquea y los bronquios.

Indicaciones de dilatación con balón.

Enfermedades benignas del esófago, estómago, duodeno.

Estenosis cicatriciales del esófago (después de tratamiento químico o quemaduras térmicas o como resultado del reflujo constante del contenido ácido del estómago hacia el esófago). La dilatación con balón se realiza cuando el diámetro de la luz es inferior a 9 mm;
Estenosis de anastomosis esofágicas después de diversos tipos de esofagoplastia (tallo gástrico, segmento del intestino grueso o delgado);

Estenosis cicatriciales de la parte pilórica del estómago y del duodeno como consecuencia. úlcera péptica, lesiones gástricas por linfoma o intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas realizadas previamente en esta zona (resección de la mucosa, disección de la capa submucosa);
Contracción espástica persistente de los músculos de la parte pilórica del estómago (piloroespasmo). Especialmente observado a finales de periodo postoperatorio después de operaciones en el esófago, partes superiores del estómago.
Estenosis cicatriciales de anastomosis gástricas.

Enfermedades benignas del colon.

Estenosis posinflamatorias de varias partes del colon (en el contexto de diverticulitis previamente sufrida, inespecífica colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn);
Estenosis cicatriciales de anastomosis interintestinales después del tratamiento quirúrgico.

Enfermedades de los conductos biliares y pancreáticos.

Estenosis benignas de la parte terminal del colédoco y del conducto pancreático (congénitas o que surgen después de antecedentes enfermedades inflamatorias- colangitis, pancreatitis);
Estenosis malignas de la parte terminal de los conductos biliares o pancreáticos (la dilatación con balón se suele utilizar como primera etapa del tratamiento antes de instalar stents autoexpandibles de plástico o metal con el fin de expandir preliminarmente la luz).

Enfermedades benignas de la tráquea y los bronquios.

Estrechamiento cicatricial de la tráquea y los bronquios (en el contexto de procesos inflamatorios inespecíficos o tuberculosis, después de una intubación prolongada y ventilación mecánica, traqueotomía, operaciones en la tráquea y los bronquios, quemaduras del tracto respiratorio o presencia prolongada de un cuerpo extraño en la luz de los bronquios);
Estenosis cicatriciales de anastomosis traqueobronquiales o interbronquiales después de diversos tipos de tratamiento quirúrgico.

Limitaciones y contraindicaciones para la realización de dilatación con balón.

Estado general grave del paciente (ataque cardíaco agudo, accidente cerebrovascular)
La presencia de fístulas esofágico-respiratorias, debido a La manipulación puede provocar un aumento del trayecto de la fístula.
Cierre completo de la luz del órgano/anastomosis o imposibilidad de pasar un conductor flexible con un diámetro de 0,035 Fr a través de la estenosis
La longitud de la estenosis es de más de 3 cm (para el tracto gastrointestinal), más de 2 cm (para la tráquea) y 1 cm (para los bronquios).
Rigidez severa de las estenosis (la “cintura” se conserva con el máximo llenado del balón y la dilatación es ineficaz)
Para estenosis cicatriciales del esófago: ubicación alta de la estenosis (al nivel de la faringe o inmediatamente detrás del esfínter esofágico superior)
Casos en los que el estrechamiento de la luz de un órgano/anastomosis es consecuencia de la compresión desde el exterior por un periproceso cicatricial (en el contexto de radioterapia o debido a adherencias) o un tumor maligno.
Hipertensión portal y presencia de várices esofágicas.

Cómo se realiza el procedimiento

El especialista realiza el examen mediante un endoscopio de pequeño diámetro. Cuando se realiza endoscopia en pacientes con estenosis de la luz esofágica o anastomosis, se utiliza un endoscopio transnasal con un diámetro de 5 mm; el examen de pacientes con estenosis intestinal o anastomosis intestinales se realiza con un endoscopio con un diámetro de 8-9 mm; . Durante el estudio, se evalúa la localización del borde superior del estrechamiento, el diámetro del área estrechada y su longitud (si es posible).

Un dilatador de balón es un instrumento endoscópico que consta de un catéter largo, en cuyo extremo distal hay un balón colapsado. Con una herramienta especial, se inyecta líquido en el cilindro, creando una cierta presión. Al mismo tiempo, el globo se estira y aumenta de tamaño hasta un cierto diámetro. Durante el procedimiento de dilatación del globo, el globo se desinfla cuando se entrega al lugar de instalación y se infla solo en el área de la estenosis, estirando y aumentando así su luz.

El globo permanece inflado durante varios minutos, tras lo cual se desinfla y se retira. La dilatación con balón comienza con un balón de pequeño diámetro (10-12 mm), seguido del uso de balones de gran diámetro (hasta 20 mm).

En el Departamento de Endoscopia del Instituto de Investigación de Oncología que lleva el nombre de N.N. La dilatación con balón de Petrov se realiza de varias formas:

Método número 1. El balón dilatador se pasa por el canal de biopsia del endoscopio y, bajo control endoscópico, se instala en la zona de la estenosis para que caiga sobre la parte central del balón.

Método número 2. A través del canal de biopsia del endoscopio se pasa un hilo conductor flexible más allá del área de estrechamiento, a lo largo del cual, como guía, se instala un globo dilatador en el área de estrechamiento. En este caso, el endoscopio se mueve paralelo al instrumento para asegurar un posicionamiento preciso del balón y un control visual del procedimiento.

La elección del método la determina el especialista durante el procedimiento y está dictada principalmente por la conveniencia de colocar el instrumento en el área de estenosis. En ambos casos no se requiere control radiológico, lo que permite realizar el procedimiento de forma ambulatoria y elimina la exposición a la radiación del paciente y del médico.

La eliminación de las estenosis de los conductos biliares y pancreáticos se lleva a cabo bajo control combinado (radiológico y endoscópico), durante la CPRE. Este procedimiento requiere una hospitalización a corto plazo del paciente en un hospital.

Nuestros resultados

Todos los días, en el departamento de endoscopia del Instituto de Investigación de Oncología N.N Petrov, se realizan con éxito dilataciones con balón de estenosis del esófago, estómago, colon, bronquios, así como anastomosis esofágicas, interintestinales e interbronquiales, con la restauración de la calidad habitual. de vida de los pacientes en el 95% de los casos.

Duración y frecuencia del tratamiento.

La duración y especificidad del tratamiento dependen en gran medida de características individuales Cuadro del paciente y de su enfermedad específica. El tratamiento en su conjunto consta de cursos básicos y de apoyo y finaliza con una observación dinámica.

El tratamiento principal se lleva a cabo hasta que la luz del órgano hueco alcanza los 13-15 mm (en el caso de los bronquios principales - 10-12 mm, segmentarios - 6-8 mm) y las anastomosis 19-20 mm (en el caso de los bronquios principales - 10-12 mm, segmentarios - 6-8 mm) caso de anastomosis traqueobronquial o interbronquial - 10-12 mm), incluye al menos 4-5 sesiones, que se llevan a cabo a intervalos de 3-4 días, es decir. normalmente 2 veces por semana.
Después de completar el curso principal de tratamiento, la dilatación con balón se realiza una vez a la semana hasta que el resultado se estabilice, es decir. cuando en la siguiente visita del paciente no se vuelve a estrechar la luz en más de 1-2 mm. El siguiente intervalo entre procedimientos es de 10 a 14 días y posteriormente aumenta a 3 semanas y luego, en ausencia de estenosis, a 1 mes. Para prevenir la recurrencia de la estenosis, el tratamiento de mantenimiento suele ser a largo plazo y dura de 3 a 6 meses.
En resultado positivo Al tratamiento endoscópico de mantenimiento le sigue posteriormente una observación dinámica una vez al año.
Los pacientes con estenosis esofágica péptica causada por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) requieren terapia antiácida sistemática.

Posibles complicaciones

El procedimiento de dilatación con balón, si se realiza con transición gradual desde un balón de pequeño diámetro hasta uno de mayor tamaño, es un método bastante seguro para tratar estenosis de órganos huecos y anastomosis. Sin embargo, con la dilatación con balón, la fuerza transmitida desde el balón a los tejidos no es controlada manualmente por un especialista, ya que el diámetro deseado del balón se consigue mediante una jeringa de tornillo, por lo que existe la posibilidad de un desgarro profundo o ruptura del mismo. pared del órgano. Por eso, es muy importante que un especialista tenga en el departamento una amplia selección de instrumentos de diferentes diámetros para evitar la dilatación forzada con un balón del tamaño incorrecto.

Durante el procedimiento, suelen producirse desgarros longitudinales superficiales en la mucosa cicatrizada en la zona de la anastomosis o en la superficie de la pared del órgano, de los cuales se observa una ligera fuga de sangre de corta duración, que se detiene por sí sola. Se considera que la más grave es la perforación de la pared del órgano, cuya eliminación puede requerir cirugía, así como el sangrado de los bordes de una rotura profunda de la mucosa, que casi siempre puede tratarse mediante endoscopia.

Preparación para el procedimiento.

Dilatación con balón secciones superiores el tracto gastrointestinal y el árbol traqueobronquial se realizan estrictamente con el estómago vacío, la ingesta de alimentos se excluye por completo 12 horas y de líquidos 6 horas antes del inicio del procedimiento. Si no nota dificultades significativas en el paso de los alimentos a través del esófago o la retención de masas de alimentos en el estómago durante mucho tiempo, la última comida del día anterior puede ser a más tardar a las 18.00 horas. Si nota los síntomas anteriores, su última comida en forma de almuerzo ligero debe realizarse a más tardar a las 13.00 horas del día anterior al procedimiento.
La dilatación con balón de una estenosis de colon o anastomosis interintestinal se realiza sólo después de la limpieza del colon. Para saber cómo preparar su colon, consulte "preparación para una colonoscopia" en la sección "colonoscopia". En estenosis bajas del colon, así como en el caso de estenosis críticas con un diámetro de no más de 4-5 mm (especialmente si tiene una enfermedad sistemática). retraso largo heces y gases) la preparación del colon debe realizarse mediante enemas.
Es necesario suspender los anticoagulantes orales (anticoagulantes) la víspera del estudio y suspender la administración subcutánea de heparina entre 4 y 6 horas antes del procedimiento.
La dilatación con balón de las estenosis gastrointestinales se puede realizar bajo anestesia intravenosa. Si el examen se realizará bajo anestesia, está estrictamente prohibido tomar cualquier cantidad de líquido antes del procedimiento. Control vehículo una vez finalizado el estudio no es deseable y puede suponer una amenaza para la vida y la salud.
La dilatación con balón de las estenosis traqueales y bronquiales se realiza únicamente bajo anestesia local.

Se observan dilataciones difusas y fusiformes del esófago en relación con estrechamientos orgánicos del cardias (estrechamientos cicatriciales, cáncer). Mientras los músculos del esófago, gradualmente hipertrofiados, puedan superar el obstáculo en el cardias, no se producirá expansión.

Cuando los músculos se debilitan y la comida se estanca frente a la parte cardíaca, aparece una expansión del esófago que aumenta gradualmente. Según su origen, la mayor expansión se produce en el extremo inferior del esófago, disminuyendo gradualmente hacia arriba.

Muy a menudo se producen dilataciones del esófago difusas, fusiformes y en forma de saco, para cuya formación no existen en absoluto estrechamientos anatómicos específicos en la zona del cardias. Antes, estos casos se consideraban muy raros.

Hoy en día, cuando el reconocimiento de las enfermedades del esófago ha mejorado significativamente, principalmente gracias al examen radiológico, sabemos que no es nada raro y, por lo tanto, es importante en la práctica. condición dolorosa. La enfermedad se desarrolla muy lentamente, principalmente en la adolescencia, pero a veces en la vejez.

Hombres y mujeres se enferman casi con la misma frecuencia. Generalmente no es posible determinar la causa de la enfermedad. En algunos casos, los síntomas se desarrollan debido a un traumatismo grave. pecho, que he notado varias veces.

A veces, pero no siempre, las personas con una predisposición nerviosa general claramente expresada enferman (ver más abajo). Al principio, los pacientes se quejan principalmente de unas vagas molestias en el esternón.

Poco a poco se desarrolla dificultad para tragar. La comida ingerida no llega en absoluto al estómago, o solo llega una pequeña parte y pronto se excreta mediante eructos. A veces, la comida permanece durante más tiempo en el esófago dilatado y sólo posteriormente se expulsa durante el vómito.

En tales casos, el sufrimiento del esófago a veces se confunde con (estrechamiento del píloro, etc.), por lo que se emprende una falsa intervención terapéutica. Con datos anamnésicos precisos y observación, en su mayor parte, pronto comienzan a sospechar daños en el esófago y lo someten a un examen más detallado. Si se inserta una sonda gruesa, ésta penetra fácilmente hasta la zona del cardias, pero luego encuentra un obstáculo.

Si intentan superarlo, no lo consiguen de inmediato. A continuación, el estrechamiento se supera repentinamente y la sonda más gruesa penetra fácilmente en el estómago. Si llenas el esófago con papilla de bismuto y realizas una radiografía en dirección oblicua, podrás ver que la papilla ingerida se queda atrapada en el esófago y le da la forma de un saco más o menos lleno.

A la altura del diafragma, el relleno con bismuto termina abruptamente, o solo una tira delgada y estrecha se extiende desde el extremo inferior del saco hacia el estómago. Se puede comprobar fácilmente que la papilla de bismuto a veces permanece en el esófago durante horas y, en los casos en que no se produce el vómito, sólo penetra gradualmente en el estómago.

Las funciones motoras del estómago siguen siendo normales. Rama de ácido clorhídrico, por regla general, disminuye o está completamente ausente. La retención de alimentos en el esófago a veces disminuye o desaparece por completo. De acuerdo con esto, las quejas de los pacientes no siempre son las mismas.

Pueden desaparecer por completo durante un tiempo, para luego reaparecer. Todos los síntomas descritos indican con una alta probabilidad que estamos ante una violación de la capacidad motora del esófago y específicamente de un cardioespasmo con paresia simultánea de los músculos restantes del esófago.

En lugar de la proporción normal (contracción del esófago y apertura del cardias), tenemos la proporción opuesta de cierre prolongado del cardias y ausencia de contracciones que promuevan la alimentación. Debido al constante estancamiento de la ingesta de alimentos, se produce gradualmente una expansión prolongada del esófago.

En los casos examinados en la autopsia, se encuentra una importante hipertrofia muscular en el extremo inferior del esófago, dependiendo de contracciones espásticas prolongadas o debido al estrés para superar obstáculos. El cuadro completo de la enfermedad puede considerarse como una parálisis del vago, principalmente de sus fibras destinadas al esófago, que aparece periódicamente o durante más tiempo.

En muchos casos, la autopsia reveló una atrofia significativa de ambos nervios vagos. Probablemente, la causa de tal daño al nervio vago puede ser que los ganglios linfáticos de las raíces de los pulmones lo comprimen, si se han calcificado debido a la tuberculosis o se han vuelto cirróticos debido a la deposición de polvo de carbón en ellos.

A veces en pacientes con cardioespasmo como Los ganglios linfáticos Se puede observar directamente mediante un examen de rayos X. En otros casos, el sufrimiento parece ser de origen funcional. En estos casos, en ocasiones se observan síntomas neuropáticos generales, así como otros síntomas de daño al nervio vago (pulso acelerado, aquilia gástrica, etc.).

Fluir

El curso del cardioespasmo suele ser crónico y sujeto a diversas fluctuaciones. Si resulta difícil comer durante mucho tiempo, se produce una pérdida de peso que aumenta rápidamente, alcanzando un grado significativo e incluso provocando la muerte.

En otros casos, comer con sonda faríngea puede mantenerse en un nivel más o menos satisfactorio durante mucho tiempo. A veces, aparentemente, se produce una recuperación completa, de modo que los pacientes pueden volver a tragar sin obstáculos. Aun así, por supuesto, hay que tener cuidado con la reaparición de la enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento consiste principalmente en cuidar la alimentación del paciente (sonda, enemas nutricionales y, en determinadas circunstancias, incluso una fístula gástrica). Luego intentan mejorar la condición mediante medidas locales y generales adecuadas (galvanización, hidroterapia, bromo, atropina, papaverina, etc.).

Sin embargo, estos mecánicos metodos terapeuticos debe utilizarse con mucha precaución, ya que pueden producirse consecuencias desagradables (inflamación secundaria o incluso rotura del esófago, como el caso que conocí). EN Últimamente Se han realizado varios intentos para eliminar quirúrgicamente el cardioespasmo.