Для восполнения кровопотери могут применяться различные методики гемотрансфузий: прямая, непрямая, обменная или аутогемотрансфузия. При прямом переливании трансфузия осуществляется путем непосредственного перекачивания крови из кровяного русла донора к больному. При этом предварительная стабилизация и консервация крови не выполняется.

Когда проводится прямое переливание крови? Существуют ли противопоказания для таких гемотрансфузий? Как выбирается донор? Как выполняется прямое переливание крови? Какие осложнения могут возникать после гемотрансфузии? Ответы на эти вопросы можно получить, прочитав эту статью.

Показания

Одно из показаний к прямому переливанию крови - продолжительное кровотечение при гемофилии

Прямая гемотрансфузия показана в следующих клинических случаях:

• продолжительные и не поддающиеся гемостатической коррекции кровотечения при ;
• неэффективность гемостатического лечения при проблемах (афибриногенемии, фибринолизе, ), заболеваниях системы крови, массивных гемотрансфузиях;
• III степени, сопровождающийся утратой более 25-50 % объема циркулирующей крови и неэффективностью гемотрансфузий ;
• отсутствие необходимой для гемотрансфузии консервированной крови или фракций.

Прямое переливание крови иногда выполняется при стафилококковой у детей, сепсисе, аплазии кроветворения и лучевой болезни.

Противопоказания

Прямая гемотрансфузия не назначается в следующих случаях:

• отсутствие квалифицированного персонала и оборудования для проведения процедуры;
• необследованный донор;
• острые инфекционные заболевания у донора или больного (это ограничение не принимается во внимание при лечении детей с гнойно-септическими патологиями, когда гемотрансфузия выполняется небольшими порциями по 50 мл при помощи шприца).

Как подготавливается донор?

Донором может являться человек 18-45 лет, у которого нет противопоказаний для сдачи крови и есть результаты предварительного осмотра и анализов об отсутствии , гепатита В и . Обычно в специализированных отделениях донора выбирают по специальному кадровому резерву, ориентируясь на его готовность предоставить помощь больному и группу крови.

В день прямой гемотрансфузии донору предоставляется чай с сахаром и белый хлеб. После выполнения процедуры ему дается сытный обед и для отдыха после забора крови выдается справка об освобождении от работы.

Как проводится прямое переливание крови?

Прямое переливание крови выполняется в специальном стерильном пункте или в условиях операционной.

Независимо от записей в медицинских книжках в день процедуры врач обязан провести следующие исследования:

• анализы крови донора и больного на группу и резус-фактор;
• сравнение биологической совместимости этих показателей;
• биологическая проба.

При совместимости крови донора и больного прямая гемотрансфузия может выполняться двумя способами:

• при помощи шприцев и резиновой трубки;
• через специальный аппарат (чаще для этих целей применяется устройство ПКП-210 с роликовым насосом и ручным регулированием).

Прямая гемотрансфузия при помощи шприцев проводится следующим образом:

1. На покрытый стерильной простыней столик выкладываются 20-40 шприцев по 20 мл, иглы с резиновыми трубками для пункции вены, зажимы и марлевые шарики. Все предметы должны быть стерильными.
2. Больной лежит на кровати или операционном столе. Ему устанавливается капельница для внутривенного введения физиологического раствора.
3. Каталку с донором располагают рядом с пациентом.
4. Кровь для вливания набирается в шприц. Резиновая трубка пережимается зажимом, и кровь вводится врачом в вену больного. В это время медицинская сестра наполняет следующий шприц и далее работа продолжается синхронно. В первые три порции крови для предотвращения ее свертывания добавляется по 2 мл 4% раствора цитрата натрия и содержимое шприца вводится медленно (20 мл за 2 минуты). После этого делается перерыв на 2-5 минуты. Эта мера является биологической пробой и при отсутствии ухудшений в самочувствии больного врач продолжает прямую гемотрансфузию до введения необходимого объема крови.

Для аппаратного прямого переливания крови донора и больного подготавливают так же, как и к шприцевому способу. Далее процедура выполняется следующим образом:

1. К краю манипуляционного стола, который устанавливается между донором и пациентом, аппарат ПКП-210 прикрепляется таким образом, чтобы кровь при вращении ручки поступала в вену больного.
2. Врач проводит калибровку аппарата для вычисления количества оборотов ручки, которые необходимы для перекачивания 100 мл крови или объема крови, перекачивающегося за 100 оборотов ручки.
3. Выполняется пункция вены больного и проводится вливание небольшого объема физиологического раствора.
4. Выполняется пункция вены донора и к концу иглы присоединяется берущая часть трубки от аппарата.
5. Проводится трехкратное ускоренное введение по 20-25 мл крови с перерывами после каждой порции.
6. При отсутствии ухудшений самочувствия больного гемотрансфузию продолжают до введения необходимого объема донорской крови. Стандартная скорость переливания обычно составляет 50-75 мл крови за 1 минуту.

Осложнения

Свертывание крови в системе для переливания может вызвать тромбоэмболию легочной артерии

Во время прямой гемотрансфузии могут развиваться осложнения, вызванные техническими погрешностями самой процедуры.

Одним из таких осложнений может являться свертывание крови в самой системе для переливания. Для предупреждения этой ошибки должны применяться аппараты, которые способны обеспечивать непрерывный поток крови. Они оснащаются трубками, внутренняя поверхность которых покрыта силиконом, предупреждающим формирование тромбов.

Присутствие тромбов в системе для переливания может заканчиваться проталкиванием сгустка в кровяное русло больного и развитием тромбоэмболии легочной артерии. При этом осложнении у пациента возникает чувство тревоги, возбуждения, страха смерти. Из-за эмболии , появляются боли в грудной клетке, кашель и . Шейные вены больного набухают, кожа становится мокрой от пота и синеет в области лица, шеи и груди.

Появление симптомов эмболии легочной артерии требует немедленного прекращения переливания крови и проведения мероприятий по неотложной помощи. Для этого больному вводится раствор промедола с атропином, нейролептики (фентанил, дегидробензперидол). Проявления дыхательной недостаточности устраняются при помощи ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску. Позднее пациенту для восстановления проходимости закупоренного эмболом сосуда назначаются и фибринолитические препараты.

Кроме легочной эмболии прямая гемотрансфузия может осложняться воздушной эмболией. При ее развитии у больного возникает сильная слабость, головокружение (вплоть до обморока) и боли в груди. Пульс становится аритмичным, а в сердце определяются звучные хлопающие тоны. При попадании в кровяное русло более 3 мл воздуха у больного происходит внезапная остановка кровообращения.

При воздушной эмболии прямую гемотрансфузию прекращают и сразу же начинают проводить реанимационные мероприятия. Для предотвращения попадания воздушного пузыря в сердце больного укладывают на левый бок и опускают голову вниз. Впоследствии это скопление воздуха задерживается в правом предсердии или желудочке и удаляется при помощи пункции или аспирации через катетер. При признаках дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. Если из-за воздушного эмбола произошла остановка кровообращения, то проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации (ИВЛ и непрямой массаж сердца, введение средств для стимуляции деятельности сердца).

ПЕРЕЛИВАНИЕ крови прямое, haemotransfusio directa - трансфузия крови, которую производят посредством ее перекачивания непосредственно от донора к реципиенту без предварительной консервации и стабилизации.

В современной медицине к прямому переливанию крови прибегают очень редко. В большинстве случаев среди показаний к применению прямого переливания крови отмечают:

• длительное, неподдающиеся гемостатической терапии кровотечение, у пациентов больных гемофилией.
• нарушения свертывающей системы крови, особенно при остром фибринолизе, тромбоцитопении, афибриногенемии, а также после массивной гемотрансфузии. Заболевания системы крови также являются показаниями к применению прямого переливания крови.
• травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50% и отсутствием эффекта от непрямого переливания крови.

Перед тем как приступить к прямому переливанию крови, донор проходит тщательное обследование. Во-первых, выясняется групповая принадлежность и резус-фактор, как донора, так и реципиента. Во-вторых, в обязательном порядке проводят биологическую пробу, которая также должна выявить, совместима ли кровь донора и реципиента. Помимо этого обязательно тестируют кровь донора на отсутствие вирусных и прочих заболеваний. Лишь после этого назначают переливание крови.

Прямое переливание крови осуществляется посредством шприца или специального аппарата.

Прямое переливание крови при помощи шприцов

Донор ложиться на каталку, которая устанавливается рядом с кроватью пациента-реципиента или рядом с операционным столом. Между столом и каталкой ставят столик с инструментами, который накрывают предварительно, стерильной простынею. На стол кладут двадцать-сорок шприцев емкостью по 20 миллилитров, специальные иглы, предназначенные для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на их павильоны, стерильные марлевые шарики, а также стерильные зажимы.

Операция проводится медсестрой и врачом. Пациенту перед началом процедуры налаживают внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия. Кровь, предназначенная для переливания, набирается в шприц, а затем пережимается резиновой трубкой, после чего вливается в вену больного. Сестра набирает в шприц кровь, пережимает резиновую трубку зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного. В то время как врач вводит кровь реципиенту, медсестра набирает второй шприц. Работу необходимо осуществлять синхронно.

В случае применения системы используют аппарат ПКП-210, который снабжен роликовым насосом с ручным приводом. Систему используют в соответствии с инструкцией.

Осложнения после прямого переливания

Любая процедура по трансфузии крови является ответственной и не всегда безопасной процедурой. Прямое переливание крови сопряжено с рядом опасностей, которые обусловлены двумя важными факторами, а именно:

• биологическое действие донорской крови на организм реципиента,
• технические погрешности в проведении самой операции.

Среди осложнений, которые связаны непосредственно с самим методом переливания крови, стоит отметить свертывание крови в системе, прямо во время переливания. Для того чтобы предупредить данное осложнение широко применяются аппараты, которые обеспечивают непрерывный ток крови. Помимо этого широко используют дренажные трубки с силиконовым внутренним покрытием, что значительно снижает риск образования в них тромбов.

Если кровь начинает свертываться в системе, то появляется опасность эмболии легочной артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло реципиента.

Данное осложнение дает о себе знать незамедлительно, пациент жалуется на сильные боли в груди, при этом отмечается нехватка воздуха. Помимо этого наблюдают резкое падение давления, чувство тревоги, страх перед смертью, возбуждение и повышенная потливость. Меняется цвет кожных покровов, в особенности в области шеи, лица, груди, набухают шейные вены.

В случае возникновения подобного осложнения, трансфузию крови необходимо немедленно остановить. Более того, необходимо в срочном порядке ввести внутривенно раствор промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина — 0,3-0,5 мл.

Часто при эмболии легочной артерии внутривенно вводятся нейролептики — дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата. Для того чтобы предотвратить дыхательную недостаточность, следует провести оксигенотерапию – то есть ингалировать реципиента увлажненным кислородом через носовой катетер или маску.

В большинстве случаев этого хватает для того чтобы вывести больного из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии. Впоследствии назначают применение антикоагулянтов прямого действия, которые препятствуют развитию эмбола, фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза), и способствуют восстановлению проходимости блокированного сосуда.

Помимо легочной существует и воздушная эмболия, которая представляет не меньшую опасность для реципиента. Однако воздушная эмболия вызвана чаще всего нарушениями в технике проведения процедуры трансфузии крови. Для того чтобы этого избежать, необходимо тщательным образом проверять каждую деталь, которая задействована в процессе трансплантации крови.

При воздушной эмболии характерными являются звучные, хлопающие сердечные тоны. В некоторых случаях резко могут быть выражены гемодинамические нарушения. В случае попадания в кровь более 3 мл воздуха может внезапно прекратиться кровообращение, что требует проведения неотложных реанимационных мероприятий.

Прямое переливание крови применялось практически сразу после начала переливания крови в целом. Однако в современной медицине, все большее предпочтение отдается непрямому переливанию крови, и связано это в первую очередь с тем, что прямая трансфузия не всегда возможна, с ней возникают определенные трудности и т.д.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
"УТВЕРЖДАЮ"
Зам. начальника Главного управления
лечебно - профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
Л.Л.УРБАНОВИЧ
16 марта 1976 г.
ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Метод прямого переливания крови с лечебной целью применялся еще на ранних этапах развития клинической трансфузиологии. По определению С.И.Спасокукоцкого прямое переливание крови есть "переливание чистой, ни с чем не смешанной, теплой и неповрежденной травмой крови, совершаемое до наступления начала свертывания".
Разработка методов консервирования крови и определенные трудности прямой трансфузии послужили причиной почти полного отказа от метода прямого переливания крови и создали основу для всестороннего совершенствования методов переливания крови, заготовленной заранее. В настоящее время переливание консервированной крови и ее компонентов доминирует в клинической практике всего мира.
Современные методы консервирования крови на определенный период времени позволяют сохранить ее биологические свойства. Но хорошо известно, что в процессе хранения кровь сравнительно быстро утрачивает некоторые свои важные лечебные качества. Это не снижает в целом высокой терапевтической, ценности переливаний консервированной крови. Однако, как свидетельствует клинический опыт, в ряде случаев, особенно при тяжелых расстройствах гемостаза, прямое переливание крови оказывается более эффективным. Поэтому, несмотря на некоторую громоздкость метода и определенные организационные трудности, в последнее время вновь возродился интерес к методу прямого переливания крови.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЯМОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
В настоящее время показания к прямому переливанию крови нельзя считать четко сформулированными и общепризнанными. По мере накопления опыта и совершенствования техники прямой гемотрансфузии область применения этого метода лечения будет, вероятно, меняться.
Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:
1. Безуспешность комплексной гемостатической терапии
при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;
2. Отсутствие и невозможность получения консервированной крови при необходимости экстренного восполнения массивной кровопотери;
3. Кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.
Прямые переливания крови можно признать относительно показанными при:
1. Лучевой болезни;
2. При аплазии кроветворения любой другой этиологии;
3. При гнойных заболеваниях (стафилококковая пневмония, сепсис) у детей.
Прямое переливание крови противопоказано:
1. При наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента.
Следует считать недопустимым прямое переливание крови при ожоговой болезни в токсикосептической стадии, при наличии у больного гнойной хирургической инфекции, септицемии, при так называемом раневом истощении.
Исключение может составлять прямое переливание крови у новорожденных и детей младшего возраста с гнойно - септическими заболеваниями, у которых переливание осуществляется шприцом в объеме не более 50 мл, когда исключается общая коммуникация кровеносного русла донора и реципиента.
2. От доноров, не подвергшихся медицинскому освидетельствованию;
3. При отсутствии должного оснащения и подготовленных специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.
ДОНОРЫ
Донором для прямого переливания крови может стать человек не моложе 18 лет, согласившийся добровольно дать свою кровь, у которого при медицинском освидетельствовании не выявлено противопоказании к даче крови.
Для прямого переливания крови желательно привлекать лиц не старше 40-45 лет, физически крепких, что может иметь определенное психо - терапевтическое действие на больных реципиентов.
В качестве донора для прямого переливания крови могут привлекаться кадровые и безвозмездные доноры станции или отделения переливания крови, сослуживцы и родственники больного, а также сотрудники лечебного учреждения, в котором производится прямое переливание крови.
Медицинское освидетельствование кадровых и безвозмездных доноров проводится силами станции или отделения переливания крови. Освидетельствование доноров - добровольцев необходимо проводить также в специализированных отделениях переливания крови или на станции переливания крови. Только при невозможности медицинского освидетельствования донора в специализированном лечебном учреждении службы крови, допустимо освидетельствование в лечебном учреждении, готовящем прямое переливание крови.
В лечебном учреждении, применяющем прямое переливание крови, целесообразно создать группу резервных доноров из числа сотрудников, которых можно было бы привлекать для дачи крови в экстренных случаях. Для этого удобно создать специальную картотеку. В карточке донора должны быть указаны сроки ч результаты клинического, гематологического и серологического обследования, время последней кроводачи, адрес места жительства и телефоны. Для исключения случаев нарушения сроков кроводачи, сведения о донорах прямого переливания крови должны концентрироваться в едином донорском центре.
Реакция Вассермана у доноров должна проводиться по классической методике. При срочных показаниях к гемотрансфузиям исключение сифилиса у донора допускается с помощью кардиолипинового антигена (Инструкция серологического исследования крови доноров на сифилис в день взятия крови. Утверждена 6; 16 мая 1970 года. в кн. "Материалы по вопросам службы крови", М., 1970, с. 45-48).
Без полного медицинского освидетельствования донора прямое переливание крови производить недопустимо. В истории болезни и в тексте записи проведенной гемотрансфузии обязательно должны быть указаны фамилия, инициалы и адрес донора.
Доноры для прямого переливания крови могут давать кровь безвозмездно или пользоваться денежной компенсацией, в установленном порядке, выплачиваемой станцией переливания крови и дополнительным оплачиваемым днем отдыха, предоставляемым администрацией предприятия, на котором работает донор. Компенсация предоставляется донору на основании справки, заверенной печатью лечебного учреждения, в котором производилось переливание крови.
Перед забором крови донору должен быть предоставлен завтрак из сладкого чая с белым хлебом, а после эксфузии - бесплатный обед за счет лечебного учреждения, производившего взятие крови.
Количество эксфузируемой у каждого донора крови определяет врач, ориентируясь на рекомендации положения о совместной работе органов здравоохранения и общества Красного Креста и Красного Полумесяца по вовлечению населения в доноры (1974 г.). При отсутствии противопоказаний от одного донора может быть получено не более 450 мл крови.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови должно проводиться в операционной или в специальном помещении, в котором поддерживается асептический режим операционной.
Прямое переливание крови является ответственной и достаточно сложной операцией, требующей определенного технического оснащения и строго соблюдения ряда методических условий.
Прежде всего, для проведения прямого переливания крови необходим аппарат, обеспечивающий перемещение крови из вены донора в сосудистое русло реципиента. Простейшим аппаратом для прямого переливания может служить 20-граммовый шприц. Однако, при таком способе переливания всегда существует опасность тромбирования пункционной иглы и, что особенно опасно, свертывания крови в шприце. Поэтому этот способ прямого переливания крови применим только в педиатрической практике, когда объем трансфузии не превышает 20-50 мл.
Простую систему для прямого переливания крови можно собрать из двух отрезков резиновой трубки, которые через стеклянный тройник соединяют со шприцом. Свободные концы трубок необходимо снабдить адаптерами для подключения к инъекционным иглам. Такая Т-образная система позволяет перелить достаточный объем крови одним шприцом.
В момент забора крови трубку, идущую к реципиенту, необходимо пережать зажимом. После заполнения зажим надо переложить на трубку со стороны донора и давлением на поршень шприца ввести кровь реципиенту. Прерывистый режим работы данной системы обусловливает частоту свертывания крови в одной из трубок в период прекращения в ней тока крови. В связи с этим перелить с помощью такой системы большие объемы крови (более 250 мл) удается редко.
В настоящее время разработаны и применяются в клинической практике аппараты для прямого переливания крови, обеспечивающие непрерывный однонаправленный ток крови в системе. В этих аппаратах трубка, соединяющая вену донора с веной реципиента, продавливается синусоидальными движениями ряда специальных кулачков, либо роликами роторного насоса, что и обеспечивает движение крови от донора к реципиенту. Такие аппараты производит Томский приборостроительный завод (аппарат "Томск") и Ленинградский завод объединения "Красногвардеец" (аппарат для прямого переливания крови, модель 210). Оригинальный аппарат для прямого переливания крови разработан И.С.Колесниковым с соавторами. Аппарат позволяет автоматически регулировать скорость и объем трансфузии.
Поскольку в настоящее время нет единой унифицированной системы аппарата для прямого переливания крови, с этой целью может быть использована любая из известных моделей аппарата при условии четкого понимания принципа его работы и соблюдения всех правил работы с аппаратом, указанных в соответствующей инструкции.
Важным звеном методики прямого переливания крови является подключение аппарата к венам донора и реципиента. Опыт показывает, что в большинстве случаев, пункция вены у донора не представляет большой сложности. Значительно труднее бывает пунктировать вену у реципиента. Надежнее катетеризировать у реципиента одну из крупных вен. Для этого прибегают к оперативному обнажению вены, либо к чрескожной пункционной катетеризации одной из центральных вен - бедренной или подключичной. Попытки чрескожной пункции периферических вен у анемизированных больных, как правило, обречены на неудачу.
Итак, для прямого переливания крови необходимо, как минимум, следующее оснащение:
1. Аппарат для прямого переливания крови - 1 шт.
2. Трубки резиновые или селиконовые стерильные - 2 м
3. Иглы пункционные диаметром 0,8-2,0 мм - 2 шт.
4. Стерильные полотенца или пеленки - 4 шт.
5. Стерильное операционное белье (халат, - 2 комплекта
шапочка, маска, резиновые перчатки)
6. Стерильные сосуды емкостью 250-500 мл для
физиологического раствора поваренной соли и
3-4% раствора цитрата натрия, необходимые для
промывания аппарата - 2 шт.
В тех случаях, когда используются клавишные или роторные насосы, в набор включают только трубки для систем, так как сами насосы стерилизации не подлежат.
Для чрескожной пункции бедренной или подключичной вены должен быть подготовлен набор следующих инструментов и материалов:
1. Игла пункционная длиной 10-12 см и диаметром
0,5-0,7 мм - 1 шт.
2. Иглы инъекционные тонкие длиной 5 см - 2 шт.
3. Шприцы 10 мл - 2 шт.
4. Мандрен - проводник по внутреннему диаметру
пункционной иглы длиной 40 см - 1 шт.
5. Катетеры пластмассовые диаметром 0,6-0,7 мм
длиной 20 см с канюлей для подключения к системе - 2 шт.
6. Стерильный перевязочный материал (марлевые
шарики, салфетки)
Помимо специального инструментария, необходимо два хирургических стола или две каталки одинаковой высоты, на которые укладывают донора и реципиента. Для пункционных наборов и подготовки аппарата к работе удобен столик операционной сестры. Руки донора и реципиента, а также аппарат для прямого переливания крови располагают на отдельном манипуляционном столике.
Прежде чем приступить к прямому переливанию крови, врач, производящий переливание, обязан лично тщательно проверить группу крови донора и реципиента двумя сериями стандартных сывороток. Резус принадлежность донора и реципиента должна быть определена заранее в серологической лаборатории или непосредственно перед переливанием с помощью стандартной антирезус - сыворотки.
Трансфузиолог и его помощник готовятся к прямому переливанию крови как к операции: тщательно обрабатывают руки, надевают стерильное белье. Манипуляционный и сестринский операционный столы покрывают стерильными полотенцами. Разворачивают стерильные наборы для прямого переливания крови, веносекции и чрескожной катетеризации центральной вены. На манипуляционном столике собирают аппарат для прямого переливания крови и систему трубок заполняют физиологическим раствором. При этом следует тщательно следить, чтобы в трубках аппарата для прямого переливания крови не оставалось пузырьков воздуха. На малом сестринском операционном столе раскладывают наборы для веносекции и чрескожной пункции центральной вены, стерильный перевязочный и шовный материал.
Донора и реципиента укладывают на равновысоких столах или каталках, чтобы выбранная для пункции вена донора была максимально приближена к вене реципиента, в которую будет производиться трансфузия.
ТЕХНИКА ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Для прямого переливания крови необходимо надежное канюлирование вен как у донора, так и у реципиента. Если у донора, как правило, не возникает затруднений в проведении венопункций и удается легко пунктировать подкожную вену на предплечье или в кубитальной ямке достаточно широкой иглой, то при тяжелом состоянии реципиента подобная манипуляция бывает обычно весьма затруднительной и часто невыполнимой. По этой причине непосредственную подготовку к прямому переливанию крови следует начать с обнажения и катетеризации одной из подкожных вен, либо с пункционной катетеризации одной из магистральных вен - подключичной или бедренной у реципиента.
Техника выполнения веносекции широко известна и не требует подробного описания. Наиболее удобны для обнажения вены в локтевом сгибе, большая подкожная вена бедра на передневнутренней поверхности в верхней трети бедра, основная вена плеча в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами.
Для проведения чрескожной катетеризации подключичной вены больного укладывают на спину. Головной конец стола опускают. Под плечи больному подкладывают небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную приготовленной для пункции вены. Руку пациента на стороне пунктируемой вены укладывают вдоль туловища в положении супинации.
После подготовки операционного поля производят анестезию кожи и подлежащих тканей в направлении пункционного канала. Затем шприц на 1/3 - 1/2 объема заполняют стерильным 0,9% раствором хлористого натрия, плотно соединяют с длинной пункционной иглой и через иглу тщательно вытесняют воздух из шприца.
Прокол кожи производят на границе внутренней и средней трети ключицы, на 1 см ниже ее нижнего края. Иглу направляют сразу под ключицу, несколько вверх и к средней линии, на точку, лежащую посредине места прикрепления к ключице наружной ножки грудиноключичнососковой мышцы. Пункционную иглу продвигают в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца. Попадание иглы в вену определяется по свободному поступлению крови в шприц.
Больного просят задержать дыхание, отсоединяют шприц от пункционной иглы и по игле проводят в вену гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник. Поступательно - вращательными движениями вводят в вену по проводнику пластмассовый катетер. Для определения необходимой глубины введения катетера в вену, замечают длину пункционного канала по извлеченной игле. Катетер продвигают на 4-5 см глубже отмеченного расстояния. Проводник удаляют из вены. Иглу соответствующего диаметра с затупленным срезом вводят в - свободный конец катетера и подсоединяют канюлю иглы к шприцу с физиологическим раствором. Потягиванием поршня шприца на себя освобождают катетер от воздуха и убеждаются в его проходимости. Отсоединив шприц, к канюле иглы подключают систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже лейкопластырной повязкой.
Пункция подключичной вены не является безопасной манипуляцией. Поскольку в момент вдоха в подключичной вене может создаваться отрицательное давление, существует опасность воздушной эмболии. Для предупреждения этого осложнения следует принимать меры, обеспечивающие повышение давления в верхней полой вене во время пункции: возвышенное положение ножного конца стола, задержка дыхания, когда просвет пункционной иглы или катетера остается открытым.
Описаны случаи ранения купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и ошибочного переливания большого количества трансфузионных сред в плевральную полость в результате введения катетера в полость плевры. При подозрении на ранение плевры или легкого следует прекратить попытки пункции подключичной вены и незамедлительно принять меры к ликвидации пневмоторакса.
Пунктируют бедренную вену тотчас ниже пупертовой связки. Для этого пальпаторно определяют положение бедренной артерии и отступя приблизительно на 1 см медиально длинной иглой с широким просветом прокалывают кожу. Иглу направляют назад и несколько снизу вверх параллельно ходу бедренной артерии. Свободное поступление крови в шприц при потягивании поршня свидетельствует о попадании иглы в вену. Вестибюль иглы несколько отклоняют книзу и фиксируют в этом положении пальцами левой руки. Шприц отсоединяют от иглы. Через просвет иглы в вену вводят гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник. По проводнику в вену вводят пластмассовый катетер. Проводник удаляют и к катетеру подсоединяют систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже шелковой лигатурой. Место пункции закрывают стерильной наклейкой.
Учитывая опасности пункционной катетеризации центральных вен, к выполнению этой манипуляции следует относиться с высокой ответственностью. Отсутствие опыта и навыков в проведении этой операции должно служить противопоказанием к ее выполнению.
После обеспечения условий для беспрепятственного внутривенного введения трансфузионных сред реципиенту, приступают к пункции вены у донора. Для этого на плечо донора удобно наложить пневматическую манжету сфигмоманометра и с ее помощью создать дозированное давление с тем, чтобы вызвать хороший венозный стаз, но не прекращать артериальный приток крови. Таким давлением обычно является давление, превышающее на 10-20 мм рт.ст. диастолическое артериальное давление у данного индивидуума.
Физиологический раствор из аппарата для прямого переливания крови вытесняют донорской кровью. После этого с помощью аппарата реципиенту в вену вводят первые 10-15 мл донорской крови. Для выявления реакций биологической несовместимости трансфузия крови должна быть прекращена на 5 Минут. На это время давление в пневматической манжете сбрасывается и донору внутривенно в ту же иглу, по которой производилась эксфузия крови, можно капельно вводить 5-20% раствор глюкозы. В то же время реципиенту можно продолжить инфузию необходимых трансфузионных сред.
На протяжении указанных 5 минут ведут тщательное наблюдение за состоянием реципиента. Фиксируют внимание на изменении субъективных ощущений (чувство стеснения в груди, нехватка воздуха, боли в поясничной области и др.), тщательно следят за изменением цвета кожных покровов, особенно дистальных отделов конечностей (цианоз, мраморность окраски), измеряют артериальное давление и частоту пульса, кожную (в подмышечной впадине) и ректальную температуру.
В то же время аппарат промывают от остатков крови стерильным 4% раствором цитрата натрия и вновь заполняют стерильным физиологическим раствором.
При отсутствии признаков биологической несовместимости крови донора с кровью реципиента, биологическую пробу повторяют еще дважды введением по 10-15 мл крови донора. Вновь в течение 5 минут проводят тщательное наблюдение за изменениями состояния реципиента.
Только при отсутствии реакции со второй и третьей порциями крови реципиенту может быть перелита вся полная доза крови от этого донора.
После прямого переливания крови за реципиентом в течение суток должно проводиться тщательное наблюдение с целью раннего выявления возможных посттрансфузионных осложнений.
Медицинское наблюдение за донором должно проводиться в течение не менее 1-2 часов после эксфузии крови. При этом основное внимание должно быть уделено выявлению признаков гиповолемии и циркуляторной недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние).
ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови, как и переливание консервированной крови, является ответственной операцией. Трансплантация гомологичной ткани сопряжена с рядом опасностей, обусловленных как биологическим действием чужеродной ткани на организм реципиента, так и техническими погрешностями в проведении самой операции.
Осложнения, связанные непосредственно с самим методом трансфузии, сводятся к свертыванию крови в системе во время переливания. Применение аппаратов, обеспечивающих постоянный непрерывный ток крови в системе во время трансфузии, в известной степени предупреждает это осложнение. Силиконовое покрытие внутренней поверхности дренажных трубок заметно снижает опасность образования в них тромбов.
Свертывание крови в системе создает опасность эмболии легочной артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло реципиента.
Эмболия легочной артерии проявляется внезапно возникающими острыми болями в грудной клетке, появлением у пациента чувства нехватки воздуха. Это сопровождается обычно падением артериального давления, цианозом губ, акроцианозом, чувством тревоги, страхом смерти, возбуждением, повышенной потливостью. В результате повышения давления в системе верхней полой вены часто наблюдается багровый цианоз лица, шеи и верхней половины груди, набухание шейных вен.
Терапевтические мероприятия при развитии этого грозного осложнения должны заключаться в немедленном прекращении прямой трансфузии крови, внутривенном введении пациенту раствора промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл. Хороший терапевтический эффект при остром периоде эмболии легочной артерии оказывает внутривенное введение нейролептиков - дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата. Для борьбы с возникающей при этом Дыхательной недостаточности необходимо проводить оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер или маску.
Иногда одного этого бывает достаточно, чтобы вывести больного из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии. Дальнейшее лечение этого осложнения основано на применении антикоагулянтов прямого действия, препятствующих "росту" эмбола, фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза), способствующих восстановлению проходимости блокированного сосуда и симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности, кровообращения и газообмена в организме.
Не менее опасна и воздушная эмболия, обусловленная, как правило, ошибками в технике проведения прямого переливания крови.
Воздух может попасть в систему при недостаточной герметизации соединений, небрежного заполнения системы с оставлением пузырьков воздуха в ней, применении непрозрачных трубок, препятствующих наблюдению за степенью заполнение системы. Для профилактики этого осложнения необходимо тщательно проверять прочность и герметичность соединения всех элементов системы, внимательно следить за тем, чтобы перед применением система была полностью заполнена физиологическим раствором. При использовании непрозрачных трубок следует вмонтировать стеклянную трубку на отрезке системы, идущем к реципиенту.
Клиническая картина воздушной эмболии напоминает картину тромбоэмболии легочной артерии, но болевой синдром при этом, как правило, не выражен. Характерны звучные, хлопающие сердечные тоны. Резко выраженными бывают гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность. Если объем введенного воздуха не превысил 3 мл, эти нарушения могут быстро самопроизвольно купироваться. При быстром введении более 3 мл воздуха может наступить внезапная остановка кровообращения, требующая проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

1. При помощи непосредственного соединения сосудов донора и больного:

а) сосудистый анастомоз;

б) соединение сосудов при помощи трубок без аппаратов.

2. При помощи специальных аппаратов:

а) перекачивание крови системой трубок со шприцем;

б) аппаратами-шприцами с кранами и переключателем;

в) аппаратами с двумя шприцами, соединенными с переключате­ лем;

г) аппаратами с реконструированными шприцами;

д) аппаратами, работающими по принципу отсасывания и непре­ рывного перекачивания крови.

II. Непрямое (опосредованное) переливание крови

1. Переливание цельной крови (непрямой) (без добавления к ней стабилизаторов и без ее обработки):

а) применение парафинированных сосудов;

б) применение атромбогенных сосудов;

в) применение силиконированных сосудов и трубок.

2. Переливание крови, лишенной способности свертываться:

а) переливание стабилизированной крови;

б) переливание дефибринированной крови;

в) переливание катионитной крови.

III. Обратное переливание (реинфузия) крови

Переливание крови из флакона. Перед переливанием кровь во флаконе осторожно тщательно перемешивают. Переливание крови производят с по­мощью систем одноразового использования заводского изготовления. При их отсутствии системы монтируют из резиновой или пластикатовой трубки с фильтром-капельницей, длинной и короткой иглами или двумя коротки­ми иглами. При использовании длинной иглы, соединенной с помощью короткой трубки с воздушным фильтром, воздух попадает в перевернутый вверх дном флакон. Поступление в вену реципиента происходит при этом через короткую иглу системы. При использовании двух коротких игл к од­ной присоединяют трубку длиной 20-25 см с фильтром, которая служит для поступления во флакон атмосферного воздуха, к другой - трубку дли­ной 100-150 см с фильтром и капельницей; на конце трубки имеется ка­нюля для соединения с иглой, находящейся в вене реципиента. Короткую трубку с фильтром закрепляют (лейкопластырем, марлей и т. д.) у дна фла-

кона; зажимы, наложенные ранее, снимают вначале с длинной резиновой трубки, затем с короткой, при этом длинная трубка заполняется кровью. Повторно поднимая и опуская трубку, убеждаются в том, что кровь вытес­нила весь воздух из трубки. После того как будет вытеснен воздух из систе­мы, на длинную резиновую трубку снова накладывают зажим. Производят пункцию вены реципиента иглой и подсоединяют к ней систему.

В случае плохого тока крови при переливании нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину пре­кращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе или крови, неправильное положение иглы в ве­не или закупорка просвета иглы при проколе пробкового материала.

Переливание крови из пластикатового контейнера. Перед переливанием крови отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения пробы на индивиду­альную совместимость и резус-совместимость. Пластикатовую иглу системы для переливания крови вводят в штуцер контейнера, предварите­льно оторвав лепестки, закрывающие входную мембрану. Введение возду-ховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона.

Применение пластикатовых систем для одноразового переливания крови. Система для переливания крови (рис. 8.4) представляет собой трубку, в ко­торую впаян корпус с капельницей и капроновым фильтром.

Короткий конец трубки заканчивается иглой для прокола пробки фла­кона. Длинный конец пластикатовой трубки заканчивается канюлей, на ко­торую надевают небольшую резиновую трубку и иглу для пункции вены. Игла и канюля закрыты защитными пластмассовыми колпачками. К систе­ме прилагается игла-фильтр. Систему хранят в герметично запаянном по­лиэтиленовом мешке. При сохранении целости упаковочного мешка систе­ма пригодна для переливания крови в течение срока, указанного заводом-изготовителем.

Кровь с помощью пластикатовой системы переливают в такой последо­вательности:

обрабатывают пробку флакона спиртом или йодом, отогнув створки колпачка;

освобождают иглу на коротком конце системы от колпачка и прока­лывают пробку флакона;

вводят через пробку во флакон иглу для впуска воздуха;

пережимают систему зажимом;

переворачивают флакон вверх дном и укрепляют его в штативе. Для вытеснения воздуха из корпуса фильтра приподнимают последний так, чтобы капельница оказалась внизу, а капроновый фильтр - вверху;

снимают зажим и заполняют корпус фильтра до половины кровью, поступающей через капельницу. Затем опускают корпус фильтра и за­полняют кровью всю систему, после чего вновь пережимают зажимом;

освобождают иглу от колпачка. Производят венепункцию, снимают зажим и, присоединив канюлю, начинают переливание.

Скорость переливания контролируется визуально по частоте капель и регулируется зажимом.

Если во время трансфузии больному необходимо ввести какие-либо ле­карственные вещества, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый

Рис. 8.4. Одноразовая система для переливания крови.

а - (ПК 11-01): 1 - флакон для крови; 2 - игла инъекционная; 3 - колпачок для иглы; 4 - узел для крепления инъекционной иглы; 5 - игла для подключения к флакону; 6 - капельни­ца с фильтром; 7 - зажим; 8 - игла воздуховода;

б - комбинированная система для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01): 1 - флакон для крови; 2 - флакон для кровезамещающей жидкости; 3 - колпачок для иг­лы; 4 - иглы воздуховодов; 5 - инъекционная игла; 6 - узел для крепления инъекционной иглы; 7 - зажимы; 8 - капельницы с фильтром; 9 - иглы для подключения к флаконам.

участок системы. Прокалывать иглой пластикатовую трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается.

8.5.2. Переливание в вену

Для переливания крови можно использовать любые поверхностно-распо­ложенные вены. Наиболее удобными для пункции являются вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы. Переливание крови в вену может быть произведено путем венепункции, а также венесекции. При длительных переливаниях крови вместо игл используют катетеры из пластиковых мате­риалов. Перед венепункцией обрабатывают операционное поле спиртом,

йодом, отграничивают стерильным материалом. Накладывают жгут и произ­водят венепункцию. При появлении крови из просвета иглы к ней присо­единяют систему для переливания крови, предварительно заполненную кровью. Снимают жгут с руки и зажим с системы. Во избежание смещения и выхода иглы из вены павильон иглы и соединенную с ней резиновую трубку фиксируют к коже двумя полосками липкого пластыря.

Для переливания крови путем венесекции чаще всего используют локте­вые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля произ­водят местную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассека­ют кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). В цен­тральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный ко­нец перевязывают. Рану зашивают.

В случаях, когда требуется быстрое возмещение объема потерянной кро­ви или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, про­изводят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдают подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон.

8.5.3. Внутри костное переливание

Переливание крови и других жидкостей в костномозговую полость про­изводят при невозможности введения их внутривенно. Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева). Вве­дение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для пунк­ции кость, содержащую губчатое вещество. Однако наиболее удобными для этой цели являются грудина, крыло подвздошной кости, пяточная кость, большой вертел бедренной кости.

Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Сверлящим движением прокалывают корковый слой кости. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. По­сле этого вводят 10-15 мл 0,5-1,0 % раствора новокаина. Через 5 мин к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови.

8.5.4. Внутриартериальное переливание

Для внутриартерального введения крови чаще всего используют луче­вую, локтевую или внутреннюю большеберцовую артерии, так как они наи­более доступны. Проводят пункцию или секцию артерии. Аппаратура для внутриартериального введения крови состоит из системы для переливания, манометра и баллончика для нагнетания воздуха. Систему монтируют так же, как и для внутривенного переливания крови. После заполнения систе­мы кровью к воздуховодной игле присоединяют резиновую трубку, соеди­ненную тройником с баллончиком и манометром.

На трубку накладывают зажим и присоединяют ее к игле, введенной в артерию. Затем во флаконе создают давление 60-80 мм рт. ст. Снимают за­жим и в течение 8-10 с доводят давление до 160-180 мм рт. ст. в случаях тяжелого шока и при атональных состояниях, до 200-220 мм рт. ст. - при клинической смерти.

После введения 50-60 мл крови резиновую трубку у иглы прокалывают и шприцем вводят 0,1 % раствор адреналина (при тяжелом шоке - 0,2-0,3 мл, при агональном состоянии - 0,5 мл и при клинической смерти - 1 мл). Массивные непрерывные трансфузии крови в артерию, особенно крови с адреналином, могут вызвать длительный спазм ее и тромбоз. Поэтому внут-риартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250-300 мл, целесообразно перед трансфузией ввести 8-10 мл 1 % раствора новокаина. По показаниям (отсутствие пульсации периферических артерий) после мас­сивных внутриартериальных гемотрансфузий следует применять антикоагу­лянты. После окончания введения крови кровотечение останавливают на­ложением давящей повязки.

8.5.5. Непосредственное (прямое) переливание

Для прямых переливаний крови используют аппараты, устройство кото­рых основано на применении шприца и трехходового крана и дает возмож­ность создания замкнутой системы. Кровь переливают такими аппаратами прерывистым током. Более современными являются аппараты, позволяю­щие переливать кровь непрерывным током и регулировать его скорость; механизм их работы основан на принципе центробежного насоса.

Перед началом переливания крови систему заполняют 5 % раствором натрия цитрата или изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (на 1 л изотонического раствора натрия хлорида - 5000 ЕД гепарина). Ко­жу над веной реципиента обрабатывают обычным способом, накладывают жгут, после чего производят пункцию. Затем присоединяют аппарат, сни­мают жгут. Работу аппарата необходимо проверить введением в вену реци­пиента небольшого количества (5-7 мл) изотонического раствора натрия хлорида. После аналогичной обработки кожи локтевого сустава и наложе­ния жгута пунктируют вену донора.

8.5.6. Аутотрансфузия крови

Аутотрансфузия представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возвращение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрица­тельных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает возмож­ные изосерологические осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кро­ме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в системы AB0 и резус.

8.5.7. Обменное (заменное) переливание

Частичное или полное удаление крови из сосудистого русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови применяют для удаления из крови больного различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов метаболиз­ма, гемолиза, антител - при гемолитической болезни новорожденных, ге-

мотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недоста­точности.

Существует непрерывно-одномоментное и прерывисто-последователь­ное обменное переливание крови. При непрерывно-одномоментном обмен­ном переливании скорость эксфузии и трансфузии крови равны. При пре­рывисто-последовательном обменном переливании крови эксфузию и транс­фузию крови производят небольшими дозами прерывисто и последова­тельно с использованием одной и той же вены. Операция обменного пе­реливания крови начинается с кровопускания из бедренной вены или ар­терии. Кровь при взятии поступает в градуированный сосуд, где поддер­живается отрицательное давление путем откачивания воздуха. После изъя­тия 500 мл крови начинают трансфузию, одновременно продолжая крово­пускание; при этом поддерживают равновесие между эксфузией и транс­фузией. Средняя скорость обменной трансфузии 1000 мл в течение 15 мин. Для обменного переливания крови рекомендуется свежезаготов-ленная кровь донора, подобранная по антигенам системы AB0, резус-фактору, реакции Кумбса (иммунологическая реакция для выявления неполных антител к ауто- и изоантигенам эритроцитов). Однако воз­можно и применение консервированной крови малых сроков хранения. Для предупреждения гипокальциемии, которая может быть вызвана цит­ратом натрия консервированной крови, вливают 10 % раствор глюконата кальция или хлорида кальция (10 мл на каждые 1500-2000 мл введен­ной крови). Недостаток обменного переливания крови - посттрансфузи-онные реакции (возможность возникновения синдрома массивных гемо-трансфузий).

Термин «массивная гемотрансфузия» подразумевает полную замену ОЦК в тече­ние 24 ч (10 стандартных упаковок цельной крови для взрослого человека средней массы тела). Исследования последних лет позволили внести ясность в ряд положе­ний по поводу массивных гемотрансфузий. Наиболее важные из них:

нарушения свертывающей системы возможны во всех случаях, но нет ника­кой связи между объемом перелитой крови и риском коагулопатии;

введение тромбоцитов и свежезамороженной плазмы через определенные ин­тервалы во время массивных гемотрансфузий также не снижает вероятности развития коагулопатии;

дилюционная тромбоцитопения не будет развиваться до тех пор, пока объем перелитой крови не превысит ОЦК в 1,5 раза;

избыточное введение натрия гидроцитрата может привести к связыванию Са 2+ в крови реципиента и вызвать гипокалыгиемию, хотя значение подобной ре­акции сегодня полностью неясно. Тем не менее превращение натрия гидро­цитрата в гидрокарбонат в процессе метаболизма может стать причиной выра­женного метаболического алкалоза;

гиперкалиемию при массивных гемотрансфузиях наблюдают достаточно ред­ко, но развитие глубокого метаболического алкалоза может сопровождаться гипокалиемией;

при проведении массивных гемотрансфузий рекомендовано использование устройства для согревания крови и фильтров для осаждения микроагрегатов.

8.6. Обязательные исследования при переливании крови

Расценивая гемотрансфузионную терапию как гистосовместимую транс­плантацию, которой присущ ряд серьезных осложнений, следует акценти­ровать внимание на обязательном соблюдении всех требований гемотранс­фузий.

Десять вопросов, которые должен задать себе врач перед назначением трансфузии:

Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов крови?

Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузии компонентов крови?

Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реин-фузию?

Какие абсолютные клинико-лабораторные показания имеются у па­циента для назначения трансфузии компонентов крови?

Учтен ли риск передачи ВИЧ-инфекции, гепатита, сифилиса или другой инфекции при трансфузии компонентов крови?

Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимым, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонен­тов крови данному пациенту?

Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови?

Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в слу­чае появления реакции (осложнения)?

Сформулировано и записано ли показание (обоснование) трансфу­зии в историю болезни и заявку на компоненты крови?

Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельст­вах, назначил бы я его себе?

Общие положения. Перед переливанием крови в истории болезни необ­ходимо обосновать показания к введению трансфузионной среды, опреде­лить дозировку, кратность и способ введения, а также продолжительность такого лечения. После выполнения назначенных лечебных мероприятий следует определить их эффективность, основываясь на исследовании соот­ветствующих показателей.

К самостоятельному выполнению гемотрансфузии допускается только врач. Лицо, осуществляющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий и про­ведение соответствующих исследований.

Мероприятия, проводимые перед переливанием крови. Перед переливани­ем крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы) врач обязан(!):

удостовериться в доброкачественности переливаемой среды;

проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить их групповую и резусную несовместимость;

провести пробы на индивидуальную групповую и резусную совмести­мость;

переливание крови осуществлять после проведения трехкратной био­логической пробы.

Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки паспорта, срока годности, герметичности сосуда и макроскопического ос­мотра. Паспорт (этикетка) должен содержать все необходимые сведения: наименование среды, дату заготовки, групповую и резусную принадлеж­ность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, заготовившего кровь, а также этикетку «стерильно». Сосуд должен быть герметичен. При внешнем осмотре среды не должно быть признаков

гемолиза, посторонних включений, сгустков, мути и других признаков воз­можного инфицирования.

Непосредственно перед каждым переливанием крови лицо, осуществляю­щее трансфузию, сопоставляет групповую и резусную принадлежность крови донора и реципиента, а также проводит контрольное определение группы крови донора и реципиента двумя сериями сывороток или с помощью цоли-клонов. Переливание подобранной трансфузионной среды разрешается, если групповая и резусная принадлежность их совпадают с таковыми у больного.

Проба на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВО). На чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципи­ента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за хо­дом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь считают совместимой. Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови реципиента и донора - такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат пробы контролируют под микроскопом: при наличии мо­нетных столбиков, исчезающих после добавления теплого (37 °С) 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь совместима; если в капле смеси видны аг-глютинаты, не расходящиеся при добавлении теплого 0,9 % раствора на­трия хлорида, кровь несовместима.

Проба на совместимость по резус-фактору (с 33 % раствором полиглю-кина в пробирке без подогрева). Для постановки пробы необходимо иметь 33 % раствор полиглюкина, 0,9 % раствор натрия хлорида, пробирки лабо­раторные, штатив, сыворотку реципиента, кровь донора. Пробирки марки­руют с указанием фамилии и инициалов больного, его группы крови и но­мера контейнера (бутылки) с донорской кровью. На дно пробирки пипет­кой наносят 2 капли сыворотки крови больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в тече­ние 5 мин вращают вокруг продольной оси таким образом, чтобы содержи­мое ее растекалось (размазывалось) по стенкам пробирки. После этого в пробирку добавляют 2-3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и перемешива­ют содержимое путем трехкратного перевертывания пробирки (взбалтывать запрещается), просматривают ее в проходящем свете и выносят заключе­ние. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несо­вместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содер­жимое пробирки остается равномерно окрашенным и не наблюдается при­знаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного.

Биологическая проба. Для исключения индивидуальной несовместимо­сти, которая не может быть выявлена предыдущими реакциями, произво­дят биологическую пробу. Она заключается в том, что первые 50 мл крови вводят реципиенту по 10-15 мл струйно с интервалами 3 мин. Отсутствие признаков несовместимости после вливания 50 мл крови позволяет произ­водить переливание крови без перерыва. В течение всей операции перели­вания крови необходимо вести строгое наблюдение за больным, и при по­явлении малейших признаков несовместимости трансфузию следует пре­кратить. В случае переливания нескольких порций крови от разных доно­ров реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности. При проведении биологической пробы (же­лательно до дачи наркоза больным, назначенным на операцию) необходи­мо следить за пульсом, дыханием, внешним видом реципиента и чутко прислушиваться к его жалобам.

Мероприятия, проводимые в ходе переливания. Переливание крови и других средств следует проводить при строгом соблюдении правил асепти­ки. В ходе гемотрансфузии необходимо периодически контролировать са­мочувствие реципиента и его реакцию на переливание. При появлении та­хикардии, болей в пояснице, озноба и других признаков, указывающих на возможную несовместимость, недоброкачественность или непереносимость больным данной среды, следует прекратить переливание и принять меры к выяснению причин возникшей реакции (осложнения) и проведению необ­ходимых лечебных мероприятий.

Мероприятия, проводимые после переливания. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также наличие или от­сутствие реакции (осложнения). Если переливание крови проводилось под наркозом, к концу его необходимо провести катетеризацию мочевого пузы­ря с целью определения количества мочи, ее цвета, а также наличия гемо-глобинурии или гематурии. Через 1, 2, 3 ч после переливания измеряют температуру тела, и по ее изменению лечащий врач выносит заключение о наличии (отсутствии) реакции. Через 1 сут после переливания необходимо провести анализ мочи, а через 3 сут анализ крови.

Каждый случай переливания крови и ее компонентов записывают в истории болезни в виде протокола, в котором отражают: показания к переливанию; реакции (пробы), проведенные перед переливанием (опре­деление группы и Rh-фактора крови реципиента и донора, пробы на индивидуальную групповую совместимость и по Rh-фактору, трехкрат­ная биологическая проба); метод и техника трансфузии; доза перелитой крови; паспортные данные донорской крови; реакции на переливание; температура через 1, 2, 3 ч после трансфузии; кто переливал (ФИО, должность).

Флакон с остатком крови и ее компонентов (5-10 мл), а также пробир­ки с кровью (сывороткой) реципиента, использованной для проведения проб на совместимость, помещают в холодильник (на 2 сут) для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. При возникнове­нии посттрансфузионной реакции или осложнения принимают меры по выяснению причин и проводят соответствующее лечение.

8.7. Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения

При массивных гемотрансфузиях у 10 % реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции и осложнения (табл. 8.4).

Гемотрансфузионные реакции - симптомокомплекс, развивающийся по­сле гемотрансфузии, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляю­щий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергиче­ские и анафилактические гемотрансфузионные реакции.

Пирогенные реакции возникают через 1 -3 ч после трансфузии вследст­вие внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсиби-лизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков.

В зависимости от клинического течения различают 3 степени пироген-ных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопрово­ждаются повышением температуры тела в пределах 1 °С, легким недомога­нием; средние реакции - повышением температуры тела на 1,5-2 °С, озно­бом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием; тяжелые реак-

Таблица 8.4. Основные гемотрансфузионные реакции и осложнения

Пирогенная		Антитела к лейкоцитам донора
Аллергическая		Сенсибилизация к белкам плазмы донора
Острое повреждение легких	1:5000 перелива-	Лейкоагглютинины в донорской
Острый гемолиз	1:6000 перелива-	АВ-антитела к эритроцитам до-
Токсико- и нфекционный		Недоброкачественность перели-
		той крови
Тромбоэмболия		Попадание в систему крови сгуст­ков, образовавшихся в переливае­мой крови
Воздушная эмболия		Погрешности в проведении транс­фузии
Острые циркуляторные на-		Перегрузка правого предсердия и
		левого желудочка сердца большим объемом крови

ции - повышением температуры тела более чем на 2 °С, ознобом, головной болью, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях.

Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50 % больных и не явля­ются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших ге-мотрансфузий при повторной лихорадке необходимы эритроцитная масса, обеднен­ная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.

Аллергические реакции наступают в первые сутки в результате сенсибили­зации больного к антигенам плазменных белков и возникают чаще всего при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы. Харак­теризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошно­той, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи. В редких случаях переливание крови и плазмы может вызвать развитие реакции анафилакти­ческого типа, клиническая картина которой характеризуется острыми вазо­моторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД).

При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемо-трансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэф­фективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримы­шечным введением 25-50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профи­лактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительно­стью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0,1 мл в раз­ведении 1:1000 внутривенно или 0,3-0,5 мл подкожно). По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то сле­дует использовать отмытые эритроциты. Для высокосенсибилизированных пациен­тов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу.

Анафилактические реакции. Время появления этих реакций - от первых минут переливания до 7 сут; причиной является наличие в крови реципи­ента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в составе вводимой среды, и развитие реакции «антиген - антитело». Ведущими симптомами являют­ся покраснение лица, сменяющееся бледностью, удушье, одышка, тахикар-

дия, снижение АД, в тяжелых случаях - рвота, потеря сознания. Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину IgA может развиться анафилактический шок.

Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А.

При возникновении гемотрансфузионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию и назначить сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства. Прогноз благоприятный.

Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы:

строгое соблюдение всех условий и предъявляемых требований при заготовке и переливании консервированной крови, ее компонентов и препаратов - применение для трансфузий систем одноразового ис­пользования;

учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, выявление повышенной чувствительности, изосенсибилизации;

использование соответствующих компонентов крови;

индивидуальный подбор донорской крови, ее препаратов для больных с изосенсибилизацией.

Гемотрансфузионные осложнения - симптомокомплекс, характеризую­щийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного.

Основные причины осложнений:

несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроци­тов (по групповым факторам системы АВО, резус-фактору и другим антигенам);

недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.);

погрешности в проведении трансфузии (возникновение воздушной эмболии, циркуляторных нарушений, кардиоваскулярной недостаточ­ности);

массивные дозы трансфузии;

перенос возбудителей инфекционных болезней с переливаемой кровью.

Острый гемолиз возникает при несовместимости крови донора и реци­пиента по системе АВО или Rh-фактору. Первые клинические проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по груп­повым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим анти­генам - через 40-60 мин и даже через 2-6 ч.

В начальном периоде появляется боль в пояснице, груди, озноб, одыш­ка, тахикардия, снижение АД (в тяжелых случаях - шок), внутрисосуди-стый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия. Позднее - острая пече-ночно-почечная недостаточность (желтушность кожи и слизистых оболо­чек, билирубинемия, олигоанурия, низкая плотность мочи, уремия, азоте­мия, отеки, ацидоз), гипокалиемия, анемия.

В лечении используют большие дозы глюкокортикоидов, дыхательные аналептики, наркотические анальгетики, средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы. После стабилизации гемодинамики проводят форси-

рование диуреза; показаны также трансфузии одногруппной индивидуально подобранной свежеконсервированной крови или эритроцитов.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким ослож­нением переливания крови. ОДН можно наблюдать даже после однократного пере­ливания как цельной крови, так и эритроцитной массы. Патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в легкие, где высвобождающийся клетками ряд токсичных продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется ее прони­цаемость и развивается отек легких; при этом сложившаяся картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 1-2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии. Рентгенограмма грудной клетки выявляет отек легких, но давление в легочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам легоч­ный процесс обычно разрешается в течение 4-5 сут, не нанося существенного по­вреждения легочной ткани.

При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще про­должается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхатель­ных расстройств.

Инфещионно-токсический шок возникает при внутрисосудистом поступ­лении микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности вегетирующих в такой среде микроорганизмов. Он развивается в момент введения первых порций или в первые 4 ч. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом, одышка, падение АД ниже 60 мм рт. ст., рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, потеря сознания, повышение температуры. В более поздние сроки (на 2-е сутки) отмечается токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Лечение такое же, как и при гемотрансфузионном шоке, но добавляют антибиоти­ки, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее перели­вание крови, гемосорбцию.

Такое осложнение, как недоброкачественность перелитой крови, ее ком­понентов и препаратов, связано с внутрисосудистым поступлением продук­тов разрушения эритроцитов или денатурированных белков плазмы, альбу­мина (результат длительного или неправильного хранения). Осложнение возникает в первые 4 ч. Клиническая картина и лечение сходны с таковы­ми при гемотрансфузионном шоке.

Тромбоэмболия возникает при попадании в вену микросгустков, наруше­нии микроциркуляции в зоне легочной артерии или ее ветвей. В первые су­тки появляются боли за грудиной, кровохарканье, повышение температуры тела; клинически и рентгенологически - «шоковое легкое», реже инфаркт-пневмония. Лечение комплексное, включает сердечные средства, дыхатель­ные аналептики, антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибрино-литики.

Воздушная эмболия возникает при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе более 0,5 мл на 1 кг массы тела; клинически в момент переливания возникают боли в груди, одышка, бледность лица, падение АД ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота, потеря сознания. Возможна парадоксаль­ная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симпто­матикой. Лечение комплексное, с учетом основного заболевания: введение анальгетиков, сердечных средств, дыхательных аналептиков, кортикосте-роидов, ингаляция кислорода, при необходимости - ИВЛ, массаж сердца, лечение в барокамере.

Развитие острых циркуляторных нарушений (острое расширение и оста­новка сердца) возможно при быстром введении большого количества рас­творов и как следствие перегрузки правого предсердия и левого желудоч­ка сердца. Во время трансфузии возникает одышка, цианоз лица, сниже­ние АД до 70 мм рт. ст., частый пульс слабого наполнения, ЦВД выше 15 см вод. ст., отек легких. Для купирования этого состояния необходимо прежде всего прекратить введение растворов. Ввести коргликон, эфедрин или мезатон, эуфиллин. При необходимости - интубация трахеи, искусст­венная вентиляция легких, непрямой массаж сердца.

Трансмиссивные инфекционные заболевания возникают при перенесении с кровью, ее компонентами и препаратами возбудителей СПИДа, сифилиса, гепатита В, малярии, гриппа, сыпного и возвратного тифа, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза. Время появления первых симптомов, кли­ника и лечение зависят от заболевания.

8.8. Организация службы крови и донорства в России

Служба крови в Российской Федерации в настоящее время представлена 200 станциями переливания крови (СПК). Методическое руководство и на­учно-практические разработки по службе крови осуществляют 3 института переливания крови России: Центральный институт переливания крови (Москва), Российский НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Пе­тербург), Кировский НИИ переливания крови, а также Центр крови и тка­ней Военно-медицинской академии. Они же ведут подготовку кадров для службы крови; контролируют организацию донорства, заготовку и приме­нение крови и ее препаратов; осуществляют постоянную связь и взаимо­действие с другими учреждениями здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кро­везаменителей.

8.8.1. Задачи службы крови

Основные задачи службы крови России:

Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрез­вычайных ситуаций и в военное время.

Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга.

Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, пре­паратов и костного мозга, их лабораторное обследование.

Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств.

Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препара­тами лечебных учреждений.

Организация переливания крови и кровезаменителей в лечебных уч­реждениях.

Анализ результатов переливания крови, реакций и осложнений, свя­занных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и вне­дрение в практику мероприятий по их предупреждению.

Подготовка кадров по вопросам трансфузиологии.

Научная разработка проблем трансфузиологии.

8.8.2. Источники получения крови для переливания с лечебной целью

Организация работы службы крови в Российской Федерации осуществ­ляется в соответствии с Законом РФ № 5142-1 от 9.06.93 г. «О донорстве крови и ее компонентов», «Инструкции по медицинскому освидетельство­ванию доноров крови, плазмы, клеток крови», утвержденной МЗ РФ от 29.05.95 г., «Руководства по организации службы крови» ВОЗ, Женева (1994).

Все возрастающие потребности в крови, используемой для лечебных це­лей, заставляют исследователей постоянно искать источники ее получения. На сегодня известно пять таких источников: доноры-добровольцы; обрат­ное переливание крови (аутоинфузия и реинфузия).

Основным источником крови для переливания были и остаются доноры. Различают следующие категории доноров: активные (кадровые), сдающие кровь (плазму) 3 раза и более в год; доноры резерва, имеющие менее 3 крово(плазмо- и цито-) сдач в год; иммунные доноры; доноры костного мозга; доноры стандартных эритроцитов; доноры плазмафереза; аутодо-норы.

8.8.3. Комплектование резервных доноров

Донором в нашей стране может быть каждый гражданин в возрасте от 18 лет, обязательно здоровый, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или ее компоненты (плазму, эритроциты и др.) для переливания и не имеющий противопоказаний к донорству по состоянию здоровья.

Комплектование доноров включает выявление населения добровольцев, желающих принять участие в донорстве; проведение предварительного ме­дицинского отбора кандидатов в доноры; утверждение окончательного со­става кандидатов в доноры.

Предварительный медицинский отбор кандидатов в доноры осуществля­ется с целью выявления лиц, имеющих временные и постоянные противо­показания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве.

8.8.4. Противопоказания к донорству

Противопоказаниями к донорству служат следующие заболевания и со­стояния организма:

перенесенные независимо от давности заболевания: СПИД, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, остео­миелит, а также операции по поводу злокачественных опухолей, эхинокок­ка или другим причинам с удалением какого-нибудь крупного органа - же­лудка, почки, желчного пузыря. Лица, перенесшие другие операции, в том числе и аборт, допускаются к донорству не ранее чем через 6 мес после вы­здоровления с предоставлением справки о характере и дате операции;

наличие в анамнезе гемотрансфузий в течение последнего года;

малярия при наличии приступов в течение последних 3 лет. Лица, вернувшиеся из стран, эндемичных по малярии (тропические и субтропи­ческие страны, Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Аме­рика), не допускаются к донорству в течение 3 лет;

после других перенесенных инфекционных заболеваний взятие крови разрешается через 6 мес, после брюшного тифа - по прошествии одного года после выздоровления, после ангины, гриппа и острых респираторных заболеваний - через 1 мес после выздоровления;

слабое физическое развитие, истощение, явления авитаминоза, выра­женные нарушения функции желез внутренней секреции и обмена ве­ществ;

сердечно-сосудистые заболевания: вегетососудистая дистония, гипер­тоническая болезнь II-III степени, ишемическая болезнь сердца, атеро­склероз, коронаросклероз, эндартериит, эндокардит, миокардит, пороки сердца;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит, холецистит, хронический гепатит, цирроз печени;

нефрит, нефроз, все диффузные поражения почек;

органические поражения центральной нервной системы и психиче­ские болезни, наркомания и алкоголизм;

бронхиальная астма и другие аллергические заболевания;

отосклероз, глухота, эмпиема придаточных пазух носа, озена;

остаточные явления ирита, иридоциклита, хориоидита, резкие изме­нения глазного дна, миопия более 6 диоптрий, кератит, трахома;

распространенные поражения кожи воспалительного, особенно ин­фекционного и аллергического характера, псориаз, экзема, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы, трихофития и микроспория, фавус, глу­бокие микозы, пиодермия и фурункулез;

периоды беременности и лактации (женщины могут быть допущены к даче крови через 3 мес после окончания периода лактации, но не ранее чем через год после родов);

период менструации (кроводача разрешается через 5 сут после окон­чания менструации);

прививки (взятие крови от доноров, получивших профилактические прививки убитыми вакцинами, допускается через 10 дней после прививок, живыми вакцинами - через 1 мес, а после прививок против бешенства - через 1 год); после кроводачи донор может быть привит не ранее чем через 10 дней;

лихорадочное состояние (при температуре тела 37 °С и выше);

изменения в периферической крови: содержание гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, количество эритроцитов менее 4,0 10 12 /л у мужчин и 3,9 10 12 /л У женщин, скорость оседания эритроцитов более 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч у женщин; положительные, слабополо­жительные и сомнительные результаты серологических реакций на сифилис; наличие антител к ВИЧ, антиген гепатита В, повышение содержания били­рубина.

Временными противопоказаниями к донорству по рекомендациям ВОЗ служит прием некоторых лекарственных средств. Так, после приема анти­биотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов - на 3 дня с момента последнего приема лекарств.

8.8,5. Заготовка и контроль донорской крови

Заготовка консервированной донорской крови является центральным звеном производственной деятельности всей службы крови. Она осуще­ствляется с целью обеспечения гемотрансфузий, производства компо-

нентов и препаратов крови. Для заготовки крови используют, как пра­вило, стандартную аппаратуру: полимерные контейнеры «Гемакон» 500 и «Гемакон» 500/300 или стеклянные бутылки вместимостью 250-500 мл, содержащие гемоконсервант (глюгицир, цитроглюкофосфат) и одноразо­вые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови в бутылку. Полимерные контейнеры апирогенны, не токсичны, содержат по 100 мл консервирующего раствора «Глюгицир» и рассчитаны на взятие 400 мл крови.

Забор крови осуществляется бригадой по заготовке крови в учреждениях взятия крови. Такими пунктами могут быть стационарные операционные станции переливания крови, приспособленные помещения при выезде бри­гады для забора крови на производстве.

Планировка и размеры таких помещений должны обеспечивать раз­вертывание рабочих мест для раздевания и регистрации доноров; ла­бораторного исследования крови у доноров; врачебного осмотра доно­ров; питания доноров перед взятием крови; взятия крови; отдыха до­норов и оказания им в случае необходимости первой медицинской помощи; переодевания персонала выездной бригады.

При выборе помещений исходят из необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Для этих целей обеспечивают последова­тельное прохождение донорами всех этапов подготовки и осуществления взятия крови с исключением встречных потоков доноров и их скопления в тех или иных подразделениях пункта взятия крови.

Под операционную выделяют наиболее чистую, светлую и просторную комнату, позволяющую развернуть требуемое количество донорских мест из расчета 6-8 м 2 площади на каждое рабочее место.

Заготовка аутокрови целесообразна, если ожидаемая кровопотеря со­ставляет > 10 % ОЦК. Объем эксфузии определяется в зависимости от про­гнозируемой потребности в этих средствах для трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Допустимо накопление до 1- 2,5 л аутоплазмы, 0,5-1,0 л аутоэритроцитов. При реинфузии аутокрови руководствуются теми же принципами, что и при переливании донорской крови.

Лабораторный контроль донорской крови. Кровь после взятия у донора подвергается лабораторной проверке, которая включает:

определение групповой принадлежности крови по системе AB0 пере­крестным способом или с использованием цоликлонов анти-А и ан-ти-В; определение резус-принадлежности крови;

исследование на сифилис с помощью кардиолипинового антигена;

исследование на наличие антигена гепатита В реакции пассивной ге-магглютинации или иммуноферментного анализа; антитела к гепатиту С;

определение на антигены и антитела к вирусу иммунодефицита чело­века (ВИЧ);

качественное исследование на аланинаминотрансферазу (АлАТ);

бактериологический контроль заготовленной крови.

В местах, эндемичных по бруцеллезу, сыворотку крови доноров, кроме того, контролируют реакцией Райта и Хеддельсона.

8.8.6. Хранение и транспортировка крови

Хранение крови осуществляется в специально выделенном помещении (экспедиционном отделении) СП К. Хранилища для крови и ее компонен­тов оборудуются стационарными холодильными установками или электри­ческими холодильниками. Для непродолжительного хранения могут быть использованы термоизолирующие контейнеры или другие технические средства, обеспечивающие поддержание температуры на уровне 4 ± 2 °С. В хранилище для каждой группы крови выделяют специальный холодиль­ник или отдельное место, обозначенное соответствующей маркировкой. В каждой камере должен быть термометр.

С целью выявления возможных изменений ежедневно производят ос­мотр крови. Правильно сохраняемая и годная для переливания кровь имеет прозрачную золотисто-желтого цвета плазму без хлопьев и мути. Между осевшей глобулярной массой и плазмой должна быть четко выраженная граница. Соотношение глобулярной массы и плазмы крови составляет при­близительно 1:1 или 1:2, в зависимости от степени разведения крови кон­сервирующим раствором и ее индивидуальных биологических особенно­стей. Видимый гемолиз (лаковая кровь) свидетельствует о непригодности крови для переливания.

Транспортировка крови в лечебные учреждения в зависимости от рас­стояния осуществляется в термоконтейнерах ТК-1М; ТК-1; ТКМ-3,5; ТКМ-7; ТКМ-14; авторефрижераторе РМ-П.

• Библиотека • Хирургия Переливание крови, виды, прямое и непрямое переливание крови

Переливание крови, виды, прямое и непрямое переливание крови

Виды переливания крови. Выделяют четыре вида переливания крови: прямое, непрямое, обратное и обменно-замещающее.

Прямое переливание крови. При данном виде переливания кровь специальной аппаратурой вводится непосредственно от донора пострадавшему. Прямое переливание осуществить технически трудно, и поэтому применяется редко.

Непрямое переливание крови. Это гемотрансфузия, при которой донор и больной разобщены во времени. Кровь от донора предварительно забирают в пластмассовые мешки емкостью 250 и 500 мл, в которых находится стабилизирующий раствор, препятствующий свертыванию крови и выпадению сгустков.

Кровь хранят в холодильниках, строго поддерживая +4°С.

По месту введения непрямое переливание крови бывает внутривенное, внутриартериальное, внутрикостное. По быстроте введения различают струйный и капельный способы.

Обратное переливание крови (реинфузия). В данном случае для переливания используется собственная кровь больного, излившаяся в серозные полости (грудную, брюшную).

Обменно-замещающее переливание крови. Состоит в кровопускании и переливании консервированной крови небольшими порциями (200-300 мл).

В.П. Дядичкин

«Переливание крови, виды, прямое и непрямое переливание крови» – статья из раздела