В носу вышло какая то опухоль. Симптомы, причины, формы и стадии развития рака носа и околоносовых пазух. Клинические признаки злокачественных опухолей полости носа

8258 0

Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух

К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся папиллома, фиброма, аденома, ангиома, ангиофиброма, хондрома, остеома. Клинические особенности этих опухолей обусловлены их локализацией в носовой полости, размерами, характером роста. Типичными ранними признаками доброкачественных опухолей являются стойкое одностороннее затруднение носового дыхания, гипо- или аносмия, кровотечение, головная боль. В поздних стадиях заболевания возникают деформации лицевого скелета, смещение глазных яблок, нарушение зрения. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных риноскопии, зондирования опухоли, пальпации, рентгенографии.

Окончательно диагноз верифицируется гистологическими исследованиями. Основной метод лечения — хирургический с применением методов лазерного эндоназального действия, диатермокоагуляции, ультразвуковой и криодеструкции.

Папиллома — чаще всего встречающаяся доброкачественная опухоль носовой полости. Она имеет вид бородавчатых наростов на слизистой оболочке, похожих на цветную капусту, локализуется в преддверии носа на нижней стенке, носовой перегородке или на нижней раковине. Больной жалуется на ощущение инородного тела в носу и затруднение носового дыхания. Растет опухоль медленно, часто рецидивирует после удаления, имеет склонность к малигнизации, поэтому ее удаление должно быть радикальным, а раневую поверхность нужно подвергнуть криовоздействию или гальванокаустике.

Сосудистые опухоли — гемангиома, лимфангиома — чаще всего развиваются в хрящевом отделе носовой перегородки, нижних носовых раковин, своде носовой полости. Они имеют бугристую поверхность, красновато-синюшный цвет, растут медленно, периодически кровоточат. Постоянно увеличиваясь, опухоль может заполнять всю носовую полость и прорастать в близлежащие органы: решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху, орбиту. Лечение хирургическое. В случае больших размеров опухоли для выявления ее границ проводят каротидную ангиографию. Для профилактики массивной кровопотери перед удалением опухоли прибегают к перевязке внешних сонных артерий. В случае нерадикального удаления опухоли возможны рецидивы.

Одной из самых распространенных гемангиом является кровоточивый полип (ангиофиброма). Он представляет собой значительно васкуляризированное фиброматозное образование, развивающееся в хрящевой части носовой перегородки, имеет широкое основание округлой формы с гладкой или дольчатой поверхностью красного цвета. Чаще всего встречается у женщин в период беременности или лактации. Больные в основном жалуются на одностороннее затруднение носового дыхания и часто повторяющиеся носовые кровотечения.

Лечение состоит в удалении полипа с близлежащими тканями носовой перегородки (рис. 155).

Рис. 155. Удаление кровоточивого полипа носовой перегородки

Фиброма локализуется в преддверии носа или в области наружного носа. Диагностика не представляет трудностей. Лечение хирургическое.

Аденома развивается чаще всего в хрящевой части носовой перегородки в области бугорка (tuberculum septi nasi), т. е. в месте, наиболее богатом железистой тканью. Эта опухоль характеризуется медленным ростом, не имеет склонности к инфильтрации. Во время риноскопии она определяется в виде подвижного образования розового цвета с гладкой или несколько бугристой поверхностью.

Хондрома встречается редко, преимущественно в юношеском возрасте. Развивается на носовой перегородке или стенках околоносовых пазух, имеет широкое основание. Опухоль плотная на ощупь, покрыта слизистой оболочкой.

Остеома чаще всего развивается в лобных пазухах. Определяется, как правило, случайно на рентгенограммах околоносовых пазух. В большинстве случаев имеет широкое основание, растет медленно. Сначала опухоль развивается бессимптомно, но в дальнейшем, в зависимости от ее локализации, возникают разные клинические симптомы.

Разрастаясь, опухоль может распространяться в полость черепа, носа, орбиту, приводить к деформации лицевого скелета. Она может быть причиной головной боли, снижения зрения и обоняния. Хирургическому лечению подвергают лишь остеому средних и больших размеров.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух — рак, саркома, меланома, нейроэстезиобластома (рак из клеток обонятельного эпителия), как правило, бывают первичными, встречаются преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста. Эти опухоли бывают изолированными лишь на начальной стадии развития, затем они сравнительно быстро прорастают в прилегающие органы и ткани: орбиту, полость черепа, крылонебную ямку, ротовую и носовую полости, прилегающие околоносовые пазухи.

Метастазирование наступает поздно, сначала в глубоко размещенные заглоточные и подчелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического обследования, а затем в поверхностно размещенные шейные лимфатические узлы, которые пальпаторно легко определяются. Чаще всего (65—75 %) поражается верхнечелюстная пазуха, реже (15—25 %) — клетки решетчатого лабиринта, носовая полость (5—10 %), лобная и клинообразная пазухи (1—2 %).

Согласно клинико-анатомической классификации, распространение опухоли носа проходит- четыре стадии: I — опухоль ограничена одним анатомическим отделом без костной деструкции, регионарные метастазы не определяются; II стадия: а) поражаются два анатомических отдела с очаговой костной деструкцией, за пределы носовой полости опухоль не выходит, регионарные метастазы не определяются; б) имеется единичный легко смещаемый метастаз на стороне поражения; III стадия: а) опухоль выходит за пределы носовой полости, регионарные метастазы не определяются; б) наличествует ограниченно смещаемый односторонний или множество смещаемых метастазов; IV стадия: а) имеется прорастание в носовую часть глотки, основание черепа или кожу лица с большой костной деструкцией, регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль носовой полости любой степени с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

На начальных стадиях развития опухоли носовой полости больные жалуются на постоянное одностороннее усиливающееся затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, которые в дальнейшем становятся кровянистыми и зловонными. Затем возникают носовые кровотечения, заложенность ушей, оталгия. Во время риноскопии опухоль определяется в виде бугристого образования розового цвета.

Нередко она бывает полипообразной, что становится причиной ошибочного диагноза полипоза носа. Удаление таких полипов сопровождается значительным кровотечением, что должно насторожить хирурга. Позднее опухоль прорастает сквозь решетчатый лабиринт в орбиту, лоб, верхнечелюстные пазухи, основание черепа с развитием соответствующей симптоматики.

Течение злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи продолжительное время проходит бессимптомно, и лишь в случае распространения на близлежащие ткани появляются клинические признаки вторичного синуита.

Клинические проявления опухоли определяются локализацией и направлением ее роста (рис. 156). При развитии опухоли на нижней стенке верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боль в зубах и их патологическое расшатывание, деформацию твердого неба. Рост опухоли на медиальной стенке пазухи приводит к возникновению слезотечения, припухлости возле медиального угла глаза, заложенности соответствующей половины носа и гнойно-кровянистым выделениям из него.

Рис. 156. Схема распространения злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи разной локализации

Поражение задней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи сопровождается невралгией чройничного нерва. В случае прорастания опухоли в орбиту возникает ограниченная подвижность глазного яблока, его смещение, экзофтальм. По степени распространения опухоли и метастазов выделяют четыре стадии, как и при опухолях носовой полости.

Первичное поражение злокачественной опухолью лобных и клинообразных пазух встречается редко. В случае новообразований лобных пазух отмечается головная боль в области поражения. С ростом опухоли возникает деформация лица. Если опухоль прорастает в орбиту, наблюдается смещение глазного яблока книзу и наружу, отек верхнего века. Для опухолей клинообразной пазухи характерны болевые проявления. В случае прорастания опухоли в полость черепа наблюдаются признаки поражения черепных нервов (II, III, IV, V, VI), что влечет за собой снижение зрения, диплопию, невралгическую боль в надорбитальной области, отсутствие роговичного рефлекса и пр.

Диагностика злокачественных новообразований носовой полости и околопосовых пазух на ранних стадиях представляет значительные трудности. Нередко опухоли этой локализации проявляются симптомами ринита и синуита. Кроме эндоскопических методов в диагностике применяются пункция и зондирование пазух, обычная и контрастная рентгенография в разных проекциях, томография, КТ, МРТ, ультразвуковое, цитологическое и гистологическое исследования.

На ранних стадиях лечение злокачественных новообразований носовой полости и околоносовых пазух, как правило, хирургическое. При распространенных опухолевых процессах эффективно комбинированное (лучевое и хирургическое) лечение. Используют методику облучения в два этапа: после окончания половины курса лучевого лечения оценивают его результаты.

В случае уменьшения опухоли более чем наполовину облучение продолжают. Если облучение не дает эффекта, опухоль радикально удаляют. Доступ и объем хирургического вмешательства определяются локализацией поражения и преобладающим направлением роста. Для широкого иссечения новообразования носовой полости и клеток решегчатого лабиринта используют доступ по Муру (рис. 157), в случае опухолей верхнечелюстных пазух — по Денкеру (рис. 158), лобных пазух — по Прайсингу (рис. 159).

Рис. 157. Костное отверстие во время проведения операции по Муру

Рис. 158. Костное отверстие во время проведения операции по Денкеру

Рис. 159. Костное отверстие во время проведения операции по Прайсингу

При вовлечении в опухолевый процесс тканей орбиты или твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти допускается возможность широкого хирургического вмешательства с резекцией верхней челюсти и экзентерацией орбиты. Как правило, при таких объемных оперативных вмешательствах предварительно проводят двустороннюю перевязку внешних сонных артерий. Грубые косметические дефекты лица устраняют с помощью пластических операций, использования индивидуальных протезов.

Химиотерапию чаще всего применяют вместе с облучением и операцией. Химиопрепараты используют в разных сочетаниях, дозах, режимах введения (регионарно — внутриартериально или системно — внутривенно или внутрь).

Выбор адекватного метода лечения злокачественных опухолей носовой полости и околоносовых пазух осуществляется в зависимости от локализации и распространения поражения, морфологической структуры опухоли, общего состояния больного.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Рак носа довольно редкое онкологическое заболевание, на начальных стадиях развивается бессимптомно. Начинается заболевание с незначительных проявлений: хронической заложенности и образования гноя в придаточных пазухах.

Рак носа преимущественно диагностируют у пожилых людей. В 75% опухоль поражает зону гайморовых пазух, реже - носовую полость и всего 1–2% - зону лобного синуса.

Причины рака носовой полости

На сегодняшний день медики не могут назвать конкретные причины онкологических заболеваний полости носа и придаточных пазух. Но специалисты выявили три группы факторов риска, которые способны спровоцировать возникновение злокачественного новообразования:

• Профессиональная деятельность, связанная с регулярным воздействием канцерогенов: древесной и кожевенной пылью; хромом, никелем и формальдегидом; волокнами ткани и минеральными маслами.
• Доброкачественные образования и хронические заболевания полости носа: риниты, синуситы, полипы.
• Вредные привычки: курение и злоупотребление алкогольными напитками.

Исследования показали, что наряду с перечисленными факторами, существует опасность развития злокачественного новообразования под воздействием радиотерапии у людей с наследственной ретинобластомой.

Симптомы и формы

Диагностировать рак на ранних стадиях заболевания практически невозможно. Как правило, обнаружение происходит, когда болезнь уже перешла в тяжелую форму и требуется агрессивное лечение.

Симптоматика рака носа и околоносовых пазух:

• респираторные нарушения, одышка;
• носовые кровотечения;
• расстройство обоняния;
• серозно-гнойные выделения;
• ухудшение зрения, в тяжелых случаях частичная или даже полная слепота;

• боль и тяжесть в области глазниц, повышенное слезотечение;
• сильная, не проходящая головная боль;
• тяжесть в челюсти, подвижность и выпадение зубов;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• ощущение давления и боли в ушах.

При обнаружении подобных признаков необходимо в срочном порядке пройти медицинское обследование.

Формы рака

Классификация рака может быть различной. В зависимости от расположения новообразования случаи рака делятся на пять видов:

• носовой полости;
• гайморовых пазух;
• лобных пазух;
• клиновидной пазухи;
• этмоидальных ячеек.

Учитывая гистологическое строение, патология делится еще на семь типов опухолей:

• Наиболее распространен плоскоклеточный тип рака. Он поражает шейный отдел и голову. Первичная симптоматика очень схожа с признаками синусита. Позднее может проявляться отеком скул, выпадением зубов, выпячиванием глаза или деформацией лица.
• Еще одна из распространенных форм - аденокарцинома. При этом заболевание начинается с аденоматозных клеток, которые находятся в носовой полости и производят слизь. Аденокарцинома сопровождается болезненными ощущениями в области глазниц и скованностью в нижней челюсти. Что влечет за собой ухудшение зрения и сложности при открытии рта.

• Лимфома начинается, как правило, с безболезненного увеличения лимфоузлов, расположенных на шее. По мере разрастания опухоли патология может распространиться на латеральные стенки носа и небо. Это приведет к деформации и объединению придаточных пазух с полостями рта и носа в единое целое.
• Злокачественная меланома встречается гораздо реже, всего в 3% всех случаев. Обнаружение затрудняется из-за скрытого расположения. Меланома зачастую локализуется в переднем отделе полости носа, отличается темно-коричневым цветом и бугристостью поверхности.
• Известна еще одна форма рака носовой полости - эстезионейробластома. Встречается крайне редко и отличается тем, что в первую очередь поражает нервные клетки, развивается на верхней части носовой полости.

Стадии развития рака

Для прогнозирования и планирования лечения разработана сложная классификация TNM, где тщательно описана спецификация каждой стадии формирования опухоли. Но существует и более простой способ классификации:

• I стадия - новообразование находится лишь в одном отделе носовой полости или в околоносовом синусе.
• II стадия - опухоль переходит на кости, окружающие околоносовые пазухи, кости носа и неба, но не распространяется за границы отдела или синуса.
• III стадия - рак истончает и разрушает костные ткани, распространяется в соседние отделы носовой полости, метастазирует в лимфоузлы.
• IV стадия - опухоль поражает парные кости лицевого черепа, прорастает в нижнюю челюсть и распространяется на кожу лица.

Чрезвычайно редко злокачественные опухоли носовой полости дают отдаленные метастазы в печень или легкие. Обычно высокодифференцированные метастазируют в регионарные лимфоузлы. При низкодифференцированных новообразованиях диагностируются метастазы на пораженной и противоположной стороне.

Методика лечения зависит от стадии заболевания. Если рак выявлен на ранней стадии, проводят комплексное лечение, которое включает в себя удаление опухоли и предотвращение появления метастаз при помощи лучевой терапии. При поражении твердого неба необходимо оперативное хирургическое вмешательство.

Если же опухоль распространилась в область основания черепа, она уже неоперабельна. В этом случае лечение проводят лучевой и химиотерапией.

Чтобы защитить себя и свой организм от злокачественных новообразований, следует вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, правильно питаться и по возможности не контактировать с вредными химическими веществами.

К сожалению, диагноз опухоль носа в наши дни не редкость. Коварство недуга в том, что довольно часто его симптомы схожи с признаками других, более безобидных заболеваний полости носа. Поэтому пациенты не всегда сразу обращают внимание на проявления и не своевременно обращаются за квалифицированной помощью. Тем не менее, чем раньше будет выявлено новообразование, тем больше шансов на выздоровление.

Основные виды опухолей

Все опухоли носа и околоносовых пазух в зависимости от возможностей дальнейшего развития подразделяют на доброкачественные и злокачественные. По своему происхождению они также бывают разных типов. К примеру, неврогенные опухоли — это нервные пучки, разделенные соединительной тканью, создающей каркас человеческого тела. Другой вид – кисты, состоящие из соединительной и эпителиальной ткани (основа кожи и слизистых оболочек).

Указывают на опухоль в носу симптомы следующие:

• затрудненное дыхание в той части, где находится новообразование;
• частичная или полная потеря обоняния;
• головная боль;
• назальные кровотечения.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественная опухоль носа представляет собой измененные клетки, количество которых увеличено настолько, что можно выявить, из какой ткани они происходят. Для таких образований характерно:

• медленное развитие;
• неимение метастазов;
• отсутствие влияния на организм в целом.

На более поздних этапах заболевания может изменяться лицевой скелет, ухудшаться зрение.

Диагноз устанавливается на основании эндоскопического осмотра носовых полостей, рентгена, зондирования и гистологического исследования новообразования.

Разновидности доброкачественных опухолей

Доброкачественные опухоли полости носа подразделяют на врожденные и новообразованные. Наиболее часто встречаются:

• хондрома — опухоль перегородки носа, которая, как правило, относится к сосудистым, образуется она чаще всего в хрящевой ткани. Несмотря на довольно медленный рост, может заполнять не только полость носа, но и проникать в глазницу, гайморову пазуху, решетчатый лабиринт;
• ангиогранулема — кровоточащий полип перегородки носа. Возникает преимущественно у беременных или кормящих женщин;
• папиллома наиболее часто локализуется в преддверии носа. Особенность новообразования — повторное появление после удаления. И в таком случае она может представлять собой опухоль возле носа, а не внутри;
• остеома размещается в лобных пазухах или решетчатой кости и характерна для пациентов 15-25 лет. Такой недуг требует длительного наблюдения. Однако если у больного сильные головные боли и полностью отброшены другие причины их возникновения — рекомендуется удаление остеомы.

Существуют и другие разновидности новообразований, но они возникают значительно реже. Все эти заболевания требуют немедленного лечения — хирургического вмешательства. Не следует забывать, что доброкачественная опухоль при ненадлежащем лечении может превратиться в злокачественную.

Злокачественные опухоли

Злокачественная опухоль носа представляет собой совокупность умеренно- или малоизмененных клеток. Они могут полностью потерять сходство с изначальной тканью.

Для таких образований характерен:

• стремительный рост, при котором клетки новообразования врастают в соседние ткани и разрушают их;
• наличие метастазов — распространение заболевания на другие органы с формированием вторичных опухолевых очагов;
• рецидивирование т.е. повторное появление;
• общее негативное влияние на организм.

Выделяют четыре стадии развития злокачественного процесса:

• I — ограниченное новообразование;
• II — поражение смежных тканей при отсутствии либо наличии метастазов;
• III — прорастание за пределы верхних дыхательных путей;
• IV — распространение на основание черепа.

Злокачественная опухоль носа симптомы имеет различные, зависящие от места ее появления, особенностей роста и строения. Характерными для нее являются спонтанные назальные кровотечения. На следующем этапе развития, при распаде измененных клеток, появляется зловонный запах.

Зачастую опухоль внутри носа распространяется по направлению к носоглотке, решетчатому лабиринту, глазнице, гайморовой пазухе. В зависимости от этого может наблюдаться смещение глазного яблока либо ограничение его подвижности, отекание твердого неба, боль в области зубов, припухлость щеки.

Наиболее часто проявляются злокачественные образования, такие как плоскоклеточный и цилиндроклеточный рак, аденокарцинома и базалиома, реже — саркома и ее разновидности: меланома и плазмоцитома. Раковая опухоль пазух носа характерна в основном для мужчин после 40 лет, в более молодом возрасте зачастую возникают саркомы.

Причины возникновения опухолей носа

Причины, которые провоцируют опухоли придаточных пазух носа и его полостей учеными не установлены, равно как и нет объяснения тому, что провоцирует перерождение доброкачественного новообразования в злокачественное.

Фактом является лишь то, что более подвержены возникновению заболевания следующие категории людей:

• злоупотребляющие алкоголем;
• курильщики или приверженцы нюхательного табака;
• работники деревообрабатывающей, мебельной, химической промышленности;
• пациенты, имеющие хронические заболевания полостей носа.

Тем не менее, установлено, что данное заболевание не связано с генетическими мутациями и не возникает у наследников больного, имеющего подобные недуги.

Зачастую у ребенка опухоль в носу является следствием воздействия внутренних или внешних факторов на женщину в период вынашивания плода. Нарушение внутриутробного развития может быть спровоцировано лекарственными препаратами, инфекциями, в т.ч. и вирусами.

Опухоль на носу: как лечить

Абсолютно отличается по причинам возникновения, симптомам и методам лечения опухоль на носу от тех, которые локализуются в полости органа. Такое образование не является ЛОР-заболеванием. Одним из самых распространенных источников недуга является травма. В связи с этим изменения могут быть не только внешние (видимые), но и внутренние.

Прежде чем искать, как снять опухоль с носа после удара и прибегать к «бабушкиным» методам, необходимо обратится к ЛОРу, сделать рентгеновский снимок. При этом по пути в лечебное заведение нужно приложить холод к месту ушиба. Визит к доктору поможет определить: не повреждена ли носовая перегородка и нет ли перелома костей. Если эти «неприятности» исключены, то далее такого пациента будет наблюдать травматолог.

Кроме того, существуют дерматологические причины проявления новообразований на поверхности носа. Наиболее распространенным является фурункул. Он возникает в результате нагноения волосяной луковицы. В таком случае хирургом проводится вскрытие очага воспаления, так как убрать опухоль с носа нужно обязательно, иначе возможны осложнения.

Лечение всех новообразований проводится с помощью хирургического вмешательства. Тем не менее, не стоит дожидаться стадии, когда, как на фото — опухоль в носу будет видна невооруженным взглядом.

Внимание! На видео представлены реальные кадры хирургической операции. Не рекомендуется к просмотру лицам с тонкой возбудимой психикой и просто не желающим лицезреть не очень приятный процесс хирургического вмешательства.

Симптомы злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух

Мы считаем, что в клинической практике опухоли полости носа следует подразделять на доброкачественные и злокачественные. В зависимости от генеза они бывают эпителиальные, соединительно-тканные, неврогенные. Смешанные опухоли, которые наблюдаются в полости носа крайне редко, не отличаются по микроскопическому строению от аналогичных новообразований малых слюнных желез полости рта и должны относиться к доброкачественным опухолям. Цилиндрома полости носа всегда обладает деструирующим ростом и поэтому отнесена нами к эпителиальным злокачественным опухолям. В этой области цилиндромы почти никогда не протекают 5-8 лет, как это иногда наблюдается в околоушной слюнной железе, где они напоминают по своему течению доброкачественные опухоли. Такое течение цилиндром околоушной слюнной железы наблюдается почти в 20% случаев, поэтому они отнесены нами к промежуточной группе в отличие от цилиндром полости носа. Тонзиллярные опухоли, наблюдающиеся обычно в глотке и обладающие высокими злокачественными свойствами, в полости носа протекают менее злокачественно. Об этом пишет также Н. А. Карпов. По этой причине для полости носа тонзиллярные опухоли мы в самостоятельную группу не выделяем и считаем, что в этой области они протекают примерно так же, как меланобластома и эстезионевробластома, если даже не менее злокачественно.

Для определения распространенности первичной опухоли (Т) необходимо помнить, что анатомическими частями полости носа условно считаются медиальная и латеральная стенки, дно и свод главной полости, а для придаточных пазух носа (верхнечелюстной, лобной и основной) - каждая из их стенок.

Определение степени регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух может быть сделано по общим принципам для новообразований головы и шеи. Однако здесь мы уже можем отметить, что регионарное метастазирование злокачественных опухолей этой области по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Отток лимфы от тканей полости носа и придаточных пазух осуществляется в основном в заглоточные и в верхние глубокие шейные лимфатические узлы. С передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. От тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также и к околоушным лимфатическим узлам.

В ранних стадиях процесс очень часто протекает бессимптомно или сопровождается признаками, на первый взгляд безобидными и наблюдающимися при других, неонкологических заболеваниях. Поэтому на лечение больные обычно поступают в стационар спустя несколько месяцев после начала заболевания. В этот период отмечаются уже явные симптомы рака носа и придаточных полостей. Этих симптомов довольно много, но чаще всего наблюдаются следующие: нарушение носового дыхания (одностороннее), припухлость лица, гнойные выделения из носа, боли.

При злокачественных опухолях полости носа одностороннее, затрудненное носовое дыхание развивается в различные периоды от начала развития новообразования и зависит от его исходной локализации и направления роста. Раньше всего этот симптом появляется при опухолях клеток решетчатого лабиринта и в области среднего носового хода. При новообразованиях гайморовой пазухи затрудненное носовое дыхание развивается после выпячивания внутренней стенки, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Поэтому в таких случаях, прежде чем развивается нарушение носового дыхания, обычно наблюдается усиление секреции слизистой оболочки носа вследствие раздражения ее опухолью, затем появляются сукровичные или с примесью крови выделения. В дальнейшем по мере развития воспаления слизистой оболочки и прорастания опухоли, как правило, инфицированной, отделяемое из носа становится слизисто-гнойным. Эти симптомы являются нередко причиной обращения больного к врачу. Часто затрудненное носовое дыхание развивается довольно поздно, когда разрушены стенки гайморовой пазухи. В таких случаях все зависит от направления роста опухоли.

Раннее развитие затруднения носового дыхания при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода по сравнению с другими локализациями опухолей носа и придаточных пазух связано, видимо, с нарушением физиологии носового дыхания. Исследованиями физиологов установлено, что в носовой полости вдыхаемый воздух сначала направляется вверх, а затем к хоанам.

Боли могут быть разной силы и локализации. Одни авторы считают их поздним симптомом, другие - ранним. По нашему мнению, такой симптом, как боль, при злокачественных опухолях носа и придаточных пазух не определяет распространенности процесса. Иногда при небольших опухолях наблюдается сильная зубная боль, а бывает, что распространенные новообразования не вызывают болей и диагностируются только в связи с нарушением носового дыхания. Все же тупые и ноющие боли чаще наблюдаются в поздних стадиях развития процесса. Боли локализуются обычно в области новообразования или иррадиируют в зубы, височную область, ухо, глаз. Часто больные отмечают головные боли, нередко с различными явлениями парестезии лица на стороне расположения опухоли. Головные боли различного характера нередко являются первым, но не ранним, признаком заболевания, по поводу которого больные обращаются к врачу. Нередко в таких случаях диагностируются невралгии. Нужно отметить, что головные боли при опухолях клеток решетчатого лабиринта обычно наступают раньше, при опухолях гайморовой пазухи - позже. Невралгии - признак поздний, обычно отмечающийся при опухолях, вышедших за пределы челюсти в крылонебную ямку, но при саркомах задней стенки верхней челюсти невралгии появляются рано.

В случаях, когда в области верхней челюсти отмечаются боли невыясненной этиологии, не исчезающие под влиянием лечения, следует всегда помнить о возможном развитии злокачественного новообразования. При этом следует иметь в виду, что в ранних стадиях боли обычно не являются интенсивными, головные боли не имеют определенной локализации на стороне расположения опухоли и сопровождаются чувством тяжести в голове. При распространенном процессе боли становятся сильными (больные их связывают с наличием припухлости лица) и иррадиируют в окружающие органы.

Кроме описанных симптомов и признаков, встречаются и другие: кровотечение из носа. экзофтальм и слезотечение; прорастание опухоли в р от, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Эти симптомы являются признаками распространенности опухолевого процесса.

По клиническому течению злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух нужно стремиться определить основное направление роста новообразования. Это помогает составить суждение о прогнозе и наметить наиболее рациональный метод лечения. Раковые опухоли слизистой оболочки полости носа склонны распространяться в придаточные пазухи, сохраняя общее направление роста в сторону мозга. Сравнительно редко приходится наблюдать больных со злокачественными опухолями полости носа, у которых разрастания новообразования выходили бы из ноздри.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи определенные симптомы наряду с рентгенологической картиной помогают определить локализацию процесса и основное направление ее роста. Так, припухлость щеки в большинстве случаев указывает на то, что рак верхнечелюстной пазухи исходит из передне-наружной ее стенки. При локализации процесса в верхней части передне-боковой стенки припухлость будет определяться несколько ниже наружного угла глаза или смещать глазное яблоко кверху. При расположении опухоли в нижней части передне-боковой стенки припухлость определяется в области преддверия рта или щеки. Обнаружение опухоли со стороны твердого неба и альвеолярных краев верхней челюсти или изменение свода неба и подвижность зубов должны навести на мысль о локализации процесса на нижней стенке пазухи.

Кроме того, в таких случаях нужно провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта. Разрастание опухоли в носовых ходах обычно указывает на локализацию рака в медиальной стенке. Этот же симптом или выпячивание медиальной стенки и полипоз в этой области могут быть и при расположении опухоли в медиально-верхней части верхнечелюстной пазухи. При этой локализации опухоли, кроме указанного симптома, определяется припухлость тканей у внутреннего угла глаза, нижнего века, слезотечение из-за сдавления и затем обтурации носослезного канала и смещение глазного яблока; эти симптомы указывают на вовлечение в процесс клеток решетчатого лабиринта и глазницы. Наконец, припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока вперед обычно наблюдаются при поражении задней или задне-боковой стенок пазухи. Нужно также иметь в виду, что распространение злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи может происходить одновременно в нескольких направлениях, что хорошо описано Carling с соавторами.

Из описанной картины основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи видно, что симптомы поражения верхне-внутренних областей пазухи совершенно иные, чем при локализации новообразования в нижнепередней части. Кроме того, первые отличаются тяжестью клинического течения, худшим прогнозом и требуют иного метода лечения. Поэтому предложение Ohngren выделять передне-нижнюю и задне-верхнюю локализации опухолей имеет большое практическое значение. Условно эти области Ohngren разделил линией, идущей от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти. Перечисленные положения, так же как и подразделение опухолей на внутренние и боковые вертикальной линией через зрачок или топографо-анатомические градации опухолей Т. П. Иоаннидис, непременно должны учитываться при разработке современной классификации опухолей верхнечелюстной пазухи. С этой точки зрения несомненный интерес представляют предложения Huet и Stefani и их многочисленные схематические рисунки, иллюстрирующие разделение верхнечелюстной пазухи на три этажа и семь анатомических частей. Такое подразделение может значительно облегчить разработку и использование классификации по системе TNM для злокачественных новообразований полости носа и придаточных пазух.

В нашей стране используется классификация рака верхней челюсти по стадиям, приведенная в сборнике инструкций.

Первая стадия. Опухоль ограничена пределами гайморовой полости без деструкции ее костных стенок. Метастазов в лимфатические узлы нет.

Вторая стадия. Опухоль переходит на костные стенки гайморовой полости, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходя за пределы полости. Клинически метастазы не определяются.

Третья стадия. а) Опухоль гайморовой полости выходит за пределы ее костных стенок и проникает в полость рта, носа или решетчатый лабиринт, глазницу, крылонебную ямку, б) Опухоль меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (заглоточных, подчелюстных и шеи).

Четвертая стадия. а) Опухоль распространяется далеко за пределы гайморовой полости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонебную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи. б) Опухоль меньших размеров, с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Приведенная классификация рака верхней челюсти в последние годы пересматривается, в нее вносятся существенные дополнения в связи с разработкой классификации злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух.

Симптомы злокачественных опухолей полости носа зависят от вида опухоли, ее локализации и стадии развития. Эволюция претерпевает четыре периода: латентный, период внутриносовой локализации, период экстерриториальности, т. е. выхода опухоли за пределы носовой полости в соседние анатомические образования (органы), и период метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов. Следует заметить, что метастазирование опухолей, особенно сарком, может начинаться со второго периода.

Лечение: широкое иссечение предпочтительно лазерным скальпелем, химиотерапия, иммунотерапия. При отдаленных метастазах прогноз неблагоприятный.

Мезенхимальные опухоли (саркомы) имеют различное строение в зависимости от источника, из которого возникла опухоль (фибросаркома, хондросаркома). Эти опухоли отличаются ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы даже при незначительных размерах.

К очень редким опухолям мезенхималыюй природы относятся глиосаркомы крыла носа и так называемые дисэмбриомы, локализующиеся у основания перегородки носа. Мезенхимальные опухоли характеризуются плотным инфильтративным ростом, безболезненностью в начале заболевания и отсутствием поражения кожи.

Злокачественные опухоли пирамиды носа

Злокачественные опухоли пирамиды носа могут исходить из плоскоклеточного ороговевающего эпителия, составляющего кожу наружного носа, или из мезенхимальных тканей, составляющих скелет пирамиды носа, каковыми являются соединительная ткань, хрящевые и костные образования. Эпителиальные опухоли встречаются в основном у взрослых, в то время как мезенхимальные - во всех возрастных группах.

Патологическая анатомия

По гистологическому строению различают несколько типов злокачественных опухолей пирамиды носа.

Кожные эпителиомы из базального слоя могут быть типичными, метатиничными, микстами, недифференцированными, базально-клеточными и др. Эти опухоли под названием базалиом чаще наблюдаются у стариков и возникают в результате малигнизации старческого кератоза; проявляются различными клиническими формами, такими как плоскоклеточный рак кожи, деструктивная базально-клеточной структуры. Эти формы рака пирамиды носа достаточно успешно лечат методами лучевой терапии.

Эпителиомы из покровного эпителия имеют вид эпидермальных ороговевших шаровидных образований, характеризуются быстрым развитием, метастазированием и рецидивированием после лучевой терапии.

Цилиндромы возникают из цилиндрического эпителия, расположенного по краям преддверия носа.

Невоэпителиомы развиваются из пигментного невуса (меланобластомы) или из появившегося пигментного пятна на коже. Значительно реже первыми проявлениями меланомы могут быть изменения цвета невуса, его изъязвление или кровоточивость при малейшей травме. Внешне первичный очаг меланомы кожи может иметь вид папилломы или язвы. Невокарциномы имеют нейроэпителиальную природу и происходят из обонятельной области, содержат меланин. Чаще всего эти опухоли возникают в слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости, реже - на перегородки носа.

Саркомы

Этот класс злокачественных опухолей внутреннего носа определяется но виду ткани, из которой происходит опухоль и подразделяется на фибросаркомы, хондросаркомы и остеосаркомы.

Фибросаркомы

Фибросаркомы образованы фибробластами и включают в себя гигантские веретенообразные клетки, из-за чего этот вид опухоли называют еще фузоцеллюлярной саркомой. Опухоль обладает чрезвычайно злокачественным инфильтративным ростом и способностью к раннему гематогенному метастазированию.

Хондросаркомы

Хондросаркомы происходят из хрящевой ткани и в носовых ходах встречаются очень редко. Эти опухоли, так же как и фибросаркомы, отличаются весьма выраженной злокачественностью, распространяются быстро путем гематогенного метастазирования.

Остеосаркомы

Остеосаркомы отличаются высокими пролиферативностью и инфильтративным ростом, при этом они могут состоять из остеобластов или недифференцированных мезенхимальных клеток, которые могут приобретать волокнистый (фиброидный), хрящевой (хондроидный) или костный (остеоидный) вид. Эти опухоли рано метастазируют гематогенным путем, в основном в легкие.

Лимфосаркомы

Лимфосаркомы характеризуются пролиферацией лимфоидных клеток, быстрым распространением per continuitatcm и метастазированием лимфогенным путем. Чаще всего этот вид саркомы локализуется на средней носовой раковине и перегородки носа. Опухоль отличается чрезвычайно высокой злокачественностью, быстрым распространением, метастазированием и частыми рецидивами.

Диагностика злокачественных опухолей полости носа

Диагностика основана на гистологическом исследовании удаленной опухоли или биоптата, а также на внешних признаках опухоли и ее клиническом течению.

Злокачественные опухоли внутреннего носа

Злокачественные опухоли внутреннего носа - заболевания довольно редкие. По сводным зарубежным и отечественным данным, они составляют 0,008% от всех злокачественных опухолей и 6% от всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Чаще они возникают у лиц мужского пола. Эпителиомы наблюдаются чаще у взрослых в возрасте 50 лет, саркомы встречаются во всех возрастных группах, в том числе в любом детском возрасте.

Патологическая анатомия

Опухоли указанной локализации подразделяются на зпителиомы (раки) и саркомы.

Эпителиомы - общее название для различных эпителиальных опухолей. Могут происходить из многослойного цилиндрического реснитчатого эпителия, из эпителиальных выстилок желез слизистой оболочки внутреннего носа. Разновидностью этих эпителиом являются так называемые цилиндромы, особенностью которых является их способность к инкапсулированию, что отграничивает их от окружающих тканей.

Симптомы злокачественных опухолей внутреннего носа

Начальные симптомы появляются незаметно и постепенно и носят совершенно банальный характер: слизистые выделения из носа, иногда слизисто-гнойного или кровянистого характера, однако характерно одностороннее проявление этих признаков. Постепенно выделения из носа становятся гнойными, грязно-серыми с гнилостным запахом, сопровождаются частыми носовыми кровотечениями. Одновременно нарастает обструкция одной половины носа, проявляющаяся односторонними нарушениями носового дыхания и обоняния. В этот период нарастает и объективная какосмия и ощущение заложенности уха на стороне поражения и субъективного шума в нем. Возникающие выраженные черепно-лицевые невралгии и головные боли лобно-затылочной локализации являются постоянными спутниками злокачественных опухолей полости носа. При рыхлых эпителиальных опухолях или распадающейся саркоме иной раз во время сильного сморкания или чиханья из носа могут выделяться фрагменты опухоли и возникать носовые кровотечения.

В латентном периоде в полости носа каких-либо характерных онкологических признаков не обнаруживают, лишь в среднем носовом ходе или в обонятельной области могут наблюдаться банальные как по внешнему виду, так и по строению полипы («полипы сопровождения»), возникновение которых В.И.Воячек объяснял нейроваскулярными нарушениями, вызываемыми опухолью. Эти полипы отличаются тем, что при их удалении возникает более выраженное кровотечение, а их рецидивы происходят значительно раньше при более обильном росте, чем при удалении обычных полипов. Наличие «полипов сопровождения» нередко приводит к диагностическим ошибкам, а неоднократное их удаление способствует более быстрому росту опухоли и ускоряет процесс метастазирования, что значительно утяжеляет прогноз.

На перегородке носа злокачественное новообразование (чаще - саркомы) сначала проявляется в виде односторонней гладкой припухлости красного или желтоватого цвета различной плотности. Покрывающая ее слизистую оболочку долго остается интактной. Опухоли, исходящие из передних ячеек или располагающиеся на носовой раковине (чаще - эпителиомы), быстро прорастают в слизистую оболочку, которая изъязвляется, что обусловливает частое возникновение спонтанных односторонних носовых кровотечений. Кровоточивая опухоль заполняет одну половину носа, покрыта грязно-серым налетом, кровянистыми гнойными выделения, нередко наблюдаются ее свободные фрагменты. На этой стадии опухоль хорошо обозрима как при передней, так и при задней риноскопии.

Распространение опухоли в окружающие анатомические образования вызывает соответствующие симптомы, характерные для нарушения как функций соседних органов, так и их формы. Так, прорастание опухоли в глазницу вызывает экзофтальм, в переднюю черепную ямку - оболочечные симптомы, в области выходов ветвей тройничного нерва - невралгии этого нерва. Одновременно, особенно при эпителиомах, наблюдается увеличение подчелюстных и каротидных лимфатических узлов, как метастатического, так и воспалительного характера. При отоскопии нередко определяются втянутость барабанной перепонки, явления тубоотита и катарального отита на одноименной стороне.

В этом (третьем) периоде экстерриториального распространения опухоли она может прорастать в различных направлениях. При распространении кпереди она часто разрушает барабанную перепонку и носовые косточки, восходящие ветви верхнечелюстной кости. При нарушении целости перегородки носа опухоль распространяется на противоположную половину носа. Обычно на этой стадии наблюдаются распад опухоли и массивные носовые кровотечения из разрушенных сосудов перегородки носа. Такая эволюция опухоли наиболее характерна для саркомы. При распространении опухоли книзу она разрушает твердое и мягкое небо и пролабирует в полость рта, а при прорастании кнаружи, особенно при опухолях, исходящих из передних ячеек решетчатой кости, могут поражаться верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха и орбита. При поражении околоносовых пазух чаще всего в них возникают вторичные воспалительные явления, которые могут симулировать банальные острые и хронические синуситы, что нередко затягивает установление истинного диагноза и резко осложняет лечение и прогноз. Инвазии в орбиту, помимо нарушений зрения, вызывают нарастающее сдавление слезных путей, проявляющееся односторонним слезотечением, отек век, ретробульбарный неврит, амавроз, парез и паралич глазодвигательных мышц. Выраженный экзофтальм нередко приводит к атрофии глазного яблока. Распространение опухоли кверху приводит к разрушению решетчатой пластинки и возникновению вторичного менингита и энцефалита. При росте опухоли кзади она нередко поражает носоглотку и слуховую трубу и по трубному каналу может проникать в вреднее ухо, что вызывает ярко выраженный синдром кондуктивной тугоухости, оталгию, а при поражении ушного лабиринта - и соответствующие лабиринтные симптомы (головокружение и т. п.). При указанном направлении роста опухоли она может распространяться в клиновидную пазуху, а отсюда в среднюю черепную ямку, вызывая поражение гипофиза и ретробульбарный неврит. При распространении опухоли кзади возможно поражение ретромаксиллярной области с возникновением тризма и жесточайших болей, обусловленных поражением крылонебного узла. Невралгические боли, связанные с поражением чувствительных нервов челюстно-лицевой области, нередко сопровождаются анестезией соответствующих зон кожи.

Диагностика злокачественных опухолей внутреннего носа

Диагностика злокачественных опухолей внутреннего носа затруднительна на начальных стадиях развития опухоли, особенно при наличии «полипов сопровождения». Подозрение на онкологическое происхождение этих полипов должно вызывать их одностороннее появление, быстрое рецидивирование и пышный рост после удаления, их повышенная кровоточивость. Однако окончательный диагноз может быть поставлен лишь после гистологического исследования, причем сама полипозная ткань, взятая в качестве биоптата, как правило, не дает положительного результата. Поэтому следует брать материал из подлежащих, более глубоко расположенных участков слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли перегородки носа дифференцируют от всех доброкачественных опухолей или специфических гранулем этой области (кровоточащий полип, аденома, туберкулема, сифилома, риносклерома и др.). В редких случаях глиома перегородки носа может быть принята за менингоцеле этой же области. Последнее относится к врожденным дефектам н изначально проявляется расширением и припухлостью в области как верхних отделов носа, так и спинки носа. Опухоли полости носа следует дифференцировать также от первичных воспалительных и онкологических заболеваний орбиты.

Лечение злокачественных опухолей носа

Современное лечение злокачественных опухолей полости носа, как и околоносовых пазух, предусматривает комбинированный метод, включающий в себя радикальное удаление опухоли, лучевую терапию и применение при некоторых видах опухоли специальных химиотерапевтических препаратов.

В отношении эпителиальных опухолей применяют лучевую терапию, криохирургию, иссечение лазерным скальпелем. При соединительнотканных опухолях (саркомах) применяют широкое иссечение опухоли, удаление регионарных (подчелюстных) лимфатических узлов, лучевую терапию. Однако даже самое радикальное лечение при саркомах наружного носа не может предотвратить рецидивов и метастазирования в отдаленные органы (легкие, печень и др.).

Хирургическое лечение злокачественных опухолей носа

Вид хирургического вмешательства и его объем определяются распространенностью опухоли и клинической стадией онкологического процесса. Ограниченные опухоли перегородки носа и носовых раковин удаляют полностью с подлежащими тканями эндоназальным путем с последующим применением лучевой терапии. При более выраженном процессе с распространением опухоли в глубокие отделы носа применяют сублабиальный доступ по Руже в комбинации с операцией по Денкеру.

При опухолях этмоидальной локализации применяется паралатероназальный доступ по Себило или Муру. Вертикальным разрезом, идущим от внутреннего край надбровной дуги и по щечно-носовой борозде, огибающим крыло носа и заканчивающимся у входа в преддверие носа, обнажают на всем протяжении край грушевидного отверстия. Затем как можно шире отсепаровывают окружающие ткани с обнажением слезного мешка, который отодвигают латерально. После этого долотом или ножницами Листона разделяют по средней линии носовые кости и отодвигают образовавшийся лоскут соответствующей стороны латерально. Через образовавшееся отверстие становится хорошо обозримой полость носа, особенно область ее верхней стенки (этмоидальная область). После этого производят расширенную экстирпацию опухоли с частичным удалением подозрительных окружающих тканей. После этого в операционную полость располагают «контейнеры» содержащие радиоактивные элементы (кобальт, радий) на предусмотренное время, фиксируя их марлевыми тампонами.

При опухолях дна полости носа производят разрез Руже с сублабиальной отсепаровкой пирамиды носа и передних отделов грушевидного отверстия, удалением четырехугольного хряща перегородки носа, после чего становится обозримой нижняя часть полости носа. Опухоль удаляют вместе с подлежащей костной тканью. Образовавшийся дефект твердого неба закрывают после выздоровления пластическим путем.

Радиотерапия

Радиотерапия может быть применена при неоперабельных опухолях путем введения в их толщу соответствующих радиоактивных элементов. Особо чувствительны к лучевой терапии лимфоэпителиомы и саркомы.

Химиотерапия

Химиотерапия применяется в зависимости от чувствительности опухоли к определенным противоопухолевым препаратам. В арсенале этих средств находятся такие препараты, как алкилирующие средства (дакарбазин, кармустин, ломустин и др.), антиметаболиты (гидроксикарбамид, проксифен), иммуномодуляторы (альдеслейкин, интерферон 0:26), a также в некоторых случаях и противоопухолевые антибиотики (дактиномицин) и противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов (тамоксифен, зитазониум). Дополнять хирургическое и химиотерапевтическое лечение может применение противоопухолевых средств растительного происхождения, включая алы (виндезин, винкристин). Каждое назначение химиотерапевтических средств при лечении онкологических заболеваний ЛОР-органов согласуют с соответствующим специалистом после установления окончательного морфологического диагноза.

Какой прогноз имеют злокачественные опухоли носа?

Обычно нелеченные случаи опухолей полости носа эволюционируют в течение 2-3 лет. В это время возникают обширные поражения окружающих тканей с присоединением вторичной инфекции, метастазирование в соседние н отдаленные органы, в результате чего больные погибают либо от вторичных осложнений (менингоэнцефалит, аррозивное кровотечение), либо от «раковой» кахексии.

Злокачественные опухоли носа имеют разный прогноз. Он определяется видом опухоли, стадией ее развития, своевременностью и качеством лечения. Прогноз более серьезен при малодифференцированных мезенхимальных опухолях (саркомах); в запущенных случаях, особенно при поражении регионарных лимфатических узлов и матастазах в средостение и отдаленные органы, - неблагоприятен.

Важно знать!

Известно множество канцерогенов, которые могут вызывать в эксперименте опухоли у животных, однако их роль в развитии опухолей у человека не установлена. К таким канцерогенам относятся бета-диметиламиноазобензол (жёлтая краска), нитрозамины, афлатоксин и алкалоиды крестовника.